Handlingsprogram

för

Vård i livets slut

Skara kommun År 2009

2

Vård i livets slutskede

Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta

Att behålla kontrollen över vad som händer

Att få behålla värdighet och integritet

Att ha kontroll över lindring av smärta och andra symtom

Att ha valmöjlighet att kunna bestämma var man ska dö,

det vill säga hemma eller någon annanstans

Att få andliga och religiösa behov tillgodosedda

Att ha rätt till palliativ vård, inte bara på sjukhus

Att ha kontroll över vem eller vilka som är närvarande vid

slutet

Att ha möjlighet att sätta upp direktiv som garanterar att

önskningar respekteras

Att ha tid att ta farväl och få bestämma andra viktiga

tidpunkter

Att få dö när det är dags och inte få livet förlängt när det

inte längre finns någon mening

British Geriatrics Society, palliative and End of Life Care of Older People har

tagit fram dessa 11 grundregler för en bra död

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ......................................................................................................... 5 Bakgrund ................................................................................................................................ 5

Syfte ....................................................................................................................................... 5

Arbetsgrupp ............................................................................................................................ 5

AKTUELLA TELEFONNUMMER OCH STÖDRESURSER .......................... 6

ATT HA VALMÖJLIGHETER ............................................................................ 7

POLICY OCH MÅL för VÅRD I LIVETS SLUT ............................................... 8

TEAMARBETE VID VÅRD I LIVETS SLUT ................................................... 9

DEN JURIDISKA OCH ETISKA GRUNDEN FÖR VÅRD I LIVETS

SLUTSKEDE ...................................................................................................... 12

SAMORDNING OCH VÅRDPLANERING ..................................................... 13

BRYTPUNKT ..................................................................................................... 15 Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta .................................................. 15

Frågeställningar vid brytpunktsamtal ................................................................................... 16

DET SJÄLSLIGA DÖENDET ........................................................................... 18 Döendets faser ...................................................................................................................... 18

OMVÅRDNAD I LIVETS SLUTSKEDE ......................................................... 19 De 6 S:n ................................................................................................................................ 19

Symtomlindring .................................................................................................................... 20

Självbestämmande ................................................................................................................ 21

Sociala relationer .................................................................................................................. 23

Självbild ............................................................................................................................... 24

Syntes/sammanhang ............................................................................................................. 25

Samtycke till att dö ............................................................................................................... 26

SYMTOMLINDRING ........................................................................................ 27 Smärta ................................................................................................................................... 27

Trycksår ................................................................................................................................ 30

Ögon- och näsvård ............................................................................................................... 32

Klåda .................................................................................................................................... 33

Hicka .................................................................................................................................... 34

Hosta ..................................................................................................................................... 35

Blåsa och tarm ...................................................................................................................... 36

Illamående ............................................................................................................................ 39

Andnöd ................................................................................................................................. 40

Sömn/Sömnlöshet ................................................................................................................. 41

Fatigue/Orkeslöshet .............................................................................................................. 42

Oro och ångest ...................................................................................................................... 43

NUTRITION ....................................................................................................... 46 Kost vid tidig och sent palliativt skede ................................................................................ 46

TAND OCH MUNVÅRD ................................................................................... 50

HJÄLPMEDEL ................................................................................................... 57

REHABILITERING INOM PALLIATIV VÅRD ............................................. 58 Arbetsterapi .......................................................................................................................... 58

Sjukgymnastik ...................................................................................................................... 59

TECKEN PÅ ATT LIVETS SISTA DAGAR BÖRJAR.................................... 60 Fysiska reflexer som förändras ............................................................................................ 60

4

Den döendes sinnesfunktioner.............................................................................................. 62

Organsvikt ............................................................................................................................ 63

NÅGRA BEGRAVNINGSBYRÅER ................................................................. 64

OMHÄNDERTAGANDE AV AVLIDEN ......................................................... 65

DÖDSFALL - ÅTGÄRDER ............................................................................... 66 Huvudmannaansvar vid dödsfall .......................................................................................... 66

Läkaren fastställer dödsfall .................................................................................................. 66

Åtgärder vid förväntade dödsfall .......................................................................................... 67

Åtgärder vid ej förväntat dödsfall………………………………………………………….68

Självmord anmäls till Socialstyrelsen…………………………………………………… 68

Obduktion ............................................................................................................................. 69

Explosiva implantat .............................................................................................................. 69

Identitetsuppgift/identitetsband ............................................................................................ 70

Personliga tillhörigheter ....................................................................................................... 70

Meddelande om dödsfall till anhöriga .................................................................................. 71

RIKTLINJER FÖR FÖRVARING OCH TRANSPORT AV AVLIDNA ......... 72 Förutsättningar för att flytta den avlidne till kylrum/bårhus ................................................ 72

ATT TÄNKA PÅ INFÖR EFTERLEVANDESAMTAL .................................. 73 Vägledning vid efterlevandesamtal ...................................................................................... 74

PERSONALSTÖD .............................................................................................. 75

Bilagor

Modifierad Nortonskala

Råd angående symtombehandling i palliativ vård

Checklista "för vård i livets slutskede"

Blankett "Namnkort vid dödsfall"

Blankett "Värdesaksförteckning"

Intagningskriterier för de palliativa platserna på Korttiden

5

INLEDNING

Bakgrund

Döden är en del i människans liv. Döden är unik och den ensamhet som detta för

med sig kan ingen lindra. Detta faktum kräver att all personal som arbetar med

vård och omsorg ska ha god kunskap om döden och i vården visa värdighet,

respekt och empati för den döende människan. För att försäkra en vårdtagare

som befinner sig i livets slutskede ett tryggt och värdigt omhändertagande måste

vårdinsatserna samordnas på ett optimalt sätt. Planering och samverkan av

medicinska, psykologiska och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant

utarbetad, individuell vårdplan i vilken den enskildes önskemål om vården utgör

utgångspunkten.

Gemensamma riktlinjer behövs för att skapa ett gemensamt synsätt hos olika

yrkesprofessioner som medverkar i olika faser av vårdtagarens vårdprocess.

Detta handlingsprogram för vård i livets slutskede är framtaget för basal

palliativ vård. Programmet har framtagits av olika yrkesprofessioner inom

omsorgsförvaltningen. En viktig del i arbetsgruppens arbete har varit att

diskutera frågeställningar utifrån olika yrkesprofessioners perspektiv som

deltagarna representerar.

Syfte

Syfte med handlingsprogrammet är

Att det skall fungera som arbetsredskap i det dagliga arbetet

Att bidra till en gemensam grund för god kvalitet i omhändertagande av

personer i livets slutskede

Att bidra till ett förhållningssätt där vårdtagarens/närståendes behov och

önskemål är utgångspunkten för all vård

Arbetsgrupp

Anna-Lill Karlsson MAS/verksamhetschef

Anette Svensson Undersköterska

Ann Karlsson Sjuksköterska

Carina Helander Dietist

Elisabeth Assarsson Undersköterska

Else-Britt Sävhammar Sjuksköterska

Eva Eriksson Arbetsterapeut

Gunnel Oskarsson Kurator

Helena Wallin Sjuksköterska

Pelle Wallgren Distriktssköterska

Sara Tysk Undersköterska

6

AKTUELLA TELEFONNUMMER OCH

STÖDRESURSER

Bokning av extra vak

Handläggs oftast av sjuksköterska – enhetschef i samverkan. Oftast handlar det

om någon i personalgruppen som sitter extra vak. Extra vak kan även bokas in

från Resurspoolen. Tänk på att det är viktigt med kontinuitet.

Palliativa enheten på Korttiden, tfn 0511-326 62

För plats på den palliativa enheten på Korttiden kontakta Slusspunkten

Avlösning i hemmet, tfn växel 0511-320 00

Avlösning i hemmet kan erbjudas för anhörig/närstående med 15 tim/mån.

Kontakta biståndsenheten för vidare information

Kompetensutvecklare i palliativ vård

En grupp bestående av sju undersköterskor som arbetar med

kompetensutveckling och ger råd och stöd i det palliativa vårdarbetet

Närståendepenning, tfn 0771-114 114

Närståendepenning erbjuder en möjlighet för den sjuke att ha någon hos sig

under sjukdomstiden. Till närstående räknas inte bra anhöriga utan även andra

som den sjuke har en nära relation till t.ex. vänner eller grannar. För ytterligare

information hänvisas Försäkringskassan

Jourhavande präst, tfn 112 alt 0511-26500

Jourhavande präst finns på telefon 112 mellan klockan 22.00 – 06.00. Övriga

tider hänvisas till hemortens präst via pastorsexpeditionen.

Sjukhusimam Kärnsjukhuset, tfn 0500-431 228

Palliativa resursteam på sjukhuset

Palliativt kunskapsteam, sjukhuset i Lidköping, tfn 0510-851 12

Hospice Gabriel, Palliativ rådgivning/dagvård, tfn 0510-854 80

Palliativa rådgivningsteamet, KSS

Nära-teamet (kirurg- och urologområdet), KSS

Lindra-teamet (lungcancerpatienter), KSS

Lisa-teamet (integrerad del av hematologi), KSS

Gynna-teamet (kvinnoklinikens palliativa verksamhet), KSS tfn 0500-43 14 09

7

ATT HA VALMÖJLIGHETER

Den sjuke bör ha valmöjlighet att kunna bestämma var han/hon vill dö. Den

palliativa vården utövas inom alla former av hemsjukvård, sjukhus, särskilt

boende, korttidsplats eller inom hospicevård. Där det är möjligt ska den enskilde

ha rätt att kunna välja mellan olika vårdformer beroende på den enskildes

kliniska behov och personliga förutsättningar.

Trygghet och tillgänglighet

Alla vårdtagare ska erbjudas trygghetslarm om de önskar

Det skall vara lätt för vårdtagaren och närstående att få kontakt och akut

hjälp. De skall veta vart de skall vända sig för att få information och hjälp

och vården skall finnas till hands när de behöver den

Kontinuitet ska finnas till hands runt vårdtagaren d.v.s. vårdtagaren skall

träffa samma personer och ha så få kontakter som möjligt

Behov av hjälpmedel ska lätt och smidigt kunna ordnas

Det skall finnas omedelbar tillgång till en trygghetsplats om vården i

hemmet inte längre är önskvärd eller möjlig

Det skall kunna erbjudas erfaren personal som kan vaka hos vårdtagaren

om behov föreligger

God omvårdnad och ett bra medicinskt omhändertagande

Personalen som vårdar ska ha god utbildning i palliativ vård

Det skall finnas personal som kan ge kvalificerade medicinska

vårdinsatser dygnet runt alla dagar i veckan

Personalen ska vara väl insatt i vårdtagarens behov av vård och skapa

tilltro genom att ha ett professionellt förhållningssätt

Att inte behöva dö i ensamhet

Det borde vara en självklarhet att vi får ha någon i vår närhet när vi närmar oss

livets slut. Ingen skall behöva dö ensam om inte den döende uttryckligen ber om

det. Om den svårt sjuke eller närstående önskar så skall alltid extra vak sättas in.

Det kan behövas extra vak för att t.ex.

Avlasta anhöriga/närstående

Då vårdtagaren är ångestladdad och orolig

Då det finns ett stort behov av personalens omsorg

Vid behov av extra vak ska enhetschefen tillsammans med sjuksköterskan fatta

beslut om detta. Helger, kvällar och nätter avgör tjänstgörande sjuksköterska om

extra vak ska sättas in. Extra vak ska i första hand skötas av ordinarie personal

som vårdtagaren känner. Om vårdtagaren är okänd för gruppen kan någon från

gruppen ”kompetensutvecklare i palliativ vård” hjälpa till.

8

POLICY OCH MÅL för VÅRD I LIVETS SLUT

Alla i Skara kommun ska få likvärdig palliativ vård/ vård i livets slut,

oberoende var man vårdas eller bor.

Med värdighet och empati

God professionell omvårdnad

Ha rätt att inte dö ensam

Respektera olikheter

Symtomlindring

Alla som arbetar inom kommunens äldreomsorg ska kunna få samma

kunskaps grund för att kunna ge god palliativ vård.

Föra över kunskap

Likvärdig vård

Studiecirkel

Seminarier

Informationsträffar

Uppföljning i arbetslag

Kvalitetssäkring enl. omvårdnads modell

Alla i Skara kommun ska få möjlighet till avancerad vård i livets

slut/palliativ vård i den egna kommunen

Särskilda platser avsedda för vård på korttiden

Kompetensgrupp som kan vårda i det enskilda hemmet där kontakt med hemvård finns sedan

tidigare

Alla personalkategorier skall medverka runt den enskilde med sina specifika yrkeskunskaper/

teamarbete

Gemensamma värderingar

Gemensamma arbetsmetoder

Gemensamt ansvar

Och att ALLA är delaktiga

Alla anhöriga/närstående skall få stöd vid palliativ vård av enskild

person

Vi i skara kommun erbjuder stöd i hemmet

Avlösning vid vak

Information för att minska oro

Att vi som personal guidar genom döende processen

Stödjande samtal

Uppmuntra de anhöriga att vara delaktiga, om de vill

Informera om närstående penning, anhörigstöd, kuratorskontakt mm

Gruppen ”Kompetensutvecklare i palliativ vård”

9

TEAMARBETE VID VÅRD I LIVETS SLUT

För att kunna ge den sjuke en god vård i livets slutskede krävs ett teamarbete

mellan olika yrkesprofessioner och mellan olika sjukvårdshuvudmän.

Läkare

Läkaren är medicinskt ansvarig i teamet runt patienten. Tonvikten läggs på att

förebygga och behandla besvärande fysiska och psykiska symtom. Läkaren har

ett brett samarbete med andra specialister (exempelvis smärtenhet, kirurg,

onkolog) för att genom palliativa insatser optimera symtomkontrollen. Läkaren

ansvarar ytterst för att vårdplan upprättas samt har ansvaret för beslut att avstå

från behandling som inte befrämjar patientens livskvalitet. Läkaren ansvarar för

den medicinska bedömningen vid ett brytpunktsamtal och att detta

dokumenteras.

Sjuksköterska

Sjuksköterskan har ansvar för planering av omvårdnaden där symtomkontroll är

en av huvuduppgifterna. I omvårdnadsplaneringen ingår att sjuksköterskan på ett

systematiskt sätt registrerar patientens symtom och reaktioner.

Sjuksköterskan ska ge information om undersökningar och behandlingar och hur

sjukdomen kan komma att påverka patienten, hon/han skall hjälpa patienten och

dess närstående att förstå vad som troligen kommer att hända.

Omvårdnadsåtgärderna skall tydliggöras så att de kan ligga till grund för det

dagliga arbetet. Sjuksköterskan planerar och dokumenterar omvårdnadsåtgärder

samt ansvarar för att de utförs på rätt sätt. Dessa åtgärder utvärderas och

samordnas med övrig personal. Sjuksköterskan ansvarar för att ordinationer

utförs samt övervakar och utvärderar olika behandlingar och dess eventuella

biverkningar. Sjuksköterskan skall också erbjuda ett kontinuerligt stöd under

sjukdomsförloppet till patient och dess anhöriga.

Undersköterska/vårdbiträde

Omvårdnadspersonalens huvudsakliga uppgift är att svara för den personliga

omvårdnaden och i samband med detta observera patientens symtom och

reaktioner. Tillsammans med den omvårdnads/patientansvariga sjuksköterskan

planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder. En stor uppgift är också

att genom sin närvaro lindra och trösta samt vara lyhörd för om/när närstående

behöver stöd och/eller avlastning.

