handbook ng miyembro - mss.anthem.com · pangunahing wika, gaya ng: mga kwalipikadong interpreter...

Handbook ng Miyembro Ang kailangan mong malaman tungkol sa

iyong mga benepisyo

Anthem Blue Cross Pinagsamang Katibayan ng Coverage (EOC) at Form ng Pagsisiwalat

2018 Pinamamahalaang Pangangalaga sa Medi-Cal

Tawagan ang Customer Care Center sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Anthem Blue Cross ay narito Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. Oras sa Pasipiko. Ang pagtawag ay libre. O tawagan ang California Relay Line sa 711. Bisitahin online sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

2

Iba pang mga wika at format Iba pang mga wika Makukuha mo ang Handbook ng Miyembro na ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ang pagtawag ay libre.

Iba pang mga format Maaari mong makuha ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga katulong na format, tulad ng braille, 18 point font na malaking pag-print at audio. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ang pagtawag ay libre.

Mga serbisyo ng interpreter Hindi mo kailangang gumamit ng isang miyembro ng pamilya o kaibigan bilang isang interpreter. Para sa mga libreng serbisyo at tulong ng interpreter, lingguwistika at pangkultura na available 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, o para makuha ang handbook na ito sa ibang wika, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ang pagtawag ay libre.

Iba pang mga wika at format


3

Do you need help with your health care, talking with us or reading what we send you? We provide our materials in other languages and formats, including Braille, large print and audio at no cost to you. Call us toll free at 1-888-285-7801(TTY711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).

l,Necesita ayuda con su cuidado de la salud, para hablar con nosotros o leer lo que le enviamos? Proporcionamos nuestros materiales en otros idiomas y fonn atos, incluyendo Braille, Jetras grandes y audio s in costo para usted. Uamenos a la linea gratuita al 1-888-285-7801 cn·y 711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).



4



5


6

Abiso ng walang diskriminasyon Ang diskriminasyon ay labag sa batas. Sumusunod ang Anthem Blue Cross sa mga naaangkop na batas ng pederal at Estado ukol sa karapatan ng mamamayan at hindi nagtatangi (ibinubukod o trinatrato ng iba ang mga tao) batay sa lahi, kulay ng balat, bansang pinagmulan, pananampalataya, lipi, relihiyon, wika, edad, katayuan ng kasal, kasarian, oryentasyong seksuwal, pagkakakilanlan ng kasarian, kalagayan ng kalusugan, pisikal o mental na kapansanan, o pagkakakilanlan kasama ang ibang tao o grupo na tinukoy sa Penal Code 422.56, at ipagkakaloob ng Anthem lahat ng mga Saklaw ng Serbisyo sa pamamaraan na angkop sa kultura at wika. Anthem:

Nagbibigay ng mga libreng tulong at serbisyo sa mga taong may kapansanan upang magawa nilang makipag-ugnayan nang maayos sa amin, gaya ng:

Mga kwalipikadong sign language interpreter Nakasulat na impormasyon sa iba pang format (braille, malalaking print,

audio, mga accessible electronic format, at iba pang format)

Nagbibigay ng mga libreng serbisyo sa wika sa mga taong hindi English ang pangunahing wika, gaya ng:

Mga kwalipikadong interpreter Impormasyong nakasulat sa iba pang wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, makipag-ugnayan sa aming Customer Care Center.

Kung naniniwala ka na ang Anthem ay nagkulang na pagkakaloob ng mga serbisyo o nagtangi sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, pananampalataya, lipi, relihiyon, wika, edad, katayuan ng kasal, kasarian, oryentasyong seksuwal, pagkakakilanlan ng kasarian, kondisyon ng kalusugan, pisikal o mental na kapansanan, o pagkakakilanlan kasama ng anumang tao o grupo na tinukoy sa Penal Code 422.56 maaari kang maghain ng grievance sa:

Abiso ng walang diskriminasyon


7

Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 711)

Maaari kang maghain ng karaingan nang personal o sa pamamagitan ng liham, fax, o email. Kung kailangan mo ng tulong sa paghahain ng grievance, ang aming grievance coordinator ay nakahanda upang tulungan ka.

Maaari ka ring maghain ng reklamo sa karapatang sibil sa U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, sa paraang elektroniko sa pamamagitan ng Office for Civil Rights Complaint Portal, na available sa https://ocrportal.hhs.gov o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Makukuha ang mga form ng reklamo sa https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.

https://ocrportal.hhs.gov/

https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr


8

Welcome sa Anthem Blue Cross! Salamat sa pagsali bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross. Ang Anthem ay isang planong pangkalusugan para sa mga taong may Medi-Cal. Ang Anthem ay nakikipagtulungan sa Estado ng California upang matulungan ka na makuha ng pangangalagang pangkalusugan na iyong kailangan.

Handbook ng Miyembro Sinasabi ng Handbook ng Miyembro na ito sa iyo ang tungkol sa iyong coverage sa ilalim ng Anthem. Pakibasa ito nang mabuti at kumpleto. Tutulungan ka nitong maunawaan at gamitin ang iyong mga benepisyo at serbisyo. Ipinaliliwanag din nito ang iyong mga karapatan at responsibilidad bilang isang miyembro ng Anthem. Kung mayroon kang mga espesyal na pangangailangang pangkalusugan, tiyakin na basahin lahat ng seksiyon na angkop sa iyo.

Tinatawag din ang Handbook ng Miyembro na ito na Pinagsamang Katibayan ng Coverage (EOC) at Form ng Pagsisiwalat. Ito ay buod ng mga panuntunan at patakaran ng Anthem at nakabatay sa kontrata sa pagitan ng Anthem at DHCS. Kung nais mong malaman ang eksaktong mga tuntunin at kondisyon ng coverage, maaari kang humiling ng kopya ng kumpletong kontrata mula sa the Customer Care Center. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) upang humingi ng kopya ng kontrata sa pagitan ng Anthem at DHCS. Maaari ka ring humingi ng isa pang kopya ng Handbook ng Miyembro nang walang bayad o bisitahin ang Anthem website sa www.anthem.com/ca/medi-cal upang mabasa ang Handbook ng Miyembro. Maaari ka ring humiling, nang walang bayad, ng kopya ng hindi pagmamay-ari na klinikal at pampangasiwaang mga patakaran at pamamaraan ng Anthem, o kung paano ma-access ang impormasyong ito sa website ng Anthem.

http://www.anthem.com/ca/medi-cal

Welcome sa Anthem Blue Cross!


9

Makipag-ugnayan sa amin Narito ang Anthem upang tumulong. Kung mayroon kang mga tanong, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Anthem ay narito Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. Oras sa Pasipiko. Ang pagtawag ay libre. Maaari ka ring bumisita online anumang oras sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Salamat, Anthem Blue Cross



10

Talaan ng nilalaman Iba pang mga wika at format ........................................................................................ 2

Iba pang mga wika .....................................................................................2 Iba pang mga format ..................................................................................2 Mga serbisyo ng interpreter ........................................................................2

Abiso ng walang diskriminasyon................................................................................ 6

Welcome sa Anthem Blue Cross! ................................................................................ 8 Handbook ng Miyembro .............................................................................8 Makipag-ugnayan sa amin .........................................................................9

Talaan ng nilalaman .................................................................................................... 10

1. Pagsisimula bilang isang miyembro .................................................................... 12 Paano makakuha ng tulong ...................................................................... 12 Sino ang maaaring maging miyembro ...................................................... 13 Mga Pagkakakilanlan (ID) card ................................................................ 16 Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro ..................................... 19

2. Tungkol sa iyong planong pangkalusugan. ....................................................... 21 Pangkalahatang ideya ng planong pangkalusugan .................................. 21 Paano gumagana ang iyong plano ........................................................... 23 Pagbabago ng mga plano sa kalusugan .................................................. 24 Pagpapatuloy ng pangangalaga ............................................................... 26 Mga Gastos .............................................................................................. 27

3. Paano makakakuha ng pangangalaga ................................................................. 30 Pagkuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan .............. 30 Saan makakakuha ng pangangalaga ....................................................... 36 Network ng tagapagbigay ng serbisyo ...................................................... 37 Tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP) ................................................................................................................. 40

4. Mga benepisyo at Serbisyo .................................................................................. 50 Ano ang sinasakop ng iyong planong pangkalusugan .............................. 50 Mga benepisyo ng Medi-Cal ..................................................................... 51

Talaan ng nilalaman


11

Pamamahala ng Sakit sa Sentralisadong Yunit ng Pangangalaga ........... 60 Moral na pagtutol ...................................................................................... 69 Ano ang hindi sinasakop ng iyong plano sa kalusugan ............................ 70 Pangangalaga sa ngipin ........................................................................ 71 Mga kagamitan sa medisina .................................................................. 72 Kalusugang pangkaisipan/ Pag-abuso sa sangkap / (pangangalaga sa inpatient) ................................................................................................. 72 Pang-aabuso sa kalusugan ng isip / pag-abuso sa sangkap (pag-aalaga ng outpatient) ............................................................................................... 72 Pagbubuntis at pangangalaga sa panganganak .................................. 73 Propesyonal na serbisyo ....................................................................... 73 Iba pang mga serbisyo ........................................................................... 73 Iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal ... 76 Koordinasyon ng mga benepisyo ............................................................. 78 Pagsusuri ng mga bago at umiiral na mga teknolohiya sa gamot at pangangalaga ................................................................................................................. 78

5. Mga karapatan at responsibilidad ........................................................................ 79 Ang iyong mga karapatan ......................................................................... 79 Ang iyong mga responsibilidad ................................................................. 82 Paunawa ng Mga Gawi sa Privacy ........................................................... 82 Abiso tungkol sa mga batas ..................................................................... 88 Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang huling magsisilbing tagapagbayad....... 88 Paunawa tungkol sa pagbawi ng ari-arian ................................................ 89 Abiso ng Pagkilos ..................................................................................... 89

6. Pag-ulat at paglutas ng mga problema ................................................................ 90 Mga Reklamo ........................................................................................... 91 Mga Apela ................................................................................................ 92 Anog ang gagawin kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa apela . 93 Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (IMR): .................................................. 94 Mga Pagdinig ng Estado .......................................................................... 95 Pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ................................................... 96

7. Mahahalagang numero at salita na dapat malaman ........................................... 98 Mahahalagang numero ng telepono ......................................................... 98 Mga salitang dapat malaman.................................................................... 99


12

1. Pagsisimula bilang isang miyembro

Paano makakuha ng tulong Nais ng Anthem Blue Cross na maging masaya ka sa iyong pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang anumang tanong o alalahanin tungkol sa iyong pangangalaga, nais ng Anthem na makarinig mula sa iyo!

Mga Serbisyo para sa Miyembro • Ang serbisyo para sa miyembro ng Anthem ay narito upang tulungan ka. Kaya

ng Anthem na:

o Sagutin ang mga tanong tungkol sa iyong planong pangkalusugan at mga sakop na serbisyo

o Tulungan kang pumili ng tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP)

o Sabihin sa iyo kung saan makukuha ang pangangalagang iyong kailangan o Mag-alok ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi ka nagsasalita ng

English o Mag-alok ng impormasyon sa ibang mga wika at format o Ikonekta ka sa Anthem care management program upang tulungan ka na:

Pagkuha ng mga kasagutan sa iyong mga katanungan tungkol sa iyong pangangalagang pangkalusugan.

Mapag-aralan ang tungkol sa iyong mga gamot Matutunang harapin ang mga problemang pumipigil sa iyo na

makakuha ng pangangalaga

• Masuportahan ang iyong enrollment at renewal upang tulungan ka mag-navigate sa pamamagitan ng Medi-Cal at para masagot ang iyong mga katanungan

1 | Pagsisimula bilang isang miyembro


13

• Maikonekta ka sa Anthem Community Resource Link para sa mga lokal na mapagkukunan at suporta sa pagkain, tirahan, pagtatrabahuhan at marami pa sa: anthembc.auntbertha.com

• Humiling ng provider directory na ipapadala sa iyo sa koreo nang walang bayad • Idaragdag lamang kapag sinasang-ayunan ng DHCS ang programa; tatanggalin

kung hindi naaprubahan sa panahon na naaprubahan ang aklat na ito: Humiling ng Anthem Member Coupon Book na puno ng mga coupon at discount para sa iyo at sa iyong pamilya

• Kung kailangan mo ng tulong, tawagan 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) Anthem ay narito Lunes hanggang Biyernes mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. Oras sa Pasipiko. Ang pagtawag ay libre.

Maaari ka ring bumisita online anumang oras sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Sino ang maaaring maging miyembro Kuwalipikado ka para sa Anthem dahil kuwalipikado ka para sa Medi-Cal at nakatira sa isa sa mga county na ito: Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne o Yuba.

County Numero Ng Telepono

Tirahan

Alameda 1-888-999-4772 24100 Amador St., Hayward, CA 94544

Alpine 1-530-694-2235, ext. 231

75-A Diamond Valley Road, Markleeville, CA 96120

Amador 1-209-223-6550 10877 Conductor Blvd., Suite #200, Sutter Creek, CA 95685

Butte 1-877-410-8803 78 Table Mountain Blvd., Oroville, CA 95965

Calaveras 1-209-754-6448 509 East St. Charles Street, San Andreas, CA 95249-9701

http://anthembc.auntbertha.com




14

Colusa 1-530-458-0250 251 East Webster Street, Colusa, CA 95932

Contra Costa 1-800-709-8348 (Please call for nearest office location)

El Dorado 1-530-642-7300 3057 Briw Road, Suite A, Placerville, CA 95667-1637

Fresno 1-855-832-8082 Call Center, ay libre

Glenn 1-530-934-6514 929 Koster Street, Eureka, CA 95501

Inyo 1-760-872-1394 920 N Main St., Bishop, CA, 93514

Kings 1-877-410-8813 ay libre

1400 W. Lacey Blvd., Building #8, Hanford, CA 93230

Madera 1-559-675-2300 720 E. Yosemite Avenue, Madera, CA 93639-0569

Mariposa 1-209-966-2000 5362 Lemee Lane, P.O. Box 99, Mariposa, CA 95338

Mono (South) 1-760-924-1770 452 Old Mammoth Rd, 3rd Floor, P.O. Box 2969, Mammoth Lakes, CA 93546

Mono (North) 1-760-932-5600 85 Emigrant Street, P.O. Box 576, Bridgeport, CA 93517

Nevada 1-530-265-1340 950 Maidu Avenue, P.O. Box 1210, Nevada City, CA 95959

Placer (Auburn)

11542 B. Ave, Auburn, CA 95603

Placer (Rocklin)

1000 Sunset Blvd., Suite 220, Rocklin, CA 95765

Placer (North Tahoe)

1-888-385-5160 ay libre

5225 North Lake Blvd., Carnelian Bay, CA 96140



15

Plumas 1-530-283-6350 270 County Hospital Rd, Suite 207, Quincy, CA 95971

Sacramento 1-916-874-3100 1725 28th Street, Sacramento, 95816-9915

San Benito 1-831-636-4180 1111 San Felipe Rd, Ste 206, Hollister, CA 95023-3801

San Francisco 1-415-558-4700 1440 Harrison St, San Francisco, CA 94120

Santa Clara 1-408-758-3800 1867 Senter Road, San Jose, CA 95112

Sierra 1-530-993-6721 202 Front Street, P.O. Box 1019, Loyalton, CA 96118

Sutter 1-877-652-0735 539 Garden Highway, P.O. Box 1535, Yuba City, CA 95991

Tehama 1-530-527-1911 310 South Main Street, P.O. Box 1515, Red Bluff, CA 96080

Tulare 1-800-540-6880 ay libre

Call for nearest office.

Tuolumne 1-209-533-5711 20075 Cedar Road North, Sonora, CA 95370

Yuba 1-877-652-0739 5730 Packard Avenue, Suite 100, P.O. Box 2320, Marysville, CA 95901

Maaari ka ring kuwalipikado para sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Social Security. Para sa mga tanong tungkol sa pagpapatala, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bisitahin ang www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/



16

Tinatawag din ang Transitional Medi-Cal na “Medi-Cal para sa mga taong nagtatrabaho.” Makakakuha ka ng transisyonal na Medi-Cal kung huminto kang makakuha ng Medi-Cal dahil:

Nagsimula kang kumita ng mas maraming pera. Nagsimula ang pamilya mo na makatanggap ng mas maraming suporta para sa

anak o asawa.

Maaari kang magtanong tungkol sa pagiging karapat-dapat para sa Medi-Cal sa inyong lokal na opisina ng mga serbisyong pangkalusugan at pantao ng county. Hanapin ang inyong lokal na opisina sa www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx.O tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga Pagkakakilanlan (ID) card Bilang miyembro ng Anthem Blue Cross, ikaw ay makakatanggap ng Anthem ID card. Dapat mong ipakita ang iyong Anthem ID card at ang iyong Medi-Cal Benefits Pagkakakilanlan Card (BIC) kapag kumuha ka ng anumang serbisyong ng pangangalagang pangkalusugan o reseta. Dapat mong dalhin lahat ng card na pangkalusugan sa lahat ng oras.

Narito ang isang halimbawa ng ID card ng Anthem para ipakita sa iyo kung ano ang magiging hitsura ng sa iyo:

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx



17

Kung hindi mo matanggap ang iyong ID card ng Anthem sa loob ng ilang linggo ng pagpapatala, o kung nasira, nawala o ninakaw ang iyong card, tumawag kaagad sa mga serbisyo para sa miyembro. Padadalhan ka ng Anthem ng bagong card. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maari ring humiling ng bagong card online sa pamamagitan ng pagpaparehistro sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Mahahalagang bagay na dapat gawin:

• Panatilihin na lagi mong dala ang iyong Anthem ID card sa lahat ng pagkakataon. Ipakita ito tuwing mangangailangan ka ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Hindi hayaan ang sinuman na gamitin ang iyong mga ID card.

• Suriin kung ang PCP na nasa iyong ID card ay ang gusto mo. Kapag kailangan mo ng bagong PCP, Ipaalam kaagad sa amin.

• Mag-set kaagad ng appointment para sa paunang pagsusuri ng kalusugan (unang pagbisita sa kalusugan) sa iyong PCP. Sa unang pagbisita, nalalaman ng PCP ang tungkol sa iyong mga pangangailangang espesyal na pangangalagang pangkalusugan upang tulungan kang manatiling malusog. Ang pagbisitang ito ay dapat nakapaloob sa 120 araw matapos sumali sa Anthem.

• Tawagan ang iyong PCP bago ka kumuha ng medical care, maliban kung ito ay isang hindi inaasahang pangyayari. Ang kawani ng iyong doktor ang makakatulong sa iyo na magtakda ng pagbisita sa kalusugan para sa pangangalaga. Kung kailangan ng masasakyan papapunta at pauwi mula sa pagbisita sa iyong doktor, tawagan ang aming tool-free na Customer Care Center sa 1-800-407-4627. Maari kang makakuha ng serbisyo ng isang interpreter sa pamamagitan ng pagtawag sa parehong numero. Kung mayroon kayong kawalan ng pandinig o pananalita, pakitawagan ang aming linya ng TTY sa 1-888-757-6034. Kung kailangan mo ng




18

harapang interpreter, mangyaring tumawag sa amin ng 72 oras nang mas maaga. Kung kailangan mo itong kanselahin, kinakailangan namin ng 24 na oras na abiso.

• Kumuha ng maagang prenatal care para sa iyong pagbubuntis. Ang maagang pag-aalaga ng isang OB ay mahalaga - maaari kang gumawa ng appointment sa isang OB nang walang paunang PCP appointment.

• Tumawag sa toll-free 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) kung hindi ka sigurado sa iyong gagawin. Maaring mong ma-access ang mga rehistradong nars (RNs) sa linyang ito 24 oras kada araw, pitong araw sa isang linggo, para tulungan ka sa iyong mga katanungan tungkol sa kalusugan. Pakihanda miyembro ID card kapag tumawag ka. Hahanapin ng nurse ang iyong numero ng ID card.

• Tumawag sa 911, kung mayroon kang medikal EMERGENCY. Kumuha ka agad ng tulong. Tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER) para sa pangangalagang medical. Ikaw ay agad na masasakop ng emergency care kahit na ang provider ay hindi kabahagi ng Anthem network.

Health Information Form/Member Evaluation Tool (HIF/MET): Mangyaring kumpletuhin ang form sa loob ng unang 90 araw ng enrollment sa Anthem kung ikaw ay bago sa Anthem health plan. Gagamitin ng Anthem ang iyong mga kasagutan upang matulungan kang makuha ang pangangalaga na iyong kailangan. Kung mayroon kang anumang katanungan, mangyaring tumawag sa Customer Care Center sa 1-800-407-4627 mula 7 a.m. hanggang 7 p.m. sa oras sa Pasipiko, Lunes hanggang Biyernes. Kung mayroon kang problema sa pagsasalita o pandinig, tumawag sa linya ng TTY sa 1-888-757-6034. Mangyaring ibalik ang nakumpletong form kasama ang bayad na sobre na kalakip ng iyong mga kagamitan. Ginagamit namin ang iyong mga sinabi sa amin sa health survey upang siguruhin na masusulit mo ang iyong health plan. Halimbawa, kapag sinabi mong hindi ka pa nagkaroon ng health exam sa buong taon, tutulungan ka namin na maitakda ang iyong libreng taunang pagsusuri. O kung nalimutan mong punuan ang isang reseta, padadalhan ka namin ng paalala. Panghuli, maari naming gamitin ang iyong impormasyon para iderekta ka sa ilang serbisyo tulad ng New Baby, New Life℠ (Bagong Sanggol, Bagong Buhay) kung ikaw ay nagdadalangtao. Ang iyong kalusugan ay mahalaga sa iyo. Makatatanggap ka ng sulat tungkol sa iyong personal pagsusuri ng kalusugan. Ipaaalam sa iyo ng sulat kung anong numero ang tatawagan mo para sa karagdagang impormasyon. Maari kang tumawag anumang oras, araw man o gabi. Ang iyong pribadong pagsusuri ng kalusugan ay lubhang mahalaga, kaya siguraduhing nasagutan mo lahat ang mga katanungan sa abot ng



19

iyong akakaya. Mahalaga ka sa amin. Nais ka naming tulungan na makakuha ng pangangalagang pangkalusugan na iyong kailangan. Salamat sa pagiging bahagi ng Anthem plano sa kalusugan ng pamilya.

Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro Nais ng Anthem na may marinig mula sa iyo. Bawat taon, may mga pulong ang Anthem upang pag-usapan ang kung ano ang gumagana nang maayos at kung paano mapapahusay ang Anthem. Iniimbitahan ang mga miyembro na dumalo. Dumalo sa isang pulong!

Community Advisory Committee Ang Anthem ay mayroong grupo na tinatawag na Community Advisory Committee. Ang grupong ito ay binubuo ng mga Community Advisory Committee miyembro. Nag-uusap ang grupo tungkol sa kung paano mapapagbuti ang mga patakaran ng Anthem at responsable para sa:

• Paniniguro na ang bawat miyembro ay may madaling access sa pangangalaga • Nagmumungkahi kung paano mapapahusay ang serbisyo ng Anthem • Pagbibigay ng input sa mga pagsusuri sa mga pangangailangan ng kultura at

lingguwistika • Pakikipagpulong at networking sa ibang miyembro at mga lider ng komunidad • Pagtuturo ng higit pa tungkol sa pakikipag-ugnayan ng Anthem sa inyong

komunidad

Kung nakiisa ka sa mga pagpupulong ng Community Advisory Committee, maari kang maging karapat-dapat para sa transportation vouchers o gift cards.

Kung nais mong maging kabahagi ng grupong ito o para sa karagdagang impormasyon, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).



20

Member Surveys Ang pinakamainam na paraan para mapahusay ang aming serbisyo ay sa pamamagitan ng pakikinig sa aming mga miyembro, malugod ka naming hinihikayat na tawagan kami anumang oras para makapagbigay kami ng feedback. Ang mga miyembro ay may pagkakataon na makapagbigay ng feedback sa pamamagitan ng ilang surveys na isinagawa sa telepono, sa sulat, o sa personal. Kapag lumahok ka sa mga member surveys, maari kang magkamit ng transportation vouchers o gift cards. Para sa higit pang impormasyon, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).


21

2. Tungkol sa iyong planong pangkalusugan

Pangkalahatang ideya ng planong pangkalusugan Ang Anthem Blue Cross ay isang planong pangkalusugan para sa mga tao na mayroong Medi-Cal sa mga sumusunod na lugar ng serbisyo: Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne o Yuba. Ang Anthem ay nakikipagtulungan sa Estado ng California upang matulungan ka na makuha ng pangangalagang pangkalusugan na iyong kailangan.

Maaari kang makipag-usap sa isa sa mga kinatawan ng Anthem kinatawan ng serbisyo para sa mga miyembro para matutunan ang karagdagang kaalaman tungkol sa planong pangkalusugan at kung paano ito gagawa para sa iyo. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kailan magsisimula at magtatapos ang iyong coverage Kapag nag-enroll ka sa Anthem, dapat kang tumanggap ng isang miyembro ID card ng Anthem sa loob ng dalawang linggo ng pagpapatala. Mangyaring ipakita ang card na ito sa tuwing pupunta ka para sa anumang serbisyo sa ilalim ng plano ng Anthem.

Maaari mong hilingin na wakasan ang iyong coverage sa Anthem at pumili ng panibagong plano ng kalusugan sa anumang oras. Para sa tulong sa pagpili ng bagong plano, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). O bisitahin ang www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Maaari mo ring hilingin na wakasan ang iyong Medi-Cal.

https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/

2 | Tungkol sa iyong planong pangkalusugan


22

Kung minsan maaaring hindi ka na mapaglingkuran ng Anthem Dapat wakasan ng Anthem ang iyong coverage kung:

• Lumabas ka ng bansa o nasa bilangguan • Wala ka nang Medi-Cal • Kuwalipikado ka para sa ilang partikular na programang waiver • Kailangan mo ng pag-transplant ng pangunahing organ (hindi kabilang ang

bato)

Pangunahing organ transplant

Hindi namin saklaw ang major organ transplants, maliban sa kidney at cornea transplants. Sila ay nasasakop ng Fee-For-Service Medi-Cal. Hindi namin saklaw ang mga sumusunod na transplants:

• Bone marrow • Puso • Atay • Baga • Puso/Atay • Pinagsamang Atay at Bato • Small bowel • Pinagsamang Atay at small bowel

Kung kailangan mo ng major organ transplant, makikipagtulungan kami sa iyong doktor para suriin ang iyong mga kailangan. Isasangguni ka namin sa isang transplant center na naaprubahan ng Medi-Cal. Sa sandaling mapili ka para magkaroon ng transplant, ikaw ay matatanggal sa health plan na ito. Sasagutin namin ang lahat ng pangangalaga na iyong makukuha bago ang araw na ikaw ay matatanggal.

