hand, pols & elleboog een praktisch overzicht -...
TRANSCRIPT
Hand, pols & elleboog
Een praktisch overzichtDR. B. THE
ORTHOPEDISCH CHIRURG, UPPER LIMB UNIT, AMPHIA BREDA
Injecties algemeen (cortisone)
Algemeen
Systemische bijwerkingen: Opvliegers, menstruatie, diabetes: ontregeling
Lokale bijwerkingen: vetatrofie, pigmentstoornissen, weefseldestructie
Te verwachten effect / indicatie: synoviaal effect, onderbreken vicieuze circel, diagnostisch, overbruggingstherapie
Injecties hand & pols - TVS
Triggervinger/duim
Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit
red flag (post-infiltratie) – flexor tenosynovitis, wanneer effect?
De injectie:
Landmark: A1 pulley
Volume/inhoud: 1:1, lido/kenacort
Pitfalls: duim – radiaire zenuw –opspuitend richting juiste diepte
Injecties hand & pols - CTS
CTS
Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit en mogelijk enige zwakte
red flag (post-infiltratie) – flexor tenosynovitis pink/duim, gestoorde flexie DIP of PIP
De injectie:
Landmark: transverse carpale ligament, flexor crease
Volume/inhoud: 1:2, lido/kenacort
Pitfalls: intraneurale of intra-tendineuze injectie, opspuitend richting juiste diepte
Injecties hand & pols - DeQuervain
DeQuervain (1e extensorenloge: EPB, APL)
Voorlichting: tijdelijke uitval sensibiliteit radiaire zijde pols/hand.
De injectie:
Landmark: proc styloideus radii
Volume/inhoud: 1:1, lido/kenacort
Pitfalls: intraneurale of intra-tendineuze injectie, opspuitend richting juiste diepte
Verwijzen: orthopeed / plasticus?
Handchirurgie: snijvlak van de orthopedisch en plastisch chirurg
In Breda:
Samenwerking 2 orthopeden, 2 plastici, reumatoloog, revalidatie-arts & handtherapeuten netwerk. Gezamenlijk spreekuur voor complexe pathologie (alleen interne verwijzing).
Afspraak:
Alle flexorpeesletsels: plastische chirurgie.
Alle pols/DRUJ-protheses: orthopedische chirurgie
Frequente pathologie: hand/pols
‘Ik kan mijn vinger niet meer recht krijgen, dokter.’
Mogelijke a priori diagnoses?
Trigger vinger
Sagitaal bandletsel
MCP luxatie (RA)
Peesruptuur (RA – vaak pink of duim)
M Dupuytren
Zenuwletsel (posterior interosseus nerve – PIN)
Stel enkele vragen om uit de bovenstaande DD een werkdiagnose te verkrijgen.
Frequente pathologie: hand/pols
Lichamelijk onderzoek, hoe onderscheid ik:
Trigger vinger (drukpijnlijk verdikt palmaire zijde, thv A1 pulley)
Sagitaal bandletsel (DORSALE zijde, luxerende pees bij extensie tegen weerstand)
MCP luxatie (RA) – geen passieve extensie mogelijk
Peesruptuur (RA – vaak pink of duim) – wel passieve extensie mogelijk
M Dupuytren – palpabele strengen vanuit de handpalm
Zenuwletsel (posterior interosseus nerve – PIN) – alle vingers zijn actief beperkt (met name extensie van de MCPs – vingers zelf kunnen wel recht).
Frequente pathologie: hand/pols
Direct doorverwijzen of eerst zelf behandeling starten?
Trigger vinger: injectie?
Sagitaal bandletsel: doorverwijzen
MCP luxatie: doorverwijzen
Peesruptuur: doorverwijzen
Dupuytren: doorverwijzen (bij klachten)
Zenuwletsel (PIN): doorverwijzen
Frequente pathologie: hand & pols
‘Ik heb tintelingen in m’n hand, dokter.’