Paramedicinsk kompetens

Arbetsterapeuten och sjukgymnasten bör bli delaktiga på ett tidigt stadium, för

att ge patienten och närstående det stöd som krävs för att patienten ska kunna

använda sina kvarvarande resurser allt efter dennes önskemål, förutsättningar

och behov. Rehabplaner utformas i samarbete och samförstånd med patienten

10

för att försöka förebygga, identifiera, behandla och minimera olika typer av

funktions- och aktivitetsnedsättningar. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten

ansvarar för att åtgärderna i rehabplanerna utförs samt övervakar och utvärderar

olika behandlingar och dess eventuella biverkningar. Genom att patienten får

hjälp att hitta sätt att spara på sina resurser och hjälp till egenkontroll kan

önskade aktiviteter bli tillgängliga för patienten.

Arbetsterapeuten

Ansvarar för åtgärder som upprätthåller aktivitetsförmågan. Arbetsterapeuten

kan ge råd om förflyttningsteknik, anpassa miljön runt patienten, ge råd om

aktivitetsutförande, underlätta för patienten att kommunicera, prova ut tekniska

hjälpmedel och handleda närstående och personal.

Sjukgymnasten

kan ge råd om förflyttningsteknik, ge alternativ smärtlindring, förebygga

inaktivitetsrelaterade problem som kontraktorer och andningssvårigheter, prova

ut tekniska hjälpmedel och handleda närstående och personal.

Kurator

Att få uttrycka känslor, att få samtala om tankar och reflektioner kring livet och

döden, att få hjälp med praktiska problem; många olika behov kan finnas hos

den sjuke/sjuka och närstående. Det är viktigt att under sjukdomsprocessen vara

lyhörd för de sjukas och närståendes individuella behov av krisstöd.

Hos personalen kan situationen ibland väcka egna frågor, som man kan behöva

ventilera.

Kuratorns roll kan bli att vara en samtalspartner, någon att tala med

- för vårdtagaren

- för anhöriga/närstående

- för personal.

Kurator kan delta i efterlevandestöd till anhöriga/närstående, liksom i

avslutningssamtal med personalen efter dödsfallet.

Dietist

Patienter i palliativt skede kan på olika sätt behöva nutritionsstöd. Det kan gälla

t ex energiberikning eller konsistensanpassning av maten samt råd vid olika

tillstånd där matintaget påverkas negativt. Rådgivningen sker ofta både till

patient och närstående. Vid behov föreslår och förskriver dietisten lämpliga

kosttillägg . Om nutritionsstöd i form av sondnäring behövs beräknar dietisten

energibehov.

Biståndshandläggare

Biståndshandläggaren ska, efter ansökan, i varje enskilt ärende, tillsammans

med den enskilde och närstående bevilja de insatser som behövs för att

11

tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå (bistånd enligt socialtjänstlagen).

Detta sker utifrån en individuell behovsprövning. Insatser kan vara hjälp i

hemmet med omvårdnad och/eller service insatser, trygghetslarm eller

korttidsplats.

Bild. Visar ett urval av aktörer som kan vara inkopplade på en vårdtagare i livets slutskede

Text delvis hämtad från organisatoriskt vårdprogram ”Vård i livets slutskede”

Anhörig/

närstående

Biståndshand-

läggare

Dietist

Kurator Sjukgymnast

Arbetsterapeut

Omvårdnads-

personal

Sjuksköterska

Läkare

Vårdtagare

12

DEN JURIDISKA OCH ETISKA GRUNDEN FÖR VÅRD

I LIVETS SLUTSKEDE

Självbestämmanderätt

Patientens självbestämmanderätt innebär att en behandling inte kan inledas utan

patientens samtycke. Rätten att vägra ta emot behandling gäller också i de fall

där en utebliven behandling leder till svåra skador eller till död, förutsatt att

patienten har förmåga att besluta över sin vård. Om patienten inte själv kan fatta

beslut om sin vård och inte tidigare uttryckt sin vilja om hur han skall vårdas

skall samtycke till den planerade behandlingen inhämtas av laglig företrädare,

en nära anhörig eller annan närstående som har tilldelas rätten att i sådana

situationer delta i beslut som gäller vården.

Huvudprincipen är att patientens tidigare viljeyttring skall respekteras i en

ovannämnd situation om det inte uttryckligen finns anledning att anta att

patienten ändrat sin inställning till vården. Den som ger sitt samtycke till vården

bör ta hänsyn till patientens tidigare viljeyttring och patientens bästa.

Vårdtestamente

En person kan uttrycka sin vilja i fråga om vården genom ett vårdtestamente.

Den sjuke har rätt att vägra ta emot en för honom planerad eller redan påbörjad

vård eller behandling. Vårdtestamentet blir aktuellt i det skedet då patienten inte

längre själv kan uttrycka sin åsikt om vården. I ett vårdtestamente yttrar

patienten sin vilja angående viktiga vårdbeslut t.ex. huruvida hans liv skall

förlängas med hjälp av någon behandling ifall han skulle bli obotlig sjuk.

Avböjande av behandling och avbrytande av pågående behandling

Patienten har rätt att avböja erbjuden behandling. Patienten har också rätt att

kräva att en redan påbörjad behandling avbryts.

Att bemöta patienten på ett människovärdigt sätt betyder att man avstår från

behandlingar som förlänger patientens lidande. Om patienten inte längre kan

fatta beslut om och utvärdera situationen ankommer det på läkaren att avgöra

vilka vårdbeslut som tas. När läkaren anser att fortsatt behandling inte är till

någon personlig nytta för patienten avbryts behandlingen även om den person

som skall ge sitt samtycke kräver fortsatt behandling.

Beslut om vård i livets slutskede

Beslutet om övergång till vård i livets slut föregås av vårdplaneringar. Under

dessa går man igenom de omständigheter som hänför sig till sjukdomen och dess

behandling, olika vårdalternativ och framtidsutsikter och fattar sedan beslut om

vården.

13

SAMORDNING OCH VÅRDPLANERING

För att en person som befinner sig i livets slutskede ska kunna försäkras ett

tryggt och värdigt omhändertagande måste vårdinsatserna samordnas. Den

döende kan ha önskemål om att få vårdas i det egna hemmet, i ett särskilt

boende, på en korttidsplats eller på sjukhuset.

Om en person i den sena fasen av vården i livets slut, som är kort och omfattar

dagar eller veckor, kan flytta från sluten vård till annan vårdform men inte

önskar detta, så skall inte denne bedömas vara utskrivningsklar. (Enl. rutiner för

”samordnad vårdplanering Skaraborg”).

Det är bättre att tänka efter före (Tage Danielsson)

En vårdplan skall finnas till hands som beskriver den sjukes sjukdom, symtom

och behov/önskemål. En planering och samverkan av medicinska, psykologiska

och sociala insatser bör ske utifrån en noggrant utarbetat individuell vårdplan i

vilken den enskildes önskemål om vården utgör utgångspunkten. Vård i livets

slutskede bygger ofta på stora insatser från närstående. Det är därför viktigt att

utformningen av vården sker i samverkan med dem och att deras önskemål om

hur vården skall bedrivas om möjligt beaktas. Det är särskilt viktigt när den

sjukes tillstånd är sådant att hon inte kan ge uttryck för någon egen uppfattning.

Målsättning och ambitionsnivå vid vården av döende bör formuleras utifrån

patientens önskan och behov, farhågor och oro liksom de närståendes behov av

omtanke, stöd och hänsyn. För all personal måste detta stå klart att varje

patient har sina speciella behov och att varje människa är unik från födelsen till

döden

En välfungerande vårdplanering är av största vikt om vården ska fungera. Det är

därför viktigt att vårdplaneringen påbörjas i ett tidigt skede av patientens

sjukdom innan vårdbehovet hinner bli alldeles för omfattande. Vårdplanering

ska ske kontinuerligt och uppdateras vid behov. I journalen skall det te x framgå

hur man skall gå tillväga när vårdtagaren inte längre kan ta sina mediciner. Det

skall finnas en ordination på smärtstillande, ångestdämpande etc. som

sjuksköterskan kan ge vid behov.

Patientansvarig läkare

Den sjuke med förmåga till självbestämmande bör alltid före någon annan få

veta sin diagnos och det som kan förutsägas om sjukdomens utveckling samt ges

14

möjlighet att delta i alla behandlingsbeslut. Om den sjuke tillåter det bör de

närmaste få information samtidigt. En information till närstående är en

förutsättning för delaktighet.

Den sjuke behöver:

Någon som kan hans eller hennes historia

Någon som bryr sig

Någon som kan väga samman helheten

Någon som vågar möta det svåra

Någon med etisk kompetens

Använd varsamma, mjuka händer. Det är ett sätt att kommunicera och förmedla

trygghet.

15

BRYTPUNKT

Med brytpunkt menas att fastställa en gräns där vården ändrar inriktning och

mål. Att fastställa brytpunkten är den allra viktigaste faktorn för att varje enskild

vårdtagare skall få en optimal god vård. Ansvaret för prognosbedömning och

information ligger ytterst på den ansvariga läkaren. Läkaren ansvarar för att

informera den sjuke och närstående när vården övergår från att vara

behandlande till att övergå till vård i livets slutskede.

Den första brytpunkten symboliserar övergång från kurativ (botande) till

palliativ (lindrande) vård. Under den tidiga palliativa fasen, som kan vara lång

finns det stora chanser till livsförlängning och god livskvalitet.

Den andra brytpunkten symboliserar övergången till palliativ vård i livets

slutskede. Det innebär att livsförlängande behandlingar inte längre har effekt

och inte skall ges. Det kan vara ett svårt beslut att fatta men det avgörande för

vårdresultat genom att målet med vården förändras. Från målet att rädda och

förlänga liv till att försöka bibehålla livskvaliteten hos vårdtagare och

närstående.

Att veta när döden är nära och förstå vad som är att vänta

Läkaren ansvarar för att informera den boende och närstående när vården

övergår från att vara behandlande till att övergå till vård i livets slutskede.

Sjuksköterskan ansvarar för att dokumentera läkarens beslut i journalen. I

dokumentationen skall det framgå vilken läkare som fattat beslutet och

tidpunkten när beslutet togs. Sjuksköterskan ansvarar för att sammankalla till en

gemensam vårdplanering.

Det är viktigt att bakom varje beslut att avstå från att sätta in olika vårdinsatser

finns en adekvat medicinsk bedömning av läkaren och att alla personalkategorier

bidrar med sin kunskap.

Beslut om övergång till palliativ vård i livets slutskede fattas av läkare och skall

ske i dialog med den sjuke och/eller eventuell närstående. Bakom varje beslut

skall finnas en medicinsk bedömning och dokumenteras i patientens journal.

Personal som vårdar patienten ska lätt kunna läsa sig till vad som är beslutat i

fråga om insatser och behandlingar

16

I sen palliativ fas när vården och behandlingen inte längre handlar om att bota

eller om att förlänga livet har man nått en vändpunkt eller en brytpunkt.

Brytpunktsamtalet ska ses som ett samtal en inledning av ”vårdplanering” inför

livets sista tid. Brytpunktsamtalet kan vara ett tillfälle för den sjuke och

närstående att uttrycka sina farhågor, önskemål och behov.

Vid brytpunktsamtalet ska lämpliga personer ur teamet som vårdar patienten

delta

Om möjligt patienten själv

Närstående

Behandlande läkare

Sjuksköterska

Undersköterska/kontaktperson

Ev. annan person i teamet

Att övergå till palliativ vård i livets slutskede innebär inte att avsluta all

behandling. Palliativ vård i livets slutskede innebär en mycket aktiv

symtomlindring, vilket innebär att symtom omedelbart och utan dröjsmål skall

åtgärdas. Man skall om möjligt förebygga och alltid vara beredd på att nya

problem kan uppstå i sjukdomsprocessen.

Frågeställningar vid brytpunktsamtal

Definiera vad som menas med palliativ vård

Vad menas med symtomkontroll och vad tar man upp

Parenteral vätsketillförsel för- och nackdelar

Var önskar man vårdas/bo den sista tiden

Är det något speciellt som oroar

Hur vill man som närstående vara delaktig i omvårdnaden

Särskilda önskemål t.ex. musik, kläder, någon speciell person som står

nära

Vilka aktiviteter eller upplevelser känns viktiga

Religiösa eller andra andliga behov som är viktiga

Samtalet ska dokumenteras både i omvårdnadsjournal och i medicinsk journal

och dessa ska vara tillgängliga dygnet runt för dem som vårdar den sjuke

17

BRYTPUNKT

Bild: Brytpunkt symboliserar övergången till palliativ vård i livets slutskede (= sen palliativ

fas). För många (patienter, närstående, vårdpersonal) är denna punkt inte distinkt utan en

process över viss tid med en successiv förskjutning av vårdens mål.

Palliativa insatser

Brytpunkt

Livskvalitet

Vård av obotbar

Sjukdom =

Tidig palliativ fas

Palliativ vård i

livets slutskede =

sen palliativ fas

Rädda liv, förlänga liv, livskvalitet

18

DET SJÄLSLIGA DÖENDET

Döendets faser

Chocktillståndet Information om sin sjukdom

Förnekandet Tar ej till sig information, inser inte att man skall dö

Vrede Ilska över sin situation

Depression Pendlar mellan hopp och förtvivlan. Utseende-

förändringar och funktionsbortfall

Köpslående Den döende köpslår med sig själv eller kanske med gud

Accepterande När man väl accepterat sin situation och släppt alla

”halmstrån”, först då kan man börja bearbetningen av

att man skall dö

Avskiljande Man tar avsked på olika sätt t e x nattvarden, tacka någon

Önskar höra en speciell psalm mm.

19

OMVÅRDNAD I LIVETS SLUTSKEDE

Vård i livets slutskede kännetecknas av symtomatisk vård då man på olika sätt

söker lindra kroppsliga besvär och ger utrymme för psykologiska

omvårdnadsåtgärder. I vården ingår alla sådana åtgärder som kan öka den

enskildes välbefinnande och befrias från smärta och obehag.

De 6 S:n

De 6 S:n är en omvårdnadsmodell där man ser till hela människan enl. den

amerikanske psykiatrikern Weizmans begrepp ”appropriate death” – en god död

– för att utveckla omvårdnaden i livets slutskede. Med detta uttryck menas en

sådan död som patienten själv skulle välja om hon/han hade möjlighet.

Weizman försökte ringa in begreppet med hjälp av sex frågor:

1. Fick personen en adekvat vård och smärtlindring?

2. Hur självständigt kunde personen leva till slutet?

3. Kunde personen bevara viktiga relationer under slutfasen?

4. Dog personen med en acceptabel självbild?

5. Nådde personen fram till en känsla av syntes och sammanhang med sitt

liv? Kunde hon/han förlika sig med det liv som blev hennes/hans?

6. Var personen beredd att dö?

Dessa frågor har bearbetas till sex nyckelord av Rinell Hermansson

Symtomlindring

Minimera smärta och andra

förekommande symtom

Självbestämmande

Visa respekt för vårdtagarens

självbestämmande och integritet

Sociala relationer

Stödja vårdtagaren och närstående att

utnyttja tiden på bästa sätt

Självbild

Hur vårdtagaren och närstående ser på

sig själv har betydelse för hans/hennes

sätt att tänka och handla

Syntes/sammanhang

Gå igenom det som har hänt i livet.