Maari mo ring hilingin na maalis (ma disenroll mula sa) health plan na ito nang mas maaga. Tumawag sa HCO para sa karagdagang kaalaman. Kapag hindi ka na kabahagi ng health plan na ito, babalik ka sa Fee-For-Service Medi-Cal. Ang pangangalagang medikal ay ipagkakaloob at babayaran ng Fee-For-Service Medi-Cal o ng California Children’s Services. Pagkatapos maisagawa ang transplant, maari ka na ulit sumali sa Anthem.

Kung ikaw ay isang American Indian, mayroon kang karapatan na makakuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan sa Indian health service facilities. Maaari ka ring manatili sa o mag-disenroll mula sa Anthem habang kumukuha ng mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan mula sa mg lokasyong ito.



23

May karapatan ang mga American Indian na hindi mag-enroll sa isang plano ng pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal o maaaring umalis sa kanilang mga planong pangkalusugan at bumalik sa regular na (Bayad-Para-Serbisyo) Medi-Cal sa anumang oras at para sa anumang dahilan. Upang malaman ang mas marami pa, pakitawagan ang Indian Health Services sa 1-916-930-3927 o bumisita sa Indian Health Services website sa www.ihs.gov.

Paano gumagana ang iyong plano Ang Anthem ay isang plano sa kalusugan na nakakontrata sa DHCS. Anthem ay isang pinamamahalaang pangangalaga na plano sa kalusugan. Ang mga plano ng pinamamahalaang pangangalaga ay sulit na paggamit ng mga mapagkukunan sa pangangalagang pangkalusugan na nagpapahusay ng pag-access sa pangangalagang pangkalusugan at tinitiyak ang kalidad ng pangangalaga. Nakikipagtulungan ang Anthem sa mga doktor, ospital, botika at iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa lugar ng serbisyo ng Anthem upang magbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa iyo, ang miyembro.

Sasabihin sa iyo ng Customer Care Center kung paano ang Anthem nagtatrabaho, kung paano mo makukuha ang pangangalaga na iyong kailangan, at kung paano magtakda ng appointment ng provider.

Upang makasakay para sa mga medical at non-medical appointments, tumawag sa Anthem Transportation Reservations at 1-877-931-4755 kahit mga pitong araw ng negosyo bago ang iyong appointment, hindi kasama ang araw na ikaw ay tumawag, Sabado at Linggo o pista opisyal.

1. Ibigay ang numero ng nakasulat sa iyong miyembro ID card. 2. Kung ito ang iyong unang pagkakataon na tumawag, Ibigay ang pangalan ng

iyong primary care doktor, telepono at fax numbers. Dapat mo ring ibigay ang pangalan ng doktor na iyong pupuntahan at ang kanyang address.

Ang Retention at Renewal team ang makasasagot sa iyong mga katanungan tungkol sa Medi-Cal annual renewal process at ikokonekta ka sa local na tanggapan sa iyong county.

Para sa karagdagan kaalaman, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari ka ring makahanap ng impormasyon sa serbisyo sa miyembro online sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

http://www.ihs.gov/




24

Pagpapabuti ng Kalidad Program (QI)

Taun-taon, ang Anthem ay tumitingin sa mga medical care at mga programa na ginagamit ng aming mga miyembro. Tinitingnan namin ang aming mga nagagawa at kung paano pa ito mas mapapabuti. Ito ay bahagi ng aming Pagpapabuti ng Kalidad Program. Ang programang ito ay dinisenyo upang:

• Suriin at pagbutihin ang aming planong pangkalusugan. • Subaybayan kung gaano ka nasisiyahan sa iyong tagapagbigay ng pangunahing

pangangalaga (primary care provider, PCP). • Subaybayan kung gaano ka nasisiyahan sa amin. • Gamitin ang aming natutunan upang makagawa ng isang plano para mapabuti

ang aming mga serbisyo. • Isagawa ang aming plano upang mapabuti ang iyong mga serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan.

Tumawag sa Customer Care Center para sa impormasyon tungkol sa programa at mga ulat ng progreso tungkol sa aming mga layunin sa pagpapabuti. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari rin kayong bumisita sa aming website sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Pagbabago ng mga plano sa kalusugan Maaari kang umalis sa Anthem at sumali sa panibagong plano sa kalusugan sa anumang oras. Tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) upang pumili ng bagong plano. Maaari kang tumawag sa pagitan ng 8 a.m. at 5 p.m. Lunes hanggang Biyernes, o bumisita sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Ito ay tumatagal ng 15-45 araw upang maproseso ang iyong kahilingan na umalis sa Anthem. Upang malaman kung kailan inaprubahan ng Health Care Options ang iyong kahilingan, tumawag sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Kung nais mong umalis sa Anthem nang mas maaga, maaari kang humiling sa Health Care Options para sa isang pinabilis (mabilis) na pag-disenroll. Kung ang dahilan ng iyong kahilingan ay makatugon sa mga panuntunan para sa pinabilis na pag-disenroll, makakatanggap ka ng sulat upang sabihin sa iyo na ikaw ay na-disenroll na.





25

Kabilang sa mga benepisyaryong maaaring humiling ng pinabilis na pag-disenroll ang, ngunit hindi limitado sa, mga batang tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Bahay Ampunan o Mga Programa ng Tulong sa Pag-ampon; Mga miyembro na may mga pangangailangang espesyal na pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga pangunahing pag-transplant ng organ; at Mga miyembro na naka-enroll na sa isa pang Medi-Cal, Medicare o plano ng pangangalaga na komersiyal na pinamamahalaan.

Maaari kang humiling na umalis sa Anthem nang personal sa inyong lokal na opisina ng mga serbisyong pangkalusugan at pantao ng county. Hanapin ang inyong lokal na opisina sa www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. O tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga mag-aaral sa kolehiyo na lumipat sa isang bagong county Kung lumipat ka sa isang bagong county sa California upang pumasok sa kolehiyo, sasakupin ng Anthem ang mga serbisyong pang-emergency sa inyong bagong county. Magagamit ang mga serbisyong pang-emergency sa lahat ng nagpatala sa Medi-Cal sa buong estado anuman ang county na tinitirhan.

Kung naka-enroll ka sa Medi-Cal at papasok sa kolehiyo sa ibang county, hindi mo na kailangang mag-apply para sa Medi-Cal sa county na iyon. Hindi kailangan ang bagong aplikasyon sa Medi-Cal hangga't ikaw ay mas bata sa 21 taong gulang, pansamantalang wala sa tahanan at inaangkin pa rin bilang dependent sa buwis sa sambahayan.

Kapag pansamantala kang umalis mula sa tahanan upang pumasok sa kolehiyo may dalawang opsiyon na magagamit para sa iyo. Maaari mong:

Abisuhan ang opisina ng mga serbisyong panlipunan ng inyong lokal na county na pansamantala mong lilipatan upang pumasok sa kolehiyo at ibigay ang iyong address sa bagong county. La-update ng county ang mga rekord ng kaso sa iyong bagong address at code ng county sa database ng Estado. Kung walang operasyon ang Anthem sa bagong county, kakailanganin mong baguhin ang iyong plano sa kalusugan sa magagamit na opsiyon sa bagong county. Para sa mga karagdagang tanong at upang maiwasan ang pagkaantala sa pagpapatala sa bagong plano sa kalusugan, dapat kang makipag-ugnayan sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para sa tulong sa pagpapatala.

https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx



26

O

Piliin na hindi baguhin ang iyong plano sa kalusugan kapag pansamantala kang lumipat upang pumasok sa kolehiyo sa ibang county. Maaari mo lang ma-access ang mga serbisyo sa emergency room sa bagong county. Para sa mga karaniwan o pag-iwas sa sakit na pangangalagang pangkalusugan, kakailanganin mong gamitin ang regular na network ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Anthem sa county na tinitirhan para sa pamilya. Ang isang eksepsiyon dito ay kung may operasyon ang Anthem sa inyong bagong county na tinitirhan, ayon sa inilarawan sa itaas.

Pagpapatuloy ng pangangalaga Kung may nakita ka na ngayon na mga tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network ng Anthem, sa ilang partikular na kaso maaari kang manatiling makipagkita sa kanila hanggang 12 buwan. Kung hindi sumali ang iyong mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem pagkatapos ng 12 buwan, kakailanganin mong magpalit sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ng Anthem.

Ang Anthem ay magbibigay ng pagpapatuloy ng pangangalaga katuwang ang isang out-of-network provider kapag ang lahat ng mga kondisyong ito ay nailapat:

1. Tinutukoy ng Anthem kung ang miyembro ay may umiiral na kaugnayan sa provider (ang patotoo ay hindi sapat na katibayan ng relasyon sa isang provider) a. Ang umiiral na kaugnayan ay nangangahulugan na ang miyembro ay nakipagkita sa isang out-of-network provider o espesyalita para sa isang hindi emergency na pagbisita kahit isang beses sa loob ng 12 buwan bago ang paunang enrollment date sa Anthem.

2. Ang provider ay handang tanggapin ang mas mataas na singil ng kontrata ng Anthem o Singil ng Medi-Cal FFS.

3. Ang provider ay nakakatugon sa propesyonal na pamantayan na naaangkop sa Anthem at walang disqualifying quality sa isyu ng pangangalaga.

4. Ang provider ay isang naaprubahang provider ng California State Plan. 5. Ang provider ang nagbibigay sa Anthem ng lahat ng impormasyon na may

kaugnayan sa paggamot at ng kasalukuyang plano sa paggamot, hangga't ito ay pinapahintulutan sa ilalim ng mga batas at regulasyon sa pagkapribado ng pederal at estado, upang matukoy ang medikal na pangangailangan.

Ang Anthem ay hindi kinakailangang magbigay ng patuloy ng pangangalaga para sa mga serbisyo na hindi saklaw ng Medi-Cal. Gayundin, sa pagpapatuloy ng pagbibigay ng mga proteksyon sa pangangalaga, hindi kabilang ang mga tagapagtustos ng:



27

matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang mga serbisyong pantulong, at mga serbisyo na hindi saklaw ng planong pangkalusugan.

Ang mga provider na umalis sa Anthem Blue Cross Kung huminto nang magtrabaho sa Anthem ang iyong mga tagapagbigay ng serbisyo, maaari kang magpatuloy na makakuha ng mga serbisyo mula sa tagapagbigay ng serbisyo na iyon. Isa itong anyo ng pagpapatuloy ng pangangalaga. Nagbibigay ang Anthem ng mga serbisyong pagpapatuloy ng pangangalaga para sa:

1. Isang masiglang paraan ng paggamot para sa isang malubhang medikal o kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali.

2. Isang masiglang paraan ng paggamot para sa isang malubha at talamak na kalagayan.

3. Pagbubuntis, kahit tatlong buwan pa lamang. 4. Isang sakit na walang lunas. 5. Isang bagong silang na bata sa pagitan ng edad ng pagkasilang at 36 buwan. 6. Ang Anthem - o ang itinalagang provider – pinahintulutang operasyon o iba

pang pamamaraan na nakatakdang isagawa sa loob ng 180 araw mula sa pagwawakas ng kontrata o sa loob ng 180 araw mula sa epektibong petsa ng coverage para sa isang bagong saklaw na enrollee.

Ang Anthem ay hindi kinakailangang magbigay ng patuloy ng pangangalaga para sa mga serbisyo na hindi saklaw ng Medi-Cal. Gayundin, sa pagpapatuloy ng pagbibigay ng mga proteksyon sa pangangalaga, hindi kabilang ang mga tagapagtustos ng: matibay na kagamitang medikal, transportasyon, iba pang mga serbisyong pantulong, at mga serbisyo na hindi saklaw ng planong pangkalusugan.

Upang malaman ang mas marami pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga at mga kuwalipikasyon sa pagiging karapat-dapat, tumawag sa Customer Care Center.

Mga Gastos

Mga gastos ng miyembro Ang Anthem ay naglilingkod sa mga tao na karapat-dapat para sa Medi-Cal. Ang mga miyembro ng Anthem ay hindi kailangang magbayad para sa mga saklaw na serbisyo. Hindi ka magkakaroon ng mga premium o deductible. Para sa listahan ng mga sakop na serbisyo, tingnan ang "Mga benepisyo at serbisyo."

Maaaring kailanganin mong magbayad ng bahagi ng gastusin bawat buwan.



28

Nakadepende ang halaga ng iyong bahagi ng gastusin sa iyong kita at mga mapagkukunan. Bawat buwan ay magbabayad ka ng sarili mong bayaring medikal hanggang ang halaga ng iyong nabayaran ay maging katumbas ng iyong bahagi ng gastos. Pagkatapos niyon, sasakupin ang iyong pangangalaga ng Anthem para sa buwang iyon. Hindi ka sasakupin ng Anthem hanggang hindi mo nabayaran ang buong bahagi ng gastos para sa buwan. Pagkatapos mong masapatan ang iyong bahagi ng gastos para sa buwan, makakapunta ka sa sinumang doktor ng Anthem. Hindi mo kailangang pumili ng isang PCP.

Paano nababayaran ang isang tagapagbigay ng serbisyo Binabayaran ng Anthem ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa ganitong paraan:

• Pagbabayad ng capitation Mga pagbabayad na capitation Binabayaran ng Anthem ang ilang

tagapagbigay ng serbisyo ng isang set ng halaga ng pera bawat buwan para sa bawat miyembro ng Anthem. Tinatawag itong isang pagbabayad na capitation. Nagtutulungan ang Anthem at mga tagapagbigay ng serbisyo upang ipasya ang halaga ng kabayaran.

• Mga pagbabayad na bayad-para-sa-serbisyo Ang ilang tagapagbigay ng serbisyo ay nagbibigay ng pangangalaga sa

mga miyembro ng Anthem at pagkatapos ay nagpapadala sa Anthem ng bill para sa mga serbisyong ipinagkaloob nila. Tinatawag itong isang pagbabayad na bayad-para-sa-serbisyo. Nagtutulungan ang Anthem at mga tagapagbigay ng serbisyo upang ipasya kung magkano ang halaga ng bawat serbisyo.

Para sa karagdagan kaalaman, kung paano nagbabayad ang Anthem tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Humihiling sa Anthem Blue Cross na bayaran ang isang bayarin Kung nakatanggap ka ng isang bayarin para sa isang saklaw na serbisyo, tumawag kaagad sa Customer Care Center sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kung nagbayad ka para sa isang serbisyo na sa palagay mo ay dapat sakupin ng Anthem, maaari kang mag-file ng kahilingan para sa reimbursement. Gumamit ng claim form at sabihin sa Anthem sa pamamagitan ng sulat kung bakit kailangan mong magbayad. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) para humingi ng claim form. Susuriin ng Anthem ang iyong kahilingan para sa reimbursement upang tignan



29

kung maaari mong makuha pabalik ang iyong pera.


30

3. Paano makakakuha ng pangangalaga

Pagkuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan PAKIBASA ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG MALAMAN MO MULA KANINO O ANONG GRUPO NG MGA TAGAPAGBIGAY NG SERBISYO MAAARING MAKUHA ANG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN.

Maaari kang magsimulang makakuha ng mga serbisyo ng pangangalagang pangkalusugan sa iyong epektibong petsa ng coverage. Palaging dalhin ang iyong ID Card ng Anthem Blue Cross at BIC card ng Medi-Cal. Huwag kailanman hayaan ang sinuman na gamitin ang iyong ID card ng Anthem ID card o BIC card.

Dapat pumili ang mga bagong miyembro ng isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) sa network ng Anthem Ang network ng Anthem ay isang grupo ng mga doktor, ospital at iba pang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa Anthem. Dapat kang pumili ng isang PCP sa loob ng 30 araw mula sa oras na maging miyembro ka sa Anthem. Kung hindi ka namili ng isang PCP, pipili ang Anthem ng isa para sa iyo.

Maaari mong piliin ang parehong PCP o iba't ibang PCP para sa lahat ng miyembro ng pamilya sa Anthem.

Kung mayroon kang doktor na nais mong mapanatili, o nais mong humanap ng bagong PCP, maaari kang tumingin sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo. Mayroon itong isang listahan ng lahat ng PCP sa network ng Anthem. Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ay may iba pang impormasyon upang matulungan kang pumili. Kung kailangan mo ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari mo ring makita ang Tagapagbigay ng Serbisyo sa aming Anthem website sa www.anthem.com/ca/medi-cal.


3 | Paano makakakuha ng pangangalaga


31

Kung hindi mo makuha ang pangangalaga na kailangan mo mula sa participating provider sa Anthem network, dapat humingi ang iyong PCP sa Anthem ng pagsang-ayon upang padalhan ka ng isang provider na hindi kasama sa network.

Basahin ang natitirang bahagi ng kabanatang ito upang malaman ang mas marami pa tungkol sa mga PCP, ang Tagapagbigay ng Serbisyo at ang network ng tagapagbigay ng serbisyo.

Paunang pagtatasa ng kalusugan (IHA) Inirerekomenda ng Anthem na, bilang isang bagong miyembro, makipagkita ka sa iyong bagong PCP sa susunod na 120 araw para sa Paunang pagtatasa ng kalusugan (IHA). Ang layunin ng IHA ay upang tulungan ang iyong PCP na malaman ang history ng iyong pangangalagang pangkalusugan at mga pangangailangan. Maaaring magtanong ang iyong PCP ng ilang katanungan tungkol sa history ng iyong kalusugan o maaaring hilingin sa iyo na sagutan ang isang palatanungan. Sasabihin din ng iyong PCP sa iyo ang tungkol sa pagpapayo sa edukasyon sa kalusugan at mga klase na maaaring makatulong sa iyo.

Kapag tumawag ka upang ipa-iskedyul ang iyong IHA sabihin sa taong sasagot sa telepono na miyembro ka ng Anthem. Ibigay ang iyong Anthem ID number.

Dalhin ang iyong BIC at ang iyong Anthem ID card sa iyong appointment. Magandang ideya na dalhin ang isang listahan ng iyong mga gamot at tanong sa iyong pagpapatingin. Maging handang makipag-usap sa iyong PCP tungkol sa iyong mga pangangailangan at alalahanin sa pangangalagang pangkalusugan.

Siguraduhing tawagan ang opisina ng iyong PCP kung mahuhuli ka o hindi makakapunta sa iyong appointment.

Karaniwang pangangalaga Ang karaniwang pangangalaga ay regular na pangangalagang pangkalusugan. Kabilang dito ang pangangalaga upang makaiwas sa sakit, tinatawag ding mabuting kalusugan ng katawan at isipan o mahusay na pag-aalaga. Tinutulungan ka nito na manatiling malusog at tinutulungan kang makaiwas sa pagkakasakit. Kabilang sa pangangalaga upang makaiwas sa sakit ang mga regular na pagpapatingin at edukasyong pangkalusugan at pagpapayo. Bilang karagdagan sa pangangalaga upang makaiwas sa sakit, kabilang din sa karaniwang pangangalaga ang pangangalaga kung ikaw ay may sakit.



32

Sinasakop ng Anthem ang karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP.

Ang iyong PCP ang:

• Bibigyan ka ng lahat ng iyong karaniwang pangangalaga, kabilang ang mga regular na pagpapatingin, bakuna, paggamot, reseta at medikal na payo

• Iingatan ang iyong mga rekord ng kalusugan • Isasangguni (ipapadala) ka sa mga espesyalista kung kinakailangan • Iuutos ang mga X-ray, mammogram o pagsusuri sa laboratoryo kung kailangan

mo ang mga ito

Kung kailangan mo ng karaniwang pangangalaga, tatawagan mo ang iyong PCP para sa isang appointment. Siguraduhin na tawagan ang iyong PCP bago mo makuha ang medikal na pangangalaga, maliban kung ito ay emergency. Para sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Upang malaman ang mas marami pa tungkol sa pangangalagang pangkalusugan at mga serbisyo na sinasakop ng iyong plano, at kung ano ang hindi nito sinasakop, basahin ang Kabanata 4 sa handbook na ito.

Agarang pangangalaga Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na kailangan mo sa loob ng 24 na oras, ngunit hindi ito isang emergency o nagbabanta sa buhay. Ang mga pangangailangang agarang pangangalaga ay maaaring isang sipon o masakit na lalamunan, lagnat, masakit na tainga o napilayan na kalamnan.

Para sa agarang pangangalaga, tumawag sa iyong PCP. Kung hindi mo mahanap ang iyong PCP, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maari mong tawagan ng salitan ang 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Ang numerong ito ay ang aming 24/7 NurseLine. Ang 24/7 NurseLine ay makatutulong sa iyo sa anumang alalahaning pangkalusugan na nais mong sabihin kaagad sa iba. Maaring tumawag ng ay libre 24 oras kada araw, 7 araw sa isang linggo.

Kung kailangan mo ng agarang pangangalaga sa labas ng lugar ng serbisyo, pumunta sa pinakamalapit na pasilidad ng agarang pangangalaga. Hindi mo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Kung ang iyong pangangalaga ay isang alalahanin na agarang pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip, makipag-ugnayan sa ay libre na numero ng telepono ng Mental Health Plans na magagamit 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Upang mahanap ang ay libre na mga numero ng telepono ng lahat ng county online, bumisita



33

sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Pang-emergency na pangangalaga Para sa Pang-emergency na pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER). Para sa pang-emergency na pangangalaga, hindi mo kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Ang pang-emergency na pangangalaga ay para sa mga pang-emergency na medikal na kondisyon. Ito ay para sa isang karamdaman o pinsala na ang isang makatuwirang karaniwang tao (hindi isang propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan) na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay makakaasa na, kung hindi ka makakuha kaagad ng pangangalaga, maaaring malagay sa panganib ang iyong kalusugan (o ang kalusugan ng iyong sanggol na ipinagdadalantao), o maaaring seryosong mapinsala ang paggana ng katawan, organ ng katawan o bahagi ng katawan. Kabilang sa mga halimbawa ang:

• Pagdadamdam sa panganganak • Baling buto • Matinding pananakit, lalo na sa dibdib • Malubhang sunog sa katawan • Labis na dosis ng gamot • Pagkahimatay • Matinding pagdurugo • Saykayatrikong kondisyong pang-emergency

Huwag pumunta sa ER para sa karaniwang pangangalaga. Dapat kang makakuha ng karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP, na higit na nakakakilala sa iyo. Kung hindi ka tiyak kung ito ay isang emergency, tumawag sa iyong PCP. Maaari ka ring tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Kung kailangan mo ng pang-emergency na pangangalaga na malayo sa tahanan, pumunta sa pinakamalapit na emergency room (ER), kahit na wala ito sa network ng Anthem. Kung pumunta ka sa isang ER, hilingin sa kanila na tumawag sa Anthem. Ikaw o ang ospital kung saan ka tinanggap ay dapat na tumawag sa Anthem sa loob ng 24 na oras pagkatapos mong makatanggap ng pang-emergency na pangangalaga.

Kung kailangan mo ng pang-emergency na transportasyon, tumawag sa 911. Hindi mo kailangang humiling muna sa iyong PCP o sa Anthem bago ka pumunta sa ER.

Kung kailangan mo ng pangangalaga sa isang ospital na wala sa network pagkatapos

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx



34

ng iyong emergency, (pangangalaga na pagkatapos ng pagpapatatag), tatawagan ng ospital ang Anthem.

Tandaan: Huwag tumawag sa 911 maliban kung ito ay isang emergency. Kumuha ng pang-emergency na pangangalaga para lang sa isang emergency, hindi para sa karaniwang pangangalaga o hindi malubhang sakit tulad ng sipon o masakit na lalamunan. Kung ito ay isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Sensitibong pangangalaga

Mga serbisyo na kailangan ang pahintulot para sa wala pa sa hustong gulang

Maaari kang magpatingin sa isang doktor nang walang pahintulot mula sa iyong mga magulang o tagapag-alaga para sa mga uring ito ng pangangalaga:

• Kalusugang pangkaisipan na outpatient para sa: Pag-abusong seksuwal o pisikal Kapag maaari mong saktan ang iyong sarili o ang ibang tao

• Pagbubuntis • Pagpaplano ng pamilya (maliban sa isterilisasyon) • Panggagahasa • Pagsusuri sa HIV/AIDS (sa mga wala pa sa hustong gulang 12 taon o mas

matanda lang) • Mga impeksiyon na naililipat nang seksuwal (sa mga wala pa sa hustong gulang

12 taon o mas matanda lang) • Pag-abuso sa droga at alkohol

Hindi kailangang maging bahagi ng network ng Anthem ang doktor o klinika at hindi mo kailangan ang rekomendasyon mula sa iyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito, maaari kang tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari ka ring tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Maaaring makipag-usap ang mga wala pa sa hustong gulang sa isang kinatawan nang pribado tungkol sa kanilang mga alalahanin sa kalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).



35

Mga sensitibong serbisyo para sa nasa hustong gulang

Bilang isang nasa hustong gulang, maaaring hindi mo nais na magpatingin sa iyong PCP para sa sensitibo o pribadong pangangalaga. Kung gayon, maaari kang pumili ng sinumang doktor o klinika para sa mga uring ito ng pangangalaga:

• Pagpaplano ng pamilya • Pagsusuri sa HIV/AIDS • Mga impeksiyon na naililipat nang seksuwal

Hindi kailangang bahagi ng network ng Aetna Better Health of California ang doktor o klinika. Hindi kailangang isangguni ka ng iyong PCP para sa mga uring ito ng serbisyo. Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito, maaari kang tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari ka ring tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Mga paunang direktiba Ang isang paunang direktibang pangkalusugan ay isang legal na form. Dito, maililista mo kung anong pangangalagang pangkalusugan ang nais mo kung sakaling hindi ka makapagsalita o makagawa ng mga desisyon sa kalaunan. Maaari mong ilista kung anong pangangalaga ang hindi mo gusto. Maaari mong pangalanan ang isang tao, tulad ng asawa, upang gumawa ng mga desisyon para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung hindi mo kaya.

