habilidades de la comunicacion - …habilidades de comunicaciÓn en la prÁctica sanitaria 8 escuela...

HABILIDADES DE

COMUNICACIÓN

EN LA PRÁCTICA

SANITARIAComunicación e información

eficaz entre el personal

sanitario y el enfermo

Escuela de gestión sanitaria

Autor:Victor Beneite Salgueiro

Edita:Escuela de gestion Sanitaria

Ilustraciones:F. Valentín Iglesias EirasJoanne FogartyPablo Rodríguez Rodríguez

Diseño y Maqetación:Victor Beneite Salgueiro

Dep. Legal: PO-456/04

Imprime:Escuela de Gestion Sanitaria s.l.Paseo colon 15 local hTeléfono 90250181336002 Pontevedra

Queda prohibida la reproducción total o parcial delcontenido de este libro sin autorización expresa de los autores.


“Lo que nos perturba no son los acontecimientos

sino lo que pensamos sobre ellos”


A María, a Julia, a Argentina.


ÍNDICE

17 Capítulo 1

19 Dolor y sufrimiento

20 1.1. Concepto de sufrimiento21 1.1.1. La valoración de la enfermedad22 1.1.2. Enfermedad como acontecimiento estresante25 1.2. Ante el sufrimiento del enfermo25 1.2.1. Identificar los síntomas que producen sufrimiento27 1.2.2. Corregir los problemas de comunicación30 1.2.3. Atenuar el sufrimiento existencial32 1.2.4. Aumentar el apoyo social32 1.2.5. Utilizar técnicas específicas33 1.3. Evaluación del sufrimiento

38 Resumen

41 Capítulo 2

43 La relación entre el profesional sanitario y el enfermo

43 2.1. Tipos de relaciones43 2.1.1. Relación actividad-pasividad44 2.1.2. Relación de guia-cooperación44 2.1.3. Relación de participación mutua45 2.2. Tipos de control en la relación profesional-paciente46 2.2.1. Paternalista47 2.2.2. Clientelista48 2.2.3. De mutualidad49 2.2.4. Ausente49 2.3. Estilos profesionales50 2.3.1. Relación centrada en el profesional50 2.3.2. Relación centrada en el paciente51 2.4. La influencia social

58 Resumen

7Escuela de gestión sanitaria

61 Capítulo 3

63 La comunicación

64 3.1. El proceso de la comunicación64 3.1.1. Aspectos generales de la comunicación69 3.1.2. Pasos de una comunicación efectiva71 3.2. Barreras de la comunicación72 3.2.1. Barreras personal-psicológicas72 3.2.1.1. Pensar, sentir, actuar77 3.2.1.2. Valoraciones, creencias, pensamientos

irracionalesCómo aparecen los pensamientos irracionalesCual es su contenidoEn que se basanCual es la causa de que aparezcanCuales son los filtros racionales

89 3.2.1.3. Para qué sirven las emociones95 3.2.1.4. Estilos de personalidad95 1. - Estilo pasivo97 2. - Estilo agresivo99 3. - Estilo asertivo 103 3.2.2. Barreras de clima o contexto104 3.2.3. Barreras semánticas106 3.3. La comunicación no verbal107 3.3.1. Kinésica110 3.3.2. Aspectos paralinguisticos110 3.3.3. Aspectos proxémicos

112 Resumen

115 Capítulo 4

117 Cómo hacerlo

117 4.1. Cómo hacerlo123 4.2. El uso de las preguntas126 4.2.1. Estrategias para hacer preguntas

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA SANITARIA

8 Escuela de gestión sanitaria

135 4.3. Saber escuchar136 4.3.1. Reglas para saber escuchar143 4.3.2. Técnicas no directivas de ayuda a la escucha147 4.3.3. Técnicas directivas o de acción en la escucha152 4.4. Escuchar no es fácil

157 Resumen

159 Capítulo 5

161 La entrevista de apoyo emocional

163 5.1. El proceso de la entrevista166 5.2. Fases de la entrevista166 5.2.1. Fase de exploración166 5.2.1.1. Clarificación de la situación clínica168 5.2.1.2. Objetivo de la entrevista169 5.2.1.3. Identificar172 5.2.2. Fase de nueva comprensión172 5.2.2.1. Manejar preocupaciones176 5.2.2.2. Identificar las estrategias de afrontamiento176 5.2.3. Fase de acción177 5.2.3.1. Toma de decisiones178 5.2.3.1.1. Técnica de solución de problemas

182 Resumen

183 Capítulo 6

185 Dar información

188 6.1. Estrategias genéricas para comunicar información192 6.2. Información en patologías graves194 6.2.1. Decir la verdad196 6.2.2. Informar sin destruir la esperanza197 6.3. Información en el momento inicial. Diagnóstico y acogida197 6.3.1. Objetivos de la intervención200 6.3.2. Pasos a seguir


201 6.4. Situaciones dificiles203 6.5. Informar de malas noticias203 6.5.1. Consideraciones en la notificación de una muerte

ConsideracionesLo que se debe hacerLo que no se debe hacer

209 Resumen

211 Capítulo 7

213 Afrontamiento de la hostilidad

215 7.1. Los costes de la hostilidad217 7.2. Los fundamentos de la ira219 7.3. Afontando la hostilidad

225 Resumen

229 Bibliografía

235 Prueba de Evaluación



INTRODUCCIÓN

La comunicación es un proceso que se da siempre en cualquier inter-

acción. Siempre interactuamos con los demás, siempre nos comunicamos.

La práctica sanitaria implica necesariamente comunicación con el enfermo

y/o su familia. ¿Cuántas veces se deja en manos del azar la forma de comu-

nicar un diagnóstico dificil?; ¿Cuántas veces surgen reacciones hostiles

entre profesionales y pacientes, simplemente por un problema de comuni-

cación? ¿Cuántas veces se habla al enfermo en un lenguaje técnico incom-

prensible para él? ¿Cuántas veces se habla mal al enfermo de compañeros

de servicio, que crean en el paciente desconfianza?

Tradicionalmente la medicina se ha ocupado de la curación de la

enfermedad, dejando de lado el sufrimiento del ser humano, que afronta

una intervención médica, un diagnóstico, unas pruebas, una enfermedad,

en ocasiones mortal. Pero dolor y sufrimiento no son términos sinónimos.

Los profesionales sanitarios contemplan cómo objetivo de su inter-

vención el dolor, la curación del dolor dejando pues fuera de su campo de

actuación la situación que ese dolor genera en el enfermo y que va a reper-

cutir en la forma de adaptación de él y su familia a la enfermedad, sea del

tipo que sea.Sabemos que personas con cáncer, que viven situaciones de

alto riesgo, son capaces de afrontar su nueva situación de un modo

digno,activo y sereno. Sabemos que personas con una indicación de hacer

una analítica se derrumban y se preocupan en exceso. El mismo aconteci-



14

miento, un mismo diagnóstico con la misma intensidad de dolor, no produ-

ce el mismo tipo de valoración en todas las personas, ni todas poseen los

recursos para hacerle frente.

Las personas sentimos, pensamos, y en consecuencia con esos pen-

samientos y sentimientos actuamos, nos comportamos. Ante cualquier infor-

mación las personas en base a nuestras creencias experimentamos deter-

minados sentimientos, y según ellos nos comportamos.

En este sentido, lo importante no son los síntomas en sí mismos sino

las valoraciones amenazadoras que los mismos suscitan en las personas.De

este modo en el contexto sanitario, la comunicación es un instrumento fun-

damental, que puede constituirse como un factor de riesgo o de protección,

según cómo se utilice. Y siendo un instrumento tan fundamental, es a la vez

la habilidad más improvisada.

La falta de formación en los períodos académicos de los profesiona-

les sanitarios, hace que se deje en manos del azar y en la experiencia indi-

vidual, la forma de utilizar este instrumento tan potente e importante en la

práctica diaria.

El objetivo de este trabajo es ofrecer unos conocimientos sobre los

principios y fundamentos, de las habilidades necesarias para realizar una

comunicación eficaz.


15

Para lograr este objetivo es necesario la comprensión del funciona-

miento de la mente humana, de los distintos tipos de personalidades. El

conocimiento de las habilidades técnicas necesarias; de la importancia de la

congruencia entre el mensaje verbal y el no verbal;El tener unos mecanis-

mos de autocontrol personal.El conocer cómo buscar soluciones a proble-

mas contemplando las distintas posibilidades de actuación. El conocer

cómo dar informaciones en situaciones críticas o afrontar situaciones dificiles.

Todo ello sin caer en el error de suponer, de enjuiciar, de valorar.

Basándonos en el arte de saber preguntar y saber escuchar.

Un conocimiento adecuado de los principios, habilidades de la comu-

nicación eficaz, mejorará la practica sanitaria, con mayor satisfacción de los

paciente por un lado y evitará que entremos en la cada vez más larga lista

de los "quemados" por el trabajo, en el Burnout o estrés laboral, con can-

sancio emocional, despersonalización en el trabajo y sentimientos de baja

autorrealización personal, manifiesto todo ello en fatiga, falta de motivación,

conductas evitativas, excesiva reflexión sobre los fracasos...

Creemos que la comunicación e información adecuada y eficaz son

habilidades importantes para realizar una práctica sanitaria de calidad y para

mantenerse como profesionales motivados con un buen grado de satisfac-

ción personal.


1. DOLOR Y SUFRIMIENTO

Aunque con demasiada frecuencia dolor y sufrimiento se utilizan como

términos sinónimos, no lo son. En el ambiente sanitario y pensando en cono-

cer y mejorar la comunicación con el paciente, es preciso establecer un

marco conceptual sobre el objetivo de nuestra intervención. dolor y sufri-

miento no son términos que puedan utilizarse indistintamente y menos aún

pensando en el objetivo de mejorar el bienestar de los pacientes. No todas

las personas que sufren padecen dolor, ni todas las que tienen dolor

sufren.Las personas que tienen dolor declaran con frecuencia que sufren úni-

camente cuando su origen es desconocido, cuando creen que no pueden

ser aliviadas, cuando el dolor lo perciben como una amenaza. Sufren cuan-

do temen que ese dolor se prolongue en el futuro sin posibilidad de control.

Bayés nos pone el ejemplo de una mujer que al dar a luz a su hijo

deseado, tiene dolor, pero no sufre si cree que está alcanzando su objetivo.

Por otro lado una persona que ha perdido a un ser querido, puede sufrir

intensamente, aunque no padece ningún daño biológico.


1.1. CONCEPTO DE SUFRIMIENTO

El sufrimiento es un estado afectivo,cognitivo y negativo caracterizado

por la sensación que experimenta la persona de encontrarse amenazada en

su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta

amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales

que le permitirían afrontarla.

Una persona sufre cuando:

a) Experimenta un daño físico o psicosocial que valora como impor-

tante, o teme que acontezca algo que percibe como una amena-

za para su existencia o integridad psicosocial y/o orgánica.

b) Al mismo tiempo cree que carece de recursos para afrontarla.

La sensación de amenaza y/o el sentimiento de impotencia son sub-

jetivos,pertenecen al mundo de las valoraciones personales, cada persona

se siente amenazada o impotente según su propia forma de ver las cosas.

Hemos citado que personas que sufren una enfermedad de dudosa evolu-

ción pueden afrontarla con menos sufrimiento que otra con una enfermedad

con buen pronóstico.



1.1.1. LA VALORACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Como señala Damasio (1994) el sufrimiento es una valoración

del dolor siendo este una señal de una posible amenaza. El mismo

acontecimiento, un diagnóstico de cáncer o sensación de pérdida de

una función corporal, no produce la misma valoración de amenaza en

todas las personas. La capacidad que las personas tienen para recor-

dar el pasado y para anticipar su futuro influyen directamente en esa

percepción de amenazante o no. Cuando a partir de la sensación de

dolor las personas, en base a sus recuerdos pasados, ven amenaza-

da su supervivencia y anticipan su futuro con dificultades,reaccionan

de maneras diferentes y sufren de maneras diferentes, dependiendo

pues de sus experiencias individuales y de sus propios conocimientos

sobre la dolencia.

Si bien el mecanismo que activa el sufrimiento está preorgani-

zado, todos lo tenemos, las experiencias, las creencias, conocimien-

tos subjetivos pueden modificar el umbral y/o la intensidad del sufri-

miento.

Por lo tanto desde un punto de vista de apoyo emocional, que

los profesionales sanitarios pueden ofrecer a los pacientes, no son los

síntomas físicos que tiene, sino la valoración que de esos síntomas

hace el paciente, la valoración del grado de amenaza que para su vida

tienen todos esos síntomas o algunos de ellos, a lo que se debe pres-

tar atención.


Los síntomas que percibe el paciente pero que no suscitan

amenaza, aún cuando pueden ser claves para el diagnóstico y trata-

miento posterior, no precisan una atención prioritaria, desde el punto

de vista del apoyo emocional. En este sentido, lo importante no son

los síntomas en sí mismos si no los pensamientos, las valoraciones

que sobre esos síntomas hacen las personas en tanto que los consi-

deran amenazantes para su equilibrio personal y que pueden condu-

cir a sentimientos desagradables como ansiedad, miedo, culpa que

pueden incrementar aún más su estado de desorganización.

1.1.2. ENFERMEDAD COMO ACONTECIMIENTO ESTRESANTE

La enfermedad es un proceso de deterioro que daña el funcio-

namiento biológico, psicológico y social de una persona, y que en los

casos extremos puede conducir a la muerte. En la mayoría de las cul-

turas se otorga a la salud un valor muy alto. Es por ello que la apari-

ción de una enfermedad supone siempre una situación de crisis, un

acontecimiento estresante. En mayor o menor medida supone una

ruptura en los hábitos de vida de una persona.



Todos necesitamos un equilibrio psicológico y social. Cuando

algo rompe nuestras pautas de comportamiento, empleamos los

mecanismos que conocemos, que ya hemos utilizado en ocasiones

anteriores para restablecer el equilibrio solucionando el problema.

Una situación nueva en la que nuestras pautas de respuesta

habituales son inadecuadas para manejarla, conduce a un estado de

desorganización a menudo acompañado de ansiedad, miedo, culpa u

otros sentimientos desagradables, que contribuyen aún más a

aumentar el desequilibrio que pretendía restablecer. De este modo la

solución que adoptamos se convierte realmente en el problema

(P.Watzlawick).


Una crisis por definición, tiene una duración limitada, pues la

persona no puede permanecer en desequilibrio de forma permanen-

te. En poco tiempo ha de restaurar el equilibrio aunque sea temporal-

mente. Este nuevo equilibrio conseguido puede representar una

adaptación sana que le ayude a progresar personalmente o una mala

adaptación que tenga consecuencias negativas a largo plazo.

Una enfermedad, sea del tipo que sea, de mayor o menor inten-

sidad, constituye una crisis que puede durar un período muy largo y

conducir a cambios permanentes en la persona que la sufre y en sus

familiares. El restablecimiento del equilibrio, personal, familiar, social

puede representar una adaptación adecuada o generar estados de

depresión, enfado constante u otros dónde predominen los sentimien-

tos desagradables y consecuentemente comportamientos inadecuados.

Si partimos, entonces de este modelo conceptual sobre el sufri-

miento, nos puede ayudar a realizar intervenciones más eficientes,

siempre en el terreno del apoyo emocional. La enfermedad y el dolor

que ella puede llevar asociado es causa de sufrimiento, mayor o

menor en las personas dependiendo de sus propias creencias, expe-

riencias anteriores, expectativas de futuro ; en definitiva, de su valora-

ción. Entendiendo que un proceso de enfermedad siempre supone

una crisis en el equilibrio de una persona, esta, tratará de restablecer

el equilibrio con sus propios conocimientos utilizados anteriormente.



De este modo si se pretende disminuir el sufrimiento de un

enfermo, disminuir su intensidad o proporcionar medios para amorti-

guarlo, aunque el mecanismo humano, tal como apunta Damasio

(1994), es un hecho, será preciso: Identificar los síntomas que perci-

be como amenzantes. Compensar, atenuar o disminuir dichos sínto-

mas. Potenciar los propios recursos del paciente. Utilizar técnicas

específicas para ayudarle. Aumentar la satisfacción de enfrentarse

con entereza al problema.

1.2. ANTE EL SUFRIMIENTO DEL ENFERMO

Recordamos que desde un punto de vista de apoyo emocional la sin-

tomatología que presenta un paciente en relación con su dolor físico, no

tiene necesariamente que coincidir con los síntomas que el propio paciente

valora como más amenazantes, aún cuando para el profesional,en su valo-

ración para el diagnostico o el tratamiento sean los prioritarios.

1.2.1. IDENTIFICAR LOS SÍNTOMAS QUEPRODUCEN SUFRIMIENTO

Un profesional sanitario, médico, se encontró en una situación

que el calificaba de desconcertante cuando le prescribió a una

paciente que había sufrido un A.C.V., tratamiento rehabilitador del len-

guaje. En base a los datos de la historia clínica el pronóstico de recu-

peración era bueno y que duda cabía que mejoraría su situación de

comunicación en su entorno familiar. La paciente que estaba acom-

pañada de su marido y una hija, escucharon todas las indicaciones y

después comenzaron una serie de preguntas del tipo de si el trata-


miento era realmente necesario, que si el lo indicaba tendrían que

hacerlo y así una serie de comentarios que crearon en el médico un

desconcierto. Incluso la propia enferma con sus dificultades de comu-

nicación, manifestaba una preocupación que no acertaba a compren-

der. Dio por finalizada la consulta y les citó para la siguiente revisión.

Nuevamente acompañaban a la paciente su marido y su hija.La evo-

lución en el lenguaje comenzaba a notarse. La actitud de la enferma y

su familia era de mayor satisfacción y el médico pensaba que se habí-

an dado cuenta de que la mejoría les influiría y ya lo estaba haciendo

en el comportamiento en general. Se sintió satisfecho y cuando aban-

donaron la consulta con una nueva cita, comentó la anécdota con su

auxiliar, y esta le informó que cuando salieron de la consulta en la oca-

sión anterior, le habían preguntado a dónde tenían que dirigirse para

hacer los trámites para iniciar el tratamiento y como ella les explicó

que tenían que solicitar primero la ambulancia para el transporte y

pedir cita para iniciar las sesiones de rehabilitación, todos ellos mos-

traron su tranquilidad, pues su gran preocupación era como despla-

zarse dieciocho kilómetros todos los días, sin disponer de medio de

transporte propio y con unos servicios de autobuses muy deficientes.

Aunque el médico daba por supuesto que el transporte sería

en ambulancia y con la mayor comodidad posible para la enferma y

así lo autorizó; ignoraba el desconocimiento que esta familia tenía

sobre tal prestación y los muchos inconvenientes que les generaba

acudir a consulta, que a punto estuvieron de rechazar un tratamiento

provechoso desde todos los puntos de vista.



Una enferma con cáncer, rechazaba una y otra vez el trata-

miento de quimioterapia aún cuando se planteaba como la mejor

opción para le evolución de su enfermedad. Todas las personas cer-

canas trataban de convencerla, los profesionales sanitarios le infor-

maban clara y precisamente de las ventajas y los pasos a seguir, pero

lo rehusaba una y otra vez. Finalmente una hermana, tratando de ani-

marla le comentó que así además podía aprovechar para ponerse una

peluca rubia, que siempre había querido tener ese color de pelo. Ese

comentario realizado de modo involuntario permitió conocer su miedo

a quedarse sin pelo y a que se advirtiera que llevaba peluca. Gracias

a ello se pusieron los medios para solucionar ese problema y la ayuda

se centró en ello.

Ambos ejemplos permiten reflexionar sobre la importancia de

identificar cual es el síntoma al que debemos prestar atención para

ayudar y apoyar al paciente emocionalmente.

1.2.2. CORREGIR LOS PROBLEMASDE COMUNICACIÓN

Astudillo en su trabajo sobre “Principios básicos para el control

del dolor total”, señala que el dolor es capaz de provocar una mayor

introversión y deja a las personas más a solas con sus preguntas y

temores. Una entrevista sin prisas tiende a crear un clima nuevo de

relación. No es tan importante la cantidad de tiempo que se le dedi-

que sino la forma como se lo planifique. El escuchar con compren-

sión, el facilitar la expresión de enfado, hablar sobre la propia enfer-

medad los hace sentir mejor.


Cuando se les explica que alguno de los síntomas que le pro-

ducen el sufrimiento, no son reales, cuando descubren que siguen

siendo tan importantes y queridos como siempre el sufrimiento dismi-

nuye.

El cáncer, por ejemplo, puede afectar en gran medida el estado

de equilibrio de la familia del enfermo, por lo cual una buena comuni-

cación e información antes de que el mal progrese suele ser de

mucha utilidad para familia y enfermo. Esa misma comunicación es

igualmente beneficiosa con el equipo médico. En caso contrario se

crea la llamada “conspiración del silencio”, de la cual hablaremos en

otro capítulo detenidamente, lo aisla y lo deja atrapado en sus propios

temores y preocupaciones, aumentando su sufrimiento, al no encon-

trar respuestas sobre su futuro.

El trabajo de los profesionales sanitarios será el de ayudar a

romper esa barrera, que luego produce un gran alivio tanto al enfer-

mo como a su familia.

Por otro lado y buscando la eliminación y atenuación de los sín-

tomas que producen sufrimiento, es importante explicar los trata-

mientos a los enfermos porque existen muchos problemas en la com-

prensión de las órdenes médicas, en especial si estos son complejos.

La dificultad de comprensión de los enfermos sobre el uso de

analgésicos, por ejemplo, para prevenir el dolor intenso, les dificulta

su uso, por lo que para aliviar el dolor recurren a estrategias anterio-

res tales como mantenerse inmóviles, no comer, no aceptar visitas, lo



cual en enfermedades crónicas o prolongadas, les aisla aún más y les

hace centrarse en su propio dolor con mayor sufrimiento personal.

El mantener atención a su autoestima, a través de que participe

en las decisiones a tomar sobre su propia enfermedad, manteniéndo-

le informado y no que se encuentre con que no tiene capacidad de

opinión, ni de decisión y que otros lo hacen por él.

Es conocido como una enfermedad puede crear directamente

una reacción agresiva y más si esa enfermedad está asociada a algún

tipo de dolor intenso. Los pacientes pueden experimentar diversos

grados de irritabilidad,llegando incluso a la ira, desde el momento en

que perciben síntomas de enfermedad hasta que son diagnosticados

y a lo largo del tratamiento recibido. La percepción de la enfermedad

como algo destructivo de su persona, de su propio equilibrio genera

agresividad que puede manifestarse en una pobre cooperación con

los profesionales, actitud hostil e impulsos agresivos. El propio pro-

ceso de su enfermedad, el sufrimiento durante un proceso de diag-

nostico, actitudes de incomprensión y miedos no compartidos, no

identificados puede hacer difícil y necesitar tiempo para ayudarle a

expresar sus propios sentimientos y buscar soluciones que atenúen el

sufrimiento.


1.2.3. ATENUAR EL SUFRIMIENTO EXISTENCIAL

El uso indistinto de los términos dolor y sufrimiento en la litera-

tura médica ha creado en ocasiones la falsa de creencia en los profe-

sionales sanitarios de que controlando el dolor con analgésicos equi-

vale a que también se puede controlar el sufrimiento con estrategias

semejantes. Sin embargo es necesario recordar que el sufrimiento

pertenece al mundo de las creencias y expectativas del paciente, al

mundo de sus propias vivencias y valoraciones.

La enfermedad y el dolor que en su caso le acompaña actúa

como un estresante que crea en el paciente la sensación de amena-

za, sobre su momento actual y sobre su futuro. Muchas personas en

caso de enfermedad y más cuanto más maligna es, tienden a pensar

sobre su vida, y su significado y sienten la necesidad de poner las

cosas más importantes en orden o a solucionar asuntos pendientes

con sus familiares o seres queridos.El componente espiritual, espe-

cialmente en los enfermos de larga duración, puede ayudar de forma

importante a la adopción de una actitud positiva y a acrecentar su

autoestima. Muchos enfermos creyentes, consideran la oración como

el mejor apoyo.

Es fundamental durante la fase de exploración, de identificación

de síntomas,entender los valores y motivaciones que le pueden ayu-

dar a seguir luchando. De este modo, el enfermo se enfrentará mejor

a su sufrimiento, cumplirá mejor los tratamientos e indicaciones médi-

cas. Unas metas realistas, ecológicas, combinadas con el interés y el

entusiasmo del equipo puede aliviar a la gran mayoría de los enfer-



mos. Si conocemos que un enfermo rechaza un ingreso hospitalario

porque desea asistir a una comida familiar y ello es posible porque

para entonces ya habrá sido dado de alta o podemos posponer el

ingreso, conviene hacérselo saber. Si su ingreso no puede esperar

por el riesgo que conlleva, también se lo haremos saber.


1.2.4. AUMENTAR EL APOYO SOCIAL

La actitud de las personas que rodean al enfermo, de las per-

sonas que le cuidan puede lograr que se sienta humillado, desprecia-

do o ayudarle a tener una visión más positiva del propio proceso. Los

gestos, los comentarios pueden afirmar al enfermo en su propia iden-

tidad o le confirmamos que no es más que un objeto desagradable y

causante de problemas y por lo tanto molesto.

Los pacientes con un fuerte apoyo emocional, tienen una paz

interna sobre su enfermedad. La presencia cercana de seres queridos

evita la sensación de estar abandonados.

1.2.5. UTILIZAR TÉCNICAS ESPECÍFICAS

Ante situaciones de estado de ánimo altamente deprimido,

ansioso, puede ser recomendable utilizar los servicios de un profesio-

nal de la salud mental, para que le ayude con algún tipo de trata-

miento farmacológico o psicoterapeutico, para que ese estado de

ánimo no se cronifique.



1.3. EVALUACIÓN DEL SUFRIMIENTO

Si el fin último de un apoyo emocional a las personas con enfermedad

es lograr que se enfrenten a los procesos de enfermedad de la manera

menos dañina posible para ellos, buscando el objetivo de lograr el mayor

bienestar, compensando, atenuando las emociones negativas que son la

causa del sufrimiento, deberíamos disponer de algún tipo de instrumento

para evaluarlo.

Cuando una persona se enfrenta a una prueba médica como una ana-

lítica, una exploración radiológica, viven el proceso como algo no habitual,

algo que desestabiliza su equilibrio y pueden considerarlo como amenazan-

te de su estabilidad futura. Si pensamos en el inicio de algún tratamiento por

alguna enfermedad de larga duración los procesos de desestabilización

pueden llegar a ser más largos en el tiempo o pueden ser asumidos con

entereza,todo ello depende,recordamos una vez más, de la valoración de

cada persona, pero esa valoración mediante la influencia social, como vere-

mos en el Capítulo 2, puede variar según la intervención de los profesiona-

les sanitarios.

No podemos evitar el realizar la prueba radiológica o analítica, pero sí

podemos ayudar a enfrentarse a ella, de modo que cause la menor deses-

tabilización posible.

Una persona que necesitaba una intervención quirúrgica comentaba

algún tiempo después, recordando : Cuando me operaron de la “rodilla” el

médico me explicó todos los pasos que se darían durante la operación,

desde el tipo de vestimenta que necesitaba llevar al hospital, las profesiona-


les que intervendrían, los tiempos de espera, los posibles dolores que

podría tener, las sensaciones que el despertar de la anestesia me podría

causar...Todo ello me ayudó acudir a la cita para la intervención con un

grado de ansiedad moderado y ciertamente no me causó emociones alta-

mente desagradables.