Göra klart och ordna upp viktiga saker

Samtycke till att dö

Försonas med tanken att dö

20

Symtomlindring

Minimera smärta och andra förekommande symtom.

För att uppnå god symtomlindring behöver man ha kunskaper i palliativ

medicin/vård. Syftet med symtomlindring är att höja patientens livskvalitet. Vid

all symtomlindring är det viktigt att vårdteamet tillsammans med patienten har

en öppen och ärlig dialog. Med en vårdplanering, utifrån patientens önskemål

och behov kan man komma fram till olika mål. Genom att vara tillgängliga,

lyhörda och uppmärksamma på icke uttalade uttryck kan vårdteamet utifrån de

olika målen hjälpa patienten till ett ökat välbefinnande. Se kapitel

Symtomlindring.

Följande tankemodell kan användas generellt vid symtomlindring:

Insamlande av fakta om besvär/problem (fysisk, psykisk, social och

existentiell dimension)

Behandla underliggande orsak om möjligt

Genomför behandlingen utan att tillföra nya problem

Behandlingen ska gagna patienten

Diskutera olika möjligheter med patienten och närstående

21

Självbestämmande

Visa respekt för vårdtagarens självbestämmande och integritet.

Det kan vara svårt för den sjuke att hävda sin rätt och det är därför vanligt att

andra tar över. Självbestämmande är lagstadgat. Hälso- och sjukvården skall

bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (SOSFS

1 982:763). Den sjuke har rätt att tacka nej till fortsatt behandling, det kan

handla om ett återfall i sin cancer och att han/hon då inte orkar gå igenom

ytterligare behandling.

Självbestämmande på olika nivåer

Medicinska åtgärder och behandling

Var man skall vårdas och av vem

Personligt plan:

Hur dagen skall se ut

Vem man vill träffa

Ägodelar – vad man äger och vad man har omkring sig

Man kan påverkas av:

Anhöriga

Personal

Kunskap – vilken information man har fått

Ekonomi

En god ekonomi kan ge bättre förutsättningar för t e x att kunna anställa egen

personal för att kunna tillbringa sin sista sommar i sin sommarstuga eller göra en

resa man velat göra.

Samtycke

Vårdtagaren vill en sak, men man kommer tillsammans fram till något annat

genom:

Självbestämmande – Medbestämmande

Påtryckning och/eller övertalning

Det kan handla om att man vill vårdas i hemmet och vill ha kvar sin dubbelsäng

tillsammans med maken. Men att detta inte är genomförbart ur

arbetsmiljösynpunkt för vårdpersonalen som skall vårda. Samtycke kan då oftast

22

nås genom att förklara varför man måste ta hem en annan säng som är höj och

sänkbar etc.

Vårdtagarens delaktighet

Den enskildes önskemål om vården ska vara utgångspunkten för insatserna.

Målsättning och ambitionsnivå vid vård av döende bör formuleras utifrån den

sjukes önskan och behov, farhågor och oro liksom de närståendes behov av

omtanke, stöd och hänsyn. Personalen skall stödja den sjuke så att han eller hon

kan bevara sin integritet och sitt självbestämmande, att ta reda på vilka

stödinsatser den sjuke kan acceptera eller att erbjuda annan professionell hjälp.

Även andliga och existentiella aspekter skall lyftas fram.

23

Sociala relationer

Stödja vårdtagaren och närstående att utnyttja tiden på bästa sätt

Det är viktigt att prata om hur olika ett socialt närverk kan se ut. En del personer

har en stor familj med barn, barnbarn, barnbarnsbarn och många vänner. Vissa

personer har inga barn och har alltid levt ensamma. Där kan det många gånger

vara särskilt viktigt att man som personal går in och ger närhet och trygghet hos

den sjuke.

Som personal är det viktigt att inte fördöma någons beteende som t.ex. en dotter

som aldrig hälsar på sin mor eller far. Det kan ju vara så att man aldrig har haft

en bra relation. Man kanske heller inte orkar se sin mor eller far sjuk eller

döende.

Det är viktigt att försöka att få den sjuke att ta vara på det lilla som man orkar

t.ex. att vila under dagen för att orka vara med och fika på eftermiddagen eller

göra något annat. Allt eftersom krafterna avtar orkar man kanske inte längre

träffa alla sina anhöriga eller vänner. Man avskärmar sig och träffar endast ett

fåtal som man orkar träffa. Ibland kan man behöva reda ut konflikter med någon

för att få lugn och ro i själen.

Den sjukes sociala liv

Vilka står vårdtagaren närmast

Vem/vilka ska få information

Ta vara på vardagssituationer

Avsluta kontakter och säga farväl. Försök reda ut konflikter.

Avskärma sig – begränsa kontakterna. Den sjuke får välja det besök som

han/hon orkar.

Bekymmer för närstående

Förbered närstående

Tänk på!

Att vara tolerant – fördöm inte beteendet

Att komma ihåg att den sjuke och/eller närstående inte alltid reagerar som de

brukar i en pressad situation

24

Självbild

Hur vårdtagaren och närstående ser på sig själv har betydelse för hans/hennes

sätt att tänka och handla.

Min bild av mig själv har betydelse för mitt sätt att tänka och handla. Det kan

vara en kvinna i 60-årsåldern som alltid har varit styrande i familjen och har haft

kontroll på allt. Har kanske varit noga med sitt utseende och klädsel. När

kvinnan sedan blir sjuk så kan hon tappa denna kontroll och hennes självbild

förändras då helt. Det kan yttra sig i att hon inte längre orkar fixa håret varje dag

och vill då inte visa sig för andra och isolerar sig därför. Rollen att ha kontroll

förloras.

Självbild kan formas av:

Kulturellt – vilken kultur man kommer ifrån

Social miljö – hur man bor och lever

Roller – ex yrke, idrott, hemmiljö

Självkännedom – att man känner sig bäst själv

Kroppsbilden

Påverkas av:

Kroppsliga förändringar

Förändrade roller

Ökat beroende av andra

Svårighet att bevara sin individualitet osv.

Andra människors syn på ovanstående förändringar (sjukdom, svaghet

osv.)

Personens egna föreställningar

25

Syntes/sammanhang

Gå igenom sitt liv och reflektera över det som hänt. Se sammanhangen i

händelserna. Försöka finna meningen med livet. Göra klart och ordna upp

viktiga saker. Lämna spår efter sig.

Människan försöker skapa en förståelse för det liv hon/han lever och har levt,

man söker sammanhang och förklaringar. Dessa förklaringar är till hjälp för

människan för att kunna behålla bilden av ”vem jag är” när sjukdomen påverkar

henne/honom både fysiskt och mentalt.

Det kan handla om att lämna ”spår” efter sig. T ex en mamma till tre

tonårsflickor var på Hospice och skulle dö. Hon köpte ett silversmycke till dem

var. Kallade in sina döttrar var och en till sitt rum och tog avsked samtidigt som

hon lämnade smycket. Det var hennes sätt att säga farväl till sina flickor.

26

Samtycke till att dö

Försonas med tanken att dö.

Att försonas med tanken att dö. Att göra upp sitt liv. Det kan handla om att reda

ut en konflikt. Ordna upp saker och ting för de anhöriga.

Livet – jag vill leva färdigt

Döden – jag vill möta den värdigt

En ensamstående ung mor som var döende med två små barn valde själv ut ett

fosterhem till sina barn. Hon ville vara med och se till så att barnen hamnade hos

en bra familj och att barnen fick vara tillsammans. Hon såg också till så att

kontakten med barnens pappa fungerade. Hon kunde efter detta ge sig själv

godkänt och ge sitt samtycke till att dö.

27

SYMTOMLINDRING

Smärta

Smärta är vanlig vid cancersjukdom. Även vid slutstadiet av andra långvariga

sjukdomstillstånd förekommer smärta. En god smärtlindring kan idag uppnås

hos nästan alla döende patienter i palliativ vård.

Smärta ska analyseras avseende orsak och natur. Smärtlindring skall vara

individuellt anpassad för varje vårdtagare. Tänk på att smärta är en subjektiv

upplevelse.

Smärtbedömning

Smärta är ett symtom som kan bero på många olika orsaker. Om man skall

kunna erbjuda vårdtagaren en effektiv smärtbehandling är det viktigt att

analysera vilken typ av smärta som det handlar om. Detta är viktigt eftersom

olika smärtstillstånd kräver olika typ av behandling. Flera smärttyper kan

förekomma samtidigt och för att erhålla en effektiv smärtlindring bör varje

delkomponent behandlas.

Smärtanalys syftar till att ta reda på VARFÖR vårdtagaren har ont och HUR

smärtan påverkar vårdtagarens välbefinnande.

Be den sjuke beskriva:

Var?

När?

Hur? Stickande, bultande, molande eller brännande

Hur mycket? (hur svår smärtan är)

För att avgöra vilken vävnad som är engagerad görs en kartläggning av

smärtmekanismerna; lokalisation och utbredning, mönster, karaktär och

intensitet.

Man strävar efter att fastställa om smärtan uppkommit genom:

Retning av smärtreceptorer (nociceptiv smärta

Genom påverkan/förändringar i nervsystemet (neurogen smärta)

Utan påvisbar orsak (idiopatisk smärta)

Genom psykisk sjukdom (psykogen smärta)

Cancerrelaterad smärta (brännande, strålande smärta, smärtan lokaliserad

till själva tumören)

28

Bedömning av smärta skall göras kontinuerligt och dokumenteras med jämna

intervall, inte minst för att utvärdera effekten av given omvårdnad och

behandling. Ett bra och enkelt instrument för att skatta smärta är VAS-skalan

(visuell analog skala). Observera vikten av att kombinera farmakologiska

insatser med övriga medicinska åtgärder (tidsbegränsad vila och avlastning,

sjukgymnastik, TENS etc.)

En kontinuerlig uppföljning via vårdtagarens egen smärtskattning genom VAS-

skalan skall alltid göras.

Kom ihåg!

Smärtlindring ska påbörjas tidigt så fort smärtan dyker upp. Morfin bör sättas in

i ett tidigt skede och inte avvaktas med till slutet. Förutse akuta behov inför

kvällar och helger. Tänk på att en dosändring kan ta 12-17 timmar innan den ger

effekt. Analysera och identifiera när den sjuke uppvisar smärta t.ex. Vid

lägesändringar. Täta uppföljningar med dosjustering och möjlighet till extrados

vid genombrottssmärta, så ofta som behövs är grunden för en god smärtlindring.

Viktigt vid behandling av smärta

Sträva alltid efter smärtfrihet hos den sjuke

Analysera och identifiera när den enskilde uppvisar smärta t.ex. vid

lägesändringar. Använd alltid VAS-skalan

Observera hur snart värken kommer tillbaka efter smärtlindring

Individualiserad behandling. Ofta ska mediciner tas med jämna

mellanrum. Viktigt att dessa tider hålls.

Information till patienten, närstående och vårdpersonal om

behandlingens mål, förväntade biverkningar etc.

Att smärtstillande läkemedel finns hemma hos den sjuke

Vid morfinbehandling ta alltid ställning till obstipationsprofylax

Lämpliga preparat som underlättar administrering av läkemedlet t.ex.

stolpiller mot illamående

29

Taktil stimulering

Taktil stimulering är en medveten och strukturerad beröring som anses öka

insöndringen av vissa hormoner och aktivera känselsinnet. Den kan ge positiva

effekter på smärta, sömn, välbefinnande, stimulera cirkulation, mag-

tarmfunktion, förstärka kroppsuppfattning och ge ökad möjlighet till

kommunikation. Behandlingen kan ges av utbildad personal men också av

närstående.

30

Trycksår

För att öka den enskildes välbefinnande är det extra viktigt att vara noga med

den personliga hygienen och därför byta kläder och tvätta av den sjuke ofta samt

byta lakan i sängen. Rummet bör vädras på grund av olika dofter och

utsöndringar som den enskilde och/eller närstående kan besväras av.

Vid långvarigt sängläge är trycksårsrisken mycket stor. Förebyggande åtgärder

skall därför omedelbart sättas in.

Orsaker till trycksår

Flera faktorer ökar risken för trycksår. Det tryck som uppstår av att

kroppstyngden pressas mot underlaget orsakar att blodcirkulationen i de små

kapillärerna stängs av eller försvåras. Detta leder i sin tur till syre- och

näringsbrist i vävnaden. Patientens tyngd och tiden för trycket påverkar

uppkomsten av trycksår. Skjuvning uppstår när huden förskjuts i förhållande till

underliggande vävnad varpå det sker en ”knickbildning” på blodkärlen.

Skjuvning uppstår när en person dras upp eller glider ner i sängen/stolen utan att

lyftas ordentligt från underlaget. Friktion och fukt är faktorer som, i

kombination med tryck- och skjuveffekt, ökar risken för utvecklande av

trycksår. Värme: feber eller förhöjd temperatur lokalt leder till ökad

ämnesomsättning vilket innebär ökat behov av syre. Bristande hygien är en

annan bidragande faktor.

OBS! Vid förflyttning, tänk på hälarna. För att minska friktionen använd

plastpåse eller glideslide

Lokalisation av trycksår

Trycksår kan utvecklas över hela kroppen. Förekommer mest över benutskott

som ligger nära huden där belastningen är stor på liten yta. Vanligast är trycksår

på:

sacrum

sittbensknölarna

benutskott på lår/höft

hälar, fotknölar

Förekommer också på öron, näsvingar, armbågar, knän, underben med flera

ställen.

31

Gradering av trycksår

Grad 1.

Hudrodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel hud.

Grad 2.

Delhudsskada; ytlig blåsa, spricka eller avskavd hud.

Grad 3.

Fullhudsskada utan djup sårhåla.

Grad 4.

Fullhudsskada med djup sårhåla in till underliggande vävnad (muskler, ben,

senor).

Riskbedömning

Bedömning av trycksårsrisk skall göras på alla vårdtagare med risk att utveckla

trycksår. Ett specialinstrument för riskbedömning är den modifierade

Nortonskalan som skall användas som ett komplement till den kliniska

bedömningen. Bedömningen görs av sjuksköterska. Se bilaga Nortonskala.

Bedömningen omfattar:

Det allmänna hälsotillståndet: feber, påverkad andning och cirkulation,

smärta, ev. sänkt medvetandegrad, näringstillstånd, övervikt eller

undervikt.

Rörelseförmåga/fysisk aktivitet: behov av hjälp vid förflyttning och/eller

lägesändring.

Hudens kondition samt förekomst av fukt: torr hud, ödem, om huden är

utsatt för urin, faeces eller svettning.

32

Ögon- och näsvård

Ögonen

Ögonen påverkas av de läkemedel som används vid svåra sjukdomstillstånd. Det

gör att ögonen känns torra och kan ge en obehaglig skavkänsla. Vid den dagliga

omvårdnaden ska man ägna ögonen lite extra uppmärksamhet. Fukta en mjuk

kompress med koksaltlösning och torka från den yttre ögonvrån och mot den

inre. Droppa lite koksaltlösning i ögat, men undvika att droppa direkt på ögat,

det upplevs som mycket obehagligt. Droppa i stället i den inre ögonvrån så

rinner lösningen in i ögat. Det finns även tårersättningsmedel som kan användas

som t.ex. Isoptoplain. De finns att köpa på apoteket receptfritt och i pipettform

och kan användas flera gånger om dagen. Dessa tårersättningsmedel svider inte

då de inte innehåller något konserveringsmedel.