Makakakuha ka ng form ng paunang direktiba sa mga botika, ospital, opisina ng abogado at opisina ng doktor. Maaaring kailangan mong magbayad para sa form. Makakahanap at makakapag-download ka rin ng libreng form online. Maaari mong hilingin sa iyong pamilya, PCP o isang tao na pinagkakatiwalaan mo na tulungan kang punan ang form.

May karapatan kang ipalagay ang iyong paunang direktiba sa iyong mga medikal na talaan. May karapatan kang baguhin o kanselahin ang iyong paunang direktiba anumang oras.

May karapatan kang malaman ang tungkol sa mga pagbabago sa mga batas ng paunang direktiba. Sasabihin sa iyo ng Anthem ang tungkol sa mga pagbabago sa batas ng estado nang hindi matagal sa 90 araw pagkatapos ng pagbabago.



36

Saan makakakuha ng pangangalaga Makukuha mo ang karamihan sa mga pangangalaga mo mula sa iyong PCP. Ipagkakaloob sa iyo ng iyong PCP ang lahat ng iyong karaniwang pangangalaga upang makaiwas sa sakit (mabuting kalusugan ng katawan at isipan). Makikipagkita ka rin sa iyong PCP para sa pangangalaga kung may sakit ka. Siguraduhin na tawagan ang iyong PCP bago mo kuhanin ang medikal na pangangalaga. Isasangguni (ipapadala) ka ng iyong PCP sa mga espesyalista kung kailangan mo sila.

Upang makakuha ng tulong sa iyong mga tanong sa kalusugan, maaari ka ring tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Kung kailangan mo ang agarang pangangalaga, tumawag sa iyong PCP. Ang agarang pangangalaga ay pangangalaga na kailangan mo sa lalong madaling panahon, ngunit hindi ito isang emergency. Kabilang dito ang pangangalaga para sa mga gayong bagay tulad ng sipon, masakit na lalamunan, lagnat, masakit na tainga o napilayan na kasu-kasuan.

Para sa mga emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Hindi nagbibigay ang ilang ospital at ibang mga tagapagbigay ng serbisyo ng isa o mas marami ng mga sumusunod na serbisyo na maaaring sakop sa ilalim ng iyong plano ng kontrata at na maaaring kailangan mo o ng miyembro ng iyong pamilya: pagpaplano ng pamilya; mga serbisyo sa pagkontrol sa labis na panganganak, kabilang ang emergency na pagkontrol sa labis na panganganak; isterilisasyon, kabilang ang pagtatali ng fallopian tube sa panahon ng panganganak, mga paggamot sa pagkabaog, o aborsiyon. Dapat kang kumuha ng mas maraming impormasyon bago ka magpatala. Tawagan ang iyong inaasahang doktor, grupong medikal, independent practice association o klinika, o tawagan ang plano sa kalusugan sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) upang matiyak na makukuha mo ang mga serbisyong pangangalaga sa kalusugan na kailangan mo.

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo Nakalista sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem ang mga tagapagbigay ng serbisyo na kasali sa network ng Anthem. Ang network ay ang grupo ng mga tagapagbigay ng serbisyo na nagtatrabaho sa Anthem.



37

Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem ay naglalaman ng listahan ng mga ospital, parmasya, PCP, espesyalista, nurse practitioners, nurse na komadrona, katulong ng doktor, tagapagbigay ng serbisyo sa pagpaplano ng pamilya, Obstetricians, Gynecologists, Optometrists, Psychologists, Mga pasiildad ng may kasanayang pangangalaga sentong (Skilled nursing facilities), Agarang pangangalaga (Urgent care centers), Mga Sentrong Pangkalusugan na Kuwalipikado ng Pederal (FQHCs) at Mga Rural na Klinikang Pangkalusugan (RHCs).

Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ay may mga pangalan, address ng tagapagbigay ng serbisyo, numero ng telepono, oras ng trabaho at mga ginagamit na wika. Nakasaad dito kung ang tagapagbigay ng serbisyo ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Ibinibigay nito ang antas ng pisikal na pag-access sa gusali.

Makikita ang online na Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Kung kailangan mo ng naka-print na Direktoryo ng Tagabigay ng Serbisyo, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Network ng tagapagbigay ng serbisyo Ang network ng tagapagbigay ng serbisyo ay ang grupo ng mga doktor, ospital at iba pang tagapagbigay ng serbisyo na nakikipagtulungan sa Anthem. Makukuha mo ang iyong sakop na mga serbisyo sa pamamagitan ng network ng Anthem.

Kung ang iyong tagapagbigay ng serbisyo sa network, kabilang ang isang PCP, ospital o iba pang tagapagbigay ng serbsiyo, ay may moral na pagtutol sa pagbibigay sa iyo ng isang sakop na serbisyo, gaya ng pagpaplano ng pamilya o aborsiyon, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Basahin ang Kabanata 4 para sa mas marami pa tungkol sa mga moral na pagtutol.

Kung ang iyong tagapagbigay ng serbisyo ay may moral na pagtutol, maaari siyang makatulong sa iyo na humanap ng isa pang tagapagbigay ng serbisyo na magbibigay sa iyo ng mga serbisyong kailangan mo. Maaari ding makipagtulungan sa iyo ang Anthem upang maghanap ng isang tagapagbigay ng serbisyo.

Nasa network Gagamit ka ng mga tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ng Anthem para sa iyong mga kinakailangang pangangalagang pangkalusugan. Makukuha mo ang iyong




38

pangangalaga upang makaiwas sa sakit at karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP. Gagamit ka rin ng mga espesyalista, ospital at iba pang tagapagbigay ng serbisyo na nasa network ng Anthem.

Upang makakuha ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng network ng mga tagapagbigay ng serbisyo, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari mo ring makita ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo online sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Para sa biglaang pangangailangan ng pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Maliban sa biglaang pangangailangan ng pangangalaga, maaaring kailanganin mo na magbayad para sa pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network.

Wala sa network Ang mga wala sa network na tagapagbigay ng serbisyo ay iyong mga walang kasunduan na magtrabaho sa Anthem. Maliban sa biglaang pangangailangan ng pangangalaga, maaaring kailanganin mo na magbayad para sa pangangalaga mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network. Kung kailangan mo ng mga sakop na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, maaari mong makuha ang mga ito sa labas ng network nang walang bayad hangga't ang mga ito ay kinakailangang medikal at hindi makukuha sa network.

Kung kailangan mo ng tulong sa mga serbisyong wala sa network, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kung nasa labas ka ng lugar ng serbisyo ng Anthem at kailangan ng pangangalaga na hindi isang emergency, tawagan kaagad ang iyong PCP. Maari mong tawagan ng salitan ang 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Para sa biglaang pangangailangan ng pangangalaga, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Sinasakop ng Anthem ang wala sa network na pang-emergency na pangangalaga. Kung nagbibiyahe ka sa Canada o Mexico at kailangan ng mga serbisyong pang-emergency na nangangailangan ng pagpapaospital, sasakupin ng Anthem ang iyong pangangalaga. Kung nagbibiyahe ka nang internasyonal sa labas ng Canada o Mexico at kailangan ng mga pang-emergency na pangangalaga, hindi sasakupin ng Anthem ang iyong pangangalaga sa karamihang kaso.




39

Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa wala sa network o wala sa lugar na pangangalaga, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Kung sarado ang opisina, o nais mo ng tulong mula sa isang kinatawan, tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Mga Doktor Pipili ka ng isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP) mula sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem. Ang iyong PCP ay dapat na isang kalahok na tagapagbigay ng serbisyo. Nangangahulugan ito na ang tagapagbigay ng serbisyo ay nasa network ng Anthem. Upang makakuha ng kopya ng Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Dapat ka ring tumawag kung nais mong tingnan upang makatiyak na ang nais mong PCP ay tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Kung nagpapatingin ka sa isang doktor bago ka naging miyembro ng Anthem, maaari kang manatiling magpatingin sa doktor na iyon sa limitadong panahon. Tinatawag itong pagpapatuloy ng pangangalaga. Mababasa mo ang mas marami pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga sa handbook na ito. Para sa karagdagan kaalaman, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kung kailangan mo ang isang espesyalista, bibigyan ka ng iyong PCP ng rekomendasyon sa isang espesyalista sa network ng Anthem.

Tandaan, Kung hindi ka pumili ng isang PCP, pipili ang Anthem ng isa para sa iyo. Ikaw ang pinakamahusay na may alam ng iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamahusay kung ikaw ang pipili.

Kung nais mong palitan ang iyong PCP, dapat kang pumili ng PCP mula sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem. Tiyakin na ang PCP ay tumatanggap ng mga bagong pasyente. Para palitan ang iyong PCP, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ang pagbabago ay magaganap sa unang araw ng susunod na buwan. Ang mga eksepsiyon ay maaaring magamit sa mga bagong silang na sanggol, sa paghiling ng isang espesyalista, para sa pagpapatuloy ng pangangalaga o ayon sa ipinasiya ng Anthem para sa kapakanan ng miyembro.

Mga Ospital Sa isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital.



40

Kung hindi ito isang emergency at kailangan mo ng pangangalaga ng ospital, magpapasya ang iyong PCP kung sa aling ospital dapat pumunta. Kakailanganin mong pumunta sa isang ospital na nasa network. Ang mga ospital sa network ng Anthem ay nakalista sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo. Kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ang mga serbisyo sa ospital, bukod sa mga emergency.

Tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP) Dapat kang pumili ng isang PCP sa loob ng 30 araw mula nang maging miyembro ka sa Anthem. Depende sa iyong edad at kasarian, maaari mong piliin ang isang pangkalahatang practitioner, OB/GYN, practitioner para sa pamilya, internist o pediatrician bilang iyong doktor ng pangunahing pangangalaga. Maaari ding gumanap bilang iyong tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga ang isang nurse na practitioner (NP), katulong na doktor (PA) o sertipikadong nurse na komadrona. Kung pinili mo ang isang NP, PA o sertipikadong nurse na komadrona, maaaring italaga sa iyo ang isang doktor upang pangasiwaan ang iyong pangangalaga.

Maaari mo ring piliin ang isang Federally Qualified Health Center (FQHC) o isang Rural Health Clinic (RHC) bilang iyong PCP. Matatagpuan ang mga sentrong pangkalusugan na ito sa mga lugar na walang maraming serbisyong pangangalagang pangkalusugan.

Depende sa uri ng provider, maaari kang makapili ng isang PCP para sa iyong buong pamilya na mga miyembro ng Anthem. Kung hindi ka pumili ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa panahon ng pagpapatala, itatalaga ka ng Anthem sa isang PCP. Kung itinalaga ka sa isang PCP at nais mong magpalit, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ang pagbabago ay magaganap sa unang araw ng susunod na buwan. Ang mga eksepsiyon ay maaaring magamit sa mga bagong silang na sanggol, sa paghiling ng isang espesyalista, para sa pagpapatuloy ng pangangalaga o ayon sa ipinasiya ng Anthem para sa kapakanan ng miyembro.

Ang iyong PCP ang:

• Aalamin ang history ng iyong kalusugan at mga pangangailangan • Iingatan ang iyong mga rekord ng kalusugan • Bibigyan ka ng pangangalaga upang makaiwas sa sakit at karaniwang

pangangalagang pangkalusugan na kailangan mo



41

• Isasangguni (ipapadala) ka sa isang espesyalista kung kailangan mo ng isa • Isasaayos ang pangangalaga sa ospital kung kailangan mo ito

Maaari kang tumingin sa Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo upang maghanap ng isang PCP sa network ng Anthem. Ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ay may listahan ng mga FQHC at RHC na nakikipagtulungan sa Anthem.

Maaari mo ring makita ang Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo ng Anthem online sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Maari ka ring umawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari ka ring tumawag upang malaman kung ang PCP na nais mo ay tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Pagpili ng mga doktor at tagapagbigay ng serbisyo Ikaw ang pinakamahusay na may alam ng iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, kaya pinakamahusay kung ikaw ang pipili ng iyong PCP.

Pinakamahusay na manatili sa isang PCP upang malaman niya ang iyong mga pangangailangan na pangangalagang pangkalusugan. Gayunman, kung nais mong magpalit sa isang bagong PCP, maaari kang magpalit anumang oras. Dapat kang pumili ng isang PCP na nasa network ng tagapagbigay ng serbisyo ng Anthem at tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Ang iyong bagong pinili ang iyong magiging PCP sa unang araw ng susunod na buwan pagkatapos mong gawin ang pagpalit. Ang mga eksepsiyon ay maaaring magamit sa mga bagong silang na sanggol, sa paghiling ng isang espesyalista, para sa pagpapatuloy ng pangangalaga o ayon sa ipinasiya ng Anthem para sa kapakanan ng miyembro.

Para palitan ang iyong PCP, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Maaaring hilingin sa iyo ng Anthem na palitan ang iyong PCP kung ang PCP ay hindi tumatanggap ng mga bagong pasyente, umalis na sa network ng Anthem o hindi nagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyente na kaedad mo. Maaari ding hilingin sa iyo ng Anthem o ng iyong PCP na magpalit sa bagong PCP kung hindi mo makasundo o kung hindi ka sumasang-ayon sa iyong PCP, o kung pumapalya ka o huli sa mga appointment. Kung kailangan ng Anthem na palitan ang iyong PCP, sasabihin sa iyo ng Anthem nang nakasulat.

Kung pinalitan mo ang mga PCP, makakatanggap ka ng bagong miyembro ID card ng Anthem sa koreo. May pangalan ito ng iyong bagong PCP. Tumawag sa Customer




42

Care Center kung mayroon kang mga tanong tungkol sa pagkuha ng bagong ID card. Maari kang magparehistro sa ating secure member portal sa www.anthem.com/ca/medi-cal at humiling ng bagong miyembro ID Card.

Mga appointment at pagpapatingin Kapag kailangan mo ng pangangalagang pangkalusugan:

• Tawagan ang iyong PCP • Ihanda ang numero ng iyong ID sa Anthem sa pagtawag • Mag-iwan ng mensahe kasama ang iyong pangalan at numero ng telepono kung

sarado ang opisina • Dalhin ang iyong BIC at ID card ng Anthem sa iyong appointment • Maging nasa oras para sa iyong appointment • Tumawag kaagad kung hindi ka makararating sa iyong appointment o kung

mahuhuli • Ihanda ang iyong mga tanong at impormasyon ng gamot kung sakaling

kailangan mo ang mga ito

Kung mayroon kang isang emergency, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na emergency room.

Pagbabayad Hindi mo kailangang magbayad para sa mga sakop na serbisyo. Sa karamihang kaso, hindi ka makakatanggap ng bill mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo. Maari kang makatanggap ng isang Paliwanag ng mga Benepisyo (EOB) o isang pahayag mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo. Ang mga EOB at pahayag ay hindi mga bill.

Kung hindi ka makatanggap ng bill, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Sabihin sa Anthem ang halaga na siningil, ang petsa ng serbisyo at ang dahilan para sa bill. Hindi ka responsable na magbayad sa tagapagbigay ng serbisyo para sa anumang halaga na pagkakautang ng Anthem para sa anumang sakop na serbisyo.




43

Kung makatanggap ka ng bill o hiniling na magbayad ng co-pay na sa palagay mo ay hindi ka dapat magbayad, maaari ka ring mag-file ng form sa kahilingan. Kakailanganin mong sabihin sa Anthem nang nakasulat kung bakit kailangan mong magbayad para sa item o serbisyo. Babasahin ng Anthem ang iyong kahilingan para sa reimbursement at ipapasya kung maaari mong makuha pabalik ang iyong pera. Para sa mga tanong o upang humiling ng form sa kahilingan ng reimbursement, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Mga rekomendasyon Bibigyan ka ng iyong PCP ng rekomendasyon upang ipadala ka sa isang espesyalista kung kailangan mo ng isa. Ang espesyalista ay isang doktor na may karagdagang edukasyon sa isang larangan ng medisina. Makikipagtulungan sa iyo ang iyong PCP upang pumili ng isang espesyalista. Makatutulong sa iyo ang opisina ng iyong PCP na mag-set up ng oras upang makita ang espesyalista.

Ang ibang serbisyo na maaring mangailangan ng referral na kasama sa mga pamamaraan sa loob ng opisina, X-rays, lab na trabaho, pasyente sa loob ng ospital (inpatient) at pasyente sa labas ng ospital (outpatient) pangangalaga sa ospital, maliban sa kasong emergency, ang pangangalaga ng isang espesyalista ay ipagkakaloob ng isang provider sa labas ng iyong network, CT, MRI, MRA, PET at SPECT scans, ang paggamit ng ilang kagamitang medikal, pagbiyahe na hindi dahil sa isang emergency at Applied Behavioral Analysis.

Maaaring bigyan ka ng iyong PCP ng isang form na dadalhin sa espesyalista. Pupunan ng espesyalista ang form at ibabalik sa iyong PCP. Gagamutin ka ng espesyalista hangga't sa palagay niya ay kailangan mo ang paggamot. Ang iyong PCP o espesyalista ay mangangailangan preapproval na makukuha mo mula sa amin para sa ilang uri ng pangangalaga upang masiguro na ang mga ito ay nasasaklaw. Ito ay tinatawag na paunang pahintulot. Nangangahulugan na ang Anthem at ang iyong PCP (o espesyalista) ay nagkakasundo na ang uri ng pangangalaga na hinihingi ay pangangailangang medikal. Ang pangangailangang medikal ay isang serbisyong makatwiran, mahalaga at kailangan upang mapangalagaan ang buhay, para maiwasan ang pasyente na lubhang magkasakit o mabalda, at upang mabawasan ang labis na kirot sa mga diagnosis o treatment ng karamdaman, o pinsala.

Kung mayroon kang problema sa kalusugan na kailangan ang espesyal na medikal na pangangalaga nang mahabang panahon, maaaring kailanganin mo ang isang palagiang rekomendasyon. Nangangahulugan ito na maaari kang magpatingin sa parehong



44

espesyalista nang mahigit sa isang beses nang hindi na kumukuha ng rekomendasyon sa bawat pagpapatingin.

Hindi mo kailangan ng referral upang makahingi ng paunang mental pagsusuri ng kalusugan mula sa iyong PCP o sa ibang in-network provider.

Kung nahihirapan ka sa pagkuha ng palagiang rekomendasyon o gusto ng kopya ng pataran sa rekomendasyon ng Anthem, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Hindi mo kailangan ang rekomendasyon para sa:

• Mga pagpapatingin sa PCP • Mga pagpapatingin sa OB/GYN • Mga agaran o pang-emergency na pangangalaga na pagpapatingin • Pagpaplano ng pamilya (Upang malaman ang mas marami pa, tumawag sa

California Family Planning Information and Referral Service sa 1-800-942-1054.) • Pagsusuri at pagpapayo sa HIV (para lang sa mga wala pa sa hustong gulang

12 taon o mas matanda) • Paggamot para sa mga impeksiyon na naililipat nang seksuwal (para lang sa

mga wala pa sa hustong gulang 12 taon o mas matanda) • Acupuncture • Mga serbisyo para sa pangangalaga ng gulugod (chiropractic) • Mga serbisyo sa pangangalaga at paggamot ng paa • Mga propesyonal na serbisyong pangkalusugan sa pag-uugali ng pasyente sa

labas ng ospital

Hindi rin kailangan ang rekomendasyon ng mga wala pa sa hustong gulang para sa:

• Kalusugang pangkaisipan na outpatient para sa: Pag-abusong seksuwal o pisikal Kapag maaari mong saktan ang iyong sarili o ang ibang tao Pangangalaga sa Pagbubuntis Pangangalaga sa mga Nagahasa Paggamot sa Pag-abuso sa droga at alkohol

Paunang pag-apruba Para sa ilang uri ng pangangalaga, kakailanganing humingi ng pahintulot ng iyong PCP o espesyalista sa Anthem bago mo makuha ang pangangalaga. Tinatawag itong paghingi ng paunang pahintulot, nauunang pag-apruba, o paunang pag-apruba.



45

Nangangahulugan ito na dapat tiyakin ng Anthem na ang pangangalaga ay kinakailangang medikal o kailangan.

Ang pangangalaga ay kinakailangang medikal kung ito ay makatuwiran at kinakailangan upang pangalagaan ang iyong buhay, pinanatili kang makaiwas sa pagkakaroon ng malubhang sakit o maging may kapansanan, o pinapaginhawa ang matinding sakit.

Palaging kailangan ng mga sumusunod na serbisyo ng paunang pag-apruba, kahit na matanggap mo ang mga ito mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem:

• Pagpapaospital • Mga serbisyong wala sa lugar ng serbisyo ng Anthem • Pag-oopera na hindi kailangang mamalagi sa ospital • Pangmatagalang therapy • Mga espesyal na paggamot

Hindi mo kailanman kailangan ng paunang pag-apruba para sa pang-emergency na pangangalaga, kahit na ito ay wala sa network. Kabilang dito ang pagsisilang ng sanggol.

Hindi mo rin kailangan ang paunang pag-apruba para makahanap ng paunang mental pagsusuri ng kalusugan mula sa iyong PCP o ibang in-network provider.

Para sa ilang serbisyo, kailangan mo ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot). Sa ilalim ng Seksiyon 1367.01(h)(2) ng Health and Safety Code, ipapasya ng Anthem ang mga karaniwang paunang pag-apruba sa loob ng 5 araw ng trabaho kung kailan nakuha ng Anthem ang impormasyon na makatuwirang kinakailangan upang magdesisyon.

Para sa mga kahilingan na kung saan tinutukoy ng tagapagbigay ng serbisyo na o ipinasya ng Anthem na ang pagsunod sa karaniwang haba ng oras ay maaaring malubhang ilagay sa panganib ang iyong buhay o kalusugan o kakayahang matamo, mapanatili, o mabawi ang pinakamabilis na paggana, gagawa ang Anthem ng pinabilis (mabilis) na desisyon ng pahintulot. Magbibigay ang Anthem ng abiso na kasing bilis ng pangangailangan ng kondisyon ng iyong kalusugan at hindi lalampas sa 72 oras pagkatapos matanggap ang kahilingan para sa mga serbisyo.

Hindi binabayaran ng Anthem ang mga tagapagsuri upang tanggihan ang coverage o mga serbisyo. Kung hindi aprubahan ng Anthem ang kahilingan, padadalhan ka ng Anthem ng sulat na Paunawa ng Pagkilos (NOA). Sasabihin sa iyo ng sulat na NOA kung paano mag-file ng isang apela kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon.



46

Makikipag-ugnayan sa iyo ang Anthem kung kailangan ng Anthem ang mas marami pang impormasyon o mas maraming oras upang repasuhin ang iyong kahilingan.

Mga ikalawang opinyon Maaaring naisin mo ang ikalawang opinyon tungkol sa pangangalaga na kailangan mo na sinasabi ng iyong tagapagbigay ng serbisyo o tungkol sa iyong pag-diagnose o plano ng paggamot. Halimbawa, maaaring naisin mo ang ikalawang opinyon kung hindi ka tiyak na kailangan mo ang iniresetang paggamot o operasyon o sinubukan mong sundin ang isang plano ng paggamot at hindi ito gumana.

Upang makakuha ng ikalawang opinyon, tumawag sa iyong PCP. YMaaari kang isangguni ng iyong PCP sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network para sa ikalawang opinyon. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Babayaran ng Anthem ang ikalawang opinyon kung hiniling mo ito o ng iyong tagapagbigay ng serbisyo sa network at nakuha mo ang ikalawang opinyon mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network. Hindi mo kailangan ng pahintulot mula sa Anthem upang makakuha ng ikalawang opinyon mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo sa network.

Kung walang tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem na magbibigay sa iyo ng ikalawang opinyon, babayaran ng Anthem ang ikalawang opinyon mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network. Sasabihin sa iyo ng Anthem sa loob ng 5 araw ng negosyo kung ang pinili mong tagapagbigay ng serbisyo para sa ikalawang opinyon ay aprubado. Kung mayroon kang sakit na hindi gumagaling o maaaring mawala ang iyong buhay, paa o pangunahing bahagi ng katawan, magdedesisyon ang Anthem sa loob ng 72 oras.

Kung tanggihan ng Anthem ang iyong kahilingan para sa ikalawang opinyon, maaari kang umapela. Upang malaman ang mas marami pa tungkol sa mga apela, pumunta sa pahina 75 sa handbook na ito.



47

Pamamahala ng Paggamit (Utilization Management (UM)) Ang Anthem ay kumokolekta, nagsusuri at sumusubaybay ng impormasyon tungkol sa serbisyo at paggamot sa miyembro para tiyakin na nakukuha nila ang tamang pangangalaga sa tamang panahon. Gamit namin ang impormasyong ito upang makagawa ng mga pagbabago at tukuyin kung ang mga serbisyong medikal at pangangalaga ay naaangkop, upang ang anumang hindi na kailangang serbisyo ay matanggal. Ang tawag dito ay Pamamahala ng Paggamit (Utilization Management [UM]).

Ang Anthem ay hindi gumagamit ng mga insentibo para mahikayat ang paghadlang sa pangangalaga at serbisyo. Ang UM decision-making ay base lamang sa pagiging angkop ng pangangalaga at serbisyo at pagkakaroon ng coverage. Hindi kami nagbibigay ng pabuya sa providers o mga indibidwal na tumatanggi sa coverage. Ang mga insentibong pinansyal para sa UM decision makers ay hindi nanghihikayat ng pagpapasya na sanhi ng underutilization.

Tinitiyak ng Anthem na ang mga kawani ng UM ay nagtatrabaho ng hindi bababa sa walong oras kada araw sa mga karaniwang araw ng negosyo. Tumawag lang sa Customer Care Center sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) sa pagitan ng 7 a.m. at 5 p.m. para may makausap tungkol sa anumang problema at katanungan sa UM. Ang mga kawani ng UM ay maaring tumawag at tumanggap ng tawag habang at pagkalipas ng normal na oras ng negosyo. Sasabihin namin sa inyo kung paano higit na matututo tungkol sa mga kahilingan. Sasabihin din namin kung paano magpadala ng fax o mag-iwan ng voicemail message kasama ang inyong contact information para maibalik ang inyong tawag sa susunod na araw ng negosyo. Kapag tumawag ka sa amin o kung tatawag kami sa iyo, ang aming kawani ng UM ay ipapakilala ang kanilang sarili sa pangalan, titulo, at pangalan ng organisasyon.

