handbook ng miyembro - molina healthcare€¦ · ginagamit nitong handbook ng miyembro ang salitang...

2016

HANDBOOK NG MIYEMBRO

California

Molina Dual Options Cal Medi-Connect Plan Medicare-Medicaid Plan Mga Serbisyo sa Miyembro (855) 665-4627, TTY/TDD 711 Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. sa lokal na oras.

H8677_16_15107_0001_CAMMPMbrHbkTg Accepted 9/7/2015 2989686MMP1215

H8677_16_15107_0001_CAMMPMbrHbkTg Accepted 9/7/2015

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 1 ?

Handbook ng Miyembro ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan 01/01/2016 – 12/31/2016

Ang Inyong Coverage sa Kalusugan at Gamot sa ilalim ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Sinasabi sa inyo ng handbook na ito ang tungkol sa inyong saklaw sa ilalim ng Molina Dual Options hanggang 12/31/2016. Ipinaliliwanag nito ang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (karamdaman sa kalusugan ng pag-iisip at paggamit ng substansya), coverage sa inireresetang gamot, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta. Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay tumutulong upang manatili kayo sa bahay sa halip na pumunta sa isang nursing home o ospital. Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay binubuo ng Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), at Mga Pasilidad ng Pangangalaga (NF o nursing facility).

Ito ay isang mahalagang legal na dokumento. Pakitago ito sa ligtas na lugar.

Ang Cal MediConnect plan na ito ay iniaalok ng Molina Healthcare of California. Kapag ginagamit nitong Handbook ng Miyembro ang salitang “kami,” “namin” o “amin,” tinutukoy nito ang Molina Healthcare of California. Kapag ginagamit nito ang salitang “ang plano” o “aming plano,” tinutukoy nito ang Molina Dual Options.

You can get this information for free in other languages. Call (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free.

Puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1-855-665-4627 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita.

Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa 1-855-665-4627, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 8:00 pm. Para sa mga user ng TTY, dapat tumawag sa 711. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này bằng ngôn ngữ khác miễn phí. Hãy gọi đến số 1-855-665-4627, Thứ Hai đến thứ Sáu từ 8:00 giờ sáng đến 8:00 giờ tối. Người dùng TTY cần gọi số 711. Cuộc gọi này miễn phí.

، من االثنين إلى الجمعة، من الساعة 4627-665-855-1على الرقم يمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانًا بلغة أخرى. اتصل . تكون المكالمة مجانية.711الثامنة صباًحا إلى الساعة الثامنة مساًء. لمستخدمي أجهزة الهواتف النصية، يمكنك االتصال على

www.MolinaHealthcare.com/Duals

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 1: Pagsisimula bilang miyembro


Maaari ninyong makuha ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga format, gaya ng malalaking letra, braille o audio. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. Libre ang pagtawag.

Mga Pagtatatwa Ang Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkasundo sa parehong Medicare at Medi-Cal upang maipagkaloob sa mga nagpatala ang mga benepisyo ng parehong programa.

Maaaring may mga limitasyon at paghihigpit. Upang makakuha ng karagdagang impormasyon, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Molina Dual Options. Ang ibig sabihin, maaaring kailanganin ninyong bayaran ang ilang serbisyo at sundin ang ilang partikular na panuntunan upang magbayad ang Molina Dual Option para sa inyong mga serbisyo.

Maaaring magbago ang Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot at/o botika at provider na nasa network sa buong taon. Papadalhan namin kayo ng abiso bago kami gumawa ng pagbabago na makakaapekto sa inyo.

Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o co-payment tuwing Enero 1 ng bawat taon.



Kabanata 1: Pagsisimula bilang miyembro

Talaan ng Mga Nilalaman

A. Maligayang pagdating sa Molina Dual Options .............................................................................. 4

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal? .................................................................................................... 4

Medicare ....................................................................................................................................... 4

Medi-Cal ........................................................................................................................................ 4

C. Ano ang mga kapakinabangan ng planong ito? ............................................................................. 5

D. Ano ang lugar na sineserbisyuhan ng Molina Dual Options? ......................................................... 5

E. Paano kayo magiging eligible o karapat-dapat na maging miyembro ng plano? ............................ 6

F. Ano ang aasahan kapag sasali kayo sa isang planong pangkalusugan sa unang pagkakataon ...................................................................................................................................... 6

G. Ano ang isang Pangkat na Nangangalaga at Plano sa Pangangalaga? ........................................ 8

Pangkat na Nangangalaga ............................................................................................................ 8

Plano sa Pangangalaga ................................................................................................................ 8

H. Mayroon bang buwanang premium o hulog sa plano ang Molina Dual Options? ........................... 8

I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro .............................................................................................. 8

J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha ninyo mula sa amin? .............................................. 9

Ang inyong ID card bilang miyembro ng Molina Dual Options ....................................................... 9

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ....................................................................... 9

Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot ...................................................................................... 10

Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo ......................................................................................... 11

K. Paano ninyo mapapanatiling pinakabago ang impormasyong nasa inyong rekord bilang miyembro? ....................................................................................................................................... 11

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan? ................ 12



A. Maligayang pagdating sa Molina Dual Options Ang Molina Dual Options ay isang Cal MediConnect plan. Ang Cal MediConnect plan ay isang organisasyong binubuo ng mga doktor, ospital, botika, tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mga tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Mayroon din itong mga tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong pangasiwaan ang lahat ng inyong tagapagbigay ng serbisyo at ang inyong mga serbisyo. Nagtutulungan silang lahat upang ibigay ang pangangalagang kailangan ninyo.

Ang Molina Dual Options ay inaprubahan ng California at ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) upang bigyan kayo ng mga serbisyo bilang bahagi ng Cal MediConnect.

Ang Cal MediConnect ay isang demonstration program na magkasamang sinusubaybayan ng California at ng pederal na pamahalaan upang magbigay ng mas mabuting pangangalaga sa mga taong mayroong kapwa Medicare at Medi-Cal. Sa ilalim ng demonstration na ito, nais ng pamahalaan ng estado at pamahalaang pederal na subukin ang mga bagong paraan upang pabutihin ang paraang pagtanggap ninyo ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal.

Sa Molina, naiintindihan namin na magkakaiba ang mga miyembro at bawat miyembro ay may mga natatanging pangangailangan. Iyan ang dahilan kung bakit pinagsasama ng Molina Dual Options ang inyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal sa iisang plano, upang magkaroon ng pinasadya para sa inyo na tulong at kapayapaan ng isip. Itinatag ni Dr. C. David Molina ang aming kumpanya humigit-kumulang 30 taon na ang nakalipas. Bilang isang doktor sa emergency room, naniwala siyang lahat ng tao ay dapat makatanggap ng de-kalidad na pangangalagang pangkalusugan. Ang aming misyon ay pareho pa rin hanggang ngayon. Tratuhin ang bawat miyembro bilang kapamilya. Maligayang pagdating sa Molina Healthcare. Inyong pangalawang pamilya.

B. Ano ang Medicare at Medi-Cal?

Medicare Ang Medicare ay isang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaan para sa:

Mga taong edad 65 taon o mas matanda,

Ilang taong mas bata sa edad na 65 na may mga partikular na kapansanan, at

Mga taong may end-stage renal disease (huling yugto ng pagpalya ng bato).

Medi-Cal Ang Medi-Cal ay pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay pinatatakbo ng estado at binabayaran ng pamahalaan ng estado at ng pamahalaang pederal. Ang Medi-Cal ay tumutulong sa mga taong limitado ang kinikita at mga pamamaraan upang bayaran ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta at mga gastusing medikal. Saklaw nito ang mga karagdagang serbisyo at gamot na hindi saklaw ng Medicare.



Ang Molina Dual Options ay inaprubahan ng Medicare at California. Maaari kayong kumuha ng mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal sa pamamagitan ng aming plano basta't:

Pipiliin naming ialok ang plano, at

Pinahihintulutan kami ng Medicare at California na ipagpatuloy na ialok ang planong ito.

Kahit na huminto ang aming plano sa hinaharap, ang inyong eligibility o pagiging karapat-dapat sa mga serbisyo ng Medicare at Medi-Cal ay hindi maaapektuhan.

C. Ano ang mga kapakinabangan ng planong ito? Makukuha na ninyo ngayon ang lahat ng inyong saklaw na serbisyo ng Medicare at Medi-Cal mula sa Molina Dual Options, kabilang ang mga de-resetang gamot. Wala kayong karagdagang babayaran upang sumali sa planong pangkalusugan na ito.

Tutulong ang Molina Dual Options upang gumanang mas mabuti nang magkasama ang inyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal at maging mas epektibo para sa inyo. Kabilang sa ilang kapakinabangan ang sumusunod:

Magkakaroon kayo ng tagapangalagang pangkat na bubuuin nang kasama kayo. Ang inyong tagapangalagang pangkat ay maaaring kabibilangan ninyo, ang inyong tagapangalaga, mga doktor, nurse, tagapayo, o iba pang mga propesyonal sa kalusugan.

Magkakaroon kayo ng access sa isang tagapangasiwa ng kaso. Ito ay taong makikipagtulungan sa inyo, sa Molina Dual Options, at sa inyong tagapangalagang pangkat upang tumulong na gumawa ng plano sa pangangalaga.

Maaari ninyong pamahalaan ang inyong sariling pangangalaga sa pamamagitan ng tulong mula sa inyong tagapangalagang pangkat at tagapangasiwa ng kaso.

Makikipagtulungan sa inyo ang tagapangalagang pangkat at ang tagapangasiwa ng kaso upang gumawa ng plano sa pangangalaga na espesipikong dinisenyo upang matugunan ang inyong mga pangangailangan sa kalusugan. Tutulong ang tagapangalagang pangkat na isaayos ang mga serbisyong kailangan ninyo. Nangangahulugan ito, halimbawa, na:

» Sisiguruhin ng inyong tagapangalagang pangkat na alam ng inyong mga doktor ang tungkol sa lahat ng gamot na iniinom ninyo upang masiguro nila na iniinom ninyo ang mga tamang gamot, at upang mapababa ng inyong mga doktor ang anumang mga hindi inaasahang epekto na maaaring maranasan ninyo dahil sa mga gamot.

» Sisiguruhin ng inyong tagapangalagang pangkat na ang mga resulta ng inyong pagsusuri ay ibinabahagi sa lahat ng inyong doktor at iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo, ayon sa naaangkop.

D. Ano ang lugar na sineserbisyuhan ng Molina Dual Options? Kabilang sa lugar na aming sineserbisyuhan ang mga county sa California: San Diego. Kabilang sa lugar na aming sineserbisyuhan ang lahat ng parte ng county ng Riverside at San Bernardino maliban sa mga sumusunod na ZIP code: 92225, 92226, 92239, 92275, 92382, 92385, 92386, 92391, 92397, 92398, 92409, 93562, 93592, 92242, 92252, 92256, 92267, 92268, 92277, 92278, 92280, 92284, 92285, 92286, 92304, 92305, 92309, 92310, 92311, 92312, 92314, 92315, 92317, 92321, 92322, 92323, 92325, 92326, 92327, 92332, 92333, 92338, 92339, 92341, 92342, 92347, 92352, 92356, 92363, 92364, 92365, 92366, 92368, 92372.



Tanging mga taong nakatira sa lugar na sineserbisyuhan namin ang maaaring sumali sa Molina Dual Options.

Kung lilipat kayo sa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng aming plano, hindi kayo maaaring manatili sa planong ito. Kailangan ninyong makipag-ugnayan sa inyong eligibility worker sa county:

Riverside Field Office (951) 358-3400 San Bernardino Field Office (877) 410-8829 San Diego Field Office (888) 724-7302

E. Paano kayo magiging eligible o karapat-dapat na maging miyembro ng plano?

Kayo ay karapat-dapat sa aming plano basta’t kayo ay:

Nakatira sa lugar na sineserbisyuhan namin, at

21 taong gulang o mas matanda sa panahon ng pagpapatala, at

Mayroon kayong Medicare Part A at Medicare Part B, at

Kasalukuyang karapat-dapat para sa Medi-Cal

Maaaring may mga karagdagang patakaran sa pagiging karapat-dapat sa inyong county. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro para sa iba pang impormasyon.

F. Ano ang aasahan kapag sasali kayo sa isang planong pangkalusugan sa unang pagkakataon

Kapag sasali kayo sa plano sa unang pagkakataon, makakatanggap kayo ng pagsusuri ng panganib sa kalusugan (health risk assessment o HRA) sa loob ng unang 90 araw.

Kinakailangan naming kumpletuhin ang isang HRA para sa inyo. Ang HRA ang magiging basehan ng pagbuo sa inyong individual care plan o pinasadyang plano sa pangangalaga (ICP). Kasama sa HRA ang mga tanong upang tukuyin ang inyong mga pangangailangang medikal, mga pangangailangan ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services and supports o LTSS), at mga pangangailangan ng kalusugan ng pag-uugali at pagganap.

Makikipag-ugnayan kami sa inyo upang kumpletuhin ang HRA. Ang HRA ay maaaring kumpletuhin sa pamamagitan ng personal na pagbisita, tawag sa telepono o liham.

Padadalhan namin kayo ng mas marami pang impormasyon tungkol sa HRA na ito.



Kung bago lang para sa inyo ang Molina Dual Options, maaari kayong patuloy na magpatingin sa mga doktor na pinupuntahan ninyo ngayon nang ilang panahon. Maaari ninyong panatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagabigay ng serbisyo at mga awtorisasyon sa serbisyo sa panahong magpapatala kayo hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung matutugunan ang lahat ng sumusunod na pamantayan:

Kayo, ang inyong kinatawan, o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay gagawa ng direktang kahilingan sa amin na ipagpatuloy ninyong puntahan ang inyong kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo.

Kinakailangan naming aprubahan ang kahilingang ito kung mapaptunayan namin na nagkaroon kayo ng ugnayan sa isang pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga o tagapagbigay ng espesyal na pangangalaga, nang may ilang pagbubukod.

Ipapasya namin ang dati nang ugnayan sa pamamagitan ng pag-aaral sa inyong impormasyong pangkalusugan na makukuha namin. Maaari din kayong magbigay sa amin ng impormasyon upang ipakita ang dati nang ugnayang ito sa isang tagapagbigay ng serbisyo.

Ang dati nang ugnayan ay nangangahulugan na nagpatingin kayo sa isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga nang hindi bababa sa isang beses o sa isang tagapagbigay ng espesyal na pangangalaga nang hindi bababa sa dalawang beses para sa isang di-emergency na pagbisita sa loob ng 12 buwan bago ang petsa ng inyong unang pagpapatala sa Molina Dual Options.

Mayroon kaming 30 araw upang tugunan ang inyong kahilingan. Maaari din ninyong hinging gumawa kami ng mas mabilis na desisyon at dapat kaming tumugon sa loob ng 15 araw.

Kapag hinihiling ninyong ipagpatuloy ang inyong pangangalaga sa inyong kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo, dapat magpakita kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ng dokumentasyon ng kasalukuyang ugnayan at sumang-ayon sa mga partikular na kondisyon.

Ang kahilingang ito ay hindi maaaring gawin para sa matibay na kagamitang medikal (DME), transportasyon, mga iba pang pansuportang serbisyo, o mga serbisyong hindi kasama sa ilalim ng Cal MediConnect.

Matapos magwakas ang panahon ng pagpapatuloy ng pangangalaga, kakailanganin ninyong magpatingin sa mga doktor at mga iba pang tagabigay ng serbisyo sa network ng Molina Dual Options na nauugnay sa medikal na pangkat ng inyong tagabigay ng pangunahing pangangalaga, maliban kung gagawa kami ng kasunduan sa inyong doktor sa labas ng network. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan.

Itinatalaga ng Molina ang mga miyembro sa mga medikal na pangkat/IPA. Medikal na Pangkat (“Tagapagbigay ng serbisyo”) – Isang tagapagbigay ng serbisyo na may kontrata sa Molina Healthcare of California para sa Programang MMP. Kapag ang Tagapagbigay ay isang Pangkat/IPA na Tagapagbigay, ibig sabihin ay kasama ang lahat ng kabahaging manggagamot, kaugnay na propesyunal na kalusugan at kawani na nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga Miyembro sa pamamagitan ng at/o Pangkat/IPA. Ang Tagapagbigay ay lisensyadong magbigay ng mga partikular na serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan at gusto nilang maibigay ang mga naturang serbisyo sa Mga Miyembro ng Planong Pangkalusugan kaugnay sa mga obligasyon ayon sa kontrata ng Planong Pangkalusugan na magbigay at/o magsaayos para sa mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan para sa mga Miyembro ng Planong Pangkalusugan.

Tingnan ang Kabanata 3 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga.



G. Ano ang isang Pangkat na Nangangalaga at Plano sa Pangangalaga?

Pangkat na Nangangalaga Kailangan ba ninyo ng tulong sa pagkuha ng pangangalagang kailangan ninyo? Makakatulong sa inyo ang isang pangkat na nangangalaga. Maaaring kasama sa isang pangkat na nangangalaga ang inyong doktor, tagpangasiwa ng kaso o iba pang taong nauugnay sa kalusugan na pipiliin ninyo. Ang tagapangasiwa ng kaso ay isang taong sinanay upang tulungan kayong pamahalaan ang pangangalagang kailangan ninyo. Magkakaroon kayo ng tagapangasiwa ng kaso kapag nagpatala kayo sa Molina Dual Options. Ire-refer din kayo ng taong ito sa mga mapagkukunan sa komunidad, kung hindi ibinibigay ng Molina Dual Options ang mga serbisyong kailangan ninyo. Maaari ninyo kaming tawagan sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras upang humiling ng pangkat na nangangalaga..

Plano sa Pangangalaga Makikipagtulungan sa inyo ang inyong pangkat ng pangangalaga upang makabuo ng isang plano sa pangangalaga. Isinasaad sa inyo at sa inyong mga doktor ng isang plano sa pangangalaga ang mga serbisyong kailangan ninyo, at kung paano ninyo makukuha ang mga ito. Kasama sa mga ito ang inyong mga pangangailangan sa medikal na kalusugan, kalusugan sa pag-uugali at pangmatagalang serbisyo at suporta. Gagawin ang inyong plano sa pangangalaga nang para sa inyo at sa inyong mga pangangailangan.

Kasama sa inyong plano sa pangangalaga ang inyong:

Mga layunin sa pangangalagang pangkalusugan.

Timeline kung kailan ninyo dapat kunin ang mga serbisyong kailangan ninyo.

Pagkatapos ng inyong pagsusuri ng panganib sa kalusugan, makikipagkita sa inyo ang inyong pangkat na nangangalaga. Kakausapin nila kayo tungkol sa mga serbisyong kailangan ninyo. Maaari din silang magsabi sa inyo ng tungkol sa mga serbisyong maaaring gusto ninyong kunin. Ang inyo plano sa pangangalaga ay magiging batay sa inyong mga pangangailangan. Makikipagtulungan sa inyo ang inyong pangkat ng pangangalaga upang gawing napapanahon ang inyong plano sa pangangalaga kahit isang beses lang sa bawat taon.

H. Mayroon bang buwanang premium o hulog sa plano ang Molina Dual Options?

Wala.

I. Tungkol sa Handbook ng Miyembro Ang Handbook ng Miyembro na ito ay bahagi ng aming kontrata sa inyo. Nangangahulugan ito na dapat naming sundin ang lahat ng patakaran sa dokumentong ito. Kung iniisip ninyo na may nagawa kaming salungat sa mga patakarang ito, maaari ninyong iapela, o kuwestiyonin, ang aming pagkilos. Para sa impormasyon kung paano mag-apela, tingnan ang Kabanata 9, o tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Ang kontrata ay umiiral sa mga buwang nakatala kayo sa Molina Dual Options sa pagitan ng 01/01/2016 at 12/31/2016.



J. Ano pang ibang impormasyon ang makukuha ninyo mula sa amin? Dapat ay nakatanggap na kayo ng ID card ng miyembro ng Molina Dual Options, maaari din kayong pumunta sa www.MolinaHealthcare.com/Duals para sa iba pang impormasyon, ang pinakabagong bersyon ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika at Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot.

Ang inyong ID card bilang miyembro ng Molina Dual Options Sa ilalim ng aming plano, magkakaroon kayo ng isang card para sa inyong mga serbisyo sa Medicare at Medi-Cal, kabilang ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta, ilang serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga reseta. Dapat ninyong ipakita ang card na ito kapag kukuha kayo ng anumang mga serbisyo o reseta. Narito ang halimbawa ng card upang ipakita sa inyo kung ano ang itsura ng inyong card:

Kung masira, mawala, o manakaw ang inyong Cal MediConnect card, tawagan kaagad ang Mga Serbisyo sa Miyembro at padadalhan namin kayo ng bagong card. Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Hangga’t kayo ay miyembro ng aming plano, hindi ninyo kailangang gamitin ang inyong pula, puti, at asul na Medicare card o ang inyong Medi-Cal card upang kumuha ng mga serbisyo ng Cal MediConnect. Itago ang mga card na iyon sa ligtas na lugar, sakaling kailanganin ninyo ang mga ito balang araw.

Pakitandaan, para sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na maaari ninyong tanggapin mula sa plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP), kakailanganin ninyo ang inyong Medi-Cal card upang makuha ang mga serbisyong iyon.

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika Inililista ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ang mga tagapagbigay ng serbisyo at botika na nasa network ng Molina Dual Options. Habang kayo ay miyembro ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo. May ilang pagpupuwera kapag sasali kayo sa aming plano sa unang pagkakataon (tingnan ang pahina 6).

Maaari kayong humingi ng taunang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong pumunta sa



www.MolinaHealthcare.com/Duals o sa pinakabagong bersyon ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika.

Maaari din ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa www.MolinaHealthcare.com/Duals, o i-download ito mula sa website na ito. Maibibigay sa inyo ng Mga Serbisyo sa Miyembro at ng website ang pinakabagong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa aming mga tagapagbigay ng serbisyo sa network. 188BAno ang mga “tagapagbigay ng serbisyo sa network”?

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ay mga doktor, nurse, at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na maaari ninyong puntahan bilang miyembro ng aming plano. Kabilang din sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ang mga klinika, ospital, mga pasilidad ng pangangalaga, at iba pang mga lugar na nagbibigay ng mga serbisyong pangkalusugan sa aming plano. Kabilang din sa mga ito ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan, mga supplier ng kagamitang medikal, at mga iba pang nagbibigay ng mga bagay at serbisyo na nakukuha ninyo sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.

Sumang-ayon ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network na tumanggap ng bayad mula sa aming plano para sa mga saklaw na serbisyo bilang kumpletong bayad.

Ang mga tagapagbigay ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay hindi bahagi ng isang network. Anumang oras ay maaari kayong pumili ng sinumang tagapagbigay ng IHSS.

189BAno ang mga “botika sa network”?

Ang mga botika sa network ay mga botika (mga tindahan ng gamot) na sumang-ayong punan ang mga reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Gamitin ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika upang maghanap ng botika sa network na gusto ninyong gamitin.

Maliban sa panahon ng emergency, dapat ninyong punan ang inyong mga reseta sa isa sa mga botika sa aming network kung nais ninyong tulungan kayo ng aming plano na bayaran ang mga ito.

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras para sa iba pang impormasyon o upang kumuha ng kopya ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika. Maaari din ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika sa www.MolinaHealthcare.com/Duals, o i-download ito mula sa website na ito. Maibibigay sa inyo ng Mga Serbisyo sa Miyembro at ng website ang pinakabagong impormasyon tungkol sa mga pagbabago sa mga botika at tagapagbigay ng serbisyo na nasa aming network.

88BListahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot Ang plano ay mayroong Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot. Sa madaling salita, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.” Makikita dito kung aling mga de-resetang gamot ang saklaw ng Molina Dual Options.

Makikita niyo rin sa Listahan ng Gamot kung may anumang mga patakaran o paghihigpit sa anumang mga gamot, tulad ng limitasyon ng halaga o dami na makukuha ninyo. Tingnan ang Kabanata 5 para sa mas marami pang impormasyon sa mga patakaran at paghihigpit na ito.

http://www.molinahealthcare.com/Duals

http://www.molinahealthcare.com/Duals



Bawat taon, padadalhan namin kayo ng kopya ng Listahan ng Gamot, ngunit maaaring magkaroon ng ilang pagbabago sa kasalukuyang taon. Upang kunin ang pinakabagong impormasyon kung aling mga gamot ang saklaw, puntahan ang www.MolinaHealthcare.com/Duals o tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo Kapag gagamitin ninyo ang inyong mga benepisyo na de-resetang gamot sa Part D, padadalhan namin kayo ng buod na ulat upang tulungan kayong maintindihan at masubaybayan ang mga pagbabayad para sa inyong mga Part D na de-resetang gamot. Ang buod na ulat na ito ay tinatawag na Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB).

Makikita ninyo sa Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo ang kabuuang halaga na nagastos ninyo, o ng mga ibang tao sa ngalan ninyo, sa inyong mga Part D na inireresetang gamot at ang kabuuang halaga na binayaran namin para sa bawat isa sa inyong mga Part D na inireresetang gamot sa kasalukuyang buwan. Ibinibigay ng Kabanata 6 ang mas marami pang impormasyon sa Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo at kung paano ito makakatulong sa inyo na subaybayan ang inyong saklaw sa gamot.

Makukuha ang buod ng Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo kapag hiningi ninyo ito. Upang kumuha ng kopya, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

K. Paano ninyo mapapanatiling pinakabago ang impormasyong nasa inyong rekord bilang miyembro?

Mapapanatili ninyong pinakabago ang inyong rekord bilang miyembro sa pagbibigay-alam sa amin kapag magbabago ang inyong impormasyon.

Kailangang hawak ng mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa network ng plano ang tamang impormasyon tungkol sa inyo. Ginagamit nila ang inyong rekord bilang miyembro upang alamin kung anong mga serbisyo at gamot ang makukuha ninyo at kung magkano ang gagastusin ninyo. Dahil dito, napakahalagang tulungan ninyo kaming panatilihing pinakabago ang inyong impormasyon.

Ipagbigay-alam ninyo sa amin ang sumusunod:

Kung may anumang pagbabago sa inyong pangalan, address, o numero ng telepono.

Kung may anumang pagbabago sa anumang iba pang coverage ng seguro sa kalusugan, tulad ng sa inyong employer, employer ng inyong asawa, o bayad-pinsala sa mga manggagawa.

Kung mayroon kayong anumang mga liability claim, tulad ng mga claim mula sa aksidente sa sasakyan.

Kung ma-admit kayo sa isang nursing home o ospital.

Kung tatanggap kayo ng pangangalaga sa isang ospital o emergency room.

Kung magbago ang inyong tagapangalaga o sinumang responsable para sa inyo.

Kung bahagi kayo ng isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral.



Kung magbago ang anumang impormasyon, mangyaring ipagbigay-alam sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Pinapanatili ba naming pribado ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan? Oo. Hinihingi ng mga batas ng estado at pederal na pamahalaan na panatilihin naming pribado ang inyong mga medikal na rekord at personal na impormasyon sa kalusugan. Pinoprotektahan namin ang inyong impormasyon sa kalusugan. Para sa mas marami pang detalye tungkol sa kung paano namin pinoprotektahan ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan, tingnan ang Kabanata 8.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan


Kabanata 2: Mga importanteng numero ng telepono at madudulugan


A. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options .................... 15

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro tungkol sa: ..................................................... 15

Mga tanong tungkol sa plano .................................................................................................... 15

Mga tanong tungkol sa mga claim, billing o mga card ng miyembro .......................................... 15

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan .............................. 15

Mga apela tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ....................................................... 16

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ................................................... 16

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot ........................................................ 16

Mga apela tungkol sa inyong mga gamot .................................................................................. 17

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot .............................................................................. 17

Bayad para sa pangangalaga ng kalusugan o mga gamot na binayaran na ninyo .................... 17

B. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso .................................................. 18

Makipag-ugnayan sa tagapangasiwa ng inyong kaso tungkol sa: ................................................ 18

Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ..................................................... 18

Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya) ....................................... 18

Mga tanong tungkol sa transportasyon ..................................................................................... 18

Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) ................................ 18

C. Paano kokontakin ang Telepono para sa Payo ng Nurse ............................................................ 19

Tawagan ang Telepono para sa Payo ng Nurse tungkol sa: ........................................................ 19


D. Paano makikipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali .................. 20

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 2: Mga importanteng numero ng

telepono at madudulugan


Makipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali tungkol sa: .............. 20

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso ng substansya ................................................................................................................................ 20

E. Paano makikipag-ugnayan sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program o HICAP) ........................... 21

Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: ..................................................................................... 21

Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan ............................................................... 21

F. Paano makikipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (Quality Improvement Organization o QIO) ................................................................................................... 23

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa: ..................................................................................... 23


G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare ...................................................................................... 24

H. Paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal Health Care Options ..................................................... 25

I. Paano makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program ................................................ 26

J. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyong Panlipunan ng County ....................................... 27

K. Paano makikipag-ugnayan sa Espesyal na Plano sa Kalusugan ng Pag-iisip sa inyong County ............................................................................................................................................. 29

Makipag-ugnayan sa espesyal na plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip tungkol sa: ........... 30

L. Paano makikipag-ugnayan sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan sa California ................................................................................................................... 31

M. Mga iba pang madudulugan ........................................................................................................ 32




A. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options

TUMAWAG

(855) 665-4627 Libre ang tawag na ito.

Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras

Ang mga pantulong na teknolohiya, kabilang ang mga self-service at voicemail options, ay magagamit sa mga pista opisyal, pagkatapos ng mga regular na oras ng trabaho at sa mga araw ng Sabado at Linggo.

Mayroon kaming libreng mga serbisyo ng tagapagsalin para sa mga taong hindi nakapagsasalita ng Ingles.

TTY 711 Ito ay libreng tawag.


FAX Para sa Mga Medikal na Serbisyo:

Fax: (310) 507-6186

Para sa Mga Serbisyo sa Part D (Rx):

Fax: (866) 290-1309

SUMULAT Para sa Mga Medikal na Serbisyo:

200 Oceangate, Suite 100

Long Beach, CA 90802


7050 Union Park Center, Suite 200

Midvale, UT 84047

WEBSITE www.MolinaHealthcare.com/Duals

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro tungkol sa: Mga tanong tungkol sa plano Mga tanong tungkol sa mga claim, billing o mga card ng miyembro Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Ang desisyon sa coverage tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ay isang desisyon tungkol sa:

» Inyong mga benepisyo at mga saklaw na serbisyo, o




» Ang halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyong pangkalusugan.

Tawagan ninyo kami kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa desisyon sa coverage sa inyong pangangalaga ng kalusugan.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga desisyon sa coverage, tingnan ang Kabanata 9.

Mga apela tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin ang desisyong ginawa namin tungkol sa inyong saklaw at paghingi sa amin na baguhin ito kung inaakala ninyong nagkamali kami.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paggawa ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa alinmang tagapagbigay ng serbisyo (kabilang ang tagapagbigay ng serbisyo na kasama at hindi-kasama sa network). Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Maaari din kayong gumawa ng reklamo sa amin o sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad tungkol sa kalidad ng pangangalagang natanggap ninyo (tingnan ang Seksiyon F sa ibaba).

Maaari kayong tumawag sa amin at ipaliwanag ang inyong reklamo. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa desisyon sa coverage sa inyong pangangalaga ng kalusugan, maaari kayong gumawa ng apela (tingnan ang seksiyon sa itaas).

Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa Medicare. Maaari kayong gumamit ng online form sa https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) upang humingi ng tulong.

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa Cal MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paggawa ng reklamo sa inyong pangangalaga ng kalusugan, tingnan ang Kabanata 9.

Mga desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot Ang desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga gamot ay isang desisyon sa: » Inyong mga benepisyo at mga saklaw na gamot, o » Halagang babayaran namin para sa inyong mga gamot.

Nauukol ito sa inyong mga Part D na gamot, mga de-resetang gamot sa Medi-Cal, at mga gamot sa Medi-Cal na nabibili nang walang reseta.

Para sa mas marami pang desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga de-resetang gamot, tingnan ang Kabanata 9.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




Mga apela tungkol sa inyong mga gamot

Ang apela ay isang paraan ng paghingi sa amin na baguhin ang isang desisyon sa saklaw.

Para sa iba pang impormasyon sa paggawa ng apela tungkol sa inyong mga de-resetang gamot, tingnan ang Kabanata 9.

Mga reklamo tungkol sa inyong mga gamot

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa amin o sa alinmang botika. Kabilang dito ang reklamo tungkol sa inyong mga de-resetang gamot.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa isang desisyon sa coverage sa inyong mga de-resetang gamot, maaari kayong gumawa ng apela. (Tingnan ang seksiyon sa itaas.)

Maaari kayong magpadala ng reklamo tungkol sa Molina Dual Options sa Medicare. Maaari kayong gumamit ng online form sa https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) upang humingi ng tulong.

Para sa iba pang impormasyon sa paggawa ng reklamo tungkol sa inyong mga de-resetang gamot, tingnan ang Kabanata 9.

Bayad para sa pangangalaga ng kalusugan o mga gamot na binayaran na ninyo

Para sa iba pang impormasyon kung paano hihingin sa amin na ibalik ang ibinayad ninyo, o upang bayaran ang isang bill na natanggap ninyo, tingnan ang Kabanata 7.

Kung hihingin ninyong bayaran namin ang isang bill at hindi namin aprubahan ang anumang bahagi ng inyong kahilingan, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Tingnan ang Kabanata 9 para sa iba pa tungkol sa mga apela.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




B. Paano makikipag-ugnayan sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso Ang tagapangasiwa ng kaso sa Molina Dual Options ang inyong pangunahing kontak. Tumutulong sa inyo ang taong ito na pangasiwaan ang lahat ng inyong tagapagbigay ng serbisyo, mga serbisyo at sinisigurong nakukuha ninyo ang kailangan ninyo. Maaaring hilingin ng miyembro at/o tagapangalaga na mapalitan ang nakatalagang tagapangasiwa ng kaso, ayon sa kinakailangan sa pamamagitan ng pagtawag sa tagapangasiwa ng kaso o Mga Serbisyo sa Miyembro. Bukod pa rito, maaaring gumawa ang mga kawani ng Molina Dual Options ng mga pagbabago sa nakatalagang tagapangasiwa ng kaso ng miyembro batay sa mga pangangailangan ng miyembro (batay sa kultura / wika / pangangatawan / kalusugan ng pag-uugali) o lokasyon. Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro para sa iba pang impormasyon.

TUMAWAG


Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.





SUMULAT 200 Oceangate, Suite 100


WEBSITE www.MolinaHealthcare.com/Duals

Makipag-ugnayan sa tagapangasiwa ng inyong kaso tungkol sa: Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan Mga tanong tungkol sa pagkuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali

(kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya) Mga tanong tungkol sa transportasyon Mga tanong tungkol sa mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS)

Kabilang sa LTSS ang Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS), Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult Services o CBAS), Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (Multipurpose Senior Service Programs o MSSP) at Mga Pasilidad ng Pangangalaga (Nursing Facilities o NF).




Minsan maaari kayong kumuha ng tulong sa inyong pang-araw-araw na pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan at pamumuhay. Maaaring makukuha ninyo ang mga serbisyong ito:

» Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS),

» Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community-Based Adult Services o CBAS),

» Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (Multipurpose Senior Service Programs o MSSP),

» Pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse,

» Terapiyang pisikal,

» Terapiya sa pamamagitan ng gawain,

» Terapiya sa pagsasalita,

» Mga medikal na serbisyong panlipunan, at

» Pangangalaga ng kalusugan sa tahanan.

C. Paano kokontakin ang Telepono para sa Payo ng Nurse

TUMAWAG


24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo




Tawagan ang Telepono para sa Payo ng Nurse tungkol sa: Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan Maaaring kayong tumawag sa Telepono para sa Payo ng Nurse sa Molina Healthcare 24 oras sa isang araw, 365 araw sa isang taon. Kinokonekta kayo ng serbisyo sa isang kwalipikadong nurse na makakapagbigay sa inyo ng payo sa pangangalaga ng kalusugan gamit ang inyong sariling wika at makakatulong na idirekta kayo kung saan niyo makukuha ang kinakailangang pangangalaga.

Ang aming Telepono para sa Payo ng Nurse ay nakakatanggap ng mahigit sa 350,000 na tawag tungkol sa payo sa kalusugan mula sa mga miyembro ng Molina Healthcare sa buong Estados Unidos bawat taon. Ang aming call center ay sinuri at inaprubahan na ng isang pambansang organisasyon sa pagsusuri ng kalidad, ang Utilization Review Accreditation Commission (URAC) mula 2007.




D. Paano makikipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali

TUMAWAG






Makipag-ugnayan sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali tungkol sa: Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso

ng substansya

Dapat kayong tumawag sa Telepono para sa Krisis sa Kalusugan ng Pag-uugali kung kailangan ninyo agad ng tulong o hindi kayo sigurado kung ano ang gagawin. Kung mayroon kayong emergency na maaaring magdulot ng pinsala o pagkamatay sa inyo o sa iba pang mga tao, pumunta sa pinakamalapit na emergency room ng ospital O tumawag sa 911.

Para sa mga tanong hinggil sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa inyong county, pumunta sa pahina 27.




E. Paano makikipag-ugnayan sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program o HICAP)

Ang Programa sa Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program o HICAP) ay nagbibigay ng libreng pagpapayo sa segurong pangkalusugan sa mga taong may Medicare. Masasagot ng mga tagapayo ng HICAP ang inyong mga tanong at matutulungan nila kayong maintindihan kung ano ang gagawin upang malutas ninyo ang inyong problema. Ang HICAP ay mayroong mga nagsanay na tagapayo sa bawat county, at ang mga serbisyo ay libre.

Ang HICAP ay hindi konektado sa alinmang kompanya ng seguro o planong pangkalusugan.

TUMAWAG (800) 434-0222


TTY TTY/TDD: 711


SUMULAT Riverside and San Bernardino County:

Inland Agency HICAP

9121 Haven Ave, Suite 120

Rancho Cucamonga, CA 91730

San Diego County:

Elder Law & Advocacy

5151 Murphy Canyon Road, Suite 100

San Diego, CA 92123

WEBSITE http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/

Makipag-ugnayan sa HICAP tungkol sa: Mga tanong tungkol sa inyong Cal MediConnect plan

Ang mga tagapayo ng HICAP ay:

» Matutulungan kayong maintindihan ang inyong mga karapatan,




» Matutulungan kayong maintindihan ang inyong mga pagpipiliang plano,

» Masasagot ang inyong mga tanong tungkol sa paglipat sa isang bagong plano,

» Matutulungan kayong gumawa ng mga reklamo tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan o paggamot, at

» Matutulungan kayong ayusin ang mga problema sa inyong mga bill.




F. Paano makikipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (Quality Improvement Organization o QIO)

Ang ating estado ay mayroong organisasyon na tinatawag na Livanta. Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na tumutulong pabutihin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Hindi konektado ang Livanta sa aming plano.

TUMAWAG Mga Apela: (877) 588-1123

Mga Reklamo: (877) 588-1123

TTY (855) 887-6668

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig o pagsasalita.

Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upang tawagan ito.

SUMULAT Livanta

BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

WEBSITE http://bfccqioarea5.com/

Makipag-ugnayan sa Livanta tungkol sa: Mga tanong tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa pangangalagang natatanggap ninyo kung:

» Mayroon kayong problema sa kalidad ng pangangalaga,

» Sa palagay ninyo ay masyadong maagang nagtatapos ang inyong pamamalagi sa ospital, o

» Sa palagay ninyo ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse, o pasilidad ng komprehensibong rehabilitasyon ng outpatient (comprehensive outpatient rehabilitation facility o CORF) ay masyadong maagang nagtatapos.




G. Paano makikipag-ugnayan sa Medicare Ang Medicare ay ang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaan para sa mga taong edad 65 taon o mas matanda, ilang taong mas bata sa 65 taong gulang na may mga kapansanan, at mga taong mayroong end-stage renal disease (permanenteng pagpalya ng bato na nangangailangan ng dialysis o kidney transplant).

Ang pederal na ahensiyang may hawak sa Medicare ay ang Centers for Medicare & Medicaid Services, o CMS.

TUMAWAG 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Ang mga tawag sa numerong ito ay libre, 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo.

TTY 1-877-486-2048 Libre ang tawag na ito.

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upang tawagan ito.

WEBSITE http://www.medicare.gov

Ito ang opisyal na website ng Medicare. Ibinibigay nito sa inyoang pinakabagong impormasyon tungkol sa Medicare. Mayroon din itong impormasyon tungkol sa mga ospital, nursing home, doktor, ahensiya ng kalusugan sa tahanan, at pasilidad ng dialysis. Kabilang dito ang mga booklet na maaari inyong i-print mula sa inyong computer. Maaari din kayong maghanap ng mga contact sa Medicare sa inyong estado sa pamamagitan ng pagpili sa “Mga Form, Tulong at Mga Madudulugan” (Forms, Help & Resources) at pagkatapos ay i-click ang “Mga numero ng telepono at website” (Phone numbers & websites).

Makikita ninyo sa website ng Medicare ang sumusunod na pamamaraan upang tulungan kayong maghanap ng mga plano sa inyong lugar:

Medicare Plan Finder: Nagbibigay ng pinasadyang impormasyon tungkol sa mga plano ng Medicare sa de-resetang gamot, mga planong pangkalusugan sa Medicare, at mga patakaran ng Medigap (Medicare Supplement Insurance) sa inyong lugar. Piliin ang “Find health & drug plans” (Maghanap ng mga planong pangkalusugan at plano sa gamot).

Kung wala kayong computer, maaaring matulungan kayo ng library o senior center sa inyong lugar upang tulungan kayong puntahan ang website na ito gamit ang computer nila. O, maaari kayong tumawag sa Medicare sa numero sa itaas at sabihin sa kanila kung anong impormasyon ang hinahanap ninyo. Hahanapin nila ang impormasyon sa website, ipi-print ito, at ipadadala sa inyo.

http://www.medicare.gov/




H. Paano makikipag-ugnayan sa Medi-Cal Health Care Options

Maaari kayong tulungan ng Medi-Cal Health Care Options kung may mga tanong kayo tungkol sa pagpili ng Cal MediConnect plan o ng iba pang mga usaping nauugnay sa pagpapatala.

TUMAWAG 1-844-580-7272

Nakahanda sumagot ng tawag ang mga kinatawan ng Health Care Options sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.

TTY 1-800-430-7077


SUMULAT California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850

WEBSITE http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/NewHCOCall-inOptions.aspx




I. Paano makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds program

Makakatulong sa inyo ang Cal MediConnect Ombuds Program sa mga problema sa serbisyo o billing. Masasagot nila ang inyong mga tanong at matutulungan nila kayong maintindihan kung ano ang gagawin upang malutas ninyo ang inyong problema. Libre ang mga serbisyo.

Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay walang kaugnayan sa amin o sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.

TUMAWAG 1-855-501-3077 Libre ang tawag na ito.

Lunes – Biyernes, 9 a.m. hanggang 5 p.m., lokal na oras.; hindi kasama ng mga pista opisyal

TTY 1-855-847-7914

SUMULAT Department of Health Care Services

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

WEBSITE http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/




J. Paano makikipag-ugnayan sa Mga Serbisyong Panlipunan ng County

Kung kailangan ninyo ng tulong sa inyong mga benepisyo sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS), makipag-ugnayan sa departamento ng mga serbisyong panlipunan ng inyong county. Makapagbibigay ang programa na Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS) ng mga serbisyo upang manatili kayo nang ligtas sa inyong sariling tahanan. Ang IHSS ay itinuturing na alternatibo sa pangangalaga sa labas ng tahanan, tulad ng mga nursing home o mga pasilidad na board and care. Upang mag-apply para sa IHSS, makipag-ugnayan sa Opisina ng IHSS sa inyong county:

Riverside County

TUMAWAG (888) 960-4477 Libre ang tawag na ito.

Lunes – Biyernes, 9 a.m. hanggang 4 p.m., lokal na oras

TTY (951) 697-4699. Hindi libre ang tawag na ito Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upang tawagan ito.

SUMULAT County of Riverside

Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan

3950 Reynolds Road

Riverside, CA 92503

WEBSITE http://dpss.co.riverside.ca.us/adult-services-division/in-home-supportiveservices

San Bernardino County

TUMAWAG (877) 800-4544 Libre ang tawag na ito.


TTY 711

SUMULAT County of San Bernardino


686 E. Mill Street, 2nd Floor

San Bernardino, CA 92414-0640

WEBSITE http://hss.sbcounty.gov/daas/IHSS/Default.aspx

http://dpss.co.riverside.ca.us/adult-services-division/in-home-supportiveservices

http://dpss.co.riverside.ca.us/adult-services-division/in-home-supportiveservices




San Diego County

TUMAWAG

Sa Loob ng San Diego County: (800) 510-2020. Ito ay libreng tawag.

Sa Labas ng San Diego County: (800) 339-4661. Ito ay libreng tawag.


TTY 711

SUMULAT

Ahensiya ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao

County ng San Diego


1600 Pacific Highway, Room 206

San Diego, CA 92101

WEBSITE http://www.sdcounty.ca.gov/hhsa/programs/ais/inhome_supportive_services/index.html




K. Paano makikipag-ugnayan sa Espesyal na Plano sa Kalusugan ng Pag-iisip sa inyong County

Magagamit ninyo ang mga espesyal na serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-iisip sa pamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP) kung matutugunan ninyo ang mga pamantayan ng pangangailangan sa pagpapagamot.

Riverside - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES):

TUMAWAG


Lunes - Biyernes 8 a.m. - 5 p. m., lokal na oras

Pamamagitan sa Panahon ng Krisis:

Telepono: (951) 358-4881



TTY (800) 915-5512 Libre ang tawag na ito.


San Bernardino - Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali:

TUMAWAG




TTY (888) 743-1481 Libre ang tawag na ito.






San Diego - Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip:

TUMAWAG

1-888-724-7240 Libre ang tawag na ito.



TTY (619) 641-6992 Hindi libre ang tawag na ito.



Makipag-ugnayan sa espesyal na plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip tungkol sa:

Mga tanong tungkol sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na ibinibigay ng

county - makipag-ugnayan sa departamento ng kalusugan ng pag-iisip sa inyong county

sa mga numerong nakalista sa itaas.

Mangyari lamang na sumangguni sa Kabanata 3 para sa impormasyon tungkol sa Mga

Benepisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip.




L. Paano makikipag-ugnayan sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan sa California

Ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (California Department of Managed Health Care o DMHC) sa California ay responsable sa pamamahala sa mga planong pangkalusugan. Matutulungan kayo ng Sentro ng Tulong sa DMHC sa inyong mga apela at reklamo laban sa inyong planong pangkalusugan tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal.

TUMAWAG 1-888-466-2219

Nakahandang sumagot ng tawag ang mga kinatawan ng DMHC sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. at 6:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes.

TTY 1-877-688-9891


SUMULAT Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241

WEBSITE http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.hmohelp.ca.gov/




M. Mga iba pang madudulugan

Upang mag-ulat ng Pang-aabuso sa Nakatatanda, mangyaring makipag-ugnayan sa Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan sa California –

Mga Serbisyong Pangprotekta ng Nasa Hustong Gulang sa inyong county:

Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan sa California – Mga Serbisyong Pangprotekta ng Nasa Hustong Gulang

TUMAWAG Riverside County: (800) 491-7123 24 na Oras na Hotline

San Bernardino County: (877) 565-2020 24 na Oras na Hotline

San Diego County: (800) 339-4661 24 na Oras na Hotline

TTY 711

SUMULAT Riverside County: Departamento ng Mga Pampublikong Serbisyong Panlipunan Adult Services Division 4060 County Circle Drive Riverside, CA 92501

San Bernardino County: Human Services System 686 East Mill Street San Bernardino, CA 92415

San Diego County: Aging & Independence Services P.O. Box 23217 San Diego, CA 92193-321

WEBSITE http://www.cdss.ca.gov/agedblinddisabled/PG2300.htm



Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng plano para sa inyong pangangalagang pangkalusugan at ibang mga sinasaklaw na serbisyo


A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga saklaw na serbisyo,” “mga provider,” at “mga tagapagbigay ng serbisyo sa network” ............................................................................................. 35

B. Mga patakaran upang maisama sa saklaw ng plano ang inyong pangangalaga ng kalusugan, kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta ......................... 35

C. Ang inyong tagapangasiwa ng kaso ............................................................................................ 37

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, mga espesyalista, mga iba pang tagapagbigay ng medikal na serbisyo sa network, at mga tagapagbigay ng medikal na serbisyo sa labas ng network .............................................................. 37

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga ................ 37

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network ................................................................................................................ 39

Paano kung umalis sa plano ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa network? .......................... 40

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network ............... 40

E. Paano kumuha ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) ......................................... 40

F. Paano kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya) ....................................................................................... 41

G. Paano kukuha ng mga serbisyo sa transportasyon ..................................................................... 43

H. Paano kumuha ng mga sinasaklaw na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na emergency o agarang pangangailangan ng pangangalaga o kapag may sakuna ............................ 43

Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emergency ................................ 43

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga ................................................................... 45

Pagkuha ng pangangalaga kapag may sakuna ........................................................................... 45

I. Paano kung sinisingil kayo mismo para sa buong bayad ng mga serbisyong saklaw ng aming plano? ................................................................................................................................... 46

Ano ang gagawin kung ang mga serbisyo ay hindi saklaw ng aming plano? ............................... 46

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 3: Paggamit sa pagsakop ng

plano para sa inyong pangangalagang pangkalusugan at ibang mga sinasaklaw na serbisyo


J. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay kasali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral? .............................................. 46

Ano ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral? ........................................................................... 46

Kapag kasali kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, sino ang magbabayad ng ano? ....................................................................................................................................... 47

Paghahanap ng iba pang impormasyon ...................................................................................... 48

K. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay nasa isang religious non-medical health care institution? ......................................... 49

Ano ang religious non-medical health care institution? ................................................................ 49

Anong pangangalaga mula sa isang religious non-medical health care institution ang saklaw ng aming plano? .............................................................................................................. 49

L. Mga patakaran sa pagmamay-ari ng matibay na kagamitang medikal ......................................... 50

Magiging pag-aari ninyo ba ang inyong matibay na kagamitang medikal?................................... 50

Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare? ................................................................... 50




A. Tungkol sa “mga serbisyo,” “mga saklaw na serbisyo,” “mga provider,” at “mga tagapagbigay ng serbisyo sa network” Ang mga serbisyo ay pangangalaga ng kalusugan, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mga supply, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mga inireresetang gamot at gamot na nabibili nang walang reseta, kagamitan at mga iba pang serbisyo. Ang mga saklaw na serbisyo ay alinman sa mga serbisyong ito na binabayaran ng aming plano. Ang saklaw na pangangalaga ng kalusugan, kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo ay mga doktor, nurse, at mga iba pang taong nagbibigay sa inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Ang salitang mga tagapagbigay ng serbisyo ay kinabibilangan din ng mga ospital, mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan, klinika, at iba pang mga lugar na nagbibigay sa inyo ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, kagamitang medikal, at ilang pangmatagalang serbisyo at suporta.

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ay mga tagapagbigay na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo na ito ay sumang-ayon na tanggapin ang aming bayad bilang kumpletong kabayaran. Sinisingil kami mismo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network para sa pangangalagang ibinibigay nila sa inyo. Kapag magpapatingin kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, karaniwang wala kayong binabayaran para sa mga saklaw na serbisyo.

Pakitandaan: Ang mga tagapagbigay ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay hindi bahagi ng isang network. Maaari kayong pumili ng sinuman bilang inyong tagapagbigay ng IHSS.

B. Mga patakaran upang maisama sa saklaw ng plano ang inyong pangangalaga ng kalusugan, kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta

Saklaw ng Molina Dual Options ang lahat ng serbisyong saklaw ng Medicare at Medi-Cal. Kabilang dito ang kalusugan ng pag-uugali, mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS), at mga de-resetang gamot.

Sa kalahatan babayaran ng Molina Dual Options ang kukunin ninyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at LTSS kung susundin ninyo ang mga patakaran ng plano. Upang maisama sa saklaw:

Ang kukunin ninyong pangangalaga ay dapat isang benepisyo sa plano. Nangangahulugan ito na dapat itong kasama sa Tsart ng Mga Benepisyo sa plano. (Ang tsart ay nasa Kabanata 4 ng handbook na ito).

Ang pangangalaga ay dapat mapagpasyahang kailangan. Ang ibig naming sabihin sa salitang kailangan ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upang maiwasan, masuri o magamot ang inyong kondisyon o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang hindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sa nursing home. Tinutukoy din nito ang mga serbisyo, supply, o mga gamot na nakatutugon sa mga tanggap na pamantayan ng panunungkulan sa medisina.

Para sa mga serbisyong medikal, dapat ay mayroon kayong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (primary care provider o PCP) sa network na nag-utos sa pangangalaga o na nagsabi sa inyong magpatingin sa ibang doktor. Bilang miyembro ng plano, dapat kayong pumili ng tagapagbigay ng serbisyo sa network bilang inyong PCP.




» Sa karamihan ng kaso, dapat kayong bigyan ng inyong PCP sa network ng pag-apruba bago kayo gumamit ng iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ng plano. Ito ay tinatawag na referral. Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga referral, tingnan ang pahina 39.

» Nauugnay ang mga PCP ng aming plan sa mga partikular na medikal na pangkat. Kapag pumili kayo ng PCP, pinipili niyo rin ang kaanib ng medikal na grupo. Ang ibig sabihin nito ire-refer kayo ng inyong PCP sa mga espesyalista at serbisyo na kaanib rin ng kanyang medikal na grupo. Ang medikal na pangkat ay isang Tagapagbigay na may kontrata sa Molina Healthcare of California para sa Programang MMP. Kapag ang Tagapagbigay ay isang Pangkat/IPA na Tagapagbigay, ibig sabihin ay kasama ang lahat ng kabahaging manggagamot, kaugnay na propesyunal na kalusugan at kawani na nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga Miyembro sa pamamagitan ng at/o Pangkat/IPA. Ang Tagapagbigay ay lisensyadong magbigay ng mga partikular na serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan at gusto nilang maibigay ang mga naturang serbisyo sa Mga Miyembro ng Planong Pangkalusugan kaugnay sa mga obligasyon ayon sa kontrata ng Planong Pangkalusugan na magbigay at/o magsaayos para sa mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan para sa mga miyembro ng Planong Pangkalusugan.

» Hindi ninyo kailangan ng referral mula sa inyong PCP para sa pang-emergency na pangangalaga o agarang kinakailangang pangangalaga o upang magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng babae. Maaari kayong kumuha ng mga iba pang uri ng pangangalaga nang walang referral mula sa inyong PCP. Upang alamin ang iba pang impormasyon tungkol dito, tingnan ang pahina 39.

Upang alamin ang iba pang impormasyon tungkol sa pagpili ng PCP, tingnan ang pahina 38.

Dapat ninyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network na nauugnay sa medikal na grupo ng inyong PCP. Karaniwan, hindi sasaklawin ng plano ang pangangalaga mula sa tagapagbigay na hindi nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan at sa medikal na grupo ng inyong PCP. Narito ang ilang kaso kung kailan hindi nauukol ang patakarang ito:

» Saklaw ng plano ang pang-emergency na pangangalaga o agarang kinakailangang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Upang alamin ang iba pang impormasyon at upang tingnan kung ano ang ibig sabihin ng pang-emergency na pangangalaga o agarang kinakailangang pangangalaga, tingnan ang pahina 43.

» Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na saklaw ng aming plano at hindi ito maibibigay sa inyo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network, maaari ninyong kunin ang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Kinakailangan ng Molina Dual Options ang isang paunang pahintulot upang kumuha ng pangangalaga mula sa tagabigay na wala sa network kapag nakumpleto na ang pagtukoy sa medikal na pangangailangan sa sitwasyong ito, sasaklawin namin ang pangangalaga nang wala kang gagastusin. Upang alamin ang tungkol sa pagkuha ng pag-apruba upang makapagpatingin sa tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, tingnan ang pahina 40.

