halogenados en reanimación

Halogenados en Reanimación

Interesante alternativa a la sedación intravenosa

Daniel Arnal. 2008Anestesia y Reanimación. Fundación Hospital Alcorcón.

Anesthetic Conservative Device

0. Preguntas a responder

1. ¿Tenemos el sedante ideal?

2. ¿Qué nos aportan los halogenados en rea?

3. ¿Por qué no se han usado hasta ahora?

4. ¿Qué es el Anesthetic Conservative Device (AnaConDa)?

5. ¿Debo preocuparme por la contaminación ambiental con halogenado?

6. ¿Cómo lo uso en la práctica?

7. ¿En quién lo uso?

1. Importancia de la sedación en Rea

Consecuencias de agitación:•Desincronización con ventilador•Mayor consumo de oxígeno•Arrancamiento de vías y aparatos•Aparición de síndrome de estrés postraumático

Origen de la agitación en reanimación-críticos: •Incapacidad para comunicarse•Ruidos desagradables continuos (alarmas, conversaciones)•Luz ambiental continua•Estimulación excesiva (aspiraciones, movilizaciones, inadecuada analgesia, Tª)

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 119-141

• Objetivo definido e interrupción diaria para ajuste (A)

• MDZ para uso sólo a corto plazo (A)

• Uso de escala numérica o parámetros objetivos para valoración de analgesia (B)

• Preferible opiáceos pautados o en PC frente a “si precisa” (B)

• AINEs o paracetamol deben ser coadyuvantes (B)

• Uso de una escala validada de sedación (B)

• Preferible Propofol cuando se prevea un despertar pronto (B)

• Deben monitorizarse los TG tras 2 días de propofol (B)

• Preferible Loracepam para sedación prolongada (B)

• Se recomienda uso de protocolo de sedación (B)

• Se recomienda la valoración de presencia de delirium de rutina (B)

• Monitoruzación de QT en pacientes que reciban Haloperidol

• La promoción del sueño mejornado el entorno y medidas no farmacológicas (B)

2. Sedantes habituales en Reanimación

Etomidato:•Útil en inducciones por su estabilidad hemodinámica•Limitado uso en paciente crítico por la supresión suprarrenal

Midazolam:•BDZ de latencia y vida media corta en dosis únicas.•Acumulación de a-hidroximidazolam en administración prolongada.•Especial acúmulo en Insuficiencia renal.•Necesaria interrupción diaria de MDZ para reajuste de dosis.

Loracepam:•BDZ de media intermedia e inicio más lento que MDZ•Metabolismo por glucuronización: menos interacciones sin metabolito activo

Diacepam:•Vida media intermedia con metabolitos activos. Sedación prolongada.


Opiáceos:•Complemento a sedación como analgésicos. Menor dosis de sedación•Morfina: Vida media larga/Vasodilatación/Acúmulo en I. renal•Meperidina: Posible acúmulo de Normeperidina (convulsiones)•Fentanilo: Estabilidad hemodinámica. Acúmulo en infusión continua

Remifentanilo

•Perfil farmacocinético más beneficioso. No acúmulo•Sedación basada en la analgesia•Tolerancia rápida•Accidentes por bolos inadvertidos•Ileo


Propofol•Inicio rápido y vida media corta en dosis única•Acúmulo en perfusiones prolongadas (menor que con BDZ)•No alteración por función renal o hepática

Bradicardia + asistolia + Acidosis metabólica + hiperTG + Hígado graso

Mecanismo: Bloqueo de respiración mitocondrial, ac. grasos tóxicosPredisponentes: Edad, Paciente neurológico o respiratorio,

Catecolaminas, Corticoides, Insuficiente aporte de HdeC Enfermedad mitocondrial subclínica

Prevención: Aporte de HdeC 8mg/kg/m; Propofol < 4mg/kg/h; Propofol 6%.Marcadores: Ac metab. Lactato, CPK, Mioglobina, LípidosTratamiento: Sedación alternativa, soporte. HDFVVC.

Recomendación: No administrar Propofol > 4 mg/kg/h durante > 48h

¿Tenemos el sedante ideal?