Mga espesyalista sa kalusugan ng mga kababaihan Maaari kang pumunta sa isang espesyalista sa kalusugan ng mga kababaihan sa loob ng network para sa sakop na pangangalaga na kailangan upang magbigay ng mga karaniwang serbisyo at pangangalagang pangkalusugan upang makaiwas sa sakit ng mga kababaihan. Hindi mo kailangan ang isang rekomendasyon mula sa iyong PCP upang makuha ang mga serbisyong ito. Para sa tulong sa paghanap ng espesyalista sa kalusugan ng kababaihan, maaari kang tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari ka ring tumawag sa 24/7 NurseLine sa 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).



48

Napapanahong Access sa Pangangalaga

Uri ng appointment Kailangang Kumuha ng Appointment sa Loob ng

Mga appointment ng madaliang pangangalaga na hindi nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot)

48 oras

Mga appointment ng madaliang pangangalaga na nangangailangan ng paunang pag-apruba (paunang awtorisasyon)

96 na oras

Mga appointment na hindi madaliang pangunahing pangangalaga

10 araw ng negosyo

Espesyalista ng hindi madaliang pangangalaga 15 araw ng negosyo

Tagapagbigay ng serbisyo ng kalusugan ng pag-iisip na hindi madalian (hindi doktor)

10 araw ng negosyo

Appointment na hindi madalian para sa mga serbisyong pantulong para sa pag-diagnose o paggamot ng pinsala, karamdaman, o iba pang kondisyon ng kalusugan

15 araw ng negosyo

Mga oras ng paghihintay sa telepono sa mga karaniwang oras ng negosyo

10 minuto

Pag-uuri – mga serbisyong 24/7 Mga serbisyong 24/7 – Hindi hihigit sa 30 minuto

Pagbisita sa emergency room o pagtawag sa 911 24 oras

Mga pagpapatingin na agaran (maysakit) Sa loob ng 48 oras kung hindi kailangan ng paunang pag-apruba, o sa loob ng 96 na oras kung kailangan ang paunang pag-apruba o ayon sa sinasabi sa klinika



49

Uri ng appointment Kailangang Kumuha ng Appointment sa Loob ng

Paunang pagsusuri ng kalusugan para sa mga batang mas bata sa 18 buwan

120 araw ng kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala o ayon sa mga patnubay ng American Academy of Pediatrics, alinman ang mas mababa

Mga pagsusuring pangkalusugan para sa mga bata at matatanda na may 19 buwan o mas matanda

120 araw sa kalendaryo pagkatapos ng pagpapatala

Pangangalaga upang makaiwas sa sakit na pagpapatingin

14 na araw

Mga karaniwang pagsusuring pisikal 30 araw Ang tsart sa ibaba ay nagpapakita kung gaano kayo katagal maghihintay para sa pangangalaga bago at pagkatapos manganak: Uri ng appointment Makakakuha kayo ng appointment sa

loob ng... Ika-1 at ika-2 yugto na tatlong buwan 7 araw

Ika-3 yugto na tatlong buwan 3 araw

Delikadong pagbubuntis 3 araw

Pagkatapos manganak 21-56 na araw pagkatapos manganak


50

4. Mga benepisyo at Serbisyo

Ano ang sinasakop ng iyong planong pangkalusugan Ipinaliliwanag din ng seksiyong ito lahat ng iyong mga sakop na serbisyo bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross. Libre ang iyong mga sakop na serbisyo hangga't medikal na kinakailangan ang mga ito. Ang pangangalaga ay kinakailangang medikal kung ito ay makatuwiran at kinakailangan upang pangalagaan ang iyong buhay, pinanatili kang makaiwas sa pagkakaroon ng malubhang sakit o maging may kapansanan, o binabawasan ang sakit mula sa isang na-diagnose na sakit, karamdaman o pinsala.

Iniaalok ng Anthem ang mga uring ito ng mga serbisyo:

• Mga serbisyong outpatient (para sa mga nakakalakad) • Mga serbisyong pang-emergency • Hospisyo at pangangalagang pampakalma • Pagpapaospital • Pangangalaga sa nagsilang na ina at bagong silang na sanggol • Mga inireresetang gamot • Mga serbisyo at aparatong pangrehabilitasyon at pagpapahusay ng mga

kakayahan at pagganap • Mga serbisyo ng laboratoryo • Mga serbisyo upang makaiwas sa sakit at mabuting kalusugan ng katawan at

isipan at pamamahala ng hindi gumagaling na sakit • Mga serbisyo para sa kalusugan ng pag-iisip • Mga serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansiya • Mga serbisyo sa sakit ng mga bata • Mga serbisyo sa paningin • Non-emergency medical transportation (NEMT) • Transportasyong hindi pang-medikal (Non-medical transportation, NMT)

4 | Mga benepisyo at serbisyo


51

• Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports, LTSS)

• Serbisyo na para sa transgender

Basahin ang bawat seksiyon sa ibaba sa mga susunod na pahina para sa higit na kaalaman tungkol sa mga serbisyo na maaari mong makuha.

Mga benepisyo ng Medi-Cal

Mga serbisyong outpatient (para sa mga nakakalakad)

Pangangalaga sa Allergy

Pangangalaga sa allergy Sinasakop ng AAnthem ang pagsusuri at paggamot sa allergy, kabilang ang allergy desensitization, hyposensitization, o immunotherapy.

Mga serbisyo para sa pangangalaga ng gulugod (chiropractic)

Mga serbisyong chiropractic Sinasakop ng Anthem ang dalawang serbisyong chiropractic bawat buwan, limitado sa paggamot ng gulugod sa pamamagitan ng manu-manong pagpapatakbo.

Mga serbisyong dialysis/hemodialysis

Ang Anthem sinasakop sa mga paggamot sa dialysis. Sinasakop din ng Anthem ang mga serbisyong hemodialysis (talamak na dialysis) kung inaprubahan ito ng iyong PCP at ng Anthem

Pag-oopera na hindi kailangang mamalagi sa ospital

Anthem ang mga pamamaraang operasyon na outpatient, bukod sa mga kinakailangan para sa mga layuning pag-diagnose o para sa pang-emergency na pangangalaga, kailangan ng paunang pag-apruba (paunang pahintulot) ang mga pamamaraang itinuring na pinili, at mga tinukoy na pamamaraang medikal na outpatient.



52

Mga Serbisyo ng Anestesista

Sinaskop ng Anthem ang mga serbisyo ng anesthesia na kinakailangang medikal kapag tumanggap ka ng pangangalaga na outpatient.

Mga serbisyo ng doktor:

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo ng doktor na kinakailangang medikal.

Mga serbisyo sa pangangalaga at paggamot ng paa

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyong paggamot sa paa na kinakailangang medikal. Maaaring mangailangan ng pag-apruba ang mga serbisyong paggamot sa paa mula sa Anthem at/o iyong doktor. Limitado ang mga serbisyong paggamot sa paa sa mga serbisyong medikal at operasyon upang gamutin ang mga karamdaman ng mga paa, bukong-bukong, o mga litid na ipinapasok sa paa, pumapangalawa sa o nagpapalubha sa mga talamak na sakit, o nakakaapekto sa iyong kakayahan na lumakad.

Mga paggamot na therapy

Sinasakop ng Anthem ang iba't ibang paggamot na therapy, kabilang ang:

o Chemotherapy o Radiation therapy

Mga serbisyong pang-emergency

Mga serbisyong inpatient at outpatient na kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency

Sinasakop ng Anthem ang lahat ng serbisyo na kailangan upang gamutin ang isang medikal na emergency. Ang medikal na emergency ay isang medikal na kondisyon na may matinding pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay masyadong malubha na, kung hindi ito makakakuha ng agarang medikal na pansin, ang sinuman na may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay maaaring umasa na magreresulta ito sa:

o Malubhang banta sa iyong kalusugan; o o Malubhang pinsala sa mga paggana ng katawan; o o Malubhang hindi paggana ng anumang organ o bahagi ng katawan; o



53

o Sa kaso ng isang buntis na babae na nakakaranas ng aktibong paghilab ng tiyan (active labor), paghilab ng tiyan sa panahon kung kailan mangyayari ang alinman sa mga sumusunod: Walang sapat na panahon para ligtas kang mailipat sa iba pang

ospital bago manganak. Maaaring maging banta ang paglilipat sa kalusugan o kaligtasan

mo o ng sanggol sa sinapupunan mo.

Mga serbisyong transportasyon na pang-emergency

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo ng ambulansiya upang makatulong na dalhin ka sa pinakamalapit na lugar ng pangangalaga sa mga sitwasyong pang-emergency. Nangangahulugan ito na dapat ay sapat na malubha ang iyong kondisyon na ang iba pang mga paraan ng pagpunta sa isang lugar ng pangangalaga ay maaaring makasama sa iyong kalusugan o buhay.

Mga serbisyo sa emergency room

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo sa emergency room na kailangan upang gamuting ang isang medikal na emergency. Tandaan, ang medikal na emergency ay isang medikal na kondisyon na may matinding pananakit o malubhang pinsala. Masyadong malubha ang kondisyon na, kung hindi ito makakuha ng agarang medikal na pansin, maaari itong magresulta sa malubhang pinsala sa iyong kalusugan o katawan.

Hospisyo at pangangalagang pampakalma Sinasakop ng Anthem ang pangangalaga sa hospisyo pati na rin ang pangangalagang pampakalma na binabawasan ang mga kahirapang pisikal, emosyonal, panlipunan at espiritwal para sa isang miyembro na may malubhang karamdaman.

Ang Anthem Palliative Care Program ay dinisenyo upang maiwasan at mapawi ang paghihirap at para suportahan ang posibleng pinakamahusay na kalidad ng buhay para sa mga pasyente at sa kanilang mga pamilya. Ang mga potensyal na karapat-dapat na mga diagnosis ay kasama ang: congestive heart failure, talamak na nakakahawang sakit sa baga, malalang kanser, at sakit sa atay. Hindi katulad ng benepisyo ng hospisyo, ang mga karapat-dapat na miyembro ay maaaring makatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng pampakalma habang nagpapatuloy sa nakakagamot na pangangalaga. Ang mga serbisyo sa pangangalaga ng pampakalma ay maaaring



54

kabilang ang: sakit at pamamahala ng sintomas, tulong sa pangangasiwa ng pag-aalaga, koneksyon sa mga serbisyong panlipunan sa medical at pangkaisipang kalusugan, maunlad na pagpaplano ng pangangalaga.

Pagpapaospital

Mga Serbisyo ng Anestesista

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo ng anesthesiologist sa panahong ng pananatili sa ospital. Ang anesthesiologist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na dalubhasa sa pagbibigay ng anestheisa sa mga pasyente. Ang anesthesia ay isang uri ng gamot na ginagamit sa panahon ng ilang pamamaraang medikal.

Mga serbisyong inpatient sa ospital

Sinasakop ng Anthem ang pangangalagang inpatient sa ospital kapag ipinasok ka sa ospital.

Mga serbisyong operasyon

Sinasakop ng Anthem ang mga operasyong isinagawa sa isang ospital.

Pangangalaga sa nagsilang na ina at bagong silang na sanggol Sinasakop ng Anthem itong mga serbisyo ng pangangalaga sa nagsilang na ina at bagong silang na sanggol:

• Edukasyon sa pagpapasuso • Pangangalaga sa pag-anak at pagkatapos manganak • Mga serbisyo ng nurse na komadrona • Pangangalaga bago manganak • Mga serbisyo ng sentro sa panganganak

Mga inireresetang gamot

Mga sakop na gamot

Maaari kang resetahan ng iyong provider ng mga gamot na nasa listahan ng mas gustong gamot (PDL) ng Anthem. Tinatawag ito minsan na pormularyo. Ligtas at epektibo ang mga gamot na nasa PDL. Ina-update ang listahang ito ng isang grupo ng mga doktor at parmasiyotiko.



55

• Nakatutulong ang pag-update sa listahang ito na matiyak na ang mga gamot dito ay ligtas at gumagana.

• Kung sa palagay ng iyong doktor na kailangan mong uminom ng isang gamot na wala sa listahan, kakailanganing tumawag ng iyong doktor sa Anthem upang humingi ng paunang pag-apruba bago mo makuha ang gamot.

Upang malaman kung ang isang gamot ay nasa PDL o upang makakuha ng isang kopya ng PDL, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari mo ring bisitahin ang website ng Anthem sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Kung minsan kailangang aprubahan ng Anthem ang isang gamot bago ito maireseta ng isang tagapagbigay ng serbisyo. Pag-aaralan at ipapasya ng Anthem ang mga kahilingan na ito sa loob ng 24 na oras.

• Maaari kang bigyan ng isang parmasiyotiko o emergency room ng ospital ng 72 oras na supply na pang-emergency kung sa palagay nila ay kailangan mo ito. Babayaran ng Anthem ang supply na pang-emergency.

• Kung hindi ang sinabi ng Anthem sa kahilingan, padadalhan ka ng Anthem ng sulat na ipinaaalam sa iyo kung bakit at ano ang iba pang gamot o paggamot na maaari mong subukan.

Wala kang katuwang sa pagbabayad o mababawas para sa mga de-resetang gamot. Saklaw namin ang iyong mga gamot kung ito ay:

• Iniutos ng isang doktor • Para sa pangangalaga at paggamot ng isang pinsala o isang sakit • Naaprubahan namin kung ang gamot ay wala sa Listahan ng mas gustong

gamot (Preferred Drug List [PDL])

Kapag napunan mo ang iyong reseta, hindi ka makakakuha ng higit sa 30 araw na supply. Ang iyong doktor ay maaaring magsulat na maaari kang makakuha ng refills. Maaaring tawagan ng kawani ng parmasya ang iyong doktor upang suriin kung maaari kang makakuha ng refills.

Compound drugs

Ang mga compound drugs ay mga reseta na magkakasama, pinagsama, o binago upang lumikha ng mga gamot na angkop sa mga pangangailangan ng isang indibidwal na pasyente. Ang mga compounds ay maaaring masaklaw kapag ang lahat ng mga kondisyong ito ay nailalapat:

• Ang isang komersyal na formulation ng gamot ay hindi available.




56

• Ang lahat ng mga aktibong sangkap ay inaprubahan ng FDA. • Ang lahat ng mga aktibong sangkap ay nangangailangan ng reseta upang

ipamahagi. • Ang compound drug ay hindi talaga kapareho ng isang produkto na inaprubahan

ng FDA na ipinagbibili ng isang tagagawa ng gamot.

Ang mga compound drugs ay hindi saklaw kapag alinman /o:

• Ang commercial formulation ay available. • Ang mga aktibong sangkap ay hindi naaprubahan ng FDA. • Ang mga aktibong sangkap ay hindi CMS-rebatable. (Hindi pumirma ang

tagagawa sa kasunduan sa rebate kasama ang Centers for Medicaid at Medicare Serbisyo)

• Kasama sa compound ang pagmamay-ari na mga sasakyan, base at/o iba pang mga pharmaceutical adjuvant.

Mga botika

Kung nagpupuno o muli kang nagpupuno ng reseta, dapat mong kuhanin ang iyong mga nakaresetang gamot mula sa isang botika na nakikipagtulungan sa Anthem. Makakahanap ka ng listahan ng mga parmasya na nagtatrabaho sa Anthem sa Direktoryo ng Anthem sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Maaari ka ring makahanap ng botika na malapit sa inyo sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kapag pumili ka na ng botika, dalhin ang iyong reseta sa botika. Ibigay sa botika ang iyong reseta kasama ang iyong ID card ng Anthem. Tiyakin na alam ng botika ang tungkol sa lahat ng gamot na iniinom mo at anumang allergy na mayroon ka. Kung may anumang tanong ka tungkol sa iyong reseta, tiyaking magtanong sa parmasiyotiko.

Medicare Part B at D prescription coverage

Kung karapat-dapat ka para sa parehong mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal, saklaw ng Medicare ang karamihan sa mga gamot na kailangan mo. Kung hindi ka pumili ng isang plano sa gamot, ang Anthem ang pipili ng isa para sa iyo. Maaaring sumingil ang Anthem maliit na kabayaran para sa bawat gamot. Makipag-usap sa iyong pamilya o caregiver upang makatulong na magpasya kung anong plano ng Medicare ang nararapat para sa iyo.




57

Hindi saklaw ng Anthem ang mga gamot sa ilalim ng Medicare Part B at Part D. Babayaran ng Medi-Cal ang mga gamot na saklaw nito at ang hindi saklaw sa ilalim ng Part B o D. Maaari kang makipag-usap sa iyong doktor o parmasyutiko upang malaman kung sakop ng Anthem ang isang gamot. Maaari mo ring tawagan ang aming tool free na Customer Care Center. Maaari naming sagutin ang iyong mga katanungan tungkol sa coverage ng Medicare Part D.

Mga serbisyo at aparatong pangrehabilitasyon at pagpapahusay ng mga kakayahan at pagganap Ang saklaw ng plano ay:

Acupuncture

Sakop ng Anthem ang mga serbisyong acupuncture upang maiwasan, baguhin, o pagaanin ang nadaramang malubha at paulit-ulit na matagal nang sakit na resulta ng isang pangkalahatang kilalang medikal na kondisyon. Limitado sa dalawang serbisyo sa anumang isang buwan ang mga outpatient na serbisyong acupuncture (mayroon o walang pagpapasigla gamit ang de-kuryenteng mga karayom), at maaaring ibigay ang mga karagdagang serbisyo sa pamamagitan ng paunang pag-apruba ng Anthem (paunang pahintulot) bilang kinakailangang medikal.

Mga paggamot sa kalusugan ng pag-uugali

Kabilang sa paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (BHT) ang mga serbisyo at mga programa sa paggamot, tulad ng applied behavior analysis at mga programa ng interbensiyon sa pag-uugali batay sa ebidensiya na nagpapabuti o nagpapanumbalik ng pagganap ng isang indibidwal hanggang sa pinakamalawak na maisasagawa.

Nagtuturo ng mga kasanayan ang mga serbisyo ng BHT sa pamamagitan ng paggamit ng pagmamasid sa pag-uugali at pagpapalakas, o sa pamamagitan ng pagdidikta upang ituro ang bawat hakbang patungo sa isang tina-target na pag-uugali. Nakabatay ang mga serbisyo ng BHT sa maaasahang katibayan at hindi mga pagsubok. Kabilang sa mga halimbawa ng mga serbisyo ng BHT ang mga interbensiyon sa pag-uugali, mga cognitive behavioral intervention package, komprehensibong paggamot ng pag-uugali, at applied behavioral analysis.

Dapat na kinakailangang medikal, ang mga serbisyong BHT, inireseta ng isang lisensiyadong doktor o psychologist, naaprubahang plano, at ibinigay sa isang



58

paraan na sumusunod sa naaprubahang plano ng paggamot. Cardiac rehabilitation

Sinasakop ng Anthem ang mga inpatient at outpatient na cardiac rehabilitative na serbisyo.

Matibay na kagamitang medikal (Durable medical equipment)

Sinasakop ng Anthem ang pagbili o pag-upa ng mga supply na medikal, kagamitan at iba pang mga serbisyo na may reseta mula sa isang doktor.

Mga hearing aid

Sinasakop ng Anthem ang mga hearing aid kung sinuri ka para sa pagkawala ng pandinig at tumanggap ng reseta mula sa iyong doktor. Maaari ding sakupin ng Anthem ang mga pag-upa ng hearing aid, pagpapalit at baterya para sa iyong unang hearing aid.

Mga serbisyong pangkalusugan sa bahay

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyong pangkalusugan na ibinibigay sa iyong bahay, kapag inireseta ng iyong doktor.

Mga supply, kagamitan at kasangkapang medikal

Sinasakop ng Anthem ang mga supply na medikal supplies na aprubado ng isang doktor, kabilang ang naka-implant na aparatong pandinig.

Occupational therapy

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo na occupational therapy, kabilang ang mga serbisyong pagsusuri ng occupational therapy, pagpaplano ng paggamot, paggamot, tagubilin at konsultasyon.

Orthotics/prostheses

Sinasakop ng Anthem ang orthotic at prosthetic na mga kasangkapan at serbisyo na kinakailangang medikal at inireseta ng iyong doktor.



59

Pisikal na therapy

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyong pisikal na therapy, kabilang ang mga serbisyo na pagsusuri ng pisikal na therapy, pagpaplano ng paggamot, paggamot, tagubilin, konsultasyon, at paglalapat ng mga pangkasalukuyang gamot.

Pagbabagong-tatag ng baga

Sinasakop ng Anthem ang pagbabagong tatag ng baga (pulmonary rehabilitation) na kinakailangang medikal at inireseta ng isang doktor.

Mga serbisyo ng pasilidad na may kasanayang pangangalaga

Sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo ng pasilidad na may kasanayang pangangalaga bilang kinakailangang medikal, kung ikaw ay may kapansanan at nangangailangan ng mataas na antas ng pangangalaga. Kabilang sa mga serbisyong ito ang room at board sa isang lisensiyadong pasilidad na may kasanayang pangangalaga sa batayang 24 na oras kada araw.

Therapy sa pananalita

Sinasakop ng Anthema ang therapy sa pananalita na kinakailangang medikal. Maaaring may mga limitasyon ka sa kung ilang pagbisita sa isang therapist sa pananalita na makukuha mo bawat buwan.

Mga serbisyo ng laboratoryo Sinasakop ng Anthem ang outpatient at inpatient na mga serbisyong laboratoryo at x-ray. Sakop ang iba't ibang makabagong pamamaraan ng imaging batay sa pangangailangang medikal.

Mga serbisyo upang makaiwas sa sakit at mabuting kalusugan ng katawan at isipan at pamamahala ng hindi gumagaling na sakit Ang saklaw ng plano ay:

• Mga bakunang inirerekomenda ng Advisory Committee for Immunization Practices

• Mga serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya • Mga rekomendasyon ng Bright Futures ng Health Resources and Service



60

Administration • Mga serbisyo upang makaiwas sa sakit para sa mga kababaihan na

inirekomenda ng Institute of Medicine • Mga serbisyo sa paghinto sa paninigarilyo • Mga serbisyo upang makaiwas sa sakit na inirekomenda ng United States

Preventive Services Task Force A and B

Ipinagkakaloob ang mga serbisyo na pagpaplano ng pamilya sa mga miyembro na nasa edad ng panganganak upang bigyang-daan sila na ipasya ang bilang at agwat ng mga anak. Kabilang sa mga serbisyong ito ang lahat ng paraan ng pagkontrol ng panganganak na aprubado ng Food and Drug Administration. Bilang miyembro, pipili ka ng isang doktor na malapit sa inyo at bibigyan ka ng mga serbisyong kailangan mo.

Magagamit ang PCP at OB/Gyn na espesyalista ng plano para sa mga serbisyong pagpaplano ng pamilya. Para sa mga serbisyong pagpaplano ng pamilya, maaari ka ring pumili ng isang doktor o klinika na hindi konektado sa Anthem na hindi kailangang kumuha ng form ng paunang pag-apruba mula sa Anthem. Babayaran ng Anthem ang doktor o klinika na iyon para sa nakuha mong mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya.

Pamamahala ng Sakit sa Sentralisadong Yunit ng Pangangalaga Ang Anthem ay mayroong Pamamahala ng Sakit sa Sentralisadong Yunit ng Pangangalaga (Disease Management Centralized Care Unit [DMCCU]) na programa. Ang isang pangkat ng mga lisensyadong nars at mga social worker, na tinatawag na mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU, ang magtuturo sa iyo tungkol sa iyong kalagayan at tutulungan ka na matutunan kung paano pamahalaan ang iyong pangangalaga. Ang iyong PCP at ang aming koponan ng mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU ay tutulong sa iyo sa iyong mga pangangailangan sa pangangalaga.

Ang mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU ay nagbibigay ng suporta sa pamamagitan ng telepono para sa mga miyembro na may:

• Diyabetis • HIV/AIDS • Kondisyon sa puso

o Coronary artery disease

• Mga kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali o Bipolar disorder o Major depressive disorder



61

o Congestive pagpalya ng puso (Congestive heart failure)

o Altapresyon (Hypertension) • Kondisyon sa baga

o Hika o Talamak na nakahahadlang na

sakit sa baga (Chronic obstructive pulmonary disease)

o Schizophrenia o Mga sa karamdaman sa

paggamit ng alak o droga

Isasama ka namin sa programa maliban kung pinili mong mag-opt out. Maaari mong piliin na mag-opt out anumang oras sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-830-4300 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:30 p.m.

Ang mga tagapamahala ng kaso ng DMCCU ay nakikipagtulungan sa iyo upang makalikha ng mga layunin sa kalusugan at tulungan kang bumuo ng isang plano upang maabot ang mga ito. Makikipagtulungan din sila sa iyo, sa iyong caregiver, at sa provider upang makalikha ng isang plano sa pangangalaga na sumasaklaw sa iyong buong kalusugan: ang pisikal, mental at emosyonal. Bilang miyembro sa programa, makikinabang ka sa pagkakaroon ng tagapamahala ng kaso na:

• Makikinig sa iyo at maglalaan ng oras upang malaman ang iyong mga tiyak na pangangailangan.

• Tutulong sa iyo na lumikha ng isang plano sa pangangalaga upang maabot ang iyong mga layunin sa pangangalagang pangkalusugan.

• Magbibigay sa iyo ng mga kasangkapan, suporta at mga mapagkukunan sa komunidad na maaaring makatulong na mapabuti ang iyong kalidad ng buhay.

• Nagbibigay ng impormasyong pangkalusugan na makatutulong sa iyo na mas mahusay na mga pagpipilian.

• Tutulong sa iyo na mai-coordinate ang pag-aalaga sa iyong mga provider.

Bilang miyembro ng Anthem na naka-enroll sa DMCCU, mayroon kang ilang mga karapatan at responsibilidad. Hinihikayat ka na:

• Makinig sa at malaman ang mga epekto ng pagkuha o pagtanggi sa payo na pangangalaga ng kalusugan

• Bigyan mo kami ng impormasyon na aming kailangan upang maisakatuparan ang aming mga serbisyo

• Sabihin sa amin at sa iyong mga provider kung magpasya kang mag-disenroll mula sa programa ng DMCCU



62

Tingnan ang lahat ng iyong mga karapatan at responsibilidad ng miyembro sa pahina 62.