CTS (n medianus)
Cubitaal tunnel syndroom, Guyon (n ulnaris)
CWK pathologie (C6, 7, 8)
Frequente pathologie: hand & pols
Welke vragen?
CTS (n medianus) – vingertoppen dig 1-3
Cubitaal tunnel syndroom, Guyon (n ulnaris) – dove pink
CWK pathologie (C6, 7, 8) – nekklachten, deel van de hand/onderarm doet mee
Frequente pathologie: hand & pols
Lichamelijk ondezoek
CTS (n medianus) – Tinel flexion crease vd pols, Phalen, Durkan
Cubitaal tunnel syndroom, Guyon
Tinel, flexion/compressiontest (met name de laatstgenoemde)
Compressie thv kanaal v Guyon
Doet de ulnaire zijde van de handrug mee?
CWK pathologie (C6, 7, 8)
Spurling
Tractietest plexus brachialis (lokt dit voor u herkenbare klachten op?)
Frequente pathologie: hand & pols
‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar de radiaire
zijde van de pols.
DeQuervain
Duimbasisartrose
Scaphoidfractuur
Frequente pathologie: hand & pols
Anamnese
DeQuervain
Duimbasisartrose
Scaphoidfractuur - trauma
Frequente pathologie: hand & pols
Lichamelijk onderzoek
DeQuervain – punte maximum 1e extensorenloge, Finkelstein (niet zoals in de boekjes uitvoeren svp)
Duimbasisartrose – punte maximum CMC1, STT, grinding test positief
Scaphoidfractuur – pijn thv tabatiere anatomique (in ulnair deviatie) of bij druk op de distale pool (palmaire prominentie), pijn bij radiairdeviatie
Frequente pathologie: hand & pols
Aanvullend onderzoek?
DeQuervain - nee
Duimbasisartrose – rontgen
Scaphoidfractuur - rontgen
Frequente pathologie: hand & pols
Doorverwijzen vs starten behandeling?
DeQuervain – spalk, NSAIDs, rust/aanpassing werkzaamheden, evt infiltratie
Duimbasisartrose – spalk, NSAIDs, rust/aanpassing werkzaamheden (evtinfiltratie??)
Scaphoidfractuur - dooverwijzen
Frequente pathologie: hand & pols
‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar de ulnaire
zijde van de pols.
ECU/FCU tendinitis
TFCC
(neuralgeen)
Frequente pathologie: hand & pols
Anamnese
ECU/FCU tendinitis – last tijdens of na gebruik? Klikkend gevoel?
TFCC – status na distale radiusfractuur? Klikkend gevoel?
(neuralgeen)
Frequente pathologie: hand & pols
Lichamelijk onderzoek
ECU/FCU tendinitis – aanspannen pees tegen weerstand vs passief op stretch zetten; luxeren ECU?
TFCC – Fovea sign, pijn bij passieve ulnairdeviatie
(neuralgeen)
Frequente pathologie: hand & pols
Aanvullend onderzoek?
ECU/FCU tendinitis – evt echo, maar niet initieel
TFCC – evt MRI, maar via orthopeed
(neuralgeen)
Frequente pathologie: hand & pols
Doorverwijzen of behandeling starten?
ECU/FCU tendinitis – als elke tendinitis behandelen, behalve bij pijnlijk luxerendeECU tendinitis
TFCC – doorverwijzen
(neuralgeen)
Frequente pathologie: hand & pols
‘Ik heb pijn in de pols als ik ‘m gebruik, dokter.’ Ze wijst naar het centrale
deel van de pols.
Ganglion
Carpal boss
Artrose
Kienbock
SL dissociatie
Frequente pathologie: hand & pols
Anamnese?
Ganglion – zwelling varierend in grootte
Carpal boss – zwelling niet/weinig progressief
Artrose – RA/status na intra-articulaire distale radiusfractuur
Kienbock
SL dissociatie – trauma?