Acúmulo Dependencia de función renal

IleoInsuficiencia suprarrenal

Inestabilidad hemodinámica

Riesgo de sobredosis accidental

Metabolitos activos

Riesgo de convulsiones

Necesidad de interrupciones diarias

Acidosis láctica

Hipertrigliceridemia

3. Halogenados: recuerdo

Modelo tricompartimental

Mecanismo: Inhibición actividad neuronal cortical y medular No analgésico

Metabolismo: (Hígado) Iones fluoruros (dudosa toxicidad renal)

0,0550,2-0,5Metabolización (%)

DesfluranoSevofluranoIsoflurano

Degradación (con cal sodada): Compuesto A

Toxicidad inmunoalérgica hepática (nula o excepcional con sevo o iso)

3. Halogenados: recuerdo

Efectos:

Concentración alveolar mínima CAM50

CAM95: 1,2-1,3CAMCAM memorización: 0,6CAMCAM despertar 0,3CAM

Sedación

Hipnosis

Broncodilatación

Neuroprotección

Cardiodepresor

Cardioprotección

Emetizante

Vasodilatación + <consumo de O2

•Por inotropismo y cronotropismo negativo•Por preacondicionamiento (CABG)

¿Qué nos aportan los halogenados?

1. Protección frente a la isquemia en cerebro, corazón

2. Acción sobre corteza cerebral (mayor depresión de conciencia)

3. Ausencia de efecto en la mayor parte de funciones autonómicas

4. Posibilidad de medir concentraciones en plasma (EtSevo o Et Iso)

5. Mínima acumulación

6. Eliminación por pulmón, independiente de riñón

7. Estabilidad hemodinámica (a dosis de 0,3-0,6 MAC)

8. Broncodilatación

Differences were NS at any level of sedation.

Differences were statistically significant for all measured variables (e.g., time to respond to command, time to write ad-dress, time to spontaneous ventilation and time to extubation) with the exception of the time to return to the ward.

Revisión: Isoflurano vs. Midazolam

•60 patients •The target level of sedation was defined by a BIS of 60

¿Por qué no se han usado más?

•Modos ventilatorios•Baratos•Pequeños•Fáciles de usar•Alarmas•Desconocimiento

AnaConDa

AnestheticConservative

Device

¿Qué es el AnaConDa?

¿Qué es el AnaConDa?1. Connector to ventilator system. 3. Active

carbon filter

4. Micro organism and particle filter

7. Gas analyzer port with closure

6. Syringe fitted in a syringe pump

5.Evaporator rod2. Case8. Patient connector

Volumen interno 100ml


carbon filter






carbon filter





No hay cal sodada, No hay Compuesto A


carbon filter





Sistema Abierto para el O2, Nitrógeno y N2OCerrado para Halogenados

Consumo de Isoflurano reducido en 70-80%

Zeolitos: Silicatos microporosos cristalinos

M. Enlund, L. Wiklund, H. Lambert (2001) A new device to reduce the consumption of a halogenated anaesthetic agent*. Anaesthesia 56 (5) , 429–432

ACD: Sustituye zeolito por carbón activado (menos tóxico)Elimina la necesidad de vaporizadorEjerce la función de filtro-humidificador

Consumo comparable a FGF 1-1,5L/m

Alcanza Fi 1,1% en 3’30’’ a 15ml/h

Se lava más rápido que FGF 6L/m*

*en caso de desconexión del ACD

Patients: 40 ventilator-dependent ICU patients 18–80 yrs old, expected to need >12 hrs sedation.

Study duration was 96 hrs

Et Iso = 0,5%

Complicaciones ACD: 1 caso de sobredosificación con cambio de ACD1 caso de oclusión vaporizador por secreciones

Fluoruros<50µmol/L. Fallo renal > en grupo MDZ

30kg Epilepsia4 días

40kg Sedación difícil6 días

20kg Altos requerimientos + disfunción hepática8 días

The child was a 30-month-old female who was admitted for40% both partial and full thickness burns involving the face,neck, trunk and superior limbs with smoke inhalation injury

•100ml de espacio muerto: Se evita colocando el ACD en rama inspiratoria Abservente o sistema evacuador de gases espirados

•Consumo: actúa como sistema abierto

A 47-year-old patient presented withacute life-threatening asthma…

We report on a 65-year-old woman suffering from exacerbated COPD,who could not be sufficiently ventilated despite comprehensive pharmacological therapy…

¿Produce contaminación ambiental?