Kung nais mong malaman ang higit pa tungkol sa DMCCU, tumawag sa 1-888-830-4300 (TTY 711), Lunes hanggang Biyernes, 8:30 a.m. hanggang 5:30 p.m. Hilingin na makipag-usap sa isang tagapamahala ng kaso ng DMCCU. O puntahan ang www.anthem.com/ca/medi-cal.

Health Homes Program Ang plano ay sumasaklaw sa Health Homes Program (HHP) services para sa mga miyembro na may tukoy na chronic health conditions. Ang mga serbisyo para sa kalusugan sa tahanan ay tumutulong sa pangangasiwa ng mga serbisyo para sa pisikal na kalusugan at kalusugan ng pag-uugali at ng mga pangmatagalang serbisyo at suporta (long-term services and supports, LTSS) sa komunidad para sa mga miyembrong may hindi gumagaling na mga kondisyon.

Makikipag-ugnayan sa iyo ang Anthem kung kwalipikado ka para sa programa. Maaari mo rin kaming tawagan ang Anthem, o makipag-usap sa iyong doctor o kawani ng klinika para malaman kung maaari kang makatanggap ng mga serbisyo ng HHP.

Maaari kang maging kwalipikado para sa HHP kung:

• Mayroon kang ilang hindi gumagaling na kondisyon at dalawang beses kang nakatanggap ng pangangalaga para sa mga kondisyong ito noong nakaraang taon. Maaari mong tawagan ang Anthem para malaman ang mga kondisyon na kwalipikado; at

• Natutugunan mo ang isa sa mga kondisyong ito: Mayroon kang tatlo o mahigit pang mga hindi gumagaling na kondisyon na

karapat-dapat para sa HHP Namalagi ka sa ospital noong nakaraang taon Pumunta ka sa departamento para sa emergency nang tatlo o mahigit

pang beses noong nakaraang taon; o Wala kang lugar na matitirhan.

Hindi ka karapat-dapat tumanggap ng mga serbisyo ng HHP kung:

• Tumatanggap ka ng mga serbisyo ng hospice; o • Nakatira ka sa isang skilled nursing facility nang mas mahaba sa buwan nang

ipinasok ka rito kasama ang susunod na buwan.




63

Mga sakop na serbisyo ng HHP

Bibigyan ka ng HHP ng tagapangasiwa ng pangangalaga at grupo sa pangangalaga na makikipagtulungan sa iyo at sa iyong mga health care providers para pangasiwaan ang iyong pangangalaga. Ang Anthem ay nagbibigay ng mga serbisyo ng HHP, na kinabibilangan ng:

• Kumpletong pamamahala ng pangangalaga • Pangangasiwa ng pangangalaga • Pagtataguyod ng kalusugan • Kumpletong pangangalaga sa panahon ng paglipat ng ibang lugar o anyo ng

pangangalaga • Mga serbisyong pansuporta sa indibiduwal at pamilya • Pag-refer sa mga suporta sa komunidad at lipunan

Halaga: Walang gastos sa iyo para sa mga serbisyo ng HHP.

Mga serbisyo para sa kalusugan ng pag-iisip Ang saklaw ng plano ay:

Mga serbisyong outpatient sa kalusugan ng pag-iisip

Sinasakop ng Anthem ang isang miyembro para sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip. Ang isang referral at preapproval ay hindi kinakailangan upang humingi ng paunang mental pagsusuri ng kalusugan mula sa iyong PCP o ibang tagabigay ng network. Gagawa ang iyong PCP ng isang rekomendasyon para sa karagdagang pagsusuri ng kalusugan ng pag-iisip sa isang espesyalista sa loob ng network ng Anthem upang malaman ang antas ng iyong kapansanan. Kung matukoy ng mga resulta ng pagsusuri ng kalusugan ng iyong pag-iisip na ikaw ay nasa banayad o katamtamang pagkabalisa o may kahinaan sa paggana ng pag-iisip, emosyonal, o pag-uugali, maaaring magbigay ang Anthem ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip. Sinasakop namin ang mga serbisyong ito sa kalusugan ng pag-iisip:

Mga serbisyong outpatient sa kalusugan ng pag-iisip Isahan o maramihang pagsusuri at paggamot sa kalusugan ng pag-

iisip (psychotherapy) Pagsusuring psychological kapag klinikal na ipinahiwatig na suriin

ang isang kondisyon ng kalusugan ng pag-iisip Mga outpatient na serbisyo para sa layunin na pagsubaybay sa



64

therapy sa pamamagitan ng gamot Outpatient na laboratoryo, gamot, mga supply at suplemento Pangkaisipang pagkonsulta

Para sa tulong sa paghanap ng mas marami pang impormasyon sa mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na ibinibigay ng Anthem, maaari kang tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Kung tinukoy ng resulta ng iyong pagsusuri ng kalusugan ng pag-iisip na kailangan mo ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (SMHS), isasangguni ka ng PCP sa plano sa kalusugan ng pag-iisip ng county upang tumanggap ng isang pagtatasa.

Mga espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip Ang mga plano sa kalusugan ng pag-iisip ng county ay nagbibigay ng

espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (SMHS) sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na nakakatugon sa mga pamantayan ng kinakailangang medikal. Maaaring kabilang sa SMHS ang mga sumusunod na serbisyong inpatient at outpatient: Mga serbisyo para sa mga pasyente sa labas ng ospital:

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (mga pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon, at panggarantiya)

Mga serbisyong pansuporta sa gamot Mga serbisyo ng masusing paggamot sa araw Mga serbisyo para sa rehabilitasyon sa araw Mga serbisyo ng pamamagitan sa krisis Mga serbisyo ng pagpapatatag sa krisis Mga serbisyo ng pamamahala ng partikular na kaso Mga serbisyo ng paggamot sa pag-uugali Masusing koordinasyon ng pangangalaga (ICC) Masusing mga serbisyo na nakabase sa bahay (IHBS) Paggamot sa bahay ampunan (TFC)

Mga serbisyong pantahanan: Mga serbisyo sa paggamot ng matanda sa tahanan Mga serbisyo sa paggamot para sa krisis sa tahanan

Mga serbisyo sa mga pasyente sa loob ng ospital: Mga serbisyong inpatient sa ospital para sa malubhang sakit

sa pag-iisip Mga propesyonal na serbisyo para sa mga pasyente sa loob



65

ng ospital na may sakit sa pag-iisip Mga serbisyo ng pasilidad para sa kalusugan ng may sakit

sa isip Para sa tulong sa paghanap ng mas marami pang impormasyon sa mga

espesyal na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip, na ipinagkakaloob ng plano sa kalusugan ng pag-iisip ng county, maaari kang tumawag sa county. Upang mahanap ang ay libre na mga numero ng telepono ng lahat ng county online, bumisita sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Mga serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansiya Ang saklaw ng plano ay:

• Mga outpatient na serbisyo sa karamdaman sa paggamit ng substansiya, kabilang ang mga serbisyo na paggamot sa tahanan

Saklaw ng Anthem ang screening services ng maling paggamit ng alkohol para sa mga miyembro na edad 18 pataas sa pamamagitan ng Screening, Maikling Pamamagitan at Referral sa Paggamot (SBIRT). Talakayin ang paggamit ng alkohol sa iyong PCP. Para sa mga serbisyo sa paggamot ng pag-abuso sa ipinagbabawal na gamot, ang Anthem ay tutulong na i-coordinate ang iyong pangangalaga sa county. Mangyaring tawagan ang Anthem Behavioral Health sa 1-888-831-2246, pagkatapos ay piliin ang opsyon 1 pagkatapos opsyon 2 kapag sinenyasan.

Mga serbisyo sa sakit ng mga bata Ang saklaw ng plano ay:

• Maaga at pana-panahong pagsusuri, pag-diagnose at paggamot (EPSDT) na mga serbisyo Tinatawag din ang mga serbisyong ito bilang mga pagpapatingin ng

magaling na bata. Kabilang sa mga pagpapatingin na ito ang mga pagsusuri ng kalusugan, pag-diagnose, paggamot at bakuna para sa mga bata hanggang sa buwan ng kanilang ika-21 kaarawan. Kasama sa mga serbisyong ito ang:

• Mga pagdagdag na serbisyo ng EPSDT na kailangan upang gamutin ang isang medikal na problema na nakita bilang bahagi ng isang pagbisita sa EPSDT

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx



66

• Kalusugan at pag-unlad na background (kung paano lumalaki at lumalago ang inyong anak)

• Mga pisikal na eksaminasyon • Screening ng pagdinig • Mga pagsusuri ng ngipin • Bakuna • Mga Lab Tests kasama ang antas ng lead sa dugo • Pagtuturo tungkol sa mga paksa sa kalusugan • Inilapat sa Pagsusuri ng Pag-uugali para sa Autism Spectrum

Disorders* • Tulong sa paglipat mula sa isang doktor ng bata hanggang sa isang doktor ng

nakatatanda kapag ang miyembro ay umabot sa 18 taong gulang Kabilang sa mga pagdagdag na serbisyo ng EPSDT, ngunit hindi limitado sa: • Pamamahala sa kaso • Karagdagang kasanayang pangangalaga • Pediatric day pangangalagang pangkalusugan • Pangangalaga sa paningin

Mga serbisyo sa paningin Ang saklaw ng plano ay:

• Mga salamin sa mata para sa mga miyembro na mas bata sa 21 taon na kuwalipikado, ayon sa pasya ng Anthem

• Mga salamin sa mata para sa mga buntis na kababaihan hanggang sa pagkatapos manganak

• Karaniwang pagsusuri ng mata minsan sa 24 na buwan

Medikal na transportasyon na hindi pang-emergency (NEMT) May karapatan kang gamitin ang medikal na transportasyon na hindi pang-emergency (NEMT) kapag ikaw ay walang kakayahang pisikal o medikal na makapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi, at binabayaran ng plano ang iyong medikal o pisikal na kondisyon. Bago kuhanin ang NEMT, kailangan mong humiling ng serbisyo sa pamamagitan ng iyong doktor at irereseta nila ang tamang uri ng transportasyon upang matugunan ang iyong medikal na kondisyon.

Ang NEMT ay isang ambulansiya, litter van, wheelchair van o air transport. Ang NEMT



67

ay hindi kotse, bus o taxi. Pinapayagan ng Anthem ang pinakamurang NEMT para sa iyong mga pangangailangang medikal kapag kailangan mo ng sasakyan para sa iyong appointment. Ibig sabihin niyon, halimbawa, kung ikaw ay pisikal o medikal na may kakayahang maibiyahe ng isang wheelchair van, hindi magbabayad ang Anthem para sa isang ambulansiya. May karapatan ka lang sa air transport kung ang iyong medikal na kondisyon ay ginagawang hindi posible ang anumang anyo ng pagbiyahe sa lupa.

Dapat gamitin ang NEMT kapag:

• Pisikal o medikal itong kinakailangan ayon sa tinukoy ng isang nakasulat na pahintulot ng isang doktor, o wala kang kakayahang pisikal o medikal na gumamit ng bus, taxi, kotse o van upang makapunta sa iyong appointment.

• Kailangan mo ng tulong mula sa tsuper patungo at pabalik sa iyong tirahan, sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa kapansanang pisikal o pag-iisip.

• Ito ay naunang inaprubahan ng Anthem na may nakasulat na pahintulot ng isang doktor.

Upang humiling ng mga serbisyo ng NEMT na inireseta ng iyong tagapagbigay ng serbisyo, mangyaring tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) o LogistiCare sa 1-877-931-4755 araw man lang bago ang iyong appointment. Para sa mga agarang appointment, mangyaring tumawag sa lalong madaling panahon. Pakihanda ang iyong miyembro ID card kapag tumawag ka.

Mga limit ng NEMT

Walang limit sa pagtanggap ng NEMT patungo o pabalik mula sa mga medikal na appointment na sakop sa ilalim ng Anthem kapag inireseta ito para sa iyo ng tagapagbigay ng serbisyo. Kung sakop ng Medi-Cal ang uri ng appointment ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan o tutulungan kang mag-iskedyul ng iyong transportasyon.

Ano ang hindi nalalapat?

Hindi ipagkakaloob ang transportasyon kung ang iyong pisikal at medikal na kondisyon ay pinahihintulutan kang makapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, taxi o iba pang madaling magamit na paraan ng transportasyon. Hindi ipagkakaloob ang transportasyon kung ang serbisyo ay hindi sakop ng Medi-Cal. Ang listahan ng mga sakop na serbisyo ay nasa Handbook ng Miyembro na ito.



68

Gastos ng miyembro

Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinahintulutan ng Anthem

Transportasyong hindi pang-medikal (NMT) Maaari kang gumamit ng transportasyong hindi pang-medikal (NMT) kapag ikaw ay:

• Naglalakbay patungo at pabalik mula sa isang appointment para sa isang serbisyo ng Medi-Cal na pinahintulutan ng iyong tagapagbigay ng serbisyo.

Pinapayagan ka ng Anthem na gumamit ng kotse, taxi, bus o iba pang pampubliko/pribadong paraan upang makapunta sa iyong appointment na medikal para sa mga serbisyong sakop ng Medi-Cal. Nagbibigay ng pagbabayad sa nagugol sa mileage kapag ang transportasyon ay isang pribadong sasakyan na inihanda ng benepisyaryo at hindi sa pamamagitan ng isang ahente ng transportasyon, passes sa bus, mga voucher sa taxi o tiket sa tren. Pinapayagan ng Anthem ang pinakamababang gastos ng uri ng NMT na nakakatugon sa iyong mga medikal na pangangailangan.

Upang humiling ng mga serbisyo ng NMT na pinahintulutan ng iyong tagapagbigay ng serbisyo, pakitawagan ang Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) o Logistic Care sa 1-877-931-4755 nang lima araw man lang ng negosyo (Lunes-Biyernes) bago ang iyong appointment o tumawag sa lalong madaling panahon na kaya mo kapag mayroon kang madaliang appointment. Pakihanda ang iyong miyembro ID card kapag tumawag ka.

Mga Limit ng NMT

Walang limit sa pagtanggap ng NMT patungo o pabalik mula sa mga appointment na medikal na sakop ng Anthem kapag pinahintulutan ito ng isang tagapagbigay ng serbisyo para sa iyo. Kung sakop ng Medi-Cal ang uri ng appointment ngunit hindi sa pamamagitan ng planong pangkalusugan, magbibigay ang iyong planong pangkalusugan o tutulungan kang mag-iskedyul ng iyong transportasyon.

Ano ang hindi nalalapat?

Hindi nalalapat ang NMT kung:

• Ang ambulansiya, litter van, wheelchair van, o iba pang anyo ng NEMT ay kinakailangang medikal upang makakuha ng isang sakop na serbisyo.

• Kailangan mo ng tulong mula sa driver patungo at mula sa tirahan, sasakyan o lugar ng paggamot dahil sa isang pisikal o medikal na kondisyon.



69

• Ang serbisyo ay hindi sakop ng Medi-Cal.

Gastos sa miyembro

Walang gastos kapag ang transportasyon ay pinahintulutan ng Anthem

Mga pangmatagalang serbisyo at suporta (Long-term services and supports, LTSS) Saklaw ng Anthem ang mga benepisyong ito ng LTSS para sa mga naaangkop na miyembro sa mga county ng CCI:

Mga serbisyo ng pasilidad ng may kasanayang pangangalaga (91+ na araw) Mga serbisyong personal na pangangalaga Mga serbisyong personal na tulong na pinamamahalaan ng sarili Community First Choice Option Mga Serbisyong Nakabase sa Tahanan at Komunidad

Moral na pagtutol Ang ilang tagapagbigay ng serbisyo ay mayroong moral na pagtutol sa ilang serbisyo. Nangangahulugan ito na may karapatan silang hindi ialok ang ilang sakop na serbisyo kung hindi sila sumasang-ayon nang moral. Maaaring kasama sa mga serbisyong ito ang:

• Mga serbisyo sa Pagpaplano ng Pamilya • Aborsiyon

Kung ang iyong tagapagbigay ng serbisyo ay may moral na pagtutol, maaari siyang makatulong sa iyo na humanap ng isa pang tagapagbigay ng serbisyo para sa mga serbisyong kailangan. Maaari ding makipagtulungan sa iyo ang Anthem upang maghanap ng isang tagapagbigay ng serbisyo. Kung kailangan mo ng tulong sa pagkuha ng rekomendasyon sa ibang tagapagbigay ng serbisyo, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Hindi nag-aalok ang ilang ospital at ibang tagapagbigay ng serbisyo ng isa o mas marami pa sa mga sumusunod na serbisyo na maaaring sakop sa ilalim ng iyong kontrata ng plano at na maaaring kailanganin mo o ng miyembro ng iyong pamilya:



70

• Pagpaplano ng pamilya • Mga serbisyo sa pagpipigil sa pagdami ng anak, kabilang ang emergency na

pagpipigil sa pagdami ng anak • Isterilisasyon, kabilang ang pagputol ng fallopian tube sa panahon ng

panganganak • Aborsiyon

Dapat kang kumuha ng mas maraming impormasyon bago ka magpatala. Tawagan ang iyong inaasahang doktor, grupong medikal, independent practice association o klinika, o tawagan ang plano sa kalusugan sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) upang matiyak na makukuha mo ang mga serbisyong pangangalaga sa kalusugan na kailangan mo.

Ano ang hindi sinasakop ng iyong plano sa kalusugan

Iba pang mga serbisyo na makukuha mo sa pamamagitan ng Bayad-Para sa-Serbisyo (FFS) Medi-Cal Kung minsan hindi sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo, ngunit maaari mo pa ring makuha ang mga ito sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal. Inililista ng seksiyong ito ang mga serbisyong ito. Para sa karagdagan kaalaman, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Mga serbisyong dental para sa mga counties liban sa Sacramento

Sinasakop ng Medi-Cal ang ilang serbisyo sa ngipin para sa mga batang hanggang 21 taon, kabilang ang:

• Paggamot kapag ang iyong natural na ngipin ay nasugatan o nasira dahil sa isang aksidente (kapag ang pag-aalaga ay ibinibigay sa loob ng anim na buwan ng pinsala)

• Ang general anesthesia para sa gawaing dental na ibinigay sa mga miyembro sa isang ospital o surgical center: Siya na mas bata pa sa 7 taong gulang Sa isang isyung developmental (21 taong gulang pababa) Siya na nangangailangan nito kapag medically necessary

Kung mayroon kang mga tanong o nais mong malaman ang mas marami pa tungkol sa mga serbisyo sa ngipin, tumawag sa Denti-Cal sa 1-800-322-6384



71

(TTY 1-800-735-2922). Maaari mo ring bisitahin ang website ng Denti-Cal sa denti-cal.ca.gov.

Pangmatagalang pangangalaga na pang-institusyon

Sinasakop ng Anthem ang pangmatagalang pangangalaga para sa buwan na pumasok ka sa isang pasilidad at sa buwan na pagkatapos niyon. Hindi sinasakop ng Anthem ang pangmatagalang pangangalaga kung mananatili ka nang mas matagal.

Sinasakop ng regular na Medi-Cal ang iyong pananatili kung magtapos ito nang mas matagal kaysa sa buwan pagkatapos mong pumasok sa isang pasilidad. Para sa karagdagan kaalaman, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Mga serbisyong hindi mo makukuha sa pamamagitan ng Anthem Blue Cross o Medi-Cal Mayroong ilang serbisyo ang hindi sasakupin ng alinman sa Anthem ni Medi-Cal, kabilang ang:

• California Children’s Services (CCS) • Ang Anthem ay hindi sumasaklaw sa ilang mga serbisyo na maaaring saklaw

ng Bayad-Para-Sa-Serbisyo Medi-Cal. Upang matuto nang higit pa, tawagan ang aming toll-free na Customer Care Center o numero ng telepono ng TTY. Maaari naming sagutin ang iyong mga katanungan tungkol sa kung ano ang hindi namin saklaw. Nais ka naming tulungan na makakuha ng care na iyong kailangan.

Pangangalaga sa ngipin Hindi namin saklaw ang mga ganitong uri ng pangangalaga:

• Ang paggamot na naganap anim na buwan pagkatapos ng petsa ng pinsala • Braces o iba pang mga aparato o serbisyo upang ituwid ang ngipin (orthodontic

services) • Mga pustiso, bridges, crowns, takip o iba pang mga serbisyo sa ngipin • Paggamot ng mga ngipin o gilagid, o pagtanggal ng mga ngipin (maliban sa

pangangalaga na ibinigay kung ang mga ngipin ay nasaktan) • Dental implants o pag-alis ng implants • Ang mga serbisyo o supplies upang gamutin ang panga o ang paraan ng mas

mataas at mas mababang mga ngipin na matugunan Maaari kang tumawag sa Denti-Cal sa 1-800-322-6384 upang matuto nang higit pa.

https://www.denti-cal.ca.gov



72

Mga kagamitan sa medisina Hindi namin saklaw ang mga ito:

• Mga bagay na ginagamit lamang para sa iyong ginhawa o kalinisan • Mga item na ginamit para sa ehersisyo • Mga bagay na ginagamit lamang para sa gawing komportable na kuwarto o

tahanan, tulad ng: –– Air conditioning –– Bukal mineral –– Air filter –– Palanguyan –– Air purifier

• Mga Elevator • Gamit pang ehersisyo • Supplies para sa kalinisan o pampaganda

Kalusugang pangkaisipan/Pag-abuso sa sangkap/(pangangalaga sa inpatient) Hindi namin saklaw ang mga serbisyo para sa:

• Sakit na pangkaisipan • Sikolohikal na pagsubok • Pag-abuso sa alkohol • Mga problema sa droga • Pag-abuso sa substansiya (kabilang dito ang mga sigarilyo)

Maaari kang makakuha ng medikal na pangangalaga para sa mga pinsala o sakit na sanhi o may kinalaman sa mga problemang ito. Kabilang dito ang lahat ng mga sakop na serbisyo. Pang-aabuso sa kalusugan ng isip/pag-abuso sa sangkap (pag-aalaga ng outpatient) Hindi namin saklaw:

• Pag-aalaga sa mga detox centers Maaari kang makakuha ng ganitong uri ng serbisyo mula sa iba pang mga mapagkukunan. Ang mga serbisyong ito ay makukuha sa pamamagitan ng Fee-For-Service Medi-Cal. Makikipagtulungan kami sa iyong provider upang makatulong sa pag-aayos ng isang referral sa Programa ng Alkohol at Iba Pang Gamot. Tutulungan ka naming makahanap ng isang treatment site. Sasagutin namin ang iyong pangunahing pangangalaga at iba pang mga serbisyo na hindi nakaugnay sa paggamot



73

sa pag-abuso sa kalusugan ng isip / sangkap. Magkoordina kami ng pangangalaga sa pagitan ng iyong PCP at ng programang paggagamot. Pagbubuntis at pangangalaga sa panganganak Hindi namin saklaw ang mga ito:

• Operasyon na ginawa para hindi ka mabuntis (isterilisasyon) kung ikaw ay mas bata sa 21 taong gulang

• Operasyon upang baligtarin ang isterilisasyon • Fertility Treatment (tulad ng artipisyal na pagpapabinhi at in vitro fertilization)

Propesyonal na serbisyo Hindi namin saklaw ang mga ito:

• Ang mga kinakailangang pisikal na pagsusulit na kinakailangan upang makilahok sa mga programa sa palakasan o trabaho. Saklaw namin ang iba pang medically necessary routing pisikal.

• Mga serbisyo sa pagbaba ng timbang, mga programa o mga supply • Mga ehersisyo sa mata o ibang mga serbisyo para sa pangangalaga sa mata

(maliban sa mga eye exams) • Direktang sinusunod na therapy para sa tuberculosis. (Ang serbisyong ito ay

ibinibigay ng ibang mga mapagkukunan. Makikipagtulungan kami sa iyong provider upang matulungan kang makakuha ng serbisyong ito, kung mayroon kang medikal na pangangailangan.)

• Pag-aalaga ng paa, tulad ng paggugupit ng kuko (maliban sa mga miyembro na may diyabetis o para sa medikal na pangangailangan)

• Cosmetic at reconstructive surgery na hindi hindi kinakailangang medikal • Mga pangunahing organ transplant, maliban sa mga transplant ng bato at cornea • Pagtutuli (kung hindi pangangailangang medikal) • Pagpapagaling sa pamamagitan ng panalangin o espirituwal na paraan • Pamamahala ng pagkalason sa lead ng bata. Ang mga bata na may nakumpirma

na mga lead level ng dugo (BLLs) na 10 pg / dL ay dapat na isangguni sa lokal na Childhood Lead Poisoning Prevention Program (CLPPP) o, kung wala, sa local health department (LHD). Ang mga batang may venous BLLs 20 pg / dL o mas mataas ay dapat na isinasangguni sa California Children’s Services (CCS) at sa CLPPP o kung wala, sa LHD.

Iba pang mga serbisyo Hindi namin saklaw ang mga ito:

• Anumang pangangalaga na nangangailangan ng pagsang-ayon nang mas maaga sa panahon ngunit hindi naaprubahan ng iyong PCP at/o namin



74

• Anumang serbisyo o supply na hindi medical na kinakailangan • Mga serbisyo o gamot na sinasaliksik pa. • Mga serbisyo o gamot na hindi pa napatunayang gumagana • Long-term care sa skilled nursing facility na lampas sa buwan na ipinasok mo

ang pasilidad at ang buwan pagkatapos nito maliban sa mga Full Eligible Duals. • Ang anumang mga serbisyo na hindi nakalista sa iba pang lugar sa EOC na

saklaw ng Anthem • Mga serbisyo na hindi mo dapat bayaran ayon sa batas • Mga serbisyo na ibinigay sa iyo nang walang gastos • Pangangalaga sa mga problema na may kinalaman sa trabaho na maaaring

mabayaran ng: - Kabayaran ng mga manggagawa - Iyong tagapag-empleyo - Batas sa sakit na may kaugnayan sa trabaho

• Ang mga kondisyon na sanhi ng enerhiyang nukleyar kapag ang pamahalaan ang maaaring magbayad para sa paggamot

• Mga serbisyo o pangangalaga na maaaring bayaran sa pamamagitan ng iba pang saklaw ng pangangalagang pangkalusugan, Medicare, ng Veterans Administration o ng militar, tulad ng: - Mga tahanan ng pahinga - Mga tahanan para sa mga matatanda - Mga nursing home - Learning evaluation services (LEA) na inaalok sa iyong paaralan para sa mga mag-aaral na karapat-dapat. (Titiyakin namin na makakakuha ka ng mga serbisyong ito mula sa LEA. Saklaw namin ang kinakailangan na pangangalagang medikal na hindi mo makukuha o hindi inaalok ng LEA.)

