hadad nasal flap sebagai teknik penutupan kebocoran css
TRANSCRIPT
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
1/34
HADAD NASOSEPTAL FLAP
SEBAGAI TEKNIK PENUTUPAN KEBOCORAN CAIRAN
SEREBROSPINAL SPONTAN
DISERTAI MENINGOKEL SINUS SFENOID
Oleh
Kamal Anshari, dr.
Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
FK UNAIR –
RSUD Dr. Soetomo2015
PembimbingBudi Sutikno, dr., Sp.T.H.T.K.L(K), FICS
Laporan Kasus
1
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
2/34
PENDAHULUAN
Rinore cairanserebrospinal(CSS)
•
Aliran CSS melaluihidung
• Fistula (kebocoran)antara duramaterdan dasar
tengkorak
Kebocoran CSS
• Traumatik (80-90% kasus)
• kecelakaan
•
tindakan iatrogenik• Nontraumatik
• tumor otak (10% )
• kongenital
meningokel /
meningoensefalokel
2Abuabara A, 2007; Lloyd KM, et al ., 2008; Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
3/34
PENDAHULUAN…
• Jarang
• Teori fusi inkomplit dariembriologi sinus sfenoid,
presfenoid, dan basis sfenoid keterkaitan kanal Sternberg
Meningoensefalokel / meningokel sinus
sfenoid
•
Mencegah komplikasi sepertimeningitis, abses intrakranial, pneumocephalus
Target utama pengobatan
3Agyun N, et al ., 2006; Yildirim AE, 2014
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
4/34
Terapibedah
• MenutupdefeksehinggaCSStidakmengalirmelalui
hidung
Bedah
intrakranial(1900) endoskopi
kemajuan besar
Kraniotomi
• Keberhasilan 70-80%
• Kekambuhan40%
• Morbiditas(anosmia, cederalobus frontal,kejang, defisit
memori, dan perdarahanintrakranial)
Teknik bedah sinusendoskopi
• Mengurangi
morbiditas >>• Visualisasi baik
• Keberhasilan tinggi>90%
• Aman dan efisien
• Melindungi strukturanatomi hidung&saraf
PENDAHULUAN…
4Agyun N, et al ., 2006; Abuabara A, 2007; Gleinser D, 2009; Prosser JD, et al ., 2011; Welch KC, Meyers AD, 2015
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
5/34
Hadad dan
Bassagasteguy(2006)memperkenalkan
pedicled nasoseptal flap Hadadnasoseptal f lap
(HNF)
Menurunkankebocoran CSS
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
6/34
TUJUAN
Melaporan 1 kasusmengenai penggunaanHNF pada kebocoran
CSS spontan disertaiadanya meningokelsinus sfenoid yangdilakukan di Bagian
Rinologi THT-KL RSUDDr. SoetomoSurabaya
6
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
7/34
LAPORAN KASUS
• Nama : Ny. IDN
• Umur : 37 tahun
•
Pekerjaan : Bidan• Alamat : Kediri
7
Gambar 1. Penderita saat datang
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
8/34
ANAMNESIS
28 Nopember 2014 (Rujukan Sp.THT-KL)
• Kadang keluar cairan bening darihidung kiri sejak 9 bulan, terasa asin
bangun dari berbaring / banyak beraktivitas
• Bersin dan pilek encer jika terpapar debu danatau dingin (-)
• Trauma kepala (-)
• Gangguan telinga, tenggorok / gangguanmenelan (-)
Preeklampsia berat padakehamilan ke-3 (2001)
• TD > 180 mmHg
• Operasi seksio sesarea
8
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
9/34
PEMERIKSAAN FISIK
KU baik, kesadaran komposmentis
TD: 130/80 mmHg, pernafasan: 18 x/menit, nadi 88 x/menit,suhu normal
BB : 90 kg, TB :160 cm, BMI : 35,156 kg/m2
Pemeriksaan status lokalis
• Hidung : cairan bening mengalir pelan di kavum nasi kiri(saat posisi kepala menunduk)
• Tenggorok : tampak posterior nasal drip bening padadinding faring
9
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
10/34
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT scan kepala (20 November 2014)