Otro paciente al que le iban a realizar una intervención sencilla, sin

riesgo prácticamente, pasó la noche anterior con dificultades de sueño y

acudió en ayunas a la cita, sin ser necesario, visiblemente ansiosa, con alto

grado de angustia. Los profesionales que le habían atendido le indicaron

que era una operación muy simple y sencilla, una cuestión de cinco minu-

tos. Tal explicación no le respondía a sus dudas de si debería acudir en ayu-

nas, si tendría que quedarse mucho o poco tiempo después de la operación,

cuantas personas intervendrían, que tipo de anestesia le administrarían.

Realmente no le dieron ninguna explicación precisa y concreta, pues el ser

una operación simple y sencilla no le respondía a sus cuestiones internas.



En los dos ejemplos predominaba un estilo de personalidad inhibido

en los pacientes; personas calladas, que no preguntan o les cuesta mucho

trabajo el hacerlo, pero que tienen tendencia a desarrollar altos niveles de

ansiedad, que sienten la necesidad de tener todo bajo control, pues los

acontecimientos inesperados les paralizan.

En el primer caso el profesional mantuvo una entrevista abierta con el

paciente que le permitió conocer el estilo del paciente e identificar sus temo-

res, causa de posible sufrimiento y en consecuencia le detallo los posibles

pasos del proceso. Ello permitió al paciente sentirse tranquilo, conocedor de

lo que ocurriría.

En el segundo caso y dado que la intervención no ofrecía ningún ries-

go y además era ambulatoria y de muy pocos minutos, se valoró exclusiva-

mente la sintomatología física sin realizar evaluación de posibles causas de

sufrimiento. Ello llevó a un estado emocional desagradable e innecesario

para el paciente y retrasó el inicio de la intervención al tener que dedicar

tiempo a atenuar el alto nivel de ansiedad que había desarrollado.

La evaluación del sufrimiento debería poder realizarse en todo acto

sanitario, de forma rápida, sencilla y no dejarlo en manos del buen hacer de

los profesionales, de sus propias experiencias o de su estilo personal.

Utilizamos el termómetro como indicador de la temperatura y una alta tem-

peratura nos indica que algo está mal, aunque no nos da detalles de que es

lo que está mal. Del mismo modo un instrumento de aplicación rápida y sen-

cilla para valorar si existe sufrimiento debería utilizarse por los profesionales

y en base a esa primera información valorar si será necesaria una explora-

ción más profunda.


Una paciente que acude a un servicio de salud mental recuerda un

accidente de tráfico que le ha dejado secuelas : Desde que recibió el impac-

to del coche que circulaba detrás de ella, hasta que finalmente el coche se

detuvo contra la mediana, transcurrieron escaso segundos. En ese tiempo

le dio tiempo a rezar, a recordar las recomendaciones de su marido de no

acelerar más, ni tampoco utilizar el freno bruscamente y observar todas los

movimientos incontrolados que realizaba el coche.

La dilatación del tiempo real en situaciones de alto estado emocional,

es algo bien conocido por todos tanto a nivel científico como del llamado

sentido común. No parece muy desacertado el pensar que el tiempo de

estancia, el tiempo de espera, los tiempos que el paciente pasa en los cen-

tros sanitarios como consecuencia de su enfermedad pudieran ser un indi-

cador de estados emocionales desagradables. Bayés, en este sentido indi-

ca que realiza siempre dos preguntas a los enfermos:



1. ¿Cómo ha pasado el tiempo? ¿Le ha resultado breve la espera,

estancia, tarde,...?

2. ¿Por qué?

Con la primera pregunta trataría e indagar si el estado emocional entra

dentro de la normalidad o si es indicativo de sufrimiento. En base a la res-

puesta, tanto verbal cómo no verbal del enfermo, se adentra en una explo-

ración más detenida aunque no necesariamente larga.


RESUMEN

Hemos querido dedicar este primer capítulo a establecer un concep-

to de sufrimiento, diferenciando entre dolor y sufrimiento, como términos no

sinónimos, aunque tanto en la literatura sanitaria como en su uso diario, se

usan indistintamente.

El sufrimiento depende de las valoraciones de cada persona sobre el

propio dolor, en cuanto que lo considere amenazante para su supervivencia

actual y para su estabilidad futura.

La enfermedad es un proceso desestabilizador del equilibrio psicoló-

gico de las personas, ante el cual las personas utilizan sus propios recursos

aprendidos en situaciones anteriores que pueden ser adecuados o inade-

cuados.

Los profesionales sanitarios para ayudar a los pacientes deben iden-

tificar, corregir, atenuar los síntomas de depresión o enfado, de los pacien-

tes bajo un modelo distinto del tratamiento del dolor físico, puesto que esos

síntomas son subjetivos, pertenecen al mundo de las creencias, motivacio-

nes de cada persona. El profesional sanitario puede igualmente utilizar su

influencia para favorecer el apoyo familiar al enfermo.

Apuntamos finalmente la dificultad de un procedimiento o instrumen-

to para realizar una evaluación del sufrimiento. En este sentido realizamos

una comparación con el termómetro que nos indica la existencia de una

anomalía aún cuando no nos señala cual puede ser.



En todo el capítulo se han ido perfilando cuestiones que se desarro-

llarán detenidamente en los siguientes. La importancia de la comunicación;

el tipo de relación que se establece con el enfermo; el conocimiento del fun-

cionamiento de la mente humana ; los estilos de personalidad de las perso-

nas, pacientes y profesionales sanitarios ;la influencia social que puede ejer-

cer el sanitario sobre el enfermo y su familia; la importancia de la informa-

ción dada de forma lo más precisa posible.

Cuestiones todas ellas que se enmarcan dentro de un concepto de

sufrimiento como la percepción subjetiva de los síntomas que las personas

tienen. La valoración que realizan de su propio dolor, en base a sus creen-

cias racionales o irracionales.


2. LA RELACIÓN ENTRE EL

PROFESIONAL SANITARIO Y EL

ENFERMO

Una vez que una persona ha decidido utilizar el sistema de cuidados

de la salud, se establece una interacción, una relación con los profesiona-

les sanitarios. Hablamos siempre de profesionales sanitarios pues aunque el

médico siga siendo el agente principal en el cuidado de la salud, cada vez

el enfermo recibe más atención de otros profesionales, personal de enfer-

mería, trabajadores sociales, técnicos sanitarios....

2.1. TIPOS DE RELACIONES

En cada acto médico hay necesariamente dos partes implicadas, el

profesional y el paciente entre los cuales se establece un tipo de relación

que Rodríguez Marín (1995) clasifica en tres tipos (Cuadro 2.1):

2.1.1. RELACIÓN ACTIVIDAD-PASIVIDAD

Hablamos de una relación de actividad –pasividad cuando el profesio-

nal sanitario es activo, es el que hace y el enfermo es pasivo. Es la relación

adecuada en situaciones de urgencia, como heridas graves, estados de

coma...El enfermo se encuentra desamparado y es el profesional el que actúa,

decide que hacer y cómo hacerlo sin contribución por parte del enfermo.


2.1.2. RELACIÓN DE GUIA-COOPERACIÓN

Cuando el enfermo es consciente de lo que está pasando y es

capaz de seguir instrucciones y tomar decisiones hablamos de una

relación de guía- cooperación. Se da adecuadamente este tipo de

relación en la mayoría de las enfermedades agudas, infecciones...El

enfermo atiende al profesional y le obedece.

2.1.3. RELACIÓN DE PARTICIPACIÓN MUTUA

Cuando el enfermo padece una enfermedad de tipo crónico, en

la que deberá seguir un programa de tratamiento y que dicho progra-

ma recae sobre el mismo con consultas ocasionales al profesional

sanitario hablamos entonces de una relación de participación mutua.

En enfermedades como Diabetes, hipertensión, psoriasis... el profe-

sional ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo.



Este tipo de relación es difícil de establecer con niños, personas

con déficits mentales o con muy bajo nivel cultural.

Cuadro 2.1. [Tipo de relación Personal sanitario - Enfermo]

2.2. TIPOS DE CONTROL EN LA RELACIÓN

MÉDICO -PACIENTE

De igual modo que ocurre en las relaciones interpersonales en cual-

quier ambiente que no sea el específicamente sanitario, la relación en este

determina un conjunto de comportamientos recíprocos, interactivos, que

buscan el control del otro, en el sentido de producir un proceso de influen-

cia social, creando las circunstancias que invitan a quienes interactuan a

actuar de un modo y no de otro.

Según Roter y Hall(1992), citados por R. Marín las formas de control

que suelen darse en la relación personal sanitario enfermo son : Paternalista,

clientelista, de mutualidad, y ausente.( Ver tabla 2.2).


2.2.1. PATERNALISTA

En este tipo de relación se da un alto control por parte del sanita-

rio y bajo control por el paciente. Es el primero el que domina la toma de

decisiones respecto a la información y los servicios, aunque se suponga

que son decisiones tomadas para conseguir los beneficios del enfermo. El

paciente colabora con el médico y hace lo que este le indica que haga.

Es la relación más tradicional y todavía se considera la más

común. La autoridad del médico es la que permite al paciente reinte-

grarse a su vida social normal, y pone fin a su episodio de enferme-

dad. El profesional ejerce un alto control sobre el paciente.

Parece que este tipo de relación es la que prefieren no solo los

médicos, profesionales sanitarios en general, sino también los pacien-

tes, puesto que en general, creen mejor que el papel principal en la

toma de decisiones sea asumido por el médico, y no por ellos mis-

mos. Además a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad,

también aumenta la tendencia de profesionales y enfermos a que la

toma de decisiones quede sólo en manos de los profesionales. La

gravedad de la enfermedad, la urgencia de intervención juega aquí un

papel crítico.



Cuadro 2.3. [Tipos de relación profesional sanitario-enfermo según el tipo de control]

2.2.2. CLIENTELISTA

Es el extremo opuesto al anterior. Aquí, se invierte la relación de

poder. El enfermo pide al profesional sanitario que le proporcione

información y servicios técnicos. El poder en este tipo de relación resi-

de principalmente en el paciente (Cliente, comprador) que es el que

decide comprar (solicitar el cuidado ) o no. El profesional tiene un bajo

control sobre el enfermo.


2.2

2.2.3. DE MUTUALIDAD

Este es una relación moderada a los otros dos tipos anteriores.

Cuando se establece este tipo de relación, cada uno de los partici-

pantes aporta sus fuerzas y recursos. Las decisiones son fruto de lo

que ambos aportan. En esta relación cada una de las partes tiene sus

propias responsabilidades; la relación es por acuerdo mutuo, no es

obligatoria; existe entre ambos voluntad de aceptación, de dialogar; y

cada participante debe beneficiarse de la relación establecida. El

punto de partida es la exposición del problema por parte del enfermo

y la solicitud de intervención. El paciente necesita definir su problema

de forma abierta y completa y el médico necesita trabajar con el

paciente para articular el problema. Una vez que las expectativas han

sido formuladas, comienza un proceso de negociación.Durante todo

el proceso el paciente es libre de buscar otro profesional cuando sus

expectativas no se ven satisfechas y el médico es libre de retirar sus

servicios si cree que es imposible satisfacer sus demandas o alcanzar

los objetivos del tratamiento.

En este caso el control es participativo, bidireccional, corres-

pondería a un estilo democrático, donde ambos miembros tienen

autocontrol sobre sí mismos y las decisiones son fruto de una acción

participativa.



2.2.4. AUSENTE

Este tipo de relación se caracteriza por una total ausencia de

control tanto de una parte como de la otra. Es una situación en la que

no existe acción. Ninguno de las dos partes asume la responsabilidad

de tomar decisiones y tampoco hay un acuerdo mutuamente asumi-

do. Este tipo de relación puede prolongarse durante mucho tiempo,

sin dirección ni beneficios para ninguno o puede terminar sin ningún

tipo de resolución.

El profesional sabe que el enfermo no sigue sus indicaciones, o

lo hace de manera distinta de cómo se le indica, pero no ejerce con-

trol sobre él y a la inversa también es cierto. La relación se mantiene

pero un poco a la deriva, sin dirección ni control. Es el caso dónde el

paciente acude sistemáticamente a las citas, pero no sigue los trata-

mientos. La insatisfacción es mutua.

2.3. ESTILOS PROFESIONALES

Cuando el paciente desea y espera una medida mayor de información

y participación de la que el profesional quiere dar, se producirá un conflicto

interpersonal que probablemente llevará a la disolución de la relación.

Cuando es a la inversa, la situación también es incómoda y puede conducir

aunque en menor proporción a esa disolución. Proporcionar la cantidad

y tipo de participación que el paciente desea mejora su ajuste y su satisfac-

ción con el tratamiento.Para poder hacerlo el profesional necesita valorar y

considerar que desea y espera el paciente. Cada profesional tiene su propia

manera, su propio estilo de hacerlo.


Sobre esos estilos podemos distinguir dos tipos de interacción:

2.3.1. RELACIÓN CENTRADA EN EL PROFESIONAL

Es una pauta de interacción en la cual el profesional sanitario

plantea preguntas que exigen respuestas breves sobre el problema ini-

cial que el enfermo plantea. El profesional trata de establecer una cone-

xión entre el problema expuesto y algún tipo de trastorno orgánico,

ignorando los intentos del enfermo por discutir otro tipo de problemas.

2.3.2. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

Este tipo de relación se caracteriza en que en este caso el médi-

co formula preguntas de respuesta abierta, que permiten al paciente

dar más información e introducir respuestas que pueden ser perti-

nentes, evitando usar jerga médica y permitiendo que el paciente par-

ticipe en la medida de lo posible en la toma de decisiones.



2.4. LA INFLUENCIA SOCIAL

La influencia social se define como un cambio en las creencias, acti-

tudes o conductas de una persona resultante de la acción o presencia de

otra persona. La influencia social la ejercemos en la vida diaria con nuestros

amigos cuando tratamos de influirles para hacer una actividad y no otra, con

nuestros vecinos,....

Del mismo modo que ocurre en la vida cotidiana en el ambiente sanita-

rio los profesionales ejercen un tipo de influencia social encaminada a producir

cambios en los pensamientos y por tanto comportamientos del paciente. Más

adelante en otro apartado explicaremos cual es el funcionamiento de la mente

humana y como pensamientos y sentimientos determinan nuestra actuación.

Cuando un profesional sanitario indica a un enfermo hipertenso que

debe seguir un determinado tratamiento y un régimen de vida, puede ocu-

rrir que el paciente tenga una actitud contraria generada por sus propias cre-

encias, por la influencia de sus familiares, amigos... en ese caso el listado de

síntomas o la descripción de la propia enfermedad y sus riesgos no sirven.

Es ahí dónde la influencia social del profesional sobre el enfermo cobra

especial relevancia y para ello el personal sanitario puede utilizar: La infor-

mación, la recompensa la coerción o el castigo, la legitimidad, la experien-

cia y la referencia.


En nuestra vida diaria utilizamos el facilitar información sobre los peligros

de conducir a alta velocidad a las personas que nos rodean, indicándole los

riesgos que se cometen, describiendo los errores..., utilizamos la recompensa

cuando queremos que nuestros hijos o compañeros repitan alguna conducta

que nos agrada o que consideramos beneficiosa para ellos. Con la recompen-

sa correspondemos a un favor que nos hacen...castigamos a un compañero o

a un amigo sin responder a sus llamadas o sin dejarle el coche, como forma de

influir en él para que no vuelva a dejarnos plantados en una cita o si nos devuel-

ve el coche que le habíamos dejado completamente sucio.

LA INFORMACIÓN

En el caso del médico que está indicando a su paciente hiper-

tenso la necesidad de seguir un régimen de vida distinto y realizar un

tratamiento, puede argumentar e informar sobre las ventajas del trata-

miento que le propone. Puede explicar por qué el tratamiento que le

recomienda es eficaz y beneficioso para él. Es posible que con la sola

información sea suficiente para ejercer la influencia social sobre el

paciente que le lleve a cambiar sus hábitos cotidianos y le anime a



seguir el tratamiento. Pero también puede que su paciente no entien-

da los argumentos o que tenga una actitud contraria, generada por su

sistema de creencias. Si en su familia todos siguen un tipo de vida

poco adecuada para una persona hipertensa y no les ocurre nada, si

tachan de alarmista y exagerada la explicación del médico...la infor-

mación aportada por el profesional no logrará la influencia pretendida

y por tanto el paciente no seguirá sus indicaciones.

LA COERCIÓN

El profesional también puede basarse en la coerción para ejer-

cer su influencia. La amenaza de un castigo. Puede por ejemplo, insi-

nuar que el servicio no puede atender a personas que no están dis-

puestas a seguir sus indicaciones yque no se hace responsable de las

consecuencias.

LA RECOMPENSA

Utilizando la recompensa como base para ejercer influencia

sobre el paciente, serían los beneficios que el tratamiento tendrá con

relación a la enfermedad y su sintomatología.

La teoría del aprendizaje que tanto el castigo como la recom-

pensa es altamente efectiva si se otorga de forma contingente y de

acuerdo a un programa de razón o intervalo variable. La recompensa

se recibe de forma variable cada cierto tiempo. Evidentemente en el

terreno de los efectos de un tratamiento las recompensas en la mayor


parte de los casos difícilmente son contingentes, difícilmente tienen

un efecto de forma inmediata al comienzo del tratamiento.

LA LEGITIMIDAD

En este caso la influencia busca basarse en una respuesta de res-

ponsabilidad, el enfermo debe seguir el tratamiento pues no es justo para

el sistema social, ni para su familia el no hacerlo. Tiene la obligación de

seguir las pautas indicadas apelando a la obligación para con la sociedad.

LA PERICIA

La persona que acude al servicio de salud atribuye al médico

una determinada habilidad, experiencia o competencia profesional y a

su vez el profesional puede fomentar esa misma atribución del pacien-

te para ejercer sobre la persona influencia, ayudándole a vencer cre-

encias o actitudes contrarias al seguimiento del tratamiento.

LA REFERENCIA

La referencia como base para ejercer la influencia se refiere a

cuando el paciente se identifica con el médico. No pertenece a su

grupo profesional pero se siente satisfecho de parecerse a quien

admira. La referencia se utiliza cuando se pretende que el paciente

participe de forma más activa en el tratamiento. El paciente internaliza

como propias las recomendaciones del profesional sanitario.



Al tratar de identificar y establecer en que se basará el sanitario

para tratar de influenciar en el paciente hay que considerar la natura-

leza del comportamiento que deseamos cambiar y la situación en la

que se ha de ejecutar. Ello implica un nivel de comunicación adecua-

da con el paciente, comunicación que no debería dejarse en manos

de las circunstancias, el azar o exclusivamente en la propia experien-

cia del profesional como persona.

El profesional puede utilizar la exclusión del sistema de cuida-

do de la salud o el rechazo de apoyo a las peticiones del paciente

como coerción o castigo. Al contrario, el interés y el apoyo hacia el

paciente y sus peticiones puede considerarse como refuerzo. La peri-

cia es con frecuencia utilizada por los profesionales, que la subrayan

mediante la exhibición de diplomas, de libros técnicos en su despa-

cho. El médico es el que tiene la capacidad legal de declarar oficial-

mente enfermo a un paciente(legitimidad). La información es muy

usada por parte de los profesionales informando de las causas, con-

secuencias positivas o negativas en los casos de seguir o no hacerlo,

las recomendaciones. La información clara y precisa, sin embargo,

suele ser la excepción. El profesional con frecuencia utiliza excesivos

tecnicismos, fomentando una idea de alta pericia, pero difícil de com-

prender al paciente. También al profesional con frecuencia le resulta

difícil adaptarse al nivel de comprensión del paciente. Por otro lado la

información es difícil cuando se dispone de poco tiempo para dedicar

al paciente. La referencia es poco utilizada entre los profesionales

sanitarios y el paciente, pero cuando se usa suele resultar eficaz.


En cualquier caso cada una de las alternativas puede ser valida

o completamente inútil según tengamos o no un nivel de información

adecuado sobre el paciente, sus creencias racionales o las ilógicas,

su sistema de referencias, el contexto social en el que vive. La infor-

mación adecuada, la referencia, el castigo pueden ser útiles o total-

mente inútiles.

Utilizar, por ejemplo la amenaza de no atender en el servicio de

salud a una persona que acude, habiendo anulado varias citas ante-

riores sin tener la información de que para acudir tiene que pedir a una

vecina que le atienda a sus hijos, que tiene que dejar la casa lista y la

comida preparada, seguramente propiciará que ya no intente volver

en sus circunstancias por miedo hasta que tenga que ser ingresado

en el servicio de urgencias.

Dar información comprensible, sin tecnicismos y sobre un diag-

nostico delicado a un paciente ignorando su tendencia a desarrollar con-

ductas ansiosas ante esas cuestiones, puede que no sea lo más reco-

mendable y seguramente sería mejor ir dosificándole la información.

La importancia de establecer una relación adecuada a la natura-

leza del problema y a la naturaleza y características del paciente, con un

grado de control adecuado, con firmeza y autocontrol, no deficitario ni

excesivo, buscando el beneficio y bienestar del paciente, utilizando para

ello lo que hemos denominado influencia social, pero que también

podíamos haber denominado estilo educativo adecuado en el marco

sanitario, tiene en su base un nivel de comunicación adecuado, recí-

proca, participativa, no excesiva ni deficitaria, ni irregular ni unilateral.



Hemos clasificado la influencia social en tres tipos: Permisivo,

democrático y autoritario. En el cuadro 2.3 podemos ver las caracte-

rísticas de cada uno de los estilos en base al tipo de control ejercido

y al grado de comunicación.

Cuadro 2.3. [Estilos de influencia social]

Sobre la aceptación de un estilo de influencia social democráti-

co, con un grado de control y comunicación adecuado, con un buen

grado de comprensión, no indulgencia ni hostilidad a nivel afectivo y

basándonos siempre en una comunicación adecuada, será más sen-

cillo decidir sobre que base,información,coerción,pericia, referencia,

podemos establecer la influencia sobre el paciente.


RESUMEN

Hemos visto en este capítulo que cuando una persona acude a un ser-

vicio sanitario se establece un tipo de relación entre el profesional o los pro-

fesionales y el enfermo, esta relación puede ser de actividad-pasividad, de

guía-cooperación, o de participación mutua, cada una de ellas puede ser

adecuada en distintos tipos de situaciones, urgencias, enfermedades transi-

torias o enfermedades crónicas.

Entre los participantes en la relación lo mismo que ocurre en la vida

cotidiana se establece alguna forma de control del otro para ejercer sobre él

una influencia, estos tipos de control pueden ser de tipo paternalista, donde

el profesional toma las decisiones, clientelista dónde es el enfermo el que

tiene más poder de control, de mutuo acuerdo, dónde ambos participantes

aportan y asumen responsabilidades o puede establecerse un tipo de con-

trol deficitario y/o ausente.

Finalmente reflexionamos sobre los distintos estilos que tiene un pro-

fesional para proporcionar la cantidad de información y participación al

paciente, estilos que resumimos en dos : Cuando la relación está centrada

en el profesional o cuando la relación está centrada en el paciente.



Por otro lado nos hemos detenido en el concepto de influencia social,

presente en todo tipo de relación.Entendiendo por influencia social como la

acción de una persona sobre otra para lograr un cambio en sus creencias o

actitudes con relación al proceso terapéutico a seguir, en el caso sanitario.

Para lograr esa influencia el profesional puede utilizar la información, la coer-

ción, la recompensa, la legitimidad, la pericia o la referencia, siempre sobre

la base del tipo de relación y de control establecido en la relación (permisi-

vo, democrático o autoritario)

Sobre la base de todo el capítulo hemos constatado la necesidad del

instrumento fundamental: una comunicación adecuada, una comunicación

recíproca y participativa, que permita fluir la información hacia el profesional

y hacia el paciente; una comunicación eficaz, que contribuya a llegar al obje-

tivo de lograr el beneficio del enfermo.


3. LA COMUNICACIÓN

En los capítulos anteriores hemos visto que la identificación de los sín-

tomas que el paciente valora como amenazantes para su estabilidad actual y

futura son la causa del posible sufrimiento y que no necesariamente coinciden

en importancia para el diagnóstico y tratamiento médico.

Siempre pensando en el apoyo emocional al enfermo veíamos la nece-

sidad de establecer un nivel de comunicación adecuado que permita un tipo

de relación acorde con el proceso médico a realizar, con la clara idea de que

una relación de participación mutua, centrada en el paciente donde ejercer

una influencia social firme, adecuada y participativa será lo más satisfactorio

para el enfermo y también para el profesional o profesionales. La dimensión

básica de la relación entre el profesional sanitario y el enfermo, como hemos

visto, es la comunicación, con el objetivo de que el enfermo tenga el menor

sufrimiento posible.

Históricamente se ha valorado menos importante una relación adecua-

da con el enfermo, una comunicación eficaz si se compara con las habilidades

y conocimientos científicos que para la practica sanitaria son necesarios. Un

modelo paternalista, ha sido valorado como el adecuado por profesionales

sanitarios y asumido por los pacientes. Sin embargo todas las habilidades y

técnicas adecuadas para una buena comunicación son también esenciales no

sólo en la fase de identificación y comprensión del problema sino también en

la influencia que ejercen para que el tratamiento sea seguido por el enfermo.


De poco servirán todos los conocimientos si no se logra que el enfer-

mo entienda lo que le decimos; si no acude a la siguiente cita o si no sigue

el tratamiento indicado. Si el paciente se siente incómodo ante la interven-

ción sanitaria, si está temeroso, si desarrolla un grado de enfado excesivo,

las posibilidades de comunicación se reducen. Por otro lado si el sanitario

actúa de forma temerosa, blanda, o se enfada con el enfermo porque este

no comprende o ha comprendido mal, el resultado es el mismo.

3.1. EL PROCESO DE LA COMUNICACIÓN

En un momento histórico, cultural y socialmente, dónde la información

en la sociedad en general, gracias a los avances técnicos, llega cada vez a

un mayor número de personas, no parece adecuado el dejar la comunica-

ción en el ambiente sanitario en manos de la buena voluntad de los sanita-

rios, ni en su esfuerzo personal por hacerlo lo mejor que considera. Su pro-

pio esfuerzo dependerá de sus valoraciones, creencias y motivaciones.

3.1.1. ASPECTOS GENERALES DE LA COMUNICACIÓN

La comunicación puede definirse como el proceso mediante el

cual se envían y se reciben los mensajes. Si sólo se está haciendo

referencia a la forma de emitir el mensaje y a la forma de recibirlo hay

que hablar de información, ya que un aspecto fundamental del pro-

ceso de comunicación es la confirmación, la retroalimentación que se

recibe sobre el mensaje emitido.



El proceso de la comunicación está influido por el proceso per-

ceptivo.Mediante el proceso perceptivo organizamos lo que vemos y

oímos, clasificamos la información recibida para darle sentido. Las

personas nos comportamos organizando la información de modo

que tenga sentido para nosotros, en base a lo que nuestra vista,oido,

olfato, gusto y tacto perciben. Ese proceso perceptivo es el que posi-

bilita la comunicación, pero también es el que ocasiona las mayores

distorsiones dada la necesidad de organizar la información de modo

que tenga sentido para nosotros.