» Saklaw ng plano ang mga serbisyo sa dialysis ng bato kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano nang maikling panahon. Maaari ninyong kunin ang mga serbisyong ito sa isang pasilidad ng dialysis na sinertipikahan ng Medicare. Sa unang pagkakataon na sasali kayo sa plano, maaari ninyong hilingin sa amin na ipagpatuloy ninyong puntahan ang inyong mga kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo. Kailangan naming aprubahan ang kahilingang ito kung mapapatunayan namin na nagkaroon




kayo ng ugnayan sa mga tagapagbigay nang may ilang pagbubukod (tingnan ang Kabanata 1, pahina 6). Kung maaprubahan ang inyong kahilingan, maaari ninyong ipagpatuloy ang pagpapatingin sa mga tagapagbigay na pinupuntahan ninyo ngayon nang hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyong saklaw ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyong saklaw ng Medi-Cal. Sa panahong iyon, makikipag-ugnayan sa inyo ang aming tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong humanap ng mga tagapagbigay sa aming network na nauugnay sa medikal na grupo ng inyong PCP. Pagkatapos ng unang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal, hindi na namin sasaklawin ang pangangalaga sa inyo kung patuloy kayong magpapatingnin sa mga tagapagbigay na wala sa aming network at hindi nauugnay sa medikal na grupo ng inyong PCP.

C. Ang inyong tagapangasiwa ng kaso

Ano ang tagapangasiwa ng kaso? o Ang tagapangasiwa ng kaso ay isang tao na siyang pangunahing kokontakin ninyo.

Tumutulong ang taong ito sa pag-aayos ng inyong pangangalaga at pinapapamahalaan ang inyong mga serbisyo upang matiyak na matatanggap ninyo kung ano ang kinakailangan.

Paano kokontakin ng miyembro ang kanyang tagapangasiwa ng kaso? o Kung kailangan ninyong makipag-ugnayan sa isang tagapangasiwa ng kaso,

pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang pagtawag. TTY/TDD: 711. O, puntahan ang www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Paano papalitan ng isang miyembro ang kanyang tagapangasiwa ng kaso?

o Maaaring hilingin ng miyembro at/o tagapangalaga na mapalitan ang nakatalaga sa kanyang tagapangasiwa ng kaso, ayon sa kinakailangan sa pamamagitan ng pagtawag sa tagapangasiwa ng kaso o mga serbisyo sa miyembro. Maaaring gumawa ang mga kawani ng Molina HealthCare Services ng mga pagbabago sa pagtatakda ng tagapangasiwa ng kaso ng miyembro batay sa mga pangangailangan ng miyembro (batay sa kultura / wika / pangangatawan / kalusugan ng pag-uugali) o lokasyon.

D. Pagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, mga espesyalista, mga iba pang tagapagbigay ng medikal na serbisyo sa network, at mga tagapagbigay ng medikal na serbisyo sa labas ng network

Pagkuha ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga Dapat kayong pumili ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (primary care provider o PCP) na magbibigay at mangangasiwa ng inyong pangangalaga. Nauugnay ang mga PCP ng aming plan sa mga partikular na medikal na pangkat. Kapag pumili kayo ng inyong PCP, pinipili niyo rin ang kaanib ng medikal na grupo.

Ano ang “PCP,” at ano ang ginagawa ng PCP para sa inyo?




Ang Tagabigay ng Pangunahing Pangangalaga (Primary Care Provider o PCP) ay isang doktor, nanunungkulang nurse, o propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan at/o medikal na bahay o klinika (Mga Sentro ng Kalusugan na Binigyang-Kuwalipikasyon ng Pederal na Pamahalaan - FQHC) na magbibigay sa inyo ng regular na pangangalaga ng kalusugan. Nagpapanatili ang Molina Dual Options ng isang network ng mga tagapagbigay ng espesyal na serbisyo upang alagaan ang mga miyembro nito. Kailangan ang mga referral mula sa isang PCP sa Molina Dual Options upang makatanggap ang isang miyembro ng mga espesyal na serbisyo; gayunpaman, walang kinakailangang nauunang awtorisasyon. Ang mga miyembro ay pinapayagang pumunta nang diretso sa mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan para sa regular at pang-iwas sa sakit na pangangalaga nang walang mga serbisyo sa referral. Ibibigay ng inyong PCP ang karamihan ng inyong pangangalaga at tutulungan kayong ayusin o isaayos ang mga iba pang saklaw na serbisyong kukunin ninyo bilang miyembro ng aming Plano. Kabilang dito ang:

• Inyong mga X-ray • Mga pagsusuri sa laboratoryo • Mga Therapy • Pangangalaga mula sa mga doktor na espesyalista • Mga pagpapaospital • Mga follow-up o pagsubaybay na pangangalaga

Ang “pagsasaayos” sa inyong mga serbisyo ay kinabibilangan ng pagtatanong o pagkonsulta sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network tungkol sa inyong pangangalaga at kung kumusta ito. Kung kailangan ninyo ng ilang uri ng mga saklaw na serbisyo o supply, dapat muna kayong kumuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP (tulad ng pagbibigay sa inyo ng referral upang magpatingin sa isang espesyalista). Sa ilang kaso, kakailanganin ng inyong PCP na kumuha ng nauunang awtorisasyon (nauunang pag-apruba) mula sa amin. Dahil ibibigay at isasaayos ng inyong PCP ang inyong pangangalagang medikal, dapat ninyong ipadala ang lahat ng inyong nakaraang medikal na rekord sa opisina ng inyong PCP.

Paano ninyo pipiliin ang inyong PCP? Ang inyong ugnayan sa inyong PCP ay mahalaga. Mariin naming inirerekomenda na pumili kayo ng PCP na malapit sa inyong tirahan. Kapag mas malapit sa inyo ang inyong PCP magiging mas madali ang pagtanggap ng pangangalaga at pagkakaroon ng bukas at may pagtitiwalang ugnayan. Para sa kopya ng pinakabagong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo/Botika, o upang humingi ng karagdagang tulong sa pagpili ng PCP, mangyari lamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Kung may partikular na espesyalista o ospital na nais ninyong gamitin, siguruhin muna na nagbibigay ang inyong PCP ng mga referral sa espesyalistang iyon, o ginagamit niya ang ospital na iyon. Sa sandaling mapili ninyo ang inyong PCP, inirerekomenda namin na ilipat ninyo ang lahat ng inyong medikal na rekord sa kanyang opisina. Magbibigay-daan ito upang malaman ng inyong PCP ang inyong kasaysayang medikal at malaman niya ang anumang kasalukuyang kondisyon ninyo sa pangangalaga ng kalusugan. Ang inyong PCP na ngayon ang responsable para sa lahat ng inyong regular na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, kaya siya dapat ang una ninyong tatawagan tungkol sa anumang mga inaalala ninyo sa kalusugan. Ang pangalan at numero ng telepono ng opisina ng inyong PCP ay nakasulat sa inyong membership card.

Pagpapalit ng inyong PCP




Maaari ninyong palitan ang inyong PCP para sa anumang dahilan, anumang oras. Maaari ding umalis sa network ng aming plano ang inyong PCP. Kung aalis ang inyong PCP sa network, matutulungan namin kayong maghanap ng bagong PCP na nasa network ng aming plano.

Maaari ninyong palitan ang inyong PCP anumang oras. Lahat ng pagbabago na nakumpleto sa ika-25 ng buwan ay magkakabisa sa unang araw ng susunod na buwan ng kalendaryo. Anumang mga pagbabago sa o pagkatapos ng ika-26 ng buwan ay magkakabisa sa unang araw ng ikalawang buwan ng kalendaryo. Gayunpaman, inirerekomenda namin na bisitahin muna ninyo ang inyong doktor upang kilalanin ang inyong PCP bago kayo magpalit. Maaari ninyong tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro kung nais ninyo ng mas marami pang impormasyon tungkol sa alinman sa aming mga tagapagbigay ng serbisyo sa Molina Healthcare. Para sa ilang tagapagbigay ng serbisyo, maaaring kailangan ninyo ng referral mula sa inyong PCP (maliban para sa mga emerhensiyang serbisyo at mga serbisyo para sa agarang pangangalaga sa labas-ng-sineserbisyuhang lugar).

Mga serbisyong makukuha ninyo nang kahit hindi muna kumukuha pag-apruba mula sa inyong PCP Sa karamihan ng sitwasyon, kakailanganin ninyo ng pag-apruba mula sa inyong PCP bago kayo makapagpatingin sa iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo. Ang pag-aprubang ito ay tinatawag na referral. Maaari kayong kumuha ng mga serbisyo tulad ng mga nakalista sa ibaba nang hindi kumukuha ng pag-apruba mula sa inyong PCP:

Mga pang-emergency na serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network o mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network.

Agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network kapag hindi kayo makapunta sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network (halimbawa, kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano).

Mga serbisyo sa dialysis ng bato na kinukuha ninyo sa isang pasilidad ng dialysis na sinertipikahan ng Medicare kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano. (Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro bago kayo umalis sa lugar na sineserbisyuhan. Matutulungan namin kayong kumuha ng dialysis habang kayo ay nasa malayo.)

Mga bakuna sa trangkaso, mga bakuna sa hepatitis B, at mga bakuna sa pulmonya basta’t kukunin ninyo ang mga ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Regular na mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng kababaihan at pagpaplano ng pamilya. Kabilang dito ang mga eksaminasyon ng suso, screening mammogram (mga x-ray ng suso), Pap tests, mga eksaminasyon ng balakang basta’t kukunin ninyo ang mga ito sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Dagdag pa, kung karapat-dapat kayong tumanggap ng mga serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng mga Indian, maaari kayong magpatingin sa mga tagapagbigay ng serbisyong ito nang walang referral.

Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga espesyalista at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network Ang espesyalista ay isang doktor na nagbibigay ng pangangalaga ng kalusugan para sa isang partikular na karamdaman o bahagi ng katawan. Maraming klase ng espesyalista. Narito ang ilang halimbawa:

Ang mga oncologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may kanser.

Ang mga cardiologist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga problema sa puso.




Ang mga orthopedist ay nangangalaga ng mga pasyenteng may mga problema sa buto, kasukasuan, o kalamnan.

Bilang miyembro, hindi kayo limitado sa mga partikular na espesyalista. Nagpapanatili ang Molina Dual Options ng isang network ng mga tagapagbigay ng espesyal na serbisyo upang alagaan ang mga miyembro nito. Maaaring kailangan ang mga referral mula sa inyong PCP upang tumanggap ng mga espesyal na serbisyo, ang mga miyembro ay pinapayagang dumiretso sa mga espesyalista sa kalusugan ng kababaihan para sa regular at pang-iwas sa sakit na mga serbisyong pangkalusugan nang walang mga serbisyong referral. Para sa ilang serbisyo maaaring kailangan ninyong kumuha ng Nauunang Awtorisasyon. Kayo o ang inyong PCP ay maaaring humiling ng nauunang awtorisasyon mula sa Departamento ng Pangangasiwa sa Paggamit sa Molina Healthcare sa pamamagitan ng telepono, fax, o sulat sa koreo batay sa higpit ng pangangailangan sa hinihiling na serbisyo. Mangyari lamang na sumangguni sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 para sa impormasyon tungkol sa mga serbisyong nangangailangan ng nauunang awtorisasyon. Paano kung umalis sa plano ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa network? Maaaring umalis sa plano ang ginagamit ninyong tagapagbigay ng serbisyo sa network. Kung mangyayari ito, kakailanganin ninyong lumipat sa ibang tagapagbigay ng serbisyo na kasama sa network ng Molina Dual Options. Pahihintulutan namin ang panahon ng paglipat upang simulan ang pagtanggap ng pangangalaga mula sa inyong bagong tagapagbigay ng serbisyo. Kung aalis ang inyong PCP sa Molina Dual Options, ipagbibigay-alam namin sa inyo at tutulungan namin kayong lumipat sa ibang PCP upang maipagpatuloy ninyong tanggapin ang mga saklaw na serbisyo. Kung aalis sa network ng plano ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ngunit mananatili sa sineserbisyuhang lugar, pahihintulutan namin ang panahon ng paglipat na 90 araw mula sa petsa ng abiso kung mayroon kayong nagpapatuloy na paggamot o kayo ay nasa ikatlong trimester ng pagbubuntis, kabilang ang pangangalaga pagkatapos manganak. Paano kukuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network Kung kailangan ninyo ng pangangalagang medikal na kailangang saklaw ng aming plano at hindi ito maibigay ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network, kabilang ang Mga Pangmatagalang Serbisyo at Suporta makukuha ninyo ang pangangalagang ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Ang mga serbisyo sa labas ng network ay nangangailangan ng nauunang awtorisasyon. Kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ang maaaring humingi ng nauunang awtorisasyong ito. Mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong. Kung kukuha kayo ng regular na pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network nang walang nauunang awtorisasyon, hindi pananagutan ng Medicare/Medicaid o ng Plano ang mga bayad. Pakitandaan: Kung pupunta kayo sa isang tagabigay na wala sa network, kailangang maging

karapat-dapat ang tagabigay na makilahok sa Medicare at/o Medicaid. Hindi namin maaaring bayaran ang isang tagapagbigay ng serbisyo na hindi karapat-dapat na makilahok sa Medicare at/o Medicaid. Kung pupunta kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo na hindi karapat-dapat na makilahok sa Medicare, dapat ninyong bayaran ang buong halaga ng mga serbisyong kukunin ninyo. Dapat sabihin sa inyo ng mga tagabigay kung hindi sila karapat-dapat na makilahok sa Medicare.

E. Paano kumuha ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) ay binubuo ng Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), at Mga Pasilidad ng Pangangalaga (NF). Ang mga serbisyo ay maaaring ipagkaloob sa inyong tahanan, sa komunidad, o sa isang pasilidad. Inilalarawan sa ibaba ang iba't ibang uri ng LTSS:




Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community Based Adult Services o CBAS): Programa ng serbisyong pang-outpatient na naka-base sa pasilidad na naghahatid ng pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, therapy, personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya/tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon, at iba pang mga serbisyo kung natutugunan ninyo ang mga naaangkop na pamantayan ng pagiging karapat-dapat.

Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS): Isang programa na nagpapahintulot sa inyong piliin ang inyong tagabigay ng serbisyong pangangalaga sa loob ng tahanan kung hindi kayo makapamamalagi nang ligtas sa inyong tahanan nang walang tulong. Upang maging kuwalipikado para sa IHSS, kailangang kayo ay may-edad, bulag, o may kapansanan at, sa karamihan ng kaso, kumikita ng mas mababa sa antas upang maging kuwalipikado para sa Supplemental Security Income/State Supplementary Program.

Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (Multi-Purpose Senior Services Program o MSSP): Isang programang nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at sa Komunidad (Home and Community-Based Services o HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-Cal na edad 65 taon o mas matanda na may mga kapansanan bilang isang alternatibo sa pagkakalagak sa pasilidad ng pangangalaga.

Pasilidad ng Pangangalaga (NF): Isang pasilidad na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taong hindi makapamuhay nang ligtas sa kanilang tahanan ngunit hindi nangangailangang maospital.

Tutulungan kayo ng inyong tagapangasiwa ng kaso na intindihin ang bawat programa. Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa alinman sa mga programang ito, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

F. Paano kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali (kalusugan ng pag-iisip at karamdaman sa paggamit ng substansya)

Magkakaroon kayo ng access sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na kailangan sa pagpapagamot (medically necessary) na saklaw ng Medicare at Medi-Cal. Nagbibigay ang Molina Dual Options ng access sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na saklaw ng Medicare. Ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali na saklaw ng Medi-Cal ay hindi ibinibigay ng Molina Dual Options, ngunit makukuha ng mga karapat-dapat na miyembro ng Molina Dual Options sa pamamagitan ng Riverside County - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES), San Bernardino County - Departamento ng Kalusugan sa Pag-uugali, San Diego County- Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip. Anong mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali ng Medi-Cal ang ibinibigay sa labas ng Molina Dula Options sa pamamagitan ng Riverside County - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES), San Bernardino County - Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali, San Diego County- Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip? Magagamit ninyo ang mga espesyal na serbisyo ng Medi-Cal sa kalusugan ng pag-iisip sa pamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP) kung matutugunan ninyo ang mga pamantayan ng pangangailangan sa pagpapagamot para sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal. Kabilang sa mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal na ibinibigay ng Riverside County - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES), San Bernardino County - Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali, San Diego County- Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip ang:




Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (assessment, therapy, rehabilitasyon, collateral, at pagbuo ng plano)

Mga pansuportang serbisyo sa medikasyon Pang-araw na masidhing paggamot Pang-araw na rehabilitasyon Pamamagitan sa panahon ng krisis Pagpapatatag sa panahon ng krisis Mga panresidensiyang serbisyo sa paggamot ng nasa hustong gulang Mga panresidensiyang serbisyo sa paggamot sa panahon ng krisis Mga pansikiyatrikang serbisyo ng pasilidad sa kalusugan Mga pansikiyatrikang serbisyo ng ospital para sa inpatient Nakatuon na pangangasiwa ng kaso

Ang mga serbisyo sa gamot sa Medi-Cal ay makukuha ninyo sa pamamagitan ng Riverside County - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES), San Bernardino County - Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali, San Diego County- Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip kung matutugunan ninyo ang mga pamantayan sa pagsasabing kinakailangan sa pagpapagamot ang Gamot ng Drug Medi-Cal. Kabilang sa mga serbisyo sa Gamot ng Medi-Cal na ibinibigay ng Riverside County - Community Access and Referral, Evaluation, and Support Line (CARES), San Bernardino County - Departamento ng Kalusugan ng Pag-uugali, San Diego County- Mga Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-iisip ang: Masidhing mga serbisyo sa paggamot ng outpatient Panresidensiyang mga serbisyo sa paggamot Mga pang-outpatient na serbisyo upang maging malaya sa droga Mga serbisyo sa paggamot para sa narkotiko Mga serbisyo sa naltrexone para sa pagkalulong sa opioid

Dagdag pa sa mga serbisyo sa Gamot ng Medi-Cal na nakalista sa itaas, maaari ninyong i-access ang mga serbisyong detoxification ng boluntaryong inpatient kung natutugunan ninyo ang kondisyong ito ay kailangan sa pagpapagamot.

Nagbibigay ang Molina Dual Options ng access sa maraming tagabigay sa kalusugan ng pag-iisip at labis na paggamit ng bawal na gamot. Makikita ang listahan ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa website ng Miyembro ng Molina Dual Options sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Para sa kopya ng pinakabagong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo/Botika, o upang humingi ng karagdagang tulong sa pagpili ng tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, mangyari lamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Para sa ilang serbisyo maaaring kailangan ninyong kumuha ng Nauunang Awtorisasyon. Kayo o ang inyong Tagapagbigay ng Serbisyo sa Kalusugan ng Pag-uugali o ang inyong PCP ay maaaring humiling ng nauunang awtorisasyon mula sa Departamento ng Pangangasiwa sa Paggamit sa Molina Healthcare sa pamamagitan ng telepono, fax, o sulat sa koreo batay sa higpit ng pangangailangan sa hinihiling na serbisyo. Mangyari lamang na sumangguni sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4 para sa impormasyon tungkol sa mga serbisyong nangangailangan ng nauunang awtorisasyon. Ang pangangalaga ay dapat mapagpasyahang kailangan. Ang ibig naming sabihin sa salitang kailangan ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upang maiwasan, masuri o magamot ang inyong kondisyon o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang hindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sa nursing home. Tinutukoy din nito ang mga serbisyo, supply, o mga gamot na nakatutugon sa mga tanggap na pamantayan sa kalusugan ng pag-uugali at panunungkulan sa medisina.




Kung tumatanggap kayo ng mga serbisyo o kailangan ninyong kumuha ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip sa Medi-Cal o mga serbisyo sa gamot na makukuha ninyo sa pamamagitan ng plano ng county sa kalusugan ng pag-iisip (MHP), makakatulong ang mga Tagapangasiwa ng Kaso sa Molina sa pagre-refer sa inyo sa naaangkop na madudulugan sa county para sa pagtatasa. Maaari kayong tumawag sa mga serbisyo sa miyembro upang humingi ng tulong. Maaari din kayong tumawag mismo sa County. Tingnan ang naaangkop na mga numero ng county sa impormasyon sa itaas.

G. Paano kukuha ng mga serbisyo sa transportasyon Ang Molina Dual Options ay nag-aalok ng transportasyon patungo sa mga lokasyong aprubado ng plano. Kung kailangan ninyo ng transportasyon patungo o magmula sa opisina ng inyong doktor upang tanggapin ang mga saklaw na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, maibibigay ng Molina Dual Options ang transportasyon kung mapagpapasyahang ito ay isang pangangailangan. Ang benepisyo sa transportasyong ito ay para sa mga saklaw na serbisyo. Kabilang sa mga medikal na appointment ang mga biyahe tungo sa:

• Pagbisita sa PCP o tagapagbigay ng serbisyo • Klinika • Ospital • Appointment sa therapy o kalusugan ng pag-uugali

Dagdag pa, saklaw din ng Molina Dual Options ang biyahe sa botika upang kunin ang de-resetang gamot kaagad pagkatapos ng medikal na appointment. Pakitawagan ang telepono para sa tulong sa sasakyan sa (844) 644-6357 upang magtakda ng iskedyul ng inyong pagpunta sa botika bago umalis sa opisina ng inyong tagapagbigay ng serbisyo. Hingin sa inyong tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan na itawag ang inyong reseta sa botika para nakahanda na ito pagdating ninyo doon. Ipagbigay-alam sa inyong drayber na kailangan ninyong dumaan sa botika sa inyong biyahe pabalik. Upang ayusin ang transportasyon, o kung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyari tumawag sa (844) 644-6357. Mangyari lamang na tumawag sa lalong madaling panahon upang itakda ang inyong transportasyon, ngunit hindi lalampas sa 72 oras bago ang inyong appointment.

H. Paano kumuha ng mga sinasaklaw na serbisyo kapag mayroon kayong medikal na emergency o agarang pangangailangan ng pangangalaga o kapag may sakuna

Pagkuha ng pangangalaga kapag mayroon kayong medikal na emergency Ano ang medikal na emergency? Ang medikal na emergency ay isang kondisyong medikal na may mga sintomas katulad ng matinding pananakit o malalang pinsala o sugat. Ang kondisyon ay napakaseryoso na kung hindi ito magamot kaagad, kayo o sinumang may karaniwang nalalaman tungkol sa kalusugan at medisina ay aasahang magreresulta ito sa:

Seryosong panganib sa kalusugan ng pasyente; o

Seryosong pinsala sa paggana ng katawan; o

Seryosong pagkapinsala ng anumang organ o parte ng katawan; o




Sa kaso ng babaeng buntis, isang aktibong paghilab ng tiyan, ibig sabihin paghilab sa panahong maaaring mangyari ang alinman sa sumusunod:

» Walang sapat na panahon upang ligtas na mailipat ang miyembro sa ibang ospital bago manganak.

» Ang paglipat ay maaaring magdulot ng panganib sa kalusugan o kaligtasan ng miyembro o ng hindi pa isinisilang na sanggol.

Ano ang dapat ninyong gawin kung mayroon kayong medikal na emergency? Kung mayroon kayong medikal na emergency:

Humingi ng tulong sa lalong madaling panahon. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room o ospital. Tumawag ng ambulansiya kung kailangan ninyo ito. Hindi ninyo kailangang kumuha muna ng pag-apruba o referral mula sa inyong PCP.

Sa lalong madaling panahon, siguraduhing kaagad na ipagbibigay-alam sa aming plano ang tungkol sa inyong emergency. Kailangan naming subaybayan ang inyong pang-emergency na pangangalaga. Kayo o sinumang ibang tao ay dapat tumawag upang sabihin sa amin ang tungkol sa inyong pang-emergency na pangangalaga, karaniwang sa loob ng 48 oras. Gayunpaman, hindi mo kakailanganing magbayad para sa mga serbisyong pang-emergency kung mahuhuli ang pagsabi sa amin. Makikita ninyo ang numero ng Mga Serbisyo sa Miyembro sa likod ng inyong ID card.

Ano ang saklaw kung mayroon kayong medikal na emergency? Hindi nagbibigay ang Medicare at Medicaid ng coverage para sa pang-emergency na pangangalagang medikal sa labas ng Estados Unidos at ng mga teritoryo nito maliban sa ilalim ng limitadong mga pangyayari. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye. Maaari kayong kumuha ng saklaw na pang-emergency na0 pangangalaga tuwing kailangan ninyo ito, saanman sa Estados Unidos o sa mga teritoryo nito. Kung kailangan ninyo ng ambulansiya upang pumunta sa emergency room, kasama ito sa saklaw ng aming plano. Upang matuto nang higit pa, tingnan ang Chart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Kapag tapos na ang emergency, maaaring kailanganin ninyo ng pagsubaybay na pangangalaga upang matiyak na gagaling kayo. Saklaw namin ang inyong pansubaybay na pangangalaga. Kung kumukuha kayo ng pang-emergency na pangangalaga mula sa mga tagapagbigay na wala sa network, susubukan naming kumuha ng mga tagapagbigay ng serbisyo na nasa network upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga sa lalong madaling panahon. Isasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang Mga Serbisyo Matapos Mapatatag ang Kondisyon (Post-Stabilization) na ibinibigay ng isang Kaanib o hindi-Kaanib na Tagapagbigay ng Serbisyo sa alinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

• pinahintulutan ng plano ang mga ganoong serbisyo

• ang mga serbisyo ay ibinigay upang mapanatili at mapatatag ang kondisyon ng miyembro

Paano kung lumabas na hindi pala ito medikal na emergency? Minsan mahirap malaman kung mayroon kayong medikal na emergency. Maaaring pumunta kayo para sa pang-emergency na pangangalaga at sabihin ng doktor na hindi pala ito medikal na emergency. Basta’t makatwiran ang inyong pag-aakala na nalagay sa seryosong panganib ang inyong kalusugan, isasama namin sa saklaw ang inyong pangangalaga.

Gayunpaman, pagkatapos na sabihin ng doktor na ito ay hindi isang emergency, isasama lamang namin sa saklaw ang inyong karagdagang pangangalaga kung:




Pupunta kayo sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, o

Ang kinukuha ninyong karagdagang pangangalaga ay itinuturing na “agarang kinakailangang pangangalaga” at susundin ninyo ang mga patakaran sa pagkuha ng pangangalagang ito. (Tingnan ang susunod na seksiyon.)

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga Ano ang agarang kinakailangang pangangalaga? Ang agarang kinakailangang pangangalaga ay pangangalaga na kukunin ninyo para sa biglaang pagkakasakit, pinsala, o kondisyon na hindi isang emergency ngunit nangangailangan kaagad ng pangangalaga. Halim6ytbawa, maaaring mayroon kayong pagsumpong ng kasalukuyang kondisyon at kailangan itong magamot.

Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga kapag kayo ay nasa lugar na sineserbisyuhan ng plano Sa karamihan ng sitwasyon, isasama lamang namin sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga kung:

Kukunin ninyo ang pangangalagang ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, at

Susundin ninyo ang iba pang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Gayunpaman, kung hindi kayo makakapunta sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, isasama namin sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga na kukunin ninyo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network.

Kapag pansamantalang wala o hindi mapupuntahan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network, maaaring kunin ang agarang pangangalaga gamit ang anumang bukas na sentro ng agarang pangangalaga. Maaari ding kayong tumawag sa 24 na oras na Nurse Advice Line sa (888) 275-8750. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 711. Pagkuha ng agarang kinakailangang pangangalaga kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano Kapag kayo ay nasa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng plano, baka hindi kayo makakuha ng pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Sa sitwasyong iyon, isasama ng aming plano sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga na kukunin ninyo mula sa sinumang tagapagbigay ng serbisyo.

Hindi isinasama ng aming plano sa saklaw ang agarang kinakailangang pangangalaga o anumang iba pang hindi pang-emergency na pangangalaga na kukunin ninyo sa labas ng Estados Unidos.

Pagkuha ng pangangalaga kapag may sakuna Kung magdedeklara ang Gobernador ng inyong estado, ang Kalihim ng Health and Human Services ng E.U. o ang Pangulo ng Estados Unidos ng estado ng sakuna o emergency sa inyong heograpikong lugar, makakatanggap pa rin kayo ng pangangalaga mula sa Molina Dual Options.

Pakibisita ang aming website para sa impormasyon kung paano kukuha ng kinakailangang pangangalaga kapag may idineklarang sakuna: www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Kapag may idineklarang sakuna, papayagan namin kayong kumuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay na wala sa network nang wala kayong gagastusin. Kung hindi kayo makagamit ng botika na nasa network kapag may idineklarang sakuna, mapupunan ninyo ang inyong mga




inireresetang gamot sa isang botikang wala sa network. Tingnan ang Kabanata 5 para sa iba pang impormasyon.

I. Paano kung sinisingil kayo mismo para sa buong bayad ng mga serbisyong saklaw ng aming plano?

Kung padadalhan kayo ng isang tagapagbigay ng serbisyo ng bill sa halip na ipadala ito sa plano, dapat ninyong hingin sa amin na bayaran namin ang bill.

Hindi ninyo dapat bayaran ang bill. Kung gagawin ninyo ito, baka hindi maibabalik ng plano ang ibinayad ninyo.

Kung nabayaran na ninyo ang inyong mga saklaw na serbisyo, o kung nakatanggap kayo ng bill para sa mga saklaw na serbisyong medikal, tingnan ang Kabanata 7 upang alamin kung ano ang gagawin.

Ano ang gagawin kung ang mga serbisyo ay hindi saklaw ng aming plano? Isinasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang lahat ng serbisyo:

Na ipinapasyang kailangan sa pagpapagamot (medically necessary), at

Nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo ng plano (tingnan ang Kabanata 4), at

Kukunin ninyo sa pamamagitan ng pagsunod sa mga patakaran ng plano.

Kung kukuha kayo ng mga serbisyo na hindi sinasaklaw ng aming plano, dapat ninyong bayaran ang buong gastos.

Kung gusto ninyong malaman kung babayaran namin ang anumang medikal na serbisyo o pangangalaga, may karapatan kayong magtanong sa amin. May karapatan din kayong sumulat upang hilingin ito. Kung sasabihin namin na hindi namin babayaran ang inyong mga serbisyo, may karapatan kayong iapela ang aming desisyon.

Ipinaliliwanag ng Kabanata 9 kung ano ang gagawin kung gusto ninyong isama namin sa saklaw ang isang medikal na bagay o serbisyo. Makikita niyo rin dito kung paano iapela ang aming desisyon sa coverage. Maaari din kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin ang iba pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan sa apela.

Babayaran namin ang ilang serbisyo hanggang sa isang partikular na limit. Kung lalampas kayo sa limit, dapat ninyong sagutin ang buong bayad upang kumuha ng mas marami pang ganoong uri ng serbisyo. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung ano ang mga limit at kung malapit na ninyong maabot ang mga ito.

J. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay kasali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral?

Ano ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral? Ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral (tinatawag ding pagsubok sa klinika) ay isang paraan upang subukin ng mga doktor ang mga bagong uri ng pangangalaga ng kalusugan o gamot. Naghahanap sila ng mga boluntaryo upang tumulong sa pag-aaral. Ang ganitong uri ng pag-aaral ay




nakakatulong sa mga doktor na magdesisyon kung ang isang bagong uri ng pangangalaga ng kalusugan o gamot ay epektibo at kung ito ay ligtas.

Sa sandaling aprubahan ng Medicare o ng aming plano ang pag-aaral na gusto ninyong salihan, makikipag-ugnayan sa inyo ang isang taong nagtatrabaho sa pag-aaral. Sasabihin sa inyo ng taong ito ang tungkol sa pag-aaral at aalamin kung kuwalipikado kayong sumali. Maaari kayong sumali sa pag-aaral basta’t natutugunan ninyo ang mga kondisyon. Dapat din ninyong maintindihan at tanggapin kung ano ang kailangan ninyong gawin para sa pag-aaral.

Habang kayo ay nasa pag-aaral, maaari kayong manatiling naka-enrol sa aming plano. Sa ganoong paraan, patuloy ninyong makukuha ang pangangalaga mula sa aming plano na hindi nauugnay sa pag-aaral.

Kung gusto ninyong sumali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral na aprubado ng Medicare, hindi ninyo kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin o sa inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo na nagkakaloob sa inyo ng pangangalaga bilang bahagi ng pag-aaral ay hindi kailangang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Kailangan ninyong sabihin sa amin bago kayo lumahok sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral. Narito ang dahilan:

Masasabi namin sa inyo kung ang klinikal na pananaliksik na pag-aaral ay aprubado ng Medicare.

Masasabi namin sa inyo kung anong mga serbisyo ang makukuha ninyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa klinikal na pananaliksik na pag-aaral sa halip na mula sa aming plano.

Kung binabalak ninyong sumali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, kayo o ang inyong tagapangasiwa ng kaso ay dapat makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Kapag kasali kayo sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral, sino ang magbabayad ng ano? Kung sasali kayo nang kusang-loob sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral na inaprubahan ng Medicare, wala kayong babayaran para sa mga serbisyong sinasaklaw sa ilalim ng pag-aaral at babayaran ng Medicare ang mga serbisyong sinasaklaw sa ilalim ng pag-aaral, pati na rin ang mga regular na gastos na nauugnay sa inyong pangangalaga. Sa sandaling sumali kayo sa isang klinikal a pananaliksik na pag-aaral na aprubado ng Medicare, saklaw kayo para sa karamihan ng bagay at serbisyo na kukunin ninyo bilang bahagi ng pag-aaral. Kabilang dito ang:

Silid at pagkain para sa pamamalagi sa ospital na babayaran ng Medicare kahit pa hindi kayo kasali sa pag-aaral.

Operasyon o iba pang medikal na pamamaraan na bahagi ng pananaliksik na pag-aaral.

Paggamot ng anumang mga hindi inaasahang epekto at komplikasyon ng bagong pangangalaga.

Babayaran namin ang anumang mga gastos kung sasali kayo nang kusa para sa klinikal na pananaliksik na pag-aaral na hindi inaaprubahan ng Medicare ngunit inaaprubahan ng aming plano. Kung kayo ay bahagi ng isang pag-aaral na hindi inaprubahan ng Medicare o ng aming plano, kayo ang sasagot sa anumang babayaran para sa pagsali sa pag-aaral.




Paghahanap ng iba pang impormasyon Makikita ninyo ang iba pang impormasyon tungkol sa pagsali sa isang klinikal na pananaliksik na pag-aaral sa pamamagitan ng pagbabasa sa “Medicare & Clinical Research Studies” sa website ng Medicare (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf). Maaari din kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf




K. Paano nasasama sa saklaw ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapag kayo ay nasa isang religious non-medical health care institution?

Ano ang religious non-medical health care institution? Ang religious non-medical health care institution ay isang lugar na nagkakaloob ng pangangalaga na karaniwan ninyong nakukuha sa isang ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility). Kung ang pagkuha ng pangangalaga sa isang ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility) ay labag sa inyong mga paniniwalang panrelihiyon, isasama namin sa saklaw ang pangangalaga sa isang religious non-medical health care institution. Maaari ninyong piliing kumuha ng pangangalaga ng kalusugan sa anumang oras para sa anumang dahilan. Ang benepisyong ito ay para lamang sa mga pang-inpatient na serbisyo sa Medicare Part A (mga hindi medikal na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan). Babayaran lamang ng Medicare ang mga hindi medikal na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na ipinagkakaloob ng mga religious non-medical health care institutions.

Anong pangangalaga mula sa isang religious non-medical health care institution ang saklaw ng aming plano? Upang kumuha ng pangangalaga mula sa isang religious non-medical health care institution, dapat kayong lumagda ng legal na dokumento na nagsasabing kayo ay kontra sa pagkuha ng medikal na paggamot na "non-excepted."

Ang “non-excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga na boluntaryo at hindi ipinag-uutos ng anumang batas ng pederal, estado, o lokal na pamahalaan.

Ang “excepted” na medikal na paggamot ay anumang pangangalaga na hindi boluntaryo at ipinag-uutos sa ilalim ng batas ng pederal, estado, o lokal na pamahalaan.

Upang maisama sa saklaw ng aming plano, ang pangangalagang kinukuha ninyo sa isang religious non-medical health care institution ay dapat makatugon sa mga sumusunod na kondisyon:

Ang pasilidad na nagkakaloob ng pangangalaga ay dapat sertipikado ng Medicare.

Ang saklaw ng aming plano ay limitado sa aspekto ng pangangalagang walang kinalaman sa relihiyon.

Isasama ng aming plano sa saklaw ang mga serbisyong kukunin ninyo mula sa institusyong ito sa inyong tahanan, basta't saklaw ang mga ito kung ibinigay ang mga ito ng mga ahensiya sa kalusugan sa tahanan na hindi religious non-medical health care institution.

Kung kukuha kayo ng mga serbisyo mula sa institusyong ito na ipinagkakaloob sa inyo sa isang pasilidad, umiiral ang mga sumusunod:

» Dapat mayroon kayong kondisyong medikal na magbibigay-pahintulot sa inyong kumuha ng mga saklaw na serbisyo para sa pangangalaga sa ospital ng inpatient o pangangalaga sa skilled nursing facility.

Sinasaklaw ng aming plano ang isang walang limitasyong bilang ng mga araw para sa isang pamamalagi ng inpatient sa ospital. (Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4).




L. Mga patakaran sa pagmamay-ari ng matibay na kagamitang medikal

Magiging pag-aari ninyo ba ang inyong matibay na kagamitang medikal?

Ang ibig sabihin ng matibay na kagamitang medikal ay mga partikular na bagay na ibinibilin ng tagapagbigay ng serbisyo para gamitin sa inyong tahanan. Ang mga halimbawa ng ganitong mga bagay ay kagamitan at mga supply sa oxygen, mga wheelchair, tungkod, saklay, walker, at mga kama ng ospital.

Palagi ninyong pag-aari ang mga partikular na bagay, tulad ng prostetiko. Sa seksiyon na ito, tinatalakay namin ang matibay na kagamitang medikal na dapat ninyong rentahan.

Sa Medicare, ang mga taong nagrerenta ng mga partikular na uri ng matibay na kagamitang medikal ay magmamay-ari ng mga ito pagkatapos ng 13 buwan. Gayunpaman, bilang miyembro ng Molina Dual Options, hindi ninyo magiging pag-aari ang nirerentahang kagamitan, gaano man ninyo katagal na rentahan ito.

Sa ilang sitwasyon, ililipat namin ang pagmamay-ari ng bagay na matibay na kagamitang medikal. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin ang tungkol sa mga hinihingi na dapat ninyong matugunan at mga papeles na dapat ninyong ibigay. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung anong matibay na kagamitang medikal ang sinasaklaw at pagmamay-ari sa ilalim ng inyong plano. Ano ang mangyayari kung lilipat kayo sa Medicare?

Dapat kayong magbigay ng 13 magkakasunod na pagbabayad sa ilalim ng Original Medicare upang maging pag-aari ninyo ang kagamitan kung:

Hindi ninyo naging pag-aari ang bagay na matibay na kagamitang medikal habang kayo ay nasa aming plano at

Iiwan ninyo ang aming plano at kukunin ang inyong mga benepisyo sa Medicare sa labas ng anumang planong pangkalusugan sa programa na Original Medicare.

Kung nagbayad kayo para sa matibay na kagamitang medikal sa ilalim ng Original Medicare bago kayo sumali sa aming plano, ang mga bayad sa Medicare na iyon ay hindi nabibilang tungo sa 13 pagbabayad. Dapat kayong magbigay ng 13 magkakasunod na bagong pagbabayad sa ilalim ng Original Medicare upang maging pag-aari ninyo ang bagay.

Walang pagpupuwera sa kasong ito kapag babalik kayo sa Original Medicare.



Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo


A. Pag-intindi sa inyong mga saklaw na serbisyo ............................................................................. 52

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano na singilin kayo ng mga tagapagbigay ng serbisyo para sa mga serbisyo ....................................................................................................................... 52

C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo ........................................................................................... 53

D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo ...................................................................................................... 54

E. Mga benepisyong sinasaklaw na wala sa Molina Dual Options ................................................... 90

California Community Transitions (CCT) ..................................................................................... 90

Medi-Cal Dental Program ............................................................................................................ 90

Pangangalaga sa Hospisyo ......................................................................................................... 91

F. Mga benepisyong hindi sinasaklaw ng Molina Dual Options, Medicare o Medi-Cal ..................... 92

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 4: Tsart ng Mga Benepisyo


A. Pag-intindi sa inyong mga saklaw na serbisyo

Makikita sa kabanatang ito kung anong mga serbisyo ang binabayaran ng Molina Dual Options. Malalaman din ninyo ang tungkol sa mga serbisyong hindi sinasaklaw. Ang impormasyon tungkol sa mga benepisyo sa gamot ay nasa Kabanata 5. Ipinaliliwanag din ng kabanatang ito ang mga limitasyon sa ilang serbisyo.

Dahil nakakakuha kayo ng tulong mula sa Medi-Cal, wala kayong babayaran para sa inyong mga sinasaklaw na serbisyo basta’t susundin ninyo ang mga patakaran ng plano. Tingnan ang Kabanata 3 para sa mga detalye tungkol sa mga patakaran ng plano.

Kung kailangan ninyo ng tulong upang maintindihan kung anong mga serbisyo ang saklaw, tawagan ang inyong tagapangasiwa ng kaso at/o Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

B. Hindi pinahihintulutan ng aming plano na singilin kayo ng mga tagapagbigay ng serbisyo para sa mga serbisyo

Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagabigay ng Molina Dual Options na padalhan kayo ng bill para sa mga sinasaklaw na serbisyo. Binabayaran namin mismo ang aming mga tagapagbigay ng serbisyo, at pinoprotektahan namin kayo sa anumang mga sinisingil. Totoo ito kahit pa binabayaran namin ang tagapagbigay ng serbisyo nang mas mababa kaysa sa sinisingil nila para sa serbisyo.

Hindi kayo dapat makatanggap ng bill mula sa isang tagabigay ng serbisyo para sa mga sinasaklaw na serbisyo. Kung makakatanggap ka, basahin ang Kabanata 7 o tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro.



C. Tungkol sa Tsart ng Mga Benepisyo Makikita ninyo dito sa tsart ng mga benepisyo kung aling mga serbisyo ang binabayaran ng plano. Inililista nito ang mga kategorya ng mga serbisyo sa pagkakasunod ayon sa alpabeto at ipinaliliwanag ang mga saklaw na serbisyo.

Babayaran lamang namin ang mga serbisyong nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo kapag natugunan ang mga sumusunod na patakaran. Wala kayong babayaran para sa serbisyong nakalista sa Chart ng Mga Benepisyo basta’t natutugunan ninyo ang mga kinakailangan sa saklaw na inilalarawan sa ibaba.

Ang inyong mga saklaw na serbisyo sa Medicare at Medi-Cal ay dapat ipagkaloob ayon sa mga patakaran na itinakda ng Medicare at Medi-Cal.

Ang mga serbisyo (kabilang ang medikal na pangangalaga, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali at pang-aabuso ng substansiya, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mga supply, kagamitan at gamot) ay dapat kailangan sa pagpapagamot (medically necessary). Ang ibig sabihin ng salitang kailangan sa pagpapagamot (medically necessary) ay kailangan ninyo ng mga serbisyo upang maiwasan, masuri, o magamot ang isang kondisyong medikal o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalagang pumipigil sa inyong makapunta sa isang ospital o nursing home. Nangangahulugan din ito na ang mga serbisyo, supply, o gamot ay nakatutugon sa mga pamantayan sa panunungkulan sa medisina o kung hindi naman ay kinakailangan sa ilalim ng mga kasalukuyang patakaran sa saklaw ng Medicare o Medi-Cal.

Makukuha ninyo ang inyong pangangalaga sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa amin. Sa karamihan ng kaso, hindi namin babayaran ang pangangalagang kukunin ninyo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Makikita sa Kabanata 3 ang mas marami pang impormasyon tungkol sa paggamit sa mga tagabigay na nasa network at na wala sa network.

Mayroon kayong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) o pangkat na nangangalaga na nagkakaloob at nangangasiwa ng inyong pangangalaga. Sa karamihan ng kaso, dapat kayong bigyan ng inyong PCP ng pahintulot bago kayo makapagpatingin sa mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Ito ay tinatawag na referral. Makikita sa Kabanata 3 ang iba pang impormasyon tungkol sa pagkuha ng referral at ipinaliliwanag kung kailan ninyo hindi kailangan ng referral.

Dapat ninyong kunin ang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay na nasa network na nauugnay sa medikal na grupo ng inyong PCP. Tingnan ang Kabanata 3 para sa iba pang impormasyon.

Ilan sa mga serbisyong nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo ay sasaklawin lang kung kukuha muna ng pag-apruba mula sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Ito ay tinatawag na nauunang awtorisasyon. Ang mga saklaw na serbisyo na kailangan munang maaprubahan ay namarkahan ng asterisk (*) sa Tsart ng Mga Benepisyo. Dagdag pa, dapat muna kayong kumuha ng pahintulot para sa mga sumusunod na serbisyo na hindi nakalista sa Tsart ng Mga Benepisyo:

o Mga Cosmetic, Plastic at Reconstructive Procedure



o Dental General Anesthesia

o Neuropsychological Testing at Psychological Testing at Therapy

o Mga Gamot ng Espesyal na Botika

o Mga Pag-aaral tungkol sa Pagtulog

o Paggamot ng Sugat (kabilang ang Wound Vacs at Hyperbaric WoundTherapy)

Ang lahat ng serbisyong pang-iwas ng sakit ay libre. Makikita ninyo ang mansanas na ito sa tabi ng mga serbisyong pang-iwas sa sakit sa tsart ng mga benepisyo.

D. Ang Tsart ng Mga Benepisyo

Mga serbisyong binabayaran ng aming plano Ang dapat ninyong bayaran

Abdominal aortic aneurysm screening

Isang beses na screening ultrasound para sa mga taong nanganganib. Sasaklawin lang ng plano ang screening na ito kung mayroon kayong ilang partikular na bagay na nagdudulot ng panganib sa inyo at kung nakakuha kayo ng referral para dito mula sa inyong doktor, assistant ng doktor, nanunungkulang nurse, o espesyalistang nurse na gumagamot ng sakit.

$0

Screening at pagpapayo para sa labis na pag-inom ng alak*

Babayaran namin ang isang screening para sa di tamang paggamit ng alak (SBIRT) para sa mga nasa hustong gulang na gumagamit ng alak sa di tamang paraan ngunit hindi lulong sa alak. Kabilang dito ang mga babaeng buntis. Kung positibo ang inyong resulta para sa labis na pag-inom ng alak, maaari kayong makakuha ng hanggang apat na saglit lang na harapang sesyon ng pagpapayo bawat taon (kung kaya ninyo at alerto kayo habang ginagawa ang pagpapayo) mula sa isang kwalipikadong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga o isang practitioner sa isang lugar para sa pangunahing pangangalaga. Hindi saklaw ng Molina Dual Options ang mga serbisyo para sa mabibigat na problema sa alak o droga, ngunit maaari kayong i-refer sa Programa ng County sa Alak at Droga para sa ganitong uri ng paggamot kung kailangan sa pagpapagamot.

$0




Mga serbisyo ng ambulansya*

Kabilang sa mga saklaw na serbisyo ng ambulansiya ang fixed-wing, rotary-wing, at mga panlupang serbisyo ng ambulansiya. Dadalhin kayo ng ambulansiya sa pinakamalapit na lugar na makapagbibigay sa inyo ng pangangalaga. Dapat ang inyong kondisyon ay sapat na seryoso kung kaya’t ang mga ibang paraan ng pagdadala sa inyo sa lugar ng pangangalaga ay maaaring magdulot ng panganib sa inyong buhay o kalusugan. Ang mga serbisyo ng ambulansiya para sa mga iba pang kaso ay dapat naming aprubahan. Sa mga kaso na hindi emergency, maaari kaming magbayad para sa ambulansiya. Dapat ang inyong kondisyon ay sapat na seryoso kung kaya’t ang mga ibang paraan ng pagdadala sa inyo sa lugar ng pangangalaga ay maaaring magdulot ng panganib sa inyong buhay o kalusugan.

$0

Taunang Wellness Visit

Maaari kayong kumuha ng taunang checkup. Ito ay upang gumawa o isapanahon ang plano sa pag-iwas ng sakit batay sa kasalukuyang mga bagay na nagdudulot ng panganib sa inyo. Babayaran namin ito isang beses tuwing 12 buwan.

$0

Pagsukat sa Kapal ng Buto

Babayaran namin ang mga partikular na pamamaraan para sa mga miyembro na kuwalipikado (karaniwan, isang taong nanganganib sa pagnipis ng buto o nanganganib sa osteoporosis). Tinutukoy ng mga pamamaraang ito ang kapal ng buto, naghahanap ng pagnipis ng buto, o inaalam ang kalidad ng buto. Babayaran namin ang mga serbisyo isang beses tuwing 24 na buwan, o mas madalas kung ang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary). Magbabayad din kami upang tingnan at magkomento ang isang doktor sa mga resulta.

$0

Screening para sa kanser sa suso (mga mammogram)

Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:

Isang batayang mammogram sa pagitan ng mga edad na 35 at 39

Isang screening mammogram tuwing 12 buwan para sa mga babaeng edad 40 at mas matanda

Mga eksaminasyon ng suso sa klinika isang beses tuwing 24 na buwan

$0




Mga serbisyo sa rehabilitasyon ng puso

Babayaran namin ang mga serbisyo sa rehabilitasyon ng puso tulad ng ehersisyo, edukasyon, at pagpapayo. Dapat matugunan ng mga miyembro ang ilang partikular na kondisyon na may utos ng doktor. Saklaw rin namin ang mga masidhing programa sa rehabilitasyon ng puso*, na mas masidhi kaysa sa mga programa sa rehabilitasyon ng puso.

$0

Pagbisita para sa pagpapababa ng panganib sa sakit sa puso at mga ugat ng puso (terapiya para sa sakit sa puso)

Babayaran namin ang isang pagbisita kada taon sa inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga upang tumulong sa pagpapababa ng inyong panganib sa sakit sa puso. Sa pagbisitang ito, maaaring gawin ng inyong doktor ang sumusunod:

Talakayin ang paggamit ng aspirin,

Tingnan ang inyong presyon ng dugo, at/o

Bigyan kayo ng mga tip upang siguruhing kumakain kayong mabuti.

$0

Pagsusuri para sa sakit sa puso at mga ugat ng puso

Binabayaran namin ang mga pagsusuri ng dugo upang suriin kayo para sa sakit sa puso at mga ugat ng puso isang beses tuwing limang taon (60 buwan). Naghahanap din ang mga pagsusuri ng dugo na ito ng mga depekto dahil sa mataas na panganib sa sakit sa puso.

$0

Screening para sa kanser sa cervix at puwerta


Para sa lahat ng babae: Mga Pap test at eksaminasyon ng balakang isang beses tuwing 24 na buwan

Para sa mga babaeng mataas ang panganib sa kanser sa cervix: isang Pap test tuwing 12 buwan

Para sa mga babaeng nagkaroon ng abnormal na Pap test at nasa edad na maaaring magkaanak: isang Pap test tuwing 12 buwan

$0




Mga serbisyo ng chiropractor


Mga pag-aayos ng gulugod upang iwasto ang pagkakalinya

$0

Screening para sa colorectal cancer

Para sa mga taong edad 50 at mas matanda, babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo:

Flexible sigmoidoscopy (o screening barium enema) tuwing 48 buwan

Fecal occult blood test, tuwing 12 buwan Para sa mga taong mataas ang panganib sa colorectal cancer, babayaran namin ang isang screening colonoscopy (o screening barium enema) tuwing 24 na buwan Para sa mga taong hindi mataas ang panganib sa colorectal cancer, babayaran namin ang isang screening colonoscopy tuwing sampung taon (ngunit hindi sa loob ng 48 buwan pagkatapos ng screening sigmoidoscopy).

$0

Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS)* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Ang CBAS ay pang-outpatient na serbisyong nakabase sa pasilidad kung saan dumadalo ang mga tao ayon sa isang iskedyul. Naghahatid ito ng pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, terapiya (kabilang ang terapiya sa pamamagitan ng gawain, terapiyang pisikal, at terapiya sa pagsasalita), pangangalaga ng sarili, pagsasanay at suporta sa pamilya/tagapangalaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon at mga iba pang serbisyo. Babayaran namin ang CBAS kung natutugunan ninyo ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat.

Tandaan: Kung hindi magagamit ang isang pasilidad ng CBAS, maibibigay namin ang mga serbisyong ito nang hiwa-hiwalay.

$0




Pagpapayo upang huminto sa paninigarilyo o paggamit ng tabako

Kung gumagamit kayo ng tabako ngunit wala kayong mga palatandaan o sintomas ng karamdamang nauugnay sa tabako:

Babayaran namin ang dalawang pagtatangka sa pagpapayo para sa paghinto sa loob ng 12 buwan bilang serbisyong pang-iwas ng sakit. Ang serbisyong ito ay libre para sa inyo. Kabilang sa bawat pagtatangka sa pagpapayo ang hanggang apat na personal na pagbisita.

Kung gumagamit kayo ng tabako at nasuring mayroon kayong karamdaman na nauugnay sa tabako o umiinom ng gamot na maaaring apektuhan ng tabako:

Babayaran namin ang dalawang pagtatangka sa pagpapayo para sa paghinto sa loob ng 12 buwan. Kabilang sa bawat pagtatangka sa pagpapayo ang hanggang apat na personal na pagbisita.

Kung kayo ay buntis, maaari kayong tumanggap ng walang limitasyong pagpapayo para sa paghinto sa paggamit ng tabako nang may nauunang awtorisasyon.

$0




Mga Serbisyo sa Ngipin

Available ang ilang partikular na serbisyo sa ngipin, kasama ang mga paglilinis, filling at kumpletong pustiso, sa pamamagitan ng Programa para sa Ngipin ng Medi-Cal. Tingnan ang Seksyon F para sa higit pang impormasyon tungkol sa benepisyong ito. Bukod pa rito, magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo: Isang pagsusuri sa bibig tuwing 6 na buwan Isang x-ray sa bibig bawat taon Nag-aalok ang plano ang iba pang pandagdag na mga komprehensibong benepisyo sa ngipin.* Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa mga karagdagang detalye.

Kung ang saklaw na benepisyo ay ma-upgrade upang isama ang noble o high noble metal, maaari kayong singilin ng tagapagbigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng na-upgrade na metal. Ang porselana/resin na idinikit sa mga metal crown sa mga ngipin sa bagang ay itinuturing na upgrade. Kung ibibigay ang porselana/resin na idinikit sa metal crown sa ngipin sa bagang, maaari kayong singilin ng tagapagbigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng porselana/resin. Kung ang saklaw na benepisyo ay ma-upgrade upang isama ang noble o high noble metal, maaari kayong singilin ng tagapagbigay ng serbisyo ng karagdagang halaga sa laboratoryo ng na-upgrade na metal.

$0

Pagsusuri para sa depresyon

Babayaran namin ang isang pagsusuri para sa depresyon sa bawat taon. Dapat isagawa ang pagsusuri sa isang lugar ng pangunahing pangangalaga na makapagbibigay ng kasunod na paggamot at mga referral.

$0




Pagsusuri para sa Diyabetis

Babayaran namin ang pagsusuring ito (kabilang ang mga pagsusuri sa asukal sa dugo pagkatapos ng pag-aayuno) kung taglay ninyo ang alinman sa mga sumusunod na nagdudulot ng panganib:

Mataas na presyon ng dugo (alta presyon)

Kasaysayan ng hindi normal na antas ng kolesterol at triglyceride (dyslipidemia)

Sobrang katabaan

Kasaysayan ng mataas na asukal sa dugo (glucose) Maaaring saklawin ang mga pagsusuri sa ilang iba pang mga sitwasyon, tulad na lang kung kayo ay sobra sa timbang at may kasaysayan ang pamilya sa pagkakaroon ng diyabetis. Depende sa mga resulta ng pagsusuri, maaari kayong maging kuwalipikado para sa hanggang dalawang pagsusuri para sa diyabetis tuwing 12 buwan.

$0




Pagsasanay, mga serbisyo, at supply sa pangangasiwa ng sariling diyabetis

Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo para sa lahat ng taong may diyabetis (gumagamit man sila ng insulin o hindi):

Mga supply upang subaybayan ang inyong glucose sa dugo, kasama ang sumusunod*: » Aparatong pansubaybay ng glucose sa dugo » Mga test strip ng glucose sa dugo » Mga lancet device at lancet » Mga glucose-control solution para sa pagsusuri at

katumpakan ng mga test strip at aparatong pansubaybay ng asukal sa dugo

Para sa mga taong may diabetes na may malalang sakit sa paa kaugnay ng diabetes, babayaran namin ang sumusunod *: » Isang pares ng therapeutic na pinasadyang

sapatos (kabilang ang inserts) at dalawang ekstrang pares ng insert sa bawat taon ng kalendaryo, o

» Isang pares ng depth shoes at tatlong pares ng inserts bawat taon (hindi kasama ang hindi pinasadyang natatanggal na inserts na kasama ng ganoong mga sapatos)

Babayaran din namin ang pagsusukat ng mga panggamot na pinasadyang sapatos o depth shoes.