• Pangangalaga ng pribadong nars • Pag-iingat ng pangangalaga • Mga syringe at karayom na hindi inaprobahan ng iyong doktor • Mga bakuna na kailangan mong maglakbay sa labas ng U.S. • Mga gamot para sa kosmetiko o mga kadahilanan sa pagpapaganda • Mga gamot na nakukuha mo sa ibang bansa • Gamot para sa pagkawala ng timbang (maliban kung medikal na kinakailangan) • HIV/AIDS, hemophilia at psychotherapeutic na gamot na binabayaran ng

Medi-Cal para sa Fee-For-Service • Mga gamot na ginagamit para sa paggamot ng alak o pag-abuso sa sangkap • Gamot na ginamit upang gamutin ang erectile dysfunction • Bitamina para sa mga bata na lampas na sa edad na 5 (maliban kung kinuha

para sa medikal na pangangailangan), maliban sa prenatal na bitamina • Anumang sakit, pinsala o sakit na dapat bayaran ng ibang tao sa batas • Pangangalaga na natanggap mo habang nasa bilangguan



75

• Anumang serbisyo na hindi sakop sa ilalim ng programa ng Medi-Cal Fee-For-Service na hindi nakalista sa mga saklaw nito.

• Mga uri ng serbisyo na saklaw ng California Children’s Services (CCS)

Basahin ang bawat seksiyon sa ibaba upang malaman ang mas marami pa. O tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

California Children’s Services (CCS)

Ang CCS ay isang programa ng estado na gumagamot sa mga batang wala pang 21 taong gulang na may ilang partikular na kondisyon ng kalusugan, mga sakit o hindi gumagaling na problemang pangkalusugan at nakatutugon sa mga panuntunan ng programa ng CCS. Kung naniniwala ang Anthem o ang iyong PCP na ang iyong anak ay may kondisyon na CCS, isasangguni siya sa programa ng CCS.

Ipapasya ng kawani ng programa ng CCS kung ang iyong anak ay kuwalipikado para sa mga serbisyo ng CCS. Kung kuwalipikado ang iyong anak na makuha ang uring ito ng pangangalaga, gagamutin siya ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng CCS para sa kondisyon na CCS. Magpapatuloy ang Anthem na sakupin ang mga uri ng serbisyo na walang kinalaman sa kondisyon na CCS tulad ng mga pisikal, bakuna at pagtingin ng magaling na bata.

Hindi sinasakop ng Anthem ang mga serbisyo na ibinibigay ng programa ng CCS. Upang sakupin ng CCS ang mga serbisyong ito, dapat na aprubahan ng CCS ang tagapagbigay ng serbisyo, mga serbisyo at kagamitan.

Hindi sinasakop ng CCS ang lahat ng kondisyong pangkalusugan. Sinasakop ng CCS ang karamihang kondisyong pangkalusugan na pisikal na sumasalanta o na kailangang gamutin ng mga gamot, operasyon o rehabilitasyon (rehab). Sinasakop ng CCS ang mga batang may kondisyong pangkalusugan tulad ng:

• Sakit sa puso mula sa pagkabata • Mga kanser • Mga bukol • Hemophilia • Sickle cell anemia • Mga problema sa thyroid • Diyabetis • Malubhang hindi gumagaling na problema sa bato • Sakit sa atay • Sakit sa bituka



76

• Siwang sa labi/ngala-ngala • Spina bifida • Pagkawala ng pandinig • Mga katarata • Cerebral palsy • Mga kumbulsiyon sa ilalim ng ilang partikular na pangyayari • Rayuma • Muscular dystrophy • AIDS • Matinding pinsala sa ulo, utak o gulugod • Malulubhang sunog sa katawan • Matinding baluktot na ngipin

Binabayaran ng Estado ang mga serbisyo ng CCS. Kung hindi kuwalipikado ang inyong anak para sa mga serbisyo ng programa ng CCS, patuloy siyang makakakuha ng mga pangangalagang kinakailangang medikal mula sa Anthem.

Upang malaman ang mas marami pa tungkol sa CCS, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal Mayroong iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal, kabilang ang:

• Donasyon ng organ at tisyu • Pamamahala sa kaso

Basahin ang bawat seksyon sa ibaba upang matuto nang higit pa tungkol sa iba pang mga programa at serbisyo para sa mga taong may Medi-Cal.



77

Donasyon ng organ at tisyu Makatutulong ang sinuman na makapagligtas ng buhay sa pamamagitan ng pagiging isang donor ng organ o tisyu. Kung ikaw ay nasa pagitan ng 15 at 18 taong gulang, maaari kang maging isang donor na may nakasulat na pahintulot ng iyong magulang o tagapag-alaga. Maaari kang magbago ng isip tungkol sa pagiging isang donor ng organ sa anumang oras. Kung nais mong malaman ang mas marami pa tungkol sa donasyon ng organ o tisyu, makipag-usap sa iyong PCP. Maaari ka ring bumisita sa website ng Department of Health and Human Services ng Estados Unidos sa organdonor.gov.

Pamamahala sa kaso Kung mayroon kang isang malalang kondisyon sa kalusugan, at hindi karapat-dapat para sa Programang Pangkalusugan sa Tahanan, maaari kang maging karapat-dapat sa case management (CM) program. Ang CM program ay nagbibigay ng edukasyon at suporta upang matulungan kang gumawa ng mas mahusay na mga pagpipilian na pangangalagang pangkalusugan.

Upang maisama para sa mga serbisyo ng CM, dapat kang makilala at maisangguni sa pamamagitan ng isa o higit pang mga panloob at panlabas na pinagkukunan, na maaaring kasama, ngunit hindi limitado sa:

1. Mga claim o natagpuang datos. 2. Datos ng paglabas ng ospital. 3. Datos ng botika, kung naaangkop. 4. Ang datos na nakolekta sa pamamagitan ng UM management process, kung

naaangkop. 5. Datos na ibinigay ng mga mamimili, kung naaangkop. 6. Datos na ibinigay ng mga miyembro o caregiver. 7. Datos na ibinigay ng mga practitioner. 8. Referral ng linya ng impormasyon sa kalusugan, kung naaangkop. 9. Referral ng DM program. 10. Referral sa Dircharge planner. 11. UM referral, kung naaangkop. 12. Referral ng miyembro o caregiver. 13. Referral ng practitioner.

Kung ikaw ay karapat-dapat, ang CM program ay magbibigay din sa iyo ng tagapamahala ng kaso upang tumulong sa pag-uugnay sa iyong pangangalaga. Ang mga tagapamahala ng kaso ay mga nars o lisensiyadong mga social worker na sinanay upang makipagtulungan sa iyong mga provider na matiyak na ang iyong mga pangangailangan sa pangangalaga sa kalusugan ay natutugunan. Ang pakikipag-usap

http://organdonor.gov



78

sa iyong tagapamahala ng kaso ay mahalaga upang tumulong na bumuo at magpatupad ng makataong plano ng pangangalaga. Ang mga tagapamahala ng kaso ay kasama mong magtratrabaho sa pamamagitan ng telepono o maaaring magbigay ng CM na personal.

Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa CM o iba pang mga opsyon sa suporta, mangyaring tawagan ang aming Customer Care Center sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Maaari kang tumawag sa Lunes hanggang Biyernes, 7 a.m. ng umaga hanggang 7 p.m. Pacific oras.

Koordinasyon ng mga benepisyo Nag-aalok ng mga serbisyo ang Anthem upang tulungan ka na isaayos ang iyong mga pangangailangang pangangalagang pangkalusugan nang wala kang babayaran. Kung mayroon kang mga tanong o alalahanin tungkol sa iyong kalusugan o kalusugan ng iyong anak, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Pagsusuri ng mga bago at umiiral na mga teknolohiya sa gamot at pangangalaga Upang matiyak na lagi naming ginagamit ang pinakabagong medikal na paggamot at kagamitan upang matulungan ka na madama ang pinakamahusay na pakiramdam, tinitingnan ng aming medikal na direktor at provider ang lahat ng mga pinakabagong pagbabago sa medisina. Tinitingnan nila ang:

• Medikal na paggamot at mga serbisyo • Mga serbisyo sa Kalusugan ng pag-uugali • Gamot • Kagamitan

Tinitingnan din nila ang mga napapanahong medikal at pang-agham na mga sulatin. Sa lahat ng datos na ito, isinasaalang-alang nila:

• Kung ang mga pagbabago ay ligtas at nakakatulong. • Kung ang mga pagbabago ay nagbibigay ng kapareho o mas mainam na

resulta kaysa sa kung ano ang ginagamit sa kasalukuyan.

Ginagawa ang gawaing ito upang tulungan kaming magpasiya kung ang isang bagong paggamot o pangangalaga ay dapat idagdag sa iyong mga benepisyo.


79

5. Mga karapatan at responsibilidad

Bilang isang miyembro ng Anthem Blue Cross, may ilang partikular kang karapatan at responsibilidad. Ipapaliwanag ng kabanatang ito ang mga karapatan at responsibilidad na iyon. Kabilang din sa kabanatang ito ang mga legal na paunawa na mayroon kang karapatan bilang isang miyembro ng Anthem,

Ang iyong mga karapatan Ang mga miyembro ng Anthem ay mayroong ganitong mga karapatan:

• Makuha ang impormasyon kailangan mo upang matiyak na sulit ang iyong plano sa kalusugan at magbahagi ng feedback. Kabilang dito ang: − Ang aming kumpanya at mga serbisyo − Ang aming network ng mga doktor at iba pang mga tagapagkaloob ng

pangangalagang pangkalusugan − Iyong mga karapatan at pananagutan

• Makipag-usap ng malaya at pribado sa iyong mga doktor at iba pang mga health providers tungkol sa lahat ng mga pagpipiliang ng pangangalagang pangkalusugan at paggamot na kinakailangan para sa iyong kalagayan hindi mahalaga gastos o kung ito ay saklaw sa ilalim ng iyong plano.

• Maasahan ninyo kami saa pagpapanatili na pribado ng iyong mga personal na impormasyong sa kalusugan. Ito ay hangga't sumusunod ito sa mga batas ng estado at pederal at sa aming mga patakaran sa pagkapribado.

• Kumuha ng isang hanay ng mga sakop na serbisyo. • Kumuha ng emergency care sa labas ng network ng Anthem, gaya ng

pinapayagan ng pederal na batas. • Kumuha ng pangangalagang pangkalusugan sa isang Indian Health Center. • Sabihin sa amin kung paano mo gustong baguhin ang plano sa kalusugan na

ito o gumawa ng mga rekomendasyon tungkol sa iyong mga karapatan at responsibilidad.

5 | Mga karapatan at responsibilidad


80

• Gumawa ng complaint o mag-file ng appeal tungkol sa: − Ang iyong planong pangkalusugan − Anumang pangangalaga na iyong natatanggap − Anumang saklaw na serbisyo o benepisyo na nakapangyari at naisagawa

sa iyong plano sa kalusugan • Tanungin ang Department of Managed Health Care para sa isang malayang

medikal na pagsusuri. • Tanungin kung mayroon kaming mga espesyal na pagsasaayos sa pananalapi

sa aming mga doktor na maaaring makaapekto sa paggamit ng mga referral at iba pang mga serbisyo na maaari mong kailanganin.

• Magtanong tungkol sa aming Quality Improvement (QI) program at mga ulat sa pag-unlad sa aming mga layunin sa pagpapabuti. Ang program na ito ay idinisenyo upang:

− Suriin at pagbutihin ang aming planong pangkalusugan. − Subaybayan kung gaano ka nasisiyahan sa iyong tagapagbigay ng

pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP). − Subaybayan kung gaano ka nasisiyahan sa amin. − Gamitin ang aming natutunan upang makagawa ng isang plano para

mapabuti ang aming mga serbisyo. − Isagawa ang aming plano upang mapabuti ang iyong mga serbisyo sa

pangangalagang pangkalusugan. • Magkaroon ng impormasyon tungkol sa Anthem, pati na rin ang lahat ng mga

programa at serbisyo ng Anthem at karanasan sa edukasyon at karanasan sa kawani; kasama rin dito ang mga kontrata na mayroon kami sa ibang mga negosyo o grupo.

• Tumanggi na makilahok o mag-disenroll mula sa mga programa at serbisyo na aming inaalok.

• Alamin ang tungkol sa lahat ng paggamot na may kaugnayan sa DMCCU, kasama ang anumang nakasaad sa mga klinikal na patakaran, kung sakop man ng Anthem o hindi; mayroon kang karapatan na pag-usapan ang lahat ng mga opsyon sa iyong mga provider.

• Magkaroon ng Anthem bilang iyong tagataguyod, kung kinakailangan. • Upang magamot nang may respeto, nagbibigay ng angkop na konsiderasyon sa

iyong karapatan sa pagkapribado at ang pangangailangan na mapanatili ang pagiging lihim ng iyong impormasyong medikal.

• Upang mabigyan ng impormasyon tungkol sa plano at mga serbisyo nito, kabilang ang Mga Sakop na Serbisyo.



81

• Upang makapili ng isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga sa loob ng network ng Contractor.

• Upang lumahok sa paggawa ng desisyon tungkol sa iyong sariling pangangalagang pangkalusugan, kabilang ang karapatang tumanggi sa paggamot.

• Upang maipahayag ang mga karaingan, alinman sa berbal o nakasulat, tungkol sa organisasyon o sa tinanggap na pangangalaga.

• Upang makatanggap ng pagsasaayos ng pangangalaga. • Upang humiling ng isang apela sa mga desisyon na tanggihan, iliban, o limitahan

ang mga serbisyo o benepisyo. • Upang tumanggap ng mga serbisyong sinasalitang pagsasalin para sa kanilang

wika. • Upang tumanggap ng libreng legal na tulong sa iyong lokal na opisina ng legal

na tulong o ibang mga grupo. • Upang bumalangkas ng mga paunang direktiba. • Upang magkaroon ng access sa mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya,

Federally Qualified Health Centers, Indian Health Service Facilities, mga serbisyo sa sakit na naililipat ng seksuwal at Mga Serbisyong Pang-emergency sa labas ng network ng Contractor alinsunod sa batas ng pederal.

• Upang humiling ng Pagdinig ng Estado, kabilang ang impormasyon sa mga pangyayari na kung saan ang isang pinabilis na pagdinig ay posible.

• Upang magkaroon ng access sa, at kung saan legal na angkop, makatanggap ng mga kopya ng, baguhin o iwasto ang iyong Medikal na Rekord.

• Upang mag-disenroll kapag hiniling. Kabilang sa mga benepisyaryong maaaring makahiling ng pinabilis na pag-disenroll ang, ngunit hindi limitado sa, mga benepisyaryong tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Bahay Ampunan, o Mga Programang Tulong sa Pag-ampon, at mga miyembro na may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan.

• Upang ma-access ang Mga Serbisyo ng Pahintulot sa Wala pa sa Hustong Gulang.

• Upang makatanggap ng nakasulat na mga materyal na nagpapabatid sa miyembro sa mga alternatibong format (kabilang ang braille, malalaking titik na print, at audio format) kapag hiniling at sa napapanahong anyo na angkop para sa format ng hinihiling at alinsunod sa Seksiyon 14182 (b)(12) ng W & I Code.

• Upang maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpigil o pagbubukod na ginamit bilang paraan ng pamimilit, pagdisiplina, kaginhawahan o paghihiganti.

• Upang makatanggap ng impormasyon sa magagamit na mga opsiyon ng



82

paggamot at alternatibo, na ipinakita sa paraang angkop sa iyong kondisyon at kakayahang maunawaan.

• Upang makatanggap ng kopya ng iyong mga medikal na rekord, at humiling na baguhin o itama ang mga ito, ayon sa itinakda sa 45 CFR §164.524 at 164.526.

• Kalayaang isagawa ang mga karapatang ito nang hindi masamang naaapektuhan ang kung paano ka tinatrato ng Contractor, tagapagbigay ng serbisyo o ng Estado.

Ang iyong mga responsibilidad Ang mga miyembro ng Anthem ay may ganitong mga responsibilidad:

• Bigyan kami, ang iyong mga doktor at iba pang mga health provider mga impormasyon na kailangan upang matulungan kang makakuha ng pinakamabuti na posibleng pag-aalaga at lahat ng mga benepisyo na karapat-dapat sa iyo.

• Unawain ang iyong mga problema sa kalusugan hanggat maaari at makipagtulungan sa iyong mga doktor o iba pang mga pangangalagang pangkalusugan tagapagbigay upang makagawa ng isang planong paggamot na sasang-ayunan ninyong lahat.

• Sundin ang plano ng pangangalaga na napagkasunduan ninyo ng iyong mga doktor at iba pang pangangalagang pangkalusugan tagapagbigay.

• Sundin ang payo ng iyong doktor tungkol sa pag-aalaga ng iyong sarili. • Gamitin ang tamang mapagkukunan ng pangangalaga. • Dalhin ang iyong plano sa kalusugan kapag binisita mo ang iyong doktor. • Tratuhin ang iyong mga doktor at iba pang mga caregiver nang may paggalang. • Unawain ang plano sa kalusugan na ito. • Alamin at sundin ang mga alituntunin ng plano sa kalusugan na ito. • Kilalanin na ang batas ang namamahala sa plano sa kalusungan na ito sa

kalusugan at sa mga uri ng serbisyo na iyong nakuha. • Kilalanin na hindi kami magpapakita ng diskriminasyon laban sa iyo dahil sa

iyong edad, kasarian, lahi, bansang pinagmulan, kultura, mga pangangailangan sa wika, oryentasyong sekswal o kalusugan.

Paunawa ng Mga Gawi sa Privacy ISANG PAHAYAG NA NAGLALARAWAN NA MAGAGAMIT ANG MGA PATAKARAN



83

AT PAMAMARAAN NG THE ANTHEM BLUE CROSS PARA SA PANGANGALAGA NG PAGIGING KUMPIDENSIYAL NG MGA REKORD NA MEDIKAL.

INILALARAWAN NG PAUNAWANG ITO KUNG PAANO MAAARING GAMITIN AT ISIWALAT ANG MEDIKAL NA IMPORMASYONG TUNGKOL SA IYO AT KUNG PAANO KA MAKAKAKUHA NG ACCESS SA IMPORMASYONG ITO TUNGKOL SA IYONG MGA BENEPISYO SA KALUSUGAN. MANGYARING BASAHIN ITO NANG MAINGAT.

Ang orihinal na petsa ng pagkakaroon ng bisa ng paunawang ito ay noong Abril 14, 2003. Ang pinakabagong petsa ng pagbabago ay ipinapakita sa dulo ng paunawang ito. Basahin nang mabuti ang paunawang ito. Sinasabi nito sa iyo kung sino ang maaaring makakita ng iyong protektadong impormasyon ng kalusugan (PHI). Sinasabi nito sa iyo kapag kailangan naming hingiin ang iyong OK bago namin ito ibahagi. Sinasabi nito sa iyo kung kailan namin ito maaaring ibahagi nang wala ang iyong OK. Sinasabi rin nito sa iyo kung anong mga karapatan ang mayroon ka para makita at mabago ang iyong impormasyon. Ang impormasyon tungkol sa iyong kalusugan at pera ay pribado. Sinasabi ng batas na dapat naming panatilihing ligtas ang ganitong uri ng impormasyon, na tinatawag na PHI, para sa aming mga miyembro. Nangangahulugan ito na kung miyembro ka ngayon o kung dati kang miyembro, ligtas ang iyong impormasyon. Kinukuha namin ang impormasyong tungkol sa iyo mula sa mga ahensiya ng estado para sa Medicaid at ang Children’s Health Insurance Program pagkatapos mong maging karapat-dapat at mag-sign up para sa aming plan sa kalusugan. Kinukuha rin namin ito mula sa iyong mga doktor, klinika, laboratoryo at mga ospital para mabigyan namin ng OK at mabayaran ang iyong pangangalagang pangkalusugan. Ayon sa batas ng pederal, dapat naming sabihin sa iyo kung ano ang sinasabi ng batas na dapat naming gawin para protektahan ang PHI na sinabi sa amin, sa sulat o naka-save sa isang computer. Kailangan din naming sabihin sa iyo kung paano ito pananatilihing ligtas. Para protektahan ang PHI: • Sa papel (tinatawag na pisikal), kami ay:

– Nagla-lock ng aming mga opisina at file – Sinisira ang papel na may impormasyon ng kalusugan para hindi ito makuha ng

iba • Naka-save sa isang computer (tinatawag na teknikal), kami ay:

– Gumagamit ng mga password para mga nararapat na tao lang ang makakapasok – Gumagamit ng mga espesyal na programa para bantayan ang aming mga system

• Ginagamit o ibinabahagi ng mga taong nagtatrabaho sa amin, mga doktor o ang estado, kami ay:



84

– Gumagawa ng mga tuntunin para panatilihing ligtas ang impormasyon (tinatawag na mga patakaran at pamamaraan)

– Tinuturuan ang mga taong nagtatrabaho sa amin na sundin ang mga tuntunin Kailan OK na gamitin namin at ibahagi ang iyong PHI? Maaari naming ibahagi ang iyong PHI sa iyong pamilya o sa isang taong pipiliin mo na tumutulong sa o nagbabayad para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung sasabihin naming OK ito. Minsan, maaari namin itong gamitin at ibahagi nang wala ang iyong OK: • Para sa iyong pangangalagang medikal

– Para tulungan ang mga doktor, ospital at iba pa na makuha ang pangangalagang kailangan mo

• Para sa pagbabayad, mga pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan at paggamot – Para magbahagi ng impormasyon sa mga doktor, klinika at iba pa na sisingilin

kami para sa iyong pangangalaga – Kapag sinabi naming magbabayad kami para sa pangangalagang pangkalusugan

o mga serbisyo bago mo makuha ang mga ito • Para sa pangnegosyong dahilan ng pangangalagang pangkalusugan

– Para tumulong sa mga audit, pandaraya at mga programa sa pag-iwas sa pang-aabuso, pagpaplano at araw-araw na gawain

– Para maghanap ng mga paraan para pahusayin ang aming mga programa • Para sa kalusugan ng publiko na mga dahilan

– Para tulungan ang mga opisyal ng kalusugan ng publiko na maiwasang magkasakit ang mga tao o masaktan

• Sa ibang tumutulong sa o nagbabayad para sa iyong pangangalaga – Sa iyong pamilya o sa isang taong pipiliin mo na tumutulong sa o nagbabayad

para sa iyong pangangalagang pangkalusugan kung sasabihin naming OK ito. – Sa isang tao na tumutulong sa o nagbabayad para sa iyong pangangalagang

pangkalusugan, kung hindi ka makakapagsalita para sa sarili mo at ito ang pinakamabuti para sa iyo

Dapat makuha namin ang iyong OK sa sulat bago namin gamitin o ibahagi ang iyong PHI para sa halo lahat ng iyong pangangalaga, pagbabayad, pang-araw-araw na negosyo, pananaliksik o iba pang bagay na nakalista sa ibaba. Kailangan naming makuha ang iyong nakasulat na OK bago kami magbahagi ng mga tala sa psychotherapy mula sa iyong doktor na tungkol sa iyo. Maaari mong sabihin sa amin sa sulat na gusto mong bawiina ng iyong nakasulat na OK. Hindi namin mababawi ang nagamit o naibahagi nan amin kapag nakuha na namin ang iyong OK. Pero ititigil namin ang paggamit o pagbabahagi ng iyong PHI sa hinaharap.



85

Iba pa pang paraan na maaari naming — o na sinasabi ng batas na kailangan naming — gamitin ang iyong PHI: • Para tulungan ang pulis at iba pang tao na tumitikay na sumusunod ang iba sa mga

batas • Para magsumbong ng pang-aabuso at pagpapabaya • Para tulungan ang hukuman kapag nagtanong sa amin • Para tulungang sagutan ang mga legal na dokumento • Para magbigay ng impormasyon sa mga ahensiyang namamahala ng kalusugan

para sa mga bagay na tulad ng mga pag-audit o pagsusuri • Para tulungan ang mga coroner, tagasuring pang-medikal o mga direktor sa

paglilibing na malaman ang iyong pangalan at dahilan ng pagkamatay • Para tumulong kapag hiniling mong ibigay ang mga bahagi ng iyong katawan sa

agham • Para sa pananaliksik • Para maiwasan ka o ang iba na magkasakit o masaktan mabuti • Para tulungan ang mga taong nagtatrabaho sa gobyerno sa ilang trabaho • Para magbigay ng impormasyon sa bayad-pinsala sa mga manggagawa kung

magkakasakit o masasaktan ka sa trabaho Ano-ano ang iyong mga karapatan? • Maaari mong hilinging tingnan ang iyong PHI at makakuha ng kopya nito. Bagaman

wala kaming kumpletong medikal na rekord mo. Kung gusto mong makakuha ng kopya ng iyong kumpletong medikal na rekord, humiling sa iyong doktor o klinikang pangkalusugan.

• Maaari mong hilingin sa aming baguhin ang medikal na rekord na mayroon kami para sa iyo kung sa palagay mong may mali o kulang.

• Minsan, maari mong hilingin sa amin na huwag ibahagi ang iyong PHI. Pero hindi namin kailangang sumang-ayon sa iyong kahilingan.

• Maaari mong hilingin sa aming ipadala ang PHI sa ibang address kaysa sa address mo na nasa amin o sa ibang paraan. Magagawa namin ito kung ang pagpapadala nito sa address mo na nasa amin ay maaari kang ilagay sa panganib.

• Maaari mong hilingin sa amin na sabihin sa iyo ang lahat ng beses sa nakalipas na anim na taon na ibinahagi namin ang iyong PHI sa ibang tao. Hindi nito ililista ang mga beses na ibinahagi namin ito dahil sa pangangalagang pangkalusugan, pagbabayad, pang-araw-araw na transaksyon tungkol sa pangangalagang pangkalusugan o ilang iba pang dahilan na hindi namin inilista rito.

• Maaari kang humingi ng papel na kopya ng paunawang ito anumang oras, kahit na hiningi mo ito sa email.

• Kung babayaran mo ang buong bayarin para sa isang serbisyo, maaari mong hlingin sa iyong doktor na huwag ibahagi sa amin ang tungkol sa serbisyong iyon.



