haastige spoed is zelden goed het nut van evidence based ... carvasz 2014/ps_t_jaarsma.pdf dank voor...
TRANSCRIPT
Carvasz 2014 (25-30 min)
Haastige spoed is zelden goedHet nut van Evidence Based Practice in de cardiovasculaire zorg
Prof. Dr. Tiny Jaarsma
University of Linköping
Huidig
‘Heart Failure team’
International collaboration
CCNAP /ESC
CESAR
Cardiocare Jaarsma
&
Strömberg
4 grote projecten
• Bewegen studie:
• Palliatieve zorg project: TALK HF
• ICT voor patienten met een chronische aandoening
• Middle range theory of self care in chronic illness
5
Haast of geen haast?
7
Haast of geen haast?
8
Eerder of later?
9
Eerder of later?
10
11
Volgende ochtend vs 6
8 vs 6
4 vs 2.5
’Genoeg tijd’ vs 4
6 vs 3
6 vs 4
4.5 vs 2.5
4 vs 2
4 vs 2
’Genoeg’ tijd vs 4
Volgende ochtend vs 4
3-4 vs 1.5
6 vs 3
5 vs 1.5
12
Dit onderzoek toont aan dat vroege mobilisatie na PCI geen effecten heeft
op de incidentie van bloeding of van hematomen bij de aanprikplaats;
however, differences in demographic factors should be considered carefully, in order to avoid interpreting the results too
broadly
13
Eerder ≠ Snelheid ≠ Haast
Consequenties van haast
• Fouten
• Ongelukken
• Kosten
Verbeteren van zorg?
• Wijze raad
• Ervaring/expertise
• Authoriteit/regels/wetten
• Onderzoek Evidence based practice
14
Evidence Based Practice
Uitvoeren van een handeling door een
beroepsbeoefenaar gebaseerd is op de best
beschikbare informatie over doelmatigheid en
doeltreffendheid.
15
16
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per
sonen
Evidence based practice
Veranderingen in de zorg als gevolg van
onderzoek
Bedrust voor patienten met hartfalen
Geen koffie op de CCU
Geen betablocker bij hartfalen
12 uur bedrust na CAG
Alleen artsen doen de nazorg op de poli
Zoutloos brood voor hartfalen
Vochtbeperking voor alle patienten met hartfalen
Volgorde in reanimatie handeling
.
.
17
18
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per
sonen
Evidence based practice
Voorkeur en behoeften van patiënten
• Voorbeeld ’time to trade’
• Wat willen patiënten, wat vinden zij belangrijk
• Lengte of kwaliteit van leven?
• Operatie? Medicatie
• Beslissingsondersteunings tools
19
20
Na denkbeeldige behandeling:
U leeft in volledige gezondheid de komende 5 jaar
Zou u tijd willen inleveren voor volledige gezondheid?
Ja Nee
Hoeveel tijd zou u met de denkbeeldige behandeling willen inleveren voor het verkrijgen van volledige gezondheid?
Na denkbeeldige behandeling:
U leeft in volledige gezondheid de komende 4½ jaar
U geeft een ½ jaar op voor volledige gezondheid
Stevenson 2008
Figuur: percentage patiënten die bereid zijn om tijd in te leveren voor
perfecte gezondheid.
25
PCORI
• The goal of our work is to determine which of the many
healthcare options available to patients and those who care for
them work best in particular circumstances.
• We do this by taking a particular approach to Clinical Effective
Research called Patient-Centered Outcomes Research, or
PCOR, research that addresses the questions and concerns
most relevant to patients, and we involve patients, caregivers,
clinicians, and other healthcare stakeholders, along with
researchers, throughout the process
26
Opkomst van PRO
(Patient reported outcomes)
Een PRO is
• Eenuitkomstmaat gebaseerd op een uitspraak van een patiënt
• Een PRO wordt gemeten door zelf-rapportage or interview (als
de interviewer alleen het antwoord van de patient rapporteert)
• Symptomen of andere niet zichtbare concepten die alleen bij de
patient bekend zijn (bijv hoeveelheid pijn, misselijkheid) kunnen
alleen worden gemeten door PRO maten
27
Clinical outcome assessments (COAs)
• Patient-reported outcome: PRO
• Clinician-reported outcome: ClinRO
• NYHA
• Observer-reported outcome ObsRO
• Performance outcome (PerfO
• 6 minuten looptest
• Kwaliteitsindicatoren
29
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per
sonen
Evidence based practice
Moet je dus alleen grote gerandomisserde
onderzoeken doen?