Babayaran namin ang pagsasanay upang tulungan kayong pangasiwaan ang inyong diyabetis, sa ilang sitwasyon.

$0




Matibay na kagamitang medikal at mga nauugnay na supply*

(Para sa kahulugan ng “Matibay na kagamitang medikal,” tingnan ang Kabanata 12 ng handbook na ito.) Saklaw ang mga sumusunod na bagay:

Wheelchair Kagamitan sa oxygen

Saklay IV infusion pumps

Mga kama ng ospital Walker

Mga Nebulizer Maaaring isama sa saklaw ang mga iba pang bagay. Babayaran namin ang lahat ng matibay na kagamitang medikal na kinakailangan sa pagpapagamot na karaniwang binabayaran ng Medicare at Medi-Cal. Kung hindi naghahatid ang supplier namin sa inyong lugar ng partikular na brand o gumagawa, maaari ninyong tanungin sa kanila kung maaari silang mag-order nang espesyal para sa inyo.

$0




Pang-emergency na pangangalaga

Ang pang-emergency na pangangalaga ay tumutukoy sa mga serbisyo na:

Ipinagkakaloob ng tagapagbigay ng serbisyo na nagsanay upang magbigay ng mga pang-emergency na serbisyo, at

Kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency.

Ang medikal na emergency ay kondisyong medikal na may matinding pananakit o malalang pinsala o sugat. Ang kondisyon ay napakaseryoso na kung hindi ito magamot kaagad, sinumang may karaniwang nalalaman tungkol sa kalusugan at medisina ay aasahang magreresulta ito sa:

Seryosong panganib sa kalusugan ng pasyente; o

Seryosong pinsala sa paggana ng katawan; o

Seryosong pagkapinsala ng anumang organ o parte ng katawan; o

Sa kaso ng babaeng buntis, isang aktibong paghilab ng tiyan, ibig sabihin paghilab sa panahong maaaring mangyari ang alinman sa sumusunod: » Walang sapat na panahon upang ligtas na

mailipat ang miyembro sa ibang ospital bago manganak.

» Ang paglipat ay maaaring magdulot ng panganib sa kalusugan o kaligtasan ng miyembro o ng hindi pa isinisilang na sanggol.

Ang pang-emergency na pangangalaga ay sa loob lang ng Estados Unidos at mga teritoryo nito maliban sa ilalim ng mga limitadong pangyayari. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

$0 Kung kukuha kayo ng pang-emergency na pangangalaga sa ospital sa labas ng network at kailangan ninyo ng pangangalagang pang-inpatient pagkatapos na mapatatag ang inyong emergency, dapat kayong bumalik sa ospital sa network upang patuloy na mabayaran ang inyong pangangalaga. Maaari lang kayong manatili sa ospital sa labas ng network para sa inyong pangangalagang pang-inpatient kung aaprubahan lang ng plano ang inyong pananatili doon.

Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya

Pinahihintulutan kayo ng batas na mamili ng sinumang tagapagbigay ng mga partikular na serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Nangangahulugan ito na sinumang doktor, klinika, ospital, botika o opisina ng pagpaplano ng pamilya. Magbabayad kami para sa mga sumusunod na serbisyo:

Eksaminasyon at medikal na paggamot sa pagpaplano ng pamilya.

Mga pagsusuring pantuklas ng karamdaman at sa laboratoryo para sa pagpaplano ng pamilya.

Mga paraan ng pagpaplano ng pamilya (mga tabletang

$0




pampigil sa pagbubuntis, patch, ring, IUD, mga iniiniksiyon, implant)

Mga pang-emergency na supply na pampigil sa pagbubuntis kapag pinunan ng nakakontratang botika, o ng hindi nakakontratang tagapagbigay ng serbisyo, kung ito ay medikal na emergency.

Pansubaybay na pangangalaga para sa anumang problema ninyo sa paggamit ng mga paraang pampigil sa pagbubuntis na ipinagkaloob ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.

Mga supply sa pagpaplano ng pamilya na may reseta (condom, sponge, foam, film, diaphragm, cap)

Pagpapayo at pagtuklas ng karamdamang pagkabaog, at nauugnay na mga serbisyo

Pagpapayo at pagsusuri para sa mga impeksiyong nakukuha sa pakikipagtalik (STI), AIDS, at iba pang kondisyong nauugnay sa HIV.

Paggamot para sa mga impeksiyong nakukuha sa pakikipagtalik (STI)

Boluntaryong sterilization (Dapat na kayo ay edad 21 o mas matanda, at dapat kayong lumagda ng pederal na form ng pahintulot sa sterilization. Dapat hindi bababa sa 30 araw, ngunit hindi hihigit sa 180 araw ang pagitan ng petsa ng paglagda ninyo ng form at petsa ng operasyon.)

Pagpapayo tungkol sa genetics Babayaran din namin ang ilang iba pang serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Gayunpaman, dapat kayong magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network para sa mga sumusunod na serbisyo:

Paggamot para sa mga medikal na kondisyon ng pagkabaog (Hindi kasama sa serbisyong ito ang mga artipisyal na paraan ng pagbubuntis.)

Paggamot para sa AIDS at mga iba pang kondisyong nauugnay sa HIV

Pagsusuri kaugnay sa genetics Para sa impormasyon sa Mga Serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya na makukuha sa inyong lugar, tumawag sa Opisina ng Pagpaplano ng Pamilya sa Departamento ng Mga Serbisyong Pangkalusugan sa Estado, walang bayad sa 1(800) 942-1054.

Tandaan: Ang ilang ospital at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring hindi nagkakaloob ng ilang serbisyo sa pagpaplano ng pamilya na maaaring saklaw




sa ilalim ng inyong kontrata sa plano. Maaaring kabilang dito ang pagpapayo sa pagpaplano ng pamilya, at mga serbisyo sa pagkontrol sa pagbubuntis kabilang ang pang-emergency na pampigil sa pagbubuntis, sterilization (kabilang ang pagpapatali ng babae sa panahon ng panganganak), o pagpapalaglag. Dapat kayong kumuha ng iba pang impormasyon bago kayo mag-enrol. Tawagan ang inyong doktor, grupong medikal, o klinika, o tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro nang walang bayad sa (855) 665-4627; TDD/TTY: 711 upang siguruhin na nakukuha ninyo ang kailangan ninyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan.

Mga programang edukasyon tungkol sa kalusugan at kabutihan ng katawan

Nag-aalok kami ng maraming programang nakatuon sa ilang kundisyon ng kalusugan. Kabilang dito ang:

Mga klase sa edukasyon sa kalusugan;

Mga klase sa edukasyon sa nutrisyon;

Pagtigil sa Paninigarilyo at Paggamit ng Tabako; at

Nursing Hotline

$0

Mga programang edukasyon tungkol sa kalusugan at kabutihan ng katawan-Pandagdag

Nag-aalok kami ng maraming programang nakatuon sa ilang kundisyon ng kalusugan. Kabilang dito ang:

Edukasyon sa kalusugan*;

Benepisyo sa Nutrisyon/Diyeta*

Mga karagdagang session ng Pagpapayo para sa Paghinto sa Paninigarilyo at Paggamit ng Tabako

$0




Mga Serbisyo sa Pandinig

Babayaran namin ang mga pagsusuri sa pandinig at balanse na isasagawa ng inyong tagapagbigay ng serbisyo Sasabihin ng mga pagsusuring ito sa inyo kung kailangan ninyo ng medikal na paggamot. Saklaw ang mga ito bilang pangangalagang pang-outpatient kapag kukunin ninyo ang mga ito sa isang doktor, audiologist, o iba pang kuwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo. Kung kayo ay mas bata sa 21 taon, buntis, o nakatira sa isang pasilidad ng pangangalaga, babayaran din namin ang mga hearing aid, kabilang ang:

Mga mold, supply, at inserts

Mga pagkukumpuni na nagkakahalaga ng mahigit $25 kada pagkukumpuni

Unang set ng mga baterya

Anim na pagbisita para sa pagsasanay, pagsasa-ayos, at pagsusukat sa parehong nagbebenta pagkatapos ninyong makuha ang hearing aid

Renta ng mga hearing aid sa panahon ng pagsubok

Saklaw ang mga hearing aid alinsunod sa mga alituntunin sa saklaw ng Medi-Cal.

$0

Pagsusuri para sa HIV

Babayaran namin ang isang eksaminasyong pagsusuri para sa HIV tuwing 12 buwan para sa mga tao na:

Humingi ng pagsusuri para sa HIV, o

Nanganganib na magkaroon ng impeksiyon ng HIV. Para sa mga babaeng buntis, babayaran namin ang hanggang tatlong pagsusuri para sa HIV habang nagbubuntis.

$0




Pangangalaga ng ahensiya ng kalusugan sa tahanan* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Bago kayo kumuha ng mga serbisyo sa kalusugan sa tahanan, dapat sabihin sa amin ng isang doktor na kailangan ninyo ito, at dapat ipagkaloob ang mga ito ng isang ahensiya sa kalusugan sa tahanan. Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Mga part-time o paulit-ulit na serbisyo ng skilled nursing at home health aide (Upang saklawin sa ilalim ng benepisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa bahay, dapat ay hindi lumampas sa 35 oras bawat linggo ang inyong pinagsamang mga serbisyo ng skilled nursing at home health aide)

Terapiyang pisikal, terapiya sa pamamagitan ng gawain, at terapiya sa pagsasalita

Mga medikal na serbisyo at serbisyong panlipunan

Medikal na kagamitan at mga supply

$0




Pangangalaga sa hospisyo

Maaari kayong kumuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospisyo na sinertipikahan ng Medicare. Mayroon kayong karapatang pumili ng hospisyo kung natukoy ng inyong tagabigay at ng direktor ng medikal na hospisyo na mayroon kayong nakamamatay na prognosis. Ibig sabihin nito, mayroon kayong nakamamatay na karamdaman at inaasahang mayroon na lang kayong anim na buwan o mas kaunti upang mabuhay. Ang inyong doktor sa hospisyo ay maaaring isang tagapagbigay ng serbisyo sa network o sa labas ng network. Babayaran ng plano ang sumusunod habang tumatanggap kayo ng mga serbisyo ng ospital:

Mga gamot para sa sintomas at pananakit

Panandaliang pangangalaga upang makapagpahinga ang tagapangalaga

Pangangalaga sa tahanan Mga serbisyo sa hospisyo at mga serbisyong sinasaklaw ng Medicare Part A o B na sinisingil sa Medicare.

Tingnan ang Seksyon F ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon.

Para sa mga serbisyong sinasaklaw ng Molina Dual Options ngunit hindi sinasaklaw ng Medicare Part A o B:

Isasama ng Molina Dual Options sa saklaw ang mga serbisyong saklaw ng plano na hindi saklaw sa ilalim ng Medicare Part A o B. Isasama ng plano sa saklaw ang mga serbisyo, nauugnay man ang mga ito sa inyong nakamamatay na karamdaman o hindi. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga gamot na maaaring saklawin ng benepisyo ng Medicare Part D ng Molina Dual Options:

Hindi kailanman sinasaklaw ng parehong hospisyo at ng aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng pangangalagang hindi sa hospisyo, dapat ninyong tawagan ang inyong tagapangasiwa ng kaso upang ayusin ang mga serbisyo. Ang hindi sa hospisyo na pangangalaga ay pangangalagang hindi nauugnay sa inyong nakamamatay na sakit. Saklaw ng aming plano ang mga serbisyong konsultasyon sa hospisyo (isang beses lamang) para sa taong nataningan ang karamdaman na hindi pumili ng benepisyo sa hospisyo.

$0 Kapag kayo ay nasa isang programa sa hospisyo na sinertipikahan ng Medicare, ang inyong mga serbisyo sa hospisyo at ang inyong mga serbisyo sa Medicare Part A o B na nauugnay sa inyong nataningang karamdaman ay binabayaran ng Medicare. Hindi nagbabayad ang Molina Dual Options para sa inyong mga serbisyo. Walang gastos ang miyembro mula sa bulsa para sa mga saklaw na serbisyo.




Mga Imyunisasyon


Bakuna para sa pulmonya

Bakuna para sa trangkaso, isang beses bawat taon, sa panahon ng taglagas o ng niyebe

Bakuna sa Hepatitis B kung mataas o katamtaman ang inyong panganib na magkaroon ng hepatitis B

Mga iba pang bakuna kung kayo ay nanganganib at natutugunan ng mga ito ang mga alituntunin sa coverage sa Medicare Part B

Babayaran namin ang mga iba pang bakuna na nakatutugon sa mga alituntunin sa coverage sa Medicare Part D. Basahin ang Kabanata 6 upang alamin ang mas marami pang impormasyon.

$0

Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS)* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang mga serbisyong ipinagkaloob sa inyo upang maaari kayong manatili nang ligtas sa inyong sariling tahanan. Ang mga uri ng IHSS na maaaring pahintulutan sa pamamagitan ng Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan sa County ay:

Paglilinis ng bahay

Paghahanda ng pagkain

Paglalaba

Pamimili ng groseri

Mga serbisyo sa pangangalaga ng sarili (tulad ng pangangalaga sa pagdumi at pag-ihi, pagligo, pag-aayos ng sarili at mga serbisyong paramedical)

Kasama sa mga appointment sa doktor

Pangprotektang pagbabantay sa may diperensiya sa pag-iisip Upang maging kwalipikado para sa IHSS, kailangang kayo ay may-edad, bulag, o may kapansanan at, sa karamihan ng kaso, kumikita ng mas mababa sa antas upang maging kwalipikado para sa Supplemental Security Income/State Supplementary Program. Kung karapat-dapat, maaari kayong tumanggap ng hanggang 283 oras ng IHSS bawat buwan kung inaprubahan ng inyong social worker sa county.

$0




Pang-inpatient na pangangalaga sa ospital*

Sinasaklaw ng aming plano ang isang walang limitasyong bilang ng mga araw para sa isang pamamalagi ng inpatient sa ospital. Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Bahagyang-pribadong kuwarto (o pribadong kuwarto kung ito ay kailangan sa pagpapagamot o medically necessary)

Mga pagkain, kabilang ang mga espesyal na diyeta

Regular na mga serbisyong pangangalaga

Ang mga halaga ng mga yunit ng espesyal na pangangalaga, tulad ng mga yunit ng masidhing pangangalaga (intensive care unit) o yunit ng pangangalaga ng puso (coronary care unit)

Mga gamot at medikasyon

Mga pagsusuri sa laboratoryo

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo sa radiolohiya

Mga kinakailangang supply para sa pagpapagamot at para sa operasyon

Mga kagamitan, tulad ng mga wheelchair

Mga serbisyo sa operating at recovery room

Terapiyang pisikal, sa pamamagitan ng gawain, at para sa pagsasalita

Mga serbisyong pang-inpatient para sa pang-aabuso ng substansiya

Sa ilang kaso, ang mga sumusunod na uri ng transplant: cornea, bato, bato/lapay, puso, atay, baga, puso/baga, utak ng buto, stem cell, at bituka /multivisceral. Kung kailangan ninyo ng transplant, pag-aaralan muli ng isang sentro ng transplant na aprubado ng Medicare ang inyong kaso at ipapasya nila kung kayo ay kandidato para sa transplant. Para sa karagadang impormasyon tungkol sa transplant at mga saklaw na serbisyo, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin

Mga serbisyo ng doktor

$0 Dapat kayong kumuha ng pag-apruba ng plano upang patuloy na kumuha ng pangangalagang pang-inpatient sa isang ospital sa labas ng network pagkatapos makontrol ang inyong emergency.




Pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip ng inpatient*

Babayaran namin ang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip na nangangailangan ng pamamalagi sa ospital.

Kung kailangan ninyo ng mga serbisyong pang-inpatient sa nagsasariling pangsikiyatrikong ospital, babayaran namin ang unang 190 araw. Pagkatapos nito, babayaran ng lokal na ahensiya sa kalusugan ng pag-iisip sa county ang mga pangsikiyatrikong serbisyong pang-inpatient na kailangan sa pagpapagamot (medically necessary). Ang awtorisasyon para sa pangangalaga lampas ng 190 araw ay isasaayos sa lokal na ahensiya ng kalusugan ng pag-iisip sa county. o Ang 190-araw na limitasyon ay hindi nalalapat

sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip ng inpatient na ipinagkakaloob sa pangsikiyatrikong yunit sa isang pangkalahatang ospital.

Kung kayo ay edad 65 taon o mas matanda, babayaran namin ang mga serbisyong natanggap sa isang Instituto para sa Mga Karamdaman sa Pag-iisip (IMD).

$0




Mga serbisyong pang-inpatient na saklaw sa panahon ng di-saklaw na pamamalagi ng inpatient*

Kung ang inyong pamamalagi bilang inpatient ay hindi makatwiran at hindi kinakailangan, hindi namin ito babayaran. Gayunpaman, sa ilang kaso babayaran namin ang mga serbisyong kukunin ninyo habang kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga. Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Mga serbisyo ng doktor

Mga pagsusuring pantuklas ng sakit, tulad ng mga pagsusuri sa laboratoryo

X-ray, radium, at isotope therapy, kabilang ang mga materyales at serbisyo ng teknisiyan

Mga benda ng sugat sa operasyon

Mga balangkat, semento, at iba pang mga aparatong ginagamit para sa mga pagkabali at pagkalinsad ng buto

Mga prostetiko at ortotiko na aparato, maliban sa ngipin, kabilang ang pagpapalit o pagkukumpuni sa ganoong mga aparato. Ito ay mga aparato na: » Pamalit sa lahat o bahagi ng panloob na organ ng

katawan (kabilang ang magkakadikit na himaymay), o

» Pamalit sa lahat o bahagi ng silbi ng isang hindi na maaaring operahan o hindi gumaganang mabuti na panloob na organ ng katawan.

Mga brace, trusses ng binti, braso, likod, at mga artipisyal na binti, braso, at mga mata. Kabilang dito ang mga pagsasa-ayos, pagkukumpuni, at pagpapalit na kailangan dahil sa pagkasira, pagkaluma, pagkawala, o pagbabago ng kondisyon ng pasyente.

Terapiyang pisikal, terapiya sa pagsasalita, at terapiya sa pamamagitan ng gawain

$0




Mga serbisyo at supply sa karamdaman sa bato*


Mga serbisyong edukasyon tungkol sa karamdaman sa bato upang ituro ang pangangalaga sa bato at tulungan ang mga miyembrong gumawa ng mga mabubuting desisyon tungkol sa kanilang pangangalaga. Dapat ay mayroon kayong yugto IV na hindi gumagaling na karamdaman sa bato, at dapat kayong i-refer ng inyong doktor. Isasama namin sa saklaw ang hanggang anim na sesyon ng mga serbisyong edukasyon sa karamdaman sa bato.

Mga dialysis na paggamot ng outpatient, kabilang ang mga dialysis na paggamot kapag pansamantalang nasa labas ng sineserbisyuhang lugar, tulad ng ipinaliwanag sa Kabanata 3

Dialysis na paggamot ng inpatient kung kayo ay maospital bilang inpatient sa isang ospital para sa espesyal na pangangalaga

Pagsasanay sa pagsasagawa ng dialysis para sa sarili, kabilang ang pagsasanay para sa inyo at sinumang tumutulong sa inyo sa inyong mga dialysis na paggamot sa bahay

Mga kagamitan at supply sa dialysis sa bahay

Mga partikular na pansuportang serbisyo sa bahay, tulad ng mga kinakailangang pagbisita ng mga nagsanay na dialysis worker upang kumustahin ang inyong pag-dialysis sa bahay, upang tumulong sa mga emergency, at upang kumustahin ang inyong kagamitan sa dialysis at supply ng tubig.

Binabayaran ng inyong benepisyo sa Medicare Part B na gamot ang ilang gamot para sa dialysis. Para sa impormasyon, pakitingnan ang “mga inireresetang gamot sa Medicare Part B” sa chart na ito.

$0




Terapiya sa pamamagitan ng espesyal na diyeta

Ang benepisyong ito ay para sa mga taong may diyabetis o karamdaman sa kidney nang walang dialysis. Para din ito pagkatapos ng transplant ng bato kapag ibinilin ng inyong doktor. Babayaran namin ang tatlong oras ng mga serbisyo sa harapang pagpapayo sa unang taon na tumatanggap kayo ng mga serbisyong terapiya sa pamamagitan ng espesyal na diyeta sa ilalim ng Medicare. (Kabilang dito ang aming plano, anumang iba pang plano sa Medicare Advantage, o Medicare.) Babayaran namin ang dalawang oras ng serbisyo sa harapang pagpapayo bawat taon pagkatapos nito. Kung magbago ang inyong kondisyon, paggamot o nasuring sakit, maaari kayong makakuha ng mas marami pang oras ng paggamot nang may bilin ang doktor. Dapat irekomenda ng isang doktor ang mga serbisyong ito at i-renew ang bilin bawat taon kung kailangan ninyo ng paggamot sa susunod na taon ng kalendaryo.

$0




Mga inireresetang gamot sa Medicare Part B *

Ang mga gamot na ito ay saklaw sa ilalim ng Part B ng Medicare. Babayaran ng Molina Dual Options ang mga sumusunod na gamot:

Mga gamot na hindi ninyo karaniwang ibinibigay sa inyong sarili at iniiniksiyon o ini-infuse habang kayo ay kumukuha ng mga serbisyo sa doktor, ospital ng outpatient, o ambulatory surgery center

Mga gamot na ginagamit ninyo sa tulong ng matibay na kagamitang medikal (tulad ng mga nebulizer) na pinahintulutan ng plano

Mga clotting factor o pampabuo ng dugo na ibinibigay ninyo sa inyong sarili kung mayroon kayong hemophilia

Mga gamot na pampahina ng immune system, kung kayo ay naka-enrol sa Medicare Part A noong nagkaroon kayo ng organ transplant

Mga iniiniksiyong gamot sa osteoporosis. Binabayaran ang mga gamot na ito kung kayo ay nasa bahay, may bali ng buto na pinatunayan ng inyong doktor na nauugnay sa osteoporosis pagkatapos ng menopause, at hindi ninyo mainiksiyon sa inyong sarili ang gamot

Mga antigen

Mga partikular na iniinom na gamot laban sa kanser at mga gamot na panlaban sa pagduduwal

Mga partikular na gamot para sa dialysis sa bahay, kabilang ang heparin, ang antidote para sa heparin (kapag kailangan sa pagpapagamot), mga ipinapahid na pampamanhid, at mga erythropoisis-stimulating agent (tulad ng Procrit o Epoetin Alfa)

IV immune globulin para sa paggamot sa bahay ng mga pangunahing karamdaman kaugnay ng immune deficiency

Ipinaliliwanag ng Kabanata 5 ang benepisyo sa pang-outpatient na de-resetang gamot Ipinapaliwanag nito ang mga patakarang dapat ninyong sundin upang maisama sa saklaw ang mga reseta.

Ipinaliliwanag ng Kabanata 6 kung ano ang babayaran ninyo para sa inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ng aming plano.

$0




Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa Nakatatanda (Multi-Purpose Senior Services Programo MSSP)*

Ang MSSP ay isang programa sa pangangasiwa ng kaso na nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at sa Komunidad sa mga indibidwal na karapat-dapat sa Medi-Cal. Upang maging karapat-dapat, kailangang kayo ay nasa edad na 65 taon o mas matanda, nakatira sa lugar na sineserbisyuhan, mapagsisilbihan sa loob ng mga limitasyon ng halaga ng MSSP, naaangkop para sa mga serbisyong pangangasiwa ng pangangalaga, kasalukuyang karapat-dapat para sa Medi-Cal, at sinertipikahan o maaaring sertipikahan para sa pagtira sa isang pasilidad ng pangangalaga. Kabilang sa mga serbisyong MSSP ang:

Pang-araw na Pangangalaga ng Nasa Hustong Gulang / Sentro ng Suporta

Tulong sa Pabahay

Tulong sa Gawaing Bahay at Pangangalaga ng Sarili

Pamprotektang Pagbabantay

Pangangasiwa sa Pangangalaga

Pangangalaga upang makapagpahinga ang tagapangalaga

Transportasyon

Mga Serbisyo sa Pagkain

Mga Serbisyong Panlipunan

Mga Serbisyo sa Komunikasyon Ang benepisyong ito ay saklaw hanggang $4,285 kada taon.

$0




Hindi pang-emergency na transportasyong medikal*

Pinahihintulutan ng benepisyong ito ang transportasyon na pinakamura at madaling gamitin. Maaaring kabilang dito ang: ambulansiya, litter van, mga serbisyo ng van na transportasyong medikal sa wheelchair, at pagsasaayos sa para transit. Ang mga uri ng transportasyon ay pinahihintulutan kapag:

Hindi kayo pinahihintulutan ng inyong kondisyong medikal at/o kondisyon ng katawan na magbiyahe sa bus, pampasaherong kotse, taksi, o iba pang uri ng pampubliko o pribadong transportasyon, at

Kailangan ang transportasyon para sa layuning pagkuha ng kinakailangang pangangalagang medikal.

Depende sa serbisyo, maaaring kailangan ang nauunang awtorisasyon.

$0

Transportasyong hindi-medikal

Pinapahintulutan ng benepisyong ito ang transportasyon patungo sa mga serbisyong medikal sa pamamagitan ng pampasaherong kotse, taxi, o mga iba pang uri ng pampubliko/pribadong transportasyon. Magkakaroon kayo ng access sa 60 one-way na biyahe bawat taon. Hindi nililimitahan ng benepisyong ito ang inyong benepisyo sa hindi pang-emergency na transportasyong medikal.

$0

Pangangalaga sa nursing facility o pasilidad ng pangangalaga* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Ang pasilidad ng pangangalaga (NF o nursing facility) ay isang lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taong hindi makatanggap ng pangangalaga sa bahay ngunit hindi nangangailangang maospital.

Kabilang sa mga serbisyong babayaran namin ang, ngunit hindi limitado sa, sumusunod:

Bahagyang-pribadong kuwarto (o pribadong kuwarto kung ito ay medikal na kailangan)


Mga serbisyong pangangalaga


$0




Mga gamot na ibinibigay sa inyo bilang bahagi ng inyong plano sa pangangalaga. (Kabilang dito ang mga substansiya na natural na nasa katawan, tulad ng mga pampabuo ng dugo o clotting factor.)


Mga supply para sa pagpapagamot at para sa operasyon na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga pagsusuri sa laboratoryo na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga x-ray at iba pang serbisyo ng radiolohiya na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Paggamit ng mga kagamitan, tulad ng mga wheelchair na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga serbisyo ng doktor/practitioner

Matibay na Kagamitang Medikal

Mga serbisyo sa ngipin, kabilang ang mga pustiso

Mga benepisyo sa paningin

Mga eksaminasyon ng pandinig

Pangangalaga ng chiropractor

Mga serbisyong podiyatriya Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalaga mula sa mga pasilidad sa network. Gayunpaman, maaari ninyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa pasilidad na hindi kasali sa aming network. Maaari kayong kumuha ng pangangalaga mula sa mga sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halagang binabayaran ng aming plano:

Isang nursing home o komunidad ng pagreretiro na may nagpapatuloy na pangangalaga kung saan kayo nakatira bago kayo pumasok ng ospital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng nursing facility).

Isang pasilidad ng pangangalaga kung saan nakatira ang asawa sa panahong aalis kayo sa ospital.




Pagsusuri para sa sobrang katabaan at terapiya upang panatilihing mababa ang timbang

Kung mayroon kayong body mass index na 30 o higit pa, babayaran namin ang pagpapayo upang tulungan kayong magbawas ng timbang. Dapat ninyong kunin ang pagpapayo sa lugar ng pangunahing pangangalaga. Sa ganoong paraan, mapangangasiwaan ito kasama ng inyong kumpletong plano sa pag-iwas ng sakit. Kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo sa pangunahing pangangalaga upang alamin ang mas marami pang impormasyon.

$0

Mga pagsusuring pantuklas ng sakit ng outpatient at mga serbisyo at supply sa pagpapagaling ng sakit (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Mga X-ray

Therapy sa pamamagitan ng radiation (radium at isotope), kabilang ang mga materyales at supply ng technician*

Mga supply sa operasyon, tulad ng mga pang-benda*

Mga balangkat, semento, at iba pang mga aparatong ginagamit para sa mga pagkabali at pagkalinsad ng buto*

Mga pagsusuri sa laboratoryo

Dugo, kabilang ang pag-iimbak at pagsasalin*

Mga iba pang pagsusuring pantuklas ng sakit ng outpatient*

$0




Mga pang-outpatient na serbisyo ng ospital* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang mga serbisyong kinakailangan sa pagpapagamot na kukunin ninyo sa departamento ng outpatient ng ospital para sa pagtuklas o paggamot ng isang karamdaman o pinsala. Babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo, at maaaring pati ibang mga serbisyong hindi nakalista dito:

Mga serbisyo sa isang departamento ng emergency o klinikang pang-outpatient, tulad ng mga serbisyong pag-oobserba o operasyon na outpatient.

Mga pagsusuri sa laboratoryo at pagsusuring pantuklas ng sakit na sisingilin ng ospital

Pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip, kabilang ang pangangalaga sa programa sa bahagyang pagkakaospital, kung patutunayan ng doktor na kakailanganin ang pang-inpatient na paggamot kung wala ito

Mga x-ray at iba pang mga serbisyo sa radiolohiya na sisingilin ng ospital

Mga supply para sa pagpapagamot, katulad ng mga balangkat at semento

Ilang pagsusuri at mga serbisyong pang-iwas sa sakit

Ilang gamot na hindi ninyo maibigay sa inyong sarili

$0




Pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip ng outpatient

Babayaran namin ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na ibinibigay ng:

Sikiyatriko o doktor na binigyang-lisensiya ng estado

Sikologong gumagamot ng sakit

Social worker na gumagamot ng sakit

Espesyalistang nurse na gumagamot ng sakit

Nanunungkulang nurse

Katulong ng doktor

Sinumang iba pang kuwalipikado sa Medicare na propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip ayon sa pinahihintulutan sa ilalim ng mga naaangkop na batas ng estado


Mga serbisyo ng klinika

Pang-araw na paggamot

Mga psychosocial na serbisyo sa rehabilitasyon

Bahagyang pagpapaospital/Masidhing mga programang pang-outpatient*

Pang-indibiduwal o pang-grupong ebalwasyon at paggamot ng kalusugan ng pag-iisip

Pagsusuring sikolohikal kapag kailangan sa pagpapagamot upang suriin ang kalalabasan sa kalusugan ng pag-iisip

Mga serbisyong pang-outpatient para sa mga layuning pagbabantay ng terapiyang paggamot

Pang-outpatient na laboratoryo, gamot, supply at mga suplemento

Konsultasyon sa sikiyatriko

$0




Mga serbisyong rehabilitasyon ng outpatient* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang terapiyang pisikal, terapiya sa pamamagitan ng gawain, at terapiya sa pagsasalita. Maaari kayong kumuha ng mga serbisyong rehabilitasyon ng outpatient mula sa mga pang-outpatient na departamento ng ospital, mga opisina ng independenteng therapist, mga pasilidad ng komprehensibong rehabilitasyon ng outpatient (CORF), at mga iba pang pasilidad.

$0

Mga serbisyong pang-outpatient para sa labis na paggamit ng bawal na gamot*


Screening at pagpapayo para sa di tamang paggamit ng alak

Paggamot sa pang-aabuso ng droga

Pang-grupo o pang-indibiduwal na pagpapayo ng kuwalipikadong klinisyan

Subacute detoxification sa isang panresidensiyang programa sa pagkalulong

Mga serbisyo sa alak at/o droga sa isang sentro ng masidhing paggamot ng outpatient

Paggamot ng extended release Naltrexone (vivitrol)

$0

Operasyon ng outpatient* (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)

Babayaran namin ang operasyon at mga serbisyo ng outpatient sa mga pang-outpatient na pasilidad ng ospital at mga ambulatory surgical center.

$0

Mga over-the-counter (OTC) na gamit

$20 na buwanang allowance para sa hindi inireresetang over-the-counter (OTC) na gamit para sa kalusugan at kabutihan ng katawan na inaprubahan ng plano.

$0




Mga serbisyo sa bahagyang pagpapaospital*

Ang bahagyang pagpapaospital ay isang inayos na programa ng aktibong paggamot pang-sikiyatrika. Iniaalok ito sa pang-outpatient na lugar sa ospital o ng sentro ng kalusugan ng pag-iisip sa komunidad. Mas masidhi ito kaysa sa pangangalagang nakukuha ninyo sa opisina ng inyong doktor o therapist. Makakatulong ito upang hindi kayo kailangang mamalagi sa ospital.

$0

Mga serbisyo ng doktor/tagapagbigay ng serbisyo, kabilang ang mga pagbisita sa opisina ng doktor (Dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo at kumuha ng referral.)


Pangangalaga ng kalusugan o mga serbisyo sa operasyon na kailangan sa pagpapagamot (medically necessary) na ibinibigay sa mga lugar tulad ng: » Opisina ng doktor » Sertipikadong ambulatory surgical center* » Pang-outpatient na departamento ng ospital*

Konsultasyon, pagtuklas ng sakit, at paggamot na ginagawa ng isang espesyalista*

Mga pangunahing pagsusuri sa pandinig at balanse na ibinibigay ng inyong: tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, kung iaatas ng inyong doktor upang makita kung kailangan ninyo ng panggagamot

Ikalawang opinyon ng isa pang tagapagbigay ng serbisyo sa network bago ang isang medikal na operasyon

Hindi pangkaraniwang pangangalaga ng ngipin*. Ang mga saklaw na serbisyo ay limitado sa: » Operasyon ng panga o mga nauugnay na parte » Pag-aayos sa mga bali ng panga o mga buto ng

mukha » Pagbubunot ng ngipin bago ang mga paggamot

ng radiation para sa neoplastic cancer » Mga serbisyong isasama sa saklaw kapag

ipinagkaloob ng isang doktor

$0




Mga serbisyong podiyatriya


Pagtuklas ng sakit at medikal o operasyon na paggamot ng mga pinsala at karamdaman ng paa (tulad ng hammer toe o heel spurs)

Regular na pangangalaga ng paa para sa mga miyembrong may mga kondisyong nakakaapekto sa mga binti, tulad ng diyabetis

$0

Mga eksaminasyong pagpapasuri para sa kanser sa prostate

Para sa mga lalaking edad 50 o mas matanda, babayaran namin ang mga sumusunod na serbisyo isang beses tuwing 12 buwan:

Eksaminasyon ng puwet sa pamamagitan ng daliri

Pagsusuri gamit ang prostate specific antigen (PSA)

$0

Mga prosthetic na aparato at mga kaugnay na supply*

Pinapalitan ng mga prosthetic na aparato ang lahat o bahagi ng parte o silbi ng katawan. Babayaran namin ang mga sumusunod na prosthetic na aparato, at marahil mga iba pang aparatong hindi nakalista dito:

Mga colostomy bag at supply na nauugnay sa pangangalaga ng colostomy

Mga pacemaker

Braces

Mga prosthetic na sapatos

Mga artipisyal na braso at binti

Mga prostheses na suso (kabilang ang surgical bra pagkatapos ng operasyong pagtatanggal ng suso)

Mga cream at lampin para sa di makontrol na pag-ihi Babayaran din namin ang ilang supply na nauugnay sa mga prosthetic na aparato. Babayaran din namin ang pagkukumpuni o pagpapalit ng mga prosthetic na aparato. Alok namin ang ilang coverage pagkatapos ng pagtatanggal ng katarata o operasyon sa katarata. Tingnan ang “Pangangalaga ng Paningin” sa mga susunod na bahagi ng seksiyon na ito para sa mga detalye.

$0




Mga serbisyong rehabilitasyon ng baga*

Babayaran namin ang mga programang rehabilitasyon ng baga para sa mga miyembro na may katamtaman hanggang napakalubhang hindi gumagaling na karamdamang pagbabara ng baga (COPD). Dapat ay mayroon kayong bilin para sa rehabilitasyon ng baga mula sa doktor o tagapagbigay ng serbisyong gumagamot sa COPD. Babayaran namin ang mga serbisyong pang-respiratoryo para sa mga pasyenteng dumedepende sa makinang tumutulong sa paghinga.

$0

Screening at pagpapayo para sa mga impeksiyong nakukuha sa pakikipagtalik (STI)

Babayaran namin ang mga screening para sa chlamydia, gonorrhea, syphilis, at hepatitis B. Saklaw ang mga screening na ito para sa mga babaeng buntis at para sa ilang taong may mas mataas na panganib sa STI. Dapat may bilin ang isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga para sa mga pagsusuri. Saklaw namin ang mga pagsusuring ito isang beses tuwing 12 buwan o sa mga partikular na panahon ng pagbubuntis. Babayaran din namin ang hanggang dalawang harapan, napakasidhing mga sesyon sa pagpapayo tungkol sa pag-uugali bawat taon para sa mga nasa hustong gulang na aktibo sa pakikipagtalik na mas mataas ang panganib sa STI. Bawat sesyon ay maaaring 20 hanggang 30 minuto katagal. Babayaran lang namin ang mga sesyon sa pagpapayo na ito bilang serbisyong pang-iwas ng sakit kung ang mga ito ay ipagkakaloob ng isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga. Ang mga sesyon ay dapat sa lugar ng pangunahing pangangalaga, tulad ng opisina ng doktor.

$0




Pangangalaga sa skilled nursing facility*


Bahagyang-pribadong kuwarto, o pribadong kuwarto kung ito ay kailangan sa pagpapagamot


Mga serbisyong pangangalaga


Mga gamot na kukunin ninyo bilang bahagi ng inyong plano ng pangangalaga, kabilang ang mga substansiya na natural na nasa katawan, tulad ng mga pampabuo ng dugo


Mga supply para sa pagpapagamot at mga supply sa operasyon na ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga pagsusuri sa laboratoryo na ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga x-ray at iba pang serbisyo ng radiolohiya na ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga kagamitan, tulad ng mga wheelchair, na karaniwang ibinibigay ng mga pasilidad ng pangangalaga

Mga serbisyo ng doktor/tagapagbigay ng serbisyo Karaniwan ninyong makukuha ang inyong pangangalaga mula sa mga pasilidad sa network. Gayunpaman, maaari ninyong kunin ang inyong pangangalaga mula sa pasilidad na hindi kasali sa aming network. Maaari kayong kumuha ng pangangalaga mula sa mga sumusunod na lugar kung tinatanggap nila ang mga halagang binabayaran ng aming plano:

Isang nursing home o komunidad ng pagreretiro na may nagpapatuloy na pangangalaga kung saan kayo tumira bago kayo pumasok ng ospital (basta’t nagbibigay ito ng pangangalaga ng nursing facility)

Isang nursing facility o pasilidad ng pangangalaga kung saan nakatira ang inyong asawa sa panahong aalis kayo ng ospital

$0




Agarang pangangalaga

Ang agarang pangangalaga ay pangangalagang ibinibigay upang gamutin ang:

Isang hindi emergency, o

Isang biglaang karamdaman, o

Isang pinsala o sugat, o

Isang kondisyong nangangailangan kaagad ng pangangalaga.

Kung kailangan ninyo ng agarang pangangalaga, dapat muna ninyong subukang kunin ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Gayunpaman, maaari ninyong gamitin ang mga tagabigay na wala sa network kapag hindi kayo makapunta sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Hindi saklaw sa labas ng Estados Unidos at ng mga teritoryo nito maliban sa ilalim ng limitadong mga pangyayari. Makipag-ugnayan sa plano para sa mga detalye.

$0




Pangangalaga ng paningin


Isang regular na eksaminasyon ng mata taun-taon; at

Hanggang $100 para sa mga salamin sa mata (mga frame at lens) o hanggang $100 para sa mga contact lens tuwing dalawang taon.

Babayaran namin ang mga pang-outpatient na serbisyo ng doktor para sa pagtuklas at paggamot ng karamdaman at mga pinsala sa mata. Kabilang dito ang paggamot sa macular degeneration na nauugnay sa pagtanda. Para sa mga taong mataas ang panganib sa glaucoma, babayaran namin ang isang screening para sa glaucoma bawat taon. Ang mga taong mataas ang panganib sa glaucoma ay kinabibilangan ng:

Mga taong may kasaysayan ng glaucoma sa pamilya

Mga taong may diyabetis

Mga Aprikanong-Amerikano na edad 50 o mas matanda Babayaran namin ang isang pares ng mga salamin sa mata o mga contact lens pagkatapos ng bawat operasyon sa katarata kapag maglalagay ang doktor ng intraocular lens. (Kung mayroon kayong dalawang hiwalay na operasyon sa katarata, dapat kayong kumuha ng isang pares ng salamin pagkatapos ng bawat operasyon. Hindi kayo maaaring kumuha ng dalawang pares ng salamin pagkatapos ng ikalawang operasyon, kahit pa hindi kayo kumuha ng isang pares ng salamin pagkatapos ng unang operasyon). Babayarin din namin ang mga pagwawastong lens, at mga frame, at mga pamalit kung kailangan ninyo ang mga ito pagkatapos ng pagtatanggal ng katarata nang walang lens implant.

$0




“Welcome to Medicare” na Pagbisitang Pang-iwas ng Sakit

Saklaw namin ang isang-beses na “Welcome to Medicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit. Kabilang sa pagbisita ang:

Pag-aaral sa inyong kalusugan,

Edukasyon at pagpapayo tungkol sa mga serbisyong pang-iwas ng sakit kung kailangan ninyo (kabilang ang mga screening at bakuna), at

Mga referral para sa iba pang pangangalaga kung kailangan ninyo ito.

Mahalaga: Sinasaklaw namin ang “Welcome to Medicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit sa unang 12 buwan na mayroon kayong Medicare Part B. Kapag magtatakda kayo ng appointment, sabihin sa opisina ng inyong doktor na gusto ninyong itakda ang inyong “Welcome to Medicare” na pagbisitang pang-iwas ng sakit.

$0



E. Mga benepisyong sinasaklaw na wala sa Molina Dual Options Ang mga sumusunod na serbisyong hindi sinasaklaw ng Molina Dual Options ngunit available sa pamamagitan ng Medicare o Medi-Cal.

California Community Transitions (CCT) Ang programang California Community Transitions (CCT) ay gumagamit ng mga lokal na nangungunang organisasyon upang hanapin ang mga kwalipikadong tatanggap ng Medi-Cal na nanirahan sa insitusyon o pasilidad sa loob ng 90 magkakasunod na araw at gustong bumalik sa lugar ng komunidad. Nagbibigay ng pondo ang programang CCT sa mga serbisyo ng pagsasaayos ng paglipat sa panahon bago lumipat sa lugar ng komunidad ang mga kwalipikadong tatanggap.

Makakakuha kayo ng mga serbisyo sa pagsasaayos ng paglipat mula sa anumang CCT na nangungunang organisasyon na may kontrata sa Medi-Cal na naglilingkod sa county na tinitirhan ninyo. Makakakita kayo ng listahan ng mga CCT na nangungunang organisasyon at county na naglilingkod sa website ng Department of Health Care Services sa: http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Documents/CCT_%20Lead_%20Organizations.pdf.

Para sa mga serbisyo ng pagsasaayos sa paglipat: Sisingilin ng CCT na nangungunang organisasyon ang Medi-Cal para sa inyong mga serbisyo ng pagsasaayos sa paglipat. Magbabayad ang Medi-Cal para sa mga serbisyo ng pagsasaayos sa paglipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyong hindi nauugnay sa inyong paglipat na CCT: Sisingilin ng tagabigay ang Molina Dual Options para sa inyong mga serbisyo. Babayaran ng Molina Dual Options ang mga serbisyong ibinigay pagkatapos ng inyong paglipat. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon tungkol sa binabayaran ng Molina Dual Options habang tumatanggap kayo ng mga serbisyo sa pagsasaayos bago ang paglipat.

Walang pagbabago sa benepisyo sa saklaw ng gamot ng Molina Dual Options: Hindi sinasaklaw ng programa ng CCT ang mga gamot. Patuloy ninyong matatanggap ang inyong normal na benepisyo sa gamot sa pamamagitan ng Molina Dual Options. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng tulong sa pangangalaga sa paglipat na hindi CCT, tawagan ang inyong tagapangasiwa ng kaso at/o ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras upang asikasuhin ang mga serbisyo. Walang pangangalaga sa paglipat na hindi CCT na hindi nauugnay sa inyong paglipat mula sa isang institusyon/pasilidad.

Medi-Cal Dental Program Available ang ilang partikular na serbisyo para sa ngipin sa pamamagitan ng Medi-Cal Dental Program. Kasama sa mga serbisyo ang:

• Mga panimulang pagsusuri, radiograph/photographic na larawan, prophylaxis at paggagamot gamit ang fluoride



• Amalgam at mga composite na pagbabalik

• Prefabricated stainless steel, resin at mga resin window crown

• Therapy na root canal para sa anterior (unahan) na ngipin

• Kumpletong pustiso, kasama ang mga agarang pustiso

• Pagsasaayos, pag-aayos at muling pagpapantay ng buong pustiso

Available sa Denti-Cal na may bayad para sa serbisyo at sa pamamagitan ng mga plano para sa pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin ang mga benepisyo sa ngipin. Para sa higit pang impormasyon, o kung kailangan ninyo ng tulong sa paghahanap ng dentistang tumatanggap ng Denti-Cal, pakitawagan ang Denti-Cal Beneficiary Customer Service line sa 1-800-322-6384 (tatawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1-800-735-2922). Libre ang pagtawag. Nakahandang sumagot ng tawag ang mga kinatawan ng programa para sa ngipin ng Medi-Cal mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaari ninyo ring bisitahin ang website ng Denti-Cal sa http://www.denti-cal.ca.gov para sa higit pang impormasyon.

Tandaan: Available lang ang mga plano para sa pinamamahalaang pangangalaga sa ngipin sa Los Angeles at Sacramento county. Kung nakatira kayo sa Los Angeles o Sacramento County at gusto ninyo ng higit pang impormasyon tungkol sa mga plano para sa ngipin, nangangailangan kayo ng tulong sa pagkilala ng inyong plano para sa ngipin, o gusto ninyong baguhin ang mga plano para sa ngipin, mangyaring makipag-ugnayan sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TDD users call 1-800-430-7077), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. Libre ang pagtawag.

Tandaan: Inaalok ang mga karagdagang serbisyo para sa ngipin sa pamamagitan ng Molina Dual Options. Tingnan ang Chart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon.

Pangangalaga sa Hospisyo Maaari kayong kumuha ng pangangalaga mula sa anumang programa ng hospisyo na sinertipikahan ng Medicare. Mayroon kayong karapatang pumili ng hospisyo kung natukoy ng inyong tagabigay at ng direktor ng medikal na hospisyo na mayroon kayong nakamamatay na prognosis. Ibig sabihin nito, mayroon kayong nakamamatay na karamdaman at inaasahang mayroon na lang kayong anim na buwan o mas kaunti upang mabuhay. Ang inyong doktor sa hospisyo ay maaaring isang tagapagbigay ng serbisyo sa network o sa labas ng network. Tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Seksyon D ng kabanatang ito para sa higit pang impormasyon tungkol sa binabayaran ng Molina Dual Options habang tumatanggap kayo ng mga serbisyo sa pangangalaga sa hospisyo. Para sa mga serbisyo sa hospisyo at mga serbisyong sinasaklaw ng Medicare Part A o B na nauugnay sa inyong nakamamatay na karamdaman:

Sisingilin ng tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo ang Medicare para sa inyong mga serbisyo. Babayaran ng Medicare ang mga serbisyo sa hospisyo na nauugnay sa inyong nakamamatay na karamdaman. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.

Para sa mga serbisyong saklaw ng Medicare Part A o B na hindi nauugnay sa inyong nataningang karamdaman (maliban para sa pang-emergency na pangangalaga o agarang kinakailangang pangangalaga):

Sisingilin ng tagapagbigay ng serbisyo ang Medicare para sa inyong mga serbisyo. Babayaran ng Medicare ang mga serbisyo na saklaw ng Medicare Part A o B. Wala kayong babayaran para sa mga serbisyong ito.



Para sa mga gamot na maaaring saklawin ng benepisyo ng Medicare Part D ng Molina Dual Options:

Hindi kailanman sinasaklaw ng parehong hospisyo at ng aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Para sa higit pang impormasyon, mangyaring tingnan ang Kabanata 5.

Tandaan: Kung kailangan ninyo ng tulong tungkol sa pangangalagang wala sa hospisyo , dapat ninyong tawagan ang inyong tagapangasiwa ng kaso at/o ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras upang asikasuhin ang mga serbisyo. Ang hindi sa hospisyo na pangangalaga ay pangangalagang hindi nauugnay sa inyong nakamamatay na sakit.

F. Mga benepisyong hindi sinasaklaw ng Molina Dual Options, Medicare o Medi-Cal

Makikita ninyo sa seksiyon na ito kung anong mga uri ng benepisyo ang hindi kasama sa plano. Ang hindi kasama ay nangangahulugan na hindi namin babayaran ang mga benepisyong ito. Hindi rin babayaran ng Medicare at Medi-Cal ang mga ito.

Inilalarawan ng listahan sa ibaba ang ilang serbisyo at bagay na hindi namin saklaw sa ilalim ng anumang kondisyon at ilan na hindi namin isinasama sa ilang kaso lamang.

Hindi namin babayaran ang mga hindi kasamang benepisyong medikal na nakalista sa seksyong ito (o saan man dito sa Handbook ng Miyembro) maliban sa ilalim ng ilang partikular na kondisyong nakalista. Kung inaakala ninyo na dapat kaming magbayad para sa isang serbisyo na hindi saklaw, maaari kayong maghain ng apela. Para sa impormasyon tungkol sa paghahain ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

Bukod pa sa alinmang mga pagbubukod o limitasyon na inilalarawan sa Chart ng Mga Benepisyo, ang mga sumusunod na bagay at serbisyo ay hindi sinasaklaw ng aming plano:

Mga serbisyong itinuturing na hindi "makatwiran at kailangan sa pagpapagamot (medically necessary)," ayon sa mga pamantayan ng Medicare at Medi-Cal, maliban kung ang mga serbisyong ito ay inilista ng aming plano bilang mga saklaw na serbisyo.

Mga ini-eksperimentong medikal na paggamot at operasyon, mga bagay, at gamot, maliban kung saklaw ng Medicare o sa ilalim ng aprubado ng Medicare na klinikal na pananaliksik na pag-aaral o ng aming plano. Tingnan ang pahina 46 para sa mas marami pang impormasyon sa mga klinikal na pananaliksik na pag-aaral. Ang inieksperimentong paggamot at mga bagay ay yaong mga hindi tanggap ng medikal na komunidad sa kalahatan.

Mga Sports Physicals o pampalakasang eksaminasyon ng katawan na hinihingi ng paaralan o panlibangang sport

Pribadong kuwarto sa ospital, maliban kapag kailangan ito sa pagpapagamot.

Mga pribadong nanunungkulang nurse.

Mga personal na bagay sa inyong kuwarto sa ospital o pasilidad ng pangangalaga, tulad ng telepono o telebisyon.

Pinipili o boluntaryong mga pamamaraan o serbisyo sa pagpapaganda (kabilang ang pagpapababa ng timbang, pagpapatubo ng buhok, sekswal na pagganap, pagganap sa palakasan, mga layuning pagpapaganda, panlaban sa pagtanda at pagganap ng pag-iisip), maliban kapag kailangan sa pagpapagamot.

Operasyong pagpapaganda o iba pang obrang pagpapaganda, maliban kung kailangan ito dahil sa isang pinsala sa aksidente o upang pagandahin ang isang parte ng katawan na hindi nahubog nang tama. Gayunpaman, babayaran namin ang pagbabagong-tatag ng isang suso pagkatapos ng pagtanggal ng suso at para gamutin ang kabilang suso upang maging magkahawig ang mga ito.



Mga bagay para sa personal na kaginhawaan

Pagkumpleto ng mga form tulad ng kapansanan, Babae, Sanggol, at Mga Bata (WIC), Departamento ng Mga De-motor na Sasakyan (DMV)

Mga serbisyo sa labas ng Estados Unidos, maliban para sa mga pang-emergency na serbisyong nangangailangan ng pagpapaospital sa Canada o Mexico

Mga serbisyong ibinibigay sa mga beterano sa mga pasilidad ng Veterans Affairs (VA).



Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ng plano Talaan ng Mga Nilalaman

Panimula .......................................................................................................................................... 96

Mga patakaran sa coverage ng plano para sa gamot ng outpatient ............................................. 96

A. Pagkuha ng inyong mga de-resetang gamot ............................................................................... 97

Punan ang inyong reseta sa isang botika sa network .................................................................. 97

Ipakita ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang isang reseta ............................... 97

Paano kung gusto ninyong lumipat ng ibang botika sa network? ................................................. 97

Paano kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network? ..................................................... 97

Paano kung kailangan ninyo ng espesyal na botika? .................................................................. 98

Magagamit ba ninyo ang mga serbisyong pag-oorder sa koreo upang kunin ang inyong mga gamot? ................................................................................................................................ 98

Maaari ba kayong kumuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot? ..................................... 99

Maaari ba kayong gumamit ng botika na wala sa network ng plano? ........................................ 100

Ibabalik ba ng plano ang ibinayad ninyo kung kayo ang magbabayad para sa de-resetang gamot? ...................................................................................................................................... 100

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano .............................................................................................. 100

Ano ang nasa Listahan ng Gamot? ........................................................................................... 100

Paano ninyo malalaman kung ang isang gamot ay nasa Listahan ng Gamot? .......................... 101

Ano ang hindi kasama sa Listahan ng Gamot?.......................................................................... 101

Ano ang mga baitang ng paghahati sa bayad? .......................................................................... 102

C. Limitasyon ng coverage para sa ilang gamot ............................................................................. 102

Bakit may limitasyon ang ilang gamot? ...................................................................................... 102

Ano ang uri ng mga patakaran? ................................................................................................ 102

Umiiral ba ang alinman sa mga patakarang ito sa inyong mga gamot? ..................................... 104

D. Bakit maaaring hindi saklaw ang inyong gamot ......................................................................... 104

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply .............................................................. 104

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 5: Pagkuha ng inyong mga

pang-outpatient na de-resetang gamot sa pamamagitan ng plano


E. Mga pagbabago sa coverage para sa inyong mga gamot.......................................................... 106

F. Coverage sa gamot sa mga espesyal na kaso .......................................................................... 108

Kung kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano ..................................................................................... 108

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ............................................. 108

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at maging bagong miyembro ng plano .................................................................................................................... 108

Kung kayo ay nasa isang sinertipikahan ng Medicare na programa ng hospisyo ....................... 109

G. Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at pangangasiwa ng mga gamot ............................ 109

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong gamitin nang ligtas ang mga gamot ....... 109

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong pangasiwaan ang kanilang mga gamot ........................................................................................................................................ 109




Panimula

Ipinaliliwanag ng kabanatang ito ang mga patakaran sa pagkuha ng inyong mga pang-outpatient na inireresetang gamot. Ito ay mga gamot na ino-order ng inyong tagapagbigay ng serbisyo para sa inyo na kukunin ninyo mula sa botika o na matatanggap ninyo mula sa koreo. Kasama sa mga ito ang mga gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D at Medi-Cal.

Saklaw din ng Molina Dual Options ang mga sumusunod na gamot, bagaman hindi tatalakayin ang mga ito sa kabanatang ito:

Mga gamot na saklaw ng Medicare Part A. Kabilang dito ang ilang gamot na ibinibigay sa inyo habang kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga.

Mga gamot na saklaw ng Medicare Part B. Kabilang dito ang ilang gamot sa chemotherapy, ilang iniiniksyong gamot na ibinibigay sa inyo sa pagbisita sa opisina ng doktor o ng iba pang tagapagbigay ng serbisyo, at mga gamot na ibinibigay sa inyo sa klinika ng dialysis. Upang alamin ang masa marami tungkol sa kung ano ang sinasaklaw ng mga Medicare Part B na gamot, tingnan ang Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4.

Mga patakaran sa coverage ng plano para sa gamot ng outpatient

Karaniwan naming isinasama sa saklaw ang inyong mga gamot basta’t susundin ninyo ang mga patakaran sa seksiyong ito.

1. Dapat kayong magpasulat ng reseta sa inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Ang taong ito ay madalas na ang inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (primary care provider o PCP). Maaari ding iba pang tagapagbigay ng serbisyo kung na-refer kayo ng inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga para sa inyong pangangalaga.

2. Sa pangkalahatan, dapat kayong gumamit ng botika sa network upang punan ang inyong reseta.

3. Ang iniresetang gamot ninyo ay dapat nasa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot ng plano. Sa madaling salita, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.”