Colavolpe J. C., François N.Exposition professionnelle au protoxyde d’azote et aux vapeurs anesthésiques. Conséquences pour la santé et l’environnement. Prévention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-402-A-10, 2006.

1. Efectos supuestamente nocivos: encuestas epidemiológicas 1970-1985

2. No efectos sobre reproducción o malformaciones

3. No Cancer, alt inmunológicas, alt hematológicas

4. Efectos inespecíficos (Cefalea, malestar…) = Edificio enfermo

5. Hepatitis: Isoflurano algún caso tras anestesia con Halotano

Sevoflurano No, por ausencia de metabolismo hepático

9. Isoflurano: deterioro capa ozono. Sevoflurano no


Colavolpe J. C., François N.Exposition professionnelle au protoxyde d’azote et aux vapeurs anesthésiques. Conséquences pour la santé et l’environnement. Prévention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-402-A-10, 2006.

En Suecia, consideran que la toxicidad de los halogenados es proporcional al grado de su metabolismo hepático

En USA, en 1977 el NIOSH, estableció valores de exposición muy bajos


15 ICU patients sedated with isoflurane for 12–96 hrs.

Changing of the ACD, isoflurane syringe, and opening of the respiratory circuit were performed in a standardized fashion.

Active scavenging of waste gas from the ventilator was performed in ten patients; in five patients no active scavenging was performed.

Curva de aprendizaje: 6 pacientes

¿Cómo lo uso en la práctica?

•Recambio de aire ambiental 10veces/hora o sistema de extracción de gases

•Uso de jeringa y sistemas específicos (riesgo de disolución de otros plásticos)

•Evitar burbujas en jeringa

•Colocar la bomba a la altura del ACD (Para evitar caidas de halogenado o entrada de aire al cambiarla jeringa)

•Mantener almacenado el halogenado a Tª ambiente.

(Anesth Analg 2007;104:130 –4)


Llenado de la jeringa

-Colocar la botella de anestésico en posición normal sobre una mesa.

-Conectar el adaptador de llenado a la botella de anestésico y luego, enroscar la jeringa por el extremo del adaptador.

-Darle la vuelta a la botella y, en posición vertical, realizar el llenado de la jeringa.

-En esta posición empujar el émbolo para sacar todo el aire que se haya acumulado en la jeringa.

-Colocar de nuevo la botella en posición normal, desenroscar la jeringa de la botella, y asegurarse de que no quedan burbujas de aire

-Cerrar la jeringa con su tapón específico.

-Anotar en la etiqueta de la jeringa qué agente anestésico se usa (p. ej. Sevoflurano) y la fecha de llenado.


Conexión del ACD al circuito del paciente

Puesta en marcha, ajustes y controles:

- Poner en marcha la bomba de infusión.- En modo de bolo, purgar la línea de inhalatorio con 1,1 ml. NO PURGAR A MANO, NI > 1,2 ML (VOLUMEN DE LA LINEA). - Dosis Habitual: SEVOFLURANO 2 a 8 ml/h para etCO2 0,5 y 1%

ISOFLURANO 1 a 3 ml/h

- Si se desea aumentar rápidamente la concentración administrada:Bolos de 0,1 ml (máx de 0,2 ml). Repetible a los 5 minutos NUNCA EMPUJANDO MANUALMENTE EL EMBOLO.


Ajustar según clínica y BIS objetivo

(Anesth Analg 2007;104:130 –4)

¿En quién lo uso?

¿En quién NO lo uso?

Pacientes con fuga aérea

¿En quién lo uso?

En los demás

-Estabilización a la salida de quirófano hasta extubación (Sevoflurano)-Sedación en paciente crítico (Sevo 70h, después Isoflurano)

NeuroquirúrgicoEstatus epilépticoInsuficiente renalCardiopataObesoEPOC con reactividad bronquialCrisis asmáticas

-Sedación prolongada con altas dosis de sedantes iv-Anestesia en pacientes con SDRA (Sevoflurano)

halogenados en reanimación

Health & Medicine

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