86

Ano ang kailangan naming gawin? • Ayon sa batas, kailangan naming panatilihing pribado ang iyong PHI maliban sa

ayon sa sinabi namin sa paunawang ito. • Dapat naming sabihin sa iiyo ang sinasabi ng batas na kailangan naming gawin

tungkol sa pagkapribado. • Dapat naming gawin ang sinasabi naming gagawin namin ayon sa paunawang ito. • Dapat naming ipadala ang iyong PHI sa ilang ibang address o sa paraan maliban sa

regular na sulat kung hihilingin mo nang may makatwirang dahilan, tulad ng kung ikaw ay nasa panganib.

• Dapat naming sabihin sa iyo kung kailangan naming ibahagi ang iyong PHI pagkatapos mong hilingin sa aming huwag ito ibahagi.

• Kung sasabihin ng mga batas ng estado na kailangan naming gumawa nang higit pa kaysa sa sinabi namin dito, susundin namin ang mga batas na iyon.

• Dapat naming ipaalam sa iyo kung sa palagay naming nagkaroon ng walang pahintulot sa iyong PHI.

Pakikipag-ugnayan sa iyo Maaari ka naming tawagan o i-text kasama ng aming mga affiliate at/o mga vendor gamit ang isang awtomatikong sistema ng pag-dial ng telepono at/o ng isang artipisyal na boses. Ginagawa lang namin ito nang alinsunod sa Batas sa Pagprotekta sa Consumer sa Telepono (TCPA). Ang mga tawag ay maaaring para ipaalam sa iyo ang tungkol sa mga opsyon sa paggamot o iba pang benepisyo at serbisyo na may kaugnayan sa kalusugan. Kung ayaw mong makontak sa telepono, ipaalam lang sa tumatawag, at hindi ka na namin kokontakin sa ganitong paraan. O kaya, maaari mong tawagan ang 1-844-203-3796 para idagdag ang numeor ng iyong telepono sa aming listahan ng Huwag Tatawagan. Paano kung mayroon kang mga tanong? Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa aming mga tuntunin sa pagkapribado o gustong gamitin ang iyong mga karapatan, pakitawagan ang Customer Care Center sa 1-800-407-4627. Kung ikaw ay bingi o mahina ang pandinig, tumawag sa TTY 1-888-757-6034. Paano kung mayroon kang reklamo? Naririto kami para tumulong. Kung sa palagay mong hindi napanatiling ligtas ang iyong PHI, maaari mong tawagan ang Customer Service o makipag-ugnayan sa Department of Health and Human Services. Walang masamang mangyayari sa iyo kung magrereklamo ka.



87

Sumulat o tumawag sa Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St., Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Telepono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329

o Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: 1-916-445-4646 Fax: 1-916-440-7680 o Information Security Officer DHCS Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Telepono: ITSD Help Desk 1-916-440-7000 o 1-800-579-0874 Fax: 1-916-440-5537 May karapatan kaming baguhin itong paunawa para sa Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) at ang mga paraan na pinapanatili naming ligtas ang iyong PHI. Kung mangyayari iyon, sasabihin namin sa iyo sa isang newsletter ang tungkol sa mga pagbabago. Ipo-post din namin ang mga ito sa Web sa www.anthem.com/ca/medi-cal. Lahi, etnisidad at wika Nakakatanggap kaming impormasyon sa lahi, etnisidad at wika tungkol sa iyo mula sa ahensiya ng Medicaid ng estado at ang Children’s Health Insurance Program. Pinoprotektahan namin ang impormasyong ito gaya ng inilarawan sa paunawang ito. Ginagamit namin ang impormasyong ito para:

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]




88

• Tiyaking nakukuha mo ang pangangalagang kailangan mo • Gumawa ng mga programa para pagandahin ang mga resulta sa kalusugan • Bumuo at magpadala ng impormasyon para magbigay ng kaalaman sa kalusugan • Ipaalam sa mga doktor ang tungkol sa iyong mga pangangailangan sa wika • Magbigay ng mga serbisyo ng tagapagsalin-wik Hindi namin ginagamit ang impormasyong ito para: • Magbigay ng insurance sa kalusugan • Magpasya kung magkano ang sisingilin para sa mga serbisyo • Malaman ang mga benepisyo • Magsiwalat sa mga hindi aprubadong user Binago noong Disyembre 21, 2017

Abiso tungkol sa mga batas Maraming batas ang nalalapat sa Handbook ng Miyembro na ito. Maaaring makaapekto ang mga batas na ito sa iyong mga karapatan at responsibilidad kahit na hindi isinama ang mga batas o ipinaliwanag sa handbook na ito. Ang mga pangunahing batas na gagamitin sa handbook na ito ay mga batas ng estado at pederal na tungkol sa programa ng Medi-Cal. Maaari ding angkop ang ibang mga batas ng pederal at estado.

Abiso tungkol sa Medi-Cal bilang huling magsisilbing tagapagbayad Kung minsan dapat munang magbayad ang isang tao para sa mga serbisyong ibinibigay sa iyo ng Anthem. Halimbawa, kung ikaw ay naaksidente sa kotse o kung napinsala ka sa trabaho, dapat munang magbayad ang insurance o Workers Compensation. May karapatan at responsibilidad ang California Department of Health Care Services na kumolekta para sa mga sakop na serbisyo ng Medi-Cal na kung saan hindi ang Medi-Cal ang unang tagapagbayad. Sumusunod ang programa ng Medi-Cal sa mga batas at regulasyon ng estado at pederal na may kaugnayan sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga benepisyaryo. Gagawin ng Anthem ang lahat ng makatwirang hakbang para tiyakin na ang programa ng Medi-Cal ang huling magsisilbing tagapagbayad.



89

Paunawa tungkol sa pagbawi ng ari-arian Dapat hangarin ng Estado ng California ang pagbabayad mula sa mga ari-arian ng isang namatay na miyembro ng Anthem para sa:

• Mga serbisyong nakuha ng miyembro sa o pagkatapos ng kanyang ika-55 kaarawan.

• Anumang iba pang mga pagbabayad para sa mga serbisyong nakuha mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo na hindi sa Anthem.

Upang malaman ang marami pa tungkol sa pagbawi ng ari-arian, tumawag sa 1-916-650-0590.

Abiso ng Pagkilos Padadalhan ka ng Anthem ng isang sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA) anumang oras na tanggihan, patagalin, tapusin o baguhin ng Anthem ang isang kahilingan para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng plano, maaari kang laging mag-file ng isang apela sa Anthem.


90

6. Pag-ulat at paglutas ng mga problema

Mayroong dalawang uri ng problema na maaaring mayroon ka sa Anthem Blue Cross:

• Ang reklamo (o karaingan) ay kapag mayroon kang problema sa Anthem o isang tagapagbigay ng serbisyo, o sa pangangalagang pangkalusugan o paggamot na tinanggap mo mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo

• Ang apela ay kapag hindi kayo sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi sakupin o baguhin ang iyong mga serbisyo

Magagamit mo ang proseso ng karaingan at apela ng Anthem upang ipaalam sa amin ang tungkol sa iyong problema. Hindi nito inaalis ang iyong anumang legal na karapatan at mga paggamot. Hindi kami gagawa ng diskriminasyon o gaganti laban sa iyo sa pagrereklamo sa amin. Ang pagpapabatid mo sa amin ng iyong problema ay makatutulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro.

Dapat kang palaging makipag-ugnayan muna sa Anthem upang ipaalam sa amin ang tungkol sa iyong problema. Tawagan ninyo kami sa pagitan ng Lu nes at Biyernes, 7 a.m. hanggang 7 p.m. Pacific time sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) upang sabihin sa amin ang tungkol sa iyong problema. Hindi nito aalisin ang anumang karapatang legal mo. Hindi rin kami gagawa ng diskriminasyon o gaganti laban sa iyo sa pagrereklamo mo sa amin. Ang pagpapabatid mo sa amin ng iyong problema ay makatutulong sa amin na mapahusay ang pangangalaga para sa lahat ng miyembro.

Kung ang iyong karaingan o apela ay hindi pa rin nalutas, o hindi ka masaya sa resulta, maaari mong tawagan ang Kagawaran ng Pinamamahalaan na Pangangalagang Pangkalusugan ng California (DMHC) sa 1-888-HMO-2219 (TYY 1-877-688-9891).

Maaari ding makatulong ang Ombudsman ng Pinamamahalaang Pangangalaga ng Medi-Cal ng Kagawaran ng mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan ng California (DHCS). Makakatulong sila kung may mga problema ka sa pagsali, pagpapalit, o pag-alis sa isang plano

6 | Pag-ulat at paglutas ng mga problema


91

sa kalusugan. Makakatulong din sila kung lumipat ka at nagkakaroon ng problema sa paglilipat ng iyong Medi-Cal sa bago mong county. Makakatawag ka sa Ombudsman Lunes hanggang Biyernes, mula 8:00 a.m. hanggang 5:00 p.m. sa 1-888-452-8609.

Maaari ka ring magsampa ng karaingan sa opisina ng county eligibility tungkol sa iyong pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal. Kung hindi ka tiyak kung kanino mo isasampa ang iyong karaingan, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Mga Reklamo Ang reklamo (o karaingan) ay kung mayroon kang problema o hindi masaya sa mga serbisyo na tinatanggap mo mula sa Anthem o isang tagapagbigay ng serbisyo. Walang limitasyon sa oras upang magsampa ng isang reklamo. Maaari kang magsampa ng reklamo sa amin anumang oras sa telepono, sa pagsulat o online.

Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) mula 7 a.m. hanggang 7 p.m oras sa Pasipiko mula Lunes hanggang Biyernes. Ibigay ang numero ng ID: ng iyong plano sa kalusugan, ang iyong pangalan at ang dahilan ng iyong reklamo.

Sa pamamagitan ng sulat: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) at humingi ng form na ipadadala sa iyo. Kapag natanggap mo na ang form, sulatan ito. Tiyakin na isulat ang iyong pangalan, ID number ng plano sa kalusugan at ang dahilan ng iyong reklamo. Sabihin sa amin kung ano ang nangyari at kung paano kami makakatulong sa iyo.

Ipadala ang form sa:

Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA, 90060-0007 May magagamit na mga form ng reklamo sa opisina ng iyong doktor.

Online: Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Kung kailangan mo ng tulong sa pagsampa ng iyong reklamo, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa




92

1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng iyong reklamo, padadalhan ka namin ng sulat upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, padadalhan ka namin ng isa pang sulat na nagsasabi sa iyo kung paano namin nalutas ang problema mo.

Kung nais mong gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang lutasin ang iyong reklamo ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari kang humiling ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng isang pinabilis na pagrerepaso, tawagan kami sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng iyong reklamo.

Mga Apela Iba ang apela sa reklamo. Ang apela ay isang kahilingan para sa Anthem na repasuhin at palitan ang desisyong ginawa namin tungkol sa coverage para sa hiniling na serbisyo. Kapag nagpadala kami sa iyo ng sulat na Abiso ng Pagkilos (NOA) na ipinapaalam sa iyo na tinatanggihan, inaantala, pinapalitan o tinatapos ang isang serbisyo, at hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon, maaari kang magsampa ng apela. Maaari ding magsampa ng apela ang iyong PCP na may nakasulat na pahintulot mo.

Dapat kang magsampa ng apela sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa na nasa natanggap mong NOA. Ngunit kung kasalukuyan kang nakakatanggap ng paggamot at gusto mong ipagpatuloy ang pagtanggap nito, dapat kang umapela sa loob ng 10 araw mula sa petsa na ipinadala sa iyo ang NOA, o bago ang petsa na hihinto ang mga serbisyo ayon sa Anthem. Kapag hiniling mo ang apela, pakisabi sa amin na gusto mong patuloy na makatanggap ng mga serbisyo.

Maaari kang magsampa ng apela sa pamamagitan ng telepono, sa pagsulat o online:

Sa telepono: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) mula 7 a.m. hanggang 7 p.m oras sa Pasipiko mula Lunes hanggang Biyernes. Ibigay ang iyong pangalan, numero ng ID ng plano sa kalusugan at ang serbisyo na iyong inaapela.

Sa pamamagitan ng sulat: Tumawag sa Anthem sa 1-800-407-4627



93

(TTY 1-888-757-6034) at humingi ng form na ipadadala sa iyo. Kapag natanggap mo na ang form, sulatan ito. Tiyakin na ibigay ang iyong pangalan, numero ng ID ng plano sa kalusugan at ang serbisyo na iyong inaapela.

Ipadala ang form sa: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 May magagamit na mga form ng apela sa opisina ng iyong doktor.

Online: Bisitahin ang website ng Anthem. Pumunta sa www.anthem.com/ca/medi-cal.

Kung kailangan mo ng tulong sa pagsampa ng iyong apela, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng iyong apela, padadalhan ka namin ng sulat upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, sasabihin namin sa iyo ang aming desisyon sa apela.

Kung nais mo o ng iyong doktor na gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang lutasin ang iyong apela ay maglalagay sa panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari kang humiling ng isang pinabilis (mabilis) na pagrerepaso. Upang humiling ng isang pinabilis na pagrerepaso, tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng iyong apela.

Anog ang gagawin kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon sa apela Kung nagsampa ka ng apela at tumanggap ng sulat mula sa Anthem na sinasabi sa iyo na hindi namin binago ang aming desisyon, o hindi ka kailanman tumanggap ng isang sulat na nagsasabi sa iyo ng aming desisyon at nakalipas na ang 30 araw, maaari kang:

Humiling ng Pagdinig ng Estado mula sa DSS, at susuriin ng hukom ang iyong kaso.




94

Humiling ng isang Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (IMR) mula sa DMHC at susuriin ang iyong kaso ng isang panlabas na tagasuri na hindi bahagi ng Anthem.

Hindi mo kailangang magbayad para sa isang Pagdinig ng Estado o isang IMR.

Maaari kang humiling ng parehong Pagdinig ng Estado at isang IMR nang sabay. Maaari ka ring humiling ng isa bago ang isa pa upang makita kung malulutas muna nito ang iyong problema. Kung una mong hiniling ang IMR, ngunit hindi sumasang-ayon sa desisyon, maaari ka pa ring humiling ng Pagdinig ng Estado sa kalaunan. Ngunit kung una mong hiniling ang Pagdinig ng Estado, at naganap na ang pagdinig, hindi ka na makakahiling ng IMR. Sa kasong iyon, ang Pagdinig ng Estado ang may panghuling pasya.

Ibibigay sa iyo ng mga seksiyon sa ibaba ang marami pang impormasyon kung paano humiling ng Pagdinig ng Estado o IMR.

Hiwalay na Medikal na Pagsusuri (IMR): Ang IMR ay kapag sinuri ang iyong kaso ng isang panlabas na tagasuri na hindi nauugnay sa plano sa kalusugan. Kung nais mo ng isang IMR, dapat ka munang magsampa ng apela sa Anthem. Kung hindi ka makarinig mula sa iyong plano sa kalusugan sa loob ng 30 araw sa kalendaryo, o kung hindi ka masaya sa desisyon ng iyong plano sa kalusugan, maaari kang humiling ng isang IMR. Kung gusto mo ng IMR sa loob ng 6 na buwan mula sa petsa ng liham na " Abiso ng Pagresolba sa Apela".

Maaari kang makatanggap kaagad ng isang IMR nang hindi na nagsasampa ng isang apela. Ito ay sa mga kaso na kung saan nasa kagyat na panganib ang iyong kalusugan o tinanggihan ang kahilingan dahil ang paggamot ay itinuturing na pang-eksperimento o para sa pagsisiyasat.

Bibigyan ka ng talata na nasa ibaba ng impormasyon kung paano humiling ng isang IMR. Tandaan na ang salitang “karaingan” ay nagsasabi tungkol sa “mga reklamo” at “mga apela.”

Ang California Department of Managed Health Care ay may pananagutan para sa pamamahala ng mga plano ng serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan. Kung may reklamo ka laban sa iyong plano sa kalusugan, dapat ka munang tumawag sa iyong plano sa kalusugan sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) at gamitin ang proseso sa pagrereklamo ng iyong plano sa kalusugan bago makipag-ugnayan sa



95

departamento. Ang paggamit sa pamamaraan ng karaingan na ito ay hindi pinagbabawalan ang anumang mga posibleng legal na karapatan o mga remedyong iyong magagamit. Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na kinasasangkutan ng isang emerhensiya, isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas nang mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang kagawaran para sa tulong. Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang Malayang Medikal na Pagsusuri (Independent Medical Review, IMR). Kung karapat-dapat ka para sa isang IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng isang walang kinikilingang pagsusuri ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminumungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na sinusubukan o sinisiyasat pa lamang, at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa mga emerhensiya o medikal na serbisyo na apurahan. Makakatawag din sa departamento sa pamamagitan ng isang toll-free na numero ng telepono (1-888-HMO-2219) at TDD line (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at may problema sa pagsasalita. Makakakita sa Web site sa Internet ng departamento sa http://www.hmohelp.ca.gov ng mga form para sa pagrereklamo, form para sa aplikasyon sa IMR, at mga tagubilin online.

Mga Pagdinig ng Estado Ang Pagdinig ng Estado ay isang pulong ng mga taong mula sa DSS. Tutulong ang isang hukom na malutas ang iyong problema. Maaari ka lang humiling ng Pagdinig ng Estado kung mayroon ka nang naisampang apela sa Anthem at kung hindi ka nasisiyahan sa desisyon, o kung hindi ka nakatanggap ng desisyon sa iyong apela pagkalipas ng 30 araw.

Dapat kang humiling ng Pagdinig ng Estado sa loob ng 120 araw mula sa petsa na nasa abiso na nagsasabi sa iyo ng desisyon sa apela. Maaaring humiling ang iyong PCP ng Pagdinig ng Estado para sa iyo na may nakasulat na pahintulot mo at kung nakakuha siya ng pag-apruba mula sa DSS. Makakatawag ka rin sa DSS upang hilingin sa Estado na aprubahan ang kahilingan ng iyong PCP para sa Pagdinig ng Estado.

Maaari kang humiling ng Pagdinig ng Estado sa pamamagitang ng telepono o sa koreo.

Sa telepono: Tumawag sa DSS Public Response Unit sa 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-8349).

Sa koreo: Sulatan ang form na kasama ng iyong abiso sa paglutas ng apela.

http://www.hmohelp.ca.gov



96

Ipadala ito sa:

California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Kung kailangan mo ng tulong sa paghiling para sa Pagdinig ng Estado, matutulungan ka namin. Maaari kaming magbigay sa iyo ng mga libreng serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Sa pagdinig, ibibigay mo ang iyong panig. Ibibigay namin ang aming panig. Maaaring magtagal ng hanggang 90 araw para sa hukom na desisyunan ang iyong kaso. Dapat sundin ng Anthem kung ano ang desisyon ng hukom.

Kung nais mong gumawa ang DSS ng mabilis na desisyon dahil ang oras upang magkaroon ng Pagdinig ng Estado ay maglalagay sa ganap na panganib sa iyong buhay, kalusugan o kakayahang gumawa, maaari ka o ang iyong PCP na makipag-ugnayan sa DSS at humiling ng isang pinabilis (mabilis) na Pagdinig ng Estado. Dapat magdesisyon ang DSS nang hindi lilipas ang 3 araw ng negosyo pagkatapos nitong tanggapin ang iyong kahilingan.

Pandaraya, pagsasayang at pag-abuso Kung naghihinala ka na ang isang tagapagbigay ng serbisyo o isang tao na tumatanggap ng Medi-Cal ay gumawa ng pandaraya, pagsasayang o pag-abuso, karapatan mo na iulat ito.

Kabilang sa pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng tagapagbigay ng serbisyo ang:

• Pagpalsipika ng mga rekord na medikal • Pagreseta ng mas maraming gamot kaysa sa kinakailangang medikal • Pagbigay ng mas maraming serbisyong pangangalagang pangkalusugan kaysa

sa kinakailangang medikal • Pagsingil para sa mga serbisyong hindi ibinigay • Pagsingil para sa mga serbisyong propesyonal kapag hindi gumawa ng serbisyo

ang propesyonal

Kabilang sa mga pandaraya, pagsasayang at pag-abuso ng isang taong tumatanggap ng benepisyo ang:



97

• Pagpaupa, pagbenta o pagbigay ng ID card sa plano sa kalusugan o Card ng Pagkakakilanlan sa Medikal (BIC) sa ibang tao

• Pagkuha ng katulad o parehong mga paggamot o gamot mula sa mahigit sa isang tagapagbigay ng serbisyo

• Pagpunta sa emergency room kapag hindi emergency • Paggamit ng Social Security number o numero ng ID ng plano sa kalusugan

ng ibang tao

Upang iulat ang pandaraya, pagsasayang at pag-abuso, isulat ang pangalan, address at numero ng ID ng taong gumawa ng pandaraya, pagsasayang at pag-abuso. Magbigay ng maraming impormasyon na alam mo tungkol sa tao, tulad ng numero ng telepono o ang espesyalidad kung ito ay isang tagapagbigay ng serbisyo. Ibigay ang petsa ng mga kaganapan at buod ng eksaktong nangyari.

Ipadala ang iyong ulat sa:

Attn: Michael Koslow Anthem Blue Cross CANP02-C001 2000 Corporate Center Drive Newbury Park, CA 91320

O tumawag sa the Pandaraya Hotline (Fraud Hotline) sa 1-888-231-5044.

7 | Mahahalagang numero at salita na dapat malaman


98

7. Mahahalagang numero at salita na dapat malaman

Mahahalagang numero ng telepono The Anthem Blue Cross Customer Care Center 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) 24/7 NurseLine 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) Anthem Care Management 1-888-334-0870 Department of Managed Health Care 1-800-400-0815 (TTY 1-877-688-9891) Denti-Cal 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Vision Service Plan 1-844-239-7644 (TTY 1-800-428-4833) Department of Health Care Services’ Office of Family Planning 1-800-942-1054 Department of Social Services’ Public Inquiry and Response Unit

1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349) Department of Health Care Services Medi-Cal Managed Care Ombudsman

1-888-452-8609 Health Care Options 1-800-430-4263 Indian Health Services 1-916-930-3927 Express Scripts, Inc.(ESI) 1-800-700-2533 California Relay Line 711

Ang TTY na linya ay para lamang sa mga miyembrong walang pandinig at hindi makapagsalita



99

Mga salitang dapat malaman Pagdadamdam sa panganganak: Ang panahon na ang isang babae ay nasa tatlong yugto ng panganganak at alinman sa hindi ligtas na mailipat nang nasa oras sa isa pang ospital bago manganak o ang paglipat ay maaaring makapinsala sa kalusugan at kaligtasan ng babae o hindi pa naisisilang na sanggol.

Malubha: Isang kondisyong medikal na biglaan, nangangailangan ng mabilis na medikal na pagpansin at hindi nagtatagal nang mahabang panahon.

Apela: Ang apela ay isang kahilingan para sa Anthem Blue Cross na repasuhin at palitan ang desisyong ginawa namin tungkol sa coverage para sa hiniling na serbisyo.

Mga benepisyo: Mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan at mga gamot na sakop ng plano sa kalusugan na ito.

California Children’s Services (CCS): Isang programa na nagbibigay ng mga serbisyo para sa mga bata na hanggang edad 21 na may ilang partikular na karamdaman at problema sa kalusugan.

California Health and Disability Prevention (CHDP): Isang pampublikong programa sa kalusugan na nagbabayad sa mga pampubliko at pribadong tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan para sa mga maagang pagtatasa ng kalusugan upang matuklasan o maiwasan ang sakit at mga kapansanan ng mga bata at kabataan. Tumutulong ang programa sa mga bata at kabataan na kuwalipikado na magkaroon ng access sa regular na pangangalagang pangkalusugan. Maaaring magkaloob ang iyong PCP ng mga serbisyong CHDP.

Tagapamahala ng kaso: Mga rehistradong nurse o social worker na makakatulong sa iyo na maunawaan ang mga pangunahing problema sa kalusugan at isaayos ang pangangalaga sa iyong mga tagapagbigay ng serbisyo.

Hindi gumagaling na kondisyon: Isang sakit o problemang medikal na hindi ganap na malunasan o na mas lalong lumulubha sa paglipas ng panahon o na dapat magamot upang hindi ka lumala.

Klinika: Ang klinika ay isang pasilidad na maaaring piliin ng mga miyembro bilang isang tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (PCP). Maaaring ito ay isang Federally Qualified Health Center (FQHC), klinikang pangkomunidad, Rural Health Clinic (RHC), American Indian Health Clinic o iba pang pasilidad ng pangunahing pangangalaga.

Mga serbisyong nakabase sa komunidad para sa nasa hustong gulang (CBAS): Mga serbisyong outpatient at nakabase sa pasilidad para sa may kasanayang



100

pangangalaga, mga serbisyong panlipunan, mga therapy, pangangalaga sa sarili, pagsasanay at suporta sa pamilya at tagapag-alaga, mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon, at iba pang mga serbisyo para sa mga miyembrong kuwalipikado.

Reklamo: Berbal o nakasulat na pagpapahayag ng miyembro ng kawalang-kasiyahan tungkol sa Anthem, isang tagapagbigay ng serbisyo, o ang kalidad ng pangangalaga o kalidad ng mga serbisyo na ibinigay. Ang reklamo ay katulad ng isang karaingan.

Pagpapatuloy ng pangangalaga: Ang kakayahan ng isang miyembro ng plano na manatiling kumuha ng mga serbisyo ng Medi-Cal mula sa kanilang umiiral na tagapagbigay ng serbisyo hanggang 12 buwan na walang patlang sa serbisyo, kung sumasang-ayon ang tagapagbigay ng serbisyo at ang Anthem.

Copayment: Isang pagbabayad na ginagawa mo, karaniwang sa panahon ng serbisyo, bilang karagdagan sa pagbabayad ng tagaseguro.

Coverage (mga serbisyong sakop): Ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na ibinibigay sa mga miyembro ng Anthem, sumasailalim sa mga tuntunin, kondisyon, limitasyon at pagbubukod ng kontrata ng Medi-Cal at ang nakalista sa EOC na ito at anumang pagsusog.

DHCS: Ang California Department of Health Care Services. Ito ang opisina ng Estado na nangangasiwa sa programang Medi-Cal.