Frequente pathologie: hand & pols
Lichamelijk onderzoek
Ganglion – verende zwelling, prominenter met pols in palmairflexie
Carpal boss – beenharde zwelling thv CMC2-3 (distaler dan ganglion)
Artrose – RA-deformiteit, crepiteren, grinding test
Kienbock – drukpijn over os lunatum
SL dissociatie – pijn centraal in de pols, pos Watson test
TEKEN het tuberculum v Lister en markeer de ‘soft spot’ – vanuit hier kun je
je orienteren
Frequente pathologie: hand & pols
Aanvullend onderzoek?
Ganglion – evt echo
Carpal boss – (laterale) röntgenopname
Artrose - röntgen
Kienbock – röntgen (kan negatief zijn in vroeg stadium)
SL dissociatie – röntgen (kan negatief zijn bij mild dissociatiepatroon)
Frequente pathologie: hand & pols
Doorverwijzen of starten behandeling?
Ganglion – wel/niet spalken/infiltreren?
Carpal boss – relatieve rust / NSAIDs
Artrose – spalken, relatieve rust, NSAIDs, handtherapie, infiltratie?
Kienbock - doorverwijzen
SL dissociatie - doorverwijzen
Frequente pathologie: hand & pols
‘Ik heb nog steeds pijn in de pols en het is nu al …. geleden dat ik m’n
pols gebroken heb, dokter. Hoe kan dit nou? De breuk is toch al lang
genezen?’
TFCC / ulnar impaction syndroom
SL
DRUJ
Peesletsel
Posttraumatische artrose
Wat te doen: doorverwijzen.
Deel 2: Overview elleboog
Injecties
Veel voorkomende pathologie
Wist je dat…?
Deel 2: Injectie van de elleboog
Heeft dit een plek in de huisartsenpraktijk?
A. Nee
B. Ja, intra-articulaire infiltraties.
C. Ja, maar voornamelijk de cortisone injectie voor de tenniselleboog.
D. Ja: aspireren van een bursitis olecrani met achterlaten van kenacort.
E. Geen van de bovenstaande
Deel 2: Injectie van de elleboog
Cortisone injectie voor de tenniselleboog – welke nadelen?
De 1-jaars resultaten zijn slechter dan ‘niets doen’.
Een schrale bedekking wordt nog schraler.
Ligament at risk? (LUCL)
Argumenten om deze injectie toch te verrichten?
Deel 2: Injectie van de elleboog
Cortisone injectie voor de golfer’s elleboog – welk risico?
Deel 2: Injectie van de elleboog
Cortisone injectie voor de golfer’s elleboog – welk risico?
Nervus ulnaris – al dan niet ge(sub)luxeerd?
Deel 2: Injectie van de elleboog
Aspireren bursitis olecrani (met evt achterlaten kenacort?) – nadelen?
Kenacort achterlaten leidt tot hogere complicatiekansen zonder hogere effectiviteit.
Cave fistelvorming (overweeg een subcutane route i.p.v. ‘de bubbel kapot prikken’)
Steriel afnemen en voor kweek insturen bij twijfel
Deel 2: Injectie van de elleboog
Intra-articulaire injectie??
De meest eenvoudige (qua techniek) van allemaal, maar waarschijnlijk minder prominente plaats in de huisartspraktijk.
Hyaluronzuur therapie bij artrose op jonge leeftijd?
De elleboog - frequente pathologie
‘Ik heb pijn aan de buitenzijde (lateraal) van mijn elleboog!’
Tennis elleboog
Radiaal tunnelsyndroom
Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal)
Beschadigd laterale ligamentaire complex
De elleboog - frequente pathologie
Anamnese?
Tennis elleboog
Radiaal tunnelsyndroom
Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – Slotklachten, crepiteren?
Beschadigd laterale ligamentaire complex – Trauma?
De elleboog - frequente pathologie
Lichamelijk onderzoek?