35
R
springers
PLACEBO
Moet je dus alleen grote gerandomisserde
onderzoeken doen?
38
Vraag betreft Type onderzoek
Therapie, behandeling, profylaxe Gerandomiseerd onderzoek (RCT)
Prognose Cohort
Bijwerking Cohort, RCT, case control
Diagnose Diagnostische precisie, RCT
Economische effecten Kosteneffectiviteit onderzoek
Etiologie/oorzaak van ziekte Cohort, case control
Moet je dus alleen grote gerandomisserde
onderzoeken doen?
39
Vraag betreft Type onderzoek
Therapie, behandeling, profylaxe Gerandomiseerd onderzoek (RCT)
Prognose Cohort
Bijwerking Cohort, RCT, case control
Diagnose Diagnostische precisie, RCT
Economische effecten Kosteneffectiviteit onderzoek
Etiologie/oorzaak van ziekte Cohort, case control
Gezond verstand
Beschrijvend onderzoek
• Hoeveel patiënten op onze afdeling hebben pijn
• Hoeveel delay hebben patiënten met een MI?
• Welke behoefte aan informatie hebben patiënten na TAVI
• Hoeveel complicaties zien we gedurende het jaar
• ...
• ....
40
Kwalitatief onderzoek
Onderliggende mecanismen of fenomenen te beschrijven
Bijv:
41
RCT
42
43
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per-
sonen
Evidence based practice
Nog een anders voorbeeld
van Evidence - practice
44
Disease management bij patienten met
harfalen
45
47
Conclusion: A heart failure clinic involving an intensive intervention by both a
clinician and a cardiovascular nurse substantially reduces hospitalisations for
worsening HF and/or all-cause mortality and improves functional status, while
decreasing healthcare costs, even in a country with a primary-care-based
healthcare system.
Eur J HF 2005
33 studies:
5308 patients
1993- 2004
J Cardiac Fail 2006
36 studies:
8341patients
(1993- 2005)
Heart 2005
30 studies
6569 patients
(1993 - 2005)
Disease management in AF
9
Hendriks JM et al. Eur Heart J 2012;33:2692–9
50
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per-
sonen
Evidence based practice
Basic Nurse led Advising + Counseling
Intensive Nurse led Advising + Counseling
Control (cardiologist only)
R
Hospital admission 18 months
COACH - onderzoek
Discharge
Jaarsma et al. Eur J Heart Fail 2004
52
Op maat aanbieden van ‘basic support’ voor patiënten met mild to matig HF
and ‘intensive support’ voor patiënten met ernstig HF kan uitkomsten verder
verbeteren.
53
Voorkeur en behoeften van
patienten
Evidence/
bewijsvoering
Beschikbare middelen/per
sonen
Evidence based practice
Verbeteren van zorg?
• Wijze raad
• Ervaring/expertise
• Authoriteit/regels/wetten
• Onderzoek
54
Voorkeur en behoeften van patienten
Evidence/
bewijsvoering Beschikbare
middelen/personen
Beter, sneller, goedkoper...
Haastige spoed.....
Take home message
• Streef naar zorg gebaseerd op evidence
• Gerandomiseerde onderoeken zijn niet de enige vorm van
evidence
• Voorkeur van patienten en beschikbare middelen vormen
hebben een groot deel in EBP
• Snelheid en effectiviteit is goed........ haast minder
55
www.liu.se
Dank voor de aandacht