Pag-disenroll: Pagtigil sa paggamit sa plano sa kalusugan na ito dahil hindi ka na kuwalipikado o nagpalit sa isang bagong plano sa kalusugan. Dapat kang lumagda sa isang form na nagsasabing hindi mo na nais gamitin ang plano sa kalusugan na ito o tumawag sa HCO at mag-disenroll sa telepono.

DMHC: Ang California Department of Managed Health Care. Ito ang opisina ng Estado na nangangasiwa sa mga plano sa kalusugan na pinamamahalaang pangangalaga.

Matibay na kagamitang medikal (Durable medical equipment, DME): Kagamitan na kinakailangang medikal at iniutos ng iyong doktor o iba pang tagapagbigay ng serbisyo. Nagpapasya ang Anthem kung uupa o bibili ng DME. Ang gastos sa pag-upa ay hindi dapat mahigit sa gastos ng pagbili. Sakop ang pagkukumpuni sa kagamitang medikal.

Maaga at pana-panahong pagsusuri, pag-diagnose at paggamot (EPSDT): Isang programa ng pederal upang tumulong na humanap at makaiwas sa mga problema sa kalusugan ng mga bata ng Medi-Cal mula sa kapanganakan hanggang 21 taong gulang. Sa California, tinatawag ang programang ito na programa sa Kalusugan ng Bata at Pag-iwas sa Kapansanan (Child Health and Disability Prevention o CHDP).



101

Emergency na kondisyong medikal: Isang kondisyong medikal o psychiatric (pag-iisip) na may malulubhang sintomas, gaya ng pagdadamdam sa panganganak (tingnan ang pakahulugan sa itaas) o matinding pananakit, na ang isang tao na may makatuwirang kaalaman ng karaniwang tao sa kalusugan at medisina ay makatuwirang maniniwala na ang hindi pagkuha ng agarang pangangalagang medikal ay:

• Maglalagay sa malubhang panganib ng iyong kalusugan o ang kalusugan ng hindi pa naisisilang na sanggol

• Magiging sanhi ng kahinaan sa paggana ng katawan • Magiging sanhi ng hindi tamang paggana ng isang bahagi o organ ng

katawan

Pangangalaga sa emergency room: Isang pagsusuri na isinagawa ng isang doktor (o kawani sa ilalim ng pamamahala ng isang doktor ayon sa ipinahihintulot ng batas) upang malaman kung umiiral ang isang emergency na medikal na kondisyon. Mga serbisyong kinakailangang medikal na kailangan upang gawin kang matatag na klinikal sa loob ng mga kakayahan ng pasilidad.

Medikal na transportasyon na pang-emerhensiya: Transportasyon sa isang ambulansiya o sasakyang pang-emergency patungo sa isang emergency room upang tumanggap ng pang-emergency na medikal na pangangalaga.

Enrollee: Isang tao na miyembro ng isang plano sa kalusugan at tumatanggap ng mga serbisyo sa pamamagitan ng plano.

Mga hindi kasamang serbisyo: Mga serbisyo na hindi sakop ng Anhem; mga serbisyong hindi sakop.

Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya: Mga serbisyo upang mapigilan o ipagpaliban ang pagbubuntis.

Federally Qualified Health Center (FQHC): Isang sentrong pangkalusugan sa isang lugar na walang maraming tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Makakakuha ka ng pangunahin at pag-iwas sa sakit na pangangalaga sa isang FQHC.

Bayad-Para-Sa-Serbisyo (FFS): Nangangahulugan ito na hindi ka naka-enroll sa isang plano sa kalusugan na pinamamahalaang pangangalaga. Sa ilalim ng FFS, dapat tanggapin ng iyong doktor ang "diretsong" Medi-Cal at mga bill na Medi-Cal nang direkta para sa serbisyong nakuha mo.

Kasunod (follow-up) na pangangalaga: Regular na pangangalaga ng doktor upang suriin ang pagsulong ng pasyente pagkatapos ng pagkakaospital o sa panahon ng kurso ng paggamot.



102

Pormularyo: Isang listahan ng mga gamot o bagay na tumutugon sa ilang partikular na pamantayan at aprubado para sa mga miyembro.

Pandaraya: Isang sinasadyang pagkilos upang dayain o magsinungaling ng isang tao na nakakaalam na ang pandaraya ay maaaring magresulta sa ilang hindi awtorisadong benepisyo para sa tao o ibang tao.

Karaingan: Berbal o nakasulat na pagpapahayag ng miyembro ng kawalang-kasiyahan tungkol sa Anthem, isang tagapagbigay ng serbisyo, o ang kalidad ng pangangalaga o mga serbisyo na ibinigay. Ang reklamo ay katulad ng isang karaingan.

Mga serbisyo at aparato sa pamumuhay: Mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan na tumutulong sa iyo na manatili, matuto o pahusayin ang mga kasanayan at paggana para sa pang-araw-araw na pamumuhay.

Mga Opsiyon sa Pangangalagang Pangkalusugan (HCO): Ang programa na maaari kang i-enroll sa o i-disenroll mula sa plano sa kalusugan.

Mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan: Mga doktor at espesyalista tulad ng mga siruhano, doktor na gumagamot ng kanser, o doktor na gumagamot ng mga espesyal na bahagi ng katawan at na nakikipagtulungan sa Anthem o nasa network ng Anthem.Ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network ng Anthem ay dapat mayroong lisensiya na manggamot sa California at magbigay sa iyo ng serbisyo na sinasakop ng Anthem.

Karaniwang kailangan mo ng isang rekomendasyon mula sa iyong PCP upang magpatingin sa isang espesyalista. Dapat kumuha ang iyong PCP ng paunang pag-apruba mula sa Anthem bago mo makuha ang pangangalaga mula sa espesyalista.

Hindi mo kailangan ang isang rekomendasyon mula sa iyong PCP para sa ilang uri ng serbisyo, tulad ng pagpaplano ng pamilya, pang-emergency na pangangalaga, pangangalaga ng OB/GYN o mga sensitibong serbisyo.

Mga uri ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan:

• Ang audiologist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na nagsusuri ng pandinig. • Ang sertipikadong nurse na komadrona ay isang nurse na nangangalaga sa

iyo sa panahon ng pagbubuntis at panganganak. • Ang practitioner na pampamilya ay isang doktor na gumagamot ng

karaniwang mga problemang medikal para sa lahat ng tao. • Ang pangkalahatang practitioner ay isang doktor na gumagamot ng

karaniwang mga problemang medikal. • Ang internist ay isang doktor na may espesyal na pagsasanay sa internal



103

medicine, kabilang ang mga sakit. • Ang lisensiyadong bokasyonal na nurse ay isang lisensiyadong nurse na

nakikipagtulungan sa iyong doktor. • Ang tagapayo ay isang tao na tumutulong sa iyo sa mga problemang

pampamilya. • Ang katulong na medikal o sertipikadong katulong na medikal ay isang hindi

lisensiyadong tao na tumutulong sa iyong doktor na bigyan ka ng medikal na pangangalaga.

• Ang mid-level na practitioner ay isang pangalan na ginagamit para sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, tulad ng mga nurse na komadrona, katulong ng doktor o nurse na practitioner.

• Ang nurse na anesthetist ay isang nurse na nagbibigay sa iyo ng anesthesia. • Ang nurse na practitioner o katulong ng doktor ay isang tao na nagtatrabaho

sa klinika o opisina ng doktor na nagda-diagnose, gumagamot at nangangalaga para sa iyo, nang may limitasyon.

• Ang obstetrician/gynecologist (OB/GYN) ay isang doktor na nangangalaga sa kalusugan ng isang babae, kabilang ang sa panahon ng pagbubuntis at panganganak.

• Ang occupational therapist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na tumutulong sa iyo na mapanumbalik ang pang-araw-araw na kasanayan at aktibidad pagkatapos ng sakit o kapansanan.

• Ang pediatrician ay isang doktor na gumagamot sa mga bata mula pagsilang hanggang sa kabataan.

• Ang physical therapist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na tumutulong sa iyo na itatag ang lakas ng iyong katawan pagkatapos ng sakit o kapansanan.

• Ang podiatrist ay isang doktor na nangangalaga sa iyong mga paa. • Ang psychologist ay isang tao na gumagamot sa mga problema sa kalusugan

ng pag-iisip ngunit hindi nagrereseta ng mga gamot. • Ang rehistradong nurse ay isang nurse na may mas maraming pagsasanay

kaysa sa isang lisensiyadong bokasyonal na nurse at may lisensiya na gawin ang ilang partikular na gawain kasama ang iyong doktor.

• Ang respiratory therapist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na tumutulong sa iyo sa iyong paghinga.

• Ang speech pathologist ay isang tagapagbigay ng serbisyo na tumutulong sa iyo sa iyong pananalita.

Insurance sa kalusugan: Coverage sa insurance na nagbabayad para sa mga gastusing medikal at operasyon sa pamamagitan ng pagbabayad sa nakaseguro para



104

sa mga gastusin mula sa sakit o pinsala o pagbabayad nang direkta sa tagapagbigay ng pangangalaga.

Pangangalagang pangkalusugan sa tahanan: May kasanayang pangangalaga at iba pang mga serbisyo na ibinibigay sa bahay.

Mga tagapagbigay ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan: Mga tagapagbigay ng serbisyo na nagbibigay sa iyo ng may kasanayang pangangalaga at iba pang mga serbisyo sa bahay.

Hospisyo: Pangangalaga upang mabawasan ang pisikal, emosyonal, panlipunan at espirituwal na kahirapan para sa isang miyembro na may sakit na walang lunas (hindi inaasahang mabuhay nang mahigit sa 6 na buwan).

Ospital: Isang lugar kung saan mo nakukuha ang inpatient at outpatient na pangangalaga mula sa mga doktor at nurse.

Pagpapaospital: Pagtanggap sa isang ospital para sa paggamot bilang isang inpatient.

Pangangalagang outpatient sa ospital: Pangangalagang medikal o operasyon na isinagawa sa isang ospital nang hindi tinatanggap bilang isang inpatient.

Pangangalagang inpatient: Kapag kailangan mong manatili sa gabi sa isang ospital o ibang lugar para sa pangangalagang medikal na kailangan mo.

Pangmatagalang pangangalaga: Pangangalaga sa isang pasilidad para sa mas matagal sa buwan ng pagtanggap.

Plano ng pinamamahalaang pangangalaga: Isang plano na Medi-Cal na gumagamit lamang ng ilang partikular na doktor, espesyalista, klinika, botika at ospital para sa mga tumatanggap ng Medi-Cal na naka-enroll sa planong iyon.Plano ng pinamamahalaang pangangalaga:

Medikal na tahanan: Isang huwaran ng pangangalaga na magbibigay ng mas mahusay na kalidad na pangangalagang pangkalusugan, pabutihin ang sariling pamamahala ng mga miyembro ng kanilang sariling pangangalaga at bawasan ang maiiwasang mga gastusin sa paglipas ng panahon.

Kinakailangang medikal (o medikal na pangangailangan): Makatuwiran at kinakailangang mga uri ng serbisyo upang pangalagaan ang buhay, panatilihing makaiwas ang pasyente na malubhang magkasakit o hindi gumana, o bawasan ang matinding pananakit sa pamamagitan ng pag-diagnose o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.



105

Medicare: Ang pederal na programa na insurance sa kalusugan para sa mga tao na 65 taong gulang o mas matanda, ilang partikular na mas batang tao na may mga kapansanan, at mga tao na may end-stage renal disease (permanenteng pagpalya ng bato na kailangan ng dialysis o transplant ng bato, tinatawag kung minsan na ESRD).

Miyembro: Sinumang karapat-dapat na benepisyaryo ng Medi-Cal na naka-enroll sa Anthem na may karapatang tumanggap ng Mga Sakop na Serbisyo.

Mga tagapagbigay ng serbisyo para sa kalusugan ng pag-iisip: Mga lisensiyadong indibidwal na nagbibigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip at kalusugan ng pag-uugali sa mga pasyente.

Network: Isang grupo ng mga doktor, klinika, ospital at iba pang tagapagbigay ng serbisyo na nakakontrata sa Anthem upang magbigay ng pangangalaga.

Tagapagbigay ng serbisyo sa network (o nasa network na tagapagbigay ng serbisyo): Tingnan ang "Kalahok na tagapagbigay ng serbisyo" sa ibaba.

Serbisyong hindi sakop: Isang serbisyong hindi sinasakop ng Anthem.

Medikal na transportasyon na hindi pang-emergency (NEMT) Transportasyon kapag hindi ka makapunta sa isang sakop na medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi. Binayaran ng Anthem ang pinakamurang NEMT para sa iyong mga pangangailangang medikal kapag kailangan mo ng sasakyan para sa iyong appointment.

Gamot na wala sa pormularyo: Isang gamot na hindi nakalista sa pormularyo ng gamot.

Sasakyan na hindi pang-medikal: Transportasyon kapag nagbibiyahe patungo at mula sa isang appointment para sa isang serbisyong sakop ng Medi-Cal na pinahintulutan ng iyong tagapagbigay ng serbisyo.

Hindi kalahok na tagapagbigay ng serbisyo: Isang provider na wala sa network ng Anthem.

Aparato na orthotic: Isang aparato na ginagamit bilang pansuporta o brace na nakakabit sa labas ng katawan upang suportahan o itama ang malubhang napinsala o may sakit na bahagi ng katawan at na kinakailangang medikal para sa medikal na paggaling ng miyembro.

Mga serbisyong wala sa lugar: Mga serbisyo habang ang miyembro ay nasa kahit saan sa labas ng lugar ng serbisyo.



106

Tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network: Isang tagapagbigay ng serbisyo na hindi bahagi ng network ng Anthem.

Outpatient na pangangalaga: Kapag hindi mo kailangang manatili sa gabi sa isang ospital o ibang lugar para sa pangangalagang medikal na kailangan mo.

Outpatient na mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip: Mga serbisyong outpatient para sa mga miyembrong may banayad hanggang katamtaman na mga kondisyon ng kalusugan ng pag-iisip kabilang ang:

• Pagtatasa at paggamot sa kalusugan ng pag-iisip ng indibiduwal o grupo (psychotherapy)

• Pagsusuring psychological kapag klinikal na ipinahiwatig na suriin ang isang kondisyon ng kalusugan ng pag-iisip

• Mga outpatient na serbisyo para sa mga layunin ng pagsubaybay sa therapy sa pamamagitan ng gamot

• Pangkaisipang pagkonsulta • Outpatient na laboratoryo, mga supply at suplemento

Pangangalagang pampakalma: Pangangalaga upang mabawasan ang pisikal, emosyonal, panlipunan at espiritwal na kahirapan para sa isang miyembro na may malubhang sakit.

Kalahok na ospital: Isang lisensiyadong ospital na may kontrata sa Anthem na magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro sa oras na makatanggap ang miyembro ng pangangalaga. Ang mga sakop na serbisyo na maaaring ialok ng ilang kalahok na ospital sa mga miyembro ay limitado ng mga patakaran sa pagsusuri ng paggamit at katiyakan ng kalidad ng Anthem o kontrata ng Anthem sa ospital.

Kalahok na tagapagbigay ng serbisyo (o kalahok na doktor): Isang doktor, ospital o iba pang lisensiyadong propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan o lisensiyadong pasilidad ng kalusugan, kabilang ang mga pasilidad ng medyo malubha na may kontrata sa Anthem na mag-alok ng mga sakop na serbisyo sa mga miyembro sa oras na tumanggap ang miyembro ng pangangalaga.

Mga serbisyo ng doktor: Mga serbisyong ibinibigay ng isang taong lisensiyado sa ilalim ng batas ng estado na magsagawa ng medisina o osteopathy, hindi kabilang ang mga serbisyong iniaalok ng mga doktor habang ikaw ay tinanggap sa isang ospital na siningil sa bill ng ospital.

Plano: Basahin ang plano ng pinamamahalaang pangangalaga.



107

Mga serbisyong pagpapanatag: Mga serbisyong tinatanggap mo pagkatapos na mapatatag ang isang emergency na medikal na kondisyon.

Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Dapat kumuha ang iyong PCP ng pag-apruba mula sa Anthem bago mo makuha ang ilang partikular na serbisyo. Aaprubahan lang ng Anthem ang mga serbisyong kailangan mo. Hindi aaprubahan ng Anthem ang mga serbisyo ng mga hindi kalahok na tagapagbigay ng serbisyo kung naniniwala ang Anthem na makukuha mo ang mga maihahambing o mas angkop na serbisyo sa pamamagitan ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Anthem. Ang isang rekomendasyon ay hindi isang pag-apruba. Dapat kang makakuha ng pag-apruba mula sa Anthem.

Premium: Halaga na ibinabayad para sa coverage; gastos para sa coverage.

Coverage para inireresetang gamot: Coverage para sa mga gamot na inireseta ng isang tagapagbigay ng serbisyo.

Mga inireresetang gamot: Isang gamot na legal na nag-uutos na ipamahagi ang order mula sa isang lisensiyadong tagapagbigay ng serbisyo, hindi katulad ng mga over-the-counter (OTC) na gamot na hindi nangangailangan ng reseta.

Listahan ng mas gustong gamot (PDL): Piniling listahan ng mga gamot na aprubado ng plano sa kalusugan na ito na kung saan ay maaaring i-order ng iyong doktor para sa iyo. Tinatawag ding isang pormularyo.

Pangunahing pangangalaga: Tingnan ang karaniwang pangangalaga.

Tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP): Ang lisensiyadong tagapagbigay ng serbisyo na mayroon ka para sa karamihan ng iyong pangangalagang pangkalusugan. Tinutulugan ka ng iyong PCP na makuha ang pangangalagang iyong kailangan. Ilang kinakailangang pangangalaga na dapat munang maaprubahan, maliban kung:

• Ikaw ay may emergency. • Kailangan mo ng pangangalaga ng OB/Gyn. • Kailangan mo ng mga sensitibong serbisyo. • Kailangan mo ng pangangalaga sa pagpaplano ng pamilya.

Ang iyong PCP ay maaaring isang:

• Pangkalahatang practitioner • Doktor ng mga may Medikal na Kondisyon • Doktor ng mga Bata • Practitioner na pampamilya



108

• OB/GYN • FQHC o RHC • Nurse na practitioner • Katulong ng doktor • Klinika

Paunang pahintulot (paunang pag-apruba): Isang pormal na proseso na nangangailangan ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang makakuha ng pag-apruba upang magbigay ng mga partikular na serbisyo o pamamaraan.

Aparatong prosthetic: Isang artipisyal na aparato na nakakabit sa katawan upang palitan ang nawawalang bahagi ng katawan.

Direktoryo ng Tagapagbigay ng Serbisyo Isang listahan ng mga taga pagbigay ng serbisyo na nasa network ng Anthem.

Medikal na kondisyong psychiatric na pang-emergency: Isang karamdaman sa pag-iisip na kung saan ang mga sintomas ay malubha o ganap na matindi upang maging sanhi ng alinman sa kagyat na panganib sa iyong sarili o sa ibang tao o hindi mo kaagad maibigay o gumamit ng pagkain, kanlungan o pananamit dahil sa sakit sa pag-iisip.

Maaaring kabilang sa mga serbisyong psychiatric na pang-emergency ang paglipat sa isang miyembro sa isang psychiatric na yunit sa loob ng isang pangkalahatang ospital o sa isang malubhang psychiatric na ospital. Ginagawa ang paglipat na ito upang maiwasan o mabawasan ang medikal na kondisyong psychiatric na pang-emergency. Bilang karagdagan, naniniwala ang gumagamot na tagapagbigay ng serbisyo na hindi magreresulta ang paglipat sa paglubha ng kondisyon ng miyembro.

Mga serbisyong pampublikong kalusugan: Mga serbisyong pangkalusugan na layunin ang populasyon sa kabuuan. Kabilang dito, bukod sa iba pa, ang pag-analisa sa sitwasyon ng kalusugan, pagmamatyag sa kalusugan, pagtataguyod sa kalusugan, mga serbisyo sa pag-iwas sa sakit, pagkontrol ng nakahahawang sakit, pangangalaga at kalinisan ng kapaligiran, pagiging handa at pagtugon sa kalamidad, at kalusugan sa trabaho.

Kuwalipikadong tagapagbigay ng serbisyo: Doktor na kuwalipikado sa lugar ng pagsasagawa na angkop na gumamot sa iyong kondisyon.

Reconstructive surgery: Operasyon kapag may problema sa isang bahagi ng iyong katawan. Maaaring ang problemang ito ay sanhi ng depekto ng kapanganakan, sakit o



109

pinsala. Kinakailangang medikal na gawing mas maganda ang hitsura o mas mahusay na gumana ang bahaging iyon.

Rekomendasyon: Kapag sinabi ng iyong PCP na maaari kang makakuha ng pangangalaga mula sa isa pang tagapagbigay ng serbisyo. Ang ilang sakop na pangangalaga at serbisyo ay nangangailangan ng isang rekomendasyon at paunang pag-apruba. Hindi mo kailangan ang isang rekomendasyon mula sa iyong PCP para sa mga serbisyong ito:

• Pang-emergency na pangangalaga • Pangangalaga ng OB/GYN mula sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nasa

network ng Anthem Ang pagpigil o paggamot sa pagbubuntis, kabilang ang pagkokontrol sa

pagdami ng anak, mga serbisyong pang-emergency na pagpigil sa pagdami ng anak, mga pagsusuri sa pagbubuntis, pangangalaga bago manganak, aborsiyon at mga pamamaraang kaugnay ng aborsiyon.

• Mga sensitibong serbisyo Ang pag-screen, pag-iwas, pagsusuri, pag-diagnose, at paggamot ng mga

impeksiyon na naililipat nang seksuwal at mga sakit na naililipat nang seksuwal.

Ang pag-diagnose at paggamot ng seksuwal na pagsalakay o panggagahasa, kabilang ang koleksiyon ng mga medikal na katibayan tungkol sa pinaghihinalaang panggagahasa o seksuwal na pagsalakay.

Ang pag-screen, pag-iwas, pagsusuri, pag-diagnose, at paggamot ng human immunodeficiency virus (HIV).

• Pangangalaga sa pagpaplano ng pamilya

• Mga propesyonal na serbisyong pangkalusugan sa pag-uugali ng pasyente sa labas ng ospital

Karaniwang pangangalaga: Mga serbisyong kinakailangang medikal at pangangalaga upang makaiwas sa sakit, mga pagpapatingin ng magaling na bata, o pangangalaga tulad ng karaniwang kasunod na pangangalaga. Ang layunin ng karaniwang pangangalaga ay upang maiwasan ang mga problemang pangkalusugan.

Rural Health Clinic (RHC): Isang sentrong pangkalusugan sa isang lugar na walang maraming tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan. Makakakuha ka ng pangunahin at pag-iwas sa sakit na pangangalaga sa isang RHC.

Mga sensitibong serbisyo: Mga serbisyong kinakailangang medikal para sa pagpaplano ng pamilya, mga impeksiyon na naililipat nang seksuwal (STI), HIV/AIDS,



110

seksuwal na pagsalakay at mga aborsiyon.

Malubhang sakit: Isang sakit o kondisyon na dapat magamot at maaaring magresulta sa kamatayan.

Lugar ng serbisyo: Ang heograpikong lugar na pinaglilikuran ng Anthem. Kabilang dito ang mga probinsiya ng Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne o Yuba.

May kasanayang pangangalaga: Mga sakop na serbisyo na ipinagkakaloob ng mga lisensiyadong nurse, teknisyan at/o therapist sa panahon ng pananatili sa isang Pasilidad ng May Kasanayang Pangangalaga o sa tahanan ng isang miyembro.

Pasilidad ng may kasanayang pangangalaga: Isang lugar na nagbibigay ng 24 na oras sa isang araw na pangangalaga na tanging sinanay na mga propesyonal ng kalusugan ang maaaring makapagbigay.

Espesyalista (o espesyalistang doktor): Isang doktor na gumagamot ng ilang partikular na uri ng problema sa pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, ginagamot ng orthopedic surgeon ang mga baling buto, ginagamot ng allergist ang mga allergy, at ginagamot ng cardiologist ang mga problema sa puso. Sa karamihang kaso, kailangan mo ang rekomendasyon mula sa iyong PCP upang magpatingin sa isang espesyalista.

Mga serbisyo ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip:

• Mga serbisyo para sa mga pasyente sa labas ng ospital:

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (mga pagtatasa, pagbuo ng plano, therapy, rehabilitasyon at panggarantiya)

Mga serbisyong pansuporta sa gamot Mga serbisyo ng masusing paggamot sa araw Mga serbisyo para sa rehabilitasyon sa araw Mga serbisyo ng pamamagitan sa krisis Mga serbisyo ng pagpapatatag sa krisis Mga serbisyo ng pamamahala ng partikular na kaso Mga serbisyo ng paggamot sa pag-uugali Masusing koordinasyon ng pangangalaga (ICC) Masusing mga serbisyo na nakabase sa bahay (IHBS) Paggamot sa bahay ampunan (TFC)



111

• Mga serbisyong pantahanan: Mga serbisyo sa paggamot ng matanda sa tahanan Mga serbisyo sa paggamot para sa krisis sa tahanan

• Mga serbisyo sa mga pasyente sa loob ng ospital: Mga serbisyong inpatient sa ospital para sa malubhang sakit sa pag-iisip Mga propesyonal na serbisyo para sa mga pasyente sa loob ng ospital na

may sakit sa pag-iisip Mga serbisyo ng pasilidad para sa kalusugan ng may sakit sa isip

Walang lunas na sakit: Isang medikal na kondisyon na hindi maaaring magamot at malamang na maging sanhi ng kamatayan sa loob ng isang taon o mas maikli kung sinunod ng sakit ang natural nitong kurso.

Pag-uuri (o pag-screen): Ang pagsusuri ng iyong kalusugan ng isang doktor o nurse na sinanay upang mag-screen para sa layunin na pagtukoy ng pagiging agaran ng iyong pangangailangan para sa pangangalaga.

Agarang pangangalaga (o agarang mga serbisyo): Mga serbisyong ibinibigay upang gamutin ang isang hindi emergency na sakit, pinsala o kondisyon na nangangailangan ng medikal na pangangalaga. Maaari kang makakuha ng agarang pangangalaga mula sa isang tagapagbigay ng serbisyo na wala sa network kung pansamantalang hindi magagamit o mapupuntahan ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa network.


handbook ng miyembro - mss.anthem.com · pangunahing wika, gaya ng: mga kwalipikadong interpreter...

Documents