Kung ito ay wala sa Listahan ng Gamot, maaari namin itong isama sa saklaw sa pagbibigay sa inyo ng pagpupuwera. Tingnan ang pahina 101 upang alamin ang tungkol sa paghingi ng pagpupuwera.

4. Ang inyong gamot ay dapat ginagamit para sa isang paggamit na tanggap sa medisina. Nangangahulugan ito na ang gamit ng gamot ay alinman sa aprubado ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot o suportado ng mga partikular na sangguniang aklat.




A. Pagkuha ng inyong mga de-resetang gamot Punan ang inyong reseta sa isang botika sa network Sa karamihan ng kaso, babayaran lamang namin ang mga inireresetang gamot kung ang mga ito ay pinunan sa alinmang botika sa aming network. Ang botika sa network ay isang tindahan ng gamot na sumang-ayong punan ang mga reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Maaari kayong pumunta sa alinmang botika sa aming network.

Upang maghanap ng botika sa network, maaari ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, o makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa tagapangasiwa ng inyong kaso.

Ipakita ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang isang reseta Upang punan ang inyong reseta, ipakita ang inyong ID card sa plano sa inyong botika sa network. Sisingilin kami ng botika sa network para sa inyong saklaw na inireresetang gamot.

Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card sa plano kapag pupunan ninyo ang inyong reseta, hingin sa botika na tawagan kami upang kunin ang kinakailangang impormasyon.

Kung hindi makuha ng botika ang kinakailangang impormasyon, maaaring kailangan ninyong bayaran ang buong halaga ng inireresetang gamot kapag kukunin ninyo ito. Pagkatapos ay maaari ninyo kaming singilin. Kung hindi ninyo mababayaran ang gamot, makipag-ugnayan kaagad sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Gagawin namin ang aming magagawa upang tumulong.

Upang alamin kung paano hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo, tingnan ang Kabanata 7.

Kung kailangan ninyo ng tulong para punan ang isang reseta, maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kaso.

Paano kung gusto ninyong lumipat ng ibang botika sa network? Kung magpapalit kayo ng botika at kailangan ninyong punan ang isang reseta, maaari kayong humingi ng bagong reseta na sinulat ng isang tagapagbigay ng serbisyo o hingin sa inyong botika na ilipat ang reseta sa bagong botika.

Kung kailangan ninyo ng tulong upang palitan ang inyong botika sa network, maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kaso.

Paano kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network? Kung iiwan ng ginagamit ninyong botika ang network ng plano, kakailanganin ninyong maghanap ng bagong botika sa network.

Upang maghanap ng bagong botika sa network, maaari ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, o makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa tagapangasiwa ng inyong kaso.




Paano kung kailangan ninyo ng espesyal na botika? Minsan dapat punan ang mga reseta sa isang espesyal na botika. Kabilang sa mga espesyal na botika ang:

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot para sa home infusion therapy.

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot para sa mga residente ng pangmatagalang pasilidad ng pangangalaga, tulad ng nursing home. Karaniwan, ang mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay may mga sariling botika. Kung kayo ay resindente ng pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, dapat naming tiyaking makukuha ninyo ang mga gamot na kailangan ninyo sa botika ng pasilidad. Kung wala sa aming network ang botika ng inyong pangmatagalang pangangalaga, o nahihirapan kayo sa pag-access ng inyong mga benepisyo sa gamot sa isang pangmatagalang pasilidad ng pangangalaga, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Mga botikang naglilingkod sa Serbisyo sa Kalusugan ng Indian / Programa sa Kalusugan ng Indian sa Tribu / Lungsod (I/T/U). Maliban sa mga emergency, tanging ang mga Tubong Amerikano o Tubong Alaska ang maaaring gumamit sa mga botikang ito.

Mga botikang nagtutustos ng mga gamot na nangangailangan ng espesyal na paghawak at mga tagubilin sa paggamit sa mga ito.

Upang maghanap ng espesyal na botika, maaari ninyong tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika, bisitahin ang aming website, o makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa Tagapangasiwa ng inyong Kaso.

Magagamit ba ninyo ang mga serbisyong pag-oorder sa koreo upang kunin ang inyong mga gamot? Para sa mga partikular na uri ng gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo ng network ng plano na pag-oorder sa koreo. Sa kalahatan, ang mga gamot na makukuha sa pamamagitan ng pag-oorder sa koreo ay mga gamot na regular ninyong iniinom para sa hindi gumagaling o pangmatagalang kondisyong medikal. Ang mga gamot na hindi makukuha sa pamamagitan ng serbisyo ng plano na pag-oorder sa koreo ay namarkahan ng NM sa aming Listahan ng Gamot.

Pinahihintulutan kayo ng serbisyo ng aming plano sa pag-oorder sa koreo upang mag-order ng hindi bababa sa 31 araw na supply ng gamot at hindi hihigit sa 90 araw na supply. Ang 90-araw na supply ay may co-pay na katulad ng isang-buwang supply.

Paano ko pupunan ang aking mga reseta sa pamamagitan ng koreo?

Upang kumuha ng mga form sa pag-order at impormasyon tungkol sa pagkuha ng inyong mga reseta sa pamamagitan ng koreo, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras o maaari kayong bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Karaniwan, darating sa inyo ang gamot na inorder sa koreo sa loob ng 10 na araw. Mangyaring tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong sa pagtanggap ng pansamantalang supply ng inyong gamot sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., sa lokal na oras.

Paano ipoproseso ng serbisyo sa pag-oorder sa koreo ang aking reseta?

Ang serbisyo sa pag-oorder sa koreo ay may iba't ibang paraan para sa mga bagong reseta na nakukuha nito sa inyo, mga bagong reseta na direkta nitong nakukuha sa tanggapan ng inyong tagapagbigay ng serbisyo, at mga refill sa mga gamot na inorder sa koreo:




1. Mga bagong reseta na natatanggap ng botika mula sa inyo

Awtomatikong pupunan at ihahatid ng botika ang mga bagong reseta na natatanggap nila mula sa inyo.

2. Mga bagong reseta na direktang natatanggap ng botika mula sa tanggapan ng inyong tagapagbigay

Pagkatapos makatanggap ng botika ng reseta mula sa isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, makikipag-ugnayan ito sa inyo upang alamin kung nais ninyong mapunan agad o sa ibang pagkakataon ang gamot. Bibigyan kayo nito ng pagkakataon upang matiyak na ihinahatid ng botika ang tamang gamot (kabilang ang bisa, dami, at anyo) at, kung kailangan, papayagan kayong ihinto o iantala ang order bago ito maipadala. Mahalagang tumugon kayo sa bawat pagkakataon na makikipag-uganayan sa inyo ang botika, upang ipaalam sa kanilang kung ano ang gagawain sa bagong reseta at upang mapigilan ang anumang mga pagkaantala sa pagpapadala.

3. Mga refill sa mga reseta na na-order sa koreo

Para mga pag-refill ng inyong mga gamot, mayroon kayong opsyon na mag-sign up para sa programa ng awtomatikong pag-refill ng ReadyFill sa Mail Program. Sa ilalim ng programang ito, sisimulan naming iproseso ang inyong susunod na refill nang awtomatiko kapag ipinakita ng aming mga rekord na malapit na kayong maubusan ng inyong gamot. Makikipag-ugnayan sa inyo ang botika bago ipadala ang bawat refill upang makatiyak na kailangan ninyo ng higit pang gamot, at maaari ninyong kanselahin ang mga refill kung may sapat na kayong gamot o kung nagbago ang inyong gamot. Kung pipiliin ninyong hindi gamitin ang aming programa na awtomatikong pag-refill, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong botika 10 araw bago mauubos sa tingin ninyo ang mga gamot na hawak ninyo upang makatiyak na maipapadala sa inyo ang inyong susunod na order sa tamang oras.

Upang mag-opt out sa ReadyFill sa Mail Program na awtomatikong naghahanda ng mga order sa koreo na refill, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa 855-665-4627, TTY/TD: 711; Lunes – Biyernes. 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras.

Upang maabot kayo ng inyong botika upang kumpirmahin ang inyong order bago ang pagpapadala, mangyaring tiyaking ipaalam sa botika ang mga pinakamainam na paraan upang makipag-ugnayan sa inyo.

Maaari ba kayong kumuha ng pangmatagalang supply ng mga gamot? Makakakuha kayo ng pangmatagalang supply ng mga maintenance na gamot sa Listahan ng Gamot ng aming plano. Ang mga maintenance na gamot ay mga gamot na regular ninyong iniinom o ginagamit para sa hindi gumagaling o pangmatagalang kondisyong medikal.

May ilang botika sa network ang nagpapahintulot sa inyong kumuha ng pangmatagalang supply ng mga maintenance na gamot. Ang 90-araw na supply ay may co-pay na katulad ng isang-buwang supply. Makikita ninyo sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika kung aling mga botika ang makapagbibigay sa inyo ng pangmatagalang supply ng mga pang-maintenance na gamot. Maaari din kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro para sa mas marami pang impormasyon.

Para sa ilang partikular na uri ng mga gamot, maaari ninyong gamitin ang mga serbisyo sa network ng plano na pag-oorder sa koreo upang kumuha ng pangmatagalang supply ng mga pang-




maintenance na gamot. Tingnan ang seksiyon sa itaas upang alamin ang tungkol sa mga serbisyo na pag-oorder sa koreo.

Maaari ba kayong gumamit ng botika na wala sa network ng plano? Sa kalahatan, binabayaran lamang namin ang mga gamot na pinunan sa botika na nasa labas ng network kapag hindi ninyo magamit ang botika na kasama sa network. Mayroon kaming mga botika na kasama sa network na nasa labas ng aming sineserbisyuhang lugar kung saan ninyo maaaring punan ang inyong mga reseta bilang miyembro ng aming plano.

Babayaran namin ang mga resetang pinunan sa botika sa labas ng network sa mga sumusunod na sitwasyon:

Kung ang reseta ay nauugnay sa agarang kinakailangang pangangalaga

Kung ang mga resetang ito ay nauugnay sa pangangalaga para sa isang medikal na emergency

Lilimitahan ang saklaw sa 31 araw na supply maliban kung mas kaunting araw ang nakasulat sa reseta

Sa mga sitwasyong ito, mangyaring tanungin muna ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung may botika na kasama sa network na malapit.

Ibabalik ba ng plano ang ibinayad ninyo kung kayo ang magbabayad para sa de-resetang gamot? Kung kailangan ninyong gumamit ng botika sa labas ng network, sa pangkalahatan ay babayaran ninyo ang buong halaga kapag kukunin ninyo ang inyong reseta. Maaari ninyo kaming singilin.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol dito, tingnan ang Kabanata 7.

B. Ang Listahan ng Gamot ng plano Mayroon kaming Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot. Sa madaling salita, tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.”

Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay pinili namin sa tulong ng isang grupo ng mga doktor at parmasista. Makikita din sa Listahan ng Gamot kung may anumang mga patakaran na kailangan ninyong sundin upang makuha ninyo ang inyong mga gamot.

Sa kalahatan isasama namin sa saklaw ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano basta’t susundin ninyo ang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Ano ang nasa Listahan ng Gamot? Kasama sa Listahan ng Gamot ang mga gamot na saklaw sa ilalim ng Medicare Part D at ilang de-resetang gamot at mga gamot at produktong nabibili nang walang reseta na saklaw sa ilalim ng inyong mga benepisyo sa Medi-Cal.

Kasama sa Listahan ng Gamot ang kapwa branded at generic na gamot. Ang mga generic na gamot ay may mga aktibong sangkap na kapareho ng mga branded na gamot. Sa kalahatan, kasing-bisa sila ng mga branded na gamot at karaniwang mas mura.




Sa kalahatan isasama namin sa saklaw ang gamot na nasa Listahan ng Gamot ng plano basta’t susundin ninyo ang mga patakarang inilalarawan sa kabanatang ito.

Saklaw din ng aming plano ang ilang gamot at produktong nabibili nang walang reseta. Ang ilang gamot na nabibili nang walang reseta ay mas mura kaysa sa mga inireresetang gamot at ganoon din kabisa. Para sa marami pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro.

Paano ninyo malalaman kung ang isang gamot ay nasa Listahan ng Gamot? Upang alamin kung ang iniinom ninyong gamot ay ay nasa Listahan ng Gamot, maaari ninyong:

Tingnan ang pinakabagong Listahan ng Gamot na ipinadala namin sa inyo sa koreo.

Puntahan ang website ng plano sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Ang Listahan ng Gamot sa website ay palaging ang pinakabago.

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung ang isang gamot ay nasa Listahan ng Gamot ng plano o upang humingi ng kopya ng listahan.

Ano ang hindi kasama sa Listahan ng Gamot? Hindi namin saklaw ang lahat ng de-resetang gamot. May ilang gamot ang wala sa Listahan ng Gamot dahil hindi kami pinahihintulutan ng batas na isama ang mga gamot na iyon sa saklaw. Sa mga ibang kaso, nagdesisyon kami na huwag isama ang isang gamot sa Listahan ng Gamot.

Hindi magbabayad ang Molina Dual Options para sa mga gamot na nakalista sa seksiyong ito. Ang mga ito ay tinatawag na mga hindi kasamang gamot. Kung kukuha kayo ng de-resetang hindi kasamang gamot, dapat bayaran ninyo mismo ito. Kung inaakala ninyo na dapat naming bayaran ang isang hindi kasamang gamot dahil sa inyong kaso, maaari kayong maghain ng apela. (Upang alamin kung paano maghain ng apela, tingnan ang Kabanata 9.)

Narito ang tatlong pangkalahatang patakaran para sa mga hindi kasamang gamot:

Hindi maaaring isama sa coverage ng aming plano sa gamot ng outpatient ang isang gamot na kasama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B. Ang mga gamot na isasama sa saklaw sa ilalim ng Medicare Part A o Part B ay saklaw sa ilalim ng benepisyong medikal ng aming plano.

Hindi maaaring isama sa saklaw ng aming plano ang gamot na binili sa labas ng Estados Unidos at ng mga teritoryo nito.

Ang gamit ng gamot ay dapat aprubahan ng Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot o suportado ng mga partikular na sangguniang aklat bilang paggamot para sa inyong kondisyon. Maaaring magreseta ang inyong doktor ng partikular na gamot upang gamutin ang inyong kondisyon, kahit pa hindi ito naaprubahan upang gamutin ang kondisyon. Tinatawag itong off-label use o gamit na hindi nakasaad sa tatak. Karaniwang hindi isinasama sa saklaw ng aming plano ang mga gamot kapag inireseta ang mga ito para sa gamit na hindi nakasaad sa tatak.

Isa pa, ayon sa batas, ang mga uri ng gamot na nakalista sa ibaba ay hindi saklaw ng Medicare o Medi-Cal.

Mga gamot na ginagamit upang suportahan ang pertilidad

Mga gamot para sa mga layuning pagpapaganda o pampatubo ng buhok.




Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng sexual erectile dysfunction, tulad ng Viagra®, Cialis®, Levitra®, at Caverject®

Mga gamot ng outpatient kapag sasabihin ng kompanyang gumagawa ng mga gamot na kailangan ninyong sumailalim sa mga pagsusuri o serbisyong sila lang ang nagsasagawa

Ano ang mga baitang ng paghahati sa bayad? Bawat gamot na nasa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ng paghahati sa bayad.

• Ang Baitang 1 na mga gamot ay mga generic na gamot. Para sa Baitang 1 na mga gamot, wala kang babayaran.

• Ang Baitang 2 na mga gamot ay mga branded na gamot. Para sa Baitang 2 na mga gamot, wala kang babayaran.

• Ang Baitang 3 na mga gamot ay mga Hindi Medicare na Rx/OTC na gamot. Para sa Baitang 3 na mga gamot, wala kang babayaran.

Upang alamin kung nasa aling baitang ng paghahati sa bayad ang inyong gamot, hanapin ito sa aming Listahan ng Gamot.

Makikita sa Kabanata 6 ang halagang babayaran ninyo para sa mga gamot sa bawat baitang.

C. Limitasyon ng coverage para sa ilang gamot Bakit may limitasyon ang ilang gamot? Para sa mga partikular na de-resetang gamot, nililimitahan ng mga espesyal na patakaran kung paano at kailan kasama sa saklaw ng plano ang mga ito. Sa kalahatan, hinihikayat kayo ng aming mga patakaran na kunin ang gamot na mabisa para sa inyong kondisyong medikal at ligtas at epektibo. Kapag may ligtas, mas murang gamot ang kasing-bisa ng mas mahal na gamot, inaasahan naming gagamitin ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang mas murang gamot.

Kung may espesyal na patakaran para sa inyong gamot, karaniwang nangangahulugan ito na kayo o ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay kailangang gumawa ng mga karagdagang hakbang upang isama namin sa saklaw ang gamot. Halimbawa, maaaring kailangan munang sabihin sa amin ng inyong tagapagbigay ang inyong natuklasang sakit o magbigay ng mga resulta ng mga pagsusuri ng dugo. Kung inaakala ninyo o ng inyong tagapagbigay ng serbisyo na ang aming patakaran ay hindi dapat umiral sa inyong sitwasyon, dapat ninyong hingin sa amin na gumawa kami ng pagpupuwera. Maaari kaming sumang-ayon o hindi sumang-ayon na pahintulutan kayong gamitin ang gamot nang hindi gumagawa ng mga karagdagang hakbang.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpupuwera, tingnan ang Kabanata 9.

Ano ang uri ng mga patakaran? 1. Paglilimita sa paggamit ng branded na gamot kapag may magagamit na generic na

bersiyon

Sa kalahatan, ang generic na gamot ay gumagana nang katulad ng branded na gamot at karaniwang mas mura. Kung may generic na bersiyon ang branded na gamot, ibibigay sa inyo ng mga botika sa aming network ang generic na bersiyon. Karaniwang hindi kami magbabayad para sa branded na gamot kapag may generic na bersiyon. Gayunpaman, kung sinabi sa amin ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang dahilang medikal na hindi gagana para sa inyo ang alinman sa




generic na gamot o ang mga iba pang saklaw na gamot na panggamot sa parehong kondisyon, doon namin isasama sa saklaw ang branded na gamot.




2. Pagkuha muna ng pag-apruba ng plano

Para sa ilang gamot, dapat kumuha muna kayo o ang inyong doktor ng pag-apruba mula sa Molina Dual Options bago ninyo punan ang inyong reseta. Kung hindi kayo kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Molina Dual Options ang gamot.

3. Pagsubok muna ng ibang gamot

Sa kalahatan, nais naming subukan ninyo ang mga mas murang gamot (na madalas na kasing-epektibo) bago namin isama sa saklaw ang mga gamot na mas mahal. Halimbawa, kung ang Gamot A at Gamot B ay nakakagamot sa parehong kondisyong medikal, at mas mura ang Gamot A kaysa sa Gamot B, maaaring hingin naming subukan muna ninyo ang Gamot A. Kung hindi mabisa sa inyo ang Gamot A, sasaklawin namin ang Gamot B. Tinatawag itong step therapy.

4. Mga Limitasyon ng Dami

Para sa ilang gamot, nililimitahan namin ang halaga o dami ng gamot na makukuha ninyo. Halimbawa, maaari naming limitahan kung gaano karaming gamot ang makukuha ninyo tuwing pupunan ninyo ang inyong reseta.

Umiiral ba ang alinman sa mga patakarang ito sa inyong mga gamot? Upang alamin kung umiiral ang alinman sa mga patakaran sa itaas sa isang gamot na iniinom o gusto ninyong inumin, tingnan ang Listahan ng Gamot. Para sa pinakabagong impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro o tingnan ang aming website sa www.MolinaHealthcare.com/Duals.

D. Bakit maaaring hindi saklaw ang inyong gamot Sinusubukan naming maging maayos ang paggana ng inyong coverage sa gamot para sa inyo, ngunit minsan maaaring hindi saklaw ang isang gamot sa paraang nais ninyo. Halimbawa:

Ang gamot na nais ninyong inumin ay hindi saklaw ng aming plano. Ang gamot ay maaaring wala sa Listahan ng Gamot. Ang generic na bersiyon ng gamot ay maaaring saklaw, ngunit hindi ang bersiyon na branded na nais ninyong inumin. Ang isang gamot ay maaaring bago at hindi pa namin napag-aaralan kung ito ay ligtas at epektibo.

Ang gamot ay saklaw, ngunit may mga espesyal na patakaran o limitasyon sa coverage para sa gamot na iyon. Tulad ng ipinaliwanag sa seksiyon sa itaas, ang ilan sa mga gamot na saklaw ng aming plano ay may mga patakaran na naglilimita sa paggamit sa mga ito. Sa ilang kaso, maaaring gusto ninyo o ng inyong tagapagreseta na humingi sa amin ng pagpupuwera sa isang patakaran.

May mga bagay na maaari ninyong gawin kung hindi saklaw ang inyong gamot sa gusto ninyong paraan.

Maaari kayong makakuha ng pansamantalang supply Sa ilang sitwasyon, mabibigyan namin kayo ng pansamantalang supply ng gamot kapag ito ay wala sa Listahan ng Gamot o kapag limitado ito sa ilang paraan. Nagbibigay ito sa inyo ng panahong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo tungkol sa pagkuha ng ibang gamot o paghingi sa amin na isama sa saklaw ang gamot.




Upang kumuha ng pansamantalang supply ng gamot, dapat ninyong matugunan ang dalawang patakaran sa ibaba: 1. Ang gamot na iniinom ninyo ay:

Wala na sa aming Listahan ng Gamot, o

Hindi kailanman nasama sa aming Listahan ng Gamot, o

Limitado na ngayon sa ilang paraan.

2. Kailangang kayo ay nasa isa sa mga sitwasyong ito:

Bago kayo sa aming plano at hindi nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang pansamantalang supply na ito ay para sa hanggang 60 araw na supply. Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggang sa maximum na 60 araw na supply ng gamot. Dapat ninyong punan ang reseta sa botika na kasama sa network.

Kasali kayo sa plano noong nakaraang taon at nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Sasaklawin namin ang isang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 98 araw ng taon sa kalendaryo. Ang kabuuang supply ay para sa hanggang 91 araw na supply. Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggang pinakamalaking 91 araw na supply ng gamot. (Pakitandaan na maaaring ibigay ng botika para sa pangmatagalang pangangalaga ang gamot nang unti-unti upang mapigilan na maaksaya.)

Bago kayo sa plano at hindi nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro sa plano. Ang kabuuang supply ay para sa hanggang 98 araw na supply. Kung ang inireseta sa inyo ay para sa mas kaunting bilang ng araw, papayagan namin ang maraming pagkuha upang magbigay ng hanggang pinakamalaking 98 araw na supply ng gamot. (Pakitandaan na maaaring ibigay ng botika para sa pangmatagalang pangangalaga ang gamot nang unti-unti upang mapigilan na maaksaya.)

Miyembro kayo ng plano nang mahigit nang 90 araw at nakatira sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan ninyo kaagad ng supply. Isasama namin sa saklaw ang isang 31 araw na supply, o mas kaunti kung ang inyong reseta ay para sa mas kaunting bilang ng araw. Karagdagan ito sa supply sa paglipat sa pangmatagalang pangangalaga.

Kung kayo ay bagong residente sa isang pasilidad ng LTC at naka-enrol na sa aming Plano nang mahigit 90 araw at kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming pormularyo o na napapasailalim sa mga iba pang paghihigpit, tulad ng step therapy o mga limitasyon sa dosis, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang 31 araw na emergency na supply ng gamot na iyon (maliban kung mas kaunting araw ang nakasulat sa reseta) habang humihingi ang bagong miyembro ng pagpupuwera sa pormularyo. Makukuha ang mga pagpupuwera sa mga




sitwasyon kung saan nagkaroon ng pagbabago sa antas ng pangangalaga na natatanggap ninyo na humihingi din sa inyong lumipat mula sa isang pasilidad o sentro ng paggamot tungo sa isa pa. Sa ganoong mga pangyayari, magiging karapat-dapat kayo sa pansamantalang isang-beses lamang na pagpupuwera sa gamot kahit pa kayo ay nasa labas ng unang 90 araw bilang miyembro ng plano. Ito ay para sa mga gamot na saklaw ng Medicare Part D lamang at hindi nalalapat sa mga gamot na saklaw ng Medi-Cal. Pakitandaan na ang aming patakaran sa paglipat ay nalapat lamang sa mga gamot na “Part D na gamot” at binili sa isang botika sa network. Hindi maaaring gamitin ang patakaran sa paglipat upang bumili ng hindi Part D na gamot o gamot sa labas ng network, maliban kung kuwalipikado kayo para sa access sa labas ng network.

Upang humingi ng pansamantalang supply ng isang gamot, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo upang magdesisyon kung ano ang gagawin kapag maubos ang inyong supply. Narito ang inyong mga pagpipilian:

Maaari kayong lumipat sa ibang gamot. Maaaring may ibang gamot na saklaw ng aming plano na mabisa para sa inyo. Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng listahan ng mga sinasaklaw na gamot na panggamot sa parehong kondisyong medikal. Matutulungan ng listahan ang inyong tagapagbigay ng serbisyo na maghanap ng saklaw na gamot na maaaring mabisa para sa inyo.

O

Maaari kayong humingi ng pagpupuwera. Kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humingi sa amin ng pagpupuwera. Halimbawa, maaari ninyong hingin na isama namin sa saklaw ang isang gamot kahit pa wala ito sa Listahan ng Gamot. O maaari ninyong hingin na isama namin sa saklaw ang gamot nang walang limitasyon. Kung sasabihin ng inyong tagapagbigay ng serbisyo na mayroon kayong mabuting dahilang medikal para sa pagpupuwera, matutulungan niya kayong humingi nito.

Kung ang iniinom ninyong gamot ay tatanggalin sa Listahan ng Gamot o magiging limitado sa anumang paraan sa susunod na taon, pahihintulutan namin kayong humingi ng pagpupuwera bago sumapit ang susunod na taon. Sasabihin namin sa inyo ang tungkol sa anumang pagbabago sa coverage para sa inyong gamot sa susunod na taon. Pagkatapos ay maaari ninyong hingin sa amin na gumawa ng pagpupuwera at isama sa saklaw ang gamot sa paraang nais ninyo sa susunod na taon. Sasagutin namin ang inyong kahilingan para sa pagpupuwera sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong kahilingan (o sa sumusuportang pahayag ng inyong tagapagreseta).

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa paghingi ng pagpupuwera, tingnan ang Kabanata 9.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa paghingi ng pagpupuwera, maaari kayong makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso.

E. Mga pagbabago sa coverage para sa inyong mga gamot Karamihan ng pagbabago sa coverage sa gamot ay nangyayari sa Enero 1. Gayunpaman, maaari kaming gumawa ng mga pagbabago sa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang taon. Maaari kaming:




Magdagdag ng mga gamot dahil may mga lumabas na bagong gamot, kabilang ang mga generic na gamot, o inaprubahan ng pamahalaan ang bagong gamit ng kasalukuyang gamot.

Magtanggal ng mga gamot dahil binawi ang mga ito o dahil may mga mas murang gamot na kasing-bisa ng mga ito.

Magdagdag o magtanggal ng limitasyon sa coverage para sa isang gamot.

Palitan ang branded na gamot ng generic na gamot.

Kung inaapektuhan ng alinmang pagbabago sa ibaba ang gamot na iniinom ninyo, hindi kayo aapektuhan ng pagbabago hanggang Enero 1 ng susunod na taon.

Lalagyan namin ng bagong limitasyon ang inyong paggamit ng gamot.

Tatanggalin namin ang inyong gamot mula sa Listahan ng Gamot, ngunit hindi dahil sa pagbawi o dahil pinalitan ito ng bagong generic na gamot.

Bago Enero 1 ng susunod na taon, karaniwang hindi magkakaroon ng pagtaas sa inyong mga binabayaran o karagdagang limitasyon sa inyong paggamit ng gamot. Aapektuhan kayo ng mga pagbabago sa Enero 1 ng susunod na taon.

Sa mga sumusunos na sitwasyon, kayo ay maaapektuhan ng pagbabago sa saklaw bago ang Enero 1:

Kung ang iniinom ninyong branded na gamot ay mapalitan ng bagong generic na gamot, dapat namin kayong bigyan ng abiso tungkol sa pagbabago sa loob ng di bababa sa 60 araw.

» Maaari namin kayong bigyan ng 60-araw na refill ng inyong branded na gamot sa isang botika sa network.

» Dapat kayong makipagtulungan sa inyong tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 60 araw na iyon upang lumipat sa generic na gamot o sa ibang gamot na saklaw ng plano.

» Kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling na ipagpatuloy naming bayaran ang branded na gamot para sa inyo. Upang alamin kung paano, tingnan ang Kabanata 9.

Kung binawi ang isang gamot dahil natuklasang hindi ito ligtas o dahil sa iba pang rason, tatanggalin namin ito mula sa Listahan ng Gamot. Sasabihin namin sa inyo kaagad ang tungkol sa pagbabagong ito.

» Malalaman din ng inyong tagapagbigay ng serbisyo ang tungkol sa pagbabagong ito. Maaari siyang makipagtulungan sa inyo upang maghanap ng ibang gamot para sa inyong kondisyon.

Kung may pagbabago sa saklaw para sa isang gamot na iniinom ninyo, padadalhan namin kayo ng abiso. Karaniwan, ipagbibigay-alam namin sa inyo nang di bababa sa 60 araw bago gawin ang pagbabago.




F. Coverage sa gamot sa mga espesyal na kaso Kung kayo ay nasa ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano Kung ma-admit kayo sa isang ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse para sa pamamalagi na saklaw ng aming plano, sa pangkalahatan ay isasama namin sa saklaw ang halaga ng inyong mga de-resetang gamot habang kayo ay namamalagi doon. Hindi ninyo kailangang magbayad ng co-pay. Sa sandaling aalis kayo sa ospital o pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse, isasama namin sa saklaw ang inyong mga gamot basta’t natutugunan ng mga ito ang lahat ng aming patakaran para sa coverage.

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga Karaniwan, ang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, tulad ng nursing home, ay may sariling botika o botika na nagtutustos ng mga gamot para sa lahat ng residente nito. Kung nakatira kayo sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, maaari ninyong kunin ang inyong mga de-resetang gamot sa pamamagitan ng botika ng pasilidad kung ito ay kasama sa aming network.

Tingnan ang inyong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika upang alamin kung ang botika ng inyong pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga ay kasama sa aming network. Kung hindi, o kailangan ninyo ng mas marami pang impormasyon, mangyari lamang na makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Kung kayo ay nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at maging bagong miyembro ng plano Kung kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot o hinihigpitan sa ilang paraan, isasama namin sa saklaw ang pansamantalang supply ng inyong gamot sa unang 90 araw ng inyong pagiging miyembro, hanggang mabigyan namin kayo ng 98 araw na supply. Ang unang supply ay para sa hanggang 31 araw na supply, o mas kaunti kung ang inyong reseta ay nakasulat para sa mas kaunting bilang ng araw. Kung kailangan ninyo ng refill, isasama namin ang mga ito sa saklaw sa inyong unang 90 araw sa plano. (Pakitandaan na isasama lamang namin sa saklaw ang 30 araw na supply para sa mga gamot na saklaw ng Medi-Cal.)

Kung miyembro na kayo ng aming plano nang mahigit 90 araw at kailangan ninyo ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, isasama namin sa saklaw ang 31 araw na supply. Isasama din namin sa saklaw ang isang 31 araw na supply kung mayroon kaming limitasyon sa saklaw ng gamot. Kung nakasulat ang inyong reseta para sa mas kaunti kaysa sa 31 araw, babayaran namin ang mas kaunti. (Pakitandaan, hindi namin isasama sa saklaw ang mga pansamantalang supply ng mga Medi-Cal na gamot kapag 90 araw na kayong miyembro ng plano.)

Kapag kukuha kayo ng pansamantalang supply ng isang gamot, dapat ninyong kausapin ang inyong tagapagbigay ng serbisyo upang magdesisyon kung ano ang gagawin kapag maubos ang inyong supply. Maaaring maging mabisa din para sa inyo ang ibang gamot na saklaw ng aming plano. O kayo at ang inyong tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humiling na gumawa kami ng pagpupuwera at isama sa saklaw ang gamot sa paraang nais ninyo.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpupuwera, tingnan ang Kabanata 9.




Kung kayo ay nasa isang sinertipikahan ng Medicare na programa ng hospisyo Hindi kailanman sinasaklaw ng parehong hospisyo at ng aming plano ang mga gamot nang magkasabay. Kung nagpatala kayo sa isang hospisyo ng Medicare at kailangan ng gamot sa pananakit, panlaban sa pagduwal, laxative o panlaban sa pagkabalisa na hindi saklaw ng inyong hospisyo dahil wala itong kaugnayan sa inyong nakamamatay na prognosis at sa mga kaugnay na kondisyon, dapat makatanggap ang aming plano ng abiso mula sa sinuman sa tagapagreseta o sa inyong tagapagbigay sa hospisyo na walang kaugnayan ang gamot bago maaaring saklawin ng aming plano ang gamot. Upang mapigilan ang mga pagkaantala sa pagtanggap ng anumang mga walang kaugnayang gamot na dapat saklawin ng aming plano, maaari ninyong hingin sa inyong tagapagbigay ng serbisyo sa hospisyo o tagapagreseta na siguruhing mayroon kaming abiso nagsasabing walang kaugnayan ang gamot bago ninyo hingin sa botika na punan ang inyong reseta.

Kung iiwan ninyon ang hospisyo, dapat saklawin ng aming plano ang lahat ng inyong gamot. Upang mapigilan ang anumang mga pagkaantala sa isang botika kapag natapos ang inyong benepisyo sa hospisyo ng Medicare, kailangan ninyong magdala ng dokumentasyon sa botika upang mapatunayan na umalis kayo sa hospisyo. Tingnan ang mga nakaraang bahagi ng kabanatang ito na nagpapaliwanag sa mga panuntunan sa pagkuha ng coverage sa gamot sa ilalim ng Part D.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol benepisyo ng hospisyo, tingnan ang Kabanata 4.

G. Mga programa sa pagiging ligtas ng gamot at pangangasiwa ng mga gamot

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong gamitin nang ligtas ang mga gamot Tuwing pupunan ninyo ang isang reseta, naghahanap kami ng mga posibleng problema, tulad ng:

Mga pagkakamali sa gamot

Mga gamot na maaaring hindi kailangan dahil umiinom kayo ng ibang gamot na pareho din ang nagagawa

Mga gamot na maaaring hindi ligtas para sa inyong edad o kasarian

Mga gamot na maaaring makasama sa inyo kung iinumin ninyo ang mga ito nang sabay-sabay

Mga gamot na gawa sa mga bagay na nagdudulot sa inyo ng allergy

Kung may makita kaming posibleng problema sa paggamit ninyo ng mga de-resetang gamot, makikipagtulungan kami sa inyong tagapagbigay ng serbisyo upang iwasto ang problema.

Mga programa upang tulungan ang mga miyembrong pangasiwaan ang kanilang mga gamot Kung gumagamit kayo ng mga gamot para sa iba't ibang medikal na kondisyon, maaari kayong maging karapat-dapat na makakuha ng mga serbisyo, nang wala kayong babayaran, sa pamamagitan ng isang programa sa pangangasiwa ng terapiya sa medikasyon (MTM). Tumutulong ang programang ito sa inyo at sa inyong tagapagbigay na tiyaking mabisa ang inyong mga gamot sa pagpapabuti ng inyong kalusugan. Bibigyan kayo ng isang pharmacist o iba pang propesyunal sa




kalusugan ng isang komprehensibong pagsusuri ng lahat ng inyong gamot at kakausapin kayo tungkol sa:

Paano makukuha ang pinakamalaking benepisyo mula sa mga gamot na ginagamit ninyo

Anumang mga alalahanin na mayroon kayo, tulad ng mga gastos sa gamot at mga reaksyon sa gamot

Paano pinakamahusay na gagamitn ang inyong mga gamot

Anumang mga tanong o problema na mayroon kayo tungkol sa inyong reseta at gamot na nabibili nang walang reseta

Makakakuha kayo ng nakasulat na buod ng pag-uusap na ito. Ang buod ay mayroong planong pagkilos sa gamot na nagrerekomenda ng maaari ninyong gawin upang mahusay na magamit ang inyong mga gamot. Makakakuha rin kayo ng sariling listahan ng gamot na isasama ang lahat ng gamot na inyong ginagamit at kung bakit ninyo ginagamit ang mga ito. Mahusay na ideya na itakda ang inyong pagsusuri sa gamot bago ang inyong taunang “Wellness” visit, upang makausap ninyo ang inyong doktor tungkol sa inyong planong pagkilos at listahan ng gamot. Dalhin ang inyong plano ng pagkilos at listahan ng gamot sa inyong pagbisita o anumang oras na makikipag-usap kayo sa inyong mga doktor, pharmacist, at iba pang mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Gayundin, dalhin ang inyong listahan ng gamot kung pupunta kayo sa ospital o emergency room.

Ang mga programang pangangasiwa ng therapy sa medikasyon ay boluntaryo at libre sa mga miyembro. Kung mayroon kaming programang nababagay sa inyong mga pangangailangan, itatala namin kayo sa programa at padadalhan kayo ng impormasyon. Kung hindi ninyo gustong maisali sa programa, mangyari lamang na ipagbigay-alam sa amin, at tatanggalin namin kayo sa programa.

Kung mayroon kayong anumang mga tanong tungkol sa mga programang ito, mangyaring makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong Tagapangasiwa ng Kaso.



Kabanata 6: Ang babayaran ninyo para sa inyong mga de-resetang gamot sa Medicare at Medi-Cal


Panimula ........................................................................................................................................ 112

A. Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB)............................................................................. 113

B. Pagsubaybay sa inyong mga gastos sa gamot .......................................................................... 113

1. Gamitin ang inyong ID card sa plano. .................................................................................... 113

2. Siguruhing hawak namin ang impormasyong kailangan namin. ............................................. 113

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga binayaran ng mga ibang tao para sa inyo. .......................................................................................................................................... 114

4. Basahin ang mga ulat na ipinadadala namin sa inyo. ............................................................ 114

C. Ang babayaran ninyo para sa isang buwan o pangmatagalang supply ng mga gamot .............. 114

Ang aming mga baitang ng paghahati sa bayad ........................................................................ 114

Ang mga pagpipilian ninyong botika .......................................................................................... 114

Pagkuha ng pangmatagalang supply ng isang gamot ............................................................... 115

Magkano ang babayaran ninyo? ............................................................................................... 115

D. Mga Bakuna .............................................................................................................................. 116

Bago kayo magpabakuna .......................................................................................................... 116

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 6: Ang babayaran ninyo

para sa inyong mga de-resetang gamot sa Medicare at Medi-Cal


Panimula

Makikita ninyo sa kabanatang ito kung ano ang babayaran ninyo para sa inyong mga pang-outpatient na de-resetang gamot. Sa salitang “mga gamot,” ang ibig naming sabihin ay:

Mga inireresetang gamot sa Medicare Part D, at

Mga gamot at bagay na saklaw sa ilalim ng Medi-Cal, at

Mga gamot at bagay na saklaw ng plano bilang karagdagang mga benepisyo.

Dahil karapat-dapat kayo para sa Medi-Cal, nakakatanggap kayo ng “Karagdagang Tulong” mula sa Medicare upang bayaran ang inyong mga de-resetang gamot sa Medicare Part D.

Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga de-resetang gamot, maaari ninyong tingnan ang mga sumusunod:

Ang Aming Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot. Tinatawag namin itong “Listahan ng Gamot.” Makikita ninyo dito:

» Kung aling mga gamot ang binabayaran namin

» Kung nasa alin sa tatlong (3) baitang ng paghahati sa bayad ang bawat gamot

» Kung may anumang mga limitasyon sa mga gamot

Kung kailangan ninyo ng kopya ng Listahan ng Gamot, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Makikita niyo din ang Listahan ng Gamot sa aming website sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Ang Listahan ng Gamot sa website ay palaging ang pinakabago.

Kabanata 5 nitong Handbook ng Miyembro. Makikita ninyo sa Kabanata 5 kung paano kunin ang inyong mga pang-outpatient na inireresetang gamot sa pamamagitan ng aming plano. Kabilang dito ang mga patakarang kailangan ninyong sundin. Makikita niyo rin dito kung aling mga uri ng mga inireresetang gamot ang hindi saklaw ng aming plano.

Ang Aming Direktoryo ng Tagapagbigay Serbisyo at Botika. Sa karamihan ng sitwasyon, dapat kayong gumamit ng botika na nasa network upang kunin ang inyong mga saklaw na gamot. Ang mga botika sa network ay mga botika na sumang-ayong makipagtulungan sa amin. Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ay may listahan ng mga botika na kasama sa aming network. Mababasa ninyo ang mas marami pa tungkol sa mga botika sa network sa Kabanata 5.




A. Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo (EOB) Sinusubaybayan ng aming plano ang inyong mga de-resetang gamot. Sinusubaybayan namin ang dalawang uri ng gastos:

Ang inyong gastos mula sa bulsa. Ito ang halaga ng perang binabayaran ninyo, o ng mga iba pang nagbabayad para sa inyo, para sa inyong mga reseta.

Ang inyong kabuuang gastos sa gamot. Ito ang halaga ng perang binabayaran ninyo, o ng mga iba pang nagbabayad para sa inyo, para sa inyong mga reseta, at ang halagang binabayaran namin.

Kapag kukunin ninyo ang inyong mga inireresetang gamot sa pamamagitan ng aming plano, pinadadalhan namin kayo ng ulat na tinatawag na Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo. Tinatawag namin itong EOB para mas maigsi. Kabilang sa EOB ang:

Impormasyon para sa kasalukuyang buwan. Mababasa sa report kung anong mga de-resetang gamot ang nakuha ninyo. Ipinapakita nito ang kabuuang gastos sa gamot, ano ang binayaran namin, at ano ang binayaran ninyo at ng mga iba pang nagbabayad para sa inyo.

Impormasyon na “Year-to-date.” Ito ang inyong kabuuang gastos sa gamot at ang kabuuang nabayaran simula Enero 1.

Nag-aalok kami ng coverage para sa mga gamot na hindi saklaw sa ilalim ng Medicare. Ang mga ibinabayad para sa mga gamot na ito ay hindi nabibilang tungo sa inyong gastos mula-sa-bulsa. Upang alamin kung aling mga gamot ang saklaw ng aming plano, tingnan ang Listahan ng Gamot.

B. Pagsubaybay sa inyong mga gastos sa gamot Upang subaybayan ang inyong mga gastos sa gamot at ang mga ibinabayad ninyo, ginagamit namin ang mga rekord na nakukuha namin mula sa inyo at mula sa inyong botika. Narito ang mga paraan kung paano kayo makakatulong sa amin:

1. Gamitin ang inyong ID card sa plano. Ipakita ang inyong ID card sa plano tuwing pupunan ninyo ang inyong reseta. Makakatulong ito sa amin na malaman kung anong mga reseta ang pinupunan ninyo at kung magkano ang binabayaran ninyo.

2. Siguruhing hawak namin ang impormasyong kailangan namin. Bigyan kami ng mga kopya ng mga resibo para sa mga gamot na binayaran ninyo. Maaari ninyong hilingin sa amin na bayaran sa inyo ang aming bahagi.

Narito ang ilang pagkakataon kapag dapat ninyong ibigay sa amin ang mga kopya ng inyong mga resibo:

Kapag bibili kayo ng saklaw na gamot sa botika sa network sa espesyal na presyo o gamit ang card ng diskuwento na hindi bahagi ng benepisyo sa aming plano

Kapag babayaran ninyo ang co-pay para sa mga gamot na kukunin ninyo sa ilalim ng programa ng gumagawa ng gamot na tulong sa pasyente




Kapag bibili kayo ng mga saklaw na gamot sa isang botika sa labas ng network

Kapag babayaran ninyo ang buong presyo ng saklaw na gamot

Upang alamin kung paano hilinging ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa gamot, tingnan ang Kabanata 7.

3. Padalhan kami ng impormasyon tungkol sa mga binayaran ng mga ibang tao para sa inyo. Ang mga binayaran ng mga partikular na tao at organisasyon ay nabibilang din tungo sa inyong mga gastos mula-sa-bulsa. Halimbawa, ang mga binayaran ng isang programang tulong sa gamot sa AIDS, Serbisyo sa Kalusugan ng Indian, at karamihan ng kawang-gawa ay nabibilang tungo sa inyong mga gastos mula-sa-bulsa.

4. Basahin ang mga ulat na ipinadadala namin sa inyo. Kapag makakatanggap kayo ng Paliwanag tungkol sa Mga Benepisyo sa koreo, mangyari lamang na siguruhing ito ay kumpleto at tama. Kung inaakala ninyong may mali o kulang sa report, o kung mayroon kayong anumang mga tanong, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro. Siguruhing itago ang mga report na ito. Ang mga ito ay mahalagang rekord ng inyong mga gastos sa gamot.

C. Ang babayaran ninyo para sa isang buwan o pangmatagalang supply ng mga gamot

Ang aming mga baitang ng paghahati sa bayad Ang mga baitang ng paghahati sa bayad ay mga pangkat ng mga gamot na may iisang co-pay. Bawat gamot na nasa aming Listahan ng Gamot ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ng paghahati sa bayad. Sa pangkalahatan, kapag mas mataas ang bilang ng baitang, mas mataas ang co-pay. Upang alamin ang mga baitang ng paghahati sa bayad para sa inyong mga gamot, maaari ninyong tingnan ang Listahan ng Gamot.

Ang Baitang 1 na mga gamot ay mga generic na gamot. Mayroong co-pay ang mga ito ng $0.

Ang Baitang 2 na mga gamot ay mga branded na gamot. Mayroong co-pay ang mga ito ng $0.

Ang Baitang 3 na mga gamot ay mga Hindi Medicare na Rx/OTC na gamot. Mayroong co-pay ang mga ito ng $0.

Ang mga pagpipilian ninyong botika Ang halagang babayaran ninyo para sa isang gamot ay depende kung saan ninyo kukunin ang gamot:

Botika sa network, o

Botika sa labas ng network.

Sa mga limitadong kaso, saklaw namin ang mga resetang pinunan sa mga botika sa labas ng network. Tingnan ang Kabanata 5 upang alamin kung kailan namin gagawin ito.




Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa mga pagpipiliang botikang ito, tingnan ang Kabanata 5 sa handbook na ito at ang aming Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika.

Pagkuha ng pangmatagalang supply ng isang gamot Para sa ilang gamot, makakakuha kayo ng pangmatagalang supply (tinatawag ding “extended supply") kapag pupunan ninyo ang inyong reseta. Ang pangmatagalang supply ay hanggang 90 araw na supply. Walang gastos sa inyo para sa pangmatagalang supply.

Para sa mga detalye kung saan at kung paano kukuha ng pangmatagalang supply ng isang gamot, tingnan ang Kabanata 5 o ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika.

Magkano ang babayaran ninyo? Ang inyong bahagi sa bayad kapag kukuha kayo ng isang buwan o pangmatagalang supply ng saklaw ng inireresetang gamot mula sa:

Botika sa network

Isang-buwan o hanggang 90-araw na supply

Ang serbisyo ng plano na pag-oorder sa koreo

Isang-buwan o hanggang 90-araw na supply

Botika sa network para sa pangmatagalang pangangalaga

Hanggang sa 31-araw na supply

Botika sa labas ng network

Hanggang sa 31-araw na supply. Ang coverage ay limitado sa mga partikular na kaso. Tingnan ang Kabanata 5 para sa mga detalye.

Paghahati sa gastos Baitang 1

(mga generic na gamot)

$0 copay $0 copay $0 copay $0 copay


(mga branded na gamot)



(Mga Hindi Medicare na Rx/OTC na gamot)





Para sa impormasyon kung aling mga botika ang makapagbibigay sa inyo ng mga pangmatagalang supply, tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika ng plano.

D. Mga Bakuna

Saklaw namin ang mga bakuna sa Medicare Part D. May dalawang bahagi ang aming coverage sa mga bakuna sa Medicare Part D:

1. Ang unang bahagi ay saklaw para sa halaga ng bakuna mismo. Ang bakuna ay isang de-resetang gamot.

2. Ang ikalawang bahagi ay saklaw ay para sa halaga ng pagbabakuna sa inyo.

Bago kayo magpabakuna

Inirerekomenda namin na tawagan niyo muna kami sa Mga Serbisyo sa Miyembro tuwing nagpaplano kayong magpabakuna.

Masasabi namin sa inyo kung paanong sinasaklaw ng aming plano ang inyong pagbabakuna.

Masasabi namin sa inyo kung paano ninyo mapapababa ang inyong mga gastos sa paggamit ng mga botika at tagapagbigay na nasa network. Ang mga botika sa network ay mga botika na sumang-ayong makipagtulungan sa aming plano. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay dapat makipagtulungan sa Molina Dual Options upang siguruhin na wala kayong mauunang babayaran para sa Part D na bakuna.



Kabanata 7: Paghiling sa amin na bayaran ang bill na natanggap ninyo para sa mga sinasaklaw na serbisyo o gamot.


A. Kapag maaari ninyong hingin sa amin na bayaran ang inyong mga serbisyo o gamot .............. 117

B. Paano at saan ipadadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad ................................... 119

C. Gagawa kami ng desisyon sa coverage .................................................................................... 119

D. Maaari kayong mag-apela ......................................................................................................... 120

A. Kapag maaari ninyong hingin sa amin na bayaran ang inyong mga serbisyo o gamot

Hindi kayo dapat makatanggap ng bill para sa mga serbisyo o gamot na nasa network. Dapat singilin ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network ang plano para sa inyong mga saklaw na serbisyo at gamot na natanggap na ninyo. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa planong pangkalusugan.

Kung makakatanggap kayo ng bill para sa pangangalagang pangkalusugan o mga gamot, ipadala ang bill sa amin. Upang ipadala ang bill sa amin, tingnan ang pahina 118.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay saklaw, babayaran namin mismo ang tagapagbigay ng serbisyo.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay saklaw at binayaran na ninyo ang bill, ibabalik namin ang ibinayad ninyo. Karapatan ninyong maibalik ang ibinayad ninyo kung nagbayad kayo para sa mga serbisyo o gamot.

Kung ang mga serbisyo o gamot ay hindi saklaw, sasabihin namin sa inyo.

Makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro o sa inyong tagapangasiwa ng kaso kung mayroon kayong anumang mga tanong. Kung nakakuha kayo ng bill at hindi ninyo alam kung anong gagawin dito, makakatulong kami. Maaari din kayong tumawag kung mayroon kayong gustong sabihin sa amin na impormasyon tungkol sa kahilingan para sa bayad na naipadala na ninyo sa amin.

Narito ang mga halimbawa ng mga pagkakataon na kailangan ninyong hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo o bayaran ang bill na natanggap ninyo:

1. Kapag kukuha kayo ng emergency o agarang kinakailangang pangangalaga ng kalusugan mula sa tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network Dapat ninyong hingin sa tagapagbigay ng serbisyo na singilin kami.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 7: Paghiling sa amin na

bayaran ang bill na natanggap ninyo para sa mga sinasaklaw na serbisyo o gamot


Kung babayaran ninyo ang buong halaga kapag kukuha kayo ng pangangalaga, hilingin sa amin na ibalik ang ibinayad ninyo. Ipadala sa amin ang bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo.

Maaari kayong makatanggap ng bill mula sa tagapagbigay ng serbisyo na humihingi ng bayad na sa tingin ninyo ay hindi ninyo dapat bayaran. Ipadala sa amin ang bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo.

» Kung dapat mabayaran ang tagapagbigay ng serbisyo, babayaran namin sila mismo.

» Kung nabayaran na ninyo ang serbisyo, ibabalik namin ito sa inyo.

2. Kapag padadalhan kayo ng bill ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa network Kami palagi ang dapat singilin ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Sa tuwing nakakakuha kayo ng bill mula sa tagapagbigay ng serbisyo sa network, ipadala sa amin ang bill. Makikipag-ugnayan kami mismo sa tagapagbigay ng serbisyo at aayusin ang problema.

Kung nabayaran na ninyo ang bill mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network, ipadala sa amin ang bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo. Ibabalik namin ang ibinayad ninyo para sa inyong mga saklaw na serbisyo.

3. Kapag gagamit kayo ng botika sa labas ng network upang punan ang isang reseta Kung pupunta kayo sa isang botika sa labas ng network, kailangan ninyong bayaran ang buong halaga ng inyong reseta. Sa ilang sitwasyon lamang, isasama namin sa saklaw ang mga resetang pinunan sa mga

botika sa labas ng network. Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hihingin ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo. Pakitingnan ang Kabanata 5 upang matuto nang higit pa tungkol sa mga botika na wala sa network.

4. Kapag babayaran ninyo ang buong halaga ng reseta dahil hindi ninyo dala ang inyong ID card sa plano Kung hindi ninyo dala ang inyong ID card sa plano, maaari ninyong hingin sa botika na tawagan kami o hanapin ang impormasyon ng inyong enrollment sa plano. Kung hindi kaagad makuha ng botika ang impormasyon na kailangan nila, maaaring kailangan ninyong bayaran mismo ang buong halaga ng reseta. Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hihingin ninyong ibalik namin ang ibinayad

ninyo.

5. Kapag babayaran ninyo ang buong halaga ng reseta para sa gamot na hindi saklaw Maaari ninyong bayaran ang buong halaga ng reseta dahil hindi saklaw ang gamot.

Ang gamot ay maaaring wala sa aming Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot), o maaaring mayroon itong hinihingi o paghihigpit na hindi ninyo alam o sa tingin ninyo ay hindi dapat umiiral sa inyo. Kung magdesisyon kayong kunin ang gamot, maaaring kailangan ninyong bayaran ang buong halaga nito.

» Kung hindi ninyo babayaran ang gamot ngunit sa tingin ninyo ay dapat itong saklaw, maaari kayong humingi ng desisyon sa coverage (tingnan ang Kabanata 9).

» Kung sa tingin ninyo at ng inyong doktor o ng iba pang tagapagreseta ay kailangan ninyo kaagad ang gamot, maaari kayong humingi ng mabilis na desisyon sa coverage (tingnan ang Kabanata 9).




Padalhan kami ng kopya ng inyong resibo kapag hihingin ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo. Sa ilang sitwasyon, maaaring kailangan naming kumuha ng mas marami pang impormasyon mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta upang ibalik sa inyo ang bayad para sa gamot.

Kapag padadalhan ninyo kami ng kahilingan para sa bayad, pag-aaralan namin ang inyong kahilingan at magdedesisyon kami kung dapat kasama sa saklaw ang serbisyo o gamot. Ito ay tinatawag na paggawa ng “desisyon sa coverage.” Kung magdesisyon kaming dapat itong isama sa saklaw, babayaran namin ang serbisyo o gamot. Kung hindi namin aaprubahan ang inyong kahilingan para sa bayad, maaari ninyong iapela ang aming desisyon.

Upang alamin kung paano maghain ng apela, tingnan ang Kabanata 9.

B. Paano at saan ipadadala sa amin ang inyong kahilingan para sa bayad Ipadala sa amin ang inyong bill at katibayan ng anumang ibinayad ninyo. Ang katibayan ng bayad ay maaaring kopya ng tseke na ibinayad ninyo o resibo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo. Mabuting gumawa ng kopya ng inyong bill at resibo para sa inyong mga rekord. Maaari kayong humingi ng tulong sa inyong tagapangasiwa ng kaso o Mga Serbisyo sa Miyembro. Ipadala sa amin sa pamamagitan ng koreo ang inyong kahilingan para sa bayad kasama ang anumang mga bill o resibo sa address na ito:

Para sa Mga Medikal na Serbisyo: Molina Dual Options Attn: Director of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802

Para sa Mga Serbisyo sa Part D (Rx): Molina Dual Options 7050 Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT 84047Dapat ninyong isumite sa amin ang inyong claim sa loob ng 365 na araw mula sa petsa kung kailan ninyo nakuha ang serbisyo at/o item.

C. Gagawa kami ng desisyon sa coverage Kapag matanggap namin ang inyong kahilingan para sa bayad, gagawa kami ng desisyon sa saklaw. Nangangahulugan ito na magdedesisyon kami kung ang inyong pangangalaga ng kalusugan o gamot ay saklaw ng aming plano. Magdedesisyon din kami kung magkano, kung mayroon man, ang dapat ninyong bayaran para sa pangangalaga ng kalusugan o gamot.

Sasabihin namin sa inyo kung kailangan namin ng mas marami pang impormasyon mula sa inyo.