Gambar 2. CT scan kepala fokus sinus paranasal menunjukkan
cairan mengisi sinus sfenoid kiri, tampak defek di dinding
lateroposterior sinus sfenoid kiri (lingkaran merah)10
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
11/34
• Nasoendoskopi (28 November 2014)
11
PEMERIKSAAN PENUNJANG…
Gambar 3. Pemeriksaan nasoendoskopi kavum nasi kiri. CSS
mengalir melalui ostium sinus sfenoid kiri (tanda panah)
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
12/34
DIAGNOSIS
Kebocoran CSS spontan pada dinding lateral
sinus sfenoid kiri
12
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
13/34
Tindakan Operasi
Operasi penutupan defek secara endoskopiktransfenoid, mononostril dengan teknik HNF(5 Desember 2015)
• Penderita dalam posisi terlentang, kepala diposisikananti-Tredelenburg 15o
• Desinfeksi menggunakan alkohol 70%,
•
Dekongesti hidung dengan kapas yang dibasahioksimetazolin 0,5%
• Akses menuju sinus sfenoid kiri diperluas konkotomi parsial konka media dan superior kiri
13
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
14/34
14
Tindakan Operasi…
Gambar 4.
(A) Insisi mukosa di atas koana
sampai septum nasi sisi
inferior
(B) Insisi mukosa di bawahostium sinus sfenoid sampai
septum nasi sisi superior
(C) Ditemukan meningokel
mengisi sinus sfenoid kiri,
tampak aliran CSS(D) Reduksi meningokel
menggunakan kauter bipolar
(E) Pemasangan flap
(F) Pemberian fibrin glue di atas
flap
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
15/34
• Penderita dilarang mengejan, batuk, bersin, danturun dari tempat tidur, kepala miring 15o
• Pencahar 1 tablet pada malam hari
•
Keluhan nyeri di hidung
analgetika• Antibiotika : seftriakson 2x1 gram (IV)
• Drain pada lumbal dilepas pada hari ke-2
• Tampon kateter Foley dilepas pada hari ke-4
• Cuci hidung dgn larutan salin 0,9%, 2x40 mlsehari
• KRS hari ke-7
15
Perawatan Pasca Operasi
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
16/34
Hari ke-18(23.12.2014)
• NE : adanyakrusta disuperiorkavum nasikiri dan tidakditemukankebocoranatau aliranCSS (5A)
Hari ke-39(13.01.2015)
• NE : krusta
yang minimal, flap tampakviable , dan tdkada kebocoranCSS (5B)
Bulan ke-8(06.08.2015)
• NE : tak ada krusta,mukosa licin, tak ada
retensi sekret, flaptampak viable , dan takterlihat adanyakebocoran CSS (5C)
16
Pasca Operasi…
Gambar 5. Kondisi kavum nasi kiri pasca operasi
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
17/34
PEMBAHASAN
Kebocoran CSS trauma(80-90% kasus), iatrogenik
pasca operasi (10%),kebocoran spontan (3-4%),
tumor, dan inflamasi
Kebocoran spontan TIK normal /
meningkat (tumor,infeksi, dan lesi
kongenital)
Kasus
Kebocoran CSS terjadisecara spontan, tanpa
adanya riwayat trauma pada penderita ataupun riwayat
operasi sebelumnya
17
Abuabara A, 2007; Lloyd KM, et al ., 2008; Gleinser D,
2009; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
18/34
• Derajat 0 : tdk didapatkan kebocoran
• Derajat 1 : CSS menetes melaluimembran arakhnoid, diameter 1 mm
Klasifikasi
kebocoranCSS
Kasus Derajat 2 ditemukan CSS mengalir melalui hidung, CT scan : diameter defek lebih >1 mm
18
Pembahasan…
Bradley MD, et al ., 2013
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
19/34
Dx kebocoran CSS
• Anamnesis
• sekret jernih mengalir di salah satu sisihidung, dan bila posisi tidur tertentu
posterior nasal drip, mengeluh rasaasin, nyeri kepala (peningkatan TIK)
