KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜKULLANIM İZNİ VE RUHSATNAME

MÜRACAAT FORMU(Deniz ve Hava Bandı Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları

İle Seyrüsefer Cihazları İçin)FORM: TİM-03 EK -3

1Bildirim

Amacı Yeni Tesis/ İlk Kurulum Geçici Ruhsat Talebi

2 Ruhsat Türü

Gemi/Deniz aracı Deniz Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz

Hava aracı Hava Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz

3 TİM Müracaat Tarihi İşlem/ Kayıt Numarası:

Ruhsat Sahibine ait Bilgiler:

4

Kurum yada Firma Adı

5

Şahıs Adı

SÜLEYMAN DENİZ

6

Yazışma Adresi7

TC Kimlik No .

TEKEBAŞI MAHALLESİ SAMANDAĞ 8 Ticari Sicil No

9

Vergi Dairesi

10

Vergi No

SAMANDAĞ 291 017 9050

11

Telefon No

12

Faks No

13

E-Posta Adresi

291 017 9050

Geçici Ruhsat Talebi

14 Süre Başlangıç Tarihi 15 Süre Bitiş Tarihi

16 Sefer/Uçuş Detayı

İstasyon Tanıtıcı Bilgileri

17

Sabit İstasyonlar için İstasyon Adresi/ Kara Taşıtı İstasyonları için Araç Tanıtıcı No./ Plaka No.

18

Gemi/Deniz/Hava Aracının Adı/ Tescil işareti

19

Gemi/Deniz/Hava Aracının Tipi

HALİLKARNAS

Gemi/Deniz/Hava Aracı İstasyonunun Tanımı

20

Çağrı İşareti 21

MMSI22

Yolcu Kapasitesi23

Diğer Tanım

Gemi /Deniz Aracı İçin İlave Bilgiler

24IMO Numarası

25Gros Tonilatosu

26Bağlama Limanı

27Kayıt Numarası

Form Eki Belgeler:

28

Cihaz faturasının sureti, yurtdışından alınmış ise ayrıca gümrük giriş beyannamesi sureti,

Tüzel kişiler için imza sirküleri, ticaret odası kayıt belgesi ve Ticaret Sicil Gazetesi, dernekler için dernek tüzüğü ve imza sirküleri,

Ruhsatname ve yıllık kullanım ücretinin yatırıldığına dair belge,

Vekil tarafından yürütülecek işlemlerde vekâletname veya tüzel kişilerce düzenlenmiş yetki belgesi,

Doküman No: FR.710.334 Yürürlük Tarihi:16.09.2013 Revizyon No:000Beşyol Mah. İnönüCad.No:3/1 – 34295 SEFAKÖY / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta: :telsiz@kiyiemniyeti.gov.tr

Sayfa 1 / 2

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜKULLANIM İZNİ VE RUHSATNAME

MÜRACAAT FORMU(Deniz ve Hava Bandı Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları

İle Seyrüsefer Cihazları İçin)FORM: TİM-03 EK -3

29

Kurulan Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazları;a b c d e f

No Marka/ Model Gücü (W)

Seri No Frekans Bandı Kullanım amacı

Haberl. Seyir

1. POLAR Smart GPS Antenna1.5W LESS

THAN4110282

Frequency 1575.42MHz

±1MHz

Frekans Bantları (Frequency Ranges): A: LF, B: MF, C: HF, D: VHF, E: UHF, F: SHF, G:Diğer Toplam

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜTelsiz İşletme Müdürlüğüne

İşbu formdaki bilgilerin tam ve doğru olduğu ile yukarıda özellikleri ve kullanım amaçları verilen Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazlarını Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü, Telsiz İşletme Müdürlüğünden alınan izne uygun olarak, bu istasyonda kullanacağımı beyan ederim(iz).

Müessis cihazlarla ilgili olarak diğer kurum ve kuruluşlardan alınması gerekli izinler, ayrıca tarafım(ız)ca alınacaktır.Ruhsatnamenin bu bilgilere göre tanzimi hususunu arz ederim(iz).

Tesis TarihiSistemi /Cihazları Tesis Eden Kişi/ Kurumun Ruhsatnameyi Talep Eden Kişi/ Kurumun

Unvanı Yetkilisi, Adı ve Soyadı Unvanı Yetkilisi, Adı ve Soyadı

Görevi Görevi

İmza ve Mühür İmza ve Mühür

Doküman No: FR.710.334 Yürürlük Tarihi:16.09.2013 Revizyon No:000Beşyol Mah. İnönüCad.No:3/1 – 34295 SEFAKÖY / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta: :telsiz@kiyiemniyeti.gov.tr

Sayfa 2 / 2