Kung magdesisyon kami na ang pangangalaga ng kalusugan o gamot ay sinasaklaw at sinunod ninyo ang lahat ng patakaran sa pagkuha dito, babayaran namin ito. Kung nabayaran na ninyo ang serbisyo o gamit, magpapadala kami sa inyo ng tseke para sa




binayaran ninyo. Kung hindi pa kayo nagbayad para sa serbisyo o gamot, babayaran namin mismo ang tagapagbigay ng serbisyo.

Ipinaliliwanag ng Kabanata 3 ang mga patakaran para maisama sa saklaw ang inyong mga serbisyo. Ipinaliliwanag ng Kabanata 5 ang mga patakaran upang maisama sa saklaw ang mga inireresetang gamot sa Medicare Part D.

Kung magdesisyon kaming huwag bayaran ang serbisyo o gamot, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit. Ipaliliwanag din ng sulat ang inyong mga karapatang mag-apela.

Upang matuto nang higit pa tungkol sa mga desisyon sa saklaw, tingnan ang Kabanata 9

D. Maaari kayong mag-apela Kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami sa pagtanggi sa inyong kahilingan para sa bayad, maaari ninyong hinging baguhin namin ang aming desisyon. Ito ay tinatawag na paggawa ng apela. Maaari din kayong gumawa ng apela kung hindi kayo sumasang-ayon sa halagang binabayaran namin.

Ang proseso ng apela ay isang pormal na proseso na may mga detalyadong pamamaraan at mga importanteng deadline. Upang matuto nang higit pa tungkol sa mga apela, tingnan ang Kabanata 9.

Kung gusto ninyong mag-apela upang maibalik ang ibinayad ninyo para sa serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, pumunta sa pahina 159.

Kung gusto ninyong mag-apela upang maibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot, pumunta sa pahina 160.



Kabanata 8: Ang inyong mga karapatan at responsibilidad


Panimula ........................................................................................................................................ 122

A. You have a right to get information in a way that meets your needs .......................................... 122

B. Dapat namin kayong tratuhin nang may respeto, patas, at may dangal sa lahat ng oras ........... 125

C. Dapat naming siguruhin na nakakakuha kayo ng mga saklaw na serbisyo at gamot ................. 126

D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan. ...................... 127

Paano namin pinoprotektahan ang inyong impormasyon sa kalusugan ..................................... 127

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord. .......................................... 127

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, mga tagapagbigay ng serbisyo sa network, at sa inyong mga saklaw na serbisyo ....................................................... 133

F. Hindi kayo maaaring singilin mismo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ................... 134

G. May karapatan kayong umalis sa Cal MediConnect plan anumang oras ................................... 134

H. May karapatan kayong gumawa ng desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan ...................................................................................................................................... 134

May karapatan kayong malaman ang mga pagpipilian ninyong paggamot at gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan .................................................. 134

May karapatan kayong sabihin kung ano ang nais ninyong mangyari kapag hindi ninyo kayang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa inyong sarili .......... 135

Ano ang gagawin kung hindi sinunod ang inyong mga tagubilin ................................................ 136

I. May karapatan kayong gumawa ng mga reklamo at hingin sa amin na pag-isipang muli ang mga desisyong ginawa namin ................................................................................................. 136

Ano ang gagawin kung naniniwala kayong tinatrato kayo nang hindi makatarungan o hindi iginagalang ang inyong mga karapatan ..................................................................................... 136

Paano kukuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan .............. 137

J. Mayroon din kayong mga responsibilidad bilang miyembro ng plano ........................................ 137

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 8: Ang inyong mga

karapatan at responsibilidad


Panimula

Sa kabanatang ito, makikita ninyo ang inyong mga karapatan at responsibilidad bilang miyembro ng plano. Dapat naming igalang ang inyong mga karapatan.

A. You have a right to get information in a way that meets your needs

We must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages.

Our plan can also give you materials in Spanish, Vietnamese, Arabic, Tagalog and in formats such as large print, braille, or audio. Please contact Member Services at (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday – Friday, 8 a.m.to 8 p.m., local time to request alternate format materials.

If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with Medi-Cal by calling the Cal MediConnect Ombudsman at 1-855-501-3077. TTY users should call 711.

Usted tiene derecho a recibir información de una manera que cumpla con sus necesidades

Nosotros debemos informarle acerca de los beneficios del plan y sus derechos de una manera que usted pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que usted esté en nuestro plan.

Para obtener información de una manera que pueda entender, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Nuestro plan de salud cuenta con personal que puede contestar preguntas en diferentes idiomas.

Nuestro plan también le puede ofrecer materiales en español, vietnamita, árabe, tagalo y en formatos como letra grande, Braille o audio. Para solicitar materiales en un formato alternativo, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.




Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan de salud debido a problemas de idioma o una discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usted puede llamar las 24 horas al día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede presentar una queja con Medi-Cal llamando al mediador de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình và các quyền của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi.

Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời thắc mắc bằng các ngôn ngữ khác nhau.

Chương trình của chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị tài liệu bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Việt, tiếng A-rập, tiếng Tagalog và ở các định dạng như chữ in cỡ lớn, chữ nổi braille, hoặc âm thanh. Vui lòng liên hệ Dịch vụ Thành viên theo số (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ 2 – Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương để yêu cầu tài liệu ở định dạng khác.

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì các vấn đề về ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Quý vị cũng có thể nộp khiếu nại cho Medi-Cal bằng cách gọi cho Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077. Người dùng TTY nên gọi số 711.

May karapatan kayong makatanggap ng impormasyon sa paraang nakatutugon sa inyong mga pangangailangan

Dapat naming ipaalam sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plano at ang inyong mga karapatan sa paraang nauunawaan ninyo. Dapat naming ipaalam sa inyo ang inyong mga karapatan sa bawat taong bahagi kayo ng aming plano.

Upang makatanggap ng impormasyon sa paraang nauunawaan ninyo, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Ang aming plano ay may mga taong kayang sumagot ng mga tanong sa iba't ibang wika.

Maaari din kayong bigyan ng aming plano ng mga materyales na nasa mga wikang Spanish, Vietnamese, Arabic at Tagalog, at nasa mga format gaya ng malalaking print,




braille o audio. Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., sa lokal na oras upang makahiling ng mga materyales na nasa alternatibong format.

Kung nagkakaproblema kayo sa pagtanggap ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema sa wika, o kaya ay dahil sa isang kapansanan at gusto ninyong maghain ng reklamo, tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag ng 24 na oras sa isang araw at pitong araw sa isang linggo. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1-877-486-2048. Maaari din kayong maghain ng reklamo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pagtawag sa Cal MediConnect Ombudsman sa 1-855-501-3077. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711.

.المعلومات بطريقة تلبي احتياجاتكيحق لك الحصول على

يتعين علينا إخبارك بحقوقك كل عام تكون فيه .يتعين علينا إخبارك بشأن امتيازات الخطة وكذلك حقوقك بطريقة تستطيع استيعابها .عضًوا بخطتنا

أفراًدا بمقدورهم إن خطتنا تضم .يمكن الحصول على المعلومات بطريقة تستطيع استيعابها واالتصال بقسم خدمات األعضاء .اإلجابة عن األسئلة بلغات مختلفة

كما يمكن أن توفر لك الخطة كذلك المواد باللغات اإلسبانية والفيتنامية والعربية والتاجالوج وبتنسيقات مثل المطبوعات الكبيرة أو ةزهجأ يمدختسمل ،4627-665) 855( الرجاء االتصال على خدمات األعضاء على الرقم .بطريقة برايل أو بالتنسيق الصوتي

مساًء حسب التوقيت 8 صباًحا إلى 8 ةعاسال نم ،ةعمجال ٮإل نينثاال نم ،711 :أجهزة اتصاالت المعاقين / الهواتف النصية .المحلي لطلب مواد بتنسيقات بديلة

تود تقديم شكوى بهذا الشأن، إذا واجهت صعوبة في الحصول على معلومات من خطتنا بسبب مشاكل تتعلق باللغة أو إعاقة ما و على الرقم Medicare فالرجاء االتصال ببرنامج

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227(. بالنسبة .يُمكنك االتصال بنا في أي وقت على مدار اليوم طوال األسبوعبشكاواك إلى برنامج كما يمكنك التقدم .1-877-486-2048 لمستخدمي أجهزة الهواتف النصية، يجب االتصال على الرقم

على الرقم (Cal MediConnect) عن طريق االتصال بأمين المظالم ببرنامج (Medi-Cal) المساعدات الطبية .711 لمستخدمي أجهزة الهواتف النصية، يمكنك االتصال على .3077-501-855-1




B. Dapat namin kayong tratuhin nang may respeto, patas, at may dangal sa lahat ng oras

Dapat naming sundin ang lahat ng batas na pumoprotekta sa inyo mula sa diskriminasyon o hindi makatarungang pagtrato. Hindi kami tumatanggi laban sa mga miyembro dahil sa alinman sa sumusunod:

Edad

Mga Apela

Pag-uugali

Mga karanasan sa paghahabol ng benepisyo

Etnisidad

Katibayan na maaari kayong ipaseguro

Henetikong impormasyon

Kinaroroonan sa sineserbisyuhang lugar

Kalagayan ng kalusugan

Kasaysayang medikal

Kakayahan ng pag-iisip

Kapansanan sa pag-iisip o ng katawan

Bansang pinagmulan

Lahi

Pagtanggap ng pangangalaga ng kalusugan

Relihiyon

Kasarian

Oryentasyong sekswal

Paggamit ng mga serbisyo

Sa ilalim ng mga patakaran ng aming plano, may karapatan kayong maging malaya sa anumang uri ng pisikal na pagpigil o pagbubukod na gagamitin bilang paraan ng pamimilit, pamumuwersa, pangdidisiplina, kaginhawaan o paghihiganti.

Hindi namin maipagkakait ang mga serbisyo sa inyo o parusahan kayo dahil sa paggamit sa inyong mga karapatan.

Para sa iba pang impormasyon, o kung mayroon kayong mga inaalala tungkol sa diskriminasyon o hindi patas na pagtrato, tumawag sa Opisina para sa Mga Karapatang Sibil ng Departamento ng Kalusugan at Mga Karapatang Pantao sa 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Maaari din ninyong tawagan ang Opisina para sa Mga Karapatang Sibil sa inyong lugar.

Kung mayroon kayong kapansanan at kailangan ninyo ng tulong sa pagkuha ng pangangalaga o ng tagapagbigay ng serbisyo, tumawag sa mga Serbisyo sa Miyembro. Kung mayroon kayong reklamo, tulad ng problema sa wheelchair access, makakatulong ang Mga Serbisyo sa Miyembro.




C. Dapat naming siguruhin na nakakakuha kayo ng mga saklaw na serbisyo at gamot

Kung nahihirapan kayong kumuha ng pangangalaga, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro. Kung hindi kayo makakuha ng mga serbisyo sa makatwirang haba ng panahon, kailangan naming magbayad para sa pangangalaga sa labas ng network.

Bilang miyembro ng aming plano:

May karapatan kayong pumili ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) sa aming network. Ang tagapagbigay ng serbisyo sa network ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa amin. » Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o tingnan ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng

Serbisyo at Botika upang alamin kung sinong mga doktor ang tumatanggap ng mga bagong pasyente.

May karapatan ang mga babae na pumunta sa isang gynecologist o iba pang espesyalista sa kalusugan ng kababaihan nang hindi kumukuha ng referral. Ang referral ay isang nakasulat na utos mula sa inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga.

May karapatan kayong kumuha ng mga saklaw na serbisyo mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network sa loob ng makatwirang haba ng panahon. » Kabilang dito ang karapatang kumuha ng mga serbisyo sa mga espesyalista sa panahong

kailangan ninyo ito.

May karapatan kayong kumuha ng mga pang-emergency na serbisyo o pangangalaga na agarang kinakailangang nang walang nauunang pag-apruba.

May karapatan kayong punan ang inyong mga reseta sa alinmang mga botika sa aming network nang walang matagal na pagkaantala.

May karapatan kayong malaman kung kailan kayo maaaring magpatingin sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network. Upang alamin ang tungkol sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network, tingnan ang Kabanata 3.

Kapag sasali kayo sa aming plano sa unang pagkakataon, may karapatan kayong panatilihin ang inyong mga kasalukuyang tagapagbigay ng serbisyo at mga awtorisasyon para sa serbisyo nang hanggang 6 na buwan para sa mga serbisyo ng Medicare at hanggang 12 buwan para sa mga serbisyo ng Medi-Cal kung matutugunan ang mga partikular na pamantayan. Upang alamin ang mas marami pa tungkol sa pagpapanatili ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo at mga awtorisasyon para sa serbisyo, tingnan ang Kabanata 1.

May karapatan kayong kumuha, sisantehin, at pangasiwaan ang inyong worker sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS).

May karapatan kayo sa pangangalagang kayo mismo ang nangangasiwa sa tulong ng inyong tagapangalagang pangkat at tagapangasiwa ng kaso.

Makikita ninyo sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung inaakala ninyong hindi ninyo nakukuha ang inyong mga serbisyo o gamot sa makatwirang haba ng panahon. Mababasa din sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung hindi namin inaprubahan ang coverage para sa inyong mga serbisyo o gamot at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.




D. Dapat naming protektahan ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan.

Pinoprotektahan namin ang inyong personal na impormasyon sa kalusugan ayon sa hinihingi ng mga batas pederal at batas ng estado.

Kabilang sa inyong personal na impormasyon sa kalusugan ang impormasyong ibinigay ninyo sa amin noong nag-enrol kayo sa planong ito. Kabilang din dito ang inyong mga medikal na rekord at iba pang impormasyong medikal at impormasyon ng kalusugan.

May mga karapatan kayong kumuha ng impormasyon at kontrolin kung paano nagagamit ang inyong impormasyon sa kalusugan. Binibigyan namin kayo ng nakasulat na abiso na nagsasabi tungkol sa mga karapatang ito at nagpapaliwanag din kung paano namin pinoprotektahan ang pagkapribado ng inyong impormasyon sa kalusugan. Ang abiso na ito ay tinatawag na “Abiso tungkol sa Patakaran sa Pagkapribado.”

Paano namin pinoprotektahan ang inyong impormasyon sa kalusugan

Sinisiguro namin na hindi makikita o mapapalitan ng mga di awtorisadong tao ang inyong mga rekord.

Sa karamihan ng sitwasyon, hindi namin ibinibigay ang inyong impormasyon sa kalusugan sa sinumang hindi nagkakaloob sa inyo ng pangangalaga o nagbabayad para sa inyong pangangalaga. Kung gagawin man namin, kailangan muna naming kumuha ng permiso mula sa inyo. Ang nakasulat na permiso ay maaaring ibigay ninyo o ng isang taong may legal na kapangyarihang gumawa ng mga desisyon para sa inyo.

May ilang kaso na hindi namin kailangang kunin muna ang inyong permiso. Ang mga pagpupuwerang ito ay pinahihintulutan o hinihingi ng batas.

» Kailangan naming ilabas ang impormasyon ng kalusugan sa mga ahensiya ng pamahalaan na sumusuri sa kalidad ng aming pangangalaga.

» Kailangan naming ilabas ang impormasyon ng kalusugan ayon sa kautusan ng korte.

» Kailangan naming ibigay sa Medicare ang inyong impormasyon sa kalusugan at gamot. Kung ilalabas ng Medicare ang inyong impormasyon para sa pananaliksik o iba pang gamit, gagawin ito alinsunod sa mga batas pederal.

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord.

May karapatan kayong tingnan ang inyong mga medikal na rekord at kumuha ng kopya ng inyong mga rekord. May pahintulot kaming singilin kayo ng bayad para sa paggawa ng kopya ng inyong mga medikal na rekord.

May karapatan kayong hingin sa amin na isapanahon o iwasto ang inyong mga medikal na rekord. Kung hihingin ninyong gawin namin ito, makikipagtulungan kami sa inyong tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan upang magdesisyon kung dapat gawin ang mga pagbabago.

May karapatan kayong malaman kung at paano naibahagi sa iba ang inyong impormasyon ng kalusugan.

Kung mayroon kayong mga tanong o inaalala tungkol sa pagkapribado ng inyong personal na impormasyon sa kalusugan, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.




Ang Inyong Pagkapribado Mahalaga sa amin ang inyong pagkapribado. Iginagalang at pinoprotektahan namin ang inyong pagkapribado. Ginagamit at ibinabahagi ng Molina ang inyong impormasyon upang bigyan kayo ng mga benepisyo sa kalusugan. Nais ipagbigay-alam ng Molina sa inyo kung paano ginagamit o ibinabahagi ang inyong impormasyon. Ang ibig sabihin ng PHI ay protektadong impormasyon ng kalusugan. Ang PHI ay impormasyon ng kalusugan na kinabibilangan ng inyong pangalan, numero bilang miyembro o iba pang pagkakakilanlan, at ginagamit o ibinabahagi ng Molina. Bakit ginagamit o ibinabahagi ng Molina ang PHI ng aming Mga Miyembro?

• Upang ipagkaloob ang inyong paggamot • Upang bayaran ang inyong pangangalaga ng kalusugan • Upang pag-aralang muli ang kalidad ng pangangalagang nakukuha ninyo • Upang sabihin sa inyo ang tungkol sa mga pagpipilian ninyong pangangalaga • Upang patakbuhin ang aming planong pangkalusugan • Upang gamitin o ibahagi ang PHI para sa mga iba pang layunin ayon sa hinihingi o pinahihintulutan ng

batas. Kailan kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na awtorisasyon (pag-apruba) upang gamitin o ibahagi ang inyong PHI? Kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na pag-apruba upang gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa mga layuning hindi nakalista sa itaas. Ano ang inyong mga karapatan sa pagkapribado?

• Tingnan ang inyong PHI • Kumuha ng kopya ng inyong PHI • Amiyendahan ang inyong PHI • Hingin sa amin na huwag gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa mga partikular na paraan • Kumuha ng listahan ng mga partikular na tao o lugar kung kanino o saan namin ibinahagi ang inyong

PHI Paano pinoprotektahan ng Molina ang inyong PHI? Gumagamit ang Molina ng maraming paraan upang protektahan ang PHI sa aming planong pangkalusugan. Kabilang dito ang PHI na nakasulat, pasalita, o nasa computer. Nasa ibaba ang ilang paraan ng pagprotekta ng Molina sa PHI:

• Ang Molina ay may mga pamamalakad at patakaran upang protektahan ang PHI. • Nililimitahan ng Molina kung sino ang maaaring makakita sa PHI. Tanging ang mga kawani ng Molina

na kailangang makaalam sa PHI ang maaaring gumamit dito. • Nagsanay ang mga kawani ng Molina kung paano protektahan at pag-ingatan ang PHI. • Dapat sumang-ayon ang mga kawani ng Molina sa isang kasulatan na sundin ang mga patakaran at

pamamalakad na pumoprotekta at nag-iingat sa PHI. • Iniingatan ng Molina ang PHI sa aming mga computer. Ang PHI sa aming mga computer ay

napapanatiling pribado sa pamamagitan ng paggamit ng mga firewall at password. Ano ang dapat gawin ng Molina ayon sa batas?

• Panatilihing pribado ang inyong PHI. • Bigyan kayo ng nakasulat na impormasyon, tulad nito hinggil sa aming mga tungkulin at mga

patakaran sa pagkapribado tungkol sa inyong PHI. • Sundin ang mga takda ng aming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado.

Ano ang maaari ninyong gawin kung inaakala ninyong hindi naprotektahan ang inyong mga karapatan sa pagkapribado?

• Tumawag o sumulat sa Molina at magreklamo. • Magreklamo sa Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao.

Hindi kami maghihiganti sa inyo. Hindi babaguhin ng inyong hakbang ang inyong pangangalaga sa anumang paraan.




Ang impormasyon sa itaas ay buod lamang. Nasa aming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado ang mas marami pang impormasyon kung paano namin ginagamit at ibinabahagi ang PHI ng aming Mga Miyembro. Ang aming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado ay nasa sumusunod na seksiyon nitong Handbook ng Miyembro. Ito ay nasa aming web site sa www.molinahealthcare.com. Maaari din kayong kumuha ng kopya ng aming Abiso sa Mga Patakaran sa Pagkapribado sa pamamagitan ng pagtawag sa aming Departamento ng Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

ABISO SA MGA PATAKARAN SA PAGKAPRIBADO

MOLINA HEALTHCARE OF CALIFORNIA PARTNER PLAN, INC. INILALARAWAN NG ABISO NA ITO KUNG PAANO NAMIN MAAARING GAMITIN AT IBUNYAG AND MEDIKAL NA IMPORMASYON TUNGKOL SA INYO AT KUNG PAANO NINYO MAKUKUHA O MATITINGNAN ANG IMPORMASYONG ITO. PAKIBASA ITO NANG MABUTI. Ang Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “kami” o “amin”) ay gumagamit at nagbabahagi ng protektadong impormasyon ng kalusugan tungkol sa inyo upang ipagkaloob ang inyong mga benepisyo sa kalusugan. Ginagamit at ibinabahagi namin ang inyong impormasyon upang isagawa ang paggamot, pagbabayad at mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan. Ginagamit at ibinabahagi din namin ang inyong impormasyon para sa mga iba pang dahilan ayon sa pinahihintulutan at hinihingi ng batas. May tungkulin kaming panatilihing pribado ang inyong impormasyon ng kalusugan at sundin ang mga takda ng Abiso na ito. Ang petsang magiging epektibo ang Abiso na ito ay Marso 1, 2014. Ang ibig sabihin ng PHI ay protektadong impormasyon ng kalusugan. Ang PHI ay impormasyon ng kalusugan na kinabibilangan ng inyong pangalan, numero bilang Miyembro o mga iba pang pagkakakilanlan, at ginagamit o ibinabahagi ng Molina. Bakit ginagamit o ibinabahagi ng Molina ang inyong PHI? Ginagamit o ibinabahagi namin ang inyong PHI upang pagkalooban kayo ng mga benepisyo sa pangangalaga ng kalusugan. Ginagamit o ibinabahagi ang inyong PHI para sa paggamot, pagbabayad, at mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan. Para sa Paggamot Maaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang inyong PHI upang pagkalooban kayo ng, o ayusin ang, inyong pangangalagang medikal. Kabilang din sa paggamot na ito ang mga referral sa pagitan ng inyong mga doktor o mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan. Halimbawa, maaari naming ibahagi ang impormasyon tungkol sa kondisyon ng inyong kalusugan sa isang espesyalista. Nakakatulong ito sa espesyalista na talakayin ang inyong paggamot sa inyong doktor. Para sa Pagbabayad Maaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang PHI upang gumawa ng mga desisyon sa pagbabayad. Maaaring kabilang dito ang mga claim o paghahabol ng benepisyo, pag-apruba ng paggamot, at mga desisyon tungkol sa pangangailangang medikal. Ang inyong pangalan, kondisyon, paggamot at mga ibinigay na supply ay maaaring nakasulat sa bill. Halimbawa, maaari naming sabihin sa isang doktor na magagamit ninyo ang aming mga benepisyo. Maaari din naming sabihin sa doktor ang halaga ng bill na babayaran namin. Para sa Mga Pagpapatakbo ng Pangangalaga ng Kalusugan Maaaring gamitin o ibahagi ng Molina ang PHI tungkol sa inyo upang patakbuhin ang aming planong pangkalusugan. Halimbawa, maaari naming gamitin ang impormasyon mula sa inyong claim o paghahabol ng benepisyo upang ipaalam sa inyo ang tungkol sa programang pangkalusugan na maaaring makatulong sa inyo. Maaari din naming gamitin o ibahagi ang inyong PHI upang lutasin ang mga inaalala ng Miyembro. Maaari ding gamitin ang inyong PHI upang siguruhin na nababayaran nang tama ang mga claim. Ang pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan ay kinabibilangan ng maraming pang-araw-araw na pangangailangan ng negosyo. Kabilang dito ang, ngunit hindi limitado sa, sumusunod:

• Pagpapabuti ng kalidad; • Mga aksiyon sa mga programang pangkalusugan upang tulungan ang mga Miyembro na may mga

partikular na kondisyon (tulad ng hika);




• Pagsasagawa o pag-aayos ng medikal na pagrerepaso; • Mga legal na serbisyo, kabilang ang pagpapatunay sa pandaraya at pang-aabuso at mga programang

pag-uusig; • Mga aksiyon na tumutulong sa aming sumunod sa mga batas; • Tugunan ang mga pangangailangan ng Miyembro, kabilang ang paglutas sa mga reklamo at

karaingan. Ibabahagi namin ang inyong PHI sa mga ibang kompanya (“mga kasamahan sa negosyo”) na nagsasagawa ng mga iba't ibang uri ng gawain para sa aming planong pangkalusugan. Maaari din naming gamitin ang inyong PHI upang bigyan kayo ng mga paalala tungkol sa inyong mga appointment. Maaari naming gamitin ang inyong PHI upang bigyan kayo ng impormasyon tungkol sa mga iba pang paggamot, o mga iba pang benepisyo at serbisyong nauugnay sa kalusugan. Maaari bang gamitin o ibahagi ng Molina ang inyong PHI nang hindi kumukuha ng nakasulat na awtorisasyon (pag-apruba) mula sa inyo? Pinahihintulutan o hinihingi ng batas sa Molina na gamitin at ibahagi ang inyong PHI para sa ilang iba pang layunin kabilang ang sumusunod: Hinihingi ng batas Gagamitin o ibabahagi namin ang impormasyon tungkol sa inyo ayon sa hinihingi ng batas. Ibabahagi namin ang inyong PHI kapag hinihingi ng Kalihim ng Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao (HHS). Ito ay maaaring para sa isang kaso sa korte, iba pang legal na pagrerepaso, o kapag kailangan para sa mga layuning pagpapatupad ng batas. Kalusugan ng Publiko Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa mga gawaing may kinalaman sa kalusugan ng publiko. Maaaring kabilang dito ang pagtulong sa mga ahensiya ng kalusugan ng publiko upang pigilan o kontrolin ang pagkalat ng sakit. Pagbabantay sa Pangangalaga ng Kalusugan Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa mga ahensiya ng pamahalaan. Maaaring kailangan nila ang inyong PHI para sa mga pag-awdit. Pananaliksik Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa pananaliksik sa mga partikular na kaso. Mga Legal o Administratibong Proseso Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa mga legal na proseso, tulad ng pagtugon sa isang kautusan ng korte. Pagpapatupad ng Batas Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI sa pulisya upang tumulong sa paghahanap ng suspek, testigo o nawawalang tao. Kalusugan at Kaligtasan Maaaring ibahagi ang inyong PHI upang pigilan ang seryosong banta sa kalusugan o kaligtasan ng publiko. Mga Tungkulin ng Pamahalaan Maaaring ibahagi ang inyong PHI sa pamahalaan para sa mga espesyal na tungkulin. Mga Biktima ng Pang-aabuso, Pagpapabaya o Karahasan sa Tahanan Maaaring ibahagi ang inyong PHI sa mga legal na awtoridad kung naniniwala kami na ang isang tao ay biktima ng pang-aabuso o pagpapabaya. Bayad-pinsala sa Mga Manggagawa Maaaring gamitin o ibahagi ang inyong PHI upang sumunod sa mga batas sa Bayad-pinsala sa Mga Manggagawa.




Mga Iba pang Pagbubunyag Maaaring ibahagi ang inyong PHI sa mga direktor ng punerarya o coroner upang tulungan silang gawin ang kanilang mga trabaho. Kailan kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na awtorisasyon (pag-apruba) upang gamitin o ibahagi ang inyong PHI? Kailangan ng Molina ang inyong nakasulat na pag-apruba upang gamitin o ibahagi ang inyong PHI para sa layuning maliban pa sa mga nakalista sa Abiso na ito. Kailangan ng Molina ang inyong awtorisasyon bago namin ibunyag ang inyong PHI para sa sumusunod: (1) karamihan ng paggamit at pagbubunyag ng psychotherapy notes; (2) mga paggamit at pagbubunyag para sa mga layuning pagbebenta; at (3) mga paggamit at pagbubunyag na may kinalaman sa pagbebenta ng inyong PHI. Maaari ninyong kanselahin ang nakasulat na pag-apruba na naibigay na ninyo sa amin. Hindi iiral ang inyong kanselasyon sa mga aksiyon na nagawa na namin batay sa pag-aprubang ibinigay ninyo sa amin. Ano ang inyong mga karapatan sa impormasyon ng kalusugan? May karapatan kayong:

• Humingi ng Mga Paghihigpit sa Mga Paggamit o Pagbubunyag ng PHI (Pamamahagi ng Inyong PHI) Maaari ninyong hingin sa amin na huwag ibahagi ang inyong PHI upang isagawa ang paggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan. Maaari ninyong hingin sa amin na huwag ibahagi ang inyong PHI sa pamilya, mga kaibigan o mga ibang taong papangalanan ninyo na sangkot sa inyong pangangalaga ng kalusugan. Gayunpaman, hindi namin kailangang sumang-ayon sa inyong kahilingan. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan.

• Humingi ng Mga Kompidensiyal na Komunikasyon ng PHI

Maaari ninyong hingin sa Molina na ibigay sa inyo ang inyong PHI sa isang partikular na paraan o lugar upang tumulong na panatilihing pribado ang inyong PHI. Susundin namin ang mga makatwirang kahilingan, kung sasabihin ninyo sa amin kung paano malalagay sa panganib ang inyong buhay sa pamamahagi ng lahat o bahagi ng PHI na iyon. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan.

• Tingnan at Kopyahin ang Inyong PHI

May karapatan kayong tingnan at kumuha ng kopya ng inyong PHI na hawak namin. Maaaring kabilang dito ang mga rekord na ginamit sa paggawa ng mga desisyon sa coverage, mga claim at iba pang mga desisyon bilang Miyembro ng Molina. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan. Maaari namin kayong singilin ng makatwirang bayad para sa pagkopya at pagpapadala sa koreo ng mga rekord. Sa mga partikular na kaso maaari naming hindi pagbigyan ang kahilingan. Mahalagang Tandaan: Hindi namin hawak ang lahat ng kopya ng inyong mga medikal na rekord. Kung gusto ninyong tingnan, kumuha ng kopya ng, o palitan ang inyong mga medikal na rekord, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong doktor o klinika.

• Amiyendahan ang Inyong PHI

Maaari ninyong hingin na amiyendahan (palitan) namin ang inyong PHI. Kabilang lamang dito ang mga rekord na hawak namin tungkol sa inyo bilang Miyembro. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan. Maaari kayong maghain ng sulat na hindi sumasang-ayon sa amin kung hindi namin pagbibigyan ang kahilingan.

• Tumanggap ng Listahan ng Mga Pagbubunyag ng PHI (Pamamahagi ng Inyong PHI)

Maaari kayong humingi ng listahan ng mga partikular na partidong pinagbigyan namin ng inyong PHI sa anim na taon bago ang petsa ng inyong kahilingan. Hindi kasama sa listahang ito ang PHI na ibinahagi ayon sa sumusunod:

• para sa paggamot, pagbabayad o mga pagpapatakbo ng pangangalaga ng kalusugan; • sa mga tao tungkol sa kanilang sariling PHI; • pamamahaging isinagawa nang mayroon kayong awtorisasyon; • nauugnay sa paggamit o pagbubunyag na pinahihintulutan o hinihingi ng naaangkop na batas;




• PHI na inilabas para sa kapakanan ng pambansang seguridad o para sa mga layuning paniniktik; o

• bilang bahagi ng limitadong grupo ng mga datos alinsunod sa naaangkop na batas. Maniningil kami ng makatwirang bayad para sa bawat listahan kung hihingin ninyo ang listahang ito nang mahigit sa isang beses sa loob ng 12 buwan. Kakailanganin ninyong gawin nang pasulat ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gamitin ang form ng Molina upang gawin ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gawin ang anuman sa mga kahilingang nakasulat sa itaas, o maaari kayong kumuha ng nakasulat sa papel na kopya ng Abiso na ito. Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina sa (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711. Ano ang maaari ninyong gawin kung hindi naprotektahan ang inyong mga karapatan? Maaari kayong magreklamo sa Molina at sa Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao kung naniniwala kayong nilabag ang inyong mga karapatan sa pagkapribado. Hindi kami gagawa ng anuman laban sa inyo dahil sa paghahain ng reklamo. Hindi magbabago ang inyong pangangalaga at mga benepisyo sa anumang paraan. Maaari kayong maghain ng reklamo sa amin sa:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. Attention: Manager of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 Telepono: (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711. Maaari kayong maghain ng reklamo sa Kalihim ng Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao ng U.S. sa:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health & Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 (800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD); (415) 437-8329 (FAX)

Ano ang mga tungkulin ng Molina? Kailangang gawin ng Molina ang sumusunod:

• Panatilihing pribado ang inyong PHI. • Bigyan kayo ng nakasulat na impormasyon tulad nito hinggil sa aming mga tungkulin at mga

patakaran sa pagkapribado tungkol sa inyong PHI; • Bigyan kayo ng abiso kung magkaroon ng paglabag sa inyong hindi napoprotektahang PHI; • Huwag gamitin o ibunyag ang inyong henetikong impormasyon para sa mga layunin ng underwriting; • Sundin ang mga takda ng Abiso na ito.

Ang Abiso na ito ay Maaaring Magbago

Inilalaan ng Molina ang karapatang baguhin ang mga patakaran nito sa impormasyon at mga tuntunin ng Abiso na ito anumang oras. Kung gagawin namin ito, ang mga bagong takda at patakaran ay iiral sa lahat ng PHI na itinatago namin. Kung gagawa kami ng anumang malaking pagbabago, ilalagay ng Molina ang nabagong Abiso sa aming web site at ipadadala ang nabagong Abiso, o impormasyon tungkol sa malaking pagbabago at kung paano kukunin ang nabagong Abiso, sa aming susunod na taunang sulat sa aming mga miyembro na saklaw ng Molina sa panahong iyon.




Impormasyon para sa Pakikipag-ugnayan Kung mayroon kayong anumang mga tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa sumusunod na opisina:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. Attention: Manager of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 Telepono: (855) 665-4627, Lunes-Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 711.

E. Dapat namin kayong bigyan ng impormasyon tungkol sa aming plano, mga tagapagbigay ng serbisyo sa network, at sa inyong mga saklaw na serbisyo

Bilang miyembro ng Molina Dual Options, may karapatan kayong kumuha ng impormasyon mula sa amin. Kung hindi kayo nakapagsasalita ng Ingles, mayroon kaming mga serbisyo ng tagapagsalin na sasagot sa anumang mga tanong ninyo tungkol sa aming planong pangkalusugan. Upang kumuha ng tagapagsalin, tawagan niyo lamang kami sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. Ito ay libreng serbisyo sa inyo. Mabibigyan din namin kayo ng mga babasahin at/o impormasyon sa Spanish, Vietnamese, Arabic at Tagalog. Maaari din kaming magbigay sa inyo ng impormasyon sa audio, Braille o malaking letra. Kung gusto ninyo ng alinman sa mga sumusunod, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro:

Impormasyon tungkol sa pagpili o pagpapalit ng plano

Impormasyon tungkol sa aming plano, kabilang ang: » Pinansiyal na impormasyon

» Paano kami grinaduhan ng mga miyembro ng plano

» Ang bilang ng mga apelang ginawa ng mga miyembro

» Paano iiwanan ang aming plano

Impormasyon tungkol sa mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa aming network, kabilang ang: » Paano pipili o magpapalit ng mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga

» Mga kuwalipikasyon ng mga tagapagbigay ng serbisyo at botika sa aming network

» Paano namin binabayaran ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa aming network

Impormasyon tungkol sa mga saklaw na serbisyo at gamot at tungkol sa mga patakarang dapat ninyong sundin, kabilang ang: » Mga serbisyo at gamot na saklaw ng aming plano

» Mga limitasyon sa inyong saklaw at mga gamot

» Mga patakarang dapat ninyong sundin upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo at gamot




Impormasyon kung bakit hindi saklaw ang isang bagay at ano ang maaari ninyong gawin tungkol dito, kabilang ang: » Paghingi sa amin na ilagay sa kasulatan kung bakit hindi saklaw ang isang bagay » Paghingi sa amin na baguhin ang isang desisyong ginawa namin » Paghingi sa amin na bayaran ang bill na natanggap ninyo

F. Hindi kayo maaaring singilin mismo ng mga tagapagbigay ng serbisyo sa network

Hindi kayo maaaring pagbayarin ng mga doktor, ospital, at iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa aming network para sa mga saklaw na serbisyo. Hindi rin nila kayo maaaring singilin kung magbabayad kami ng mas mababa kaysa sa sinisingil ng tagapagbigay ng serbisyo. Upang alamin kung ano ang gagawin kung susubukan kayong singilin ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa network para sa mga saklaw na serbisyo, tingnan ang Kabanata 7.

G. May karapatan kayong umalis sa Cal MediConnect plan anumang oras Walang makakapilit sa inyong manatili sa aming plano kung ayaw ninyo. Maaari ninyong iwanan ang aming plano anumang oras. Kung aalis kayo sa aming plano, bahagi pa rin kayo ng mga programa ng Medicare at Medi-Cal. May karapatan kayong kunin ang karamihan ng inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa pamamagitan ng Original Medicare o isang plano ng Medicare Advantage. Maaari ninyong kunin ang inyong mga benepisyo sa de-resetang gamot sa Medicare Part D mula sa isang plano sa de-resetang gamot o mula sa isang plano ng Medicare Advantage. Ang inyong mga benepisyo sa Medi-Cal ay patuloy na iaalok sa pamamagitan ng Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. maliban kung pipili kayo ng ibang plano na magagamit sa county na ito. Pakitingnan ang Kabanata 10 para sa iba pang impormasyon tungkol sa pag-alis sa aming plano.

H. May karapatan kayong gumawa ng desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan

May karapatan kayong malaman ang mga pagpipilian ninyong paggamot at gumawa ng mga desisyon tungkol sa inyong pangangalaga ng kalusugan May karapatan kayong kumuha ng kumpletong impormasyon mula sa inyong mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan kapag kukuha kayo ng mga serbisyo. Dapat ipaliwanag ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo ang inyong kondisyon at ang mga pagpipilian ninyong paggamot sa paraang nauunawaan ninyo.

Alamin ang inyong mga pagpipilian. May karapatan kayong mapagsabihan tungkol sa lahat ng uri ng paggamot.

Alamin ang mga panganib. May karapatan kayong mapagsabihan tungkol sa anumang kaakibat na mga panganib. Dapat kayong mapasabihan nang maaga kung may anumang serbisyo o paggamot ang bahagi ng isang pananaliksik na pag-eeksperimento. May karapatan kayong tanggihan ang mga pag-eeksperimentong paggamot.

Maaari kayong kumuha ng pangalawang opinyon. May karapatan kayong magpatingin sa ibang doktor bago magdesisyon sa paggamot.




Maaari kayong sumagot ng “hindi.” May karapatan kayong tanggihan ang anumang paggamot. Kabilang dito ang karapatang umalis ng ospital o iba pang medikal na pasilidad, kahit pa pinapayuhan kayo ng inyong doktor na huwag gawin ito. May karapatan din kayong huminto sa pag-inom o paggamit ng iniresetang gamot. Kung tatanggihan ninyo ang paggamot o huminto sa pag-inom o paggamit ng iniresetang gamot, hindi kayo tatanggalin mula sa plano. Gayunpaman, kung tatanggihan ninyo ang paggamot o huminto sa pag-inom o paggamit ng gamot, tinatanggap ninyo ang buong pananagutan sa mangyayari sa inyo.

Maaari ninyong hingin sa amin na ipaliwanag kung bakit tumangging magbigay ng pangangalaga ang isang tagapagbigay ng serbisyo. May karapatan kayong kumuha sa amin ng paliwanag kung tumanggi ang isang tagapagbigay ng serbisyo na magbigay ng pangangalaga na sa paniniwala ninyo ay dapat ninyong makuha.

Maaari ninyong hingin sa amin na isama sa saklaw ang isang serbisyo o gamot na ipinagkait o karaniwang hindi saklaw. Makikita sa Kabanata 9 kung paano humingi sa plano ng desisyon sa coverage.

May karapatan kayong sabihin kung ano ang nais ninyong mangyari kapag hindi ninyo kayang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa inyong sarili Maaari kayong tumawag sa Molina Dual Options upang kumuha ng impormasyon tungkol sa batas ng Estado sa Mga Paunang Direktiba, at mga pagbabago sa mga batas sa Paunang Direktiba Ina-update ng Molina Dual Options ang impormasyon sa paunang direktiba nang hindi lalampas sa siyamnapung (90) araw ng kalendaryo pagkatapos matanggap ang abiso sa mga pagbabago sa mga batas ng Estado. Para sa higit pang impormasyon, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options nang toll-free sa (855) 665-4627, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Kung bingi kayo o nahihirapang makarinig, tawagan ang TTY/TDD: 711 para sa California Relay Service. Minsan hindi nakakaya ng mga tao ang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa kanilang mga sarili. Bago ito mangyari sa inyo, maaari ninyong:

Sagutan ang nakasulat na form upang bigyan ang isang tao ng karapatang gumawa ng mga desisyon sa pangangalaga ng kalusugan para sa inyo.

Bigyan ang inyong mga doktor ng nakasulat na tagubilin kung paano ninyo gustong isagawa nila ang inyong pangangalaga ng kalusugan kung hindi na ninyo kayang gumawa ng mga desisyon para sa inyong sarili.

Ang legal na dokumentong maaari ninyong gamitin upang ibigay ang inyong mga tagubilin ay tinatawag na paunang direktiba. May iba't ibang uri ng mga paunang direktiba at iba't ibang pangalan ang mga ito. Ang mga halimbawa ay living will (testamento habang nabubuhay pa) at power of attorney for health care (dokumentong nagbibigay ng legal na kapangyarihan sa isang taong magdesisyon hinggil sa pangangalaga ng kalusugan).

Hindi ninyo kailangang gumamit ng paunang direktiba, ngunit maaari kung gusto ninyo. Narito ang dapat gawin:

Kunin ang form. Makukuha ninyo ang form mula sa inyong doktor, sa isang abogado, ahensiya ng mga serbisyong legal, o isang social worker. Ang mga organisasyong nagbibigay sa mga tao ng impormasyon tungkol sa Medicare o Medi-Cal ay maaari ding may mga form ng paunang direktiba.

Sagutan at lagdaan ang form. Ang form ay legal na dokumento. Dapat ninyong pag-isipang magpatulong sa abogado sa paghahanda dito.




Bigyan ng kopya ang mga taong dapat makaalam tungkol dito. Dapat ninyong bigyan ng kopya ng form ang inyong doktor. Dapat din ninyong bigyan ng kopya ang taong pinangalanan ninyo na gumawa ng mga desisyon para sa inyo. Maaaring nais din ninyong bigyan ng kopya ang mga malalapit na kaibigan o mga miyembro ng pamilya. Siguruhing magtago ng kopya sa bahay.

Kung kayo ay maoospital at lumagda kayo ng paunang direktiba, magdala ng kopya nito sa ospital.

Tatanungin kayo ng ospital kung lumagda kayo ng form ng paunang direktiba at kung dala ninyo ito.

Kung hindi pa kayo lumagda ng form ng paunang direktiba, may mga form na makukuha sa ospital at tatanungin nila kayo kung gusto ninyong lumagda ng isa.

Tandaan, nasa sa inyo kung lalagda kayo ng paunang direktiba o hindi.

Ano ang gagawin kung hindi sinunod ang inyong mga tagubilin Kung lumagda kayo ng paunang direktiba, at naniniwala kayong hindi sinunod ng doktor o ng ospital ang mga tagubilin dito, maaari kayong maghain ng reklamo sa:

Medical Board of California Central Complaint Unit (800) 633-2322. Ito ay libreng tawag. TTY/TDD: 916-263-2528. Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga problema sa pandinig o pagsasalita. Kailangan ninyo ng espesyal na kagamitan sa telepono upang tawagan ito. Sumulat: 2005 Evergreen Street, Suite 1200

Sacramento, CA 95815 Website: http://www.mbc.ca.gov/Consumers/Complaints/

I. May karapatan kayong gumawa ng mga reklamo at hingin sa amin na pag-isipang muli ang mga desisyong ginawa namin

Makikita sa Kabanata 9 kung ano ang maaari ninyong gawin kung mayroon kayong anumang mga problema o inaalala tungkol sa inyong mga saklaw na serbisyo o pangangalaga. Halimbawa, maaari ninyong hingin sa amin na gumawa kami ng desisyon sa coverage, maaari kayong mag-apela upang baguhin ang isang desisyon sa coverage, o maghain ng reklamo.

May karapatan kayong kumuha ng impormasyon tungkol sa mga apela at reklamo na isinampa ng mga ibang miyembro laban sa aming plano. Upang kunin ang impormasyong ito, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Ano ang gagawin kung naniniwala kayong tinatrato kayo nang hindi makatarungan o hindi iginagalang ang inyong mga karapatan Kung naniniwala kayong trinato kayo nang hindi makatarungan—at ito ay hindi tungkol sa diskriminasyon para sa mga dahilang nakalista sa pahina 124—maaari kayong humingi ng tulong sa mga paraang ito:

Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program o HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan ang Kabanata 2.




Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect OmbudsProgram. Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan ang Kabanata 2.

Maaari kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, pitong araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Paano kukuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan May ilang paraan ng pagkuha ng mas marami pang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan:

Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Maaari ninyong tawagan ang inyong lokal na programa ng Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling and Advocacy Program o HICAP). Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan ang Kabanata 2.

Maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect OmbudsProgram. Para sa mga detalye tungkol sa organisasyong ito at kung paano ito tatawagan, tingnan ang Kabanata 2.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Medicare.

» Maaari ninyong puntahan ang website ng Medicare upang basahin o i-download ang "Mga Karapatan at Proteksiyon sa Medicare." (Pumunta sa http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11534.pdf.)

» O maaari kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

J. Mayroon din kayong mga responsibilidad bilang miyembro ng plano Bilang miyembro ng plano, responsibilidad ninyong gawin ang mga bagay na nakalista sa ibaba. Kung mayroon kayong anumang mga tanong, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro.

Basahin ang Handbook ng Miyembro upang alamin kung ano ang saklaw at anong mga patakaran ang kailangan ninyong sundin upang makakuha ng mga saklaw na serbisyo at gamot. » Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga saklaw na serbisyo, tingnan ang Kabanata 3 at

4. Sasabihin ng mga kabanatang ito sa inyo kung ano ang saklaw, ano ang hindi saklaw, anong mga patakaran ang dapat ninyong sundin, at ano ang babayaran ninyo.

» Para sa mga detalye tungkol sa inyong mga saklaw na gamot, tingnan ang Kabanata 5 at 6.

Sabihin sa amin ang anumang iba pang coverage sa kalusugan o de-resetang gamot na mayroon kayo. Pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro upang ipaalam sa amin.

» Kailangan naming siguruhin na ginagamit ninyo ang lahat ng inyong pagpipiliang coverage kapag tatanggap kayo ng pangangalaga ng kalusugan. Tinatawag itong pagsasaayos ng mga benepisyo.

» Para sa iba pang impormasyon tungkol sa pagsasaayos ng mga benepisyo, tingnan ang Kabanata 1.




Sabihin sa inyong doktor at mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan na naka-enrol kayo sa aming plano. Ipakita ang inyong ID card sa plano tuwing kukuha kayo ng mga serbisyo o gamot.

Tulungan ang inyong mga doktor at iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan upang maibigay sa inyo ang pinakamabuting pangangalaga. » Ibigay sa kanila ang kailangan nilang impormasyon tungkol sa inyo at sa inyong kalusugan.

Alamin ang lahat ng maaari tungkol sa inyong mga problema sa kalusugan. Sundin ang mga plano at tagubilin sa paggamot na pinagkasunduan ninyo ng inyong mga tagapagbigay ng serbisyo.

» Siguruhing alam ng inyong mga doktor at mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo ang lahat ng gamot na iniinom o ginagamit ninyo. Kabilang dito ang mga de-resetang gamot, gamot na nabibili nang walang reseta, bitamina, at suplemento.

» Kung mayroon kayong anumang mga tanong, siguruhing itanong ang mga ito. Dapat ipaliwanag ng inyong mga doktor at iba pang tagapagbigay ng serbisyo ang mga bagay-bagay sa paraang nauunawaan ninyo. Kung magtatanong kayo at hindi ninyo naiintindihan ang sagot, magtanong ulit.

Maging maunawain. Inaasahan namin na igagalang ng lahat ng aming miyembro ang mga karapatan ng mga ibang pasyente. Inaasahan din naming kikilos kayo nang may paggalang sa opisina ng inyong doktor, sa mga ospital, at opisina ng mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo.

Bayaran ang dapat ninyong bayaran. Bilang miyembro ng plano, tungkulin ninyong bayaran ang mga sumusunod: » Mga premium sa Medicare Part A at Medicare Part B. Para sa karamihan ng miyembro ng

Molina Dual Options, babayaran ng Medi-Cal ang inyong premium sa Part A at Part B. » Kung kukuha kayo ng anumang mga serbisyo o gamot na hindi saklaw ng aming plano,

dapat ninyong bayaran ang buong halaga.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na huwag isama sa saklaw ang isang serbisyo o gamot, maaari kayong mag-apela. Pakitingnan ang Kabanata 9 upang alamin kung paano gumawa ng apela.

Sabihin niyo sa amin kung lilipat kayo ng tirahan. Kung lilipat kayo, mahalagang sabihin ninyo kaagad sa amin. Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. » Kung lilipat kayo sa labas ng lugar na sineserbisyuhan ng aming plano, hindi na

kayo maaaring maging miyembro ng aming plano. Makikita sa Kabanata 1 ang tungkol sa lugar na sineserbisyuhan namin. Matutulungan namin kayong alamin kung kayo ay lumilipat sa labas ng lugar na sineserbisyuhan namin. Sa espesyal na panahon ng pag-eenrol, maaari kayong lumipat sa Original Medicare o mag-enrol sa isang plano ng Medicare para sa kalusugan o de-resetang gamot sa inyong bagong lugar. Masasabi namin sa inyo kung mayroon kaming plano sa inyong bagong lugar. Isa pa, siguruhing ipagbigay-alam sa Medicare at Medi-Cal ang inyong bagong address kapag lilipat kayo. Tingnan sa Kabanata 2 ang mga numero ng telepono ng Medicare at Medi-Cal.

» Kung lilipat kayo sa loob ng lugar na sineserbisyuhan namin, kailangan pa rin naming malaman. Kailangan naming panatilihing bago ang impormasyon sa inyong rekord bilang miyembro at nang alam namin kung paano makikipag-ugnayan sa inyo.

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro upang humingi ng tulong kung mayroon kayong mga tanong o inaalala.



Kabanata 9: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema o reklamo (mga desisyon sa saklaw, apela, reklamo)

Ano ang nasa kabanatang ito? Makikita sa kabanatang ito ang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan. Basahin ang kabanatang ito upang alamin kung ano ang gagawin kung:

May problema o reklamo kayo tungkol sa inyong plano.

Kailangan ninyo ng serbisyo, bagay, o gamot na sinabi ng inyong plano na hindi nila babayaran.

Hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon na ginawa ng plano tungkol sa inyong pangangalaga.

Sa tingin ninyo ay masyadong maagang nagtatapos ang inyong mga saklaw na serbisyo.

Mayroon kayong problema o reklamo sa inyong mga pangmatagalang serbisyo at suporta, na kinabibilangan ng Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS), Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (MSSP), Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (CBAS), at mga serbisyo ng Pasilidad ng Pangangalaga (NF o nursing facility).

Kung mayroon kayong problema o inaalala, kailangan niyo lang basahin ang mga bahagi ng kabanatang ito na nauukol sa inyong sitwasyon. Ang kabanatang ito ay nahahati sa iba't ibang seksiyon upang mas madali ninyong makita ang hinahanap ninyo.

Kung nahaharap kayo sa isang problema sa inyong kalusugan o mga pangmatagalang serbisyo at suporta Dapat ninyong tanggapin ang pangangalaga ng kalusugan, mga gamot, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta na ipapasya ng inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo na kailangan para sa inyong pangangalaga bilang bahagi ng inyong plano sa pangangalaga. Kung nagkakaproblema kayo sa inyong pangangalaga, maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077 upang humingi ng tulong. Ipapaliwanag ng kabanatang ito ang iba’t ibang pagpipilian ninyo para sa iba’t ibang problema at reklamo, ngunit malaya kayong tumawag sa Cal MediConnect Ombuds Program upang tulungan kayo sa inyong problema.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 10: Pagtatapos sa inyong

pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan



Ano ang nasa kabanatang ito? ....................................................................................................... 139

Kung nahaharap kayo sa isang problema sa inyong kalusugan o mga pangmatagalang serbisyo at suporta ......................................................................................................................... 139

Seksiyon 1: Panimula..................................................................................................................... 142

Seksiyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema ............................................. 142

Seksiyon 1.2: Ano ang mga salitang legal? ............................................................................... 142

Seksiyon 2: Saan tatawag upang humingi ng tulong ...................................................................... 143

Seksiyon 2.1: Saan kukuha ng mas marami pang impormasyon at tulong ................................ 143

Seksiyon 3: Mga Problema sa inyong Mga Benepisyo ................................................................... 145

Seksiyon 3.1: Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa coverage at apela? O gusto ninyong maghain ng reklamo? ...................................................................... 145

Seksiyon 4: Mga desisyon sa coverage at apela ............................................................................ 146

Seksiyon 4.1: Pangkabuuang paglalarawan sa mga desisyon sa coverage at apela ................. 146

Seksiyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa coverage at apela ................................. 146

Seksiyon 4.3: Aling seksiyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo? ............................ 147

Seksiyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot) ........................................................................................................................................... 150

Seksiyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksiyong ito ..................................................................... 150

Seksiyon 5.2: Paghingi ng desisyon sa coverage ...................................................................... 151

Seksiyon 5.3: Apela sa Antas 1 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot) .................................................................................................................................. 153

Seksiyon 5.4: Apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot) .................................................................................................................................. 156

Seksiyon 5.5: Iapela ang isang desisyon ng County hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo na IHSS ............................................................................................... 161

Seksiyon 5.6: Mga problema sa bayad ...................................................................................... 161

Seksiyon 6: Mga Part D na gamot .................................................................................................. 163

Seksiyon 6.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa pagkuha ng Part D na gamot o gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa Part D na gamot ..................... 163

Seksiyon 6.2: Ano ang exception o pagpupuwera? ................................................................... 164

Seksiyon 6.3: Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghingi ng mga pagpupuwera ............................................................................................................................ 165

Seksiyon 6.4: Paano hihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa Part D na gamot o pagbabalik ng ibinayad para sa Part D na gamot, kabilang ang isang pagpupuwera ................. 165

Seksiyon 6.5: Apela sa Antas 1 para sa mga Part D na gamot .................................................. 169

Seksiyon 6.6: Apela sa Antas 2 para sa mga Part D na gamot .................................................. 170




Seksiyon 7: Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang mas matagal na pamamalagi sa ospital ............................................................................................................................................ 173

Seksiyon 7.1: Alamin ang tungkol sa inyong mga karapatan sa Medicare ................................. 173

Seksiyon 7.2: Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital ................... 174

Seksiyon 7.3: Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital ................... 176

Seksiyon 7.4: Ano ang mangyayari kung hindi ko mahahabol ang deadline ng apela?.............. 177

Seksiyon 8: Ano ang gagawin kung sa palagay ninyo ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, o Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF-comprehensive outpatient rehabilitation facility) ay masyadong maagang matatapos ............................................. 179

Seksiyon 8.1: Sasabihin namin sa inyo nang maaga kung kailan matatapos ang inyong coverage ................................................................................................................................... 179

Seksiyon 8.2: Apela sa Antas 1 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga .......................... 180

Seksiyon 8.3: Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga .......................... 182

Seksiyon 8.4: Paano kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para gawin ang inyong Apela sa Antas 1? ..................................................................................................................... 183

Seksiyon 9: Pagdadala ng inyong apela lampas pa ng Antas 2 ..................................................... 185

Seksiyon 9.1: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medicare .............. 185

Seksiyon 9.2: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medi-Cal .............. 185

Seksiyon 10: Paano gumawa ng reklamo ...................................................................................... 187

Seksiyon 10.1: Mga detalye at deadline .................................................................................... 188

Seksiyon 10.2: Maaari kayong maghain ng mga reklamo sa Opisina para sa Mga Karapatang Sibil ........................................................................................................................ 189

Seksiyon 10.3: Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ............................................................................ 189

Seksiyon 10.4: Maaari ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo ................ 190

Seksiyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong reklamo ................. 190

Seksiyon 10.6: Maaari ninyong sabihin ang tungkol sa inyong reklamo sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangala ng Kalusugan sa California .............................................. 190




Seksiyon 1: Panimula

Seksiyon 1.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema

Sasabihin ng kabanatang ito sa inyo kung ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa inyong plano o sa inyong mga serbisyo o bayad. Ang mga prosesong ito ay inaprubahan na ng Medicare at Medi-Cal. Bawat proseso ay may mga patakaran, pamamaraan, at deadline na dapat natin at ninyong sundin.