Tennis elleboog – drukpijn epicondyl, provocatietesten ECRB/EDC
Radiaal tunnelsyndroom – drukpijn meer distaal/anterieur, groter oppervlak (minder duidelijk 1 punt aan te wijzen), compressietest
Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – pijn radiocapitellair (meer posterieur t.o.v. epicondyl), grinding test in valgus, crepiteren
Beschadigd laterale ligamentaire complex – pijn humerale (of ulnaire) aanhechting LUCL, pijn bij varusstress, pivot shift apprehension, push up / tabletop test
Markeer de laterale structuren eens: epicondyl, radiocapitellaire gewricht
De elleboog - frequente pathologie
Aanvullend onderzoek?
Tennis elleboog - nee
Radiaal tunnelsyndroom - nee
Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) – x elleboog
Beschadigd laterale ligamentaire complex – evt x (trauma)
De elleboog - frequente pathologie
Doorverwijzen of behandeling starten?
Tennis elleboog – rust/lifestyle, NSAIDs, brace, fysiotherapie
Radiaal tunnelsyndroom - doorverwijzen
Articulaire pijn (radiocapitellair, synoviaal) - doorverwijzen
Beschadigd laterale ligamentaire complex - doorverwijzen
De elleboog - frequente pathologie
‘Ik heb pijn aan de binnenzijde (mediaal) vd elleboog.’
Golfer’s elleboog
Letsel mediale band (MCL)
Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps)
De elleboog - frequente pathologie
Anamnese?
Golfer’s elleboog
Letsel mediale band (MCL) – trauma?
Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) – Gevoel alsof iets verschiet? Doof gevoel pink?
De elleboog - frequente pathologie
Lichamelijk onderzoek?
Golfer’s elleboog – pijn epicondyl, pijnlijke weerstandstest pronatie met elleboog in 90 graden, palmairflexie pols met elleboog in strekstand
Letsel mediale band (MCL) – moving valgus test
Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) – palpeer mediale epicondyl(zonder veel druk) en breng de elleboog van extensie naar flexie
De elleboog - frequente pathologie
Aanvullend onderzoek? - Nee
Golfer’s elleboog
Letsel mediale band (MCL)
Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps)
De elleboog - frequente pathologie
Behandeling starten of doorverwijzen?
Golfer’s elleboog – relatieve rust, NSAIDs, FT
Letsel mediale band (MCL) – doorverwijzen
Snapping elbow (luxerende n ulnaris / triceps) - doorverwijzen
De elleboog - frequente pathologie
‘Ik heb pijn aan de voorzijde van mijn elleboog/arm.’
Distale bicepspees ruptuur
Distale bicepspees tendinose/tendinitis
De elleboog - frequente pathologie
Anamnese?
Distale bicepspees ruptuur – acuut moment
Distale bicepspees tendinose/tendinitis – sluimerend begin
De elleboog - frequente pathologie
Lichamelijk onderzoek?
Distale bicepspees ruptuur – aanhaken biceps (elleboog in 90 graden, lichte supinatie tegen weerstand); ALTIJD vergelijken met contralateraal. Soms wel een aan te haken pees, doch met ‘andere kwaliteit’.
Distale bicepspees tendinose/tendinitis – palperen distale biceps, supinatie tegen weerstand
Markeer de aanhechtingsplaats distale biceps (tuberositas radii)?
De elleboog - frequente pathologie
Aanvullend onderzoek?
Distale bicepspees ruptuur – Nee, behalve bij twijfel.
Distale bicepspees tendinose/tendinitis – echo, om partiele ruptuur uit te sluiten
De elleboog - frequente pathologie
Behandeling starten of doorverwijzen?
Distale bicepspees ruptuur - doorverwijzen
Distale bicepspees tendinose/tendinitis – relatieve rust, FT; echter bij persisterende klachten (3mnd) doorverwijzen.
De elleboog - frequente pathologie
‘Ik heb pijn aan de achterzijde van m’n elleboog.’
Posterieure impingement
Triceps tendinose/tendinitis
Triceps ruptuur
Bursitis olecrani
De elleboog - frequente pathologie
Anamnese?