Ögonen kan drabbas av infektioner. Ett öga som är igenklibbat med gult sekret,

röd irriterad ögonvita och gör ont har troligen någon infektion. Vid en

ögoninfektion så börjar man med att tvätta ur med ljummet vatten alternativt

koksaltlösning. Om ögoninfektionen förvärras eller inte förbättras kan man

behöva en antibiotikasalva. Denna salva är receptbelagd och skrivs ut av läkare

eller distriktssköterska.

Näsan

Vid uttorkning och besvär av krustor i näsan:

Använd vatten alternativt koksalt att fukta med.

Näsans slemhinnor kan drabbas av svamp eller infektioner. Alsollösning på

bomullspinne går bra att torka rent med. Det kan behövas något svamp- eller

bakteriehämmande medel. För att hålla slemhinnan mjuk kan man använda

vaselin eller Noseoil.

33

Klåda

Klåda kan vara värre än smärta. Försök lindra klådan i möjligaste mån.

Orsaker

Leverpåverkan

Njursjukdom

Blodsjukdom

Läkemedel

Hudsjukdomar

Allergi

Torr hud

Svampinfektion

Psykiska orsaker

Generell toxisk påverkan vid cancer

Vårdåtgärder

Duscha gärna med svalt vatten

Undvik uttorkande tvålar och duschkrämer, använd gärna badolja

Smörj med mjukgörande kräm

Svalt rum och svala kläder, undvik ylle

Undvik plast i sängen

Klia inte

Kylande liniment

Taktil stimulering

34

Hicka

Hicka kan vara övergående eller återkomma i täta intervall. Mycket besvärande

och tyvärr svårbehandlad är hickan när den varat mer än 48 timmar, den anses

då kronisk.

Orsaker

Orsaker till hicka finns att söka antingen inom det centrala nervsystemet eller

via påverkan på perifera nerver som styr andningsmuskulaturen:

retning av vagusnerven via en utspänd magsäck, ileus eller tumörer etc.

metabola störningar som uremi, lågt kalcium, natrium och kalium

toxisk påverkan av alkohol

sjukdom i centrala nervsystemet (tumörer, infektioner eller blödningar)

Vårdåtgärder

De flesta huskurer går ut på att bryta tillfällig hicka hos friska personer och

grundar sig på en stimulering av vagusnerven. Det kan ske genom att uppmana

patienten att dricka kallt vatten, dricka pepparmyntsdryck eller genom att

patienten håller andan. Oftast räcket inte detta för patienter i palliativ vård utan

man får överväga något medicinsk alternativt.

35

Hosta

Orsaker

Hosta kan orsakas av olika sjukdomstillstånd t.ex.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom

Hjärtsvikt

Övre luftvägsinfektion

Tumörtryck

Infektion i lungsäcken osv.

Vårdåtgärder

Viktigt att ge dryck, gärna varm, ofta och i små mängder

Undvik mjölkprodukter, de ökar slemproduktionen

Be den sjuke hosta och spotta ut

Vädra rummet

36

Blåsa och tarm

Miktionsstörningar

Svårt sjuka kan tappa förmågan att hålla urinen eller att tömma blåsan. Är man

sängliggande är det svårt att tömma blåsan helt och detta kan leda till

urinvägsinfektion och även oro.

Kontrollera urinfunktionen och dokumentera resultatet. I vissa fall kan den

enskilde eventuellt behöva tappas eller få en urinkateter. Kvarliggande

urinkateter bör dock undvikas på grund av den ökande risken för kristallbildning

som kan ge skador i blåsa och urinvägar. I slutet produceras ingen urin.

Orsaker

Läkemedelsbiverkan

Ryggmärgspåverkan

Urinvägsinfektion

Prostataförstoring eller andra mekaniska hinder

Atrofierade slemhinnor

Vårdåtgärder

Vården inriktas på att behålla naturliga funktioner så långt det är möjligt.

Använd erforderliga inkontinenshjälpmedel och ADL-hjälpmedel vid behov. I

livets slut kan urinkateter vara det bästa alternativet för att säkerställa en god

omvårdnad.

Förstoppning

Förstoppning (obstipation) innebär att man har längre intervall än tre dagar

mellan tarmtömningarna och besvär i form av smärtor och uppkördhet. Hos

svårt sjuka patienter är det vanligt med förstoppning till exempel på grund av

inaktivitet, litet vätske- och fiberintag, men också på grund av

sjukdomsspecifika orsaker. Den viktigaste åtgärden är att förebygga

förstoppning!

Vid morfinbehandling ska alltid laxermedel insättas i individualiserad dosering.

37

Symtom

Känner sig uppkörd i magen

Känner smärta och har mycket gaser

Mår illa och har kräkningar

Har nedsatt aptit

Orsaker

Läkemedel (vanligast vid behandling med (morfin, antacida och

antidepressiva medel)

Inaktivitet

Funktionella hinder i mag-tarmkanalen (t.ex. tumörer)

Hyperkalcemi (högt kalcium)

Nervskador

Depression

Rubbning av normala toalettrutiner

Hypotyreos

Kosten

Vårdåtgärder

Upprätta rutiner för behandling av förstoppning

Kartlägga tidigare avföringsvanor

Om möjligt ge rikligt med dryck

Låt patienten vara så aktiv som möjligt

Låt inte patienten vänta, med toalettbesök, erbjud lugn och integritet

Vid osäker anamnes överväg rectal palpation

Träna in en regelbundenhet för toalettbesök, t.ex. efter måltid

Utnyttja hjälpmedel för att underlätta toalettbesök

Taktil stimulering på magen

Diarré Diarré kan definieras som lös avföring mer än tre gånger per dygn.

Orsaker Obstipation (förstoppning)

Överdosering av laxermedel

Infektion (Clostridium vanligt efter antibiotikabehandling, men även utan

föregående antibiotikabehandling hos nedgångna individer)

Tumör i mag-tarmkanalen

Strålbehandling mot buk/bäcken (reaktionen varar upp till tre veckor efter

avslutad strålbehandling)

38

Cellgiftsbehandling

Biverkan farmaka (läkemedel)

Inflammatorisk tarm

Uremi

Ta reda på orsaken och vidta åtgärder och behandling utifrån den.

Vårdåtgärder

Noggrann hygien förhindrar obehag och hudirritation

Utnyttja hjälpmedel t.ex. bäddskydd

Ge extra dryck

Stoppande kost

Vid antibiotikabehandling överväg avföringsprov

Återställ tarmfloran med Dofilus och Proviva vid antibiotikabehandling och

tarminfektioner.

39

Illamående

Illamående är ett vanligt problem i den palliativa vården. Socialt umgänge blir

lidande och livskvaliteten försämras. Illamåendet är ofta men inte alltid kopplat

till kräkningar. Det förekommer också kräkningar utan illamående. Hur ofta,

styrkan på illamåendet och varaktighet är viktiga uppgifter.

Orsaker

Svampinfektion i munnen

Förstoppning

Smärta kan beskrivas som illamående

Psykologiska orsaker, ångest, oro

Smärtbehandling med morfinpreparat

Cytostatika- och strålbehandling

Stopp i magsäcken t.ex. vid bukspottkörtelcancer med avflödeshinder

Magsår kan manifestera sig som illamående (förbises ofta på dessa

patienter)

Övergående tarmstopp p. g. a. förlångsammad tarmmotorik vanlig orsak

till illamåendet i sen palliativ fas

Tumörrelaterat t.ex. hjärn- och levermetastaser

Metabola orsaker t.ex. högt kalcium, lågt natrium, urinförgiftning, högt

blodsocker

Leversvikt

Dåligt vätskeintag, intorkad

Viktigt att utreda orsaken till illamåendet. Var detektiv och se olika

möjligheter att lindra för den sjuke.

Ge medicinering regelbundet vid illamående och inte bara vid behov

Vårdåtgärder

Suga på en isbit

Eliminera starka lukter och se till att rummet är vädrat

God munhygien

Servera små portioner av den maträtt som patienten önskar

Kall mat kan minska illamåendet

Extra salt på maten på morgonen kan minska illamåendet

Var varsam vid omvårdnaden av patienten

Taktil stimulering

Lugn och tyst miljö

Låt vårdtagaren vila innan måltiden

40

Andnöd

Andnöd(dyspné) är ett vanligt förekommande symtom i palliativ vård. Det är

viktigt att man analyserat förändringar av symtomet, hur länge det har funnits, i

vilket kroppsläge det framträder, i vilken situation det uppträder etc. samt

dokumenterar och rapporterar så att rätt åtgärder och/eller behandling kan sättas

in.

Orsaker

Sjukdomsrelaterade orsaker till exempel hjärtsvikt, pneumoni

(lunginflammation), astma, KOL, pleuravätska, metastaser, ascites (vätska

i buken) anemi (lågt blodvärde) ALS Oro och ångest Behandlingsrelaterade till exempel pulmectomi (bortagen del av lungan)

vätskeretention

Vårdåtgärder

Lämna aldrig någon som har andnöd ensam. Vid ökande ångest ökar även

andnöden. Försök förmedla trygghet, lugn och ro genom att sitta ned hos

den sjuke, tala lugnande, ev. hålla handen. Var medveten om ditt

kroppsspråk och försök att själv andas med lugna djupa andetag

Låt patienten inta en bekväm kroppsställning, höjd huvudända i sängen,

eller sittande framåtlutad med stöd för armbågar och fötter, lätta på

kläderna

Frisk luft, öppet fönster eller bordsfläkt dämpar känslan av ångest

Ordna en torr och sval säng

41

Sömn/Sömnlöshet

Sömn är inte bara att vi ”sover” ett visst antal timmar.

Omfattande forskning visar på en rad positiva effekter som sker medan vi sover.

Störd sömn leder till psykiska och fysiska störningar som bland annat ger

försämrad sårläkning, sämre immunförsvar, sänkt livskvalitet. Forskningen idag

rekommenderar, om möjligt, ett minimum av 5 timmars sammanhängande

ostörd sömn.

Orsaker

Den svårt sjuke kan lida av sömnlöshet på grund av otillräcklig symtomlindring,

av t.ex. smärta, illamående, oro, ångest, depression.

Det kan också röra sig om obekvämt sängläge, för varmt eller för kallt i rummet,

störande omgivning, hunger eller törst. Det är av stor vikt att ta reda på orsaken

till sömnstörningen för att kunna vidta rätt åtgärder.

Vårdåtgärder

Lyssna på patienten, ev. önskemål

Vädra i sovrummet, frisk luft, svalt

Varm dryck före sänggåendet

Avslappning till musik, lugn miljö

Taktil stimulering

Skön viloställning, bra madrass, avlasta med hjälp av kuddar

God smärt-/symtomlindring

Vid ångest – tala lugnande, ev. håll handen

Försök minimera störningstillfällena med hänsyn till:

Inkontinensskydd – val av lämplig produkt

Trycksårsrisk – vändbehov – antidecubitusmadrass

Medicintider

Speciella önskemål

42

Fatigue/Orkeslöshet

Orkeslöshet (=fatigue) är ett vanligt symtom hos svårt sjuka. Det beskrivs av

patienterna som trötthet, svaghet, att vara som i dvala, inte ha någon motivation,

inte orka tänka, olustkänsla, koncentrationssvårigheter, en trötthet som inte kan

vilas bort.

Orsaker

Sjukdomen i sig ger trötthet men det är viktigt att överväga andra

behandlingsbara orsaker innan man slår sig till ro med att det tillhör

sjukdomsbilden.

Det kan finnas flera bakomliggande orsaker till denna trötthet t. ex:

Infektion

Lågt blodvärde

Aptitlöshet

Högt kalcium

Smärta

Andfåddhet

Sömnbrist

Psykiska och sociala faktorer

Ofta är det en kombination av dessa orsaker som ger denna förlamande trötthet.

Behandla om möjligt bakomliggande orsak.

Vårdåtgärder

Tala om för vårdtagaren att detta symtom är vanligt

Hjälp patienten att skapa realistiska förväntningar

Erbjud hjälpmedel som underlättar livet

Uppmana att spara krafter till det som är angeläget

Rekommendera att varva kort vila med aktivitet

Uppmuntra att upprätthålla det sociala livet så gott det går

Följ upp nattsömnen

Behandling

Då orkeslösheten kan vara en del av en krisreaktion är stödjande samtal

värdefullt. Vid grav anemi (lågt blodvärde) kan blodtransfusion vara värt att

pröva. En kortisonkur kan förbättra det allmänna välbefinnandet tillfälligt.

43

Oro och ångest

Man kan beskriva ångest som en känsla av osäkerhet och hjälplöshet inför ett

hot som man inte kan hantera och därför står vanmäktig inför. Det är vanligt att

oro och ångest finns med vid svår sjukdom och ökar oftast i samband med när

man har fått information om sjukdomen. Ångesten kan variera i styrka, vara

konstant eller komma i attacker och är förknippad med kroppliga symtom.

De flesta är rädda för döden på något sätt, rädda för smärta, rädda för att bli

beroende, rädda för att bli ensamma och övergivna, rädda för att kvävas. Skilj

om möjligt ångest från rädsla. På många punkter kan lugnande besked ges, och

det kan betyda mycket för att den sjuke ska kunna känna sig trygg. Samtal,

ibland öppna frågor och förmåga att lyssna även till det som är svårt hjälper

många svårt sjuka.

Alla människor har olika sätt att hantera svåra situationer för att livet skall bli

uthärdigt. Respektera också att en del aldrig vill tala om sin förestående död

eller kommer att acceptera den.

Normal reaktion = Irriterad, ängslig, ledsen och sorg

Ångest är alltid förknippad med kroppsliga symtom från ett eller flera

organsystem.

Exempel på symtom och beteendemönster i samband med ångest

är t.ex.

Skakningar, spänning, trötthet

Svårt att andas

Muntorrhet

Svettning

Yrsel

Illamående

Sväljsvårigheter

Känner sig varm

Svårt att koncentrera sig

Irriterad

Stänger in sig

Svårt att sova

44

Orsaker till oro och ångest

När man får sin diagnos

När aktiv behandling avslutas

När man ställs inför olika alternativ

Rädsla för kommande besvär ex. smärta, andnöd och andra symtom.

Känsla av förlust. Från ett aktivt och meningsfullt liv till ett mer passivt

Rädsla för sjukhus och behandlingar.

Känsla att inte alls delta i vårdprocessen leder ibland till rädsla för vad

som ska komma.

Rädsla för beroende av andra.

Separation, oro för familj och ekonomi

Rädsla för det okända – vad kommer att hända? Döden och döendet.

Att hantera ångest

Sättet att hantera ångesten kan ha olika karaktär. Exempel på detta är:

Lägga ut skuld och aggressivitet på omgivningen - eller skuldbelägga sig

själv.

Skaffa mycket information - eller inte vilja veta något.

Umgås med familjen - eller isolera sig.

Förnekelse

Genom ett resonemang hålla ångesten borta.

Även hoppet kan vara en försvarsmekanism. Det finns alltid något i

framtiden som framstår som möjligt och värt att hoppas på.

Vårdåtgärder

Samtalet är basen i behandlingen genom stödjande, tillåtande och bekräftande

förhållningssätt. Den medicinska behandlingen av ångest hos personer i palliativ

vård skiljer sig inte så mycket från annan ångestbehandling.