Seksiyon 1.2: Ano ang mga salitang legal?

May mga mahihirap na salitang legal para sa ilang patakaran at deadline sa kabanatang ito. Marami sa mga salitang ito ang mahirap maintindihan, kaya gumamit kami ng mga mas simpleng salita na pamalit sa mga salitang legal. Iniiwasan naming gumamit ng mga daglat.

Halimbawa, sasabihin namin:

"Paggawa ng reklamo" sa halip na "paghahain ng karaingan"

"Desisyon sa coverage" sa halip na "pagpapasya sa organisasyon" o "pagpapasya sa coverage"

"Mabilis na desisyon sa coverage" sa halip na "pinabilis na pagpapasya"

Makakatulong sa malinaw ninyong pakikipag-usap kung alam ninyo ang mga angkop na salitang legal, kaya ibinibigay din namin ang mga ito.




Seksiyon 2: Saan tatawag upang humingi ng tulong

Seksiyon 2.1: Saan kukuha ng mas marami pang impormasyon at tulong

Minsan maaaring nakakalitong simulan o sundan ang proseso ng paglutas ng problema. Lalo na kapag hindi mabuti ang inyong pakiramdam o kayo ay nanghihina. Minsan naman, maaaring hindi ninyo alam kung ano ang susunod na gagawin.

Maaari kayong humingi ng tulong mula sa Cal MediConnect Ombuds Program

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagsisimula, malaya kayong tumawag sa Cal MediConnect Ombuds Program. Masasagot ng Cal MediConnect Ombuds Program ang inyong mga tanong at matutulungan kayong intindihin kung ano ang gagawin upang lutasin ang inyong problema. Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay walang kaugnayan sa amin o sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan. Matutulungan nila kayong intindihin kung anong proseso ang gagamitin. Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077. Libre ang mga serbisyo.

Makakakuha kayo ng tulong mula sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan

Maaari din kayong tumawag sa Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP). Masasagot ng mga tagapagpayo ng HICAP ang inyong mga tanong at matutulungan nila kayong intindihin kung paano lulutasin ang inyong problema. Ang HICAP ay hindi konektado sa amin o sa alinmang kompanya ng seguro o planong pangkalusugan. Ang HICAP ay mayroong mga nagsanay na tagapayo sa bawat county, at ang mga serbisyo ay libre. Ang lokal na numero ng telepono ng HICAP ay (800) 434-0222.

Paghingi ng tulong sa Medicare

Maaari ninyong tawagan mismo ang Medicare upang humingi ng tulong sa mga problema. Narito ang dalawang paraan ng paghingi ng tulong sa Medicare:

Tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. TTY: 1-877-486-2048. Libre ang pagtawag.

Puntahan ang website ng Medicare (http://www.medicare.gov).

Makakahingi kayo ng tulong mula sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan sa California

Ang sumusunod na talata ay hinihinging pagbubunyag sa ilalim ng California Health & Safety Code Section 1368.02(b). Sa talatang ito, ang salitang “karaingan” ay tumutukoy sa apela o reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal.

Pananagutan ng Department of Managed Health Care ng California ang pamamahala sa mga plano ng serbisyong nauugnay sa pangangalagang pangkalusugan. Kung may




karaingan kayo laban sa inyong planong pangkalusugan, dapat muna ninyong tawagan ang inyong planong pangkalusugan sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras at gamitin ang proseo ng karaingan ng inyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Hindi hahadlang ang paggamit sa pamamaraang ito ng karaingan sa anumang mga potensyal na legal na karapatan o remedyo na maaaring available sa inyo. Kung kakailanganin ninyo ng tulong sa karaingang may kaugnayan sa emergency, sa karaingang hindi kasiya-siyang nalutas ng inyong planong pangkalusugan o kaya ay sa isang karaingang hindi pa nalulutas sa loob ng mahigit sa 30 araw, maaari ninyong tawagan ang departamento upang makatanggap ng tulong. Maaaring kwalipikado rin kayo para sa isang Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review o IMR). Kung kwalipikado kayo para sa IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng walang kinikilingang pagsusuri sa mga pagpapasyang medikal na isinagawa ng isang planong pangkalusugan na nauugnay sa pangangailangang medikal ng iminungkahing serbisyo o panggagamot, mga pagpapasya sa saklaw para sa mga panggagamot na pang-eksperimento o pangsiyasat at hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa emergency o mga agarang serbisyong medikal. May toll-free na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at linya para sa TDD (1-877-688-9891) din ang departamento para sa mga may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Web site ng departamento na http://www.hmohelp.ca.gov ay mayroong mga form ng reklamo, mga form ng aplikasyon para sa IMR at mga tagubilin sa Internet.

Maaari kayong humingi ng Opisina ng Tagasuporta ng Pasyente

Matutulungan kayo ng Opisina ng Tagasuporta ng Pasyente (OPA) na maunawaan ang inyong mga karapatan, matutunan kung paano makakakuha ng insurance sa kalusugan, at makakapili ng de-kalidad na pangangalaga.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa OPA sa pamamagitan ng pagtawag sa 916-324-6407 o pag-email sa [email protected]. Maaari ninyo ring puntahan ang website ng OPA sa http://www.opa.ca.gov.

Paghingi ng tulong mula sa Medi-Cal

Maaari ninyong direktang tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program para sa tulong sa mga problema sa Medi-Cal. Ang numero ng telepono ay 1-855-501-3077. Maaari din kayong pumunta sa website ng Opisina ng Tagasuporta ng Pasyente (http://www.opa.ca.gov).

Paghingi ng tulong mula sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (QIO)

Maaari ninyong direktang tawagan ang Livanta (Quality Improvement Organization o QIO) upang humingi ng tulong sa mga problema. Tawagan ang Livanta sa (877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668, Libre ang tawag.




Seksiyon 3: Mga Problema sa inyong Mga Benepisyo

Seksiyon 3.1: Dapat ba ninyong gamitin ang proseso para sa mga desisyon sa coverage at apela? O gusto ninyong maghain ng reklamo?

Kung mayroon kayong problema o inaalala, kailangan niyo lang basahin ang mga bahagi ng kabanatang ito na nauukol sa inyong sitwasyon. Tutulungan kayo ng tsart sa ibaba na hanapin ang tamang seksiyon ng kabanatang ito para sa mga problema o reklamo.

Ang problema o inaalala niyo ba ay tungkol sa inyong mga benepisyo o coverage?

(Kabilang dito ang mga problema tungkol sa kung ang partikular na pangangalagang medikal, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, o mga de-resetang gamot ay saklaw o hindi, ang paraang nasasama ang mga ito sa saklaw, at mga problemang nauugnay sa pagbabayad para sa pangangalagang medikal o mga de-resetang gamot.)

Oo. Ang aking problema ay tungkol sa mga

benepisyo o saklaw.

Pumunta sa susunod na seksiyon ng kabanatang ito, Seksiyon 4, “Mga desisyon sa saklaw at apela.”

Hindi. Ang aking problema ay hindi tungkol

sa mga benepisyo o saklaw.

Pumunta sa Seksiyon 10 sa dulo ng kabanatang ito: “Paano gumawa ng reklamo.”




Seksiyon 4: Mga desisyon sa coverage at apela

Seksiyon 4.1: Pangkabuuang paglalarawan sa mga desisyon sa coverage at apela Ang proseso ng paghingi ng mga desisyon sa coverage at paggawa ng mga apela ay nauugnay sa mga problemang may kinalaman sa inyong mga benepisyo at coverage. Kabilang din dito ang mga problema sa bayad. Hindi ninyo pananagutan ang mga gastos sa Medicare maliban sa mga co-pay sa Part D.

Ano ang desisyon sa coverage? Ang desisyon sa saklaw ay unang desisyon na ginagawa namin tungkol sa inyong mga benepisyo at saklaw o tungkol sa halagang binabayaran namin para sa inyong mga serbisyong medikal, mga bagay, o gamot. Gumagawa kami ng desisyon sa coverage tuwing magdedesisyon kami kung ano ang saklaw para sa inyo at kung magkano ang babayaran namin.

Kung kayo o ang inyong doktor ay sigurado kung ang isang serbisyo, bagay, o gamot ay saklaw ng Medicare o Medi-Cal, maaaring humingi ang sinuman sa inyo ng desisyon sa coverage bago ibigay ng doktor ang serbisyo, bagay, o gamot.

Ano ang apela? Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin namin ang aming desisyon at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaaring magdesisyon kami na ang serbisyo, bagay, o gamot na nais ninyo ay hindi saklaw o hindi na saklaw ng Medicare o Medi-Cal. Kung kayo o ang inyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong mag-apela.

Seksiyon 4.2: Paghingi ng tulong sa mga desisyon sa coverage at apela Sino ang maaari kong tawagan para humingi ng tulong sa mga desisyon sa coverage o paggawa ng apela?

Maaari ninyong hingan ng tulong ang sinuman sa mga taong ito:

Maaari kayong tumawag sa amin sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program para sa libreng tulong. Tinutulungan ng Cal MediConnect Ombuds Program ang mga taong nagpatala sa Cal MediConnect sa mga problema sa serbisyo o billing. Ang numero ng telepono ay 1-855-501-3077.

Tumawag sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP) para sa libreng tulong. Ang HICAP ay isang independenteng organisasyon. Hindi ito konektado sa planong ito. Ang numero ng telepono ay 1-800-434-0222.

Tumawag sa Sentro ng Tulong sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (DMHC) sa California para sa libreng tulong. Ang DMHC ay responsable sa pamamahala ng mga planong pangkalusugan. Ang DMHC ay tumutulong sa mga taong naka-enrol sa Cal MediConnect sa mga apela tungkol sa mga problema sa serbisyo o billing ng Medi-Cal. Ang numero ng telepono ay 1-888-466-2219. Maaaring gamitin ng mga taong hindi nakakarinig, nahihirapang makarinig, o may problema sa pagsasalita ang walang bayad na numero ng TDD, 1-877-688-9891.




Tawagan ang inyong lokal na opisina ng mga serbisyong panlipunan sa county para sa mga tanong tungkol sa mga desisyon sa coverage para sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS). Ang mga numero ng telepono ay nakalista sa ibaba.

o Riverside County: (888) 960-4477

o San Bernardino County: (877) 800-4544

o San Diego County: (800) 510-2020

Kausapin ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring humingi ng desisyon sa coverage o apela para sa inyo.

Kausapin ang isang kaibigan o miyembro ng pamilya at hingin sa kanyang kumilos para sa inyo. Maaari kayong magpangalan ng ibang tao na kikilos para sa inyo bilang inyong "kinatawan" upang humingi ng desisyon sa coverage o gumawa ng apela.

» Kung gusto ninyong maging kinatawan ninyo ang isang kaibigan, kamag-anak, o iba pang tao, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro at humingi ng form para sa "Pagtatalaga ng Kinatawan." Maaari din ninyong kunin ang form sa website ng Medicare sa http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o sa aming website sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. Bibigyan ng form ang taong ito ng permiso na kumilos para sa inyo. Dapat ninyo kaming bigyan ng kopya ng nalagdaang form.

May karapatan din kayong hingin sa isang abogado na kumilos para sa inyo. Maaari ninyong tawagan ang inyong sariling abogado, o kumuha ng pangalan ng abogado mula sa local bar association o iba pang serbisyo sa referral. May ilang grupo ng mga abogado ang magbibigay sa inyo ng mga libreng serbisyong legal kung kuwalipikado kayo. Kung gusto ninyong katawanin kayo ng isang abogado, kailangan ninyong sagutan ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan.

Gayunpaman, hindi ninyo kailangan ng abogado upang humingi ng anumang uri ng desisyon sa saklaw o gumawa ng apela.

Seksiyon 4.3: Aling seksiyon ng kabanatang ito ang makakatulong sa inyo?

May apat na iba't ibang uri ng mga sitwasyon na kinasasangkutan ng mga desisyon sa coverage at apela. Bawat sitwasyon ay may iba't ibang patakaran at deadline. Hinihiwalay namin ang kabanatang ito sa iba't ibang seksiyon upang tulungan kayong hanapin ang mga patakarang dapat ninyong sundin. Kailangan niyo lang basahin ang seksiyon na nauukol sa inyong problema:

• Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 5 ang impormasyon kung mayroon kayong mga problema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot (ngunit hindi mga Part D na gamot). Halimbawa, gamitin ang seksiyong ito kung:

o Hindi ninyo nakukuha ang pangangalagang medikal na gusto ninyo, at naniniwala kayo na ang pangangalagang ito ay saklaw ng aming plano.

o Hindi namin inaprubahan ang mga serbisyo, bagay, o gamot na nais ibigay ng inyong doktor sa inyo, at naniniwala kayong dapat na saklaw ang pangangalagang ito.




TANDAAN: Gamitin lamang ang Seksiyon 5 kung ang mga gamot na ito ay hindi saklaw ng Part D. Ang mga gamot sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot na mayroong (*) ay hindi saklaw ng Part D. Tingnan ang Seksiyon 6 para sa mga apela sa Part D na gamot.

o Nakatanggap kayo ng pangangalaga o serbisyong medikal na sa tingin ninyo ay dapat na saklaw, ngunit hindi kami nagbabayad para sa pangangalagang ito.

o Nakakuha at nagbayad kayo para sa mga serbisyong medikal o mga bagay na akala ninyo ay saklaw, at gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo.

o Sinasabi sa inyo na ang coverage para sa pangangalagang tinatanggap ninyo ay bababaan o ihihinto, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.

TANDAAN: Kung ang coverage na ihihinto ay para sa pangangalaga sa ospital, pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF), kailangan ninyong basahin ang hiwalay na seksiyon ng kabanatang ito dahil umiiral ang mga espesyal na patakaran sa mga ganitong uri ng pangangalaga. Tingnan ang mga Seksiyon 7 at 8.

o Sinasabi sa inyo na bababaan ang inyong mga oras sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS).

• Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 6 ang impormasyon tungkol sa mga Part D na gamot. Halimbawa, gamitin ang seksiyong ito kung:

o Gusto niyo kaming gumawa ng pagpupuwera upang isama sa saklaw ang Part D na gamot na wala sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ng plano.

o Gusto ninyong isantabi namin ang mga limitasyon sa dami ng gamot na makukuha ninyo.

o Gusto ninyong hinging isama namin sa saklaw ang gamot na nangangailangan ng nauunang pag-apruba.

o Hindi namin inaprubahan ang inyong kahilingan o pagpupuwera, at sa tingin ninyo o ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta, dapat ay inaprubahan namin ito.

o Gusto ninyong hinging bayaran namin ang de-resetang gamot na nabili na ninyo. (Ito ay humihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa bayad.)

• Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 7 ang impormasyon kung paano hihingin sa amin na isama sa saklaw ang mas matagal na pamamalagi ng inpatient sa ospital kung sa tingin ninyo ay masyadong maaga kayong pinauuwi ng doktor. Gamitin ang seksiyong ito kung:

o Kayo ay nasa ospital at sa tingin ninyo ay masyadong maaga kayong pinauuwi ng doktor.

• Ibinibigay sa inyo ng Seksiyon 8 ang impormasyon kung sa tingin ninyo ang inyong pangangalagang pangkalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, at




mga serbisyo ng Pasilidad ng Komprehinsibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF) ay masyadong maagang nagtatapos.

Kung hindi kayo sigurado kung aling seksiyon ang dapat ninyong gamitin, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong humingi ng tulong o impormasyon sa Cal MediConnect Ombuds Program sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-501-3077.




Seksiyon 5: Mga problema tungkol sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot)

Seksiyon 5.1: Kailan gagamitin ang seksiyong ito Ang seksiyong ito ay tungkol sa gagawin kung mayroon kayong mga problema sa inyong mga benepisyo para sa mga serbisyong medikal, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS). Maaari din ninyong gamitin ang seksiyong ito para sa mga problema sa mga gamot na hindi saklaw ng Part D. Ang mga gamot na nasa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot na may (*) ay hindi saklaw ng Part D. Gamitin ang Seksiyon 6 para sa mga Apela sa Part D na gamot.

Makikita ninyo sa seksiyong ito kung ano ang maaari ninyong gawin kung kayo ay nasa alinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

1. Sa tingin ninyo ay saklaw ng plano ang mga serbisyong medikal, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, o mga pangmatagalang serbisyo at suporta (LTSS) na kailangan ninyo ngunit hindi ninyo nakukuha.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hinging gumawa ang plano ng desisyon sa saklaw. Pumunta sa Seksiyon 5.2 (pahina 150) para sa impormasyon sa paghingi ng desisyon sa saklaw.

2. Hindi inaprubahan ng plano ang pangangalaga na nais ibigay sa inyo ng inyong doktor, at sa tingin ninyo ay dapat naaprubahan.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ng plano na huwag aprubahan ang pangangalaga. Pumunta sa Seksiyon 5.3 (pahina 152) para sa impormasyon sa paggawa ng apela.

3. Nakatanggap kayo ng mga serbisyo o bagay na sa tingin ninyo ay saklaw ng plano, ngunit hindi babayaran ng plano.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ng plano na huwag magbayad. Pumunta sa Seksiyon 5.4 (pahina 155) para sa impormasyon sa paggawa ng apela.

4. Nakakuha at nagbayad kayo ng mga serbisyong medikal o mga bagay na akala ninyo ay saklaw, at nais ninyong ibalik ng plano ang ibinayad ninyo para sa mga serbisyo o bagay.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong hinging ibalik ng plano ang ibinayad ninyo. Pumunta sa Seksiyon 5.6 (pahina 159) para sa impormasyon sa paghingi ng bayad sa plano.

5. Ang inyong saklaw para sa partikular na serbisyo ay ibinababa o ihinihinto, at hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ng plano na babaan o ihinto ang serbisyo.

TANDAAN: Kung ang coverage na ihihinto ay para sa pangangalaga sa ospital, pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga




serbisyo ng Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF), umiiral ang mga espesyal na patakaran. Basahin ang Seksiyon 7 o 8 upang alamin ang mas marami pa.

Sa lahat ng kaso kung saan sasabihin namin sa inyo na mahihinto ang pangangalagang medikal na tinatanggap ninyo, gamitin ang impormasyon sa Seksiyon 5.2 ng kabanatang ito bilang gabay kung ano ang gagawin.

6. Ang inyong mga oras sa Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay hindi inaprubahan o ang mga ito ay ibinaba, at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon.

Ano ang maaari ninyong gawin: Maaari ninyong iapela ang desisyon ng county na huwag aprubahan o kaya ay babaan ang mga oras ng IHSS sa pamamagitan ng paghiling ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Ang mga oras ng IHSS ay ipinapasya ng social worker ng inyong county, hindi ng aming plano. Pag-aaralan ng social worker ng county ang mga uri ng serbisyong kailangan ninyo at ang bilang ng oras na pahihintulutan ng county para sa bawat isa sa mga serbisyong ito. Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong mga oras sa IHSS, pumunta sa Seksiyon 5.5 ng kabanatang ito.

Seksiyon 5.2: Paghingi ng desisyon sa coverage Paano hihingi ng desisyon sa coverage upang kumuha ng mga serbisyong medikal, serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, o mga partikular na pangmatagalang serbisyo at suporta (mga serbisyo ng MSSP, CBAS, o NF) Upang humingi ng desisyon sa coverage, tumawag, sumulat, o magpadala ng fax sa amin, o hingin sa inyong kinatawan o doktor na humingi sa amin ng desisyon. o Maaari ninyo kaming tawagan sa: (800) 526-8196, TTY: 711.

o Maaari kayong magpadala ng fax sa amin sa: (866) 472-0596

o Maaari kayong sumulat sa amin sa: 200 Oceangate Suite 100, Long Beach, CA 90802

Gaano katagal upang kumuha ng desisyon sa coverage? Karaniwang nagtatagal hanggang 14 na araw ng kalendaryo pagkatapos ninyong humingi. Kung hindi namin ibibigay sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo, maaari kayong mag-apela.

Minsan kailangan namin ng mas maraming panahon, at padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyong kailangan pa namin ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo.

Maaari ba akong kumuha ng mas mabilis na desisyon? Oo. Kung kailangan ninyo ng mas mabilis na sagot dahil sa inyong kalusugan, dapat ninyong hinging gumawa kami ng “mabilis na desisyon sa coverage.” Kung aaprubahan namin ang kahilingan, aabisuhan namin kayo tungkol sa aming desisyon sa loob ng 72 oras.

Gayunpaman, minsan kailangan namin ng mas maraming panahon, at padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyo na kailangan pa namin ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo.




Paghingi ng mabilis na desisyon sa coverage: • Kung hihingi kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, magsimula sa pamamagitan ng

pagtawag o pagpapadala ng fax sa aming plano upang hinging isama namin sa saklaw ang nais ninyong pangangalaga.

• Maaari ninyo kaming tawagan sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711 o mag-fax sa amin sa (310) 507-6186. Para sa mga detalye sa kung paano makikipag-ugnayan sa amin, pumunta sa Kabanata 2 pahina 15.

• Maaari din ninyong hingin sa inyong doktor o kinatawan na tawagan kami.

Narito ang mga patakaran sa paghingi ng mabilis na desisyon sa coverage: Dapat ninyong matugunan ang sumusunod na dalawang rekisito upang kumuha ng mabilis na desisyon sa coverage:

o Maaari lamang kayong kumuha ng mabilis na desisyon sa saklaw kapag hihingi kayo ng saklaw para sa pangangalaga o isang bagay na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis na desisyon sa coverage kung ang inyong kahilingan ay tungkol sa bayad para sa pangangalaga o bagay na natanggap na ninyo.)

o Makakakuha lamang kayo ng mabilis na desisyon sa saklaw kung ang karaniwang deadline na 14 na araw ng kalendaryo ay maaaring magdulot ng pinsala sa inyong kalusugan o makasama sa inyong kakayahang gumanap.

Kung sasabihin ng inyong doktor na kailangan ninyo ng mabilis na desisyon sa coverage, awtomatiko naming ibibigay ito sa inyo.

Kung hihingi kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, nang walang suporta ang inyong doktor, magdedesisyon kami kung makakakuha kayo ng mabilis na desisyon sa coverage.

Kung magdesisyon kami na hindi natutugunan ng inyong kalusugan ang mga rekisito para sa mabilis na desisyon sa coverage, padadalhan namin kayo ng sulat. Gagamitin din namin ang karaniwang deadline na 14 na araw ng kalendaryo.

Sasabihin sa inyo ng sulat na ito na kung hihingi ang inyong doktor ng mabilis na desisyon sa coverage, awtomatiko naming ibibigay ang mabilis na desisyon sa coverage.

Sasabihin din ng sulat kung paano maghain ng "mabilis na reklamo" tungkol sa aming desisyon na bigyan kayo ng karaniwang desisyon sa coverage sa halip na ang hiningi ninyong mabilis na desisyon sa coverage. (Para sa iba pang impormasyon tungkol sa proseso para sa paggawa ng reklamo, kabilang ang mga mabilis na reklamo, tingnan ang Seksiyon 10 ng kabanatang ito.)

Kung ang desisyon sa saklaw ay Oo, kailan ko makukuha ang serbisyo o bagay? Maaaprubahan kayo (paunang awtorisado) upang makuha ang serbisyo o bagay sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo (para sa isang karaniwang desisyon sa coverage) o 72 oras (para sa isang mabilis na desisyon sa coverage) pagkatapos ninyong hingin ito. Kung pinalawig namin ang

Ang salitang legal para sa “mabilis na desisyon sa coverage” ay “pinabilis na pagpapasya.”




panahong kinakailangan upang gawin ang aming desisyon sa coverage, aaprubahan namin ang coverage sa katapusan ng pinalawig na panahong iyon.

Kung ang desisyon sa saklaw ay Hindi, paano ko ito malalaman? Kung ang sagot ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi sa inyo ng aming mga dahilan kung bakit ang aming sagot ay Hindi.

• Kung ang aming sagot ay hindi, may karapatan kayong hinging pag-isipan namin muli - at baguhin - ang aming desisyon sa pamamagitan ng paggawa ng apela. Ang paggawa ng apela ay nangangahulugang paghingi sa amin na repasuhin namin ang aming desisyon na huwag aprubahan ang coverage.

• Kung magdesisyon kayong gumawa ng apela, nangangahulugan ito na pumupunta kayo sa Antas 1 ng proseso ng mga apela (tingnan ang Seksiyon 5.3 sa ibaba).

Seksiyon 5.3: Apela sa Antas 1 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot) Ano ang Apela? Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghingi sa amin na repasuhin namin ang aming desisyon at baguhin ito kung sa tingin ninyo ay nagkamali kami. Kung kayo o ang inyong doktor o mga iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay hindi sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong mag-apela.

Sa karamihan ng kaso, dapat ninyong simulan ang inyong apela sa Antas 1. Gayunpaman, hindi ninyo kinakailangang simulan ang inyong apela sa Antas 1 para sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Kung hindi ninyo gustong gumawa muna ng apela sa plano para sa isang serbisyo sa Medi-Cal, maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado o, sa mga espesyal na sitwasyon, isang Independenteng Pagrerepasong Medikal. Pumunta sa pahina 155 para sa mas marami pang impormasyon.

Ano ang Apela sa Antas 1? Ang Apela sa Antas 1 ay ang unang apela sa aming plano. Rerepasuhin namin ang aming desisyon sa coverage upang tingnan kung ito ay tama. Ang tagarepaso ay isang taong hindi kasali sa paggawa ng orihinal na desisyon sa coverage. Kapag makumpleto namin ito, ibibigay namin sa inyo ang aming nakasulat na desisyon.

Kung sasabihin namin sa inyo pagkatapos ng aming pagrerepaso na ang serbisyo o bagay ay hindi saklaw, ang inyong kaso ay maaaring pumunta sa Apela sa Antas 2.

Paano ako gagawa ng Apela sa Antas 1? o Upang simulan ang inyong apela, kayo, ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng

serbisyo, o ang inyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin. Maaari ninyo kaming tawagan sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., sa lokal na oras. Para sa karagdagang detalye kung paano makikipag-ugnayan sa amin para sa mga apela, tingnan ang Kabanata 2, pahina 15.

o Maaari kayong humingi sa amin ng "karaniwang apela" o "mabilis na apela.”

o Kung humihingi kayo ng karaniwang apela o mabilis na apela, isulat ang inyong apela o itawag ito sa amin.

• Maaari kayong magsumite ng nakasulat na kahilingan sa sumusunod na address:




PO Box 22816, Long Beach, CA 90802

• Maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan online sa: [email protected]

• Maaari din kayong humingi ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras. .

o Papadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela na nagsasabi sa inyong natanggap namin ito.

Maaari bang mag-apela para sa akin ang ibang tao? Oo. Ang inyong doktor o tagapagbigay ng serbisyo ay maaaring mag-apela para sa inyo. Isa pa, maaaring mag-apela para sa inyo ang ibang tao bukod pa sa inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo, ngunit dapat muna ninyong kumpletuhin ang form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan. Ibinibigay ng form sa taong ito ang permisong kumilos para sa inyo.

Upang kumuha ng form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro at humingi, o puntahan ang website ng Medicare sa https://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o ang aming website sa www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Kung ang apela ay mula sa isang tao bukod pa sa inyo o sa inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo, dapat naming matanggap ang nakumpletong form para sa Pagtatalaga ng Kinatawan bago namin repasuhin ang apela.

Gaano kahaba ang panahon ko upang gumawa ng apela? Dapat kayong humingi ng apela sa loob ng 90 araw ng kalendaryo mula sa petsa sa sulat na ipinadala namin sa inyo na nagsasabi tungkol sa aming desisyon.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline na ito at mayroon kayong magandang dahilan para dito, maaaring bigyan namin kayo ng mas marami pang panahon upang gawin ang inyong apela. Ang mga halimbawa ng magandang dahilan ay: nagkaroon kayo ng seryosong karamdaman, o mali ang ibinigay namin sa inyo na impormasyon tungkol sa deadline sa paghingi ng apela.

Maaari ba akong kumuha ng kopya ng file ng aking kaso? Oo. Hingin sa amin ang kopya.

Maaari ba kayong bigyan ng aking doktor ng mas marami pang impormasyon tungkol sa aking apela? Oo, kayo at ang inyong doktor ay maaaring magbigay sa amin ng mas marami pang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Ang salitang legal para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na rekonsiderasyon.”




Paano gagawin ng plano ang desisyon sa apela? Titingnan naming mabuti ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sa saklaw ng pangangalagang medikal. Pagkatapos, titingnan namin kung sinunod namin ang lahat ng patakaran noong sinagot namin ng Hindi ang inyong kahilingan. Ang tagarepaso ay isang taong hindi kasali sa paggawa ng orihinal na desisyon.

Kung kailangan namin ng mas marami pang impormasyon, maaaring hingin namin ito sa inyo o sa inyong doktor.

Kailan ako makakabalita tungkol sa desisyon sa "karaniwang" apela? Dapat naming ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela. ○Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon nang mas maaga kung hinihingi ito ng kondisyon ng inyong kalusugan. Gayunpaman, kung hihingi kayo ng mas marami pang panahon, o kung kailangan naming

mangalap ng mas marami pang impormasyon, maaaring mangailangan pa kami ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kaming gamitin ang mga karagdagang araw upang gawin ang desisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Kung naniniwala kayo na hindi namin kailangan ng mga karagdagang araw, maaari kayong maghain ng "mabilis na reklamo" tungkol sa aming desisyon na gumamit ng mga karagdagang araw. Kapag maghahain kayo ng mabilis na reklamo, ibibigay namin sa inyo ang sagot namin sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras.

Kung hindi namin kayo bibigyan ng sagot sa inyong apela sa loob ng 30 araw ng kalendaryo o sa katapusan ng mga karagdagang araw (kung ginamit namin ang mga ito), awtomatiko naming ipadadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Aabisuhan kayo kapag mangyayari ito. Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay sa Medi-Cal, kailangang kayo mismo ang maghahain ng Apela sa Antas 2. Para sa mas marami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta sa Seksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hinihingi ninyo ay Oo, dapat naming aprubahan o ibigay ang saklaw sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hinihingi ninyo ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare, sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso (Independent Review Entity) para sa Apela sa Antas 2. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo maghahain mismo ng Apela sa Antas 2. Para sa mas marami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta sa Seksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Ano ang mangyayari kung hihingi ako ng mabilis na apela? Kung hihingi kayo ng mabilis na apela, ibibigay namin sa inyo ang aming sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung hinihingi ng inyong kalusugan na gawin namin ito. Gayunpaman, kung hihingi kayo ng mas marami pang panahon, o kung kailangan naming

mangalap ng mas marami pang impormasyon, maaaring mangailangan pa kami ng karagdagang 14 na araw ng kalendaryo. Kung magdesisyon kaming gamitin ang mga karagdagang araw upang gawin ang desisyon, sasabihin namin sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Kung hindi namin kayo bibigyan ng sagot sa inyong apela sa loob ng 72 oras o sa katapusan ng mga karagdagang araw (kung ginamit namin ang mga ito), awtomatiko naming ipadadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Aabisuhan kayo kapag mangyayari ito. Kung ang inyong




problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay sa Medi-Cal, kailangang kayo mismo ang maghahain ng Apela sa Antas 2. Para sa mas marami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta sa Seksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat naming aprubahan o ibigay ang saklaw sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hinihingi ninyo ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare, sasabihin sa inyo ng sulat na ipinadala namin ang inyong kaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso (Independent Review Entity) para sa Apela sa Antas 2. Kung ang inyong problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal, sasabihin sa inyo ng sulat kung paano kayo maghahain mismo ng Apela sa Antas 2. Para sa mas marami pang impormasyon tungkol sa proseso ng Apela sa Antas 2, pumunta sa Seksiyon 5.4 ng kabanatang ito.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo habang nasa Antas 1 ang mga apela? Sa Apela sa Antas 1, maaaring ipagpatuloy ninyong kunin ang lahat ng nauna nang naaprubahang hindi Part D na mga benepisyo na sinabi namin sa inyong mahihinto o magbabago. Nangangahulugan ito na ang ganoong mga benepisyo ay patuloy na ipagkakaloob sa inyo at dapat naming ipagpatuloy na bayaran ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa pagkakaloob ng ganoong mga benepisyo habang nasa Antas 1 ang Apela.

Seksiyon 5.4: Apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo, bagay, at gamot (hindi mga Part D na gamot)

Kung ang sagot ng plano sa Antas 1 ay Hindi, ano ang susunod na mangyayari? Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng inyong Apela sa Antas 1 ay hindi, padadalhan namin kayo ng sulat. Sasabihin sa inyo ng sulat na ito kung ang serbisyo o bagay ay karaniwang saklaw ng Medicare o Medi-Cal. Kung ang problema ninyo ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare, awtomatiko naming

ipadadala ang inyong kaso sa Antas 2 ng proseso ng mga apela sa sandaling makumpleto ang Apela sa Antas 1.

Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay sa Medi-Cal, maaaring kayo mismo ang maghain ng Apela sa Antas 2. Sasabihin sa inyo ng sulat kung paano gagawin ito. May impormasyon din sa ibaba.

Ano ang Apela sa Antas 2? Ang Apela sa Antas 2 ay pangalawang apela, na isinasagawa ng independenteng organisasyon na hindi konektado sa plano.

Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medi-Cal. Paano ako gagawa ng Apela sa Antas 2? May dalawang paraan ng paggawa ng apela sa Antas 2 para sa mga serbisyo at bagay sa Medi-Cal: 1) Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR) o 2) Makatarungang Pagdinig ng Estado.

1) Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR) Maaari kayong humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR) mula sa Sentro ng Tulong sa California Department of Managed Health Care (DMHC). Ang IMR ay available sa anumang serbisyo o bagay na saklaw ng Medi-Cal na nauugnay sa pagpapagamot. Ang IMR ay isang pagrerepaso ng inyong kaso ng mga doktor na hindi bahagi ng aming plano. Kung dedesisyonan ang IMR nang pabor sa inyo, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo o bagay na hiningi ninyo. Wala kayong babayaran para sa isang IMR.




Maaari kayong mag-apply para sa IMR kung gagawin ng Molina Dual Options ang sumusunod: Ipagkakait, babaguhin, o aantalain ang Medi-Cal na serbisyo o paggamot (hindi kasama ang

IHSS) dahil ipinasya ng Molina Dual Options na hindi ito kailangan sa pagpapagamot. Hindi babayaran ang ini-eksperimento o sinisiyasat na Medi-Cal na paggamot para sa

seryosong kondisyong medikal. Hindi magbabayad para sa mga pang-emergency o agarang kinakailangang serbisyo ng

Medi-Cal na natanggap na ninyo. Hindi nilutas ang inyong Apela sa Antas 1 tungkol sa serbisyo ng Medi-Cal sa loob ng 30

araw ng kalendaryo para sa karaniwang apela at 72 oras para sa mabilis na apela.

Maaari kayong humingi ng IMR kung humingi rin kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, ngunit hindi kung nagkaroon na kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, sa parehong isyu.

Sa karamihan ng kaso, dapat kayong maghain ng apela sa amin bago humingi ng IMR. Tingnan ang pahina 152 para sa impormasyon tungkol sa proseso ng apela sa Antas 1 sa Molina Dual Options. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong humingi ng IMR sa Sentro ng Tulong sa DMHC.

Kung ipinagkait ang inyong paggamot dahil ito ay ini-eksperimento o sinisiyasat, hindi ninyo kailangang makibahagi sa proseso ng apela sa Molina Dual Options bago kayo mag-apply ng IMR.

Kung ang inyong problema ay agaran at sangkot ang napipinto at seryosong banta sa inyong kalusugan, maaari ninyong idulog ito kaagad sa DMHC. Maaaring isantabi ng DMHC ang kinakailangang dapat muna ninyong sundin ang proseso ng apela sa Molina Dual Options sa mga natatangi at sapilitang kaso.

Dapat kayong mag-apply para sa IMR sa loob ng 6 na buwan pagkatapos naming ipadala sa inyo ang nakasulat na desisyon tungkol sa inyong apela. Maaaring tanggapin ng DMHC and inyong aplikasyon pagkatapos ng 6 na buwan kung ipapasya nito na may mga pangyayaring humadlang sa inyong isumite ang aplikasyon sa tamang oras.

Upang humingi ng IMR:

Punan ang Independenteng Pagrerepasong Medikal/Form ng Reklamo na available sa: http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx. O tumawag sa Sentro ng Tulong sa DMHC sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-877-688-9891.

Kung hawak ninyo ang mga ito, maglakip ng mga kopya ng mga sulat o iba pang mga dokumento tungkol sa serbisyo o bagay na ipinagkait namin. Mapapabilis nito ang proseso ng IMR. Magpadala ng mga kopya ng mga dokumento, hindi ng mga orihinal. Hindi maibabalik ng Sentro ng Tulong ang anumang mga dokumento.

Sagutan ang form ng Awtorisadong Katulong kung tinutulungan kayo ng ibang tao sa inyong IMR. Makukuha ninyo ang form sa http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/imrAuthorizationForm.pdf. O tumawag sa Sentro ng Tulong sa DMHC sa 1-888-466-2219. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-877-688-9891.

Ipadala sa koreo o i-fax ang inyong form at anumang kalakip nito sa:

Help Center




Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 FAX: 916-255-5241

Para sa mga hindi agarang kaso na sangkot ang mga serbisyo ng Medi-Cal (hindi kasama ang IHSS), makakatanggap kayo ng desisyon sa IMR mula sa DMHC sa loob ng 30 araw pagkatanggap sa inyong aplikasyon at mga pansuportang dokumento. Para sa mga agarang kaso na sangkot ang napipinto o seryosong banta sa inyong kalusugan, makakatanggap kayo ng desisyon sa IMR sa loob ng 3 hanggang 7 araw.

Kung hindi kayo nasisiyahan sa resulta ng IMR, maaari pa rin kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung magdedesisyon ang DMHC na hindi karapat-dapat ang inyong kaso para sa IMR, rerepasuhin ng DMHC ang inyong kaso sa pamamagitan ng regular nitong proseso ng pagrereklamo ng consumer.

2) Makatarungang Pagdinig ng Estado Maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado anumang oras para sa mga serbisyo at bagay na saklaw ng Medi-Cal (kabilang ang IHSS). Kung ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay hihingi ng serbisyo o bagay na hindi namin aaprubahan, o hindi namin ipagpapatuloy na bayaran ang isang serbisyo o bagay na nakukuha ninyo, may karapatan kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Sa karamihan ng kaso mayroon kayong 90 araw upang humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estdao pagkatapos na maipadala sa inyo sa koreo ang abiso tungkol sa “Mga Karapatan Ninyo sa Pagdinig.” Mayroon kayong mas maigsing panahon upang humingi ng pagdinig kung ang inyong mga benepisyo ay binabago o tinatanggal.

May dalawang paraan ng paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Maaari ninyong kumpletuhin ang “Kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado” sa likod ng abiso tungkol sa aksiyon. Dapat ninyong ibigay ang lahat ng hinihinging impormasyon tulad ng inyong kumpletong pangalan, address, numero ng telepono, ang pangalan ng plano o county na gumawa ng hakbang laban sa inyo, ang (mga) sangkot na programa ng tulong, at ang detalyadong dahilan kung bakit gusto ninyo ng pagdinig. Pagkatapos ay maaari ninyong isumite ang inyong kahilingan sa isa sa mga paraang ito:

• Sa welfare department ng county sa address na nakikita sa abiso.

• Sa Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California:

State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430

• Sa Sangay ng Mga Pagdinig ng Estado sa numero ng fax na 916-651-5210 o 916-651-2789.

2. Maaari kayong tumawag nang walang bayad upang humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa sumusunod na numero. Kung magdesisyon kayong gumawa ng kahilingan sa




pamamagitan ng telepono, dapat ninyong malaman na ang mga linya ng telepono ay masyadong abala.

Tawagan ang Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California sa 1-800-952-5253. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-800-952-8349.

Ang aking problema ay tungkol sa serbisyo o bagay sa Medicare. Ano ang mangyayari sa Apela sa Antas 2? Gagawa ang isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng mabusising pagrerepaso sa desisyon sa Antas 1, at magdedesisyon kung dapat itong baguhin.

Hindi ninyo kailangang humiling ng Apela sa Antas 2. Awtomatiko naming ipadadala ang anumang pagkakait (buo o bahagi) sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso. Aabisuhan kayo kapag mangyayari ito.

Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay inuupahan ng Medicare at hindi konektado sa planong ito.

Maaari kayong humingi ng kopya ng inyong file.

Dapat kayong bigyan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng sagot sa inyong Apela sa Antas 2 sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap nito sa inyong apela. Umiiral ang patakarang ito kung ipinadala ninyo ang inyong apela bago kumuha ng mga medikal na serbisyo o bagay.

» Gayunpaman, kung kailangan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso na kumuha ng mas marami pang impormasyon na maaaring makatulong sa inyo, maaaring magtagal pa ito ng 14 na araw ng kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng mga karagdagang araw upang gumawa ng desisyon, ipapaalam ito sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Kung nagkaroon kayo ng "mabilis na apela" sa Antas 1, awtomatiko kayong magkakaroon ng mabilis na apela sa Antas 2. Dapat ibigay ng tagaparepasong organisasyong ito ang sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap nito sa inyong apela.

» Gayunpaman, kung kailangan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso na kumuha ng mas marami pang impormasyon na maaaring makatulong sa inyo, maaaring magtagal pa ito ng 14 na araw ng kalendaryo. Kung kailangan ng IRE ng mga karagdagang araw upang gumawa ng desisyon, ipapaalam ito sa inyo sa pamamagitan ng sulat.

Magpapatuloy ba ang aking mga benepisyo habang nasa Antas 2 ang mga apela? Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na saklaw ng Medicare, hindi magpapatuloy ang inyong mga benepisyo para sa serbisyo o bagay na iyon habang ginaganap ang proseso ng apela sa Antas 2 sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.

Kung ang inyong problema ay tungkol sa isang serbisyo o bagay na saklaw ng Medi-Cal at hihingi kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado, magpapatuloy ang inyong mga benepisyo sa Medi-Cal para sa serbisyo o bagay na iyon hanggang magawa ang desisyon sa pagdinig. Dapat kayong humingi ng pagdinig bago ang petsa na magbago o matanggal ang inyong mga benepisyo upang makuha ang parehong mga benepisyo hanggang sa inyong pagdinig.

Paano ko malalaman ang tungkol sa desisyon?




Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Independenteng Pagrerepasong Medikal, ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan ay magpapadala sa inyo ng liham na magpapaliwanag sa desiyon ng mga doktor na sumuri sa inyong kaso.

Kung ang desisyon sa Independenteng Pagrerepasong Medikal sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat naming ibigay ang serbisyo o paggamot.

Kung ang desisyon sa Independenteng Pagrerepasong Medikal sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas 1. Maaari pa rin kayong kumuha ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa pahina 155 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, padadalhan kayo ng Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.

Kung ang desisyon sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat kaming sumunod sa desisyon. Dapat naming kumpletuhin ang (mga) inirekomendang hakbang sa loob ng 30 araw ng kalendaryo mula sa petsa na natanggap namin ang kopya ng desisyon.

Kung ang desisyon sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas 1. Maaari naming ihinto ang anumang aid paid pending na tinatanggap ninyo.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay pumunta sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng Medicare, padadalhan kayo nito ng sulat na nagpapaliwanag sa kanilang desisyon.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat naming pahintulutan ang saklaw para sa pangangalagang medikal sa loob ng 72 oras o ibigay sa inyo ang serbisyo o bagay sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo mula sa petsang natanggap namin ang desisyon ng IRE.

Kung ang desisyon ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas 1. Ito ay tinatawag na “pagtataguyod sa desisyon.” Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang desisyon sa lahat o bahagi ng hiningi ko ay Hindi, maaari ba akong gumawa ng isa pang apela? Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Independenteng Pagrerepasong Medikal, maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Pumunta sa pahina 157 para sa impormasyon tungkol sa paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay isang Makatarungang Pagdinig ng Estado, maaari kayong humingi ng muling pagdinig sa loob ng 30 araw pagkatanggap ninyo sa desisyon. Maaari din kayong humingi ng pagrerepaso ng korte sa pagkakait ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa pamamagitan ng paghahain ng petisyon sa Superior Court (sa ilalim ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng isang taon pagkatanggap ninyo sa desisyon. Hindi kayo maaaring humingi ng IMR kung nagkaroon na kayo ng Makatarungang Pagdinig ng Estado sa parehong problema.

Kung ang inyong Apela sa Antas 2 ay napunta sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng Medicare, maaari lamang kayong mag-apelang muli kung ang dolyar na halaga ng serbisyo o bagay




na gusto ninyo ay katumbas ng o mas mataas sa partikular na pinakamababang halaga. Ipaliliwanag ng sulat na matatanggap ninyo mula sa IRE ang mga karagdagang karapatan ninyo sa apela.

Tingnan ang Seksiyon 9 ng kabanatang ito para sa mas marami pang impormasyon sa mga karagdagang antas ng apela.

Seksiyon 5.5: Iapela ang isang desisyon ng County hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo na IHSS Ang mga benepisyo na Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (IHSS) ay ipinapasya ng social worker ng inyong county, hindi ng aming plano. Pag-aaralan ng social worker ng county ang mga uri ng serbisyong kailangan ninyo at ang bilang ng oras na pahihintulutan ng county para sa bawat isa sa mga serbisyong ito. Kung gusto ninyong iapela ang desisyon ng county hinggil sa mga awtorisadong oras para sa mga benepisyo na IHSS, dapat kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado.

Dapat kayong maghain ng kahilingan para sa Makatarungang Pagdinig ng Estado sa loob ng 90 araw pagkatapos ng petsa ng aksiyon o kawalan ng aksiyon ng county.

May dalawang paraan ng paghingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado:

1. Sagutan ang likod ng form ng abiso tungkol sa aksiyon at ipadala ito sa nakasaad na address, o magpadala ng sulat sa:

State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430

O

2. Tawagan ang Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California sa 1-800-952-5253. Ang mga gumagamit ng TDD ay dapat tumawag sa 1-800-952-8349.

Seksiyon 5.6: Mga problema sa bayad Kung gusto ninyong humingi sa amin ng bayad para sa pangangalagang medikal, magsimula sa pamamagitan ng pagbabasa ng Kabanata 7 ng booklet na ito: Paghiling sa amin na bayaran ang bill na natanggap ninyo para sa mga sinasaklaw na serbisyo o gamot. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga sitwasyon na kailangan ninyong hinging maibalik ang ginastos ninyo o bayaran ang isang bill na natanggap ninyo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo. Makikita rin dito kung paano ipadadala sa amin ang mga papeles na humihingi sa amin ng bayad.

Paano ko hihingin sa plano na ibalik ang ibinayad ko para sa mga medikal na serbisyo o bagay? Hindi ninyo pananagutan ang mga gastos sa Medicare maliban sa mga co-pay sa Part D. Sa ilalim ng ilang pangyayari, maaaring mayroon kayong bahagi sa bayad para sa mga serbisyo ng Medi-Cal, tulad ng IHSS at mga pamamalagi sa nursing facility.

Kung hinihingi ninyong maibalik ang inyong ginastos, humihingi kayo ng desisyon sa coverage. Titingnan namin kung ang serbisyo o bagay na binayaran ninyo ay saklaw, at titingnan namin kung sinunod ninyo ang lahat ng patakaran para sa paggamit ng inyong coverage.




Kung ang pangangalagang medikal na binayaran ninyo ay saklaw at sinunod ninyo ang lahat ng patakaran, ipadadala namin sa inyo ang bayad para sa inyong pangangalagang medikal sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong kahilingan.

O, kung hindi pa ninyo nabayaran ang serbisyo o bagay, ipadadala namin ang bayad mismo sa tagapagbigay ng serbisyo. Kapag magpapadala kami ng bayad, para din naming sinagot ng Oo ang inyong kahilingan para sa desisyon sa saklaw.

Kung ang pangangalagang medikal ay hindi saklaw, o hindi ninyo sinunod ang lahat ng patakaran, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabing hindi namin babayaran ang serbisyo o bagay, at ipinaliliwanag nito kung bakit.

Paano kung sasabihin ng plano na hindi sila magbabayad? Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong gumawa ng apela. Sundin ang proseso ng mga apela na inilalarawan sa Seksiyon 5.3. Kapag sinusunod ninyo ang mga tagubiling ito, pakitandaan:

Kung gagawa kayo ng apela para sa pagbabalik ng ginastos, dapat naming ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela.

Kung hinihingi ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa pangangalagang medikal na natanggap at nabayaran na ninyo, hindi kayo maaaring humingi ng mabilis na apela.

Kung ang aming sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o bagay ay karaniwang saklaw ng Medicare, awtomatiko naming ipadadala ang inyong kaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso. Aabisuhan namin kayo sa pamamagitan ng sulat kung mangyayari ito.

o Kung babaliktarin ng IRE ang aming desisyon at sasabihing dapat namin kayong bayaran, dapat naming ipadala ang bayad sa inyo o sa tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 30 araw ng kalendaryo. Kung ang sagot sa inyong apela ay Oo sa anumang yugto ng proseso ng mga apela pagkatapos ng Antas 2, dapat naming ipadala ang hiningi ninyong bayad sa inyo o sa tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 60 araw ng kalendaryo.

o Kung ang sagot ng IRE sa inyong apela ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyong kahilingan. (Ito ay tinatawag na “pagtataguyod sa desisyon.” Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”) Ipaliliwanag ng sulat na matatanggap ninyo mula sa IRE ang mga karagdagang karapatan ninyo sa apela. Maaari lamang kayong mag-apelang muli kung ang dolyar na halaga ng serbisyo o bagay na gusto ninyo ay katumbas ng o mas mataas sa itinakdang pinakamababang halaga. Tingnan ang Seksiyon 9 ng kabanatang ito para sa mas marami pang impormasyon sa mga karagdagang antas ng apela.

Kung ang aming sagot sa inyong apela ay “hindi” at ang serbisyo o bagay ay karaniwang saklaw ng Medi-Cal, maaari kayong maghain mismo ng Apela sa Antas 2 (tingnan ang Seksyon 5.4 ng kabanatang ito).




Ang salitang legal para sa desisyon sa coverage tungkol sa inyong mga Part D na gamot ay “pagpapasya sa coverage.”

Seksiyon 6: Mga Part D na gamot

Seksiyon 6.1: Ano ang gagawin kung mayroon kayong problema sa pagkuha ng Part D na gamot o gusto ninyong ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa Part D na gamot Kabilang sa inyong mga benepisyo bilang miyembro ng aming plano ang coverage para sa maraming de-resetang gamot. Karamihan ng mga gamot na ito ay mga “Part D na gamot.” May ilang gamot na hindi saklaw ng Medicare Part D ngunit maaaring saklaw ng Medi-Cal. Ang seksiyong ito ay nauukol lamang sa mga apela para sa Part D na gamot.

o Kasama sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ang ilang gamot na may (*).Ang mga gamot na ito ay hindi Part D na mga gamot. Ang mga apela o desisyon sa saklaw tungkol sa mga gamot na may simbolong (*) ay sumusunod sa proseso sa Seksiyon 5.

Maaari ba akong humingi ng desisyon sa coverage o gumawa ng apela tungkol sa mga Part D na de-resetang gamot? Oo. Narito ang mga halimbaw ng mga deisyon sa saklaw na maaari ninyong hingin sa amin na gawin hinggil sa inyong mga Part D na gamot:

Hihingin ninyong gumawa kami ng pagpupuwera tulad ng:

» Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang Part D na gamot na wala sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot) ng plano

» Paghingi sa amin na isantabi ang paghihigpit sa coverage ng plano para sa isang gamot (tulad ng mga limitasyon sa dami ng gamot na makukuha ninyo)

Maaari ninyong tanungin sa amin kung ang isang gamot ay saklaw para sa inyo (halimbawa, kapag ang inyong gamot ay nasa Listahan ng Gamot ng plano ngunit hinihingi naming kumuha kayo ng pag-apruba mula sa amin bago namin ito isama sa saklaw para sa inyo).

» Pakitandaan: Kung sasabihin sa inyo ng inyong botika na hindi mapupunan ang inyong reseta, makakatanggap kayo ng abiso na nagpapaliwanag kung paano kami tatawagan upang humingi ng desisyon sa coverage.

Maaari ninyong hinging bayaran namin ang de-resetang gamot na nabili na ninyo. Ito ay paghingi ng desisyon sa coverage tungkol sa bayad.

Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon sa coverage na ginawa namin, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Makikita ninyo sa seksiyon na ito kung paano hihingi ng mga desisyon sa coverage at kung paano hihingi ng apela.



Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag. ? Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 164

ninyo?

Gamitin ang tsart sa ibaba upang tulungan kayong ipasya kung aling bahagi ang may impormasyon para sa inyong sitwasyon:

Alin sa mga sitwasyong ito ang kinaroroonan

Kailangan ba ninyo Gusto niyo bang isama Gusto niyo bang Nasabi na ba namin ng gamot na wala sa namin sa saklaw ang hinging ibalik namin sa inyo na hindiaming Listahan ng isang gamot na nasa ang ibinayad ninyo namin isasama sa Gamot o kailangan aming Listahan ng para sa gamot na saklaw o babayaran ninyong isantabi Gamot at naniniwala natanggap at ang gamot sa namin ang isang kayong natutugunan nabayaran na paraang nais ninyo? patakaran o ninyo ang alinmang ninyo? paghihigpit sa isang mga patakaran o gamot na saklaw paghihigpit ng plano namin? (tulad ng pagkuha

muna ng pag-apruba para sa kailangan ninyong gamot?

Maaari din ninyong Maaari kayong humingi Maaari ninyo kaming Maaari kayong hinging gumawa sa amin ng desisyon sa singilin. mag-apela.kami ng coverage. (Ito ay isang uri ng (Nangangahulugan pagpupuwera. desisyon sa ito na hinihingi (Ito ay isang uri ng desisyon sa coverage.)

Pumunta sa Seksiyon 6.4 ng kabanatang ito.

coverage.)

Pumunta sa

ninyong pag-isipannaming muli angaming desisyon.)

Magsimula sa Seksiyon 6.2 ng kabanatang ito.Tingnan din ang

Seksiyon 6.4 ng kabanatang ito. Pumunta sa

Seksiyon 6.5 ng kabanatang ito.

mga Seksiyon 6.3 at6.4.

Seksiyon 6.2: Ano ang exception o pagpupuwera? Ang pagpupuwera ay permiso na kumuha ng saklaw para sa isang gamot na hindikaraniwang nasa aming Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot, o gamitin ang gamot nangwalang mga partikular na patakaran at limitasyon. Kung ang gamot ay wala sa amingListahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot, o ito ay hindi saklaw sa paraang nais ninyo, maaarininyong hinging gumawa kami ng "pagpupuwera.”

Kapag hihingi kayo ng pagpupuwera, kailangang ipaliwanag ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang mga medikal na dahilan kung bakit kailangan ninyo ng pagpupuwera.

Narito ang mga halimbawa ng mga pagpupuwera na maaaring hingin ninyo o ng inyongdoktor o iba pang tagapagreseta na gawin namin:

1. Pagbabayad para sa Part D na gamot na wala sa aming Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot).

2. Pagtatanggal ng paghihigpit sa aming coverage. May mga karagdagang patakaran o paghihigpitna nalalapat sa mga partikular na gamot na nasa aming Listahan ng Gamot (para sa mas maramipang impormasyon, pumunta sa Kabanata 5).




Ang salitang legal para sa paghinging tanggalin ang paghihigpit sa coverage para sa isang gamot ay tinatawag minsan na paghingi ng “pagpupuwera sa pormularyo.”

Kabilang sa mga karagdagang patakaran at paghihigpit sa coverage para sa mga partikular na gamot ang: » Pangangailangang gumamit ng generic na bersiyon ng gamot sa halip na branded na

gamot. » Pagkuha ng pag-apruba ng plano bago kami sumang-ayon na isama sa saklaw ang gamot

para sa inyo. (Ito ay tinatawag minsan na “paunang awtorisasyon.”) » Pangangailangang subukan muna ang ibang gamot bago kami sumang-ayon na isama sa

saklaw ang gamot na hinihingi ninyo. (Ito ay tinatawag minsan na “step therapy.”) » Mga limitasyon ng dami. Para sa ilang gamot, nililimitahan ng plano ang dami ng gamot na

makukuha ninyo.