Posterieure impingement
Triceps tendinose/tendinitis - chronisch
Triceps ruptuur - acuut
Bursitis olecrani
De elleboog - frequente pathologie
Lichamelijk onderzoek?
Posterieure impingement – extensiebeperking met pos provocatie
Triceps tendinose/tendinitis – pijn bij palpatie aanhechting ‘centrale band’
Triceps ruptuur – delle in ‘centrale band’ + extensie tegen zwaartekracht minder krachtig (maar wel aanwezig!)
Bursitis olecrani – zwelling; let op – flexie soms beperkt, maar extensie niet!
De elleboog - frequente pathologie
Aanvullend onderzoek?
Posterieure impingement – x elleboog
Triceps tendinose/tendinitis - echo
Triceps ruptuur – evt echo bij twijfel
Bursitis olecrani – evt echo bij twijfel
De elleboog - frequente pathologie
Behandeling starten of doorverwijzen?
Posterieure impingement – NSAIDs, evt intra-articulaire infiltratie
Triceps tendinose/tendinitis – relatieve rust, NSAIDs, FT
Triceps ruptuur – doorsturen
Bursitis olecrani – uitleg
De elleboog - frequente pathologie
‘Ik heb pijn aan m’n hele elleboog!’
Septische arthritis
Artrose
De elleboog - frequente pathologie
Anamnese?
Septische arthritis – malaise, bron v infectie intern/extern, acuut verloop
Artrose – slotklachten, ‘kraken’, sluipend verloop
De elleboog - frequente pathologie
Lichamelijk onderzoek?
Septische arthritis
rood, warm, pijnlijk, gezwollen, beperkt in zowel flexie/extensie
Koorts
verend eindgevoel
Artrose
Crepiteren
pijn meest uitgesproken in eindstanden
‘benig’ eindgevoel
De elleboog - frequente pathologie
Aanvullend onderzoek?
Septische arthritis - nee
Artrose – x elleboog
De elleboog - frequente pathologie
Behandeling starten of doorverwijzen?
Septische arthritis - doorverwijzen
Artrose – relatieve rust, NSAIDs, doch laagdrempelig doorverwijzen
De elleboog – wist je dat…?
… de orthopedie Amphia de grootste elleboogkliniek van Nederland is?
… Dr. Eygendaal en Dr. The elke meerdere malen per maand een volle
dag 2nd opinion spreekuur doen voor elleboogproblemen met
verwijzingen uit heel Nederland (en het buitenland)?
… zij chirurgen uit de hele wereld opleiden in de elleboogchirurgie door
‘visiting fellowships’ te verzorgen, evenals de enige elleboogchirurgie-
cursus in de Benelux, evenals nationale en internationale lezingen en
cursussen?
Klinisch anatomisch overzicht – veel
voorkomende aandoeningen
Pols
Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose
Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC
Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis
Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock
Elleboog
Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL
Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps
Anterieur: distale bicepspees
Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps
Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten
Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis, fracturen
Haastige spoed…?
Pols
Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose
Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC
Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis
Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock
Scherp letsel
Elleboog
Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL
Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps
Anterieur: distale bicepspees (bij vermoeden ruptuur)
Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps
Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten
Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis (zeer zelden), fracturen
Ook niet te lang wachten…?
Pols
Radiair: DeQuervain, duimbasisartrose
Ulnair: ECU tendinitis, ulnar impaction syndroom/TFCC
Palmair: CTS, STT artrose, flexor tenosynovitis
Dorsaal: Ganglion/carpal boss, scapholunate instabiliteit, Kienbock
Scherp letsel
Elleboog
Radiair: tennis elleboog, radiair tunnel syndroom, radiocapitellair, LUCL
Ulnair: golfer’s elleboog, MCL, ulnaropathie, snapping triceps
Anterieur: distale bicepspees (bij vermoeden ruptuur)
Posterieur: bursa olecrani, impingement, triceps
Gehele gewricht/lastig te localiseren klachten
Artrose, synoviale aandoeningen, septische artritis (zeer zelden), fracturen
Hartelijk dank voor jullie aandacht!