Es por ello que en un proceso de comunicación adecuado exis-

te la necesidad de comprobar continuamente las percepciones y

suposiciones mediante lo que en lenguaje técnico llamamos retroali-

mentación.

Todo lo dicho sobre el proceso perceptivo, podemos compren-

derlo de forma más clara si observamos la figura 3.1.En el centro de

la imagen podemos ver dos monjas de tamaño reducido, que están

de pie una al lado de la otra. Pero con una organización perceptiva

distinta las caras de las monjas se convierten en los ojos de un busto,

que en este caso es el de Voltaire; la unión de sus hombros se trans-

forma en su nariz y las aberturas blancas de sus cinturas forman su

barbilla.Una forma de organizar la información recibida a través de la

vista forma dos figuras de monjas y la otra forma produce la escultu-

ra de una cabeza. (Lindsay, Norman, 1976). El siguiente dibujo ilustra

el mismo proceso, en este caso no damos una explicación para que

cada uno busque la explicación más adecuada.(Figura 3.1.2).


Figura 3.1.1. [Cuadro de Salvador Dalí “El mercado de

esclavos con el busto Que desaparece de Voltaire”]

Figura 3.1.2.

Si escuchamos el ladrido de un perro en el jardín de una casa,

cuando pasamos a su lado podemos pensar: “Vaya perro más agre-

sivo, ladra por nada, que molesto” Pero otra persona podría tener un

pensamiento similar al que sigue : “ Es un buen perro, no permite que

nadie se acerque a la casa”.



La necesidad de organizar la información que nos llega a través

de nuestros sentidos puede ocasionar distorsiones importantes en un

proceso de comunicación si sólo atendemos a la forma de emitir el

mensaje y a la forma de recibirlo. Por ello es importante el comprobar

continuamente las percepciones y valoraciones mediante el proceso

de retroalimentación. Siempre, y más en el caso de la comunicación en

el ambiente sanitario, dónde el sufrimiento puede ser mayor, es nece-

sario saberse poner en el lugar de los demás, ver las cosas desde su

óptica, lo cual no significa en ningún momento una identificación.

Una auxiliar sanitaria, enfocó su trayectoria profesional al cuidado

de personas con enfermedades crónicas en fases terminales. Fue una

decisión vocacional. Realmente le gustaba ese trabajo. Se entregó ente-

ramente a los enfermos que cuidaba, vivía como suyo el sufrimiento de

los enfermos, de las familias. Después de dos años de trabajo, sufría

fuertes crisis de ansiedad, tenía dificultades de sueño y el cansancio era

importante.Acudió a un Servicio de salud mental y recibió tratamiento.

Superada la fase inicial y habiendo recobrado un nivel mínimo de auto-

control, se le recomendó el seguimiento de un programa de entrena-

miento en Habilidades sociales enfocado a la relación en el trabajo.

Durante el programa comprendió e integró en su funciona-

miento profesional que los enfermos y sus familias agradecían su sen-

sibilidad y preocupación, pero,más agradecían su autocontrol y fir-

meza que les permitiera contar con alguien que ejerciera un control

adecuado sobre la situación vivida. Las atenciones médicas, los cui-

dados exquisitos al enfermo,perdían valor si los propios enfermos

tenían que animarla o los familiares consolarla y razonar con ella

sobre la enfermedad de su paciente.


La blandura excesiva de esta profesional, identificando como

propios los sufrimientos de sus pacientes, no era beneficioso para

ejercer una influencia social adecuada.Su nivel de comunicación se

hallaba distorsionado por las interpretaciones personales de sus per-

cepciones en la comunicación con el enfermo y su familia.

Un conocimiento adecuado de las habilidades de comunica-

ción, conociendo como funciona la mente humana y la importancia

que las emociones tienen en las personas, los estilos de personali-

dad, facilitará el trabajo y contribuirá sustancialmente a lograr el obje-

tivo de proporcionar el mayor bienestar posible al enfermo y su fami-

lia, por un lado y por otro evitará caer en situaciones de estrés profe-

sional con las consecuencias personales y sociales que ello implica.

La secuencia de un proceso de comunicación puede represen-

tarse tal y como vemos en la figura 3.2.

Figura 3.2. [Secuencia de un proceso de comunicación adecuado]

El emisor codifica el mensaje y el receptor lo decodifica, las distor-

siones producidas entre ambos constituye el gran problema de la

comunicación. Un mensaje puede no ser suficientemente preciso y



exacto, puede ser erróneo o bien el receptor puede percibir algo dis-

tinto a lo que el emisor quiere decir, etc produciéndose una comuni-

cación ineficaz. La comprobación, la retroalimentación es fundamen-

tal para corregir las distorsiones, malas interpretaciones...

3.1.2. PASOS DE UNA COMUNICACIÓN EFECTIVA

En un proceso de comunicación pueden distinguirse cinco

pasos que tienen una estructura jerárquica y que son necesarios para

que la comunicación sea efectiva.

Los pasos son los siguientes:

1. Que la persona sea capaz de recibir

2. Que la persona sea capaz de entender

3. Que la persona sea capaz de aceptar

4. Que la persona sea capaz de utilizar

5. Que la persona sea capaz de retroalimentar

Si la persona no es capaz de “recibir” la información, no será

capaz de entender, aceptar, utilizar y retroalimentar. Si no es capaz de

entender, no será capaz de aceptar,utilizar y retroalimentar y así suce-

sivamente con los distintos pasos. La alteración en la comunicación

puede darse en cualquiera de los pasos, por tanto un buen uso de la

comunicación en cualquier ambiente, y en el sanitario en particular

implica preguntarse constantemente ¿ Estaré utilizando un procedi-


miento adecuado para que me entiendan? Y al mismo tiempo utilizar

estrategias de comprobación para contestarse.

Redundando más sobre este punto, un profesional puede estar

informando a un paciente sobre los pasos que debe seguir para rea-

lizar el tratamiento que el médico ha prescrito. El enfermo realiza

movimientos con la cabeza mientras escucha, que el sanitario inter-

preta como de asentimiento. Una vez concluida la explicación el enfer-

mo pregunta : ¿Entonces tendré que tomar algún tratamiento ¿. La

sordera del enfermo le había incapacitado para recibir la información

que le estaban dando.

Un ejemplo más : Un médico explica a su paciente la necesidad

de realizar una endoscopia para determinar si existe una base bioló-

gica que justifique las alteraciones y anormalidades en sus procesos

digestivos. El paciente escucha, recoge el parte y una vez fuera de la

consulta pregunta a la sanitaria auxiliar ¿Entonces ahora que tengo

que hacer? La auxiliar en sus palabras le explica en que consiste la

prueba y el paciente pregunta: ¿ Y con esa prueba ya no tendré los

dolores?

Podríamos seguir poniendo ejemplos continuando con el orden

jerárquico; baste observar que en los citados no existe un proceso de

retroalimentación, de comprobación. En uno falla la recepción del

mensaje, y en el otro la capacidad de entender el lenguaje técnico, no

porque este sea muy complicado, en este caso, pero el nivel cultural

del enfermo no le capacita para ello.



La dificultad de comunicación puede darse en cualquiera de los

pasos jerárquicos antes mencionados, un proceso de comprobación

elimina en gran medida las posibles distorsiones.

3.2. BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN

La necesidad de comprobación a través de un proceso de retroali-

mentación, nos asegura en gran medida que el mensaje llega al receptor, lo

que el profesional informa es confirmado por el paciente, pero aún así exis-

ten una serie de barreras que pueden estar afectando al mensaje, a la infor-

mación transmitida. Martorell agrupa las barreras en tres tipos:

• Barreras de tipo personal-psicológico

• Barreras de tipo clima o contexto

• Barreras semánticas

Figura 3.3. [Barreras de la comunicación]


3.2.1. BARRERAS PERSONALES-PSICOLÓGICAS

Nos referimos a las que surgen de la propia persona, y que con

frecuencia favorecen la dificultad de comunicación en alguno de los

pasos señalados anteriormente. A lo largo de las páginas anteriores

hemos venido haciendo referencia a la importancia de la comunica-

ción para comprender al enfermo, hemos señalado en este capítulo

como la comunicación está influenciada por el proceso perceptivo de

cada persona y de la gran importancia de la valoración que hacen las

personas ante determinadas situaciones, síntomas, dolores molestias,

diagnósticos, etc. hemos apuntado que aunque el enfermo reciba la

información, uno de los mayores obstáculos para que la comunica-

ción sea eficaz es la tendencia de las personas a realizar valoraciones;

las creencias y pensamientos de cada uno que forman parte del

mundo subjetivo.

Merece la pena detenernos en este punto y prestar atención al

mundo personal, al funcionamiento de la mente humana, a las valora-

ciones realizadas en base a las creencias racionales o irracionales, a

los estilos de personalidad y la gran importancia que tienen las emo-

ciones.

3.2.1.1. PENSAR SENTIR Y ACTUAR

En el proceso de la comunicación como componente

esencial para proporcionar al paciente el mayor bienestar posi-

ble, paciente y profesional realizan valoraciones sobre la infor-

mación, los mensajes, que fluyen de uno al otro. Esta tenden-



cia a realizar valoraciones fruto del propio funcionamiento de la

mente humana, puede ser un obstáculo enorme a la hora de

que la comunicación sea efectiva.

La teoría A B C formulada por Ellis (1981) afirma que “lo

que nos perturba no son las cosas que nos suceden sino lo que

pensamos sobre ellas”; esto explica, como hemos venido seña-

lando, el que ante la misma situación, ante la misma enfemedad,

ante el mismo síntoma, unas personas reaccionan de un modo

y otras de otro distinto. Ellis en su modelo llama A al aconteci-

miento activador,un dolor, un síntoma, un diagnostico, una indi-

cación de realizar alguna prueba, una prescripción terapéutica.

El acontecimiento activador sería entonces la enfermedad, el

dolor o cualquier situación derivada de la relación sanitaria. Pero

también A puede ser un recuerdo, un pensamiento.

El segundo componente B, es nuestra valoración sobre

A, nuestro pensamiento sobre el acontecimiento desencade-

nante del proceso. Según hemos venido observando, la valora-

ción que hacemos de un síntoma, de un diagnóstico.

Finalmente el componente C, son las consecuencias

emocionales y conductuales, lo que sentimos, y lo que hace-

mos, provocados siempre por nuestros pensamientos, por

nuestras valoraciones. (Esquema 3.4)


Figura 3.4. [Esquema del Modelo ABC de Ellis]

El componente B, las valoraciones que hacemos sobre

A, el acontecimiento activador, es por desgracia sobre lo que

menos se reflexiona. Poco nos dedicamos a reflexionar sobre

nuestro pensamiento, nuestras creencias. Valoramos continua-

mente las cosas que nos ocurren, sentimos tristeza,cuando per-

demos algo o a alguien querido, sentimos enfado cuando con-

sideramos que alguien no nos respeta o miedo cuando pen-

samos que algún suceso nos puede traer consecuencias nega-

tivas.Pero pocas veces nos paramos a pensar en el punto B;

tenemos sentimientos que asociamos a acontecimientos y le

damos valor verdadero, sin valorar que entre A y C, existe un B.

Nuestro sistema de creencias es en parte personal y en

parte compartido con el entorno social en el que nos movemos.

Algunas creencias nos acompañan desde la infancia, fruto del

aprendizaje de nuestros padres, familiares, profesores, medios

de comunicación, de nuestra propia experiencia. Otros son más

recientes, aunque pueden tener el mismo poder sobre nuestro

pensamiento.

Algunas de nuestras creencias las vamos cambiando o

sustituyendo por otras que consideramos más útiles, otras que

consideramos mejores.Pensemos que todo lo que hacemos las



personas es para conseguir algo o para evitar algo. Luchamos

por lograr un mayor bienestar físico, emocional y tratamos de

evitar todo lo que valoramos como amenazante de ese bienes-

tar. Nuestro sistema de valoraciones o creencias se fundamen-

ta en esas dos opciones. Realizamos valoraciones que nos per-

miten defendernos de algún hipotético peligro y también que

nos permiten progresar, mejorar.

Pero las creencias, los pensamientos no tienen que ser

estáticos, inamovibles, el hecho de haberlo pensado de una

forma durante mucho tiempo o en muchas ocasiones no lo

convierte automáticamente en la mejor opción.

Así pues, podemos concluir este apartado señalando

que ante un acontecimiento activador, externo a nosotros o pro-

ducto de nuestro sistema cognitivo, las personas pensamos y

según lo que pensamos sentimos y actuamos.

Finalicemos con un ejemplo : Isabel acude a su médico

para consultarle que en las últimas semanas vienen sintiendo

unos dolores de cabeza que han comenzado a preocuparle,

pues son distintos a los que otras veces había sufrido ocasio-

nalmente y además la frecuencia es mayor. Su médico le escu-

cha, le pregunta sobre los síntomas, duración, intensidad, loca-

lización, etc..y sólo emite “ bien”. Luego le dice que no se pre-

ocupe, que no tienen importancia, seguro que son de tipo ten-

sional, pues le coincide con una época de mucho trabajo y ade-

más en el tiempo libre está preparando una oposición, tal como


ella le había informado, le indica que se tome tal analgésico y

que pida consulta para dentro de diez días.

Cuando su médico dice “Bien”, y hace pocos comenta-

rios Isabel comienza a pensar. “Parece que no le da importan-

cia, no debo preocuparme. Sin embargo..., ha sido menos explí-

cito que en otras ocasiones. Tal vez está cansado hoy. Aunque

él nunca se comporta así. A lo mejor ha encontrado algo que no

quiere decirme, porque es muy grave y quiere consultarlo.Por

eso me manda volver pronto ¡Los médicos siempre hacen lo

mismo, no quieren alarmar y luego es demasiado tarde!. Podría

mandarme hacer alguna prueba antes de que sea demasiado

tarde.Si no sabe lo que es, que me lo diga claramente”.

En ese momento el profesional daba por terminada la

consulta y cuando se levanta para despedirla, Isabel

dice:”Desde luego, no me esperaba esto de usted. Ya me lo

solucionaré yo en otra consulta”, y sin más se marcha.

De forma esquemática podemos ver la secuencia de la

siguiente forma:

Esquema 3.5.



El ejemplo corresponde a un caso real, aunque se ha

exagerado para hacerlo más claro. El comentario “Bien...”,

corresponde únicamente a una pausa que frecuentemente

hacemos todos, mientras pensamos o reflexionamos sobre

algo. Isabel había acudido con anterioridad al mismo profesio-

nal en otra ocasión a causa de un cansancio que sentía. En

aquella ocasión, le había mandado hacer varias pruebas médi-

cas antes de prescribir un tratamiento.En todo momento le

explicó las pautas a seguir. Los pensamientos encadenados de

tipo catastrófico e hipergeneralizados de Isabel le llevan a tener

una reacción que no se corresponde con lo que realmente esta-

ba ocurriendo en la consulta y tampoco con lo que el profesio-

nal informaba.

Las valoraciones, los pensamientos sobre los aconteci-

mientos, son los verdaderos causantes de nuestras reacciones

y esos pensamientos pueden ser infundados, irracionales, iló-

gicos como en el ejemplo anterior, pero también pueden estar

dentro del terreno de la lógica.

3.2.1.2. VALORACIONES, CREENCIAS, PENSAMIENTOS IRRACIONALES

Ante una situación, interna o externa, las personas tene-

mos pensamientos en base a nuestras propias creencias. Los

pensamientos pueden ser descriptivos reales de la situación,

pueden ser pensamientos que describen nuestro estado emo-

cional, pueden ser pensamientos que nos ayudan a afrontar la


situación de forma adecuada, o pueden ser pensamientos

negativos, automáticos e irracionales.

En el campo de la salud mental el tener habilidades para

encontrar los pensamientos distorsionadores, los que nos lle-

van a realizar valoraciones irracionales y por tanto a sentimien-

tos y comportamientos desagradables, es fundamental para

lograr un equilibrio adecuado en nuestra vida.

Aunque sea brevemente dedicamos este apartado a

explicar los pensamientos irracionales, las creencias y valora-

ciones que no tienen base objetiva, ni explicación en base a

nuestra propia experiencia y que tampoco tienen ninguna utili-

dad para enfrentarnos con eficacia a las dificultades o inconve-

nientes que en la vida surgen.

Todos desarrollamos un sistema de creencias, en el que

basarnos para valorar y enjuiciar a las personas con las que nos

relacionamos y a los acontecimientos.Nuestro sistema de cre-

encias viene influenciado por los demás miembros de nuestra

familia, por el grupo cultural al que pertenecemos. Gran parte

de lo que consideramos bueno o malo, correcto o equivocado,

lo heredamos de nuestros mayores y del grupo social en que

nos ha tocado vivir.



Nuestro sistema de creencias, el componente B, pode-

mos dividirlo en dos categorías principales:

• Creencias constructivas o racionales

• Creencias destructivas o irracionales

Todas las personas poseen creencias racionales, de lo

contrario, difícilmente se podría sobrevivir. Gracias a las creen-

cias constructivas o racionales generamos sentimientos sanos

que nos permiten combatir las dificultades y los problemas de

la vida. Por el contrario las creencias irracionales generan sen-

timientos malsanos, exagerados, que tienden a evitar que

alcancemos muchos de nuestros objetivos principales.

Para hacernos una idea más clara recordemos muchos

comentarios que pueden ser frecuentes en el marco que nos

ocupa, el sanitario: “Es terrible que haya gente que me trate así;

No soporto que me traten de esa manera; Bajo ningún concep-

to deberían portarse de esa manera; No tienen ningún tipo de

sentimiento”, todas ellas referidas a algún tipo de trato de los

demás o también expresiones de este tipo: “Es horrible que me

pase esto a mí, No lo puedo soportar, Por qué siempre me tiene

que ocurrir a mí; Esto es superior a mis fuerzas”.


Poco o nada nos paramos a reflexionar sobre estas y

otras formas de pensar tan irracionales y exageradas, tal vez no

es deseable que nos traten de determinada forma, brusca,

agresiva,.. pero ello no lo convierte en terrible. Tal vez sea

molesto, doloroso, nos ocasione muchos inconvenientes la

enfermedad que tenemos, pero si la calificamos de horrible,

¿Qué adjetivo utilizaremos para calificar un atentado terrorista

dónde han muerto miles de personas? Evidentemente si la per-

sona que nos atiende no tiene ningún tipo de sentimiento, su

vida será bastante desgraciada y difícilmente podría estar en el

puesto que está.

Muy seguramente, ante estas reflexiones, diremos,

bueno, en realidad es una forma de hablar, yo entiendo lo que

quiero decir.... pues, si es así, por qué no utilizar el pensa-

miento adecuado, las palabras adecuadas, que seguramente

generarán un sentimiento y comportamiento diferente. Si es



así,deberíamos darnos cuenta que mientras argumentamos

esas excusas verbales el sentimiento ya no es el mismo en

cuanto a la intensidad.

Ellis señala cuatro formas básicas de las creencias irra-

cionales:

1. Pensar que algo o alguien debería, sería necesario

o tiene que ser diferente de cómo es en realidad.

2. Cuando es de esa manera es horrible,terrible que

sea así.

3. Pensar que no puedes soportar,sufrir, o tolerar esta

persona o esta cosa...y por eso se concluye que no

debería haber sido como fue.

4. Pensar que cómo alguien ha cometido errores

horribles en la vida o uno mismo ha cometido

errores horribles entonces esas personas ya no

merecen vivir.

Una secuencia de pensamientos irracionales podría ser

cómo sigue:(1)“ Es terrible que me haya tenido que pasar esto

precisamente a mí” (2) No lo puedo soportar. No puedo sopor-

tar que me salgan las cosas tan mal (3) Esto no debería suce-

der de esta manera tan terrible, si por lo menos....(4) Nunca me

sale nada como quiero.¡Que injusta es la vida conmigo,...no


debería ser así. Es una secuencia de pensamientos frecuente

en un paso anterior a un sentimiento de depresión.

Podemos agrupar en tres grandes grupos las creencias y

pensamientos irracionales en base al tipo de sentimiento que

provocan:

1. ANSIEDAD /DEPRESIÓN: Debo actuar

absolutamente bien y ser aprobado por los más.

2. IRA Y RABIA: Deben tratarme bien y con amabilidad.

3. BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN,IRA Y

DEPRESIÓN: Las cosas deberían ser como me

gustaría que fuesen.

La ansiedad, la ira, la depresión son sentimientos huma-

nos que todos en algún momento de nuestra vida hemos senti-

do. Tales sentimientos no podemos considerarlos negativos de

forma imperativa y dogmática, más bien los sentimientos huma-

nos siempre son buenos aún cuando sean negativos. El pro-

blema surge cuando estos pensamientos dejan de ser modera-

dos y los sentimos de forma exagerada.En un próximo aparta-

do nos detendremos en la utilidad de las emociones.



¿Cómo aparecen los pensamientos irracionales?

Los pensamientos irracionales son automáticos,es decir,

rápidos e involuntarios. Aparecen en nuestra mente de forma

automática y con tanta fuerza que no se ponen en duda.

Pueden aparecer como palabras aisladas, pero cargadas de

mucho significado. Logran que recordemos las ocasiones en

que otras personas nos calificaron de forma negativa; invaden

nuestra mente e inmediatamente son capaces de evocar situa-

ciones del pasado.Al recordar con tanta frecuencia estas situa-

ciones negativas, nunca dejan de olvidarse.

¿Cuál es su contenido?

Como ya se ha dicho, son siempre con contenidos nega-

tivos, aportando una visión negativa de unos mismo, del

mundo, de los demás y del futuro.

¿En que se basan?

Los pensamientos irracionales, no están basados en la

realidad, no son pensamientos lógicos. Son una interpretación

errónea de la realidad.

¿Cuál es la causa de que aparezcan?

Aparecen cuando se utilizan esquemas erróneos de pen-

samiento a la hora de interpretar la realidad. Los “filtros “ de

interpretación de lo que ocurre, de las cosas, no son utilizados

de forma racional y lógica.


¿Cuáles son los filtros racionales?

Los filtros racionales o criterios racionales que utilizamos

habitualmente y que debemos utilizar cuando queremos hacer

reflexionar a alguien sobre su conducta son :

1. OBJETIVIDAD: Un pensamiento es racional, si pode-

mos demostrarlo con datos sólidos, objetivos, reales.

Imaginemos que después de esperar un cierto tiem-

po en una sala de espera, se le indica a un paciente que

hoy no se puede realizar la prueba médica, para la que

estaba esperando, por causas ajenas a la propia volun-

tad de los profesionales. El paciente piensa y actúa :

“Siempre igual, las cosas no se hacen así. No me pueden

tener una hora esperando para esto. Son unos incompe-

tentes e irresponsables que no piensan en los demás”.



Fácilmente podemos darnos cuenta de que no se

corresponde con la realidad objetiva el pensamiento del

paciente y que nada tiene que ver su conducta con la

actuación de los profesionales. El sentimiento de ira que

puede observarse en el paciente no tiene su origen en la

anulación de la prueba, sino en su propia forma de ela-

borar el acontecimiento.

2. INTENSIDAD DE LAS EMOCIONES: Este filtro es

sumamente importante por lo cual le dedicaremos un

apartado más extenso; baste con decir ahora que cual-

quier emoción de tristeza, miedo, ira, etc., que se mani-

fiesta de forma desproporcionada, con alta intensidad,

no está generada en el acontecimiento ocurrido, siempre

en creencias, valoraciones y pensamientos irracionales.

En el ejemplo anterior la ira manifestada, tiene su

origen en los pensamientos de “siempre” de “ no pue-

den” o son “incompetentes e irresponsables”. Si todo

eso lo pienso como algo creíble o no lo pongo en duda

el sentimiento también tiene que ser exagerado y conse-

cuentemente el comportamiento.

Por el contrario, una emoción moderada, o incluso

alta, pero no desproporcionada, significa que los pensa-

mientos que le preceden son verificables, reales.


Las emociones negativas, por tanto son útiles en

cuanto que su intensidad sea moderada, pues es cómo la

señal que nos avisa de que algo está mal; y por tanto nos

alerta para buscar una solución acorde con el problema.

3. UTILIDAD: Los pensamientos adecuados, lógicos,

son útiles, nos permiten sentir emociones moderadas y

por lo tanto actuar en consecuencia.

Los pensamientos ilógicos, son inútiles, provocan

emociones y conductas descontroladas y no contribuyen

a lograr nuestros objetivos.

Volviendo al ejemplo: Lo que estoy pensando

¿Para que me sirve?.

4. FORMAL: Se refiere al tipo de lenguaje que usamos en

nuestros pensamientos. Las valoraciones, los pensa-

mientos irracionales se expresan siempre de forma extre-

mista, catastrófica, rígida, dicotómica. En nuestro ejem-

plo palabras como “ siempre, incompetentes, irresponsa-

bles...”



En el cuadro 3.5 recogemos once pensamientos

irracionales frecuentes, se ha incluido en la columna de

la derecha pensamientos de los pacientes y de los profe-

sionales para que resulte más claro. Seguramente a par-

tir de esos ejemplos sería fácil buscar otros que tengan

relación con cada uno de los pensamientos ilógicos.


3.2.1.3. PARA QUÉ SIRVEN LAS EMOCIONES

El miedo nos avisa de que estamos en peligro, la tristeza

nos recuerda que hemos perdido algo importante, y la alegría

que hemos alcanzado una meta. Las emociones informan si

estamos satisfechos o frustrados en nuestras metas o necesi-

dades. Cuando se acude al trabajo con alegría e interés, esa

emoción indica que todo va bien. Sin embargo, si se acude al

trabajo con miedo o tristeza, las emociones indican que hay un

problema. La tristeza o el miedo nos indica que hay un proble-

ma que hay que afrontar.


Sentir una emoción negativa no constituye en sí mismo

un problema, es una señal, un indicador que algo va mal, que

debemos reflexionar acerca de lo que está ocurriendo y buscar

soluciones a esas circunstancias que han producido el senti-

miento de malestar.

Leslie Greenberg (2000), resume todo lo dicho hasta

ahora sobre las emociones diciendo que “ las emociones expo-

nen los problemas para que la razón los resuelva”. Las emo-

ciones se sienten en el presente, pero están influenciadas por

el pasado y ejercen influencia sobre el futuro. Las reacciones

sentidas a las circunstancias presentes se han formado de las

experiencias del pasado.

Supongamos que un profesional de la enfermería está

esperando a un paciente ; dado que el trabajo a realizar es

largo la cita de otro paciente es para la hora siguiente y por

tanto no puede atender a otro en su lugar, pues no ha llegado

ninguno. El que no llegue el primer paciente supone que si

llega retrasado, se alargará su jornada de trabajo. Comienza a

hacer suposiciones, dificultades de tráfico, dificultades para

aparcar el coche, algún imprevisto de última hora... pero

comienza un pequeño sentimiento de malestar que se mani-

fiesta en una emoción de enfado. Emoción que después de

quince minutos de espera va en aumento. Los pensamientos

son variados y sobre distintas posibilidades, “podría avisar al

menos, llamar por teléfono...”.



Comienza una inquietud y ansiedad. Se levanta, comien-

za a pasear por la sala con movimientos inquietos.