Var närvarande och lyhörd för vårdtagarens alla behov

Låt samtalet ta tid

Kroppskontakt och beröring kan hjälpa den sjuke

Ta reda på vilka funderingar vårdtagaren bär på i stället för att trösta och

tona ner

Be vårdtagaren berätta hur oron och ångesten påverkar sättet att leva och

när det uppträder

Observera vårdtagarens kroppsspråk

Försök få vårdtagaren att se olika lösningar i stället för problem

45

Samtal

Skapa ett förtroende genom att lyssna och visa att du bryr dig om och att du

har tid

Det är viktigt att vi tar oss tid med den sjuke

Informationen måste ges i den takt som vårdtagaren vill och orkar ta emot

den. Rädsla för det okända är ofta värre än vetskapen om fakta.

För att närma sig en svårt sjuk och förtvivlad människa utan hopp måste

man som personal kunna uthärda ångesten från den sjuke. Som personal

är man i sin tur mycket beroende av sin egen inre styrka och mognad.

Handledning kan bli nödvändig.

När den sjuke vill prata med oss måste vi ta oss tid

Var ödmjuk. Visa vårdtagaren att du är intresserad. Sätt dig ner.

Se vårdtagaren i ögonen. Skapa kontaktkänsla och visa att du har tid.

Pyssla inte med något annat runt den sjuke. Visa att du är hos vårdtagaren

vid just detta tillfälle och att det inte finns något som är viktigare för dig i

ögonblicket.

Låt den sjuke prata, lyssna aktivt och avbryt inte

Låt tystnad uppstå, vårdtagaren fortsätter att prata efter en stund igen. Du

behöver inte svara på alla frågor om du inte kan. Säg att du inte vet, men

att du ska försöka ta reda på det vårdtagaren undrar över. Vid svåra

existentiella frågor kan du tala om att du kan förmedla kontakt med en

präst, kurator eller någon annan person som vårdtagaren skulle vilja träffa.

Ofta gråter vårdtagaren vid samtalet. Låt henne/honom få gråta en stund.

Om du kan eller orkar så håll om vårdtagaren. Denna kroppskontakt kan i

sin tur leda till en känsla av befrielse.

46

NUTRITION

Man dör ej för att man slutar äta

Man slutar att äta för att man skall dö

Sokrates

Att äta och dricka är basala grundläggande behov. Mat upplevs som en symbol

för livet och fyller en viktig funktion i vår samvaro med andra människor. Mat

och dryck står i centrum när man bjuder till fest. Vänskap och sociala band

bekräftas och förstärks genom gemensamma måltider.

Maten är den energi vi tillför kroppen för att den ska orka leva och hålla igång.

För att orka med en behandling som ex strål- eller cytostatikabehandling är det

viktigt att den sjuke har ett så gott näringsstatus som möjligt, då risken för att gå

ner i vikt av behandlingen är stor.

När någon inte längre kan äta kommer tanken på döden allt närmare, både för

den sjuke själv och för de närstående. Information behöver ges om vad som

händer i kroppen då det finns många anledningar till att en svårt sjuk eller

döende människa inte äter.

Energi och vätskebehov

Sängliggande: 25 kcal/kg/dag

Vätska: 30 ml/kg/dag

Uppegående: 30 kcal/kg/dag

Återuppbyggnadsfas: 35 kcal/kg/dag

Kost vid tidig och sent palliativt skede

Tidigt palliativt skede

I ett tidigt palliativt skede kan intensiv nutrition öka orken och välbefinnandet

och är därför motiverat. Målsättning med nutritionsbehandlingen ska förutom att

orka med en ex behandling också underlätta matsituationen, (ex

konsistensanpassad kost) optimera matintaget vid illamående, minska stress och

oro vid måltiden.

Sent palliativt skede

Men i ett sent skede av sjukdom och hos döende ger fett och proteintillförsel

ofta upphov till illamående, kräkningar och därmed sänkt livskvalitet.

Målsättningen i livets slutskede bör därför vara att den sjuke inte ska behöva

känna hunger eller törst, vilket han sällan gör, och att man försöker undvika

illamående och kräkningar.

47

Viktnedgång i detta sena skede går oftast inte att vända, och det finns inga

belägg för att man förlänger livet genom att ge näringsdropp.

Det är viktigt att man informerar närstående om att den sjuke så småningom

endast kan ta emot små mängder föda och dryck, det blir mindre oroande och

problematiskt för dem alla längre fram i sjukdomsförloppet. De behöver få veta

att döende sällan känner törst. Om den sjuke verkar törstig beror det oftare på

lokala problem i munhålan, som svamp eller muntorrhet, som kan lindras med

små klunkar vatten och en god och regelbunden munvård.

Nedsatt aptit

En sjuk person som inte orkar äta så stora portioner åt gången behöver bli

bjuden på mat mellan måltiderna för att kunna täcka sitt energibehov, dvs.

många men små måltider.

Tips:

Ät lite men ofta

Välj energirika livsmedel, även energirika drycker (undvik magra, light

och lättprodukter). Maten kan berikas med olja, grädde, ägg majonnäs

eller industriellt framställda berikningspreparat.

Kall mat kan vara lättare än varm, ex räkor, tomat, sallad, bröd eller kex/

Kalvsylta, inlagda rödbetor/ rödbetssallad. /Rostbiff, potatissallad, kokt

ägg, kaviargrädde, /Sill, gräddfil, kall potatis,/ Rökt eller kokt skinka med

honungsmelon/ Sallader som räk-, skink- eller kycklingsallad.

Välj gärna favoritmat (dock bäst att välja detta då man inte mår som

sämst)

Det är en fördel att maten serveras på de tider den sjuke vill och kan äta, oavsett

om det är fem på morgonen eller klockan tio på kvällen. Att placera en liten

tallrik med något lättuggat, nyttigt och gott alldeles i närheten gör att det blir

lättare att stoppa i sig lite då och då. Personen behöver då inte heller be om hjälp

så ofta och kan då också känna sig lite mer självständig.

Kost vid:

Muntorrhet

Salivstimulerande: sill, citron, lingonsylt, inlagd gurka/rödbetor

”Våt” mat som gröt, kräm, soppor

Rikligt med sås till maten

Lättuggad mat

48

Extra matfett på maten

Bredbara pålägg

Dessert med gelatin: fromage, chokladpudding

Tugg- och sväljsvårigheter

Anpassa konsistensen (hackad, mixad, flytande, gelékost)

Förtjocka drycker

Rikligt med sås

Dryck till maten

Hårt/ mjukt rågbröd istället för färskt, ljust bröd

Ev. behövs sondnäring eller näringsdropp

Illamående

Vädra före måltid

Tvätta händer och ansikte

Inled måltid med rostat bröd/ knäckebröd eller något salt (sill, kaviar, salt

kex)

Kall mat kan vara bättre än varm

Kokt mat kan vara bättre än stekt

Fet och söt mat kan öka illamåendet

Munsmärta

Välj len, mjuk mat med mild smak (kokt mat, mixad mat, extra sås)

Undvik stark, kryddad mat, surt, salt, hårda kanter

Kall mat kan vara bättre än varm

Ev. behövs sondnäring eller näringsdropp

Näringsdrycker

Noggrannhet vid val av sort

Möjlighet att ge prov på näringsdryck

49

Uppföljning (Hur har det gått med aptiten, vikten? mm)

När sjukdomen tär på kroppen, kan det bli svårt att få i sig tillräckligt med mat.

Maten blir inte så viktig längre. Anhöriga som inte känner till detta blir då oftast

förskräckta. För de flesta betyder mat liv.

Behovet av näringstillförsel ser olika ut i tidig respektive sen palliativ fas.

50

TAND OCH MUNVÅRD

Stomatit

Inflammatoriska förändringar i munslemhinnan som kan visa sig som en rodnad.

Det är kroppens reaktion på exempelvis bakterier, virus eller svamp.

Vanliga orsaker till muntorrhet

Biverkning av läkemedel/sjukdomar

Depression, stress, feber

Understimulering/sämre motorik

Strålbehandling

Munandning

Exempel på subjektiva besvär vi muntorrhet

Svårigheter att tala/svälja/tugga

Sveda/infektioner i munnen

Svårigheter att använda tandprotes

Tungan fastnar på tänderna

Dålig andedräkt/smak i munnen

Sköra/svidande slemhinnor

Störd nattsömn

Tjock och trådig saliv

Etiska och psykologiska aspekter på munvård

Tid, tålamod, omtanke, respekt och kunskap

De fyra medicinetiska principerna:

Bestämmande principen

Godhetsprincipen

Icke skada principen

Rättviseprincipen

51

Tandvårdsstöd

Enligt tandvårdslagen har vissa personer rätt till nödvändig tandvård och

munhälsobedömning vilket ingår i högkostnadsskyddet.

Detta kan gälla personer:

Som bor i kommunens särskilda boendeformer och har ett särskilt och

långvarigt behov av personligt vård och omsorg

Som får omfattande hälso- och sjukvård i hemmet eller har ett stort

personligt omvårdnadsbehov och har oförmåga att sköta sin munhygien.

Tandvårdsstödet innebär:

En avgiftsfri bedömning av munhälsotillståndet.

Nödvändig tandvård till samma avgift som inom den öppna hälso- och

sjukvården.

Munvårdskort utfärdas av sjuksköterskan i kommunen.

Att hjälpa andra med munhygienen

1. Informera och tala om för vårdtagaren vad du tänker göra.

2. Inspektera munhåla och svalg

Smörj eller fukta läpparna med t.ex. vaselin.

Ev. protes tas ut före inspektion.

Använd ficklampa eller sänglampa.

52

Vid gapsvårigheter och avlastning för gapning: Proxident bitstöd eller spatel.

Vad tittar man efter?

Blödning, blåsor, sår, svullnad och eventuell beläggning.

3. Rengör

Torka bort eventuella matrester med muntork.

Bisolvon på en muntork/öronpinne löser lätt intorkat slem i munhålan

Borsta med mjuk tandborste/eltandborste.

Använd fluortandkräm.

Gör rent mellan tänderna.

Protesrengöring.

4. Fukta

Fukta munhålan med Zendium Saliva mungel

Smörj läpparna.

5. Munvård

Munvård rekommenderas att göra 1 ggr/halvtimma

Vid muntorrhet

Zendium Saliva gel fuktgel. Mild och tjockflytande. Vid torra slemhinnor

fuktar gelén munnen långvarigt. Speciellt bra till natten eller i samband med

måltid. Detta preparat smörjes runt i munnen, gommen, insidan av kinder och

tungan.

Proxident smörjande munspray.

Salivstimulerande tabletter: Salivin och Xerodent.

53

Vid torra crustor Muntork doppas i mixtur Bisolvon 0,8mg/ml. Torka växelvis med vatten på

crustan, så att den löses upp och kan avlägsnas. Avsluta med att återfukta.

Protesrengöring

Proteser rengörs med mjuk borste och flytande tvål. OBS! Använd aldrig vanlig

tandkräm på protesen då detta innehåller slipmedel och repar plasten. Det ökar

risken för att bakterier och svamp får fäste i munhålan.

Protesens alla ytor rengörs. Speciellt viktig är den yta som ligger an mot

slemhinnan. Lägg gärna protesen i ett glas med Corega-tabs brustablett under

natten. Innan en rengjord protes sätts in i munnen igen skall även gommen,

tungan, kindernas och läpparnas insidor rengöras med vatten och mjuk

tandborste eller tork.

Vid tandsten på protes:

Lägg protesen i ett glas med vatten. Tillsätt 1 msk matättika. Borsta protesen

med en mjuk tandborste efter c:a en halvtimme.

OBS! Skrapa ej.

54

Bild. Artiklar att för munvård: Till vä peang med muntork. I mitten muntork i

skumgummi som skall användas torr för att fånga upp slem i munhålan.

Pennficklampa: Används för att lysa med i munnen. Bra ljus och smidig att hålla i.

Bild. Vaselin är bra att smörja läpparna med. Kan även användas för att fukta i näsan med

det. Läppcerat till läpparna.

55

Bild. Olika saliversättningsmedel i sprayform. Proxident smörjande med solrosolja, Proxident

salivstimulerande och Salivanatura.

Bild. Zendium saliva gel, är ett munfuktande medel. En fuktgel som stryks i munnen och som

smörjer munslemhinnorna

56

Bild. Bisolvon är bra att använda för att ta bort intorkat slem i munhålan. Doppa en

muntork i Bisolvon och torka försiktigt.

Bild. BagBath tvättlappar i mjuk kvalité som man kan värma i mikrovågsugn

Används för att göra helavtvättning i sängen. BagBath (flaska) ett schampo som kan

användas i torrt hår.

57

HJÄLPMEDEL

Hjälpmedel för det dagliga livet för personer i livets slutskede är ett av flera

viktiga medel för att nå full delaktighet.

Målet med hjälpmedel är att:

- förbättra eller vidmakthålla funktion och förmåga

- kompensera för nedsatt eller förlorad funktion och förmåga att klara det

dagliga livet

Hjälpmedel är en del i vård och behandling och kan förskrivas av

arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska.

I begreppet hjälpmedel för det dagliga livet ingår:

- Hjälpmedel som fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon

annan skall kunna tillgodose grundläggande personliga behov och utföra

vardagslivets aktiviteter, t.ex. att äta och dricka, att klä sig, att sköta sin

hygien, att förflytta sig, att orientera sig och att kommunicera med omvärlden

(höra, se, tala, känna och förstå)

- Hjälpmedel som möjliggör vård och behandling i hemmet relaterade till

personens individuella behov

Hjälpmedelsförskrivning skall planeras i samverkan med den enskilde.

Patienten/brukaren skall ha ett reellt och aktivt inflytande i

förskrivningsprocessen, dvs. vid behovsbedömning, utprovning/träning av

hjälpmedlet, förskrivning och uppföljning.

58

REHABILITERING INOM PALLIATIV VÅRD

Inom den palliativa vården är det viktigt att betona vårdtagarens kvarvarande

resurser och visa på möjligheter att ge vårdtagare och närstående det stöd som

behövs för att kunna använda sin återstående tid utifrån sina individuella behov

och önskemål.

Arbetsterapeutens roll i livets slutskede är att stödja patienten att leva i nuet och

att om möjligt förbereda sig inför döden. Att stödja anhöriga och

omvårdnadspersonalen som i sin tur kan stödja patienten i detta avseende är

minst lika viktigt.

Vårdtagaren bör få möjlighet att utöva sina färdigheter så länge det går och är

meningsfullt. Det gäller att lyssna på vad vårdtagaren berättar, att tänka på

vårdtagarens roller och vanor, på vårdtagarens självkänsla, att skapa möjligheter

så att vårdtagaren får kontroll på sin tillvaro samt att försöka skapa

förutsättningar för ett gott liv. På det sättet höjs livskvalitet.

Arbetsterapi

Det är viktigt att koppla in arbetsterapeuten i ett tidigt skede så att en kontakt

etableras. Arbetsterapeuten kan då sätta sig in i vårdtagarens situation och

förbereda insatser som sen kan bli aktuella i ett senare skede. Det kan vara

värdefullt att arbetsterapeuten deltar i vårdplanering för att kunna klargöra

praktiska möjligheter att kunna vistas i egna boendet vid vård i livets slut.