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan endoskopik
• Radiologis (CT scan )
• Bila secara klinis didapatkan kebocoran
CSS tidak diperlukan tes konfirmasi• Tes konfirmasi : pemeriksaan beta 2
transferin pada cairan yang diduga CSS
Kasus
• Rinore bening,terasa asin,terutama saat
bangun dari posisi berbaring /aktivitas >>
• CT scan : cairan pada sinus sfenoidkiri, tampak defekdi dindinglateroposterior
• Tes konfirmasitidak dilakukan klinis penderita
19
Pembahasan…
Mattox DE , et al ., 2001; Abuabara A, 2007; Gleinser D, 2009;
Gilat H, et al ., 2011; Prosser JD, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
20/34
Kebocoran CSS spontanTanpa diketahui penyebabnya
Penemuan terkini akibat prosesintrakranial (peningkatan TIK)
• Menekan area di dasar tengkorak,hiperpneumatisasi menyebabkan
perubahan dan penipisan tulang
defek• Melalui defek herniasi duramater
(meningokel) atau herniasi parenkim otak (ensefalokel)
Penyebab lain : kelainan kongenital (kanal Sternberg), akibat penutupan inkomplit sinus sfenoid saat fetus dan anak menghubungkan fosa kranial media dan sinus sfenoid
Kasus
CT-scan : gambaranhiperpneumatisasisinus sfenoid ke
lateral
Meningokel di sinussfenoid kiri
ditemukan pada saat
operasi
20
Pembahasan…
Schlosser RJ, et al ., 2006; Elsolh B, Cook DJ, 2015; Welch KC, Meyers AD, 2015
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
21/34
Penelitian di AS : kebocoran CSS spontan terjadi
pada 81% wanita, 92% obesitas (BMI >30 kg/m2)
• Obesitas peningkatan tekanan intraabdominal peningkatan TIK meningkatkan risiko kebocoran CSSspontan
Kasus
• Wanita
• Obesitas (BMI sebesar 35,156 kg/m2)
21
Pembahasan…
Schlosser RJ, et al ., 2006
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
22/34
Beberapa dekade lalu, kebocoran CSS pendekatan intrakranial(kraniotomi)
Kini pendekatan ekstrakranial (bedah endoskopik) tingkat keberhasilantinggi dan morbiditas rendah
Tingkat keberhasilan bedah endoskopik >90%.
Kontraindikasi bedah endoskopik : ada lesi intrakranial, fraktur kominutivadasar tengkorak, fraktur dinding posterior sinus frontal, ekstensi fraktur sinusfrontal ke lateral.
Kasus• Kebocoran dapat diakses melalui bedah endoskopik
• Tidak ada kontraindikasi terhadap prosedur endoskopik22
Pembahasan…
Lloyd KM, et al ., 2008; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
23/34
Pemeriksaanendoskopi : salah satu
cara mendeteksi
kebocoran CSS• Lokasi kebocoran
• lamina kribrosa (35%)
• sinus sfenoid (26%)
• sinus etmoid anterior
(18%)• sinus frontal (10%)
• sinus etmoid posterior
Kasus
• NE : kesanaliran CSS
berasal dariostium sinus
sfenoid kiri
23
Pembahasan…
Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
24/34
• Penelitian metaanalisis (1997): 324 penderitakebocoran CSS
• Dengan antibiotika : meningitis 2,5% (6dari 237 penderita)
• Tanpa antibiotika : meningitis 10% (9 dari
87 penderita).• Antibiotika yang sesuai memiliki
kemampuan penetrasi ke serebrospinal
(seftriakson)
Penggunaanantibiotika kontroversial
• Diberikan terapi antibiotika injeksiseftriakson 2x1 gram selama perawatan di rumah sakit
Kasus
24
Pembahasan…
Gleinser D, 2009; Prosser JD, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
25/34
Teknik operasi HNF pilihan utama rekonstruksi
kebocoran CSS
Pembuatan flap dan batasan insisi dapatdilihat pada Gbr 6
Dasar dan bagianterpenting dari flap
adalah pedikel yang berisi arteri septal posterior
25
Pembahasan…