Internamente los pensamientos ya van dirigidos al futuro inme-

diato, “ saldré más tarde, seguro que llega cinco minutos antes,

justo hoy que tengo cosas que hacer a la salida, no me va a dar

tiempo...”. De nuevo sentado el profesional da golpes rítmicos

con el pie en el suelo, cada vez con más agitación....

Finalmente le anuncian la llegada del paciente. Sin saludar le

dice:” ¿Qué ha pasado?. Lo siento, no disponía de coche y el

taxi llegó tarde a buscarme, pues equivocó la dirección “.

La emoción informa : La emoción experimentada de enfa-

do actúa como señal de que algo está sucediendo en contra de

los planes establecidos


La emoción prepara para la acción: Bombea más sangre, los

músculos están preparados, la respiración cambia. El cuerpo,en el

tiempo que duró el retraso sufrió una serie de cambios, tensándo-

se, poniéndose más alerta...El cuerpo tenía que moverse para

manejar toda esa activación

La emoción vigiló el tipo de relación con el paciente: No exis-

tía un control adecuado de la relación pues el paciente no estaba

cumpliendo con su obligación y por tanto estaba ignorando el com-

promiso.

La emoción evaluó si las cosas estaban saliendo como que-

ría: La meta de cumplir los horarios para poder salir del trabajo con

tiempo suficiente se estaba frustrando.

La emoción fue visible para el paciente. El paciente percibe

la expresión de enfado, los signos de situación molesta.

La expresión no siempre es la solución. Un ataque directo al

paciente, según llegó no parece que hubiese sido la mejor forma de

manejar la situación.

Es importante decidir que expresar y cómo actuar ante las

señales: Pero la emoción de enfado con todo el cuerpo preparado

para actuar, informado de que algo había alterado la programación,

necesita una expresión. Se puede callar y no decir nada, pero de

algún modo necesita proteger sus límites cuando con el solo uso



de un proceso de razonamiento, tal vez no manifestase ningún tipo

de comentario. Si atendemos a las razones que nos da y las acep-

tamos, tampoco le manifestamos los inconvenientes que puede

generarnos su retraso.

El pensamiento puso la emoción en perspectiva y le dio sen-

tido: Resolver una situación de tal estilo lleva a utilizar un proceso

de pensamiento, un proceso de resolución de problemas. Ponerse

a gritarle al paciente o increparle de algún modo no hubiese sido la

mejor forma de resolver el enfado, pero tampoco ignorarlo.

Desde el momento que nos despertamos por la mañana

estamos sintiendo, cada día es un proceso de sentimientos conti-

nuo. Si todo está bien la sensación es agradable, de bienestar.

Cuando las cosas no van bien, cuando aparecen circunstancias

fuera de lo común, las emociones son la primera señal de aviso de

que algo está ocurriendo.

Las emociones avisan de un peligro y nos preparan para una

acción adaptativa, avisan de que estás asustado y te preparan para

la huida. El enfado, tal como vimos en el ejemplo tiene la función de

proteger los límites.

Las emociones son señales a las que se debe prestar aten-

ción, no se pueden anular. ni ignorar, aún cuando sean emociones

negativas. Avisan de situaciones de peligro, que los límites perso-

nales están siendo invadidos, que nos encontramos cerca de

alguien con quien estamos seguros, que hemos perdido a alguien


importante. En las emociones percibimos si las cosas van saliendo

bien. Cuando se experimentan emociones desagradables significa

que hay algo que no está bien, algo a lo que hay que prestar atención.

El mero hecho de expresar la emoción muchas veces no

soluciona nada, aunque en alguna ocasión pueda solucionarlo. Es

necesario percibir la emoción, su intensidad y actuar con sensatez.

La expresión de la emoción acorde con el contexto implica proce-

sos de aprendizaje. A las emociones es necesario darles sentido y

decidir la mejor manera de expresarlas. Ante una situación de sufri-

miento intenso, de una pérdida importante de un ser querido, el

pensamiento explica por que sufrimos, hace que la emoción tenga

sentido, justificándola o racionalizándola y ayuda a encontrar un

remedio.

En vez de tratar de controlar, interrumpir, cambiar o evitar la

experiencia de la emoción hace falta mantener un equilibrio.

Controlar en exceso el enfado o la tristeza termina por agotarnos y

nos lleva a comportamientos desestabilizantes. Afirmar los propios

derechos y respetar los de los demás, produce mejores resultados.

Para lograrlo es necesario integrar pensamiento y emoción: Lograr

que la emoción no se imponga, pero tampoco ignorarla, obstruirla.

Un estilo de personalidad dónde se equilibre emoción y pen-

samiento y consecuentemente un comportamiento adecuado, es el

que llamamos un estilo asertivo. En el siguiente apartado se descri-

ben los tres estilos globales básicos de personalidad.



3.2.1.4. ESTILOS DE PERSONALIDAD

1. Estilo pasivo

Un estilo pasivo de personalidad, también llamado

inhibido o no asertivo es característico de las personas

retraídas, aisladas, tímidas, poco comunicativas. Se rela-

ciona poco con los demás y no es capaz de expresar

sentimientos ni pensamientos. Su volumen de voz es

bajo, sus ojos miran al suelo, le cuesta mantener el con-

tacto ocular, dudan sobre qué hacer y que decir, se son-

rojan, se callan y huyen para no correr riesgos.

No defiende sus derechos y sus intereses persona-

les, piensan que el hacerlo implica perder la aprobación

de los demás, con la huida evitan conflictos. Respeta a

los demás pero no a sí mismo,por esa razón hace cosas

que no desea.

A corto plazo las respuestas de las personas pasi-

vas son gratificantes, pues evitan exponerse a situacio-

nes que no le gustan, pero a largo plazo el sentimiento es

de malestar consigo mismos por no haber sido capaces

de expresar sus sentimientos y emociones en el momen-

to adecuado. Se perciben como incompetentes e insufi-

cientes delante de los demás, lo cual provoca una acu-

mulación de tensión,ansiedad y frustración que dañan su

autoestima, pues la evaluación que hacen de si mismos


es siempre negativa. Para disminuir ese sufrimiento emo-

cional tan elevado que le supone relacionarse adecuada-

mente con los demás, decide evitar las relaciones socia-

les en la medida de lo posible.

Prefieren escuchar, se dejan dominar e influir por los

compañeros de trabajo y en nuestro caso por los propios

enfermos, debilitando el control adecuado que deberían

ejercer sobre la relación establecida.

Las personas pasivas, hacen sentir a los demás cul-

pables o superiores, dependiendo de cómo la otra per-

sona sea. En la relación con los pacientes los profesio-

nales pasivos pueden generar en el enfermo una cons-

tante sensación de deuda (es tan bueno...) o el enfermo



se sentirá superior a él y con capacidad de “aprovechar-

se” de su “bondad”.

Suele ocurrir que este estilo de personalidad, gene-

ra a veces repentinos estallidos desmesurados de agre-

sividad. Son estallidos incontrolados, ya que son fruto de

una acumulación de tensiones y hostilidad.

2. Estilo agresivo

El estilo de personalidad agresivo es el típico de una

persona impulsiva y provocadora. Defiende por encima

de todo sus intereses personales, aunque para ello tenga

que violar los derechos y sentimientos de los demás.

Para ello puede servirse de técnicas o tácticas que son

efectivas, pero no apropiadas, como elevar demasiado la

voz, insultar, burlarse, provocar, amenazar.

La forma de actuar de una persona con un estilo de

personalidad agresivo resulta muy despreciable para los

demás, por lo que suele generar odio y frustración y son

rechazados y evitados, lo cual reduce el clima de comu-

nicación adecuado con sus compañeros y con los

pacientes. Trata de ejercer un tipo de control autoritario,

lo cual a la larga generará consecuencias negativas.


Siempre quieren que los demás hagan lo que ellos

dicen. dominan y manipulan a los demás en beneficio

propio. Sus pensamientos se caracterizan por : Sólo

importo yo, lo que los demás piensen o sientan no me

importa. Si no me comportan de esa manera piensan que

son excesivamente vulnerables. Lo sitúan todo en térmi-

nos de ganar-perder. “Hay gente mala que merece ser

castigada, es horrible que las cosas no salgan como a mí

me gustaría.”.



Existe también el estilo de personalidad pasivo-

agresivo, que se caracteriza por ser una persona callada

y no asertiva en su comportamiento externo, pero con

grandes dosis de resentimiento en sus pensamientos y

valoraciones. Al no dominar una forma asertiva, demo-

crática de expresar sus emociones y sentimientos, utili-

zan métodos sutiles e indirectos. Intentan que los demás,

compañeros y pacientes, se sientan mal sin haber sido

ellos, aparentemente los culpables.

3. El estilo asertivo o democrático

La persona asertiva tiene un lenguaje seguro, man-

tiene el contacto ocular con los demás, se muestra rela-

jado. Expresa abierta y directamente sus sentimientos,

necesidades, derechos o valoraciones sin necesidad de

utilizar amenazas y respetando los derechos de las otras

personas.

La persona asertiva es honesta consigo mismo y

con los demás. Expresan sus sentimientos de alegría o

sus problemas. Defienden sus derechos, pero sin nece-

sidad de utilizar la violencia.

Los pensamientos de una persona asertiva se

caracterizan por conocer y creer en unos derechos para

sí mismos y para los demás. Sus creencias, sus pensa-

mientos y sus valoraciones son en su mayoría racionales.


Utilizan sus emociones en un sentido positivo y realizan

análisis racionales cuando se encuentran en momentos

dónde perciben emociones desagradables. Ejercen un

tipo de control mutuo en su relación con los compañeros

de trabajo y con los enfermos, con una comunicación

adecuada, participativa y democrática.

La conducta asertiva tiene consecuencias en el

entorno y en los demás : frenan a la persona que les

ataca; aclaran equívocos, no dejan pasar las cosas dudo-

sas; los demás,pacientes y compañeros, se sienten res-

petados y valorados. La persona asertiva suele ser con-

siderada “buena persona, pero no tonta”.

Incluimos un cuadro recogido de O.Castanyer

(1996), sobre el estilo asertivo:



Las consecuencias de un estilo asertivo de perso-

nalidad son una buena autoestima. No se sienten supe-

riores ni inferiores a los demás. Sienten satisfacción en la

relación con los demás y en su trabajo. Tienen un alto

grado de autocontrol emocional.

Supongamos que Marta es enfermera y está hacien-

do su trabajo. Supongamos que Ana, conocida de Marta,

acude al Hospital para hacerse unas pruebas que le ha

indicado su médico. Ana busca a Marta y le pide que “la

cuele”, para no tener que esperar a su cita que es una

hora más tarde, y le alega diversas razones, no impor-

tantes cómo para saltarse las citas de otros enfermos.


Marta puede contestar: (Con tono suplicante) “Ana,

no puede ser...hay otras personas esperando que tam-

bién tienen prisa y si se enteran menúdo follón que me

organizan”.

Otra posible respuesta podría ser : (Con cierta irrita-

ción contenida )“Ana, ¡Ya está bien!, tienes cita a una

hora, no me compliques la vida. Nunca aceptas hacer lo

que hace todo el mundo (Luego se da cuenta de que se

está excediendo y añade) Yo no puedo hacer nada,

tengo que seguir con mi trabajo”.

En tercer lugar otra posibilidad podría ser: (Después

de haberla escuchado con atención y manteniendo el

contacto visual ) Entiendo que es una lata tener que venir

a media mañana. Realmente se pierde mucho tiempo. Y

siento no poder hacer nada,justo hoy hay personas que

me han indicado que tenían cierta prisa y no me parece

justo pasarte delante de ellos”.

Una respuesta asertiva, que incluye una compren-

sión del sentimiento de la otra persona, pero expresando

claramente un “no”, es claramente la respuesta más ade-

cuada ante la situación planteada.



Dentro de las barreras de tipo personal psicológicas

que pueden entorpecer la comunicación nos hemos

extendido en analizar los componentes del funciona-

miento de las personas. Desde un punto de vista bidirec-

cional el conocimiento de cómo funciona la mente huma-

na puede ayudarnos a mejorar la capacidad de com-

prensión de los enfermos, aproximándonos a su estilo de

personalidad, ser más tolerantes y pacientes. Siempre

sin olvidar que como profesionales sanitarios debemos

ejercer un control adecuado en la relación establecida.

Un control que no debe ser, por tanto, ni permisivo típico

de un estilo pasivo de personalidad, ni autoritario corres-

pondiente a un estilo agresivo. Y ello para ejercer una

influencia social sobre el paciente que redundará en su

propio bienestar físico y psíquico.

3.2.2. BARRERAS DE CLIMA O CONTEXTO

El lugar dónde se desarrolla el acto sanitario es muy importan-

te. Las distracciones son las peores enemigas de una buena comuni-

cación. Todas las fuentes de distracción externa sería deseable que se

eliminasen.

Comenzando por el lugar dónde se establece la relación, el

despacho, la sala de espera, la mesa... en general todos los elemen-

tos que no favorezcan la atención, la concentración en el tema, serán

barreras que dificulten un nivel de comunicación adecuado.


3.2.3. BARRERAS SEMÁNTICAS

La comprensión que se tiene del mensaje,ya que las palabras

tienen varios significados, influye tremendamente en la comunicación.

La interacción entre la comunicación verbal y la comunicación no ver-

bal puede alterar significativamente el mensaje. Lo que se dice tiene

un significado u otro dependiendo del contexto. La no atención al con-

texto puede originar una barrera de comprensión en el proceso de la

comunicación.

Supongamos que una persona que ha sufrido un accidente

doméstico, un corte profundo con un instrumento cortante con visi-

bles signos de suciedad, oxido... pregunta a la enfermera ¿Cree usted

que he actuado bien limpiando,...? ¿Es así como se debe hacer o tal

vez debería hacer...?; la enfermera, que estaba atenta a la conversa-

ción que mantenía con un compañero, ante el silencio que se produ-

ce después de las preguntas del enfermo, dice: “Sí, claro, está muy

bien”, todo ello con variación del contacto ocular continuo, y aún sin

saber muy bien si la respuesta se corresponde con el aspecto de la

herida. ¿Qué interpretación podrá dar el paciente a estas palabras?.

Aún cuando las palabras, “sí, bien,...” parecen confirmar que la lim-

pieza fue correcta, el mensaje transmitido mediante la comunicación

no verbal altera el significado de tales palabras y evidentemente difi-

culta esa comunicación, además de las posibles reacciones emocio-

nales que el paciente pueda tener.



El contexto provee de significado a las palabras, y como con-

texto podemos considerar la comunicación no verbal, expresión

facial, tono de voz.... Dada la importancia que la comunicación no ver-

bal tiene en todo el proceso de la comunicación, dedicaremos un

apartado a ella.


3.3. LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

La conducta no verbal de un paciente puede ser más exacta que lo

que exprese verbalmente y además las conductas no verbales generalmen-

te son más espontaneas que las verbales e igualmente son menos controladas.

La conducta no verbal, es importante, pero no podemos fiarnos de la

suposición que ante ella hacemos. La conducta no verbal ayuda a aumentar

el conocimiento sobre otro tipo de conductas.Veamos algunos aspectos :

1. Repetición. Se transmite la misma idea con los dos tipos de

comunicación.

2. Contradicción. Cuando hay contraposición en ambos tipos de

lenguaje, se dice una cosa y se expresa otra. En este caso exis-

te una tendencia generalizada a dar prioridad al lenguaje no

verbal.

3. Sustitución. Se sustituye un mensaje por otro sin que por ello

cambie el significado del mensaje. En lugar de responder “sí”,

se responde con una sonrisa.

4. Completar. Un mensaje no verbal puede completar el mensaje

verbal e incluso determinar más exactamente su significado.

Una persona puede hablar de algo que le da miedo y ello es

más impactante si sus verbalizaciones son rápidas y agitadas,

que si habla de forma monótona.



5. Enfasis. Los mensajes no verbales, pueden enfatizar lo que se

expresa verbalmente.

6. Regulación. La comunicación no verbal tiende a regular el

ritmo y flujo de la conversación. La forma de mirar, la postura

corporal, etc todo ello ayuda a percibir si la persona está escu-

chando, si la conversación debe continuar o debe darse por ter-

minada.

Todo ello debe tenerse en cuenta, pero no se debe olvidar que la con-

ducta verbal, su significado debe ser orientativo, pues puede variar de una

persona a otra y su interpretación pertenece a las valoraciones personales

de cada uno.

Barreto y Arranz clasifican las conductas no verbales en tres tipos:

3.3.1. KINÉSICAS

En ella se incluyen todo tipo de movimiento corporal como

por ejemplo : gestos, contacto ocular, postura y expresiones

faciales. En las kinésicas por tanto incluiríamos la comunicación

realizada con los ojos,boca,expresión facial,cabeza,brazos y

manos, movimientos del cuerpo en general.

En el siguiente cuadro podemos ver las conductas observa-

bles y el posible significado que pueden tener.


Expresiones no verbales kinésicas


3.3.2. ASPECTOS PARALINGUISTICOS

En esta categoría se incluyen variables como el volumen de

voz, entonación, ritmo y fluidez verbal, silencios y pausas. Los

cambios de voz, el ritmo al hablar, etc. pueden ser indicativos

de reacción emocional. El reconocimiento de los estados emo-

cionales ayuda a comprender al enfermo en nuestro caso.

3.3.3. ASPECTOS PROXÉMICOS

Todos tenemos un espacio definido alrededor nuestro. La

distancia entre profesional y enfermo tiene un significado dife-

rente para cada persona, pero sí hay algunas nociones genera-

les que es interesante conocer, a nivel orientativo.

Con relación a la distancia, alejarse puede significar que se

siente disconforme y acercarse significa una mayor interacción.

Sentarse detrás de algo, o cerca de algún tipo de objeto puede

ser indicativo de que busca protección; por el contrario sentarse

correctamente indica una sensación agradable, de comodidad.



Un apretón de manos con una sonrisa acompañando puede

indicar un deseo de interactuar. Tocar el brazo del enfermo

puede interpretarse como un deseo de dar comprensión y

apoyo. Básicamente se distinguen tres tipos de apretón de

manos: de dominio, de sumisión y de igualdad o dicho de otro

modo : agresivo o autoritario, pasivo o permisivo y asertivo o

democrático.


RESUMEN

En este tercer capítulo nos hemos centrado la comunicación desde

un punto de vista global, indispensable para poder utilizar estrategias con-

cretas. Hemos visto como en el proceso de la comunicación, los procesos

perceptivos tienen un papel fundamental por la tendencia que las personas

tenemos de organizar la información que recibimos a través de nuestros

sentidos.

Hemos visto los elementos que intervienen en una comunicación

efectiva: emisor, mensaje y receptor. Señalamos un cuarto elemento que

sería el fundamental, la comprobación de que el mensaje llega y cómo llega.

Si no hay comprobación, si no existe un proceso de retroalimentación solo

podemos hablar de un proceso de información.

Recibir, entender, aceptar, utilizar y retroalimentar con una estructura

jerárquica son los pasos de una comunicación efectiva, tal cómo hemos

visto. Si no recibe la información no la puede entender, ni aceptar, ni utilizar,

ni por supuesto dar retroalimentación. Hemos visto como los fallos en la

comunicación se pueden dar en cualquiera de los pasos jerárquicos.

Aún cuando el mensaje cumpla los pasos existen una serie de barre-

ras que pueden afectar al proceso de comunicación, al mensaje transmitido.

Las barreras personales-psicológicas por ser las que más importancia tienen

en nuestro objetivo las hemos analizado más detenidamente y para ello

hemos visto como funciona la mente humana. En este sentido recordamos

la afirmación de Ellis : “lo que nos perturba no son las cosas que nos suce-



den sino lo que pensamos sobre ellas”. Hemos visto como las creencias irra-

cionales son la causa de los sufrimientos intensos, cómo lo que pensamos

irracional y automáticamente es la causa de los sentimientos desagradables

y de nuestros comportamientos consecuentes.

Hemos dedicado un apartado a analizar los tipos de pensamientos,

valoraciones irracionales y a los filtros o criterios de objetividad, intensidad

de las emociones, utilidad y uso del lenguaje, que nos permiten reflexionar

acerca de la racionalidad de nuestros pensamientos.

Los pensamientos irracionales más frecuentes hemos visto que se

pueden agrupar en cuatro categorías : pensar que algo “debería” se dife-

rente de cómo en realidad es; cuando consideramos las cosas o aconteci-

mientos como horribles o terrible; el pensamiento de “ no ser capaz, de no

poder soportar”; atribuir a acciones pasadas un carácter trágico, horrible,

que determina el comportamiento presente y futuro. Se concretaban en una

tabla los once pensamientos irracionales más frecuentes que las personas

piensan.

Dentro del funcionamiento de la mente humana, las emociones tienen

un papel fundamental, en cuanto que son la señal que nos informa y nos

guía, si estamos resolviendo correctamente nuestro problema. Veíamos

como sentir una emoción negativa de intensidad moderada, no es en si

mismo un problema, es una señal, un indicador de que algo va mal y por

tanto gracias a ello reflexionar para buscar soluciones.


Hemos analizado los tres estilos básicos de personalidad en base al

tipo de pensamientos, sentimientos y comportamientos que las personas

tienen. Un estilo asertivo, honesto consigo mismo y con los demás sería el

modelo deseable.

Otro tipo de barreras que entorpecen la comunicación son las de

clima o contexto, referidas a las condiciones físicas dónde se lleva a cabo el

proceso de comunicación y las barreras semánticas. En este último tipo

hemos visto cómo el contexto provee de significado a las palabras y cómo

podemos considerar contexto a la comunicación no verbal, que hemos visto

hacia el final del capítulo en sus tres tipos: Kinésicas, paralinguisticos y pro-

xímicos.



4. CÓMO HACERLO

4.1. COMO HACERLO

Mejorar el nivel de competencia en la comunicación y mecanismos de

transmitir información con el enfermo y su familia, no implica sólo el apren-

dizaje de un listado de habilidades, de respuestas preestablecidas. No

podemos esperar contar con un protocolo de actuación basado en la apli-

cación de unas pautas concretas y fijas.

En el capítulo anterior hemos dado un listado de conductas no ver-

bales, pero no siempre las podemos interpretar en el significado que en el

cuadro se sugiere, puede haber variaciones de un ambiente cultural a otro.

En el campo de la comunicación humana no hay protocolos fijos, se trata de

una actitud global.

Ante un dolor físico se puede administrar un analgésico y segura-

mente disminuirá el dolor ; pero ese modelo no es válido para el sufrimien-

to que el dolor puede producir.


Figura 4.1. [“Nos alegramos de su visita”]

Los directivos de empresas, grandes almacenes, hospitales... impo-

nen normas a sus trabajadores para el trato con los clientes: Saludar, esbo-

zar una sonrisa, utilizar palabras o expresiones como “por favor, con mucho

gusto, tómese su tiempo...” pero si el uso de estas normas no va acompa-

ñado de una actitud global coherente con ellas nos podemos encontrar con

la situación reflejada en el dibujo.(figura 4.1)

Se trata entonces de utilizar una persuasión racional, una influencia

lógica, basada en el respeto a la persona confiando en sus propios recursos

; utilizar la pregunta para identificar los síntomas que causan o pueden cau-

sar sufrimiento en el enfermo y ayudar a la reflexión del paciente para que

tome la decisión mas adecuada ante la situación en la que se encuentra.



Los conocimientos sobre los tipos de relación que se establecen, los

tipos de control, los diversos aspectos del acto de la comunicación deben

servir para conocer y actuar ante el enfermo, pero también para conocerse

a uno mismo y utilizar ese conocimiento para un mejor ejercicio de la profe-

sión en beneficio de los pacientes.

La mayeutica, fue el método empleado por Sócrates para enseñar a

sus alumnos A través de las preguntas, sucesivas y encadenadas lograba

que reflexionasen sobre sus propios recursos y conocimientos correctos e

incorrectos y sacarlos a la luz. Utilizar la pregunta en las relaciones en el

ambiente sanitario, puede ser el recurso más útil para saber que es lo que el

enfermo desea y para hacerle reflexionar sobre sus propias actitudes y com-

portamientos. Las suposiciones basadas en las propias experiencias, pueden

llevar a equívocos desagradables para el profesional y para el enfermo.

En el campo de la salud,cada vez los pacientes demandan un tipo de

trato más comunicativo y democrático, más acorde con el momento históri-

co, cultural y social que nos toca vivir. La mera transmisión pasiva de infor-

mación, la comunicación unidireccional profesional- paciente, aún cuando

ha sido y es el modelo predominante todavía, que se considera más desea-

ble en el medio sanitario, no contribuye a lograr los objetivos de mayor cali-

dad y eficacia. El haberlo aprendido así, el llevar años siguiendo esa pauta

de transmisión fría de información no le da racionalidad, ni lo convierte en

una actitud deseable.

Paul Waltzawick en su libro titulado “¿Es real la realidad?” analiza uno

de los muchos experimentos sobre aprendizaje animal realizados en los

años 70. A un caballo le habían enseñado a levantar su pata derecha delan-


tera al escuchar el sonido de una campanilla, mediante un proceso de con-

dicionamiento. Por lo ilustrativo del ejemplo vamos a detallar el procedi-

miento seguido.

Al caballo se le hacía llegar una descarga eléctrica a su pata delante-

ra derecha, a través de una placa metálica colocada en el suelo del establo;

unos segundos antes de la descarga se hacía sonar una campanilla. El

caballo aprende,por aplicaciones sucesivas que siempre que suena la cam-

panilla recibe una descarga eléctrica, ante lo cual termina por levantar la

pata antes de recibir la descarga y de este modo evitar una estimulación

desagradable. En otras palabras, ante un estímulo amenazante reacciona

con un comportamiento de evitación, mediante el alzamiento de su pata. Es

un proceso de aprendizaje adecuado en el que podemos ver el reflejo de

muchos comportamientos humanos. Ahora bien, el mecanismo eléctrico

puede desconectarse y por el condicionamiento ejercido el caballo seguirá

levantando la pata siempre que suene la campana, creyendo de este modo

evitar la descarga en virtud de un comportamiento cuya eficacia ha sido

demostrada.

Esto lleva al resultado de que cada vez que el animal alza la pata y

“evita” la descarga se afirma más en su suposición de que el comporta-

miento es adecuado. Ahora bien, ese comportamiento supuestamente ade-

cuado, y cada vez más afianzado es el que imposibilita al caballo el descu-

brimiento de que ya no existe descarga eléctrica. Watzlawick lo resume en

una frase que sería importante memorizar : “la solución se ha convertido en

problema”.



Tanto desde la óptica del profesional sanitario, como persona, como

desde el enfermo, ante una situación desestabilizante, la enfermedad, se

recurre a las propias experiencias y conocimientos y valoraciones para

lograr el equilibrio y evitar por tanto el posible peligro.

Queremos a través de este ejemplo, enfatizar más un proceso de

reflexión racional en la dirección de que no podemos formar al enfermo, no

podemos dar unos conocimientos científicos al paciente sobre como enfren-

tarse a una enfermedad. No podemos formarle para que tenga una comuni-

cación adecuada utilizando correctamente el lenguaje verbal, los gestos. No

podemos hacerle cambiar hacia una conducta asertiva, si no forma parte de

su estilo de personalidad. Pero los profesionales sí pueden formarse y no

dejar en manos de la improvisación o el “ya veremos” la relación con el

paciente y por consiguiente el tipo de comunicación que se establezca, que

le capacitará a su vez para ser mas comprensivo, tolerante y paciente con

el enfermo siempre con un control firme sobre la influencia que sobre él

puede ejercer.