Arbetsterapeutens insatser kan handla om :

Att ge stöd och vägledning i energibesparande sätt att utföra de aktiviteter

som känns möjliga

Råd om strategier för att få balans mellan att avstå från vissa aktiviteter

och välja andra

Skapa förutsättningar för att sköta hygien

Skapa förutsättningar för att äta/dricka

Att kunna lägesförändra kroppen för att minska smärta och illamående

Att hitta ett sittande som fungerar

Att finna möjliga förflyttningsmöjligheter i/utanför boendet

Att kunna göra sig förstådd genom ex kommunikationshjälpmedel

Att kunna utföra meningsfulla fritidssysselsättningar

59

Sjukgymnastik

Sjukgymnastiska insatser är av betydelse för den sjukes livskvalitet och

möjlighet att bibehålla optimala funktioner. Många svårt sjuka mår bra av någon

form av rörelse om de så önskar. Det är också viktigt att förebygga

komplikationer som tromboser, kontrakturer och andningsbesvär.

Sjukgymnasten har flera olika behandlingar att erbjuda vid:

Smärta – TENS (transkutan, elektrisk nervstimulering), värme, kyla och

avspänning.

Andningsbesvär – Andnings- och hostteknik, motståndsandning och

viloställningar.

Cirkulationsbesvär – Rörelseträning.

Svaghet, stelhet eller nedsatt kondition – Träning med eller utan redskap

för största möjliga välbefinnande efter vårdtagarens egen önskan.

60

TECKEN PÅ ATT LIVETS SISTA DAGAR BÖRJAR

För att kunna se när döden är nära förestående behövs hela teamets samlade

kunskaper. Oftast kommer tecknen smygande under en längre tid. Någon gång i

livet avstannar dock kroppens livsfunktioner. Det normala biologiska döendet

innebär ett upphörande av liv på både organ- vävnads och cellnivå. KROPPEN

DÖR. Denna process kan ta timmar till veckor. De fysiska reflexerna blir allt

svagare när kroppen är på väg att dö.

Omhändertagandet av vårdtagaren under de sista dagarna vilar på samma

grundprinciper som all palliativ vård: symtomlindring, livskvalitet,

närståendestöd och teamarbete. Målsättningen är att låta vårdtagaren få dö lugnt

och med värdighet.

Arbeta steget före –

i livets slutskede är tiden för knapp för att avvakta och se!

Ändrad hudfärg

I slutet av döendeprocessen sker en utsöndring av adrenalin i kroppen. Man

märker det på att de ytliga kärlen dras ihop och att huden blir blek och lite

kallsvettig. Ansiktsfärgen kan bli gulblek och den sjuke kan bli vit på näsan och

runt munnen. Cirkulationen avtar också i de perifera delarna på kroppen vilket

kan leda till att armar och ben blir kalla och blåmarmorerade.

Uttalad svaghet, trötthet, sänkt medvetandegrad

Många personer går in i ett dvalliknande tillstånd. De verkar sova djupt men är i

allmänhet ganska lättväckta. Rent fysiologiskt kan detta förklaras med att

hjärncellerna får mindre syre när blodcirkulationen försämras.

Fysiska reflexer som förändras

Muskelreflex

Hostreflex

Blinkreflex

Svalgreflex

Sugreflex

Muskelreflex

Eftersom vårdtagaren inte rör sig lika mycket är det viktigt att vårdpersonal

och/eller anhöriga sträcker och böjer armar och benleder hos den sjuke.

Kontinuerliga lägesändringar är viktigt. Muskelreflexen sitter kvar längst i

händer, ögonmuskler och ögonlock.

61

Hostreflex

Ibland kan andningen vara rosslande, denna rossling upplevs ofta som mycket

plågsam hos den närstående medan vårdtagaren verkar vara oberörd. Det

betyder att den döende får mer eller mindre slemansamlingar i luftvägarna.

Oftast låter det värre än vad den döende upplever det. Undvik att suga rent i

svalg och luftvägar. Det retar oftast och bildar mer slem. Man kan lindra genom

lägesändring och även med att ge läkemedel.

Andningen

Andningsfrekvensen kan i livets slutskede variera från mycket låg till hög.

Andningen kan också variera från långa andningsuppehåll till ytlig, puffande

andning. Att andningen blir oregelbunden beror på att hjärnstammen blir

påverkad av tilltagande syrebrist. Man tror inte att den döende upplever detta

som obehagligt. Syrgas hjälper inte! Andningsuppehållen nämns ofta vid namnet

Cheyne Stokes andning.

Blinkreflex

Den döende får svårare att öppna och stänga ögonen. Viktigt att fukta ögonen,

lika viktigt som vid munvård. Använd vanligt rumstempererat vatten eller

läkemedel som t.ex. Isoptoplain, då gärna i pipett. Dessa innehåller inte

konserveringsmedel och är receptfria.

Svalgreflex

Den döende får svårare att svälja, sväljer oftast fel. Det är lätt för den döende att

få ned det i luftstrupen istället för matstrupen. Man måste anpassa mat och dryck

efter sväljförmågan. De sista dygnen kan den döende inte svälja något alls och

det måste accepteras. Det blir då extra viktigt med munvård som skall göras ofta

ca en gång per halvtimma.

Vid svampinfektion i munnen kan man använda sig av kolsyrat vatten eller

läkemedel Mycostatin mixtur. ( Observera att detta läkemedel är kontraindicerat

vid samtidig användning av smärtlindrande plåster med Fentatonin)

Även näsans slemhinnor blir torra och måste fuktas och hållas rena. Tag gärna

lite glycerol, vaselin eller lite näsolja på en öronpinne som finns på apoteket att

köpa.

Sugreflexen

Denna finns sedan födelsen och den har vi kvar längst. Den är mest uttalad vid

livets slut. T.ex. vid munvård suger den döende mycket hårt på tussen man kan

tro att hon/han är törstig men det är sugreflexen som är stark.

62

Den döendes sinnesfunktioner

Sinnesfunktionerna är syn, lukt, smak, hörsel och känsel. Viktigt att ta hänsyn

till sinnena.

Synen

Den blir oftast inte förändrad under döendet, men tänk på att skydda den

döendes ögon för strakt ljus. Lämplig belysning i rummet hos den döende är

dämpad belysning från sidorna.

Luktsinnet

Luktsinnet förändras inte, tänk på rök, parfym och kaffelukt. Öppna gärna ett

fönster så att naturens dofter kommer in. Det upplevs ofta positivt av den

döende.

Smaksinnet

Smaksinnet är intakt, smaksätt gärna vattnet med citron eller apelsin vid

munvård. Citrusfrukter stimulerar salivbildning. Använd frukter som den döende

har tyckt om.

Hörseln

Hörsel är det sista som försvinner. Den döende kan höra allt som sägs och låter,

känna smärta, ångest och oro. Tänk på ljudnivån i rummet. Tala alltid om för

den döende vad du skall göra. Uppmuntra anhöriga att prata.

Känseln

Känsel förloras inte. Arbeta med mjuka händer. Taktil stimulering kan upplevas

lugnande och skönt. Ibland kan det kännas skönt att någon håller i handen.

Kropp och själ

Det tryggaste sättet att dö på är för många oavsett ålder nog att få avlida i

någons famn. (Det kan vara individuellt). Uppmuntra anhöriga till

kroppskontakt. Om inga anhöriga finns kan vårdpersonal träda in.

Tips för den som skall sitta hos en människa som är döende:

Var närvarande, sitt nära den som är döende

Använd varsamma, mjuka händer. Det är ett sätt att kommunicera och förmedla

trygghet.

Massera extremiteter och ryggen mjukt och försiktigt, men tänk på att en del

människor inte tycker om beröring och närhet

Försök att skapa miljö som den sjuke skulle ha velat. Sätt på favoritmusik, läs

något intressant, få in dagsljus, öppna fönstret.

63

Organsvikt

Mag- och tarmkanalen

Tarmarna sjunker ihop och blir mer stilla

Lungorna

Ofta bildas vätska i lungsäcken. Risk finns för lunginflammation.

Andningsmusklerna blir påverkade vilket medför att andra organ börjar svikta i

sin funktion. Andningen blir ytlig.

Hjärtverksamhet

Den blir mer oregelbunden och ansträngd. Blodcirkulationen blir nedsatt i de

små kärlen. På grund av dålig syresättning i blodet får många blå missfärgning i

huden t.ex. händer, fötter, ben, armar och läppar.

Njurarna

På grund av att njurarnas sviktande funktion skall man ej ge vätskedrivande till

en döende

Levern, bukspottkörteln och mjälten

Försämrad funktion på grund av syrebrist

Hjärnan och hjärnstammen

De är kroppens mest syrekänsligaste organ och kroppens övergripande organ.

Hjärnan prioriterar sin egen funktion. Andra organ och vävnader sviktar

snabbare. Hjärnan kan vara så påverkad att den döende börjar få syn och

hörselhallucinationer.

Dödsögonblicket

Kroppen får en total organsvikt mer eller mindre. Hjärnans funktion är så

drabbad av syrebrist så att den inte längre fungerar. Andningen blir

oregelbunden oftast med långa andningsuppehåll. Temperaturcentrat upphör att

fungera. Till sist slås hjärnstammen ut. Andningssignalerna upphör och den

döende slutar att andas, hjärtat stannar en kort stund efter detta. En spontan urin

och avföringsavgång är inte ovanligt.

64

NÅGRA BEGRAVNINGSBYRÅER

För ytterligare begravningsbyråer var god och se i telefonkatalogen

FONUS: Jourtelefon dygnet runt. Tfn: 020-87 00 87

Finns på följande orter: Skövde, Falköping, Hjo, Karlsborg, Lidköping,

Mariestad, Skara, Götene, Tibro, Tidaholm, Vara; Nossebro och Töreboda

SKARA

Bo Svensson AB, Järnvägsgatan 10 Tfn: 0511-100 35,

bostad 0511-169 39

GÖTENE

Begravningsbyrån K-E Allerth Tfn 0511-508 70, 070-331 51 97

Lindblads Görgen & Ulla Tfn 0511-34 07 60

SKÖVDE

Bloms begravningsbyrå Tfn 0500-41 30 94/ dygnet runt

Hultströms begravningsbyrå Tfn 0500-46 11 60

FALKÖPING

Falbygdens begravningsbyrå Tfn 0515-121 50

LIDKÖPING

Haglunds begravningsbyrå Tfn 0510-674 00

Eilert Ahlstrand begravningsbyrå Tfn 0510-285 80, 070-313 29 30

Ahlinders begravningsbyrå Tfn 0510-200 61

MARIESTAD

Mariestads begravningsbyrå Tfn 0501-105 27

TÖREBODA

Töreboda begravningsbyrå Tfn 0506-103 97

TIDAHOLM

Curt Sandstedts begravningsbyrå Tfn 0502-109 09

TIBRO, HJO OCH KARSLBORG

Stedts begravningsbyrå Tfn 0504-131 99

Tfn 0503-131 99

Tfn 0505-131 99

VARA Vara begravningsbyrå Tfn 0512-100 59

65

OMHÄNDERTAGANDE AV AVLIDEN

Titta på klockan, notera tiden

Lägg den avlidne till rätta på rygg i sängen, slut ögonen

Kontakta sjuksköterskan

Anhöriga/närstående informeras av sjuksköterskan eller efter

överenskommelse av vårdpersonal

Ta reda på om önskemål finns gällande kläder, smycken och om anhöriga

vill vara med att göra iordning den avlidne

Ett värdigt omhändertagande - omvårdnadsperspektiv

(vänta en halvtimma, tänk på att dödsfallet skall vara konstaterat av läkare

eller sjuksköterska)

Tvätta de delar av kroppen som behöver tvättas

Raka bort eventuell skäggstubb

Klippa naglar

Hårvård, kamma håret som den avlidne har haft det tidigare

Ta bort PEG, kateter, sond med mera om inget annat har sagts

Torka ur munhålan och sätt in protes om möjligt

Lägg under ett underlägg eller ett hygienskydd under den avlidnes stjärt

Klä på önskade kläder eller favoritplagg

Bädda med rena fina lakan

Ev. en blomma i handen. Ofta önskar de närstående att den dödes händer

ska ligga knäppta eller på varandra på bröstet. Andra vill att de ska ligga

utmed sidorna. Några anhöriga önskar blommor eller en psalmbok i

händerna andra - inte. Några vill tända ett ljus eller be en bön – andra inte.

Rådgör alltid med, och respektera anhörigas önskemål så långt det är

möjligt.

Id-märk (runt fotleden)

Städa i ordning på rummet

Ta bort hjälpmedel, använt material med mera och städa rummet

Öppna fönster, skruva ned elementen för att få svalt rum

Ställ fram ljus ev. bibel, foto, blommor och vit duk

Ta hand om anhöriga

Fråga om de vill vara ensamma en stund med den avlidne

Bjud ev. på fika och en pratstund

Hjälp till med att ev. kontakta begravningsbyrå

Fråga om det finns övriga önskemål

66

DÖDSFALL - ÅTGÄRDER

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om vissa åtgärder

inom hälso- och sjukvården vid dödsfall, SOSFS 1996:29 samt om kriterier för

bestämmande av människans död SOSFS 2005:10. I hälso- och

sjukvårdsansvaret ingår sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Ansvaret

upphör först när den avlidne har kistlagts.

Huvudmannaansvar vid dödsfall

Avliden som är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård.

Primärvårdens läkare konstaterar dödsfallet och utfärdar behövliga intyg.

Kommunen ansvarar för att den avlidne förvaras och ev. transporteras till ett

bårhus till dess den avlidne kan överlämnas för kistläggning. Bedömer läkare att

klinisk eller rättmedicinsk obduktion är nödvändig övergår ansvaret till

landstinget, eller i förekommande fall polisen som transporterar kroppen till

obduktionslokal oavsett var dödsfallet inträffat.

Avliden i ordinärt boende, allmän plats

Avlider patienten i ordinärt boende (där inte kommunen har

hemsjukvårdsansvar) eller i anhörigas hem, sommarstuga eller på allmän plats

har primärvårdens läkare ansvar för att behövliga intyg utfärdas och skickas till

rätta instanser. Primärvården ansvarar för att den avlidne transporteras till och

förvaras i bårhus till dess kistläggning kan äga rum. I de fall personen avlider på

allmän plats skall läkare samt polis vidtaga regelmässiga åtgärder först.

Dagtid, kl 08.00 – 17.00: Läkare vid vårdcentralen konstaterar dödsfallet.

Kvälls- och nattetid, helg kl 17.00 – 08.00 Jourhavande distriktsläkare

konstaterar dödsfallet. Nås via Sjukvårdsrådgivningen

Läkaren fastställer dödsfall

Uppgiften att fastställa att döden har inträtt skall göras av legitimerad läkare.

Det ankommer på läkaren att i överensstämmelse med vetskap och beprövad

erfarenhet fastställa att döden har inträtt. SFS 1987: 269, § 2. Uppgiften att

fastställa att döden inträtt (konstatera dödsfallet eller dödförklara en person) får

inte överlåtas till någon som inte är läkare. Inställelse behöver inte ske

omedelbart, men skall göras skyndsamt.

67

Åtgärder vid förväntade dödsfall

För att underlätta arbetet bör man om möjligt samordna sin medverkan under

vårdtiden och komma överens om hur man skall förfara då den sjuke avlider.

Inför ett väntat dödsfall bör klara instruktioner ges av ansvarig läkare till

sjuksköterskan om vilka åtgärder som skall vidtas. Tänk på att detta skall ske i

samråd med patient och/eller närstående.