Seksiyon 6.3: Mahahalagang bagay na dapat malaman tungkol sa paghingi ng mga pagpupuwera Dapat sabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang mga medikal na dahilan Dapat magbigay sa amin ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng pahayag na nagpapaliwanag sa mga medikal na dahilan para sa paghingi ng pagpupuwera. Ang aming desisyon tungkol sa pagpupuwera ay magiging mas mabilis kung isasama ninyo ang impormasyong ito mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta kapag hihingi kayo ng pagpupuwera.

Karaniwan, kabilang sa aming Listahan ng Gamot ang mahigit sa isang gamot na panggamot sa isang partikular na kondisyon. Ang mga iba’t ibang posibilidad na ito ay tinatawag na “mga alternatibong gamot.” Kung ang isang alternatibong gamot ay magiging kasing epektibo ng gamot na hinihingi ninyo, at hindi magdudulot ng mas maraming hindi inaasahang epekto o mga iba pang problema sa kalusugan, sa kalahatan ay hindi namin aaprubahan ang kahilingan para sa pagpupuwera.

Sasagutin namin ng Oo o Hindi ang inyong kahilingan para sa pagpupuwera Kung ang aming sagot sa inyong kahilingan para sa pagpupuwera ay Oo , ang pagpupuwera

ay karaniwang nagtatagal hanggang sa katapusan ng taon ng kalendaryo. Totoo ito basta’t patuloy na irereseta ng doktor ang gamot para sa inyo at ang gamot ay patuloy na ligtas at epektibo sa paggamot sa inyong kondisyon.

Kung ang aming sagot sa inyong kahilingan para sa isang pagpupuwera ay Hindi, maaari kayong humingi ng pagrerepaso ng aming desisyon sa pamamagitan ng paggawa ng apela. Makikita sa Seksiyon 6.5 kung paano gumawa ng apela kung ang aming sagot ay Hindi.

Makikita sa susunod na seksiyon kung paano hihingi ng desisyon sa coverage, kabilang ang pagpupuwera.

Seksiyon 6.4: Paano hihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa Part D na gamot o pagbabalik ng ibinayad para sa Part D na gamot, kabilang ang isang pagpupuwera




Ano ang gagawin Hingin ang uri ng desisyon sa coverage na

gusto ninyo. Tumawag, sumulat, o magpadala ng fax sa amin upang sabihin ang inyong kahilingan. Maaari ninyong gawin ito, o ng inyong kinatawan, o doktor (o iba pang tagapagreseta). Maaari ninyo kaming tawagan sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras.

Kayo o ang inyong doktor (o iba pang tagapagreseta) o ibang taong kumikilos para sa inyo ay maaaring humingi ng desisyon sa coverage. Maaari din ninyong hingin sa isang abogado na kumilos para sa inyo. Basahin ang Seksiyon 4 upang alamin kung paano bibigyan ng permiso ang isang tao na kumilos bilang kinatawan ninyo.

Hindi ninyo kailangang bigyan ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ng nakasulat na permiso upang humingi sa amin ng desisyon sa coverage para sa inyo.

Kung gusto ninyong hinging ibalik namin ang ibinayad ninyo para sa gamot, basahin ang Kabanata 7 ng handbook na ito. Inilalarawan ng Kabanata 7 ang mga pagkakataon kapag kailangan ninyong hinging maibalik ang ibinayad ninyo. Makikita rin dito kung paano ipadadala sa amin ang mga papeles na humihinging bayaran namin kayo para sa aming bahagi sa bayad ng gamot na binayaran ninyo.

Kung humihingi kayo ng pagpupuwera, magbigay ng “pansuportang pahayag.” Dapat ibigay sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta ang mga medikal na dahilan para sa pagpupuwera ng gamot. Tinatawag namin itong “pansuportang pahayag.” Maaari itong ipadala sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta sa pamamagitan ng fax o koreo. O maaaring sabihin sa amin sa telepono ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta, at pagkatapos ay ipadala ang pahayag sa fax o sa koreo.

Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi sa amin ng “mabilis na desisyon sa coverage” Gagamitin namin ang mga “karaniwang deadline” maliban kung sumang-ayon kaming gamitin ang mga “mabilis na deadline.” Ang karaniwang desisyon sa coverage ay nangangahulugan na ibibigay namin sa inyo ang

aming sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyong doktor.

Sa isang sulyap: Paano hihingi ng desisyon sa coverage tungkol sa isang gamot o bayad

Tumawag, sumulat, o magpadala ng fax sa amin upang humingi, o hilingin sa inyong kinatawan o doktor o iba pang tagapagreseta na humingi. Bibigyan namin kayo ng sagot sa karaniwang desisyon sa coverage sa loob ng 72 oras. Bibigyan namin kayo ng sagot sa pagbabalik ng ibinayad ninyo para sa Part D na gamot na nabayaran na ninyo sa loob ng 14 araw ng kalendaryo.

Kung humihingi kayo ng pagpupuwera, isama ang pansuportang pahayag mula sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta.

Kayo o ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay maaaring humingi ng mabilis na desisyon. (Ang mabibilis na desisyon ay karaniwang dumarating sa loob ng 24 na oras.)

Basahin ang kabanatang ito upang siguruhing kuwalipikado kayo para sa mabilis na desisyon! Basahin din ito upang alamin ang impormasyon tungkol sa mga deadline ng desisyon.




Ang mabilis na desisyon sa coverage ay nangangahulugan na ibibigay namin sa inyo ang aming sagot sa loob ng 24 oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyong doktor. » Makakakuha lamang kayo ng mabilis na desisyon sa saklaw kung humihingi kayo ng gamot

na hindi pa ninyo natatanggap. (Hindi kayo makakakuha ng mabilis na desisyon sa coverage kung hinihingi ninyo sa amin na ibalik ang ibinayad ninyo para sa isang gamot na nabili na ninyo.)

» Maaari lamang kayong kumuha ng mabilis na desisyon sa saklaw kung ang mga karaniwang deadline ay maaaring magdulot ng pinsala sa inyong kalusugan o makasama sa inyong kakayahang gumanap.

» Kung sasabihin sa amin ng inyong doktor o iba pang tagapagreseta na kailangan ng inyong kalusugan ng “mabilis na desisyon sa coverage,” awtomatiko kaming sasang-ayon na bigyan kayo ng mabilis na desisyon sa coverage, at sasabihin ito ng sulat sa inyo. Kung kayo lamang ang hihingi ng mabilis na desisyon sa saklaw (walang suporta ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta), magdedesisyon kami kung makakakuha kayo ng mabilis na desisyon sa saklaw.

Kung magdesisyon kaming bigyan kayo ng karaniwang desisyon, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi nito sa inyo. Sasabihin ng sulat sa inyo kung paano gumawa ng reklamo tungkol sa aming pasya na bigyan kayo ng karaniwang desisyon. Maaari kayong maghain ng “mabilis na reklamo” at makakuha ng tugon sa inyong reklamo sa loob ng 24 na oras.

» Kung magdesisyon kami na ang inyong kondisyong medikal ay hindi nakatutugon sa mga hinihingi para sa mabilis na desisyon sa coverage, padadalhan namin kayo ng sulat na nagsasabi nito (at sa halip ay gagamitin namin ang mga karaniwang deadline).

Mga deadline para sa “mabilis na desisyon sa coverage” Kung ginagamit namin ang mga mabilis na deadline, dapat naming ibigay sa inyo ang aming

sagot sa loob ng 24 na oras. Ibig sabihin, sa loob ng 24 na oras pagkatanggap namin sa inyong kahilingan. O, kung humihingi kayo ng pagpupuwera, 24 na oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta na sumusuporta sa inyong kahilingan. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung hinihingi ito ng kondisyon ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 na proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang tagalabas na independenteng organisasyon ang magrerepaso sa inyong kahilingan.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat naming ibigay sa inyo ang saklaw sa loob ng 24 na oras pagkatanggap namin sa pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta na sumusuporta sa inyong kahilingan.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Sasabihin din ng pahayag na ito kung paano ninyo maaaring iapela ang aming desisyon.

Ang salitang legal para sa “mabilis na desisyon sa coverage” ay “pinabilis na pagpapasya sa coverage.”




Mga deadline para sa isang “karaniwang desisyon sa saklaw” tungkol sa isang gamot na hindi pa ninyo natatanggap Kung ginagamit namin ang mga karaniwang deadline, dapat naming ibigay sa inyo ang aming

sagot sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong kahilingan, o kung humihingi kayo ng pagpupuwera, pagkatanggap namin sa pansuportang pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta. Ibibigay namin sa inyo ang aming sagot nang mas maaga kung hinihingi ito ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 na proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa inyong kahilingan.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, dapat naming aprubahan o ibigay ang saklaw sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong kahilingan, o kung humihingi kayo ng pagpupuwera, sa pansuportang pahayag ng inyong doktor o tagapagreseta.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Sasabihin din ng sulat kung paano ninyo maaaring iapela ang aming desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang desisyon sa coverage” tungkol sa bayad ng isang gamot na nabili na ninyo Dapat naming ibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 14 araw ng kalendaryo

pagkatanggap namin sa inyong kahilingan. Kung hindi namin mahahabol ang deadline na ito, ipadadala namin ang inyong kahilingan sa

Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa inyong kahilingan.

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Oo, magbabayad kami sa inyo sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo

Kung ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo ay Hindi, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot. Sasabihin din ng pahayag na ito kung paano ninyo maaaring iapela ang aming desisyon.




Seksiyon 6.5: Apela sa Antas 1 para sa mga Part D na gamot Upang simulan ang inyong apela, kayo, ang

inyong doktor o iba pang tagapagresesta, o ang inyong kinatawan ay dapat makipag-ugnayan sa amin.

Kung humihingi kayo ng karaniwang apela, maaari ninyong gawin ang inyong apela sa pamamagitan ng pagpapadala ng nakasulat na kahilingan. Maaari din kayong humingi ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras.

Kung gusto ninyo ng mabilis na apela, maaari ninyong gawin ang inyong apela sa pamamagitan ng sulat o maaari kayong tumawag sa amin.

Gawin ang inyong kahilingan para sa apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsa ng abiso na ipinadala namin upang sabihin sa inyo ang aming desisyon. Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline na ito at mayroon kayong magandang dahilan para dito, maaaring bigyan namin kayo ng mas marami pang panahon upang gawin ang inyong apela. Halimbawa, ang mga magandang dahilan kung bakit hindi nahabol ang deadline ay kung mayroon kayong seryosong karamdaman kung kaya hindi kayo nakatawag sa amin o kung hindi tama o hindi kumpleto ang ibinigay namin na impormasyon sa inyo tungkol sa deadline sa paghingi ng apela.

Maaari kayong humingi ng kopya ng impormasyon sa inyong apela at magdagdag ng mas marami pang impormasyon.

May karapatan kayong humingi sa amin ng kopya ng impormasyon tungkol sa inyong apela. » Kung nais ninyo, kayo at ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay maaaring

magbigay sa amin ng karagdagang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi ng “mabilis na apela” Kung inaapela ninyo ang isang desisyong ginawa ng aming plano tungkol sa gamot na hindi

pa ninyo natatanggap, kayo at ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta ay kailangang magdesisyon kung kailangan ninyo ng “mabilis na apela.”

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 1 Kayo, ang inyong doktor o tagapagreseta, o ang inyong kinatawan ay maaaring isulat ang inyong kahilingan at ipadala ito sa amin sa koreo o sa fax. Maaari din kayong humingi ng apela sa pamamagitan ng pagtawag sa amin. Humingi sa loob ng 60 araw ng

kalendaryo pagkatapos ng desisyon na inaapela ninyo. Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline dahil sa magandang rason, maaari pa rin kayong mag-apela.

Kayo, ang inyong doktor o tagapagreseta, o ang inyong kinatawan ay maaaring tumawag sa amin at humingi ng mabilis na apela.


Ang salitang legal para sa apela sa plano tungkol sa desisyon sa coverage para sa Part D na gamot ay “muling pagpapasya” ng plano.




Ang mga hinihingi para sa pagkuha ng “mabilis na apela” ay kapareho din sa pagkuha ng “mabilis na desisyon sa saklaw” na nasa Seksiyon 6.4 ng kabanatang ito.

Rerepasuhin ng aming plano ang inyong apela at ibibigay sa inyo ang aming desisyon Titingnan ulit naming mabuti ang lahat ng impormasyon tungkol sa inyong kahilingan para sa

coverage. Titingnan namin kung sinunod namin ang lahat ng patakaran noong sinagot namin ng Hindi ang inyong kahilingan. Maaaring makipag-ugnayan kami sa inyo o sa inyong doktor o iba pang tagapagreseta upang kumuha ng mas marami pang impormasyon.

Mga deadline para sa “mabilis na apela” Kung gumagamit kami ng mga mabilis na deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming sagot sa

loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela, o mas maaga kung hinihingi ito ng inyong kalusugan.

Kung hindi namin maibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 72 oras, ipadadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa inyong apela.

Kung Oo ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo, dapat naming ibigay ang saklaw sa loob ng 72 oras pagkatanggap namin sa inyong apela.

Kung Hindi ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot.

Mga deadline para sa “karaniwang apela” Kung gumagamit kami ng mga karaniwang deadline, ibibigay namin sa inyo ang aming sagot

sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela, o mas maaga kung hinihingi ito ng inyong kalusugan. Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, dapat kayong humingi ng “mabilis na apela.”

Kung hindi namin maibigay sa inyo ang aming sagot sa loob ng 7 araw ng kalendaryo, ipadadala namin ang inyong kahilingan sa Antas 2 ng proseso ng mga apela. Sa Antas 2, isang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang magrerepaso sa inyong apela.

Kung Oo ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo:

» Kung aaprubahan namin ang kahilingan para sa coverage, dapat naming ibigay sa inyo ang coverage nang kasing bilis ng pangangailangan ng inyong kalusugan, ngunit hindi lalampas sa 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong apela.

» Kung aaprubahan namin ang kahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sa gamot na nabili na ninyo, ipadadala namin sa inyo ang bayad sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa inyong kahilingan para sa apela.

Kung Hindi ang aming sagot sa bahagi o lahat ng hiningi ninyo, padadalhan namin kayo ng sulat na nagpapaliwanag kung bakit Hindi ang aming sagot at sasabihin kung paano iaapela ang aming desisyon.

Seksiyon 6.6: Apela sa Antas 2 para sa mga Part D na gamot

Ang salitang legal para sa “mabilis na apela” ay “pinabilis na rekonsiderasyon.”




Kung ang aming sagot sa inyong apela ay Hindi, maaari ninyong piliing tanggapin ang desisyong ito o magpatuloy sa paggawa ng isa pang apela. Kung magdesisyon kayong pumunta sa Antas 2 ng Apela, rerepasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang aming desisyon.

Kung gusto ninyong repasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang inyong kaso, dapat ay nakasulat ang inyong apela. Ipaliliwanag ng sulat na ipadadala namin tungkol sa aming desisyon sa Apela sa Antas 1 kung paano hihingi ng Apela sa Antas 2.

Kapag gagawa kayo ng apela sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso, ipadadala namin sa kanila ang file ng inyong kaso. May karapatan kayong humingi sa amin ng kopya ng file ng inyong kaso.

May karapatan kayong bigyan ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ng iba pang impormasyon upang suportahan ang inyong apela.

Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay isang independenteng organisasyon na inuupahan ng Medicare. Hindi ito konektado sa planong ito at hindi ito ahensiya ng pamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela. Padadalhan kayo ng organisasyon ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon nito.

Mga deadline para sa “mabilis na apela” sa Antas 2 Kung hinihingi ito ng inyong kalusugan, humingi ng “mabilis na apela” sa Ahensiya ng

Independenteng Pagrerepaso.

Kung sumasang-ayon ang tagapepasong organisasyon na bigyan kayo ng “mabilis na apela,” dapat nitong ibigay sa inyo ang sagot sa Apela sa Antas 2 sa loob ng 72 oras pagkatanggap sa inyong kahilingan para sa apela.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat ng hinihingi ninyo ay Oo, dapat naming pahintulutan o ibigay ang saklaw sa gamot sa loob ng 24 na oras pagkatanggap namin sa desisyon.

Mga deadline para sa “karaniwang apela” sa Antas 2 Kung mayroon kayong karaniwang apela sa Antas 2, dapat kayong bigyan ng Ahensiya ng

Independenteng Pagrerepaso ng sagot sa inyong Apela sa Antas 2 sa loob ng 7 araw ng kalendaryo pagkatanggap sa inyong apela.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 2

Kung gusto ninyong repasuhin ng Organisasyon ng Independenteng Pagrerepaso ang inyong kaso, dapat ay nakasulat ang inyong apela.

Humingi sa loob ng 60 araw pagkatapos ng desisyon na inaapela ninyo. Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline dahil sa magandang rason, maaari pa rin kayong mag-apela.

Kayo, ang inyong doktor o iba pang tagapagreseta, o ang inyong kinatawan ay maaaring humingi ng Apela sa Antas 2.





» Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa bahagi o lahat ng hinihingi ninyo ay Oo, dapat naming pahintulutan o ibigay ang saklaw sa gamot sa loob ng 72 na oras pagkatanggap namin sa desisyon.

» Kung aaprubahan ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang kahilingang ibalik ang ibinayad ninyo para sa gamot na nabili na ninyo, ipadadala namin sa inyo ang bayad sa loob ng 30 araw ng kalendaryo pagkatanggap namin sa desisyon.

Paano kung Hindi ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa inyong Apela sa Antas 2? Ang ibig sabihin ng Hindi ay sumasang-ayon ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa aming desisyon na huwag aprubahan ang inyong kahilingan. Ito ay tinatawag na “pagtataguyod sa desisyon.” Tinatawag din itong “pagtanggi sa inyong apela.”

Kung ang dolyar na halaga ng coverage sa gamot na nais ninyo ay katumbas ng o mas mataas sa itinakdang pinakamababang halaga, maaari kayong gumawa ng apela sa Antas 3. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang dolyar na halaga na kinakailangan upang makapagpatuloy sa proseso ng mga apela. Ang Apela sa Antas 3 ay hinahawakan ng isang hukom sa administratibong batas.




Seksiyon 7: Paghingi sa amin na isama sa saklaw ang mas matagal na pamamalagi sa ospital Kapag na-admit kayo sa ospital, may karapatan kayong kunin ang lahat ng serbisyo ng ospital na saklaw namin na kailangan upang masuri at magamot ang inyong karamdaman o pinsala.

Sa inyong saklaw na pamamalagi sa ospital, makikipagtulungan sa inyo ang inyong doktor at ang mga kawani ng ospital upang ihanda kayo sa araw na lalabas kayo ng ospital. Tutulong din silang ayusin ang anumang pangangalagang maaaring kailanganin ninyo pagkatapos ninyong lumabas.

Ang araw ng pag-alis ninyo ng ospital ay tinatawag na “petsa ng paglabas” ninyo.

Sasabihin sa inyo ng inyong doktor o ng kawani ng ospital kung ano ang petsa ng paglabas ninyo.

Kung iniisip ninyong masyadong maaga kayong pinalalabas ng ospital, maaari kayong humingi ng mas matagal na pamamalagi sa ospital. Makikita sa seksiyong ito kung paano hihingin ito.

Seksiyon 7.1: Alamin ang tungkol sa inyong mga karapatan sa Medicare Sa loob ng dalawang araw pagkatapos ninyong ma-admit sa ospital, bibigyan kayo ng isang caseworker o nurse ng abiso na tinatawag na Isang Mahalagang Mensahe mula sa Medicare tungkol sa Inyong Mga Karapatan. Kung hindi ninyo matanggap ang abiso na ito, hingin ito sa sinumang empleyado ng ospital. Kung kailangan ninyo ng tulong, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro (ang mga numero ng telepono ay naka-print sa pabalat sa likod ng booklet na ito). Maaari din kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Basahing mabuti ang abiso na ito at magtanong kung hindi ninyo naiintindihan. Makikita ninyo sa Mahalagang Mensahe ang tungkol sa inyong mga karapatan bilang pasyente ng ospital, kabilang:

Ang karapatan ninyong kumuha ng mga serbisyong saklaw ng Medicare habang at pagkatapos ng inyong pamamalagi sa ospital. May karapatan kayong malaman kung ano ang mga serbisyong ito, sino ang magbabayad para sa mga ito, at kung saan ninyo makukuha ang mga ito.

Ang karapatan ninyong makibahagi sa anumang mga desisyon tungkol sa haba ng inyong pananatili sa ospital.

Ang karapatan ninyong malaman kung saan irereport ang anumang mga inaalala ninyo tungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga sa ospital.

Ang karapatan ninyong mag-apela kung iniisip ninyong masyadong maaga kayong pinalalabas ng ospital.

Dapat ninyong lagdaan ang abiso ng Medicare upang ipakita na natanggap ninyo ito at naiintindihan ninyo ang inyong mga karapatan. Ang paglagda sa abiso ay hindi nangangahulugang sumasang-ayon kayo sa petsa ng paglabas na sinabi sa inyo ng inyong doktor o ng kawani ng ospital.

Itago ang inyong kopya ng nalagdaang abiso upang hawak ninyo ang impormasyon dito kung kailangan ninyo ito.

Upang tingnan ang kopya ng abisong ito nang maaga, maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang




8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong tumawag sa 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Libre ang tawag. Makikita niyo din ang abiso sa online sa https://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.

Kung kailangan ninyo ng tulong, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Seksiyon 7.2: Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital

Kung gusto ninyong isama namin sa saklaw ang inyong mga pang-inpatient na serbisyo sa ospital nang mas matagal na panahon, dapat kayong humingi ng apela. Isang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang gagawa ng pagrerepaso sa Apela sa Antas 1 upang alamin kung ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop sa inyo.

Upang gumawa ng apela para baguhin ang petsa ng paglabas ninyo tumawag sa Livanta sa: (877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668.

Tumawag kaagad! Tumawag sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad bago kayo lumabas ng ospital at hindi lalampas sa nakaplanong petsa ng paglabas ninyo. Ang Mahalagang Mensahe mula sa Medicare tungkol sa Inyong Mga Karapatan ay naglalaman ng impormasyon kung paano matatawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad.

Kung tatawag kayo bago kayo lumabas, mapahihintulutan kayong manatili sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo nang hindi binabayaran ito habang hinihintay ninyo ang desisyon sa inyong apela mula sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad.

Kung hindi kayo tatawag upang mag-apela, at magdesisyon kayong manatili sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo, maaaring kayo ang kailangang magbayad sa lahat ng gastos sa pangangalaga ng ospital na matatanggap ninyo pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad tungkol sa inyong apela, maaari ninyong gawin ang inyong apela mismo sa aming plano. Para sa mga detalye, tingnan ang Kabanata 2.

Kung hindi diringgin ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong kahilingang ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital, maaari niyo ring matanong ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (California Department of Managed Health Care o DMHC), para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo Tawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyong estado sa (877) 588-1123 at humingi ng “mabilis na pagrerepaso”.

Tumawag bago kayo lumabas ng ospital at bago ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo.




Gusto naming makasiguro na naiintindihan ninyo ang dapat ninyong gawin at kung ano ang mga deadline. Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga tanong o

kailangan ninyo ng tulong anumang oras, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong tumawag sa Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (HICAP) sa 1-800-434-0222, TTY/TDD: 711o ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

Ano ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad? Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan. Sila ay mga eksperto na hindi bahagi ng aming plano. Binabayaran sila ng Medicare upang suriin at tumulong na mapabuti ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Humingi ng “mabilis na pagrerepaso” Dapat kayong humingi sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng “mabilis na pagrerepaso” ng inyong paglabas. Ang paghingi ng “mabilis na pagrerepaso” ay nangangahulugang hinihingi ninyong gamitin ng organisasyon ang mga mabilis na deadline para sa apela sa halip na gamitin ang mga karaniwang deadline.

Ano ang mangyayari sa pagrerepaso? Itatanong ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyo o sa

inyong kinatawan kung bakit iniisip ninyong dapat magpatuloy ang coverage pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas. Hindi ninyo kailangang maghanda ng anumang nakasulat na dokumento, ngunit maaari ninyong gawin kung gusto ninyo.

Titingnan ng mga tagarepaso ang inyong medikal na rekord, kakausapin ang inyong doktor, at rerepasuhin ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong pamamalagi sa ospital.

Sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos na sabihin sa amin ng mga tagarepaso ang tungkol sa inyong apela, makakatanggap kayo ng sulat na nagbibigay ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo. Ipaliliwanag ng sulat ang mga dahilan kung bakit sa tingin namin, ng inyong doktor at ng ospital ay tama lang para sa inyo na lumabas ng ospital sa petsang iyon.

Ang salitang legal sa "mabilis na pagrerepaso” ay “agarang pagrerepaso.”

Ang salitang legal para sa nakasulat na paliwanag na ito ay tinatawag na “Detalyadong Abiso tungkol sa Paglabas ng Ospital.” Maaari kayong kumuha ng sampol sa pamamagitan ng pagtawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Maaari din kayong tumawag sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. O maaari ninyong tingnan ang sampol ng abiso sa Internet sa http://www.cms.hhs.gov/BNI/




Paano kung ang sagot ay Oo? Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon sa inyong apela ay Oo, dapat naming

ipagpatuloy na bayaran ang inyong mga serbisyo sa ospital basta’t ang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Paano kung ang sagot ay Hindi? Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon sa inyong apela ay Hindi, sinasabi nila na ang

nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop. Kung mangyayari ito, matatapos ang aming saklaw para sa inyong pang-inpatient na mga serbisyo sa ospital sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos na ibigay sa inyo ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang kanilang sagot.

Kung ang sagot ng tagarepasong organisasyon ay Hindi at magdesisyon kayong manatili sa ospital, maaaring kayo ang dapat magbayad sa buong halaga ng pangangalaga sa ospital na matatanggap ninyo pagkatapos ng tanghaling tapat ng araw na ibigay sa inyo ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang kanilang sagot.

Kung tatanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela, at mananatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo, maaari kayong gumawa ng Apela sa Antas 2.

Seksiyon 7.3: Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital Kung tinanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela, at mananatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo, maaari kayong gumawa ng Apela sa Antas 2. Kakailanganin ninyong makipag-ugnayan muli sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad at humingi ng isa pang pagrerepaso.

Humingi ng pagrerepaso sa Antas 2 sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatapos ng araw na sinagot ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hindi ang inyong Apela sa Antas 1. Maaari lamang ninyong hingin ang pagrerepasong ito kung nanatili kayo sa ospital makalipas ang petsa na natapos ang inyong coverage para sa pangangalaga.

Maaari kayong makipag-ugnayan sa Livanta sa: (877) 588-1123; TTY/TDD: (855) 887-6668.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo kapag natanggap ang inyong kahilingan para sa pangalawang pagrerepaso, gagawa ng desisyon ang mga tagarepaso ng Organisasyon sa pagpapabuti ng Kalidad.

Paano kung ang sagot ay Oo? Dapat naming ibalik ang ibinayad ninyo para sa

aming bahagi sa bayad ng pangangalaga sa ospital na natanggap ninyo magmula tanghaling tapat ng araw pagkatapos ng petsa ng desisyon sa inyong unang apela. Dapat naming ipagpatuloy ang pagbibigay ng coverage para sa inyong pang-inpatient na pangangalaga sa ospital basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo Tawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyong estado at humingi ng isa pang pagrerepaso.




Dapat ninyong bayaran ang inyong bahagi sa bayad at maaaring umiral ang mga limitasyon sa coverage.

Paano kung ang sagot ay Hindi? Nangangahulugan ito na sumasang-ayon ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa desisyon sa Antas 1 at hindi nito ito babaguhin. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.

Kung tatanggihan ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong Apela sa Antas 2, maaaring kayo ang dapat magbayad sa buong halaga ng pananatili ninyo pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo.

Maaari din ninyong matanong ang DMHC para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal upang ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Seksiyon 7.4: Ano ang mangyayari kung hindi ko mahahabol ang deadline ng apela? Kung hindi ninyo mahahabol ang mga deadline ng apela, may ibang paraan upang gumawa ng mga Apela sa Antas 1 at Antas 2, tinatawag na Mga Alternatibong Apela. Ngunit ang unang dalawang antas ng apela ay iba.

Alternatibong Apela sa Antas 1 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad, maaari kayong gumawa ng apela sa amin, na humihingi sa amin ng “mabilis na pagrerepaso.” Ang mabilis na pagrerepaso ay isang apela na gumagamit ng mga mabilis na deadline sa halip na mga karaniwang deadline.

Sa pagrerepasong ito, titingnan namin ang lahat ng impormason tungkol sa inyong pamamalagi sa ospital. Titingnan namin kung ang desisyon tungkol sa petsa na dapat kayong lumabas ng ospital ay makatwiran at sinunod ang lahat ng patakaran.

Gagamitin namin ang mga mabilis na deadline sa halip na ang mga karaniwang deadline para ibigay sa inyo ang sagot sa pagrerepasong ito. Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 72 oras pagkatapos ninyong humingi ng “mabilis na pagrerepaso.”

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Oo, nangangahulugan ito na sumasang-ayon kami na kailangan pa ninyong manatili sa ospital pagkatapos ng petsa ng paglabas. Ipagpapatuloy naming bayaran ang mga serbisyo ng ospital basta’t ang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary). Nangangahulugan din ito na sumasang-ayon kaming ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ng pangangalaga na natanggap ninyo magmula sa petsa na sinabi naming matatapos ang inyong coverage.

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Hindi, sinasabi namin na ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ay medikal na naaangkop. Ang aming coverage para sa inyong mga pang-inpatient na serbisyo sa ospital ay matatapos sa araw na sinabi naming matatapos ang coverage.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Alternatibong Apela sa Antas 1 Tawagan ang numero ng aming Mga Serbisyo sa Miyembro at humingi ng “mabilis na pagrerepaso” ng petsa ng paglabas ninyo ng ospital.

Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 72 oras.




» Kung nanatili kayo sa ospital pagkatapos ng nakaplanong petsa ng paglabas ninyo, maaaring kayo ang dapat magbayad para sa buong halaga ng pangangalaga sa ospital na natanggap ninyo pagkatapos ng nakaplanong petsa ng pagbalas.

Upang siguruhing sinunod namin ang lahat ng patakaran nang sinagot namin ng Hindi ang inyong mabilis na apela, ipadadala namin ang inyong apela sa "Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso." Kapag gagawin namin ito, ibig sabihin na ang inyong kaso ay awtomatikong pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Alternatibong Apela sa Antas 2 upang baguhin ang petsa ng paglabas ninyo ng ospital Ipadadala namin ang impormasyon para sa inyong Apela sa Antas 2 sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming ibigay sa inyo ang aming desisyon sa Antas 1. Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nahahabol ang deadline na ito o mga iba pang deadline, maaari kayong gumawa ng reklamo. Makikita sa Seksiyon 10 ng kabanatang ito kung paano gumawa ng reklamo.

Habang nasa Antas 2 ang Apela, rerepasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang ginawa naming desisyon noong sinagot namin ng Hindi ang inyong “mabilis na pagrerepaso.” Ang organisasyong ito ang nagpapasya kung ang ginawa naming desisyon ay dapat baguhin. Gagawa ang Ahensiya ng Independenteng

Pagrerepaso ng “mabilis na pagrerepaso” ng inyong apela. Madalas na nagbibigay ng sagot ang mga tagarepaso sa loob ng 72 oras.

Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay isang independenteng organisasyon na inuupahan ng Medicare. Ang organisasyong ito ay hindi konektado sa aming plano at hindi ito ahensiya ng pamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela tungkol sa inyong paglabas ng ospital.

Kung ang sagot ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa inyong apela ay Oo, dapat naming ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ng pangangalaga sa ospital na natanggap ninyo magmula sa nakaplanong petsa ng paglabas ninyo. Dapat din naming ipagpatuloy ang coverage ng plano para sa inyong mga serbisyo sa ospital basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Kung ang sagot ng organisasyon ito sa inyong apela ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa amin na ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo ng ospital ay medikal na naaangkop.

Ang salitang legal para sa "mabilis na pagrerepaso” ay “pinabilis na apela.”

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Alternatibong Apela sa Antas 2

Wala kayong kailangang gawin. Awtomatikong ipadadala ng plano ang inyong apela sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.




Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo ang mga detalye kung paano pumunta sa Antas 3 ng Apela, na hinahawakan ng isang hukom.

Maaari din ninyong matanong ang DMHC para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal upang ipagpatuloy ang inyong pamamalagi sa ospital. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Seksiyon 8: Ano ang gagawin kung sa palagay ninyo ang inyong mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, o Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF-comprehensive outpatient rehabilitation facility) ay masyadong maagang matatapos Ang seksiyon na ito ay tungkol lamang sa mga sumusunod na uri ng pangangalaga: Mga serbisyong pangangalaga ng kalusugan sa tahanan (Hindi kabilang dito ang IHSS. Para

sa mga problema o reklamo tungkol sa IHSS, tingnan ang Seksiyon 5.5). Pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse sa isang skilled nursing facility. Pangangalagang rehabilitasyon na natatanggap ninyo bilang outpatient sa isang aprubado ng

Medicare na Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF). Karaniwan, nangangahulugan ito na nakakatanggap kayo ng paggamot para sa isang karamdaman o aksidente, o nagpapagaling kayo pagkatapos ng malaking operasyon.

Sa alinman sa tatlong uri ng pangangalagang ito, may karapatan kayong ipagpatuloy na tanggapin ang mga saklaw na serbisyo basta’t sasabihin ng doktor na kailangan ninyo ito.

Kapag magdesisyon kaming ihinto ang pagbabayad para sa alinman sa mga ito, dapat naming sabihin sa inyo bago magtapos ang inyong mga serbisyo. Kapag matatapos ang inyong saklaw para sa pangangalagang iyon, ihihinto namin ang pagbabayad para sa inyong pangangalaga.

Kung sa tingin ninyo ay masyadong maaga naming tinatapos ang saklaw para sa inyong pangangalaga, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Makikita sa seksiyong ito kung paano hihingi ng apela.

Seksiyon 8.1: Sasabihin namin sa inyo nang maaga kung kailan matatapos ang inyong coverage Makakatanggap kayo ng abiso nang hindi bababa sa dalawang araw bago namin ihinto ang pagbabayad sa inyong pangangalaga. Sasabihin sa inyo ng nakasulat na abiso ang petsa na hihinto kaming magbayad para sa

inyong pangangalaga. Sasabihin sa inyo ng nakasulat na abiso kung paano iaapela ang desisyong ito.

Kayo o ang inyong kinatawan ay dapat lumagda sa nakasulat na abiso upang ipakita na natanggap ninyo ito. Ang paglagda dito ay hindi nangangahulugan na sumasang-ayon kayo sa plano na panahon na upang ihinto ang pagtanggap ng pangangalaga.

Kapag matapos ang inyong coverage, ihihinto namin ang pagbabayad.




Seksiyon 8.2: Apela sa Antas 1 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga Kung sa tingin ninyo ay masyadong maaga naming tinatapos ang coverage para sa inyong pangangalaga, maaari ninyong iapela ang aming desisyon. Makikita sa seksiyong ito kung paano hihingi ng apela.

Bago kayo magsimula, intindihin kung ano ang kailangan ninyong gawin at kung ano ang mga deadline.

• Habulin ang mga deadline. Mahalaga ang mga deadline. Siguruhing naiintindihan at sinusunod ninyo ang mga deadline na umiiral sa mga bagay na dapat ninyong gawin. May mga deadline din na dapat sundin ng aming plano. (Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nahahabol ang aming mga deadline, maaari kayong maghain ng reklamo. Makikita sa Seksiyon 10 ng kabanatang ito kung paano maghain ng reklamo.)

• Humingi ng tulong kung kailangan ninyo ito. Kung mayroon kayong mga tanong o kailangan ninyo ng tulong anumang oras, pakitawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. O tawagan ang inyong State Health Insurance Assistance Program sa (800) 434-0222.

Sa Apela sa Antas 1, rerepasuhin ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela at magdedesiyon kung babaguhin ang ginawa naming desisyon. Maaari ninyong alamin kung paano sila tatawagan sa pamamagitan ng pagbabasa sa Abiso tungkol sa Kawalan ng Saklaw sa Medicare.

Ano ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad? Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na binabayaran ng pederal na pamahalaan. Sila ay mga eksperto na hindi bahagi ng aming plano. Binabayaran sila ng Medicare upang suriin at tumulong na mapabuti ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare.

Ano ang dapat ninyong hingin? Humingi sa kanila ng “mabilis na apela.” Isa itong independenteng pagrerepaso kung medikal na naaangkop na tapusin namin ang coverage para sa inyong mga serbisyo.

Ano ang inyong deadline para makipag-ugnayan sa organisasyong ito? Dapat kayong makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad nang hindi

lalampas sa tanghaling tapat ng araw pagkatapos ninyong matanggap ang nakasulat na abisong nagsasabi sa inyo na ihihinto na naming bayaran ang inyong pangangalaga.

Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad tungkol sa inyong apela, maaari ninyong gawin ang inyong apela mismo sa amin. Para sa mga detalye tungkol sa paraang ito ng paggawa ng inyong apela, tingnan ang Seksiyon 8.4.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 1 upang hingin sa planong ipagpatuloy ang inyong pangangalaga Tawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyong estado at humingi ng isa pang pagrerepaso.

Tumawag bago kayo umalis sa ahensiya o pasilidad na nagkakaloob ng inyong pangangalaga at bago ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo.




Kung hindi diringgin ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong kahilingang ipagpatuloy ang coverage ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, maaari niyo ring matanong ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (California Department of Managed Health Care o DMHC), para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Ano ang mangyayari habang ginagawa ang pagrerepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad? Itatanong ng mga tagarepaso sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyo o sa inyong

kinatawan kung bakit iniisip ninyong dapat magpatuloy ang coverage para sa mga serbisyo. Hindi ninyo kailangang maghanda ng anumang nakasulat na dokumento, ngunit maaari ninyong gawin kung gusto ninyo.

Kapag hihingi kayo ng apela, dapat sumulat ang plano sa inyo na nagpapaliwanag kung bakit magtatapos ang inyong mga serbisyo.

Titingnan din ng mga tagarepaso ang inyong medikal na rekord, kakausapin ang inyong doktor, at rerepasuhin ang impormasyong ibinigay ng aming plano sa kanila.

Sa loob ng isang araw pagkatapos na makuha ng mga tagarepaso ang lahat ng impormasyong kailangan nila, sasabihin nila sa inyo ang kanilang desisyon. Makakatanggap kayo ng sulat na nagpapaliwanag sa desisyon.

Ano ang mangyayari kung sasabihin ng mga tagarepaso ay Oo? Kung ang sagot ng mga tagarepaso sa inyong apela ay Oo, dapat naming ipagpatuloy na

ipagkaloob ang saklaw para sa inyong mga serbisyo basta’t ang mga ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Ano ang mangyayari kung sasabihin ng mga tagarepaso ay Hindi? Kung ang sagot ng mga tagarepaso sa inyong apela ay Hindi, matatapos ang inyong saklaw

sa petsa na sinabi namin sa inyo. Ihihinto naming bayaran ang aming bahagi sa bayad ng pangangalagang ito.

Ang salitang legal para sa nakasulat na abiso ay “Abiso tungkol sa Kawalan ng Coverage sa Medicare.” Upang kumuha ng sampol na kopya, tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. O maaari ninyong tingnan ang sampol ng abiso sa Internet sa http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Ang salitang legal para sa sulat na nagpapaliwanag kung bakit dapat magtapos ang inyong mga serbisyo ay “Detalyadong Pagpapaliwanag tungkol sa Kawalan ng Coverage.”




Kung magdesisyon kayong ipagpatuloy na tanggapin ang pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF) pagkalipas ng petsang matatapos ang inyong saklaw, kayo mismo ang magbabayad sa buong halaga ng pangangalagang ito.

Seksiyon 8.3: Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga Kung ang sagot ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa apela ay Hindi at pipiliin ninyong ipagpatuloy ang pagkuha ng pangangalaga kahit natapos na ang saklaw para sa pangangalaga, maaari kayong gumawa ng Apela sa Antas 2.

Maaari ninyong hingin sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad na muling suriin ang kanilang desisyon sa Antas 1. Kung sasabihin nilang sumasang-ayon sila sa desisyon sa Antas 1, maaaring kayo mismo ang dapat magbayad sa buong halaga ng inyong pangangalaga ng kalusugan sa tahanan, pangangalaga sa skilled nursing facility, o mga serbisyo ng Pasilidad ng Komprehensibong Rehabilitasyon ng Outpatient (CORF) pagkalipas ng petsa na sinabi naming matatapos ang inyong saklaw. Rerepasuhin ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang inyong apela at magdedesiyon kung babaguhin ang ginawa naming desisyon. Maaari ninyong alamin kung paano sila tatawagan sa pamamagitan ng pagbabasa sa Abiso tungkol sa Kawalan ng Saklaw sa Medicare.

Humingi ng pagrerepaso sa Antas 2 sa loob ng 60 araw ng kalendaryo pagkatapos ng araw na sinagot ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ng Hindi ang inyong Apela sa Antas 1. Maaari lamang ninyong hingin ang pagrerepasong ito kung ipinagpatuloy ninyo ang pagkuha ng pangangalaga makalipas ang petsa na natapos ang inyong coverage para sa pangangalaga. Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa

Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Magdedesiyon ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa loob ng 14 na araw ng kalendaryo kapag natanggap ang inyong kahilingan sa apela.

Ano ang mangyayari kung sasabihin ng tagarepasong organisasyon ay Oo? Dapat naming ibalik sa inyo ang inyong ibinayad

para sa aming bahagi sa bayad ng pangangalagang natanggap ninyo mula sa petsa na sinabi naming matatapos ang inyong saklaw. Dapat naming ipagpatuloy ang pagbibigay ng saklaw para sa inyong pangangalaga basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Ano ang mangyayari kung sasabihin ng tagarepasong organisasyon ay Hindi? Ibig sabihin nito na sumasang-ayon sila sa desisyong ginawa nila sa Apela sa Antas 1 at hindi

ito babaguhin. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo kung ano ang maaari ninyong gawin kung

nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo ang mga detalye kung paano pumunta sa susunod na antas ng Apela, na hinahawakan ng isang hukom.

Sa isang sulyap: Paano gagawa ng Apela sa Antas 2 upang hingin na isama ng plano sa saklaw ang inyong pangangalaga nang mas matagal

Tawagan ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad sa inyong estado at humingi ng isa pang pagrerepaso.

Tumawag bago kayo umalis sa ahensiya o pasilidad na nagkakaloob ng inyong pangangalaga at bago ang nakaplanong petsa ng paglabas ninyo.




Maaari din ninyong matanong ang DMHC para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal upang ipagpatuloy ang coverage ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Seksiyon 8.4: Paano kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para gawin ang inyong Apela sa Antas 1? Kung hindi ninyo mahahabol ang mga deadline ng apela, may ibang paraan upang gumawa ng mga Apela sa Antas 1 at Antas 2, tinatawag na Mga Alternatibong Apela. Ngunit ang unang dalawang antas ng apela ay iba.

Alternatibong Apela sa Antas 1 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga nang mas matagal Kung hindi ninyo mahahabol ang deadline para makipag-ugnayan sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad, maaari kayong gumawa ng apela sa amin, na humihingi sa amin ng “mabilis na pagrerepaso.” Ang mabilis na pagrerepaso ay isang apela na gumagamit ng mga mabilis na deadline sa halip na mga karaniwang deadline. Sa pagrerepasong ito, titingnan namin ang lahat ng impormason tungkol sa inyong

pamamalagi sa ospital. Titingnan namin kung ang desisyon tungkol sa petsa na dapat matapos ang inyong mga serbisyo ay makatwiran at sinunod ang lahat ng patakaran.

Gagamitin namin ang mga mabilis na deadline sa halip na ang mga karaniwang deadline para ibigay sa inyo ang sagot sa pagrerepasong ito. Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 72 oras pagkatapos ninyong humingi ng “mabilis na pagrerepaso.”

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Oo, nangangahulugan ito na sumasang-ayon kami na ipagpatuloy naming bayaran ang inyong mga serbisyo basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot. Nangangahulugan din ito na sumasang-ayon kaming ibalik ang ibinayad ninyo para sa aming bahagi sa bayad ng pangangalaga na natanggap ninyo magmula sa petsa na sinabi naming matatapos ang inyong coverage.

Kung ang aming sagot sa inyong mabilis na pagrerepaso ay Hindi, sinasabi namin na ang paghinto ng inyong mga serbisyo ay medikal na naaangkop. Matatapos ang aming coverage sa araw na sinabi naming matatapos ito. » Kung ipagpatuloy ninyo ang pagkuha ng mga serbisyo pagkatapos ng araw na sinabi

naming mahihinto ang mga ito, maaaring kayo ang dapat magbayad para sa buong halaga ng mga serbisyo.

Upang siguruhing sinunod namin ang lahat ng patakaran nang sinagot namin ng Hindi ang inyong mabilis na apela, ipadadala namin ang inyong apela sa "Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso." Kapag gagawin namin ito, ibig sabihin na ang inyong kaso ay awtomatikong pupunta sa Antas 2 ng proseso ng mga apela.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Alternatibong Apela sa Antas 1

Tawagan ang numero ng aming Mga Serbisyo sa Miyembro at humingi ng “mabilis na pagrerepaso.”

Ibibigay namin sa inyo ang aming desisyon sa loob ng 72 oras.

Ang salitang legal para sa "mabilis na pagrerepaso” ay “pinabilis na apela.”




Alternatibong Apela sa Antas 2 upang ipagpatuloy ang inyong pangangalaga nang mas matagal Ipadadala namin ang impormasyon para sa inyong Apela sa Antas 2 sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa loob ng 24 na oras pagkatapos naming ibigay sa inyo ang aming desisyon sa Antas 1. Kung sa tingin ninyo ay hindi namin nahahabol ang deadline na ito o mga iba pang deadline, maaari kayong gumawa ng reklamo. Makikita sa Seksiyon 10 ng kabanatang ito kung paano gumawa ng reklamo.

Habang nasa Antas 2 ang Apela, rerepasuhin ng Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang ginawa naming desisyon noong sinagot namin ng Hindi ang inyong “mabilis na pagrerepaso.” Ang organisasyong ito ang nagpapasya kung ang ginawa naming desisyon ay dapat baguhin. Gagawa ang Ahensiya ng Independenteng

Pagrerepaso ng “mabilis na pagrerepaso” sa inyong apela. Madalas na nagbibigay ng sagot ang mga tagarepaso sa loob ng 72 oras.

Ang Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ay isang independenteng organisasyon na inuupahan ng Medicare. Ang organisasyong ito ay hindi konektado sa aming plano, at hindi ito ahensiya ng pamahalaan.

Titingnang mabuti ng mga tagarepaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso ang lahat ng impormasyong nauugnay sa inyong apela.

Kung ang sagot ng organisasyong ito sa inyong apela ay Oo, dapat naming bayaran sa inyo ang aming bahagi sa bayad ng pangangalaga. Dapat din naming ipagpatuloy ang coverage ng plano para sa inyong mga serbisyo basta’t ito ay kailangan sa pagpapagamot (medically necessary).

Kung ang sagot ng organisasyon ito sa inyong apela ay Hindi, nangangahulugan ito na sumasang-ayon sila sa amin na ang paghinto sa saklaw para sa mga serbisyo ay medikal na naaangkop.

Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng pagrerepaso. Ibibigay nito sa inyo ang mga detalye kung paano pumunta sa Antas 3 ng Apela, na hinahawakan ng isang hukom. Maaari din ninyong matanong ang DMHC para sa isang Independenteng Pagrerepasong Medikal upang ipagpatuloy ang coverage ng inyong mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Mangyaring pumunta sa Seksiyon 5.4 upang alamin kung paano humingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal sa DMHC.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng Apela sa Antas 2 upang hingin na ipagpatuloy ang inyong pangangalaga

Wala kayong kailangang gawin. Awtomatikong ipadadala ng plano ang inyong apela sa Organisasyon ng Independenteng Pagrerepaso.

Ang pormal na pangalan para sa “Organisasyon ng Independenteng Pagrerepaso” ay “Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso.” Kung minsan ay tinatawag din itong “IRE.”




Seksiyon 9: Pagdadala ng inyong apela lampas pa ng Antas 2

Seksiyon 9.1: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medicare Kung gumawa kayo ng Apela sa Antas 1 at Antas 2 para sa mga serbisyo at bagay sa Medicare, at parehong tinanggihan ang inyong mga apela, maaaring may karapatan kayo sa mga karagdagang antas ng apela. Sasabihin sa inyo ng sulat na matatanggap ninyo mula sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso kung ano ang maaari ninyong gawin kung nais ninyong ipagpatuloy ang proseso ng apela.

Ang Antas 3 ng proseso ng mga apela ay isang pagdinig ng Hukom sa Administratibong Batas (ALJ o Administrative Law Judge). Kung gusto ninyong repasuhin ng isang ALJ ang inyong kaso, ang bagay o serbisyong medikal na hinihingi ninyo ay dapat katumbas ng o mas mataas sa itinakdang pinakamababang dolyar na halaga. Kung ang dolyar na halaga ay mas mababa kaysa sa pinakamababang halaga, hindi na kayo makapag-aapela pa. Kung ang dolyar na halaga ay sapat, maaari ninyong hingin sa ALJ na dinggin ang inyong apela.

Kung hindi kayo sumasangyon sa desisyon ng ALJ, maaari kayong pumunta sa Konseho ng Mga Apela sa Medicare. Pagkatapos, maaaring may karapatan kayong hingin sa isang pederal na korte na pag-aralan ang inyong apela.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa anumang yugto ng proseso ng mga apela, maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

Seksiyon 9.2: Mga susunod na hakbang para sa mga serbisyo at bagay sa Medi-Cal Mayroon din kayong mas maraming karapatan sa apela kung ang inyong apela ay tungkol sa mga serbisyo o bagay na maaaring saklaw ng Medi-Cal. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng Makatarungang Pagdinig ng Estado at gusto ninyong repasuhin ito ng ibang hukom, maaari kayong humingi ng muling pagdinig at/o humingi ng pagrerepaso ng korte.

Upang humingi ng muling pagdinig, magpadala ng nakasulat na kahilingan (isang sulat) sa:

The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814

Dapat maipadala ang sulat na ito sa loob ng 30 araw pagkatanggap ninyo sa inyong desisyon. Sa inyong kahilingan para sa muling pagdinig, ilagay ang petsa na natanggap ninyo ang inyong desisyon at kung bakit dapat ipagkaloob ang muling pagdinig. Kung gusto ninyong maglabas ng karagdagang katibayan, ilarawan ang karagdagang katibayan at ipaliwanag kung bakit hindi ito inilabas noon at kung paano nito mababago ang desisyon. Maaari kayong tumawag sa Mga Serbisyo ng Abogado upang humingi ng tulong.

Upang humingi ng pagrerepaso ng korte, dapat kayong maghain ng petisyon sa Superior Court (sa ilalim ng Code of Civil Procedure Section 1094.5) sa loob ng isang taon pagkatanggap sa inyong desisyon. Ihain ang inyong petisyon sa Superior Court para sa county na nakapangalan sa inyong desisyon. Maaari ninyong ihain ang petisyong ito nang hindi humihingi ng muling pagdinig. Walang kinakailangang bayad sa paghahain. Maaaring




may karapatan kayo sa mga makatwirang bayad ng abogado at mga gastos kung maglalabas ang Korte ng pinal na desisyong pabor sa inyo.

Kung dininig ang muling pagdinig at hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon mula dito, maaari kayong humingi ng pagrerepaso ng korte ngunit hindi kayo maaaring humingi ng isa pang muling pagdinig.




Seksiyon 10: Paano gumawa ng reklamo Anong mga uri ng problema ang itinuturing na mga reklamo? Ang proseso ng reklamo ay ginagamit lamang para sa mga partikular na uri ng problema, tulad ng mga problemang may kinalaman sa kalidad ng pangangalaga, mga oras ng paghihintay, at serbisyo sa kostumer. Narito ang ilang halimbawa ng mga uri ng mga problemang hinahawakan ng proseso ng reklamo.

Mga reklamo tungkol sa kalidad Kung hindi kayo nasisiyahan sa

kalidad ng pangangalaga, tulad ng pangangalagang natanggap ninyo sa ospital.

Mga reklamo tungkol sa patakaran Kung sa tingin ninyo, hindi nirespeto

ng isang tao ang inyong karapatan sa pagkapribado, o nagbahagi sila ng impormasyon tungkol sa inyo na kumpidensyal.

Mga reklamo tungkol sa hindi magandang serbisyo sa kostumer Isang tagapagbigay ng pangangalaga

ng kalusugan o kawani ang naging bastos o walang-galang sa inyo.

Hindi maganda ang naging pagtrato sa inyo ng isang kawani ng Molina Dual Options.

Sa tingin ninyo ay pinaaalis kayo sa plano.

Mga reklamo tungkol sa accessibility Hindi ninyo makuha ang mga serbisyo

o magamit ang mga pasilidad sa opisina ng doktor o tagapagbigay ng serbisyo

Mga reklamo tungkol sa mga oras ng paghihintay Nahihirapan kayong kumuha ng appointment, o masyadong matagal ang paghihintay

upang makuha ito. Pinaghintay kayo nang matagal ng mga doktor, parmasista, o mga iba pang

propesyonal sa kalusugan o ng Mga Serbisyo sa Miyembro o iba pang kawani ng plano.

Mga reklamo tungkol sa kalinisan Sa tingin ninyo’y hindi malinis ang klinika, ospital, o di kaya ay ang opisina ng doktor.

Sa isang sulyap: Paano gumawa ng reklamo

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro o padalhan kami ng sulat na nagsasabi tungkol sa inyong reklamo.

Kung ang inyong reklamo ay tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mas marami kayong pagpipilian. Maaari kayong:

1. Maghain ng reklamo sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad,

2. Maghain ng reklamo sa Mga Serbisyo sa Miyembro at sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad, o

3. Maghain ng reklamo sa Medicare.




Mga reklamo tungkol sa wika Hindi kayo binibigyan ng inyong doktor o tagapagbigay ng serbisyo ng tagapagsalin ng

wika sa inyong appointment. Mga reklamo tungkol sa mga sulat o komunikasyon mula sa amin Kung sa tingin ninyo’y nabigo kaming bigyan kayo ng abiso o sulat na dapat ay

natanggap ninyo. Kung sa tingin ninyo’y mahirap maintindihan ang nakasulat na impormasyong ipinadala

namin sa inyo. Mga reklamo tungkol sa pagkaantala ng aming mga aksiyon sa mga desisyon o apela sa saklaw Naniniwala kayo na hindi namin nahahabol ang aming mga deadline sa paggawa ng

desisyon sa saklaw o pagsagot sa inyong apela. Naniniwala kayo na pagkatapos makakuha ng desisyon sa coverage o apela na pabor

sa inyo, hindi namin nahahabol ang mga deadline sa pag-apruba o pagbibigay sa inyo ng serbisyo o pagbabalik sa inyo ng ibinayad ninyo para sa mga partikular na serbisyong medikal.

Naniniwala kayo na hindi namin ipinadala ang inyong kaso sa Ahensiya ng Independenteng Pagrerepaso sa tamang oras.

Seksiyon 10.1: Mga detalye at deadline Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes -

Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Kung mayroong anupaman na kailangan ninyong gawin, sasabihin sa inyo ng Mga

Serbisyo sa Miyembro. Maaari din ninyong isulat ang inyong reklamo at ipadala ito sa amin. Kung isusulat

ninyo ang inyong reklamo, sasagutin namin ang inyong reklamo sa pamamagitan ng sulat.

Ang mga reklamo ay mga karaingang dapat malutas nang kasing-bilis ng hinihingi ng inyong kaso, batay sa kalagayan ng inyong kalusugan, ngunit hindi lalampas sa 30 araw ng kalendaryo pagkatapos ng petsa na natanggap ng Plano ang pasalita o pasulat na karaingan. Ang mga karaingang naihain nang pasalita, ay maaaring sagutin nang pasalita maliban kung hihingi ang naka-enrol ng nakasulat na sagot o ang karaingan ay may kinalaman sa kalidad ng pangangalaga. Ang mga karaingang naihain nang pasulat ay dapat sagutin nang pasulat. Ang mga karaingan ay maaaring ihain nang pasalita sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes– Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras; o sa sulat sa pamamagitan ng pagpapadala sa: Molina Dual Options Appeals and Grievances, PO Box 22816, Long Beach, CA 90801, Fax: (562) 499-0610.