Una actitud asertiva, democrática con el enfermo reporta siempre

beneficios personales. El profesional no es responsable de la ira del pacien-

te, ni de sus dificultades de comunicación por ser una persona inhibida.

Hemos visto que las reacciones emocionales intensas, desproporcionadas

siempre son ocasionadas por las valoraciones incorrectas, por los pensa-

mientos irracionales. Si nuestra actuación es honesta, no nos sentiremos

responsables de las conductas inadecuadas del enfermo y por el contrario,

sabiendo en dónde se originan, podremos ayudarle a reconducirlas y por

tanto a sentirse mejor.


Pero aún con los conocimientos sobre el funcionamiento emocional,

las creencias irracionales, las incongruencias entre lo que se dice y lo que

se manifiesta de forma no verbal, la única forma de saber lo que le ocurre al

paciente es preguntándole. Nuestros conocimientos debemos utilizarlos

para decidir el momento, el cómo, el dónde preguntar, y la respuesta la

obtendremos si esas variables son tenidas en cuenta.



Preguntarle a una persona muy inhibida sobre un tema de su enfer-

medad en un lugar dónde otras personas están escuchando, puede llevar-

nos a obtener una respuesta pasiva, de evitación o totalmente contraria a lo

que diría en otra situación. Es posible que conteste para salir de la situación

embarazosa de tener que hablar de algo que él valora como personal y

evitar así la emoción de ansiedad, pero no sobre la verdadera intención de

nuestra pregunta.

4.2. EL USO DE LAS PREGUNTAS

En cualquier ámbito, personal, laboral o social cuando nos surge un

problema del tipo que sea, el primer paso para resolverlo es saber cual es

el problema. La definición lo más exacta y precisa en términos comprensi-

bles determina los pasos a seguir.

A través de las pruebas médicas podemos encontrar un diagnóstico,

su causa y seguidamente establecer unas pautas terapéuticas. Son aspec-

tos objetivos, medibles, concretos. Pero como venimos repitiendo, el sufri-

miento pertenece al mundo subjetivo, al de las creencias y valoraciones per-

sonales. El sufrimiento puede conducir a comportamientos inadecuados. No

podemos entonces presuponer lo que al paciente le pasa sin preguntárselo.

Seguramente las suposiciones en base a la experiencia del profesio-

nal pueden en muchas ocasiones estar acertadas y las pautas posteriores

ser correctas, pero ello no lo convierte en un método fiable, ni eficaz.

Presuponer lo que al paciente le ocurre sin preguntárselo, puede convertir-

se en un calvario de atenciones y cuidados que no desea, en el mejor de los

casos.


En un curso que uno de los autores realizó hace años sobre técnicas

didácticas, la profesora pidió que realizásemos un ejercicio práctico. Nos

entregó un folio y solicitó que realizásemos lo que se indicaba en las ins-

trucciones iniciales. El párrafo decía así: A continuación aparecen una serie

de preguntas que debes leer. Tienes ocho minutos para realizar todo el ejer-

cicio. Lee todas las preguntas antes de comenzar a contestar.

La lista de preguntas era larga, y el tiempo claramente insuficiente

para contestarlas, por lo cual la mayoría decidió ir respondiendo, dado que

eran preguntas referentes a nombre, preferencias, situación familiar...Pasado

el tiempo, pidió que dejáramos la actividad y seguidamente preguntó que

nos había parecido. Los comentarios fueron del estilo de : ¡esto es imposi-

ble hacerlo en este tiempo...! Nos pidió entonces que leyéramos la última

pregunta que decía: Ahora que has leído todas las cuestiones, contesta úni-

camente la pregunta número dos.

Solo las personas que habían seguido las instrucciones de forma pre-

cisa, manifestaron satisfacción. La definición lo más exacta y precisa de cual

es el problema es el primer paso, completamente necesario para resolverlo

y cuando el problema no está en nosotros ni en una realidad observable, es

imprescindible preguntar.

La finalidad pues de las preguntas es obtener una información lo más

clara, exacta y precisa posible sobre lo que origina el problema del pacien-

te y que este se sienta cómodo y libre de darla. También las preguntas las

utilizamos para generar dudas o incitar a la reflexión. Dado que estamos en

el ámbito del apoyo psicológico, el donde, como, cuando preguntar, como

hemos visto, puede determinar el tipo de respuestas. Igualmente el tipo de



preguntas, abiertas o cerradas, puede influir en el tipo de respuestas. En

nuestro marco de referencia, el de las relaciones entre personas, aún cuan-

do sea un acto sanitario,el tipo de preguntas deben ser abiertas, preguntas

que permitan una explicación más amplia que un “sí o no”.

Las preguntas abiertas son exploratorias, animan a las personas a

quién se le hace a pensar sobre sus sentimientos y pensamientos.

Las preguntas cerradas, por el contrario, se hacen habitualmente para

obtener información específica y pueden ser respondidas con una o dos

palabras. En nuestro caso las preguntas abiertas implican más relación con

el posible sufrimiento y las preguntas cerradas tendrían más relación con el

dolor propio de la enfermedad.

Así por ejemplo “¿Cómo?; ¿Cómo te sientes sobre...?;¿Podría decir-

me más sobre...? ¿qué tal le va con....? serían ejemplos de preguntas abier-

tas.

Las preguntas cerradas pueden ejemplizarse : “¿Cuándo?;¿Quién?;

¿Dónde?; “ preguntas todas ellas que implican una respuesta de una o dos

palabras, un sí, no...

Costa y López (2000), indica que hacer preguntas requiere conocer

la naturaleza de las preguntas y las reglas para preguntar. A continuación

recogemos una serie de estrategias que pueden ayudarnos a realizar bue-

nas preguntas, con la finalidad de obtener una buena información y hacer

que la persona que nos la facilita, paciente, se sienta cómodo de darlas.


4.2.1. ESTRATEGIAS PARA HACER PREGUNTAS

1. Cuando se desea suscitar atención o interés podemos

hacer preguntas y responderlas.

Cuando queremos llamar la atención del paciente sobre

algo en concreto podemos formular preguntas y contestarlas,

utilizando una breve pausa antes de responderlas. “Usted se

preguntará seguramente que utilidad puede tener el realizar

estas pruebas, bien pues con ellas pretendo....” “Seguramente

usted se preguntará por qué le insisto tanto en preguntar

sobre....., pausa....lo hago porque con frecuencia ocurre

que....”

2. Evitar preguntar y responderse uno mismo de forma

repetida, sin dar ocasión al paciente para que responda.

Aún cuando se suscita atención preguntando y respondien-

do, si se hace de forma repetida y sin dejar una ligera pausa

para que el paciente, si quiere pueda intervenir, podemos tener

el efecto contrario.

3. Hacer preguntas abiertas

Si deseamos que el paciente nos revele información clara y

real deberemos realizar preguntas abiertas. Especialmente indi-

cadas en los casos siguientes:



a.- Necesite indagar si el paciente necesita ayuda: “¿Necesita

ayuda?;¿Cómo puedo ayudarle?”

b.- Necesite comprender algo más acerca de algún aspecto

específico :”¿Podría decirme un ejemplo de cuando le ocu-

rre...?”

c.- Observe que hay un cambio brusco en el comportamiento

de su paciente y no puede identificar el sentimiento que está

teniendo:”¿Qué siente cuando le indico,hablo,...de...?”

d.- Desee centrarse en algo que ya pasó : “A propósito ¿que le

parecieron las sesiones de....fisioterapia,...?


e.- Desee identificar intereses y necesidades del paciente “¿Por

qué?; ¿A su juicio cómo sería más apropiado...? ¿ Para qué

quiere retrasar....? ¿Cómo le resultaría más cómodo.....?.

f.- Intente definir un problema, algo que puede impedir un buen

seguimiento del tratamiento; un problema que genera incomo-

didad en el paciente : “ ¿A qué cree usted que se debe...? “¿A

que atribuye usted el que....?”

g.- Intente activar alternativas de solución de problemas :”¿Qué

se le ocurre que podría hacerse para...? ¿Usted que sugiere en

esta situación...?

h.- Necesite tomar decisiones : “¿Qué pasaría si...?; ¿Qué ven-

tajas tendría si....?; ¿Imaginemos que pudiésemos....entonces

qué...?

i.- Desee motivar al paciente y promover que participe :¿Usted

que opina...?

Supongamos que Víctor es un paciente que se encuentra

hospitalizado tras una intervención. Cuando el médico se acer-

ca a su habitación, se muestra serio y contesta con monosíla-

bos a las preguntas que le hace. Cuando las enfermeras le

atienden para las curas o le acercan la medicación, se muestra

igualmente seco y malhumorado, aunque no tiene ninguna con-

testación que implique malas maneras. Todos los profesionales



saben que se encuentra a disgusto, pero ignoran que senti-

mientos tiene y cual es la causa de tales sentimientos. La inter-

vención fue exitosa y eso va a implicar un cambio sustancial en

la calidad de vida que Víctor va a llevar a posteriori. El deseaba

hacer esa intervención ; lo cual descarta que su malhumor tenga

relación con la atención puramente médica. Por otro lado sabía

que el postoperatorio iba implicar unas dos semanas de estan-

cia en el hospital y no había manifestado ningún inconveniente.

Dos semanas en ese estado de ánimo evidentemente no es

beneficioso para el paciente y genera sentimiento de incomodi-

dad en el personal que le atiende.

El personal de enfermería comienza entonces una serie de

preguntas abiertas, aprovechando cada vez que tienen que

acudir a la habitación.

“¿Qué le pareció la intervención?, ¿Necesita alguna cosa

que no se le haya facilitado?”


Todas las respuestas, aunque breves no indican desconten-

to, ni con la intervención ni con el trato de los profesionales que

le atienden. Los profesionales siguen preguntando y aprove-

chan un momento en que su compañero de habitación tiene que

realizar una prueba para preguntarle, sobre su sentimiento y

comportamiento malhumorado. “He observado que estás cómo

enfadado y eso me hace sentir incómoda, ¿Que sientes ?”. Al

ser preguntado sobre su sentimiento de una forma normal, aser-

tiva, directa ; Víctor termina explicando que no está cómodo con

el compañero de habitación, que en otras ocasiones que había

estado internado había estado en una habitación sólo y por

tanto con mayor intimidad y eso era lo que esperaba.

Le explica la escasez de camas y el alto número de pacien-

tes ingresados, lo cual implica dificultad para que cada pacien-

te tenga una habitación, aunque eso sería lo más adecuado y

cómodo, tanto para los pacientes como para los cuidados de

enfermería.

“¿Qué se te ocurre que podemos hacer, para ayudarte?

¿Qué pasaría si colocásemos una pantalla de separación entre

las camas? Eso es posible hacerlo. ¿Tu que opinas...?”

Con preguntas sucesivas Víctor va reflexionando sobre las

distintas posibilidades; dice que el poner un biombo separador,

implicaría tener que explicarle a su compañero que se había

puesto por petición suya, lo cual le puede generar desagra-

dable. Finalmente es él mismo quien opina, participando que es



mejor dejarlo cómo está todo y que efectivamente tampoco es

tan molesto, ni tan grave compartir la habitación durante unos

días.

Gracias a las preguntas adecuadas, se descubre cual es el

problema que Víctor tiene y que genera su sentimiento des-

agradable. Gracias a las preguntas se le implica en la genera-

ción de alternativas posibles y se le implica igualmente en la

toma de decisiones, considerando las consecuencias. Todo ello

lleva a un cambio en la actitud y en el sentimiento, que en defi-

nitiva estaba provocado por sus propias expectativas, que no

se correspondían con la realidad.

4. Las preguntas cerradas son útiles cuando:

a.- Se tiene necesidad de obtener información específica y con-

creta “¿Tiene dolor en....? ¿Ha seguido el tratamiento, régimen

alimenticio....todos los días? ¿Con qué frecuencia le ocurre....?

b.- Planificación de una nueva cita : “¿Tal día le viene bien?”

c.- Preguntas para obtener confirmación de la comprensión del

mensaje : “Entonces, ¿quedamos para realizar la prueba el....?;

¿De todas las indicaciones lo más importante será?


5. Evitar las preguntas improcedentes.

Es fundamental para evitar que el paciente se encuentre

cómodo. Por más que nuestra suposición nos indique que lo

que le pasa es tal, si considerando los indicios sobre su perso-

nalidad, la pregunta puede ser improcedente, se debe evitar.

6. Comentario amortiguador.

En todo caso, cuando se vaya a realizar una pregunta com-

prometida, facilita a ambas partes el comenzar con un comen-

tario amortiguador. A veces es necesario hacer preguntas com-

prometidas cuando:

a.- Se sospecha que existe alguna información que el

paciente tiene dificultad para comunicar. “No me extraña-

ría que se olvidara de...; A mi también me ocurre que me

resulta incómodo...; Cuando me ocurren cosas similares,

me gustaría tener a alguien a mi lado para poder comen-

tarlo. En todo caso me gustaría saber si necesita

ayuda....”

b.- Sospeche que el paciente le oculta información rele-

vante para la evolución, diagnóstico... “Hay personas que

ante esta enfermedad......¿No le ocurrirá a usted?



7.- Evitar el interrogatorio continuado y repetitivo.

Como si fuera un interrogatorio policial.

8. -Evite las preguntas sarcásticas.

Las preguntas sarcásticas no aportan información y empeo-

ran el proceso de la comunicación. “Cree usted que ha segui-

do estrictamente mis instrucciones y que no han tenido ningu-

na utilidad?

9.- Cuando comience una relación sanitaria con un paciente

nuevo.

Cuando se comience una nueva relación sanitaria con un

paciente puede facilitarlo las siguientes consideraciones, junto

con la habilidad de hacer preguntas que henos estado anali-

zando y la habilidad para escuchar que analizaremos.


a.- Aperturas. La apertura es un comentario, una expre-

sión coloquial o una pregunta que le sirve de entrada

para conectar con el nuevo paciente. “Usted es la prime-

ra vez que acude....; Mi nombre es....”Las aperturas tam-

bién son esos comentarios triviales que se hacen sobre

el tiempo, una noticia impactante que ocupa las prime-

ras páginas de los periódicos....Si se dispone de alguna

información sobre el paciente, se puede utilizar como

apertura.

b.- Anticipe recursos para continuar la apertura. Puede

ocurrir que los primeros comentarios utilizados como

apertura no tengan el efecto deseado y la persona se

muestre distante, o sencillamente no responda a los

intentos de comunicación, puede seguir intentándose

con otra apertura distinta, pero si a pesar de todo el

paciente se muestra distante debe desistirse, pues es

posible que no sea el momento o el estado emocional del

paciente no sean los adecuados. En esos casos es pre-

ferible respetar al paciente y ceñirse a la relación relacio-

nada únicamente con el motivo por el cual acude el

paciente.

Posteriormente, se puede volver a intentar, pero si

se persiste a pesar de las señales del paciente, este

puede tener una imagen desagradable del profesional y

condicionará la relación futura.



c.- Si logra abrir puertas y establecer una relación mutua

adecuada, evite las opiniones y juicios categóricos.

4.3. SABER ESCUCHAR

Suele ser más fácil saber hablar bien, que saber escuchar bien, ya

que siempre se ha dado más importancia a saber hablar bien que saber

escuchar bien. Los múltiples programas de adquisición de habilidades

sociales existentes en este momento suelen olvidarse de dedicar un refle-

xión a la importancia de la escucha.

Haciendo referencia a los elementos del modelo de comunicación;

cuando un enfermo emite un mensaje, ya sea verbal o no verbal, los estí-

mulos son recibidos y procesados por el profesional, los fallos que pueden

producirse en esa recepción van a influir en la relación, en la comunicación

posterior.

Escuchar es importante para comprender cómo ven los otros las

cosas y la importancia que les dan.Además de captar y comprender lo que

dice el paciente e informarle de que estamos recibiendo sus mensajes,

debemos captar sus sentimientos a través de la información que nos trans-

mite. Las emociones afectan, como hemos visto al proceso de comunica-

ción.Escuchar activamente al paciente es ponernos en su lugar, mostrarle

que nos hacemos cargo del impacto que les produce su enfermedad, de los

apuros que está pasando, del miedo a las consecuencias de la enfermedad.

Escuchar activamente, sin embargo no significa identificarnos con el pacien-

te, ni tampoco estar necesariamente de acuerdo con él.


4.3.1. REGLAS PARA ESCUCHAR BIEN

En base a que escuchar bien implica hacer algunas cosas y no

hacer otras, presentamos algunas de las reglas que personas catalo-

gadas como expertas en escuchar suelen poner en practica ( Cuadro

4.1):

1.- Mentalizarse. Escuchar con atención y cuidado implica

estar mentalizado de que es algo importante. El conocimiento

de las preocupaciones, las posibles causas de sufrimiento,

hemos visto que que es importante para el apoyo psicológico

que podemos prestar al paciente y para que la relación esta-

blecida sea lo mas adecuada posible.

Dentro de la mentalización sobre lo importante que puede

ser el escuchar, lo que llamamos diálogo interno, las cosas que

internamente nos decimos tienen una importancia decisiva en

nuestra buena disposición para escuchar. Así si mientras escu-

chamos o antes nos estamos diciendo “¡que fastidio!, ¡a ver

cuando termina de contar sus historias!, ¡uno tiene que hacer

de todo!.

Decirnos ¡que fastidio!, no reduce para nada lo molesto de

la situación, ni ayuda a enterarnos más de lo que nos están

diciendo. Por el contrario si centramos nuestra atención en lo

que el paciente está diciendo, es muy probable que se alivie el

malestar que sentimos.



Para mentalizarnos más es útil utilizar la técnica del cambio

de silla, ponerse en el lugar del otro e imaginarse como nos

sentiríamos si estuviésemos en su lugar, que dificultades expe-

rimentaría y, sobre todo, pensar en cómo nos gustaría que nos

escuchasen.

2.- Decidir si se desea escuchar. Con frecuencia puede ocu-

rrir que el enfermo nos demande que le escuchemos. Es útil

preguntarse si es útil para él el escucharle y para nosotros mis-

mos, en cuanto que profesionales sanitarios con unos objeti-

vos. El decidir que sí es importante escucharle implica actuar en

consecuencia.

3.- Momentos para escuchar. Aunque es difícil planificar en

que momentos es importante escuchar, es interesante planificar

momentos para escuchar. Si le abordan en un momento cuan-

do no le puede atender, será más fácil trasladar la demanda de

escucha a otro momento que ya había planificado para ello. Es

fácil que los enfermos nos aborden en los pasillos, cuando

estamos haciendo otra tarea. Si se había planificado un tiempo

para dedicarle, evitará contestaciones bruscas y seguramente

emociones desagradables en él y en nosotros mismos.

4.- Preparar la situación. Si vamos a dedicar sólo dos minutos

a escuchar,tratemos que sean sin interrupciones. De este modo

se aprovechará mejor el tiempo y la persona se sentirá mejor.


5.- Respetar el modo particular con el que se comunica su

interlocutor. Escuchar implica oír en los propios términos en

que se expresan los pacientes. Escuchar en los propios térmi-

nos de quien habla, implica respetar el propio modo en que nos

transmite la información.

En ocasiones nos negamos a escuchar o continuar escu-

chando cuando se nos habla en tono de enfado, o “fuera de sí”

y olvidamos que el hablar de ese modo nos está dando una

información acerca de su estado emocional de disgusto con

algo o alguien. Es un estado emocional que nos transmite infor-

mación, acerca de su situación y sus propios pensamientos y

valoraciones, cómo hemos visto en el capítulo anterior.

Cuando escuchamos, hemos de oír las voces, los gritos de

quien está fuera de sí o los sollozos y quejas de quiénes tratan

de chantajearnos emocionalmente y la ironía o el desprecio de

quienes tratan de humillarnos. Todo ello significa información

que cómo profesionales, recogeremos.

6.- No desestimar a quién escucha. Es especialmente útil en

las situaciones dónde algún miembro o varios de la familia trata

de informarnos. Decidir en la medida de la importancia de la

situación si es importante recoger información de varios puntos

o de uno sólo.



7.- Expresar la disposición a escuchar. En ocasiones suele

ser útil el manifestar a los enfermos la disposición a escuchar. “

me gustaría saber que opina”, suele ser una frase utilizada con

frecuencia.” Luego paso por aquí y me cuenta...”; “me preocu-

pa verle así...”; “Aunque dice que todo está bien, he advertido

cierto enfado y ello me preocupa...”

8.- Dar información con gestos y con el cuerpo. Hemos visto

la importancia de la comunicación no verbal en el capítulo ante-

rior. Escuchar no es sólo poner la oreja, implica una postura

activa, mantener el contacto visual, una expresión facial de

atención, usar un tono y volumen de voz adecuado....

9.- Dar información con palabras. En este punto nos referimos

al transmitir comprobación de que recibimos el mensaje, tal

como hablábamos en el apartado del proceso de comunica-

ción. Se trata de dar retroalimentación al enfermo verbalmente.

Informar de que estamos recibiendo lo que nos cuentan, que

lo comprendemos o que necesitamos más información.


Insistimos otra vez más en la importancia de la coherencia

entre lo que decimos y lo que hacemos. No es muy adecuado

estar atento a otra persona mientras le decimos que le escu-

chamos ; o estar leyendo algo no relacionado y decir “ me hago

cargo de cómo se siente...”. En ocasiones nos pueden pregun-

tar si le estamos escuchando cuando observan que estamos

realizando anotaciones que nada tienen que ver o cuando con-

sultamos la agenda...y para incentivar su ánimo le decimos “ sí,

le escucho, adelante...” pero sin dejar de hacer la actividad que

estabamos haciendo, lo cual produce de nuevo desanimo en el

enfermo y deja de hablar o lo hace con cierto disgusto. Lo que

da significado a lo que escuchamos o decimos es cómo lo

escuchamos o lo decimos.

10.- Observar para entender. Observar nos indica el momento

en que el paciente desea que hablemos y dejemos de escuchar

y a la inversa. Nos permite también identificar el contenido de

las expresiones verbales y lo más importante, a través de la

observación estamos atentos a lo que no se dice y podemos

identificar de este modo sus sentimientos y preocupaciones.

11.- No interrumpir al que habla. Interrumpir innecesariamen-

te al que habla está provocando el efecto recíproco de que nos

interrumpa y en ello se puede perder información importante.



12.- No juzgar o valorar lo que dice el enfermo mientras está

hablando. Un mínimo movimiento negativo con la cabeza mien-

tras nos están hablando puede ser suficiente para que el pacien-

te se sienta juzgado y por tanto influenciado en su mensaje.

13.- No ofrecer ayuda o soluciones prematuras. En ocasio-

nes lo único que nos solicitan es escucha, que se le escuche y

a veces es suficiente. Si el paciente necesita un consejo ya se

lo pedirá expresamente. Un consejo sin ser pedido puede sus-

citar oposición y malestar en la persona que lo reciba.

14.- No rechace o “no desoiga “ lo que el enfermo está sin-

tiendo. Cuando un paciente está transmitiendo un problema,

una preocupación, un enfado...no debemos tratar de oscurecer

o tratar de sacar importancia con expresiones como “ no será

para tanto”; “ no se preocupe”. Tales expresiones pueden ser

interpretadas como que no nos hacemos cargo del impacto

emocional que determinado problema tiene para él o ella. No es

raro que un enfermo cuando le decimos “tranquilo, no será la

cosa para tanto”, piense que no le hacemos caso y conteste de

un modo más enfadado “ pero como me dice que no es para

tanto..” y aumente más el cuadro emocional desagradable.

15.- No contraargumente. No caiga en el error de responder “

y yo también” cuando alguien le dice “ me siento mal” o expre-

siones similares. Los profesionales somos nosotros, es parte de

nuestro trabajo, las expresiones personales en estos casos no

son nada adecuadas.


16.- Evitar el “síndrome del experto”. Cuando alguien plantea

un problema, aun cuando para nosotros sea un problema fre-

cuente y que conocemos la solución, es importante dejar terminar

al enfermo y no interrumpirle tratando de darle la solución antes

incluso de que este haya terminado de exponer el problema.

17.- Respete las pausas. Dar tiempo a que le paciente se recu-

pere y no aprovechar las pausas para meter baza. Si ha decidi-

do escuchar, respete el ritmo de exposición.

18.-Escuche hasta que el otro haya terminado. Compruebe

que el enfermo ha terminado, que no tiene nada más que decir.

Preguntas como “¿Desea decirme algo más?” u otras, realiza-

das con respeto y sin transmitir sensación de prisa pueden ayu-

dar a realizar la comprobación de haber terminado.

Cuadro 4.1



Directamente relacionado con la comunicación verbal, exis-

ten técnicas no directivas y también técnicas directivas que ayu-

dan a la escucha activa.(Cuadro 4.2)

4.3.2. TÉCNICAS NO DIRECTIVAS DE AYUDA

A LA ESCUCHA

1.- Clarificación: Cuando el paciente emite un mensaje ambi-

guo, la pregunta que se emite suele ser: ¿Está usted diciendo

que...? ¿Qué significa?, ¿Quiere decir que...? Este tipo de pre-

guntas sirven para elaborar mejor la información que nos da,

para aclarar ideas vagas o confusas.

Paciente: A veces pienso que todo el esfuerzo no va a

merecer la pena

Sanitario: Si le he comprendido bien, lo que está dicien-

do es que seguir el tratamiento no le va a ayudar a ven-

cer la enfermedad.

2.-Parafraseo: Es similar a la anterior, pero en ella se incluye

parte del mensaje. La finalidad es la de ayudar al enfermo a

centrarse en sus verbalizaciones, en el contenido conceptual

del mensaje desligándolo de aspectos emocionales. Se utiliza

cuando el paciente está eludiendo el problema a base de emo-

cionalidad o para hacerle pensar con claridad, ordenando y sis-

tematizando su pensamiento.

Usted me ha dicho....., entonces eso ¿qué quiere decir?.


Paciente: Solo pensar que a consecuencia de esta ulce-

ra no podré volver a tomar las comidas que más me gus-

tan y tendré que seguir un régimen, me pone de los ner-

vios, no creo que sea capaz de hacerlo

Sanitario: Según dice no cree que pueda llevar el régi-

men para poder curar su ulcera...

3.- Reflexivas: A diferencia del anterior utilizando el recurso

reflexivo se recogen los sentimientos del paciente; en este caso

se le anima para que los exprese; se anima al paciente a sen-

tirse comprendido El uso del recurso reflexivo implica valorar si

es el momento oportuno, solo tiene sentido utilizarlo si consi-

deramos que el paciente se va a sentir aliviado.

Usted siente que....Parece que me indica que se siente asusta-

do por esta dolencia...

Paciente: Creo que no tiene derecho a tratarme como lo

ha hecho. Debería explicarme por qué razón no me da el

alta hasta dentro de dos días.

Enfermera: Se siente enfadado por la forma cómo le ha

hablado.