Tjänstgörande sjuksköterska kan biträda med att konstatera ett väntat

dödsfall i hemsjukvård eller i särskilt boende om den behandlande

läkaren överenskommit med sjuksköterskan om detta före dödsfallet

Om anhörig eller sjuksköterskan uttryckligen önskar det, skall läkaren

dock konstatera dödsfallet.

Läkaren har under alla förhållanden det yttersta ansvaret för konstaterande

av dödsfall.

Läkaren kan vid förväntade dödsfall fastställa att döden har inträtt utan att själv

ha gjort den kliniska undersökningen. En förutsättning är då att läkaren kan

basera fastställandet på en undersökning som har gjorts av en legitimerad

sjuksköterska och att sjuksköterskan accepterar uppgiften. Läkaren skall ha

tillgång till relevanta och tidsmässigt aktuella uppgifter om den dödes tidigare

medicinska tillstånd.

Åtgärder i samband med dödsfallet

Enligt SOSFS 1996: 29 kan vid förväntat dödsfall läkarens fastställande baseras

på undersökning gjord av sjuksköterska. Enligt riktlinjer för konstaterande av

dödsfall skall sjuksköterskan vidta följande åtgärder vid väntat dödsfall:

1. Notera tidpunkt

2. Kontrollera att inget yttre våld föreligger

3. Ingen spontan andning, observera bröstkorgen

4. Kontrollera att pupillerna är ljusstela, oftast vidgade

5. Att cirkulationen upphört genom att lyssna på hjärta med stetoskop

6. Ingen puls, palpera på halsen och i ljumskar

7. Rapportera snarast till tjänstgörande läkare

68

Tjänstgörande sjuksköterska inom kommunen konstaterar dödsfallet och

meddelar behandlande läkare snarast. Inträffar dödsfallet under kväll, natt eller

helg kan rapporteringen anstå till nästkommande vardag förutsatt att det inte

finns någon tveksamhet i samband med dödsfallet eller undersökningen av den

avlidne.

Vid kontakt med jourläkaren kvarstår ansvaret att även kontakta

patientansvarig distriktsläkare nästkommande vardag.

Den som konstaterar dödsfallet ansvarar för att kroppen förses med ID-band.

Tjänstgörande sjuksköterska kan om anhöriga så önskar kontakta

begravningsentreprenören. Begravningsbyrån sköter transporten av den avlidne

till Kyrkogårdsförvaltningen. Distriktsläkaren eller eventuellt annan

behandlande läkare, utfärdar dödsbevis/intyg snarast. Även om patienten förs till

sjukhus och avlider på vägen dit, utfärdar distriktsläkaren eller eventuellt annan

behandlande läkare dödsbeviset/intyget.

Åtgärder vid ett ej förväntat dödsfall

Personal tar alltid omgående kontakt med tjänstgörande sjuksköterska.

Sjuksköterskan skall kontakta tjänstgörande läkare. Under dagtid kontaktas den

distriktsläkare på vårdcentralen som är patientansvarig för den avlidne. Under

helg, kväll och natt kontaktas Sjukvårdsrådgivningen för att få telefonnummer

eller kontakt med tjänstgörande läkare på Jourcentralen eller den distriktsläkare

som har bakjour i hemmet.

Den avlidne skall inte flyttas förrän kontakt har tagits med distriktsläkaren och

som då har gett sitt medgivande.

Det kan bli aktuellt med en polisanmälan när:

Dödsfallet har eller kan ha påverkats av yttre påverkan – och alltså inte

enbart av sjukdom – det vill säga av någon annan person, genom

olycksfall eller självmord

Det är svårt att avgöra om dödsfallet har orsakats av yttre påverkan eller

förgiftning

Dödsfallet kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse inom

hälso- och sjukvården oavsett vårdgivare

Den döde har inte kunnat identifieras

69

Självmord anmäls till Socialstyrelsen

Om en patient har begått självmord eller en handling som av

behandlingsansvarig läkare och polisen bedöms som försök till självmord, ska

detta anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Det gäller både för patient

som vårdas på vårdinrättning och för en patient i samband med vård,

undersökning och behandling inom hälso- och sjukvården

Obduktion

Beslut om obduktion fattas av läkare. När beslut om obduktion tagits skall inte

katetrar, sonder eller dylikt plockas bort. Detta gäller även perifer venkateter,

duodenalsond, KAD samt syrgaskateter.

Om förhållandena ger anledning till rättmedicinsk obduktion/undersökning sker

detta genom polisens försorg. Den läkare som konstaterat dödsfallet utfärdar

dödsbevis och överlämnar detta till polismyndigheten. I avvaktan på

undersökningsresultatet kan rättsläkaren utfärda ett preliminärt intyg om

dödsorsaken och med detta som grund kan polismyndigheten ge tillstånd till

gravsättning eller eldbegängelse. Nytt slutgiltigt intyg om dödsorsaken utfärdas

då undersökningen är klar.

Informera om behandling med cytostatika/cytotoxiska läkemedel när en patient,

som under de senaste 24 timmarna fått cytostatika, ska obduceras.

Explosiva implantat

Implantat kan explodera vid kremering och skall därför avlägsnas, exempel på

sådana är pacemakers, insulin -infusionspumpar och nervstimulator. Pacemaker

eller ICD (intern defribillator) måste alltid avlägsnas före kremering. Vissa

modeller av pacemaker med defrillatorsystem är direkt farliga för den som

avlägsnar dem på ett olämpligt sätt och skall explateras med speciell utrustning

från sjukhuset. Tänk även på att armbandsklockor skall tas av den avlidne.

Ansvaret för avlägsnande av pacemaker på avliden patient och eventuella

kostnader förbundna med detta åvilar på primärvården för patienter utanför

sjukhuset. Läkaren som utfärdar dödsbeviset måste alltid förvissa sig om den

avlidne har något explosivt implantat eller inte. På dödsbeviset skall anges om

den döde bar implantat och om det har avlägsnats eller när det i så fall skall ske.

Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att begravningsentreprenören blir

informerad om att den avlidne har pacemaker och/eller andra implantat och

70

blankett ”Implantat – avliden” fylls i på ett korrekt sätt och skickas med

begravningsentreprenören.

Implantat ska dokumenteras på ett fastställt formulär som skickas med den

avlidne. Vid kremering skall all implantat som t e x pacemaker tas ur kroppen

eftersom det kan explodera vid kremering och ge upphov till skador. Pacemaker

tas bort av distriktsläkare/jourläkare som fastställer dödsfallet eller ev. av

obduktionstekniker på sjukhuset

Vid begravning utan föregående kremering behöver pacemaker inte avlägsnas.

Pacemaker återanvänds inte längre och behöver därför heller inte skickas

tillbaka till sjukhuset.

Identitetsuppgift/identitetsband

Ett identitetsband av plast är enligt SOSFS 1989: 1 ett lämpligt hjälpmedel för

att enkelt och på ett säkert sätt förhindra förväxlingar inom hälso- och

sjukvården.

Enligt föreskrifterna skall identitetsuppgifter medfölja till bårhus (motsvarande).

Socialstyrelsen vill understryka vikten av att den läkare (sjuksköterska) som

fastställt att döden inträtt vid ett dödsfall utanför en sjukvårdsinrättning alltid ser

till att kroppen förses med identitetsuppgift. Hur identifieringen har gått till skall

dokumenteras i patientjournalen.

ID-bandet fästes runt hand eller fotled och förses med den avlidnes namn och

personnummer. Om den avlidne saknar personnummer eller om det fullständiga

personnumret är okänt, räcker det dock med födelsedatum. Om läkarens

ansträngningar att identifiera den avlidne blir resultatlösa, skall polisen kopplas

in. ID-band signeras av den som ansvarar för ID-kontrollen.

Vid ev. blodsmitta och/eller implantat skall den avlidne förses med ytterligare

ett ID-band märkt med blodsmitta eller implantat.

Personliga tillhörigheter

Ta reda på den dödes tillhörigheter, helst tillsammans med de närstående. Innan

den avlidne förs till bårhuset bör värdeföremål tas av och dokumenteras på

blankett ”Värdesaksförteckning”. Den som svarar för verksamheten vid bårhuset

skall få ett skriftligt besked om vilka föremål som följer med den avlidne. Om

efterlevande önskar kan ett sådant föremål åter sättas på i samband med

kistläggning.

71

Meddelande om dödsfall till anhöriga

Man får avgöra i det enskilda fallet vem som är mest lämplig att överbringa ett

besked om dödsfall till anhöriga och hur det skall ske. Den som överlämnar ett

dödsbesked måste kunna hantera en sådan situation.

Det behöver inte vara en läkare som lämnar underrättelsen. Uppgiften kan också

utföras av någon annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal, präst eller av

någon som anhöriga känner. Om det skall ske per telefon eller personligen får

avgöras beroende på situationen.

Besked om hastiga och oväntade dödsfall i övriga fall bör lämnas av någon

personligen till anhöriga. Så bör ske även när dessa bor på annan ort än där

dödsfallet inträffade.

Företrädare för Svenska kyrkan och frikyrkorna kan hjälpa till med att lämna

besked om dödsfall.

I första hand bör hemförsamlingens präst kontaktas om detta är möjligt

Jourhavande präst kan ge besked om var man kan nå en präst

Pastorsexpeditionen kan ringas dagtid

Larmcentralen kan hjälpa till med att förmedla kontakt med präst på

annan ort

Stöd till de anhöriga

Den personal som har haft hand om den avlidne bör om möjligt finnas till hands

för att stödja och informera de närstående både vid avskedet och också en tid

efter dödsfallet, oavsett om det var väntat eller inte. Det är då som det egentliga

sorgearbetet börjar. Hur det kommer att bli är beroende av vilket bemötande och

stöd de närstående får.

72

RIKTLINJER FÖR FÖRVARING OCH TRANSPORT AV

AVLIDNA

Landstinget och kommunen ansvarar i egenskap av sjukvårdshuvudmän

för förvaring av avlidna i avvaktan på kistläggning och bisättning. Hälso-

och sjukvårdens ansvar upphör när kroppen lämnats ut för bisättning och

begravning.

Kommunen har ansvar för att ta hand om dem som avlider i de särskilda

boendeformerna och i ordinärt boende inom ramen för

hemsjukvårdsansvaret

Efter iordningställande av den avlidne samt läkarens konstaterande av

dödsfallet kontaktas begravningsentreprenören av sjuksköterskan efter

anhörigas önskan. Närstående kan givetvis själva välja att kontakta

begravningsentreprenör. Det är anhöriga som själva avgör vilken

begravningsbyrå som skall utföra bisättning och begravning. Personalen

får inte påverka närståendes val av begravningsbyrå. Den avlidne får inte

flyttas förrän dödsfallet har konstaterats.

Transport behöver inte beställas omgående. Vid dödsfallet kan det ibland

vara lämpligt att den avlidne får vara kvar i sitt boende till dess

kistläggning kan ske. Om dödsfallet inträffar nattetid eller på helg kan den

avlidne ligga kvar i sin bostad något dygn efter överenskommelse med

anhöriga. Möjlighet ska finnas för anhöriga att komma och ta farväl av

den avlidne i lugn och ro.

Om anhöriga har valt ut kista så kan kistläggning ske i det egna boendet.

Skall den avlidne obduceras bör dock en transport ske snarast till en

obduktionslokal på sjukhuset.

Tänk på att hämtning är en svår upplevelse för många närstående.

Förutsättningar för att flytta den avlidne till kylrum/bårhus

Att identifikation och märkning av den avlidne är korrekt utförd

Att dödsfallet är konstaterat av läkare eller sjuksköterska

Att samråd har skett med närstående

Att närstående eller respektive samfund kontaktas om det råder

tveksamhet på grund av den avlidnes religion

Att ev. en förteckning har skett av värdesaker, helst tillsammans med

närstående

73

ATT TÄNKA PÅ INFÖR EFTERLEVANDESAMTAL

Det huvudsakliga syftet med efterlevandesamtalet är att förmedla stöd till de

sörjande och försöka underlätta sorgearbetet genom att:

Avsluta sjukdomstiden

Lyssna och bekräfta sorgen

Höra hur anhöriga har det och hur de går vidare

Höra hur sjukdoms- och vårdtiden upplevdes

Efterhöra om det finns kvarvarande frågor

Efterhöra om det finns behov av särskilt stöd i sorgearbetet (kurator, präst,

diakonissa etc.)

Personal som vårdat och känner den avlidne har en särskild betydelse för de

efterlevande. Det är därför värdefullt att den sjuksköterska eller undersköterska

som haft mest kontakt med den sjuke och anhöriga kontaktar de efterlevande en

tid efter dödsfallet.

Som personal ska man kunna ta emot vanliga sorgereaktioner för att antingen

avsluta kontakten med efterlevande eller försöka fånga upp dem som kan vara i

behov av fortsatt stöd i sitt sorgearbete. De flesta efterlevande arbetar sig

igenom sorgen på egen hand och går vidare i livet med stöd från familj och

vänner, ett stöd som oftast är helt tillräckligt i sorgen.

Samtalet

När: Efter ca 4 veckor

Var: Låt den efterlevande bestämma plats

Hur: Avsätt tid ca 1 timma

74

Vägledning vid efterlevandesamtal

Situationen i dagsläget

Hur har du det, hur ser det ut just nu?

Hur ser din vardag ut, vad gör du på dagarna?

Begravningen, om den avlidne, om de egna reaktionerna

Sjukdoms- och vårdtiden samt dödsfallet

Vad har du för tankar kring vårdtiden?

Hur blev den avlidnes sista tid?

Frågor som återför samtalet till den efterlevande

Men du själv då? Hur har du det?

Sover du?

Äter du?

Ev. hälsoproblem. Kanske råd behövs.

Tankar om livet framöver

Hur går du vidare?

Något som oroar inför framtiden? Vad kan vi hjälpa dig med?

Finns frågor kring ekonomi, eller praktiska frågor. Kuratorskontakt?

Vad finns för stöd kring den anhörige

Hur ser det ut runt omkring dig/er?

Vilket stöd har du/ni

Familj, vänner, andra nära

Finns obesvarade frågor

Erbjud i så fall kontakt/samtal med berörd läkare. Kontakta berörd läkare och

ordna en tid

Finns behov av stöd på annat sätt

Erbjud i så fall kontakt med kurator

Avslutning

Erbjud den anhöriga att höra av sig igen om det skulle dyka upp ytterligare

frågor

75

PERSONALSTÖD

Att arbeta i dödens närhet

Vården av svårt sjuka och döende människor kan vara både en tung och svår

uppgift. Risken för utbrändhet är stor. För att kunna fullfölja också dessa mycket

viktiga arbetsuppgifter krävs att flera yrkeskategorier deltar aktivt i

patientkontakterna. Ansvarsfördelningen ska vara tydlig inom gruppen, men kan

ske efter olika principer. Nyckeln till såväl god omvårdnad som personalens

känsla av tillfredställelse i det dagliga arbetet är kunskap, stöd och tillräckligt

med tid för de insatser som krävs.

Det är viktigt i det palliativa vårdarbetet att alla i personalgruppen har samma

synsätt på arbetet och har en gemensam arbetsfilosofi. Planerad och fortlöpande

information om vårdtagarens tillstånd och vårdbehov skall ges till all personal

som deltar i vården. Detta ger en feedback inom gruppen.