Gambar 6. IT (konka inferior), SO (ostium
sfenoid), SPF (fossa sfenopalatina), ST(konka superior). Garis biru putus-putus
menunjukkan letak insisi
Prosser JD, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
26/34
26
Pembahasan…
Gambar 7. Penampang sagital septum nasi memperlihatkan
arteri septal posterior yang merupakan percabangan arteri
sfenopalatina. Garis biru putus-putus menunjukkan letak insisi
Prosser JD, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
27/34
27
Pembahasan…
Gambar 8. (A) lokasi insisi membuat pedikel nasoseptal flap. (B)insisi sisi superior. (C) insisi sisi inferior dan superior diperpanjang
mendekati bagian tengah setinggi konka media
Bradley MD, et al ., 2013
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
28/34
Kasus
• Prosedur teknik HNF
• Pedikel dipertahankan karena di dalamnya berisivaskularisasi flap hidup dan tidak nekrosis
28
Pembahasan…
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
29/34
Pilihan tandur pada penutupan
kebocoran CSS• fasia lata
• fasia temporalis
• konka media
• Lemak• kartilago atau tulang
• tandur kulit
Kasus• tandur lemak yang
diambil dari abdomen penderita
• mudah dikerjakan dandidapatkan
• obliterasi sinus sfenoiddengan baik
kebocoran CSS pasca operasi dapatdihindari
29
Pembahasan…
Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
30/34
Pada defek Kebocoranyang besar (>1 mm),lapisan kedua diberi
fibrin glue dandisokong
pemasangan tamponabsorbable (Surgicel®, Ethicon,
Neuchatel,Switzerland) dan
tampon non
absorbable
membantumenstabilkan posisi
flap dan tidak mudahlepas
Fibrin glue
flaplebih
melekat
Gelfoam
mcegahkontaklangsung
antara fibrin glue
dengankateter
Kasus• lapisan kedua
diberi fibrin glue karenadefek
kebocoran >1mm
• Lalu Surgicel® dan gelfoam sebagai pelapis,
• Dipasang
tampon kateterFoley no. 12 tidakmelekat saatdiambil
30
Pembahasan…
Mattox DE, Loury M , 2001;
Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
31/34
Tingkat keberhasilan teknik HNF• Operasi pertama 83%
• Operasi kedua 91%
Pemasangan drain intrakranial 24 - 120
jam pasca operasi menurunkan TIKdan menurunkan aliran CSS
Kasus
• Penderita menjalani 1x operasi dantidak ada kebocoran saat kontrol
• Drain di bagian lumbal dilepas harike-2 pasca operasi
31
Pembahasan…
Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
32/34
Penderitadiharuskanbed rest 7-
10 hari,posisi
kepalaelevasi 15 - 300
Tamponanterior
dilepas 3-4
hari
Pencahar,antihistamin danantiemetik bila
diperlukan selama 2minggu
menurunkantekanan
intraabdominal
Dilarangbersin dan
batuk selama1 bulan,
bersin mulutdibuka
32
Pembahasan…
Kasus• Kepala penderita pada kasus ini diposisikan elevasi 150
• Tampon kateter Foley hari ke-4
• Diberikan pencahar malam hari
•
Edukasi agar menahan bersin / batuk selama 1 bulan pasca operasi
Simmen D, Jones N, 2005; Gleinser D, 2009; Gilat H, et al ., 2011
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
33/34
KESIMPULAN
Telah dilaporkan 1 penderita dengan kebocoran CSSspontan sinus sfenoid kiri disertai meningokel.
Faktor penyebab terkait dengan peningkatan tekananintrakranial akibat adanya obesitas danhiperpneumatisasi sinus sfenoid.
Penerapan teknik Hadad nasoseptal f lap pada kasus
ini berhasil dilakukan dengan baik dalam 1 kalioperasi, dan tidak ditemukan kebocoran selama 8 bulan pasca operasi.
33
-
8/20/2019 Hadad Nasal Flap Sebagai Teknik Penutupan Kebocoran CSS
34/34
34