Ang mga reklamo na may kinalaman sa Medicare Part D ay dapat gawin sa loob ng 60 araw sa kalendaryo pagkatapos ninyong maranasan ang problema na nais ninyong

Ang salitang legal para sa “reklamo” ay “karaingan.”

Ang salitang legal para sa “paggawa ng reklamo” ay “paghahain ng karaingan.”




ireklamo. Ang lahat ng iba pang mga uri ng reklamo ay dapat ihain sa amin o sa tagapagbigay ng serbisyo sa loob ng 180 araw sa kalendaryo mula sa araw na nangyari ang insidente o aksiyon na dahilan ng hindi ninyo pagkakuntento.

Kung hindi namin malulutas ang inyong reklamo sa loob ng susunod na araw ng trabaho, papadalhan namin kayo ng sulat sa loob ng 5 araw ng kalendaryo pagkatanggap sa inyong reklamo na nagsasabi sa inyong natanggap namin ito.

Kung gumagawa kayo ng reklamo dahil hindi namin inaprubahan ang inyong kahilingan para sa "mabilis na desisyon sa coverage" o "mabilis na apela," awtomatiko naming ibibigay sa inyo ang "mabilis na reklamo" at sasagutin ang inyong reklamo sa loob ng 24 na oras. Kung mayroon kayong agarang problema na sangkot ang napipinto at seryosong banta sa inyong kalusugan, maaari kayong humingi ng "mabilis na reklamo" at sasagutin namin ito sa loob ng 72 oras.

Kung maaari, sasagot kami kaagad. Kung itatawag ninyo sa amin ang reklamo, maaaring mabigyan namin kayo ng sagot sa tawag ding iyon. Kung hinihingi ng kondisyon ng inyong kalusugan na sumagot kami nang mabilis, gagawin namin iyan.

Karamihan ng reklamo ay sinasagot sa loob ng 30 araw ng kalendaryo. Kung kailangan namin ng marami pang impormasyon at hindi kami makagawa ng desisyon sa loob ng 30 araw, aabisuhan namin kayo sa sulat at babalitaan namin kayo tungkol dito at sa tinatantiyang oras na makakakuha kayo ng sagot.

Kung hindi kami sumasang-ayon sa ilan o lahat ng inyong reklamo sasabihin namin sa inyo at ibibigay namin ang aming mga dahilan. Sasagot kami sumasang-ayon man kami sa reklamo o hindi.

Seksiyon 10.2: Maaari kayong maghain ng mga reklamo sa Opisina para sa Mga Karapatang Sibil Kung mayroon kayong reklamo tungkol sa pag-access dahil sa kapansanan o tulong sa wika, maaari kayong maghain ng reklamo sa Opisina para sa Mga Karapatang Sibil sa Departamento ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao. Ang numero ng telepono ay 1-800-368-1019, TTY/TDD: 1-800-537-7697. Maaari ding mayroon kayong mga karapatan sa ilalim ng Batas ng Mga Amerikanong may Kapansanan at sa ilalim ng anumang naaangkop na batas ng estado. Maaari kayong makipag-ugnayan sa Cal MediConnect Ombuds Program upang humingi ng tulong.

Seksiyon 10.3: Maaari kayong gumawa ng reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad Kapag ang inyong reklamo ay tungkol sa kalidad ng pangangalaga, mayroon din kayong dalawang pagpipilian: Kung mas gusto ninyo, maaari ninyong gawin ang inyong reklamo tungkol sa kalidad

ng pangangalaga sa mismong Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad (nang hindi na gumagawa ng reklamo sa amin).

O maaari ninyong gawin ang inyong reklamo sa amin at gayundin sa Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad. Kung gagawa kayo ng reklamo sa organisasyong ito, makikipagtulungan kami sa kanila upang lutasin ang inyong reklamo.

Ang salitang legal para sa "mabilis na reklamo” ay “pinabilis na karaingan.”




Ang Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay isang grupo ng mga nanunungkulang doktor at mga iba pang eksperto sa pangangalaga ng kalusugan na binabayaran ng pamahalaang pederal upang pag-aralan at pabutihin ang pangangalagang naibibigay sa mga pasyente ng Medicare. Ang numero ng telepono ng Organisasyon sa Pagpapabuti ng Kalidad ay (877) 588-1123, TTY/TDD: (855) 887-6668.

Seksiyon 10.4: Maaari ninyong sabihin sa Medicare ang tungkol sa inyong reklamo Maaari din ninyong ipadala ang inyong reklamo sa Medicare. Ang Form ng Reklamo sa Medicare ay makukuha sa: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Sineseryoso ng Medicare ang inyong mga reklamo at gagamitin ang impormasyong ito upang tumulong na mapabuti ang kalidad ng programang Medicare.

Kung mayroon kayong anumang iba pang komento o inaalala, o kung sa tingin ninyo ang hindi tinutugunan ng plano ang inyong problema, pakitawagan ang 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay maaaring tumawag sa 1-877-486-2048. Libre ang tawag.

Seksiyon 10.5: Maaari ninyong sabihin sa Medi-Cal ang tungkol sa inyong reklamo Tumutulong din ang Cal MediConnect Ombuds Program na lutasin ang mga problema mula sa walang kinikilingang pananaw upang siguruhing natatanggap ng aming mga miyembro ang lahat ng saklaw na serbisyo na kailangan naming ipagkaloob. Ang Cal MediConnect Ombuds Program ay walang kaugnayan sa amin o sa alinmang kumpanya ng insurance o planong pangkalusugan.

Ang numero ng telepono para sa Cal MediConnect Ombuds Program ay 1-855-501-3077. Libre ang mga serbisyo.

Seksiyon 10.6: Maaari ninyong sabihin ang tungkol sa inyong reklamo sa Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangala ng Kalusugan sa California Ang Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (California Department of Managed Health Care o DMHC) sa California ay responsable sa pamamahala sa mga planong pangkalusugan. Maaari ninyong tawagan ang Sentro ng Tulong sa DMHC upang humingi ng tulong sa mga reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Maaari kayong makipag-ugnayan sa DMHC kung kailangan ninyo ng tulong sa reklamong sangkot ang emergency, hindi kayo sumasang-ayon sa desisyon ng Molina Dual Options tungkol sa inyong reklamo, o hindi nalutas ng Molina Dual Options ang inyong reklamo pagkatapos ng 30 araw ng kalendaryo. Narito ang dalawang paraan ng paghingi ng tulong sa Sentro ng Tulong: Tumawag sa 1-888-HMO-2219. Maaaring gamitin ng mga taong hindi nakakarinig,

nahihirapang makarinig, o may problema sa pagsasalita ang walang bayad na numero ng TDD, 1-877-688-9891. Libre ang tawag.

Puntahan ang website ng Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (http://www.hmohelp.ca.gov).

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx




Kabanata 10: Pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan


Panimula ........................................................................................................................................ 192

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan? .............................................................................................................................................. 192

B. Paano ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan? .............................................................................................................................................. 193

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan? ................................................................. 193

D. Kung iiwanan ninyo ang aming plano at hindi ninyo gusto ng ibang Cal MediConnect plan, paano ninyo kukunin ang mga serbisyo sa Medicare at Medi-Cal? ................................................ 193

Paano ninyo matatanggap ang mga serbisyo mula sa Medicare ............................................... 193

Paano ninyo matatanggap ang mga serbisyo mula sa Medi-Cal ............................................... 195

E. Hanggang matapos ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, patuloy ninyong kukunin ang inyong mga serbisyong medikal at gamot sa pamamagitan ng aming plano .............................................................................................................................................. 196

F. Ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa mga partikular na sitwasyon ................................................................................................................... 196

G. Hindi namin maaaring hinging iwanan ninyo ang aming Cal MediConnect plan para sa anumang dahilang nauugnay sa inyong kalusugan ........................................................................ 197

H. May karapatan kayong gumawa ng reklamo kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa aming plano .................................................................................................... 197

I. Saan kayo makakakuha ng iba pang impormasyon tungkol sa pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa plano? ............................................................................................................. 197




Panimula

Makikita sa kabanatang ito ang mga paraan kung paano ninyo tatapusin ang inyong pagmimiyembro sa Cal MediConnect plan at ang mga pagpipilian ninyong coverage sa kalusugan pagkatapos ninyong umalis sa plano. Mananatili kayong kuwalipikado para sa mga benepisyo sa kapwa Medicare at Medi-Cal kung iiwan ninyo ang aming plano.

A. Kailan ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan?

Maaari ninyong tapusin ang inyong pagiging miyembro sa Molina Dual Options anumang oras. Matatapos ang inyong pagmimiyembro sa huling araw ng buwan na matanggap namin ang inyong kahilingang palitan ang inyong plano. Halimbawa, kung matatanggap namin ang inyong kahilingan sa Enero 18, matatapos ang inyong coverage sa aming plano sa Enero 31. Magsisimula ang inyong bagong coverage sa unang araw ng susunod na buwan.

Kapag tatapusin ninyo ang inyong pagmimiyembro sa aming plano, patuloy kayong naka-enrol sa Molina Healthcare of California Partner Plan para sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal, maliban kung pipili kayo ng ibang Cal MediConnect plan o ibang Medi-Cal lamang na plano. Maaari din ninyong piliin ang inyong mga opsiyon sa pagpapatala sa Medicare kapag tatapusin ninyo ang inyong pagmimiyembro sa aming plano.

Para sa impormasyon sa mga opsiyon sa Medicare kapag iiwan ninyo ang aming Cal MediConnect plan, tingnan ang talahanayan sa pahina 193.

Para sa impormasyon tungkol sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal kapag iiwan ninyo ang aming Cal MediConnect plan, tingnan ang pahina 192.

Ito ang mga paraang makakakuha kayo ng mas marami pang impormasyon kung paano ninyo tatapusin ang inyong pagmimiyembro:

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077.

Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP) sa 1- 800-434-0222.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Kung mayroon kayong mga tanong, pakitawagan ang Molina Dual Options sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., sa lokal na oras. Libre ang tawag. ? Para sa higit pang impormasyon, bumisita sa www.MolinaHealthcare.com/Duals. 193

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 10: Pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan

B. Paano ninyo maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan?

Kung magdesisyon kayong tapusin ang inyong pagmimiyembro, sabihin sa Medi-Cal o Medicare na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Options:

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077; O

Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY (mga taong may kapansanan sa pandinig, nahihirapang makarinig, o may kapansanan sa pagsasalita) ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Kapag tumawag kayo sa 1-800-MEDICARE, maaari din kayong mag-enrol sa isa pang plano sa kalusugan o gamot ng Medicare. Makikita ang mas marami pang impormasyon sa pagkuha ng inyong mga serbisyo sa Medicare kapag iiwan ninyo ang aming plano sa tsart na nasa pahina 193.

C. Paano kayo sasali sa ibang Cal MediConnect plan?

Kung gusto ninyong patuloy na matanggap ang inyong mga benepisyo mula sa Medicare at Medi-Cal nang magkasama mula sa iisang plano, maaari kayong sumali sa ibang Cal MediConnect plan.

Upang mag-enrol sa ibang Cal MediConnect plan:

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Options at sumali sa ibang Cal MediConnect plan. Kung hindi kayo sigurado kung anong plano ang gusto ninyong salihan, masasabi nila sa inyo ang tungkol sa mga ibang plano sa inyong lugar.

Ang inyong coverage sa Molina Dual Options ay matatapos sa huling araw ng buwan na matanggap namin ang inyong kahilingan.

D. Kung iiwanan ninyo ang aming plano at hindi ninyo gusto ng ibang Cal MediConnect plan, paano ninyo kukunin ang mga serbisyo sa Medicare at Medi-Cal?

Kung ayaw ninyong magpatala sa ibang Cal MediConnect plan pagkatapos ninyong umalis sa Molina Dual Options, babalik kayo sa hiwalay na pagtanggap sa inyong mga serbisyo mula sa Medicare at Medi-Cal.

Paano ninyo matatanggap ang mga serbisyo mula sa Medicare

Magkakaroon kayo ng pagpipilian kung paano ninyo kukunin ang inyong mga benepisyo sa Medicare.

Mayroon kayong tatlong pagpipilian para sa pagkuha ng inyong mga serbisyo sa Medicare. Sa pagpili ng isa sa mga opsiyon na ito, awtomatiko ninyong tinatapos ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan.




1. Maaari kayong lumipat sa:

Isang planong pangkalusugan sa Medicare, tulad ng Medicare Advantage plan o Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE)

Narito ang dapat gawin: Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048 upang mag-enrol sa bagong Medicare-lamang na planong pangkalusugan.

Kung kakailanganin ninyo ng tulong o karagdagang impormasyon:

• Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) sa 1-800-434-0222.

Awtomatiko kayong maaalis sa pagkakatala sa Molina Dual Options kapag nagsimula ang inyong coverage sa bagong plano.

2. Maaari kayong lumipat sa: Original Medicare na may kasamang hiwalay na plano sa de-resetang gamot sa Medicare

Narito ang dapat gawin: Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Kung kakailanganin ninyo ng tulong o karagdagang impormasyon:


Awtomatiko kayong maaalis sa pagkakatala sa Molina Dual Options kapag nagsimula ang inyong coverage sa Original Medicare.




3. Maaari kayong lumipat sa: Original Medicare na walang kasamang hiwalay na plano sa de-resetang gamot sa Medicare TANDAAN: Kung lilipat kayo sa Original Medicare at hindi magpapatala sa isang hiwalay na plano ng Medicare sa de-resetang gamot, maaari kayong itala ng Medicare sa isang plano sa gamot, maliban kung ipapaalam ninyo sa Medicare na hindi ninyo gustong sumali.

Dapat lang ninyong alisin ang coverage sa de-resetang gamot kung galing sa isang employer, unyon o iba pang mapagkukunan ang coverage sa gamot. Kung mayroon kayong mga tanong kung kailangan ninyo ng saklaw sa gamot, tumawag sa California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (HICAP) sa 1-800-434-0222.

Narito ang dapat gawin: Tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.

Kung kakailanganin ninyo ng tulong o karagdagang impormasyon:


Awtomatiko kayong maaalis sa pagkakatala sa Molina Dual Options kapag nagsimula ang inyong coverage sa Original Medicare.

Paano ninyo matatanggap ang mga serbisyo mula sa Medi-Cal Kung iiwan ninyo ang aming Cal MediConnect plan, ipagpapatuloy ninyong kunin ang inyong mga serbisyo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Molina Healthcare of California Partner Plan maliban kung pipili kayo ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal.

Kabilang sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal ang pangangalagang pang-iwas ng sakit, pangangalaga ng doktor, ospital, mga inireresetang gamot at medikasyon, mga serbisyo sa transportasyon, karamihan ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta at pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali.

Kung gusto ninyong pumili ng ibang plano para sa inyong mga serbisyo sa Medi-Cal, kailangan ninyong sabihin sa Health Care Options kapag hihingin ninyong tapusin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077. Sabihin sa kanila na nais ninyong iwanan ang Molina Dual Options at sumali sa ibang Cal MediConnect plan. Kung hindi kayo sigurado kung anong plano ang gusto ninyong salihan, masasabi nila sa inyo ang tungkol sa mga ibang plano sa inyong lugar.

Kapag tatapusin ninyo ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, makakakuha kayo ng bagong ID card ng miyembro, bagong Handbook ng Miyembro, at bagong Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo at Botika para sa inyong coverage sa Medi-Cal.




E. Hanggang matapos ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, patuloy ninyong kukunin ang inyong mga serbisyong medikal at gamot sa pamamagitan ng aming plano

Kung iiwan ninyo ang Molina Dual Options, maaaring magtagal bago matapos ang inyong pagmimiyembro at magsimula ang inyong bagong coverage sa Medicare at Medi-Cal. Tingnan ang pahina 192 para sa iba pang impormasyon. Sa panahong ito, patuloy ninyong kukunin ang inyong pangangalaga ng kalusugan at mga gamot sa pamamagitan ng aming plano.

Dapat ninyong gamitin ang mga botika sa aming network upang punan ang inyong mga reseta. Madalas, ang inyong mga inireresetang gamot ay saklaw lamang kung napunan ang mga ito sa botika na kasama sa network kabilang sa pamamagitan ng mga serbisyo ng aming botika na pag-oorder sa koreo.

Kung maospital kayo sa araw na matatapos ang inyong pagmimiyembro, ang inyong pamamalagi sa ospital ay karaniwang saklaw ng aming Cal MediConnect plan hanggang lumabas kayo ng ospital. Mangyayari ito kahit pa magsimula ang inyong bagong coverage sa kalusugan bago kayo lumabas.

F. Ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan ay matatapos sa mga partikular na sitwasyon

Ito ang mga kaso kapag dapat tapusin ng Molina Dual Options ang inyong pagmimiyembro sa plano: Kung may pagkaputol ang inyong coverage sa Medicare Part A at Part B. Kung hindi na kayo kuwalipikado para sa Medi-Cal. Ang aming plano ay para sa mga taong

kuwalipikado para sa kapwa Medicare at Medi-Cal. Kung aalis kayo sa lugar na sineserbisyuhan namin. Kung malalayo kayo mula sa lugar na sineserbisyuhan namin nang mas matagal sa anim na

buwan. » Kung lilipat kayo o magbibiyahe nang matagal, kailangan ninyong tumawag sa Mga

Serbisyo sa Miyembro upang alamin kung ang lugar na lilipatan o pupuntahan ninyo ay nasa lugar na sineserbisyuhan namin.

Kung kayo ay mabibilanggo. Kung magsisinungaling kayo tungkol sa o magtatago ng impormasyon tungkol sa iba pang

seguro na mayroon kayo para sa mga de-resetang gamot.

Kung hindi na kayo kwalipikado sa Medi-Cal o nagbago ang inyong sitwasyon na naging dahilan upang hindi na kayo maging karapat-dapat para sa Cal MediConnect, maaari ninyong ipagpatuloy ang inyong mga benepisyo mula sa Molina Dual Options para sa isang karagdagang buwan. Ang karagdagang panahong ito ay magbibigay-daan sa inyong itama ang inyong impormasyon ng pagiging karapat-dapat kung sa tingin ninyo ay karapat-dapat pa rin kayo. Makakatanggap kayo ng sulat mula sa amin tungkol sa pagbabago sa inyong pagiging karapat-dapat na may mga tagubilin upang itama ang inyong impormasyon ng pagiging karapat-dapat. Upang manatili bilang isang miyembro ng Molina Dual Options, dapat kang maging

kwalipikadong muli sa huling araw ng isang buwan. Kung hindi kayo maging kwalipikado sa katapusan ng isang buwan, aalisin kayo sa

pagkakatala sa Molina Dual Options




Maaari lang namin kayong paalisin sa aming plano para sa mga sumusunod na dahilan kung kukuha muna kami ng pahintulot mula sa Medicare at Medi-Cal.

Kung sasadyain ninyong bigyan kami ng hindi tamang impormasyon kapag nagpapatala kayo sa aming plano at ang impormasyong iyon ay nakakaapekto sa inyong pagiging karapat-dapat sa aming plano.

Kung patuloy kayong kumikilos sa nakakaistorbong paraan at nagiging mahirap sa amin na bigyan kayo at ang mga iba pang miyembro ng aming plano ng pangangalagang medikal.

Kung hahayaan ninyong gamitin ng ibang tao ang inyong ID card upang kumuha ng pangangalagang medikal.

» Kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa dahilang ito, maaaring paimbestigahan ng Medicare ang inyong kaso sa Inspector General.

G. Hindi namin maaaring hinging iwanan ninyo ang aming Cal MediConnect plan para sa anumang dahilang nauugnay sa inyong kalusugan

Kung sa tingin ninyo ay hinihinging iwan ninyo ang aming plano para sa mga dahilang nauugnay sa kalusugan, dapat kayong tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari kayong tumawag 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo.

Dapat niyo ring tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

H. May karapatan kayong gumawa ng reklamo kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa aming plano

Kung tatapusin namin ang inyong pagmimiyembro sa aming Cal MediConnect plan, dapat naming sabihin sa inyo ang aming mga dahilan sa pamamagitan ng sulat Dapat din naming ipaliwanag kung paano kayo makakagawa ng reklamo tungkol sa aming desisyong tapusin ang inyong pagmimiyembro. Maaari niyo ring tingnan ang Kabanata 9 para sa impormasyon tungkol sa paggawa ng reklamo.

I. Saan kayo makakakuha ng iba pang impormasyon tungkol sa pagtatapos sa inyong pagmimiyembro sa plano?

Kung mayroon kayong mga tanong o gusto ninyo ng iba pang impormasyong kung kailan namin maaaring tapusin ang inyong pagmimiyembro, maaari kayong:

Tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8:00 p.m., lokal na oras.

Tawagan ang Health Care Options sa 1-844-580-7272, Lunes hanggang Biyernes mula 8:00 am hanggang 5:00 pm. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-430-7077.




Tawagan ang California Health Insurance Counseling & Advocacy Program (California Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP) sa 1- 800-434-0222.

Tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program sa 1-855-501-3077.

Tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-877-486-2048.



Kabanata 11: Mga Abisong Legal


A. Abiso tungkol sa mga batas ....................................................................................................... 199

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon ............................................................................. 199

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang tagapagbayad at Medi-Cal bilang pang-huling remedyong tagapagbayad ................................................................. 199

D. Abiso tungkol sa Aksiyon ........................................................................................................... 200

A. Abiso tungkol sa mga batas Maraming batas ang nauukol dito sa Handbook ng Miyembro. Maaaring apektuhan ng mga batas na ito ang inyong mga karapatan at responsibilidad kahit pa hindi isinama o ipinaliwanag ang mga batas sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na nauukol sa handbook na ito ay mga batas pederal tungkol sa mga programang Medicare at Medi-Cal. Ang mga iba pang batas ng pederal at estado ay maaaring nauukol din.

B. Abiso tungkol sa kawalan ng diskriminasyon Bawat kompanya o ahensiya na nakikipagtulungan sa Medicare at Medi-Cal ay dapat sumunod sa batas. Hindi kayo maaaring tratuhin nang iba dahil sa inyong lahi, kulay, bansang pinagmulan, kapansanan, edad, relihiyon o kasarian. Kung sa tingin ninyo ay hindi kayo trinato nang patas para sa alinman sa mga dahilang ito, tumawag sa Departamento ng Kalusugan at Mga Karapatang Pantao, Opisina para sa Mga Karapatang Sibil sa 1-800-368-1019. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-537-7697. Maaari din ninyong puntahan ang http://www.hhs.gov/ocr para sa mas marami pang impormasyon.

C. Abiso tungkol sa Medicare bilang pangalawang tagapagbayad at Medi-Cal bilang pang-huling remedyong tagapagbayad

Minsan may ibang taong dapat maunang magbayad para sa mga serbisyong ipinagkakaloob namin sa inyo. Halimbawa, kung kayo ay naaksidente sa sasakyan o nasugatan sa trabaho, dapat maunang magbayad ang seguro o ang Bayad-pinsala sa Mga Manggagawa.

May karapatan at responsibilidad kaming mangolekta para sa mga saklaw na serbisyo ng Medicare na hindi ang Medicare ang unang tagapagbayad.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata 11: Mga abisong legal


Sumusunod ang Cal MediConnect program sa mga batas at regulasyon ng Estado at Pederal na pamahalaan na nauugnay sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ng mga benepisyaryo. Gagawin namin ang lahat ng makatwirang hakbang upang siguruhin na ang programang Medi-Cal ang huling remedyong tagapagbayad.

D. Abiso tungkol sa Aksiyon Dapat naming gamitin ang form ng Abiso tungkol sa Aksiyon (NOA) upang abisuhan kayo tungkol sa hindi pag-apruba, pagtatapos, o pagkaantala o pagbabago ng mga benepisyo. Kung hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kayong maghain ng apela sa aming plano. Para sa mga serbisyo sa Medi-Cal, maaari kayong sabay na humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Maaaring kailangan ninyong maghain ng apela sa aming plano bago kayo makakahingi ng Independenteng Pagrerepasong Medikal (IMR), maliban sa ilang kaso. Hindi ninyo kailangang magbayad para sa alinman sa mga prosesong ito.



Kabanata 12: Mga kahulugan ng mga importanteng salita

Mga Pang-araw-araw na aktibidad (Activities of Daily Living o ADL): Mga bagay na ginagawa ng mga tao sa karaniwang araw, tulad ng pagkain, paggamit ng banyo, pagbibihis, pagligo, o pagsisipilyo.

Aid paid pending: Maaari ninyong patuloy na kunin ang inyong mga benepisyo habang naghihintay kayo ng desisyon tungkol sa Apela sa Antas 1 o isang Makatarungang Pagdinig ng Estado (Tingnan ang Kabanata 9 para sa marami pang impormasyon). Ang nagpapatuloy na coverage na ito ay tinatawag na "aid paid pending."

Ambulatory surgical center: Isang pasilidad na nagbibigay ng pang-outpatient na operasyon sa mga pasyenteng hindi nangangailangan ng pangangalaga sa ospital at hindi inaasahang mangailangan ng mahigit sa 24 na oras na pangangalaga.

Apela: Isang paraan upang kuwestiyonin ninyo ang aming pagkilos kung iniisip ninyong nagkamali kami. Maaari ninyong hingin na baguhin namin ang isang desisyon sa coverage sa pamamagitan ng paghahain ng apela. Ipinaliliwanag ng Kabanata 9 ang mga apela, kabilang kung paano gumawa ng apela. Paniningil ng balanse: Isang sitwasyon kapag sinisingil ng tagapagbigay ng serbisyo (tulad ng doktor o ospital) ang isang tao nang mas malaki kaysa sa bahagi ng plano sa bayad ng mga serbisyo. Hindi namin pinahihintulutan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network na "singilin kayo ng balanse." Dahil binabayaran ng Molina Dual Options ang buong bayad ng inyong mga serbisyo, dapat ay hindi kayo makatanggap ng anumang mga bill mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network. Tawagan ang Mga Serbisyo sa Miyembro kung makakatanggap kayo ng anumang mga bill na hindi ninyo naiintindihan. Kalusugan ng Pag-uugali: Isang salitang isinasama lahat na tumutukoy sa kalusugan ng pag-iisip at mga karamdaman sa paggamot ng substansiya.

Mga branded na gamot: Isang de-resetang gamot na ginawa at ibinebenta ng kompanyang orihinal na gumawa ng gamot. Ang mga branded na gamot ay may mga sangkap na kapareho ng mga generic na bersiyon ng mga gamot. Ang mga generic na gamot ay ginagawa at ibinebenta ng mga iba pang kompanya ng gamot.

Cal MediConnect: Isang programang nagbibigay ng inyong mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal nang magka sa iisang planong pangkalusugan. Mayroon kayong isang card para sa lahat ng inyong benepisyo. Mga Opsiyonal na Serbisyo sa Plano sa Pangangalaga (Mga CPO na Serbisyo): Mga karagdagang serbisyo na opsiyonal sa ilalim ng inyong Pang-indibiduwal na Plano sa Pangangalaga (Individualized Care Plan o ICP). Ang mga serbisyong ito ay hindi inilaan upang palitan ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta na awtorisado kayong tanggapin sa ilalim ng Medi-Cal.

Plano sa pangangalaga: Tingnan ang “Pang-indibiduwal na Plano sa Pangangalaga.”

Tagapangalagang pangkat: Tingnan ang “Tagapangalagang Pangkat mula sa mga eksperto sa maraming larangan.”

Tagapangasiwa ng Kaso: Ang pangunahing taong makikipagtulungan sa inyo, sa planong pangkalusugan, at sa inyong mga tagapagbigay ng pangangalaga upang siguruhing nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): Ang ahensiyang pederal na nangangasiwa sa Medicare. Ipinaliliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa CMS.

HANDBOOK NG MIYEMBRO ng Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Kabanata12: Mga kahulugan ng mga

importanteng salita


Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community Based Adult Services o CBAS): Programa ng serbisyong pang-outpatient na naka-base sa pasilidad na naghahatid ng pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse, mga serbisyong panlipunan, therapy, personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya/tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon, at iba pang mga serbisyo sa mga karapat-dapat na Nakatala na nakakatugon sa mga naaangkop na pamantayan ng pagiging karapat-dapat. Reklamo: Isang pasulat o pasalitang pahayag na nagsasabi na mayroon kayong problema o inaalala tungkol sa inyong saklaw na mga serbisyo o pangangalaga. Kabilang dito ang anumang mga inaalala tungkol sa kalidad ng inyong pangangalaga, mga tagapagbigay ng serbisyo o mga botika sa aming network. Ang pormal na pangalan para sa “paggawa ng reklamo” ay “paghahain ng karaingan.”

Pasilidad ng komprehensibong rehabilitasyon ng outpatient (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF): Isang pasilidad na nagkakaloob ng mga serbisyong rehabilitasyon pagkatapos ng karamdaman, aksidente, o malaking operasyon. Nagbibigay ito ng sari-saring serbisyo, kabilang ang terapiyang pisikal, mga serbisyong pangsosyal o sikolohikal, terapiyang pang-respiratoryo, terapiya sa pamamagitan ng gawain, terapiya sa pagsasalita, at mga serbisyong pagsusuri sa kapaligiran ng tahanan. Baitang ng paghahati sa bayad: Grupo ng mga gamot na may parehong co-pay. Bawat gamot sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot ay nasa isa sa tatlong (3) baitang ng paghahati sa bayad. Sa pangkalahatan, kapag mas mataas ang baitang ng paghahatid sa bayad, mas mataas ang gastos para sa gamot.

Desisyon sa coverage: Desisyon tungkol sa kung anong mga benepisyo ang aming saklaw. Kabilang dito ang mga desisyon tungkol sa mga saklaw na gamot at serbisyo o ang halagang babayaran namin para sa inyong mga serbisyong pangkalusugan. Makikita sa Kabanata 9 kung paano humingi sa amin ng desisyon sa coverage.

Mga saklaw na gamot: Ang salitang ginagamit namin upang tukuyin ang lahat ng de-resetang gamot na saklaw ng aming plano.

Mga saklaw na serbisyo: Ang pangkalahatang salitang ginagamit namin upang tukuyin ang lahat ng pangangalaga ng kalusugan, mga pangmatagalang serbisyo at suporta, mga supply, mga de-resetang gamot at mga gamot na nabibili nang walang reseta, kagamitan, at iba pang mga serbisyong saklaw ng aming plano.

Departamento ng Mga Serbisyo sa Pangangalaga ng Kalusugan (Department of Health Care Services o DHCS): Ang departamento ng Estado ng California na nangangasiwa sa Programang Medicaid (tinutukoy bilang Medi-Cal sa California), sa kalahatan ay tinutukoy bilang “ang Estado” sa handbook na ito.

Departamento ng Pinangangasiwaang Pangangalaga ng Kalusugan (Department of Managed Health Care o DMHC): Ang departamento ng Estado ng California na responsable sa pamamahala sa mga pangangalagang pangkalusugan. Ang DMHC ay tumutulong sa mga taong naka-enrol sa Cal MediConnect sa mga apela at reklamo tungkol sa mga serbisyo ng Medi-Cal. Nagsasagawa rin ang DMHC ng mga Independenteng Pagrerepasong Medikal (Independent Medical Reviews o IMR).

Pagtiwalag: Ang proseso ng pagtatapos sa inyong pagiging miyembro sa aming plano. Ang pagtiwalag ay maaaring boluntaryo (maaaring sarili ninyong kagustuhan) o hindi boluntaryo (hindi ninyo sariling kagustuhan).

Matibay na Kagamitang Medikal (Durable Medical Equipment o DME): Mga partikular na bagay na ibibilin ng inyong doktor na gamitin ninyo sa bahay. Ang mga halimbawa ay mga walker, wheelchair, o mga kama ng ospital.


importanteng salita


Emergency: Ang medikal na emergency ay kapag kayo, o sinumang taong may karaniwang kaalaman tungkol sa kalusugan at medisina, ay naniniwalang mayroon kayong mga medikal na sintomas na nangangailangan ng agarang atensyon upang maiwasan ang pagkamatay, pagkawala ng bahagi ng katawan, o pagkawala ng silbi ng bahagi ng katawan. Ang mga medikal na sintomas ay maaaring seryosong pinsala o matinding pananakit. Pang-emergency na pangangalaga: Mga saklaw na serbisyo na ipinagkakaloob ng tagapagbigay ng serbisyo na nagsanay na magbigay ng mga pang-emergency na serbisyo at kailangan upang gamutin ang medikal na emergency o emergency sa kalusugan ng pag-uugali.

Pagpupuwera: Permisong kumuha ng coverage para sa isang gamot na hindi karaniwang saklaw o gumamit ng gamot na walang partikular na patakaran at limitasyon.

Karagdagang Tulong: Isang programa ng Medicare na tumutulong sa mga taong limitado ang kinikita at pamamaraan na bayaran ang mga de-resetang gamot sa Medicare Part D. Ang karagdagang tulong ay tinatawag ding “Subsidiya sa Mababang-Kita,” o “LIS.”

Generic na gamot: Inireresetang gamot na inaprubahan ng pederal na pamahalaan upang gamitin sa halip na branded na gamot. Ang generic na gamot ay may mga sangkap na kapareho ng branded na gamot. Karaniwang mas mura ito at kasing-bisa ng branded na gamot. Karaingan: Reklamong gagawin ninyo tungkol sa amin o sa isa sa mga tagapagbigay ng serbisyo o mga botika sa aming network. Kabilang dito ang reklamo tungkol sa kalidad ng pangangalaga ninyo.

Programang Pagpapayo at Pagtataguyod sa Segurong Pangkalusugan (Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP): Programang nagbibigay ng libre at walang kinikilingang impormasyon at pagpapayo tungkol sa Medicare. Ipinaliliwanag ng Kabanata 2 kung paano makikipag-ugnayan sa HICAP. Planong pangkalusugan: Organisasyong binubuo ng mga doktor, ospital, botika, tagapagbigay ng mga pangmatagalang serbisyo, at iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo. Mayroon din itong mga tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong pangasiwaan ang lahat ng inyong tagapagbigay ng serbisyo at mga serbisyo. Nagtutulungan silang lahat upang ibigay ang pangangalagang kailangan ninyo.

Pagsusuri sa panganib ng kalusugan: Pagsusuri sa medikal na kasaysayan at kasalukuyang kondisyon ng pasyente. Ginagamit ito upang alamin ang kalusugan ng pasyente at kung paano ito magbabago sa hinaharap. Katulong sa kalusugan sa tahanan: Taong nagkakaloob ng mga serbisyo na hindi nangangailangan ng mga kasanayan ng lisensiyadong nurse o therapist, tulad ng tulong sa pangangalaga ng sarili (tulad ng pagligo, paggamit ng banyo, pagbibihis, o pagsasagawa ng mga inirekomendang ehersisyo). Ang mga katulong sa kalusugan sa tahanan ay walang lisensiya bilang nurse at hindi nagbibigay ng terapiya. Hindi ito ang inyong tagapagbigay ng IHSS.

Hospisyo: Isang programa ng pangangalaga at suporta upang tulungan ang mga taong mayroong nakamamatay na karamdaman na mamuhay nang kumportable. Ang ibig sabihin ng nakamamatay na karamdaman ay may nakamamatay na sakit ang isang tao at inaasahang anim na buwan na lang o mas maikli ang itatagal ng kanyang buhay. May karapatang pumili ng hospisyo ang nakatala na may nakamamatay na karamdaman. Nagbibigay ang isang espesyal na sinanay na pangkat ng mga propesyunal at tagapangalaga ng pangangalaga para sa buong pagkatao, kabilang ang mga pangangailangang pisikal, emosyonal, sosyal, at espirituwal. Dapat kayong bigyan ng Molina Dual Options ng listahan ng mga tagapagbigay ng hospisyo sa inyong lugar. Independenteng Kapisanan ng Doktor (Independent Physician Association o IPA): Ang IPA ay isang kompanyang kinontrata ng Molina Dual Options na nag-aayos sa pangkat ng Mga Doktor, Espesyalista, at iba pang mga tagapagbigay ng mga serbisyo sa kalusugan upang tingnan


importanteng salita


ang mga Miyembro ng Molina Dual Options. Ang inyong Doktor, kasama ang IPA, ang mangangalaga sa lahat ng inyong mga kinakailangan sa pagpapagamot. Kabilang dito ang pagkuha ng awtorisasyon, kung kinakailangan ito, upang magpatingin sa mga Espesyalistang Doktor o makatanggap ng mga serbisyong medikal tulad ng mga pagsusuri sa laboratoryo, x-ray, at mga pang-inpatient at pang-outpatient na serbisyo sa ospital

Pang-indibiduwal na Plano sa Pangangalaga (ICP o Plano sa Pangangalaga): Plano para sa mga serbisyo na makukuha ninyo at paano ninyo kukunin ang mga ito. Maaaring kasama sa inyong plano ang mga medikal na serbisyo, mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, at mga pangmatagalang serbisyo at suporta.

Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS): Programa sa California na nagkakaloob ng mga serbisyo sa pangangalaga ng sarili para sa mga taong hindi makapamalagi nang ligtas sa kanilang sariling tahanan nang walang tulong.

Inpatient: Salitang ginagamit kapag pormal kayong tinanggap sa ospital para sa mga serbisyong medikal mula sa isang propesyonal. Kung hindi kayo pormal na tinanggap, maaaring maituring pa rin kayong outpatient sa halip na inpatient kahit pa mamalagi kayo nang magdamag.

Tagapangalagang Pangkat na Binubuo ng Mga Eksperto Mula sa Maraming Larangan (ICT o Tagapangalagang pangkat): Ang tagapangalagang pangkat ay maaaring kinabibilangan ng mga doktor, nurse, tagapayo, o iba pang mga propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na naroon upang tulungan kayong makuha ang pangangalagang kailangan ninyo. Tutulungan din kayo ng inyong tagapangalagang pangkat na gumawa ng plano sa pangangalaga.

Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot (Listahan ng Gamot): Listahan ng mga de-resetang gamot na saklaw ng plano. Pinipili ng plano ang mga gamot sa listahang ito sa tulong ng mga doktor at parmasista. Makikita sa Listahan ng Gamot kung may anumang mga patakaran na kailangan ninyong sundin upang makuha ninyo ang inyong mga gamot. Ang Listahan ng Gamot ay tinatawag ding “pormularyo.”

Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports o LTSS): Ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta ay mga serbisyo na tumutulong upang pabutihin ang pangmatagalang kondisyong medikal. Karamihan sa mga serbisyong ito ay tumutulong sa inyong manatili sa inyong tahanan upang hindi na kayo pumunta sa nursing home o ospital. Kabilang sa LTSS ang Mga Pansuportang Serbisyo sa Tahanan (In-Home Supportive Services o IHSS), Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (Multi-Purpose Senior Services Program o MSSP), Mga Serbisyo sa Komunidad para sa Nasa Hustong Gulang (Community Based Adult Services o CBAS), at Mga Pasilidad ng Pangangalaga/Sub-Acute Care Facility (Nursing Facilities/Sub-Acute Care Facilities o NF/SCF).

Subsidiya sa Mababang Kinikita (Low-income subsidy o LIS): Tingnan ang “Karagdagang Tulong.” Medi-Cal: Ito ang pangalan ng programang Medicaid ng California. Ang Medi-Cal ay pinatatakbo ng estado at binabayaran ng pamahalaan ng estado at ng pamahalaang pederal. Tumutulong ito sa mga taong limitado ang kinikita at pamamaraan upang bayaran ang mga pangmatagalang serbisyo at suporta at mga gastusing medikal. Saklaw nito ang mga karagdagang serbisyo at gamot na hindi saklaw ng Medicare. Tingnan ang Kabanata 2 para sa iba pang impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa Medi-Cal.

Mga Plano sa Medi-Cal: Mga planong saklaw lamang ang mga benepisyo sa Medi-Cal, tulad ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta, kagamitang medikal, at transportasyon. Ang mga benepisyo sa Medicare ay hiwalay.

Kailangan sa pagpapagamot: Inilalarawan nito ang mga serbisyong kailangan upang maiwasan, masuri, o magamot ang inyong kondisyong medikal o upang mapanatili ang kasalukuyang kalagayan ng inyong kalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang hindi na ninyo kailangang maospital o pumunta sa nursing home. Nangangahulugan din ito na ang mga


importanteng salita


serbisyo, supply, o gamot ay nakatutugon sa mga pamantayan sa panunungkulan sa medisina o kung hindi naman ay kinakailangan sa ilalim ng mga kasalukuyang patakaran sa saklaw ng Medicare o Medi-Cal.

Medicare: Ang programang segurong pangkalusugan ng pederal na pamahalaan para sa mga taong edad 65 taon o mas matanda, ilang taong mas bata sa 65 taong gulang na may mga kapansanan, at mga taong mayroong end-stage renal disease (sa kalahatan ay mga taong may permanenteng pagpalya ng bato na nangangailangan ng dialysis o kidney transplant). Makukuha ng mga taong may Medicare ang kanilang saklaw sa kalusugan sa Medicare sa pamamagitan ng Original Medicare o isang pinangangasiwaang plano sa pangangalaga (tingnan ang "Planong pangkalusugan"). Mga serbisyong saklaw ng Medicare: Ang mga serbisyong saklaw ng Medicare Part A at Part B. Dapat saklawin ng lahat ng planong pangkalusugan ng Medicare, kabilang ang aming plano, ang lahat ng serbisyo na saklaw ng Medicare Part A at Part B. Medicare-Medi-Cal enrollee (Dual Eligible): Taong kuwalipikado para sa coverage sa Medicare at Medi-Cal. Ang enrollee o nakatala sa Medicare-Medi-Cal ay tinatawag ding “dual eligible beneficiary.”

Medicare Part A: Ang programa ng Medicare na sumasaklaw sa karamihan ng pangangalaga sa ospital, pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility), kalusugan sa tahanan at hospisyo na kailangan sa pagpapagamot.

Medicare Part B: Ang programa ng Medicare na sumasaklaw sa mga serbisyo (tulad ng mga pagsusuri sa laboratoryo, operasyon, at pagbisita sa doktor) at supply (tulad ng mga wheelchair at walker) na kailangan sa pagpapagamot (medically necessary) upang gamutin ang karamdaman o kondisyon.

Medicare Part C: Ang programa ng Medicare na nagbibigay-pahintulot sa mga pribadong kompanya ng segurong pangkalusugan na magkaloob ng mga benepisyo sa Medicare sa pamamagitan ng isang Medicare Advantage Plan. Medicare Part D: Ang programa ng benepisyo sa de-resetang gamot sa Medicare. (Tinatawag din namin ang programang ito bilang “Part D”.) Saklaw ng Part D ang mga pang-outpatient na inireresetang gamot, bakuna, at ilang supply na hindi saklaw ng Medicare Part A o Part B o Medi-Cal. Kabilang sa Molina Dual Options ang Medicare Part D.

Medicare Part D na gamot: Ang mga gamot na maaaring saklawin sa ilalim ng Medicare Part D. Partikular na hindi isinama ng Kongreso ang ilang partikular na kategorya ng mga gamot sa coverage bilang mga Part D na gamot. Maaaring isama ng Medi-Cal sa saklaw ang ilan sa mga gamot na ito.

Miyembro (miyembro ng aming plano, o miyembro ng plano): Tao na may Medicare at Medi-Cal na kuwalipikado upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo, na nakatala sa aming plano, at ang kanyang pagpapatala ay kinumpirma ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) at ng estado.

Handbook ng Miyembro at Pagbubunyag ng Impormasyon: Ang dokumentong ito, kasama ang inyong form ng pagpapatala at anumang iba pang kalakip, mga rider, o iba pang opsiyonal na coverage na piniling mga dokumento, na nagpapaliwanag sa inyong coverage, ano ang dapat naming gawin, ang inyong mga karapatan, at ano ang dapat ninyong gawin bilang miyembro ng aming plano.

Mga Serbisyo sa Miyembro: Ang departamento sa loob ng aming plano na responsable para sa pagsagot sa inyong mga tanong tungkol sa inyong pagiging miyembro, mga benepisyo, karaingan, at apela. Tingnan ang Kabanata 2 para sa iba pang impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro.


importanteng salita


Modelo ng pangangalaga: Ang Modelo ng Pangangalaga ay ang plano ng Molina para sa pangangasiwa ng kaso at mga medikal na serbisyo para sa lahat ng kuwalipikadong miyembro upang maghatid ng pangangalaga ng kalusugan na nakasentro sa nakatala at sa pamilya. Naghihikayat ng ugnayan sa pagitan ng mga miyembro, tagapag-alaga at ng kanilang mga tagapagbigay ng serbisyo. Maaaring humingi ang mga miyembro ng mga pormal na pagpupulong kasama ang lahat ng kanilang piniling tagapagbigay ng pangangalaga at tinatawag namin ito bilang Tagapangalagang Pangkat na binubuo ng mga eksperto mula sa maraming larangan. Ang Modelo ng Pangangalaga ay binuo upang siguruhing natatanggap ng aming mga miyembro ang tamang pangangalaga, sa tamang lugar at sa tamang oras.

Programa na Mga Pangmaraming-layuning Serbisyo sa May-Edad (Multi-Purpose Senior Services Program o MSSP): Isang programang nagbibigay ng Mga Serbisyong Naka-base sa Tahanan at sa Komunidad (HCBS) sa mga indibiduwal na karapat-dapat sa Medi-Cal na edad 65 taon o mas matanda na may mga kapansanan bilang isang alternatibo sa pagkakalagak sa pasilidad ng pangangalaga. Botika sa network: Botika (tindahan ng gamot) na sumang-ayong punan ang mga reseta para sa mga miyembro ng aming plano. Tinatawag namin ang mga ito na “mga botika sa network” dahil sumang-ayon silang makipagtulungan sa aming plano. Sa karamihan ng kaso, saklaw lamang ang inyong mga reseta kung napunan ang mga ito sa isa sa mga botika sa aming network.

Tagapagbigay ng serbisyo sa network: “Tagapagbigay ng serbisyo” ang pangkalahatang salitang ginagamit namin para sa mga doktor, nurse, at mga iba pang taong nagkakaloob sa inyo ng mga serbisyo at pangangalaga. Ang salita ay kinabibilangan din ng mga ospital, mga ahensiya ng kalusugan sa tahanan, klinika, at iba pang mga lugar na nagbibigay sa inyo ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan, kagamitang medikal, at ilang pangmatagalang serbisyo at suporta. Ang mga ito ay lisensiyado o sertipikado ng Medicare at ng estado upang magbigay ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan. Tinatawag namin ang mga ito na mga “tagapagbigay ng serbisyo sa network” kapag sumasang-ayon silang makipagtulungan sa planong pangkalusugan at tinatanggap ang aming bayad at hindi sinisingil ang aming mga miyembro ng karagdagang halaga. Habang kayo ay miyembro ng aming plano, dapat ninyong gamitin ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network upang kumuha ng mga saklaw na serbisyo. Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ay tinatawag ding mga “tagapagbigay ng serbisyo ng plano.”

Nursing home o pasilidad: Lugar na nagbibigay ng pangangalaga para sa mga taong hindi makakuha ng pangangalaga sa kanilang tahanan ngunit hindi nangangailangang maospital.

Ombudsman: Opisina sa inyong estado na tumutulong sa inyo kung nagkakaproblema kayo sa aming plano. Ang mga serbisyo ng ombudsman ay libre.

Pagpapasya sa organisasyon: Ang plano ay gumawa ng pagpapasya sa organisasyon kapag ito, o isa sa mga tagapagbigay ng serbisyo nito, ay gumagawa ng desisyon kung ang mga serbisyo ay saklaw o magkano ang kailangan ninyong bayaran para sa mga saklaw na serbisyo. Ang pagpapasya sa organisasyon ay tinatawag na mga “desisyon sa coverage” sa handbook na ito. Makikita sa Kabanata 9 kung paano humingi sa amin ng desisyon sa coverage. Original Medicare (tradisyonal na Medicare o bayad-para-sa-serbisyo na Medicare): Ang Original Medicare ay inaalok ng pamahalaan. Sa ilalim ng Original Medicare, ang mga serbisyo ng Medicare ay saklaw sa pamamagitan ng pagbabayad sa mga doktor, ospital, at mga iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan ng mga halagang itinakda ng Kongreso. Maaari kayong magpatingin sa alinmang doktor, ospital, o iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan na tumatanggap ng Medicare. Ang Original Medicare ay may dalawang bahagi: Part A (seguro sa ospital) at Part B (segurong medikal). Ang Original Medicare ay makukuha sa lahat ng lugar sa Estados Unidos. Kung hindi ninyo gustong sumali sa aming plano, maaari ninyong piliin ang Original Medicare.

Botika sa labas ng network: Botika na hindi sumang-ayong makipagtulungan sa aming plano upang ayusin o ibigay ang mga saklaw na gamot sa mga miyembro ng aming plano. Ang karamihan


importanteng salita


ng mga gamot na nakukuha ninyo mula sa mga botika sa labas ng network (out-of-network pharmacies) ay hindi saklaw ng aming plano maliban kung umiiral ang ilang partikular na kondisyon.

Tagapagbigay sa labas ng network o Pasilidad sa labas ng network: Tagapagbigay ng serbisyo o pasilidad na hindi nagtatrabaho para sa, pagmamay-ari ng, o pinatatakbo ng aming plano at hindi nakakontrata upang magbigay ng mga saklaw na serbisyo sa mga miyembro ng aming plano. Ipinapaliwanag ng Kabanata 3 ang mga tagapagbigay ng serbisyo o pasilidad sa labas ng network. Part A: Tingnan ang “Medicare Part A.”

Part B: Tingnan ang “Medicare Part B.”

Part C: Tingnan ang “Medicare Part C.”

Part D: Tingnan ang “Medicare Part D.”

Part D na gamot: Tingnan ang “Medicare Part D na gamot.”

Tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider o PCP): Ang inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga ay ang doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo na una ninyong pupuntahan para sa karamihan ng problema sa kalusugan. Sisiguruhin niya na nakukuha ninyo ang pangangalagang kailangan ninyo upang manatili kayong malusog. Maaari siyang makipag-usap sa mga ibang doktor at tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan tungkol sa inyong pangangalaga at ire-refer kayo sa kanila. Sa maraming planong pangkalusugan sa Medicare, dapat muna kayong magpatingin sa inyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga bago kayo magpatingin sa iba pang tagapagbigay ng pangangalaga ng kalusugan. Tingnan ang Kabanata 3 para sa impormasyon tungkol sa pagkuha ng pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga.

Paunang awtorisasyon: Pag-aprubang kailangan bago kayo makakuha ng mga partikular na serbisyo o gamot. Ang ilang medikal na serbisyo sa network ay saklaw lamang kung kukuha ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo sa network ng nauunang awtorisasyon mula sa aming plano. Ang mga saklaw na serbisyo na nangangailangan ng nauunang awtorisasyon ay namarkahan sa Tsart ng Mga Benepisyo sa Kabanata 4. Ang ilang gamot ay saklaw lamang kung kukuha kayo ng nauunang awtorisasyon mula sa amin. Ang mga saklaw na gamot na nangangailangan ng nauunang awtorisasyon ay namarkahan sa Listahan ng Mga Sinasaklaw na Gamot.

Program for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Plans: Programang sumasaklaw sa mga benepisyo sa Medicare at Medi-Cal nang magkasama para sa mga taong edad 55 at mas matanda na nangangailangan ng mas mataas na antas ng pangangalaga upang makapamalagi sa kanilang bahay.

Prosthetics at Orthotics: Ito ay mga medikal na kagamitan na ino-order ng inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Kasama sa mga saklaw na bagay ang, ngunit hindi limitado sa, mga brace sa braso, likuran at leeg; mga artipisyal na paa; mga artipisyal na mata; at mga kagamitan na kailangan upang palitan ang isang panloob na bahagi o silibi ng katawan, kasama ang mga supply ng ostomy at therapy na enteral at parenteral nutrition. Organisasyon sa pagpapabuti ng kalidad (Quality improvement organization o QIO): Ito ay grupo ng mga doktor at iba pang mga eksperto sa pangangalagang pangkalusugan na tumutulong pabutihin ang kalidad ng pangangalaga para sa mga taong may Medicare. Binabayaran sila ng pederal na pamahalaan upang suriin at pabutihin ang pangangalagang ibinibigay sa mga pasyente. Tingnan ang Kabanata 2 para sa impormasyon kung paano makipag-ugnayan sa QIO para sa inyong estado.


importanteng salita


Mga limitasyon ng dami: Limitasyon sa halaga o dami ng gamot na makukuha ninyo. Ang mga limitasyon ay maaaring sa halaga ng gamot na saklaw namin sa bawat reseta.

Mga serbisyong rehabilitasyon: Paggamot na nakukuha ninyo upang tulungan kayong magpagaling mula sa karamdaman, aksidente o malaking operasyon. Tingnan ang Kabanata 4 upang alamin ang iba pa tungkol sa mga serbisyong rehabilitasyon.

Sineserbisyuhang lugar: Lugar kung saan tumatanggap ang isang planong pangkalusugan ng mga miyembro kung nililimitahan nito ang pagmimiyembro batay sa kung saan nakatira ang mga tao. Para sa mga planong naglilimita kung aling mga doktor at ospital ang maaari ninyong gamitin, ito rin sa kalahatan ang lugar kung saan ninyo kukunin ang mga regular (hindi emergency) serbisyo. Maaari kayong tanggalin ng plano kung lilipat kayo sa labas ng lugar na sineserbisyuhan nito.

Bahagi sa bayad: Ang bahagi ng inyong mga bayad sa pangangalaga ng kalusugan na maaaring dapat ninyong bayaran buwan-buwan bago maging epektibo ang inyong mga benepisyo sa Cal MediConnect. Ang halaga ng inyong mga bahagi sa bayad ay iba-iba depende sa inyong kinikita at mga pamamaraan.

Pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (Skilled nursing facility o SNF): Pasilidad ng pangangalaga na may mga kawani at kagamitan upang magkaloob ng pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse at, sa karamihan ng kaso, mga serbisyong rehabilitasyon mula sa mga propesyonal at iba pang mga nauugnay na serbisyo sa kalusugan.

Pangangalaga sa pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (Skilled nursing facility o SNF): Pangangalaga mula sa lisensiyadong nurse at mga serbisyong rehabilitasyon na ibinibigay nang tuloy-tuloy araw-araw, sa isang pasilidad ng pangangalaga ng lisensiyadong nurse (skilled nursing facility). Kabilang sa mga halimbawa ng pangangalaga sa skilled nursing facility ang terapiyang pisikal o mga iniksiyon sa ugat (IV) na ibinibigay ng nakarehistrong nurse o doktor.

Espesyalista: Doktor na nagkakaloob ng pangangalaga ng kalusugan para sa partikular na karamdaman o bahagi ng katawan. Makatarungang Pagdinig ng Estado: Kung ang inyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo ay hihingi ng serbisyo ng Medi-Cal na hindi namin aaprubahan, o hindi namin itutuloy na bayaran ang serbisyo ng Medi-Cal na nakuha na ninyo, maaari kayong humingi ng Makatarungang Pagdinig ng Estado. Kung dedesisyonan ang Makatarungang Pagdinig ng Estado nang pabor sa inyo, dapat naming ibigay sa inyo ang serbisyo na hiningi ninyo. Step therapy: Patakaran sa coverage na humihinging subukan muna ninyo ang ibang gamot bago namin isasama sa saklaw ang gamot na hinihingi ninyo.

Supplemental Security Income (SSI): Buwanang benepisyong binabayaran ng Social Security sa mga taong limitado ang kinikita at mga pamamaraan na may kapansanan, bulag, o edad 65 o mas matanda. Ang mga benepisyo sa SSI ay iba sa mga benepisyo sa Social Security.

Agarang pangangalaga: Pangangalagang makukuha ninyo para sa biglaang pagkakasakit, pinsala, o kondisyon na hindi emergency ngunit nangangailangan kaagad ng pangangalaga. Makakakuha kayo ng agarang kinakailangang pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa labas ng network kapag hindi puwede o hindi kayo makapunta sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Mga Serbisyo sa Miyembro ng Molina Dual Options

TUMAWAG (855) 665-4627Ang mga tawag sa numerong ito ay libre. Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras


Ang Mga Serbisyo sa Miyembro ay mayroon ding mga libreng serbisyo ng interpreter ng wika na available para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY 711

Libre ang mga tawag sa numerong ito.

Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. lokal na oras

FAX Para sa Mga Medikal na Serbisyo: Fax: (310) 507-6186

Para sa Mga Serbisyo sa Part D (Rx): Fax: (866) 290-1309

SUMULAT Para sa Mga Medikal na Serbisyo:

200 Oceangate Suite 100



7050 Union Park Center Suite 200

Midvale, UT 84047

WEB SITE www.MolinaHealthcare.com/Duals