Förutsättningar för att arbeta i den palliativa vården är:

En god organisation

Kompetenshöjning genom utbildning

Personalstöd

En god organisation präglas av:

En gemensam ideologi och gemensamma mål

Professionellt ledarskap

Flexibilitet

Tydliga ansvarsområden

Öppenhet

Tvärprofessionellt samarbete

Introduktion för nyanställda

Kontinuerlig utbildning

Utvecklingssamtal

Systematisk utvärdering både av patientvården och av

personalfunktionerna

Personalstöd och handledning

Handledning är ett sätt att motverka utbrändhet - för detta har arbetsledningen

det övergripande ansvaret för att det finns tillgång till stöd och handledning till

personalen.

76

Personalens behov styr typen av handledning, vid vissa tillfällen kan

professionell handledning behövas, enskilt eller i grupp. Olika former av

personalstöd ska ingå som en naturlig del i arbetet för alla personalkategorier.

Efter varje dödsfall bör hela personalgruppen ges möjlighet att reflektera över

vårdtagarens död och den vård som getts. Alla har ett behov av att avsluta

relationen till den döde för att sedan kunna gå vidare. Detta är särskilt viktigt när

personalen har vårdat den nu avlidne under lång tid, ibland i många år. Förslag

till detta är att patientansvarig sjuksköterska/distriktssköterska samordnar en

träff med berörd personal efter vårdtidens slut. Kurator och

kompetensutvecklarna i vård i livets slut finns som resurs att tillgå i

organisationen.

Arbetskamratstöd

I det dagliga arbetet är kamratstöd troligen den viktigaste formen. Inom

personalgruppen är det minst lika viktigt att prata med varandra om de känslor

och reaktioner som kan uppstå, som om det rent praktiska vårdarbetet.

Vårdpersonalen kan stödja varandra och vara lyhörda om det är någon som inte

mår bra. En form av personalstöd kan också vara att man ringer till den

arbetskamrat som har stått en vårdtagare närmast för att tala om när denne har

gått bort.

77

Modifierad Nortonskala

A Psykisk status

4 Helt orienterad till tid och rum

3 Stundtals förvirrad

2 Svarar ej adekvat på tilltal

1 Okontaktbar

B Fysisk aktivitet

4 Går med eller utan hjälpmedel

3 Går med hjälp av personal

(eventuell rullstol för oberoende

förflyttning

2 Rullstolsburen (hela dagen)

1 Sängliggande

C Rörelseförmåga

4 Full

3 Något begränsad

2 Mycket begränsad

(behöver fullständig hjälp vid

lägesändring men kan bidraga)

1 Orörlig (kan ej alls bidraga vid

lägesändring)

D Födointag

4 Normal portion

(eller fullständig parenteralt)

3 ¾ av normal portion

(eller motsvarande parenteralt)

2 Halv portion

(eller motsvarande parenteralt)

1 Mindre än halv portion

(eller motsvarande parenteralt)

E Vätskeintag

4 Mer 1000 ml/dag

3 700 - 1000ml/dag

2 500 - 700 ml/dag

1 Mindre än 500 ml/dag

F Inkontinens

4 Nej

3 Tillfällig (vanligen kontinent men

ej just nu)

2 Urin- eller tarminkontinent (KAD)

1 Urin- och tarminkontinent

G Allmäntillstånd

4 Gott (afebril, normal andning,

frekv, rytm, normal puls, blodtr, ej

smärtpåverkad, normal hudfärg,

utseende motsvarar åldern)

3 Ganska gott (afebril-subfebril,

normal andning, puls och blodtryck,

ev lätt tachycardi, latent hypo- eller

hypertoni, inget eller lätt smärtpåverkan,

patienten vaken, hud ev blek eller

cyanotisk, varm och fuktig eller kall och

fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem)

2 Dåligt (ev feber, påverkad andning,

tecken på cirk insuff, tachycardi,

smärtpåverkad, somnolent eller vaken

men apatisk. Huden ev blek eller

cyanotisk, varm och fuktig eller kall och

fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem)

1 Mycket dåligt (ev feber, påverkad

andning, utpräglade tecken på cirk

insuff ev chock, starkt smärtpåverkad,

somnolent, stuporös, comatös. Huden

blek eller cyanotisk, varm och fuktig

eller kall och fuktig eller nedsatt turgor

eller ödem)

Totalpoäng________________________

20 poäng eller lägre = ökad risk för

tryckskada. Mycket aktiv trycksårs-

profylax/skärpt totalomvårdnad.

Ek AC, Unosson m, Bjurulf P

The modified Norton scale and the

Nutritional intake (1989) Scand J Scand

J Caring Sci 3:4;183-187

Bil 1

78

RÅD ANG SYMTOMBEHANDLING I PALLIATIV

VÅRD (reviderat 2005-10-20, 2006-11-27, 2008-09-18)

Andnöd (Orsaken avgör behandlingen)

Morfin, Stesolid/Oxazepam, Inj Midazolam, Furix (tabl/inj), Betapred (tabl/inj)

Terminal rosslighet Inj Robinul 0,2mg/ml, 2ml inj sc

Hicka (Tänk på genesen. Ventrikelretention etc)

Försiktig beröring i farynx

Xylocain viskös* (gurglas), Haldol 1-2mg inj im

Illamående (Tänk på genesen. svamp, ileus, opiatbehandling, otillräcklig smärtbehandling

Postafen 25mg x 2, Primperan supp 20mg, Haldol 1mg inj sc/1-5mg per os

Betapred 4mg x 1

Ondansetron*

Små isbitar att suga på

Munproblem: Muntorrhet SalivaOrthana-spray*, Oral balance*, Xerodent* sugtabl

Svamp Mycostatin, Fluconazol*/Diflucan* 50mg x

Munsmärta Xylocain viskös*, krossad tabl paracetamol i grädde lokalt, Andolex*

Nutritionsproblem (Tänk på genesen. Svamp, ileus, obstipation etc)

Kosttillskott – näringsdryck

Dietistkontakt

Obstipation (Tänk på genesen)

Cilaxoral/Laxoberal 5-10-20 drp x 2, Movicol, Forlax*, klysma Resulax* v.b.

Oro/Ångest Stesolid (lång halveringstid), Oxazepam (kortare halveringstid), Inj Midazolam

Smärta (Försök avgöra om nociceptiv, neuropatisk eller båda sorterna)

Starta med paracetamol + ev NSAID, om ej tillräcklig effekt lägg till morfin per os (5-10mg x

4-6 + 1/6 av tot dygnsdosen vb vid smärtgenombrott = vid denna dosering 5-10mg v.b.)

Försiktighet till äldre-äldre!

Lägg också till Cilaxoral drp och Postafen 25mg x 2

Efter ett par dygn summeras pats tot dygnstillförsel. Denna ges som Depolan*/Dolcontin*

fördelat x 2 + 1/6 av dygnsdosen Dolcontin som morfin v.b. VIKTIGT: Morfindosen kan

behöva höjas snabbt, det finns ingen max-dos, patientens behov avgör!

Vid behov av injektion ges 1/3 av den perorala dos man skulle givit.

Bil 2

79

Vid njursvikt ges OxyContin* + OxyNorm* (10 mg morfin motsvarar 5mg oxycodon om

givet per os)

Vid konvertering till fentanylplåster (Matrifen*/Durogesic*) se FASS, glöm inte att ord

extradoser vid smärtgenombrott (morfin per os/ inj)

Vid behov av sc morfinpump, kontaktas Smärtmott, Lidköping. Hospice Gabriel kan ge råd

på jourtid

NSAID kan vara mycket effektivt mot rörelsesmärta.

Betapred kan vara effektivt mot skelett-smärta.

Neuropatisk smärta Tryptizol* 5-10-25 mg på kvällen, Gabapentin* (för doseringsschema,

kontakta Smärtmott, Lidköping), Lyrica*, Betapred

Svamp (Försämrat immunförsvar pga grundsjukdomen och terapin)

Munhåla, svalg, esofagus

Mycosatin, Fluconazol*/Diflucan* 50mg x 1 i 2 veckor eller mer

Sömnsvårigheter Imovane/Zopiclon 5-7,5mg, Heminevrin kaps/lösning 300-600mg

Tryptizol* 10-25mg på kvällen, Nozinan* 5mg givet tidigt på kvällen

TÄNK PÅ! NSAID och/eller Betapred kan ge ulcus! Var frikostig med Omeprazol, Pantoloc

Försiktighet med NSAID vid hjärtsvikt, njursvikt

Kontrollera i FASS ev interaktioner, hur förfara vid njursvikt etc

Hospice Gabriel kan ge råd på jourtid

(* ej i akutläkemedelsförråd)

80

Omsorgsförvaltningen

CHECKLISTA ”FÖR VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE”

Personnr……………………………..Namn……………………………………...

Läkare……………………………….Sjuksköterska……………………………..

Närmast anhörig/närstående………………………………..Tfn…………………

Åtgärder Datum Sign

Medicinsk bedömning gjord av läkare att patienten

är i livets slutskede

Brytpunktsamtal har skett och patienten är

informerad och delaktig i beslutet

Brytpunktsamtal har skett och närstående är

informerade och delaktiga i beslutet

Vårdlaget är informerat och delaktiga i beslutet

Beslutet är dokumenterat

Indirekt överlåtande av dödsfallskonstaterande är

tillämpbart

Medicinska insatser som insatser som inte längre

gör nytta är avslutade (antibiotika, parenteral

vätska)

Aktuell medicinering värderad och är utsatt

Adekvat per oral medicinering ändrad till injektion

Adekvat vid behovs medicinering mot smärta insatt

Adekvat vid behovs medicinering mot illamående

insatt

Adekvat vid behovs medicinering mot oro/ångest

insatt

Adekvat vid behovs medicinering mot

luftvägssekretion insatt

Symtomskattning genomförd enl. VAS-skala

Extravak erbjudet

Efterlevande samtal erbjudet

Eftersamtal med personal inplanerat

Anhörig/närstående önskar att bli kontaktad vid försämrat tillstånd hos den sjuke:

Ja Nej

Önskar att bli kontaktad även nattetid: Ja Nej

Anhörig/närstående önskar vara närvarande/vaka den sista tiden Ja Nej

Bil 3

81

Omsorgsförvaltningen

Namnkort vid dödsfall

Personnummer………………………….Namn…………………………………………………

Adress……………………………………………………………………………………………

Döden har inträtt datum………………………..Klockslag…………………Plats……………..

IFYLLS ALLTID AV SJUKSKÖTERSKA Ja Nej Saknas

Närstående informerade om dödsfallet

Den avlidne märkt med identitetsband

Fotled/handled

Smittorisk föreligger, typ?..........................................

Om Ja, märk även identitetsband

Implantat, tex pacemaker eller insulinpump

Om Ja kvittens för borttagande av implantat

Tillvaratagna värdesaker

Om Ja fyll i blankett ”Värdesaksförteckning”

Vet ej

Klinisk obduktion enligt behandlande läkare

Ansvarig läkare som utfärdar dödsbevis

Namn…………………………………………………

Ansvarig läkare meddelad per telefon/besök

Ange vem/vilken…………………………………..

Om Nej, ansvarig sjuksköterska meddelar

dödsfallet till: Sjuksköterska………………………………Läkare meddelad…………………

Sjuksköterska (ovanstående uppgifter intygas)

……………….. ………………………………………………………….............................. Datum Namnunderskrift + namnförtydligande

Transport utförd av

…………………………………………………………………………………………………

Begravningsbyrå

Bil 4

82

Omsorgsförvaltningen

VÄRDESAKSFÖRTECKNING

Den avlidnes namn…………………………………………………………………………

Personnr………………………………………………………………………………………

Adress, plats…………………………………………………………………………………

Avlägsnade föremål från den avlidne ………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

De avlägsnade föremålen förvaras

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Följande föremål medföljer den avlidne till bårhuset

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Datum……………………..

Underskrift Bevittnas

Namn……………………………… Namn…………………………………

Adress…………………………….. Adress………………………………..

Tel………………………………… Tel……………………………………..

Bil 5

83

Omsorgsförvaltningen

INTAGNINGSKRITERIER FÖR DE PALLIATIVA

PLATSERNA PÅ KORTTIDEN

På Korttidsenheten i Skara kommun finns två särskilt inredda rum där man

erbjuder lindrande vård vid accelerande sjukdomsförlopp då ingen botande vård

längre är aktuell. Målet är att kunna erbjuda livskvalitet för den sjuke där vården

utgår från både fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Vid de båda

rummen finns ett rum med pentry med tillgång till övernattningsmöjligheter för

anhöriga samt även möjlighet för övernattning inne hos den sjuke på rummet om

så önskas. Rummen är hemtrevliga, försedda med TV och inredda med mjuka

färger som harmoniserar. De särskilt inredda platserna är till för dem som trots

sin sjukdom kan tillgodogöra sig den vård som erbjuds på dessa platser.

För att bedriva en bra vård är man beroende av en kompetent personalstyrka. På

enheten finns det specialutbildad personal att tillgå som kan samtala om svåra

frågor som berör döendet. Ständig utbildning och uppdatering ges till personalen

i nyheter inom palliativ vård. För att kunna ge en god vård krävs även ett

fungerande teamarbete mellan olika yrkesprofessioner.

Före beslut av plats skall en vårdplanering ha skett där olika kriterier vägs in för

en helhetsbedömning. Beslut om plats fattas av medicinskt ansvarig

sjuksköterska tillsammans med äldreomsorgschef.

På enheten finns följande resurser att tillgå

Korttidsenheten är bemannad med sjuksköterska hela dygnet. Samtliga

sjuksköterskor har många års erfarenhet av palliativ vård och är väl insatta

i symtomkontroll och att arbeta självständigt. Flera av dem har gått

kortare utbildningar och någon har specialutbildning i palliativ vård.

Kompetenta undersköterskor med lång erfarenhet. Några undersköterskor

har en bredare kompetens i palliativ vård och arbetar som handledare åt

övrig omvårdnadspersonal i vården.

Omvårdnadspersonal/kompetensutvecklare med särskild kompetens i

palliativ vård kan kallas in från övrig verksamhet till enheten vid behov.

En läkare som har ansvaret för enheten. Kommer till enheten dagligen på

dagtid. Finns till hands vid medicinska frågor och funderingar. Vid natt,

kväll och helg kan man via Sjukvårdsrådgivningen få direktkontakt med

jourhavande distriktsläkare.

2008-11-13

Bil 6

84

Kurator finns tillgänglig dagtid och kan ge stöd till den sjuke och

närstående under vårdtiden och därefter. Det kan handla om att vara

samtalspartner eller kanske om praktiska problem som uppstår.

Dietist finns till hands vid olika kostproblem som kan uppstå under

sjukdomsperioden

Arbetsterapeut och sjukgymnast finns under dagtid och kan vara

behjälplig med att stödja olika kroppsfunktioner och möjligheter till egen

aktivitetsförmåga och delaktighet

Något av följande kriterier/prioritering beaktas före beviljad plats

Vårdplanering skall alltid göras tillsammans med den sjuke och ev.

anhöriga

Den sjuke har gjort en ansökan till Hospice Gabriel och fått avslag eller

kan tänka sig en sådan plats som alternativ

Obotlig sjukdom och där aktiv palliativ vård behövs. Den sjuke bedöms

att vara i livets slutskede

Den sjukes mentala tillstånd är sådant att han/hon kan tillgodogöra sig

vården på dessa platser

Social situation, anhöriga/närstående finns aktivt med hos den sjuke.

Behov av övernattningsmöjlighet för anhöriga/närstående

Krisreaktion på grund av situationen, behov av mycket stöd