4.-Resumen: El sanitario ofrece un pequeño resumen de la ver-

balización del paciente hasta ese momento. La finalidad es unir

las ideas expresadas, ordenar lo expresado.Se trata de encon-

trar un hilo conductor que aglutine todos los mensajes y pro-

porcionárselo al paciente en forma de retroalimentación. Puede

ser tanto sobre contenidos cognitivos o emocionales.



Usted me ha dicho que le ocurre...., que se siente...., también

me ha mencionado....

Paciente:No sé que va a pasar si continúo sin dormir.

Realmente dolores no tengo. Llevo tres noches en el hos-

pital y me paso las noches dándole vueltas a la cabeza.

Cambio de postura, me rasco...Yo creo que es porque se

me ha metido en la cabeza que no seré capaz de dormir

aquí. Me pongo tan nerviosa que eso me impide conciliar

el sueño. Y luego por la mañana estoy de mal humor y

me encuentro cansada, sin energía.

Enfermera: Usted me dice que el pensar que no puede

dormir en un hospital y la ansiedad que ello le genera le

impide conciliar el sueño y el cansancio acumulado le

produce que se encuentre malhumorada por el día.

5.- La autorrevelación: Se trata de información de carácter

personal que el sanitario le proporciona al paciente de forma

intencionada. Con esta técnica se persigue hacerle ver al

paciente que uno también es un ser humano, que ha podido

pasar por enfermedades, con mayor o menor sufrimiento. De

este modo se produce un acercamiento, que favorece el que

el paciente pueda expresar sus sentimientos, sus temores o

preocupaciones.

Esta técnica dentro de una relación sanitaria, sólo debe uti-

lizarse con una finalidad concreta, que es la de ayudar al


paciente y no debemos utilizar un mayor grado de intimidad del

que el paciente está expresando.

Paciente: Este es el momento más duro ; el tiempo de

espera hasta la hora de la operación. Tener que estar

aquí sin hacer nada y tampoco me distrae nada, ni leer,

ni charlar. Estoy pensando y no puedo evitar la angustia

de si algo sale mal....

Sanitario: Yo también he pasado por momentos pareci-

dos. Aunque sabemos que es difícil que ocurra algo

anormal, durante la intervención, esa angustia hace

pasar malos momentos.

6.-La inmediatez.El profesional describe lo que observa que

está pasando en un determinado momento de la relación, ya

sea con relación a él mismo, al paciente o a la relación aquí y

ahora.

Esta técnica ayuda a discutir asertivamente sentimientos o

problemas en la interacción que hasta ese momento permane-

cían implícitos. aclarar posibles incongruencias....

La técnica de la inmediatez debe limitarse al propio momento,

al aquí y ahora y expresarse en presente, dejando claro que es

una observación del profesional y que con ello no se pretende

ningún tipo de discusión.



Paciente: Afirma que no todo está bien. Que no ocurre

nada....pero contesta únicamente con monosílabos y se

observa una comunicación no verbal tensión.

Sanitario: Me contesta con un sí, cuando le pregunto se

se encuentra bien o si le preocupa algo, me contesta con

un nada; pero le veo cara tensa y evita comunicarse ver-

balmente, comunicándose con un monosílabo o con una

respuesta mínima. Me gustaría saber a que se debe esta

contradicción.

4.3.3. TECNICAS DIRECTIVAS O DE ACCIÓN EN LA ESCUCHA

En las técnicas no directivas, actuamos como si fuéramos un

espejo, tomamos la información que nos da el paciente y se la devol-

vemos ordenada, clarificada, resumida para facilitarle sus propia

expresión o también hacerle patente que le entendemos, comprende-

mos y estamos en disposición de escuchar.

Las técnicas que ahora vamos a exponer son técnicas dirigidas,

con objetivos concretos, implican una escucha por parte del profesio-

nal pero van encaminadas a recoger información que el enfermo aún

no nos ha proporcionado o que lo ha hecho de forma confusa o con-

tradictoria.


1.- El sondeo. El sondeo consiste en una pregunta abierta que

el profesional hace al cliente con el objetivo fundamental de

identificar en que consiste su problema. Son ejemplos de pre-

guntas qué,cómo,cuando,...preguntas a las que el paciente

puede responder libremente. Se trata de dar facilitar al pacien-

te o enfermo para que proporcione información y sentimiento

relacionados.

Es importante evitar la pregunta por qué, pues suele generar

reacciones defensivas y la información se transmite de forma

más tensa. En lugar de ello se puede utilizar preguntas alterna-

tivas del estilo de ¿A qué puede deberse?, ¿qué cree qué?.

2.- Afirmación de capacidad. Mediante esta técnica el profe-

sional, pone de manifiesto que el enfermo tiene la suficiente

capacidad para realizar una conducta concreta relacionada con

su enfermedad.

Evidentemente esta técnica sólo se debe utilizar si tenemos

constancia de que realmente el paciente posee realmente esa

capacidad, ya que de lo contrario se le darían falsas esperan-

zas. Tampoco debe ser utilizada si el paciente tiene una visión

excesivamente negativa de sí mismo.

3.-La confrontación. La confrontación es la respuesta verbal

mediante la cual el sanitario describe posibles discrepancias,

pero a diferencia de la inmediatez, no es necesario centrarse en

el aquí y ahora.



En este técnica se pueden utilizar expresiones del estilo de :

Dice que....pero.... Por una parte....pero por otra.... La confron-

tación puede producir un gran efecto en el paciente e incluso

para ciertas personas puede resultar muy aversiva. Por esta

razón se deben tener restricciones a la hora de utilizarla:

• describir, no juzgar

• ser exacta, centrada en aspectos concretos y precisos

• usarla cuando hay un nivel adecuado de comunicación

• usarla cuando se considere que el enfermo está

preparado para afrontar su contenido

• hacer confrontaciones escalonadas

El paciente puede reaccionar negándola, mostrando confu-

sión, falsa aceptación, o una aceptación auténtica. En el caso

de no lograr una aceptación auténtica es preferible recurrir a

técnicas menos directivas, para restablecer el buen clima y ayu-

dar al paciente a ser consciente de sus propios pensamientos y

sentimientos.

Paciente: Entiendo que tienen mucho trabajo y que tar-

den en acudir a la llamada.


Es lógico que no pueden atender a todos los enfermos al

mismo tiempo

Sanitario: Dice usted que entiende el motivo de nuestro

retraso en atenderle y se comporta con enfado cuando

acudimos.

4.-La interpretación. Se trata de unir varias ideas, comporta-

mientos del paciente y presentar una posible explicación.Los

objetivos son que el enfermo reconsidere sus conductas o pen-

samientos desde otro punto de vista, ayudarle a que compren-

da lo que está sucediendo.

Se puede utilizar cuando tenemos ya la suficiente informa-

ción cómo para poder interpretarla y al mismo tiempo conside-

rando que disponemos de tiempo suficiente para que el enfer-

mo considere la nueva interpretación.

Paciente: Creo que aún podemos retrasar la intervención

algún tiempo más, los dolores que tengo tampoco son

tan molestos. Al fin y al cabo tampoco estoy tan deses-

perado.

Sanitario: Tal vez le produce miedo la propia intervención.



5.-Las instrucciones. Se trata de aquel mensaje en el cual el

profesional da una serie de pautas a seguir, para realizar correc-

tamente el tratamiento prescrito. Los pasos a seguir serán: Cual

es el objetivo a alcanzar, cuáles son los pasos a seguir, que es

lo que debe hacer y lo que debe evitar.

Antes de dar las instrucciones, debemos asegurarnos de

que el paciente presta atención y posteriormente verificar su

comprensión, preguntando o solicitando que las repita. Aún

cuando los tratamientos son para seguir lo mas precisamente

posible, es más recomendable presentarlos como una invita-

ción a realizarlos que cómo una orden estricta, que puede tener

connotaciones de agresividad.

Sanitario: Ahora preste mucha atención a las pautas que

le voy a dar.Son algunas cuestiones sencillas que le ayu-

darán a.... Sería conveniente que elevase la cabecera de

la cama de modo que...., también le favorecerá.....Con

relación a la medicación debe tomar.....media hora antes

de las comidas para..... Es importante que evite.....En

principio eso es todo, veamos si lo entiende en la nota

que le he escrito....

6.-El encuadre. Se refiere a la información que el sanitario pro-

porciona al paciente sobre el proceso a seguir, los pasos, y

objetivos de las pruebas, del tratamiento..., de forma que el

paciente pueda comprender su sentido.


7.- Dar información. En este caso nos referimos a proporcionar

al paciente todos los datos que sean necesarios para evaluar

adecuadamente su dolencia, su enfermedad y los procedi-

mientos, de modo que las ideas o pensamientos erróneos del

paciente queden aclarados. Se debe dar de forma objetiva y no

dar más información de la estrictamente necesaria, pues si le

sobrecargamos con un exceso de datos, podemos perjudicar

más que ayudar.

Cuadro 4.2

4.4. ESCUCHAR NO ES FÁCIL

Seguramente estamos de acuerdo con la importancia de escu-

char, conocer las técnicas directivas o no directivas de carácter verbal que

facilitan la escucha activa, tener en cuenta las reglas mencionadas, pero aún

así también es probable que en nuestro pensamiento se presente la idea de

que no siempre es fácil. Y que no lo es en ocasiones por nuestra propia

situación personal, por el poco tiempo del que disponemos, por la duda legí-

tima de por qué escuchar a un paciente que nos insulta o muestra una acti-

tud hostil hacia nosotros.



Todo lo expuesto hasta ahora no presupone en modo alguno la obli-

gación de escuchar. Hablábamos de decidir si queremos escuchar, decidir con-

siderando las consecuencias de nuestra decisión. Si decide escuchar, escuche

y si decide no escuchar no escuche.

Alguna de las situaciones que se analizan a continuación pueden ser

frecuentes, o podemos considerarlas como pensamientos contrarios a escu-

char. Podemos:

1.- No estar de humor para escuchar

En la decisión se deben considerar las consecuencias y en el trabajo

profesional sanitario, aunque no tengamos mucho humor para escuchar,

aunque nuestra situación personal del momento no sea la mejor, debe-

mos pensar que estamos trabajando, y que puede interesarnos escuchar

al enfermo por su propia evolución o sencillamente porque no tenemos

otra alternativa. En estos casos puede ser útil comunicárselo, decirle que

no estamos en las mejores condiciones.

2.- No estar de acuerdo con lo que dice

Escuchar no implica en modo alguno estar de acuerdo con lo que el

enfermo cuenta. Escuchar es entender lo que nos están diciendo y con-

firmarle que lo estamos recibiendo. Transmitirle que captamos su estado

emocional, sus preocupaciones. Si no estamos de acuerdo con lo que

nos dice y pretendemos influir en él, está claro que primero debemos

saber que es lo que ocurre, que es lo que piensa y que es lo que siente.


3.- Faltar al respeto

Si la situación de escuchar al enfermo es molesta porque nos está

faltando al respeto, nos grita, nos insulta o está altamente irritado,

debemos recurrir a la habilidad de escucha activa. Escuchar es efec-

tivo para reducir la hostilidad. Primero escuchar y una vez calmado,

exponer lo que pensamos de forma asertiva.

4.- No tener tiempo.

Si no tenemos tiempo, sencillamente la solución es proponerle, si

es posible un momento o un lugar diferente para escuchar.

5.- Saber lo que va a decir.

“ total, ya sé lo que me va a decir...” A veces esta expresión tiene

una segunda expresión como consecuencia “ Si le hubiera escucha-

do...”. Puede ocurrir que lo que presuponemos no coincida con lo que

luego nos cuentan. Por otro lado, escuchar no sólo implica recoger

información, tal como hemos visto. Escuchar tiene también una fun-

ción emocional, la persona a la que escuchamos puede sentirse

mejor.

6.- No empatizar.

Empatizar, escuchar los sentimientos de los demás, no es fácil,

sobre todo cuando pretendemos hacerlo con enfermos que tenemos

problemas o conflictos. Hemos visto que si no desea empatizar, no lo



haga. Hemos insistido en un estilo asertivo, un estilo honesto en la

comunicación..

El expresar “ me hago cargo de cómo se siente” significa que nos

damos cuenta de cuales son sus sentimientos, pero para nada quiere

decir que estemos de acuerdo. Nuestra opinión o nuestro criterio

puede ser contrario, pero ello no implica que no nos demos cuenta de

cómo se encuentra la otra persona.

La sensación de “ no me sale ser amable con...”, responde a pen-

samientos del estilo de “ cómo voy a escuchar a alguien que me está

insultando, a alguien que está cabreado conmigo, si yo no tengo la

culpa”. La visión correcta será en la línea de pensar que entender que

está enfadado, no quiere decir que aceptemos su comportamiento, ni

que estemos de acuerdo con él, sencillamente, le transmitimos la con-

firmación de que captamos su enfado y nos comportamos asertiva-

mente exponiendo honestamente nuestra forma de ver la situación.

7.- No siempre es positivo escuchar

Escuchar puede ser una experiencia sumamente grata que

recompense comportamientos que no son deseables por parte del

enfermo. Si escuchamos por sistema, si no realizamos una decisión

de la relevancia de lo que nos exponen, puede aumentar la conduc-

ta del enfermo.


8.- Escuchar no resuelve los problemas

Evidentemente sólo con escuchar no resolveremos todos los pro-

blemas emocionales de los enfermos, aunque una buena parte segu-

ro que sí. En cualquier caso, aunque escuchar no resuelve los pro-

blemas, todos los problemas para resolverse implican la capacidad

de escuchar e intercambiar información. Queremos finalizar con la

referencia a Davis y Newstrom (1991) que han formulado el Decálogo

de la Escucha, ellos lo formularon así:



RESUMEN

En este capítulo nos hemos centrado de forma más concreta en los

mecanismos y estrategias fundamentales para realizar una comunicación

eficaz y satisfactoria. Para ello nos hemos centrado en las dos cuestiones

claves de la comunicación :preguntar frente a suponer y escuchar.

Se ha indicado la utilidad de las preguntas de respuesta abierta,fren-

te a las de respuesta cerrada más adecuadas para el diagnóstico físico.Se

describen un conjunto de estrategias hacer preguntas en cuanto a qué tipo

de preguntas y cómo formularlas.Cómo suscitar la atención o interés, cuan-

do hacer preguntas abiertas,cuando hacer preguntas cerradas, evitar pre-

guntas improcedentes, realizar comentarios amortiguadores.

Tan importante cómo saber preguntar es saber escuchar, para ello es

necesario mentalizarse, decidir que se desea escuchar, buscar momentos

para escuchar, prreparar la situación de escucha, respetar el modo en el que

se expresa nuestro interlocutor, sin desestimarlo;evitar el juzgar, rechazar,

contraargumentar; igualmente evitar el síndrome del experto, respetar las

pausas, esperar hasta que haya terminado (cuadro 4.1.).

La clarificación, el parafraseo, el resumen, la reflexión, la autorrevela-

ción o la inmediatez son técnicas no directivas que facilitan la expresión de

quien nos habla y que por tanto ayudan a la escucha.


Por otro lado otras técnicas más directivas son igualmente útiles como

el sondeo, la afirmación de capacidad,la confrontación, interpretación ins-

trucciones, encuadre o dar información. (cuadro 4.2).

Terminamos el capítulo dedicando un apartado a que escuchar no es

fácil y analizamos algunas de las dificultades para escuchar, como: no estar

de humor, no estar de acuerdo con lo que dice, faltar al respeto, no tener

tiempo, creer que sabemos lo que va a decir, no empatizar, no siempre es

positivo escuchar,o que escuchar no resuelve los problemas.

Escuchar no parece fácil, pues siempre implica adaptarse al ritmo de

nuestro interlocutor, pero conociendo las estrategias y beneficios de una

escucha activa, tal vez no sea tan dificil.



5. LA ENTREVISTA EN EL APOYO

EMOCIONAL

En este capítulo nos vamos a ocupar de la entrevista, entendiendo por

entrevista cada encuentro que el profesional sanitario tiene con el enfermo.

Fundamentándonos en la comunicación, verbal y no verbal, teniendo en

cuenta las estrategias adecuadas para hacer preguntas y realizar una escu-

cha activa, sobre la base del conocimiento de cómo funciona la mente

humana, veremos los fundamentos y principios de una entrevista encami-

nada al apoyo emocional.

Un tipo de entrevista de este estilo se ha llamado counselling, que se

define como una técnica que trata de hacer algo con alguien, en lugar del

modo tradicional de entender las relaciones sanitarias de hacer algo para

alguien. Trata pues de sustituir el que hemos denominado modelo paterna-

lista, por un modelo de relación mutua. Barreto y Arranz definen el counse-

lling como el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio de pregun-

tas, de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecua-

das para él y para su salud.

El counselling se ha revelado como una técnica eficaz en enfermos de

cáncer, en el contexto de SIDA y en general en enfermedades de tipo cróni-

co. Sin embargo su aplicación es útil en cualquier tipo de intervención sani-

taria.


La técnica del counselling parte de la premisa de que toda persona

tiene los recursos necesarios para hacer frente a sus conflictos y que solo

necesita un contexto facilitador para que estos se pongan en marcha. No

trata de aconsejar sobre lo que tiene que hacer, sino de facilitarle la infor-

mación suficiente para ayudar al paciente a tomar decisiones adecuadas

para el propio proceso que puede estar pasando.

Aunque los estudios e investigaciones sobre la aplicación del coun-

selling, son realizados por especialistas, la utilización de sus técnicas y fun-

damentos puede ser utilizada por el personal sanitario en general, dado que

la comprensión de su funcionamiento y técnicas puede ayudar en la labor

diaria.

En el presente capítulo analizaremos las fases de la entrevista desde

la óptica del counselling,pero sin reducir su uso a una intervención en enfer-

medades de larga duración o terminales y basándonos en todos los princi-

pios expuestos en los capítulos anteriores.

Una técnica en la que se sustente la relación con el enfermo debe

tener dos objetivos generales :

a. Facilitar que el enfermo se enfrente del modo más adecuado

posible a su enfermedad, con el menor sufrimiento posible.

b. Optimizar el nivel de intervención de los profesionales en este

ámbito de apoyo psicológico, pero al menor coste emocional

posible.



Se trata entonces de realizar intervenciones de apoyo que permitan al

enfermo enfrentarse con entereza a su enfermedad, utilizando una comuni-

cación adecuada basada en la pregunta y la escucha activa y por otro lado

contemplar el grado de autocontrol del profesional, basado en el conoci-

miento del funcionamiento de la mente humana, los estilos de personalidad

de modo que pueda tener un autocontrol de sus propias reacciones emo-

cionales evitando el propio estrés laboral.

5.1. EL PROCESO DE LA ENTREVISTA

Cada encuentro con el paciente es una oportunidad para hablar con

él, facilitarle la expresión emocional, escuchar lo que dice, identificar sus

preocupaciones y ayudarle a manejarlas, evaluar el impacto psicológico de

sus preocupaciones, evaluar sus recursos y facilitar información con el obje-

tivo de reducir su ansiedad.

En el primer capítulo establecimos los conceptos de dolor y sufri-

miento, siendo este último el que nos interesa para ejercer un apoyo emo-

cional adecuado. En el campo emocional entran muchas variables subjeti-

vas e individuales que debemos tener presentes.

Cuando una persona acude a una consulta, a un hospital está claro

que la motivación para acudir viene determinada por la dolencia o enferme-

dad que tiene y que la finalidad de intervención es la enfermedad. En ningún

caso las habilidades de apoyo psicológico tratan de suplir las intervenciones

puramente sanitarias; se trata de reforzarlas, de hacerlas más eficaces, para

lograr un mayor bienestar del enfermo y también del profesional.


Cuando el profesional y el enfermo se comunican, uno de ellos o

ambos utilizan diferentes procedimientos o estrategias para obtener una

información con un fin determinado. Hemos visto el tipo de relaciones que

se establecen en base al acto médico y al tipo de control ejercido, conside-

rando que un tipo de relación basado en el control mutuo es la mas desea-

ble. Cuando enfermo y profesional se relacionan, tienen un encuentro, una

entrevista, si queremos que la información obtenida tenga una finalidad

deberemos ser rigurosos. Las entrevistas se realizan siempre con unos obje-

tivos determinados, se siguen unos procedimientos en torno a temas selec-

cionados para conseguir objetivos planteados.Una entrevista, no es una

conversación.

La conversación se puede realizar sin objetivos prefijados, no hay una

definición de roles, puede darse en cualquier lugar, simplemente surge y

aunque puede aportar información útil, también puede resultar una pérdida

de tiempo y no ofrecer ninguna utilidad.



La entrevista es una reunión programada y no un encuentro casual,

siempre tiene un objetivo, que el entrevistador tiene que tener presente

antes y durante su desarrollo. Su éxito depende de la definición de objetivos

y de la habilidad para controlar su desarrollo, respetando los propios dere-

chos del entrevistado.

Es conveniente que el profesional se prepare para las posibles res-

puestas del enfermo, aumentando así su capacidad para afrontarlas, son fre-

cuentes reacciones de que el enfermo se irrita o se pone a llorar, niega o

rechaza la enfermedad, pone en duda la profesionalidad del sanitario en

cuanto al diagnóstico; pone en duda los tratamientos, recomendaciones o

instrucciones; se muestra hermético en la comunicación; le acusa de aban-

dono, negligencia o trato discriminativo....

Decidir si es el momento adecuado es otra habilidad del profesional.

No es oportuno hacer la entrevista en un momento que tengamos prisa,

pues se la transmitiríamos al enfermo. Tampoco en el caso contrario, que

sea el enfermo el que tiene prisa, está incómodo o le preocupa cualquier

otra circunstancia. En estas ocasiones nuestro mensaje puede no llegar o

llegar inadecuada o erróneamente, generando pensamientos que terminan

en reacciones negativas u hostiles. Debemos pues decidir si es momento

oportuno para mantener una entrevista del mismo modo que decidimos si

es momento para escuchar.

Como ya hemos visto la comunicación no verbal congruente con la

verbal es de suma importancia en una entrevista. Mantener un contacto

visual, respetar la distancia que ponga el enfermo, utilizar un lenguaje acce-

sible, no olvidarnos de saludar cordialmente, utilizando el nombre del enfer-


mo, usar la sonrisa como señal de acercamiento son habilidades que ayu-

dan a romper las barreras que surgen en la comunicación.

En todos los ámbitos sociales, no solamente en el sanitario, una entre-

vista bien hecha tiene una dinámica, sigue unas fases al margen del tiempo

empleado en ella. En pocos minutos se pueden lograr objetivos de informa-

ción y comunicación que no se logran en una entrevista desestructurada,

aunque se dedique a ello mucho más tiempo. Es por ello que es importan-

te tener en nuestra mente las fases que deben tener las entrevistas.

5.2. FASES DE LA ENTREVISTA

5.2.1. FASE DE EXPLORACIÓN

El profesional desarrolla el clima adecuado para que el pacien-

te pueda explorar el problema desde su propia forma de

pensar;desde su marco de referencia.Las herramientas para esta fase

son la pregunta y la escucha activa.(Cuadro 5.1)

5.2.1.1. CLARIFICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA

Qué le ocurre, cómo se encuentra y determinar en qué

fase de la enfermedad está. La situación emocional (cómo se

siente) y la situación familiar, social y creencias personales(qué

piensa),apoyos que pueda tener, personas que le van a cuidar,

disponibilidad de tiempo, en quien puede delegar su trabajo,

familia etc. Es conveniente que en este punto el enfermo se



manifieste libremente, sin ningún tipo de coacción que le impi-

da expresar su situación bio-psicosocial.

Las herramientas de que disponemos para ello son la

escucha activa, que supone una aceptación sin críticas utilizan-

do las técnicas ya descritas.

Supongamos que un paciente consulta.

Sanitario ¿Qué le ocurre?

Enfermo Tengo unos dolores de estómago espantosos.

Sanitario¿Desde cuando le duele?

Paciente Todo empezó hace unos diez días, de madru-

gada me desperté con un fuerte dolor de estómago y con un

ardor muy intenso. Luego continuó por el día, aunque hay

momentos que no noto nada, cuando me da es insoportable.

Ultimamente duermo mal, no logro concentrarme en el trabajo

y tanto en el trabajo como en casa salto por la mínima.

Aquí el profesional sabe que tiene dolor, insomnio, difi-

cultades laborales y que también le afecta a las relaciones

familiares.


5.2.1.2. OBJETIVO DE LA ENTREVISTA

El profesional se puede sentir desbordado por la gran

cantidad de síntomas que le exponen y la complejidad de cada

uno de ellos, sabiendo que tiene que realizar la doble función

de atender a la sintomatología física causa del dolor y a los sín-

tomas del sufrimiento y todo ello desde una visión objetiva, no

basándose en suposiciones.Para ello tiene presentes los obje-

tivos de la entrevista, específicos, reales y realizables.

Se trata en este momento de la entrevista de ayudar al

paciente a centrarse y definir de un modo específico su situa-

ción, ayudándonos de las técnicas y estrategias de preguntar y

escuchar.

Siguiendo con nuestro ejemplo: Al enfermo parece ser

que lo que más le preocupa son sus dolores y molestias físicas

aún cuando los otros síntomas se deriven del anterior (o no) y

también le preocupen.

Según me dice tiene unos dolores de estómago, que pre-

sentan un fuerte ardor y que le ocasionan dificultades para dor-

mir y le hacen sentir irritado (parafraseo, para continuar).

¿Desde cuando? Es una pregunta cerrada, que pide una

respuesta concreta, con el fin de especificar la situación.

¿En qué momentos del día le duele más?.



5.2.1.3. IDENTIFICAR

1. Identificar preocupaciones

En esta primera fase de la entrevista deberemos

identificar las preocupaciones, la información que tiene

sobre su enfermedad y las reacciones emocionales que

le ha producido, ayudando al enfermo a centrarse y a

especificarlas.

Ofrecer un resumen de las ideas expresadas hasta

ese momento, utilizando el parafraseo y la técnica reflexi-

va ayudará al paciente.

Me ha dicho que....y que no logra dormir....que ade-

más se siente descentrado e irritado.....¿Qué es lo que

más le preocupa?

Ese dolor que me atraviesa todo el día.

¿Qué es lo que teme?

Tengo miedo que sea algo malo y por la noche me

cuesta dormir y además me voy a la cama con el temor a

despertarme con el ardor tan fuerte.

¿Qué es eso “malo” que teme?


Bueno mi hermano tuvo un cáncer de estómago y la

verdad es que su vida fue un calvario, para él y para su

familia. Pienso si será hereditario.

2. Identificar la información

Además de las preocupaciones, debemos identifi-

car la información que el enfermo tiene sobre sus propios

síntomas. Los conocimientos sobre su enfermedad pue-

den ser adecuados, pero con demasiada frecuencia las

informaciones vienen determinadas por experiencias

anteriores o por interpretaciones que pueden variar

mucho entre lo que los profesionales dicen y lo que los

enfermos retienen. Es útil preguntar sobre lo que conoce

de su enfermedad y lo que quiere y/o necesita saber.

¿Necesita saber algo más acerca de su enferme-

dad? ¿Hay algún aspecto de la enfermedad que quiere

que le explique?



3. Identificar la reacción emocional

Finalmente debemos identificar la reacción emocio-

nal que la enfermedad, las preocupaciones, los temores

le han provocado. De nuevo el utilizar la técnica reflexiva

con el parafraseo de expresiones referidas a la situación

emocional puede facilitar la identificación de las reaccio-

nes emocionales de irritabilidad.

Cuadro 5.1. [Fases de la entrevista de apoyo psicológico]


5.2.2. FASE DE NUEVA COMPRENSIÓN

Se trata de ayudar al paciente a que vea su situación desde otra

óptica. Se le ayuda para que vea qué recursos podría utilizar para

afrontar la situación de un modo más eficaz, teniendo en cuenta las

preocupaciones, información y emociones.

5.2.2.1. MANEJAR PREOCUPACIONES

En este momento lo más importante es ayudar al pacien-

te a percibir sus preocupaciones o problemas desde otras pers-

pectivas. Ya somos conocedores de las creencias y valoracio-

nes que le genera su preocupación,se trata de ayudarle a tener

valoraciones más racionales, que descubra las consecuencias

de pensar de una forma u otra y facilitarle la expresión emocional:

1.- Consensuando o traduciendo las ideas, creencias

o pensamientos irracionales en racionales

“Ese dolor que me atraviesa todo el día”

¿Le duele de forma continuada durante todo el día?

Bueno no es siempre, realmente no es que esté todo el

día con el dolor de forma constante.

¿En que momentos del día es siempre fijo el dolor?¿Cuándo

se levanta?¿Un tiempo después de las comidas?



El profesional utilizará preguntas cada vez más cerradas

para establecer el grado de intensidad, duración y fre-

cuencia de las molestias desde el punto de vista médi-

co.Se continúa precisando el momento del día que nota

los dolores por la mañana, tarde noche...

¿No duerme en toda la noche?

Si duermo, pero tardo en dormir y cuando me despierta

el ardor ya no logro volver a dormir.

¿Le ocurre todas las noches?

Los ardores no son todas las noches, pero desde que ha

empezado siempre tardo en dormir y me duermo siempre

con miedo a si me va a doler o no. Realmente lo paso mal.

¿Se levanta por la mañana con ardor? etc.

La conclusión final será que le duele unas horas al

día, lo cual es muy diferente a que le duele todo el día.Y

seguramente el profesional médico podrá precisar más

objetivamente la dolencia. Si se plantea objetivamente

las molestias diurnas y nocturnas difiere mucho del plan-

teamiento que el enfermo ofrece en un principio.El enfer-

mo va ofreciendo esta información a través de las pre-

guntas que se le van formulando y por tanto va siendo

consciente de su propia valoración del malestar.

2.- Descubriendo las consecuencias y la importancia


de su preocupación

El profesional que está “mentalizado” de que acom-

pañando a la enfermedad hay una preocupación impor-

tante, utiliza una técnica no directiva de resumen para

ayudar al enfermo a expresarse y a ser consciente de las

consecuencias emocionales derivadas de la preocupa-

ción.

Esas molestias que me cuenta le impiden concen-

trarse a veces en el trabajo, porque se encuentra cansa-

do y con sueño a veces y su rendimiento no es bueno...

La enfermedad en sí misma le produce alteraciones

y genera una preocupación lógica, pero las consecuen-

cias que el enfermo percibe están influidas por sus valo-

raciones distorsionadas sobre ella.

3.- Expresando el impacto emocional que le produce

Se introduce en este caso una técnica reflexiva

Debido a los temores que usted tiene se siente más irri-

table y más susceptible y duerme menos.

Una vez haya terminado de exponer su problema,

es aconsejable no acorralarle con preguntas. Tenemos

que darle tiempo para que se exprese sin agobios.

Formulamos una pregunta de tipo sondeo ¿Hay alguna

razón por la que tema a estas molestias?Me gustaría

conocerla. Es importante no dejarse influir por la exposi-



ción del enfermo con mensajes verbales o no verbales,

que indiquen la aceptación o rechazo de sus declaracio-

nes, no conviene que parezca un examen, sólo tenemos

que conocer para comprender.

4.- No avance precipitadamente en la solución del

problema

Para que cada una de las etapas básicas del proce-

so de solución de problemas- definición, manejo de alter-

nativas, solución y verificación- es necesario que el enfer-

mo busque alternativas, valore ventajas e inconvenientes

y elija la solución. Es decir, las diferentes etapas deben

ser compartidas y discutidas adecuadamente.

No se trata de identificar la visión errónea, las ideas

o creencias irracionales sobre la enfermedad y pretender

que las asimile y crea en ellas en base a lo que le deci-

mos. El crearle un contexto de reflexión sobre cómo pien-

sa, unido con la información más adecuada sobre su

enfermedad, le va facilitando el cambio, pero necesita

tiempo para reestructurar sus pensamientos y sentimien-

tos consecuentes.

5.2.2.2. IDENTIFICAR LAS ESTRATEGIAS


DE AFRONTAMIENTO

Las que utiliza o puede utilizar, con los recursos que

posee, estrategias y formas con las que afrontó dificultades

anteriores...¿En otros momentos difíciles de su vida ¿Qué le

ayudó a afrontarlos? ¿Hay alguna cosa que le resulte difícil?

¿Podemos ayudarle?

Se debe implicar al enfermo activamente en la solución

del problema, de modo que recupere el control sobre lo que le

está pasando.Debemos invitarle a pensar alternativas de solu-

ción. Manifestarle confianza en él para resolver el problema, uti-

lizando lo que hemos denominado afirmación de

capacidad.Los problemas físicos planteados tendrán un trata-

miento concreto, que el profesional informará; tratamos de ayu-

darle a encontrar una solución para los problemas derivados de

las inadecuadas creencias, que le permitan enfrentarse con

mayor estabilidad a la enfermedad y evitar el sufrimiento inne-

cesario.

5.2.3. FASE DE ACCIÓN

Consiste en ayudar al paciente a analizar los posibles modos

de actuar, valorando ventajas e inconvenientes, las consecuencias de

cada posibilidad, planear la acción y aplicación. En esta fase básica-

mente nos apoyamos en la técnica de solución de problemas, que

exponemos más abajo y en el concepto de “balanza”, propio de la

técnica del counselling:”la relación coste/beneficio”. Este concepto se



refiere a que no existe lo adecuado y lo inadecuado, sino lo que

puede ser más adecuado y lo que puede ser menos inadecuado, para

el enfermo en ese momento y en esas circunstancias específicas.

5.2.3.1. TOMA DE DECISIONES

Haciendo balanza entre desventajas y ventajas, valoran-

do concretamente cada una de las consecuencias de cada

alternativa, se va ayudando al enfermo a buscar la decisión o

decisiones más apropiadas.

Es importante tener presente que en estas situaciones no

deben formularse respuestas en términos de adecuado/inade-

cuado o bueno/malo; se buscará la respuesta menos inade-

cuada posible, la respuesta menos mala posible, siguiendo el

concepto de balanza.


5.2.3.1.1. TECNICA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Incluimos aunque brevemente una referencia a la

técnica de solución de problemas. Dicha técnica, es utili-

zada frecuentemente en el asesoramiento psicológico,

en su primera formulación fueron Zurilla y Goldfried en

1971 quienes la utilizaron. Dicha técnica no es otra cosa

que la sistematización de los pasos que las personas dan

habitualmente cuando se enfrentan a un conflicto.Dado

que estamos refiriéndonos al apoyo emocional, la señal

de que existe un problema, un conflicto será el senti-

miento negativo que la persona percibe,y este sentimien-

to será también el indicador de si el conflicto, el proble-

ma o preocupación se ha resuelto apropiadamente.

Se trata pues de un proceso de reflexión, dónde

deben contemplarse todas las alternativas posibles para

una adecuada solución y además, las posibles conse-

cuencias de cada una de esas alternativas.

El primer paso de la solución de problemas es iden-

tificar el problema. Tener problemas es natural e inevita-

ble. No seríamos humanos si no tuviéramos problemas.

Es importante identificar adecuadamente la situación



problema en tanto que las alternativas se van a generar

para resolver lo que identifiquemos cómo problema.

En segundo lugar se trata de generar posibles alter-

nativas a la solución del conflicto. En esta fase se utiliza

“la tempestad de ideas”, que tiene cuatro normas bási-

cas:

1.- Se excluyen las críticas. Se contempla cualquier idea

nueva o posible solución sin juzgar si es buena o mala.

La valoración se aplaza para una fase posterior.

2.- Todo vale. Cuanto más disparatada y extraña sea una

idea, mejor. Seguir esta norma puede ayudar a salirse de

la rutina mental. De repente uno puede ver el problema

desde una perspectiva completamente diferente.

3.- Lo mejor es la cantidad. Cuantas más ideas se pro-

duzcan mayor es la probabilidad de tener algunas bue-

nas.

4.- Lo importante es la combinación y la mejora. Es

importante repasar la lista para ver si se pueden combi-

nar o mejorar algunas ideas. Dos buenas alternativas, a

veces, pueden juntarse y formar una idea mejor.


Es importante no dejar de buscar alternativas dema-

siado pronto. La novena idea puede ser la mejor.

En tercer lugar se trata de valorar las consecuencias

de cada una de las alternativas al ponerlas en practica.

Este paso en muchas personas ya se va realizando de

forma automática a medida que se generan las alternati-

vas. Escoger la alternativa más atractiva. Combinar varias

alternativas en una cuando sea posible. Desechar las

ideas claramente malas. Ante cada una de las alternati-

vas finales enumerar todas las consecuencias positivas y

negativas que se le ocurren. Preguntas del estilo de

¿Cómo afectaría en lo que siente, necesita o quiere el

hecho de poner en práctica cada estrategia?.

En cuarto lugar y una vez vistas todas las conse-

cuencias posibles se escogerá la que parezca más idó-

nea.Seleccionar la estrategia cuyas consecuencias posi-

tivas superen a la negativas y decidir los pasos para

ponerla en practica.

En quinto y último lugar se trata de poner en practi-

ca la alternativa seleccionada valorando las consecuen-

cias que se derivan de su aplicación.¿Se está satisfecho

con los resultados obtenidos? Satisfecho significa que la

nueva solución es útil para alcanzar los objetivos del

mismo modo que la anterior no lo era.



Dado que nos referimos al apoyo emocional, al

mundo de las emociones y de los sentimientos, estos

serán la medida de que la alternativa sea válida. La emo-

ción cómo hemos visto en el capítulo tres nos indica que

tenemos un problema, para que la razón lo resuelva.El

miedo generado ante los dolores de nuestro último ejem-

plo no es el problema, el problema son los pensamien-

tos, las dudas, que el paciente tiene ante esos sínto-

mas.La identificación adecuada del origen de las preocu-

paciones, ayudará a generar alternativas y a ponerlas en

practica.


RESUMEN

Un tipo de intervención en el apoyo emocional al paciente, al enfermo

se conoce con el nombre de counselling, que se define como el arte de hacer

reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda lle-

gar a tomar decisiones que considere adecuadas para él y para su salud.

Una entrevista de apoyo emocional debe tener dos objetivos : por un

lado facilitar el afrontamiento del paciente, con el menor sufrimiento posible ;

pero también facilitar el afrontamiento del profesional con el menor coste

emocional posible.

En una entrevista de estas características que debe ir entrelazada con

la situación de enfermedad deben tenerse presente las siguientes fases: Fase

de exploración, dónde hay que clarificar sin suponer, identificar las preocu-

paciones con unos objetivos reales y realizables. Fase de nueva interpreta-

ción dirigida a manejar las preocupaciones, traduciendo las ideas irraciona-

les en racionales e identificar con que estrategias de afrontamiento se puede

contar. Finalmente será la fase de acción dónde basándonos en la tecnica de

solución de problemas de Zurilla y Golfried, se trata de aplicar la respuesta

más adecuada posible.

La referencia introducida de forma específica al término de “balanza”,

utilizado en el counselling, es particularmente importante, en cuanto que evita

la utilización de términos extremos cómo bueno-malo, adecuado- inadecua-

do, etc. Se busca lo más adecuado posible.Lo más bueno posible, en térmi-

nos reales y objetivos.



6. DAR INFORMACIÓN

La información, el acto de dar información, es un proceso activo den-

tro de la comunicación.Informar dentro del contexto en el que nos movemos

en este libro no se puede identificar como el proceso dónde alguien dice

algo y el que escucha mantiene una actitud pasiva. El dar información den-

tro de la comunicación es un proceso bidireccional en el que importa ade-

más de lo que el profesional dice, lo que el paciente entiende y retiene.

En el modelo propuesto de comunicación incluimos la “comproba-

ción” como elemento imprescindible de una comunicación adecuada. Si no

contemplamos ese elemento el dar información se quedará en un discurso

sobre algo que el paciente no puede tener control sobre ello. Tal tipo de

información puede ser útil en un proceso de exposición de las característi-

cas de un producto por parte de un vendedor, pero no puede contemplarse

como una práctica habitual en el ámbito sanitario.En este ámbito se busca

que el paciente se sienta satisfecho ; entendiendo que un paciente satisfe-

cho cumplirá mejor las pautas y prescripciones que se le indiquen.

Muchos tratamientos prescritos por los profesionales no son cumpli-

dos adecuadamente o sencillamente son incumplidos. Según Rodríguez

Marín (19959, no se trata de un problema de dimensiones reducidas, sino de

altos porcentajes. El incumplimiento abarca conductas diversas, “ no tomar

la medicación prescrita”, “ no seguir las recomendaciones médicas”, etc. El

cumplimiento lo podemos definir cómo:


“ la medida en que la conducta de una persona ( en términos de toma

de medicamentos, seguimiento de dietas o realización de cambios en el esti-

lo de vida) coincide con el consejo sanitario del profesional”.

En el cumplimiento o incumplimiento de los tratamientos hay otros

factores como los aspectos psicológicos y sociales del enfermo, naturaleza

de la enfermedad o tipo de régimen terapéutico, que son también importan-

tes. El incumplimiento es mayor cuando las prescripciones no son “curati-

vas” sino “profilácticas”, y cuando se refieren a tratamientos sobre proble-

mas de salud que no van acompañados de síntomas dolorosos o cuando

menos molestos.

En lo que se refiere a la información, entendida dentro del concepto

de “buena comunicación” debe reunir las características de ser recordada

por el enfermo de forma lo más clara y precisa posible; y ello es un requisi-

to necesario dentro de la interacción del profesional y enfermo, que influye

en la conducta de cumplimiento de las pautas terapéuticas. Sabemos que

demasiadas veces los enfermos no saben cuánto tiempo han de seguir el

tratamiento, con qué propósito, o con que frecuencia ha de tomar los fár-

macos propuestos,...sabemos que se gasta muy poco tiempo en dar infor-

mación sobre la enfermedad y el tratamiento; que los enfermos preguntan

muy poco durante la consulta y también sabemos que cuanto más explíci-

tas sean las instrucciones del profesional tanto mayor es el cumplimiento de

los pacientes.

Tradicionalmente el profesional sanitario, médico, enfermería, auxilia-

res, son los que han tomado todas las decisiones respeto al tratamiento,

limitando la información a las pautas concretas a seguir y siendo esta dema-



siado breve, aunque seguramente precisa. Pero los profesionales no pue-

den conocer o anticipar las valoraciones del enfermo, el significado que para

él tienen los tratamientos o las dificultades de poner en practica las indica-

ciones dadas, que influirán en el cumplimiento o incumplimiento.Por ello con

un nivel de comunicación adecuado, podemos saber que necesidades de

información tiene y buscar unas pautas racionales, que el paciente pueda

cumplir y que asuma parte de la responsabilidad de esa decisión. De tal

modo que el no cumplimiento será responsabilidad de ambas partes, que

trabajan conjuntamente para resolver el problema.

Todo ello adquiere más importancia si pensamos en que podemos

hablar de tratamientos curativos, preventivos o rehabilitadores. Los trata-

mientos curativos producen tasas más altas de cumplimiento. La desapari-

ción de los síntomas dolorosos o incómodos y también al convencimiento

de que la enfermedad se ha curado es un beneficio directo que fomenta el

cumplimiento. Esto seguramente es causa del mantenimiento de la creencia

tradicional a la que nos referíamos en el párrafo anterior y en otras partes del

libro,en tanto que el profesional supone que sólo es necesario suprimir los

síntomas y por tanto dar información de modo unidireccional, ya que el ali-

vio del dolor será suficiente para que el paciente cumpla las indicaciones.

Pero cuando hablamos de tratamientos preventivos o incluso rehabilitado-

res, el beneficio no es contingente con el cumplimiento. El beneficio es no

llegar a padecer esa enfermedad y sus síntomas, lo aversivo será el padeci-

miento de la enfermedad, pero que no está ocurriendo ahora. El incumpli-

miento es mayor en este caso y es fácilmente explicable por el principio

básico de la extinción: “Toda conducta que no es reforzada se extingue”.


La hipertensión, en sus etapas iniciales, no produce síntomas ni

molestias por lo general y sabemos que el cumplimiento de las indicaciones

preventivas es realmente bajo.Los cambios en el estilo de vida, la toma de

medicamentos preventivos, sin una percepción directa de síntomas doloro-

sos o molestos, suele ser de escaso cumplimiento, con las graves conse-

cuencias que sabemos.

La buena comunicación, incluye una información adecuada, para ayu-

dar al cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, especialmente en los

tratamientos preventivos, y rehabilitadores, dónde los beneficios no se per-

ciben directamente mediante la desaparición de las molestias o síntomas

dolorosos.

6.1. ESTRATEGIAS GENÉRICAS PARA

COMUNICAR INFORMACIÓN

Dar información con la finalidad de promover un cambio de hábitos,

de estilo de vida, de toma de medicamentos,de cumplimiento, en definitiva,

de las prescripciones médicas, requiere además de creer en su utilidad, dis-

poner de unas estrategias que faciliten el proceso de informar.

Aunque más adelante nos referiremos a situaciones específicas, rela-

cionadas con enfermedades crónicas, acontecimientos traumáticos o muer-

te, incluimos a continuación algunas estrategias genéricas que facilitarán la

labor de dar información.



1.- Definir y aclarar los objetivos de la información a comunicar

Si la información tiene por objetivo producir un cambio en el estilo

de vida, cuanto más se analice los hábitos inadecuados que sigue el

paciente y las necesidades de cambiarlos, con más claridad y firmeza

se podrá comunicar.

2.- Averiguar las vías o canales disponibles para transmitir

información

No toda la información se debe transmitir por los mismos canales.

Los soportes escritos, los folletos informativos, las reuniones con

otras personas en condiciones similares pueden ser tan o más efica-

ces que la información verbal.

3.- Dar información positiva

El referirnos a la competencia demostrada en experiencias ante-

riores, tanto en enfermedades como en otros ámbitos de la vida, que

conocemos por las entrevistas realizadas favorece la asimilación de la

información.

4.- Ser sensible a las necesidades e intereses de los pacientes

Nos referimos a hacer referencia a las preocupaciones actuales y

en que medida la información que se le da le puede ayudar ; el incluir

en la información aspectos específicos que son valiosos para el

paciente en ese momento.


5.- Tener en cuenta la totalidad del contexto físico y humano en el

que se va a informar

La información verbal, sin contemplar el contexto, puede ser interpre-

tada de forma muy distinta a cómo queremos, tal y como hemos visto

cuando hemos hablado de la comunicación y sus barreras.

6.- No dejar para mañana lo que se pueda hacer hoy

Retrasar el momento de dar información cuando esta nos es deman-

dada puede generar resistencias y reacciones hostiles. Salvo en situacio-

nes dónde no es posible es importante no aplazar el momento de infor-

mar, delegando incluso en otro profesional si no nos resulta posible.

7.- Disminuir las distancias

Las distancias culturales, psicológicas, de jerarquía, debilita la fuerza

de la información, porque dificulta la comprensión.

8.- Asegurar la coherencia entre el mensaje verbal y el no verbal

Ya nos referimos al contexto general, pero de forma específica la infor-

mación verbal debe ser coherente con la no verbal.

9.- Proporcionar aquella información que los pacientes no

demandarán

Con frecuencia hay información que por diversos motivos los pacien-

tes no se atreven a pedir por miedo a parecer ingenuos o ignorantes, pero

que podemos haber detectado en los encuentros mantenidos con ellos.



10.- Dar información en un proceso bidireccional

Facilitando el que el paciente pregunte, confirmando que ha entendi-

do el mensaje.

11.- Hacer seguimiento de la información

Aún cuando los mensajes han sido transmitidos correctamente, la

comprobación de que se han entendido y que utilidad tienen implica un

seguimiento posterior.

12.- Comunicar para mañana tanto como para hoy

La información debe contemplar la respuesta a las preguntas que sur-

gen en el momento, pero debe también contemplar las respuestas a

largo plazo.

13.- Ser entendido y entender

Saber escuchar, mantener una escucha activa ante las reacciones a la

información facilitada.

14.- No olvidar que la información por si sola no es suficiente

La mera transmisión de información cómo hemos visto no es sufi-

ciente para lograr los objetivos de satisfacción del paciente, entendiendo

que la satisfacción implicará cumplimiento de las prescripciones y por

tanto mayor bienestar físico y psíquico.


6.2. INFORMACION EN PATOLOGÍAS GRAVES

Mantener al paciente informado cuando se trata de enfermedades

graves, invalidantes o que atentan contra la supervivencia, es psicológica-

mente más difícil que en el caso de enfermedades menos graves.

La información debe ser un proceso activo dentro de la comunicación,

un proceso bidireccional, en el que es importante lo que el paciente entien-

de además de lo que el profesional dice.En el caso de patologías como el

cáncer este proceso es de mayor importancia.

El objetivo es lograr una participación mutua en la solución de pro-

blemas y para ello se necesita darle todos los datos necesarios de lo que

está pasando, posibles tratamientos y expectativas, de modo que el pacien-

te no tenga una actitud meramente pasiva, al contrario, se trata de fomentar

una actitud activa, dónde sienta que tiene control y que su opinión y deci-

siones son importantes.

Las necesidades cambian en función de la evolución de la enferme-

dad, es por tanto importante evaluar las posibles necesidades anticipando

situaciones críticas dónde el paciente pueda necesitar más apoyos: cambios

de tratamiento, nuevas intervenciones, recaídas, etc.

La información es necesaria, pero no basta para que el paciente

pueda ajustarse a su nueva enfermedad y reducir sus miedos e incertidum-

bre. Además requerirá:Apoyo, Comprensión, disponibilidad.



Cada persona tiene su propio ritmo, su forma de ver y afrontar la rea-

lidad. Cuando la información es aversiva, su asimilación puede llevar tiempo

y es distinto en cada persona. Esta asimilación depende de distintos facto-

res interactuantes entre los que destacan:

1.- El nivel de amenaza que supone la enfermedad

2.- Efectos secundarios del tratamiento, medicación, intervencio-

nes quirúrgicas...

3.- Restricciones psicosociales a las que se ve sometido (movili-

dad, estética,...)

4.-Manera de afrontar situaciones estresantes anteriores.

5.- El tipo de recursos sociofamiliares y personales con los que

cuente.

Buscando una mayor efectividad en la información, debemos tener

presentes las siguientes estrategias:

1.- Procurar que el paciente esté acompañado

2.- Preguntar lo que sabe y rectificar si hubiese información equívoca

o poco clara

3.- Averiguar lo que quiere saber

4.- Darle información veraz y accesible a su vocabulario.


5.- Decirle al principio los mensajes que se desea que se recuerden.

6.- Graduar la información

7.- Empatizar con los sentimientos del paciente

8.- Anticipar la información negativa.

9.- Dar los mensajes con la opción de que el paciente pueda elegir

10.- Dejarle expresar sus objeciones

11.- Comprobar lo que ha entendido

12.- Planificar seguimientos.

6.2.1. ¿DECIR LA VERDAD?

La verdad es un derecho fundamental de la persona y es una

muestra de respeto que se le debe;por tanto el paciente tiene derecho

a conocer su diagnostico y su pronóstico,También tiene derecho a no

saberlo si no quiere o no puede dada la incapacidad, física o psíqui-

ca que pueda tener en un momento dado para afrontar su realidad.

Hoy en día ya disminuyó la tendencia a ocultar el diagnostico

de enfermedades graves.Parece que no hay una conciencia real de

la importancia que tiene, cuando hablamos de salud, la transmisión

de información por miedo a condicionar la relación que se va a esta-

blecer entre el profesional y el paciente, este miedo que genera hace



que muchas veces se evite. Es conveniente que recordemos que

negando la verdad al enfermo grave se le impide vivir como protago-

nista la última fase de su vida


6.2.2. INFORMAR SIN DESTRUIR LA ESPERANZA

La información negativa puede producir sufrimiento, pero no

debe destruir la esperanza.Por otro lado el profesional no puede

poner en tele de juicio la relación con su paciente, teniendo que men-

tir o dar falsas esperanzas. Cuando la enfermedad ya se encuentra

avanzada y los objetivos terapéuticos no son el curar sino el procu-

rarle la mayor calidad de vida posible se puede reformular el concep-

to de esperanza no tanto hacia la recuperación de una vida saludable

ya irremediablemente perdida, pero sí hacia la seguridad y la calma

de que no será abandonado y que se hará todo lo posible.

A medida que el deterioro físico y mental avanza, las expectati-

vas se vuelven más modestas. Con el cuerpo agotado después de lar-

gos procesos, el alivio de una despedida digna puede cobrar una

gran relevancia.

Dar información al paciente sin destruir la esperanza implica :

Recordar que el informar no es un acto único sino un proceso

gradual y continuado.

Dar información en exceso provoca ansiedad y esta misma

ansiedad impide la asimilación de la información.

Transmitir la información gradualmente al ritmo que el paciente

y la situación lo demanda.



Mostrarle con nuestro proceder que no molesta que pregunte.

Darle la oportunidad para que lo haga.

Mostrarle que las reacciones emocionales son normales ante

una situación anormal.

Anticipar la información negativa, dando tiempo al paciente a

prepararse para facilitar un afrontamiento sereno y reducir en la

medida de lo posible la ansiedad asociada.

6.3. INFORMACIÓN EN EL MOMENTO

INICIAL. DIAGNÓSTICO Y ACOGIDA

En el momento inicial de ingreso, el paciente y su familia han da afron-

tar numerosas situaciones amenazantes, con gran carga de incertidumbre y

que son situaciones que pueden resultar generadoras de ansiedad y

estrés.Esto es común al ingreso de todos los enfermos, pero cobra especial

relevancia en los enfermos con enfermedades graves.

6.3.1. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Se trata de establecer una relación adecuada entre el paciente, fami-

lia y equipo de profesionales sanitarios. Un tipo de relación mutua,

dónde se establece que cada una de las partes tiene sus propias res-

ponsabilidades. Una relación centrada en el paciente dónde se evita

la jerga médica, dónde el paciente participa en la medida de lo posi-

ble en la toma de decisiones.


Sobre este tipo de relación se trata de :

a.- Amortiguar el impacto emocional del paciente.

Teniendo presente lo dicho sobre no destruir la esperanza.

b.- Facilitar la adaptación, disminuyendo la percepción de

amenaza, fortaleciendo la percepción de control y desarrollan-

do mecanismos de afrontamiento.

c.- Evitar desde la primera entrevista, la instauración de “la

conspiración del silencio” esto es la alteración de la informa-

ción al propio enfermo. En este sentido hay que tener presen-

tes los deseos del propio enfermo y los de sus allegados. Se

debe distinguir entre el deseo del enfermo y los deseos de los

familiares y según ello se manejará la conspiración del silencio.

Hablamos de una conspiración adaptativa, si el paciente

evita o niega la información o de una conspiración desadaptati-

va si el enfermo desea conocer la información relativa a su

situación, pero la familia quiere ocultársela. En uno y otro tipo

está presente el papel del equipo de profesionales.(Cuadro 6.1)



Cuadro 6.1. [Tipos de conspiración del silencio]

Las consecuencias de la conspiración del silencio puede aca-

rrear serias dificultades para el enfermo. Los sentimientos de

soledad, incomunicación, aislamiento, sensación de falta de

comprensión, ansiedad, rabia, temor, se añaden a su situación

ya difícil. Además se pone en cuestionamiento la relación de

confianza entre el equipo profesional y el enfermo

d.- Transmitir los objetivos del equipo profesional, integran-

do a la familia y al enfermo en el equipo. Transmitirles la idea de

que ellos son parte integrante e importante del equipo y por

tanto comparten los mismos objetivos.


6.3.2. PASOS A SEGUIR

1.-Entrevista conjunta del equipo profesional con el enfermo y su

familia.Se trata de presentarse los profesionales que van a estar en

contacto con el enfermo y su familia, facilitarles el proceso de situar-

se en la nueva situación, explicando las normas, costumbres de fun-

cionamiento del hospital, los horarios de atención...Este primer con-

tacto favorece la percepción de seguridad al sentirse acogidos por un

equipo del que forman parte.

2.- Se comparte información. Se identifica lo que el paciente y fami-

lia sabe, lo que quieren y pueden saber, teniendo en cuenta las nece-

sidades del paciente. Se comenta el diagnóstico y su tratamiento. Se

identifican preocupaciones y temores, procediendo a su confronta-

ción y facilitando la expresión emocional.Siempre siguiendo el ritmo

del paciente. Las preguntas y la escucha activa son los instrumentos

a utilizar en estos momentos. Se deben reforzar todas aquellas ver-

balizaciones o actitudes del paciente de afrontamiento activo de la

situación, implicándole en la toma de decisiones, lo cual favorecerá

una mayor satisfacción en el enfermo y familia, con la consiguiente

confianza en los profesionales y cumplimiento de sus indicaciones.



6.4. SITUACIONES DIFICILES

El enfermo y los profesionales tienen que enfrentarse a lo largo del

proceso a situaciones de especial riesgo psicológico: cambios en los pro-

nósticos, cambios de tratamientos, necesidad de realizar nuevas pruebas...

Algunas sugerencias que pueden facilitar la comunicación de esta informa-

ción pueden ser(Cuadro 6.2):

a.- Utilizar preguntas hipotéticas:..Si los resultados de esta prueba die-

sen malos....Si este tratamiento no resulta todo lo eficaz que espera-

mos...

b.- Facilitar y reforzar la percepción de control tanto como sea posible

por parte del paciente. Aún cuando las situaciones requieren decisio-

nes médicas, será útil tratar de que el enfermo y familia se perciban

dentro del equipo y por tanto partícipes de las decisiones.

c.- Recordar siempre la norma más importante en la comunicación

referida a no presuponer lo que al paciente le preocupa, lo que le

angustia, preguntarle.

d.- Dirigir la entrevista hacia el afrontamiento, facilitándole la expresión

de habilidades. Cómo le gustaría afrontar esta situación...En este sen-

tido las técnicas tanto no directivas como la autorrevelación “ En

momentos así uno piensa...., desea...yo solo pensaba en....” o técni-

cas directivas cómo el sondeo “ cómo cree que...”,facilitan que el

enfermo canalice su pensamiento y verbalización hacia buscar habili-


dades de afrontar la nueva situación y por tanto mantenga una actitud

activa, lo cual le hace percibir control sobre lo que está ocurriendo.

e.- Averiguar posibles apoyos. No suponer que alguna persona de la

familia o la familia en general pueden ser el apoyo que desea, preguntarle

para que el enfermo decida. ¿A quién le gustaría contárselo?

f.- Ocurre que en estas ocasiones el paciente realiza preguntas difíci-

les. Utilizando una técnica de parafraseo o clarificación, es útil averiguar las

razones de las preguntas antes de contestar, a fin de tener claro los pensa-

mientos que están detrás de la pregunta, las preocupaciones y /o senti-

mientos.” Si le he entendido, usted quiere saber... “ “¿Por qué me lo pre-

gunta?”.

6.1. [Facilitan el afrontamiento]



6.5. INFORMAR DE MALAS NOTICIAS

De todas las funciones que los profesionales de la salud tienen que

realizar, la de informar sobre una mala noticia, la noticia de una muerte en

cualquiera de los casos en que esta puede ocurrir es particularmente duro,

especialmente cuando se trata de un suceso inesperado. Todo lo que se

diga en un momento semejante afectará significativamente a la persona que

recibe la noticia; de algún modo tendrá una influencia muy importante en el

desarrollo del duelo que la persona, generalmente familiar cercano, deberá

afrontar en el futuro.

Recogemos a continuación algunas indicaciones a seguir en situacio-

nes de comunicar la noticia de muerte traumática:

6.5.1. CONSIDERACIONES EN LA NOTIFICACIÓN DE UNA MUERTE

1.- Notificar de forma personal

2.- Ir acompañado de algún compañero.

3.- Antes de comunicar a la familia comentar con algún compañero las

propias reacciones al conocimiento de la muerte.

4.-Presentarse a la familia y solicitar el hablar con ellos.


5.- Tratar de realizar la comunicación sentado y pida a los familiares

que se sienten.

6.- Asegurarse de que estamos con el familiar más próximo de la per-

sona fallecida.

7.- Nunca comunicar la noticia con presencia de un niño.

8.-Utilizar el nombre de la persona fallecida.

9.-Informar de forma simple y directa, con compasión y calidez.

10.-No utilizar expresiones del tipo “expiró” o similares.

11.-Utilizar los términos de “murió “ o “muerto”, a lo largo de toda la

conversación.

12.-No establezca ningún tipo de relación de causalidad. Evitar expre-

siones de “...ya se le había dicho que debería cuidarse...” o similares.

13.-No dé por supuesto sentimientos de la persona o personas a las

que se informa.

14.-Únase a la familia en la pena, pero sin sentirse agobiado por ella.



15.-Responda a todas las preguntas de la forma más honesta posible.

16.-Ofrezca su ayuda y de la institución para cosas prácticas.

17.- No hable con otras personas sin el permiso de la familia.

18.- No deje al familiar solo.

19.-Al despedirse, informar que se volverá a poner en contacto con

ellos.

20.- Si hubiera algo positivo que decir del fallecido sobre los últimos

momentos de vida compártalo en este momento.

Siguiendo el protocolo anterior tratamos de facilitar el afrontamiento

de la familia o familiar más cercano a la muerte de un ser querido ; y ade-

más facilitar nuestro propio afrontamiento, con entereza.

Incluimos expresamente indicaciones sobre lo que no se deben

hacer, especialmente, insistimos, en situaciones dónde la muerte no era algo

esperado, sino que resulta un suceso traumático. Esto suele ocurrir con vic-

timas de accidentes, o cualquier enfermedad súbita e inesperada.


Lo que no se debe hacer con la familia o familiar más cercano:

1.- Trivializar sobre la experiencia.

2.- Recurrir a expresiones cómo “...bueno, la vida continúa...”, no ayu-

dan en nada y además descalifican el significado de la emoción que

la persona siente.

3.- Forzar a hablar de trivialidades, queriedo distraerle, cuando clara-

mente desea hablar de lo que le ha sucedido.

4.- Tomar decisiones por él sin consultarle, sin preguntarle. Ocurre

con frecuencia que el familiar está negando lo ocurrido, en un estado

emocional altamente inestable, pero es capaz de decidir, a quién hay

que llamar o a que empresa funeraria quiere avisar...

5.- Asociar el no llorar, o la represión de los sentimientos con la valentía.

En ocasiones el utilizar expresiones como...” venga, no llores,

sé valiente, ahora tienes que pensar en ti...” tienen contestacio-

nes cómo...”pero cómo quieres que no llore si he perdido a

quien más quería...”

6.- Pensar que cómo profesional deberá hacer o decir algo profundo,

algo que solucione, cuando lo mejor y más profesional que se puede

hacer es “estar y escuchar”.

7.- Sentirse incómodo cuando la persona llora.

8.- Dar consejos cuando no los piden.



Lo que se debe hacer

1.- Reconocer la experiencia por la que está pasando

2.-Escuchar tanto como se pueda, y asegurarle que no tiene que pro-

tegernos. En ocasiones las personas reprimen la manifestación de

sus sentimientos tratando de no afectarnos a nosotros.

3.- Aceptar los sentimientos tal y cómo son y no como se crea que

deben ser.

4.- Aceptar las lágrimas de las persona y evitar que se sienta aver-

gonzada de llorar en su presencia.

5.- Respetar la necesidad de la víctima de buscar información y de

tomar decisiones relacionadas con lo ocurrido.

6.- Responder a sus preguntas de la forma más honesta posible.

Las indicaciones anteriores se han referenciado para casos dónde

tenemos que comunicar una muerte no esperada. Las pautas son las mis-

mas para el afrontamiento de cualquier suceso traumático, un diagnóstico

inesperado, un resultado adverso en una intervención quirúrgica.


La propia finalidad de las profesiones sanitarias, nos hace pensar que

en ocasiones de tan alto sufrimiento, debemos tratarlo de la misma manera

que tratamos el dolor. Tenemos la sensación de tener que hacer algo, la ten-

tación de dar algún tratamiento farmacológico para aliviar tanto sufrimiento.

Pero la expresión del sufrimiento es proporcional con la pérdida sufrida, el

sufrimiento es humano y necesario. Lo más dificil en estas ocasiones resul-

te el escuchar tanto cómo se pueda, sin dejar que las emociones nos impi-

dan realizar nuestro trabajo.



RESUMEN

Comenzamos capítulo dedicado a dar información, hablando de la

satisfacción del paciente como un determinante de la conducta de cumpli-

miento de las indicaciones recomendadas.Dar información buscando la

satisfacción del enfermo implica un proceso de comprobación que la inform-

caión ha llegado y se entiende.

Entre las estrategias genéricas para dar información tenemos que

definir y aclarar que objetivos perseguimos dándo esa información, que

canales podemos utilizar para ello, dar información positiva, ser sensibles al

otro, no aplazar el momento, disminuir las distancias, preocuparnos de dar

información que los pacientes no demandarán, entre otras de las enumera-

das en el capítulo.

Informar cuando se trata de situaciones graves, es significativamente

más dificil que en otros procesos no normales y ello porque cada paciente

tiene su propio ritmo, y es importante el respetarlo. Asimilar la información

depende entre otras cosas del nivel de amenza que la enfermedad supon-

ga, de los efectos secundarios, de las restricciones psicosociales que impli-

ca, de los estilos de personalidad y del tipo de recursos sociales, familiares

y personales del enfermo.

Siempre es deseable comunicar la verdad al enfermo, pero sin des-

truir la esperanza. Evitando en lo posible la conspiración del silencio, que

aisla al enfermo y le hace sentirse un inutil, e incluso un estorbo. Conocer lo

que le ocurre le hará sentir que sigue siendo importante y que puede ejer-


cer control sobre la situación que vive. Estaactitud debe instaurarse desde

el inicio, según nos referimos a situaciones de patologías graves. La entre-

vista inicial,el compartir y clarificar informaciones facilita el equilibrio emo-

cional del enfermo y de la familia.

A lo largo del proceso susrgen situaciones dificiles, resultados de

exploraciones negativos que habrá que comunicar y para ello se pueden uti-

lizar estrategias de afrontamiento como realizar preguntas hipoteticas, pre-

guntar sobre lo que le preocupa o angustia, facilitarle apoyo,mantener la

ercepción de control. (cuadro 6.1).

Finalizamos el capítulo con una referencia a la informción de malas

noticias en general y de forma específica el informar sobre una muerte. Se

incluye un protocolo a seguir en estas situaciones y posteriormente algunas

recomendaciones sobre lo que no se debe hacer y lo que se debe. De todo

ello recordar que las propias profesiones sanitarias tienen como objetivo el

curar, el eliminar el dolor, pero en estos casos no debemos sentir la necesi-

dad de hacer algo para aliviar el sufrimiento. El sufrimiento es humano y es

necesario. Sufrir es la reacción normal ante una situación anormal.



7. AFRONTAMIENTO DE LA

HOSTILIDAD

Las relaciones que se establecen en el ambiente sanitario, cómo en

cualquier relación interpersonal establecida en otro tipo de marco, están

medidas a menudo por reacciones de enfado, de hostilidad o irritación.El

enfermo o familiar que nos aborda con una actitud claramente hostil por

algún contratiempo que surge, por ausencia de información adecuada o

mala interpretación, suele ser por desgracia, demasiado frecuente. En algu-

nos casos tienen razones objetivas que están detrás de sus quejas y otras

veces son interpretaciones subjetivas. Pero en cualquiera de los casos la

propia actitud hostil de cólera,ira, irritación, interfiere muy negativamente en

el proceso de solución de los propios problemas que plantean. Esa interac-

ción caracterizada por la hostilidad es a la vez un problema en sí mismo en

cuanto que es un generador de estrés en tanto que es un elemento amena-

zante para el buen clima en la realización del trabajo profesional.

Saber afrontar esas reacciones de cólera, ira es una habilidad que

puede evitar a los profesionales situaciones desagradables a nivel personal,

profesional y en definitiva controlar una fuente de estrés que como decimos

es desgraciadamente demasiado frecuente.


Con demasiada frecuencia, además, ante estas reacciones hostiles

por parte del enfermo o sus familiares se reacciona a su vez con hostilidad,

generando un círculo que sólo ocasiona pérdidas y muy poca o ninguna

satisfacción.



7.1. LOS COSTES DE LA HOSTILIDAD

1.- La hostilidad destruye las relaciones personales. Las reaccio-

nes de ira se dirigen con frecuencia hacia las personas que mejor

conocemos. Entre los blancos de la ira se encuentran la familia, los

compañeros de trabajo o los amigos.

2.- La ira afecta negativamente a las relaciones laborales. El tra-

bajo es con frecuencia frustrante. Pero enfurecernos a causa de las

frustraciones puede frustrarnos más aún : Nos perjudica en las rela-

ciones laborales y entorpece nuestro éxito profesional y puede blo-

quearnos a la hora de abordar cuestiones importantes y limitar nues-

tra capacidad para realizar un trabajo de calidad

3.- Empeora la situación. Cuando uno “pierde los estribos”, es dificil

pensar y conducirse cabalmente. En una entrevista tensa, cuando

alguien pierde la calma, no aporta nada a la solución del problema

que se aborda, no tiene ninguna eficacia.

4.- La ira fomenta las agresiones. El enfado desmedido, la hostilidad

cargada de ira, no conduce necesariamente a la agresión, pero es un

elemento muy facilitador. El sentimiento de ira, siempre está detrás de

un comportamiento violento.


5.- La ira empeora nuestra salud. Cuando nos enfadamos de forma

desmedida ocurren ciertos cambios físicos como los incrementos de

tensión muscular, el ritmo cardíaco y respiratorio. “Los aumentos

repentinos de presión sanguínea que acompañan a nuestra ira incre-

mentan la fuerza con la que fluye la sangre por nuestras arterias.Estos

aumentos de flujo sanguineo suelen debilitar y dañar el fino revesti-

miento de las arterias y producir cicatrices o agujeros.Una vez que se

ha dañado esta capa de tejidos, los ácidos grasos, la glucosa y otros

elementeos de la sangre empiezan a pegarse a las paredes dañadas

de estos vasos. Con el tiempo, la acumulación de estos materiales

puede originar la obstrucción de las arterias....”Ellis,1999.

6.- La ira y los problemas personales. Como hemos dicho es facil

que las reacciones de hostilidad exageradas se centren en los com-

pañeros de trabajo, en los pacientes, que a su vez han reaccionado

de forma colérica ante nosostros. Todo ello facilmente puede llevar a

una situación de aislamiento, y de continuas pérdidas, tanto de rela-

ciones personales como de oportunidades profesionales y por tanto a

ver la vida de color negro o lo que es lo mismo a una situación de

depresión.



7.2. LOS FUNDAMENTOS DE LA IRA

En el capítulo tres hemos explicado cómo funciona nuestra mente en

el apartado titulado : Pensar, sentir y actuar en base al módelo propuesto por

Ellis, dónde llamamos A al acontecimiento activador, B al pensamiento que

sobre ese pensamiento tenemos y C a las consecuencias emocionales y

conductuales.En otras palabras, ante algo que ocurre pensamos y según lo

que pensamos sentimos y actuamos.

De tal modo que afirmamos que lo que nos perturba generando emo-

ciones desagradables, no son los acontecimientos sino lo que pensamos

sobre ellos. Si estos pensamientos son irracionales, pero creemos que son

racionales y lógicos nuestros sentimientos serán igualmente irracionales.Los

pensamientos que están detrás de las reacciones de ira y por tanto de com-

portamientos hostiles son generalmente del estilo :

1.- Es terrible, horrible que haya gente que me trate de manera tan

injusta, tan poco atenta.

2.-No soporto que me traten de esa manera. Esto es insufrible, no

hay quien lo aguante...

3.- Bajo ningún concepto deberían portarse así conmigo, deberían

tratarme así...

4.- No tienen sentimientos, son personas malvadas, crueles, que

deberían tener un escarmiento. Sólo van a lo suyo.


Seguramente resultará fácil recordar alguna situación dónde alguien

o nosotros mismos, tuvimos esos pensamientos y seguramente resultará

igualmente fácil recordar la emoción que física y psiquicamente tenían esas

personas o nosotros mismos.Si pienso que es terrible que me traten de

determinada manera, o que alguien es malvado o no tiene sentimientos en

su comportamiento hacia nosotros, con toda probabilidad sentiré rabia, ira

hacia esa persona y por tanto me comportaré en consecuencia.

Conociendo los fundamentos irracionales de las reacciones coléricas

o de ira, resultará más sencillo afrontarlas ; resultará más sencillo evitar que

nos afecten personalmente, que sean generadoras de sentimientos de culpa

o de hostilidad defensiva y también podremos facilitar a los enfermos o fami-

liares que así se conducen, un pensamiento más racional y por tanto más

estable emocionalmente.

La hostilidad con sentimiento de ira, tiene por finalidad ejercer un con-

trol unidireccional sobre la relación, recayendo el control sobre la persona

que reacciona hostilmente y ello es contrario al tipo de relación que en todo

el libro proponemos, una relación basada en el control mutuo.



7.3. AFRONTANDO LA HOSTILIDAD

En este apartado y siguiendo la línea de ofrecer estrategias o reglas,

ofrecemos algunas de utilidad para afrontar con éxito situaciones de hostilidad:

1.- Una reacción emocional intensa tiene una vida relativamente

breve. Un enfermo o familiar no puede mantenerse permanentemen-

te en estado de ira. El efecto del paso del tiempo en sí mismo reduce

la intensidad de la emoción.

2.- Antes de tratar de resolver, aclarar o informar sobre algún tipo de

conflicto con el enfermo, es importante plantearse el objetivo de redu-

cir la intensidad de la reacción emocional.

3.- Mentalizarse: Cómo profesional conocedor de los mecanismos

generadores de las reacciones hostiles, tenemos cierto control sobre

las reacciones emocionales del paciente.

4.- Esperar a que disminuya la reacción emocional. Tratar de cal-

mar a una persona cuando está bajo una emoción intensa o tratar de

razonar para aclararle cualquier problema no tiene utilidad. No inte-

rrumpirle, hasta que muestre signos de que la irritación se está redu-

ciendo.

5.- No decir cálmese o intentar defenderse de la reacción emo-

cional. La reacción emocional puede activarse de nuevo cuando tra-

tamos activamente de calmar al enfermo.


...por favor cálmese, ya le he dicho que no ha sido posible atenderle

antes...

..Pero cómo me dice que me calme, si llevo....minutos llamándo y aquí

no aparece nadie...esto es insoportable (nueva activación) y aún me

dice que me calme, cuando debería entrar por la puerta disculpándo-

se...

6.- Escuchar. La mejor estrategia para reducir la hostilidd es senci-

llamente escuchar. Escuchar con serenidad y firmeza sin dar muestras

de inseguridad ni de temor.

7.- No haga juicios sobre lo que debería o no debería hacer la per-

sona hostil. Permitir que se exprese sin censurar, sin valorar, ayudará

a reducir antes la emoción de ira y nos permitirá luego razonar en

mejores condiciones, expresandole acuerdo o desacuerdo con sus

razones.

8.- Ser sensible al estado emocional del interlocutor. Reconocer el

enfado o el cabreo del paciente, haciendole ver que comprendemos

su reacción emocional, acelerará el proceso de enfriamiento.

Debemos tener presente que en general nadie se irrita gratuitamente,

tiene sus razones para ello.

...Está usted enfadada y lo entiendo.... Comprendo que se sienta así...



9.- Controlar el ambiente. La presencia de ruidos o de otras perso-

nas pueden activar más ciertas reacciones. Si quien está bajo un esta-

do de ira percibe que otras personas le están observando, puede anti-

cipar que estas personas esperan que “le cante las cuarenta” al pro-

fesional a quien dirige la hostilidad.

...pase usted y explíqueme que ha pasado....por favor acompañeme a

esta sala...

10.- Introducir cambios incompatibles con la hostilidad. Invitarle a

sentarse, ofrecerle algo de beber.

...siéntese y explíqueme....

11.- Mantener una actitud abierta ante el problema que plantea. Si

trasmitimos la idea de que estamos dispuestos a hacer algo frente a

lo que nos plantean y escuchar acerca de lo que nos reclaman, sin

defendernos al momento, resultará util para reducir la ira.

12.-Mantener un buen autocontrol personal. Hemos hablado de ello

al principio del capítulo. Puede resultar dificil mantener la calma cuan-

do uno se siente injustamente tratado o juzgado; pero el conocer el

origen de la ira nos permitirá tener cierto control sobre nosotros mis-

mos y sobre el interlocutor

13.- Expresar las propias emociones después del incidente, con

un comportamiento asertivo.


14.- Si vemos que no podemos afrontar la situación, siempre es

útil pedir ayuda. Otros compañeros de trabajo pueden tener más

experiencia en afrontar este tipo de situaciones.

...perdoneme, pero creo que mi compañero-a, pueden atenderle

mejor en este tema....

Para terminar este capítulo recordar que la ira, la hostilidad surgen de

la frustración de nuestros propios pensamientos, de los pensamientos de los

enfermos y sus familias. Cuando surge la ira insistimos en que lo que nos

frustra no debería existir o es horrible, no lo soportamos y que quienes

ponen trabas en nuestro camino son personas malvadas por actuar de la

forma cómo lo hacen.

Afrontar la hostilidad implica tener una actitud honesta ante nuestro

propio trabajo y los pacientes a los que atendemos, un estilo asertivo, dónde

se admiten las objeciones o se rechazan si estas no tienen justificación ; sin

sentir miedo, ni dejarnos llevar por la agresividad.



Un estilo asertivo de afrontamiento de situaciones críticas, de situa-

ciones hostiles implica tener presentes tres componentes en la comunica-

ción con el paciente:

1.- Descripción de la situación. No realizar valoraciones, sólo des-

cribir los hechos de forma escueta y precisa.

....ha entrado usted gritando y gritando me ha dicho que lleva tres

cuartos de hora esperando, cuando le han dicho que sería sólo un

momento y que en ese tiempo nadie se ha dirigido a usted para indi-

carle que podía vestirse...me ha llamado inepto e irresponsable... ha

dado un golpe en la mesa violentamente....

2.- Expresar los sentimientos.

....francamente su comportamiento y su actitud me hace sentir moles-

to...realmente he tenido la sensación de....

3.- Describir las consecuencias.

...es cierto que....pero a pesar de todo sigo sintiéndome molesto por

su forma de conducirse....

Todo ello buscando lo que podemos llamar un acuerdo parcial o un

acuerdo total. Un acuerdo parcial admitiendo la parte justificada de lo que

nos reclaman (cuadro 7.1) o totalmente si es el caso. Buscar un acuerdo

tiene las ventajas de :


1.- Evitar perder tiempo

2.- Desgaste emocional que produce el continuar discutiendo.

3.- Quien hace una objeción o una critica hostil, lo hace a veces para

desviar la atención de sus verdaderos objetivos. Si se descubre que

esa estrategia no funciona es menos probable que la siga haciendo.

4.-Cuando se admite un acuerdo parcial, el paciente, familiar, se da

cuenta de que se le escucha y es más probable que no continue repi-

tiendo la misma conducta y tendrá la satisfacción de que su mensaje

ha sido recibido.

Cuadro 7.1

La idea general que debemos tener presente ante cualquier situa-

ción de hostilidad o crítica, fundada o infundada implica siempre :Escuchar

con atención, fomentar un acuerdo parcial o total según el caso y mantener

de forma repetida y firme nuestra explicación ante el conflicto surgido.



RESUMEN

Hemos dedicado este capítulo a un tema que con frecuencia es un

generador de estrés importante entre los profesionales de la salud: las reac-

ciones de hostilidad.

De forma general hemos comenzado por señalar algunos de los cos-

tes que las reacciones emocionales de ira provocan en la vida de quien las

padece: Destruye las relaciones personales, laborales, con las reacciones

de hostilidad empeoramos la situación y fomentamos un comportamiento

agresivo o violento, afecta al estado físico y tiene un coste personal impor-

tante pudiendo conducirnos a situaciones de aislamiento personal y profe-

sional.

Recordando el funcionamiento de la mente humana hemos visto que

las reacciones hostiles y desproporcionadas tienen su origen en los pensa-

mientos inadecuados, que suelen caracterizarse por la tendencia a Horribilizar,

a pensamientos de No lo puedo soportar, de Condenación ( no debería...) y

Generalizaciones indebidas del tipo de “ no tienen sentimientos...”

Se ha ofrecido un listado de estrategias a adoptar para afrontar

correctamente las reacciones hostiles por parte de los enfermos o familiares,

pero igualmente útiles en la relación con los compañeros de trabajo.De ellas

es interesante recordar que las reacciones emocionales intensas tienen una

duración breve; que no debemos tratar de resolver el problema que nos

plantean antes de reducir la intensidad de la irritación; mentalizarse que

sabemos cómo se genera el sentimiento hostil y ello nos da control sobre el


interlocutor; los comentarios para reducir la ira frecuentemente tienen el

efecto de volver activarla;lo más adecuado es escuchar, sin realizar valora-

ciones sobre el paciente y pensar que nadie se enfada enfurece gratuita-

mente, tratando de introducir cambios que sean incompatibles con la hosti-

lidad. Y si creemos que la situación nos desborda, pedir ayuda puede ser

una buena solución.

Finalmente hacemos referencia hacia una actitud siempre honesta,

asertiva, indicando la utilidad de describir sin valorar, expresar los senti-

mientos y las consecuencias que nos producen, con una actitud global de

buscar un acuerdo parcial o total ante el conflicto que ha surgido, pero man-

teniendo de forma firme, sin miedo ni agresividad nuestra explicación.



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habilidades de la comunicacion - …habilidades de comunicaciÓn en la prÁctica sanitaria 8 escuela...

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