Dr. Ahmet Kıykım Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları A.D., Nefroloji B.D.

2015

Hangi Hipertansif Hasta Tuza Duyarlıdır?

Sunu içeriği

Tuzun önemi Sosyal ve Tarihsel Geçmiş

Hangi dozda tuz zararlıdır?

Tuza duyarlılık nedir?

Kimler tuza duyarlı olabilir?

Tuz: NaCl, Na-sitrat, Na-bikarbonat?

İnsanın tuzla tanışması

MİLAT

1.500.000 yıl 8.000 yıl

Lindeberg S, Cordain L, Eaton SB. Biological and clinical potential of a palaeolithic diet. J Nutrit Environ Med 2003; 13:149–160.

Tuzun sosyal ve tarihsel önemi

• Latince:

• Salus: Sağlık

• Salubris: Sağlıklı

• Fransızca Salut: iyilik dileği, tebrik

• Doğu Gotik Kralı Theoderich:

• Bir kişi altınsız yapabilir fakat tuzsuz yapamaz!

• Tuz

• Temizlik, değişmezlik, beyazlık ve sadakat sembolü

• Tuz ve ekmek ikramı saygı ve sadakat göstergesi

Ritz E, Nephrol Dial Transplant, 1996

Tuzun sosyal ve tarihsel önemi-2

Birçok kültürde para yerine kullanıldı.

Antik Roma’da asker maaşları:

Salarium: Tuz parası

Birçok dilde tuz kelimesi bulunuyor:

İngilizce, Fransızca, İspanyolca, Almanca, Ermenice, Ukraynaca, Macar ve Fin dilleri, Farsça…

Şehir isimleri: Tuz kaynağı etrafında kurulan şehirler…

Modern tuz endüstrisi: Liverpool, 1770

Tuzun sosyal ve tarihsel önemi-3

1600’lü yıllarda Bavyera krallığında vergi gelirlerinin 2/3’ü tuz vergisi geliriydi.

Fransız devriminden hemen önce tuz vergisi 20 kat artmıştı.

Tuz kaçakçılığı nedeniyle devrimden önceki yıl 3500 kişi idam edilmişti.

Kiliseden yardım istendi:

Tuz kaçakçılığı en büyük günahtır!

Halen 1.000.000.000 insan hipertansif,

2025: 1.500.000.000 insan hipertansif olacak!

HT ve KVH için değiştirilebilir risk faktörleri

Yüksek tuzlu diyet

Kilo fazlalığı

Alkol

Sigara

Sedanter yaşam

Diyet içeriğindeki diğer anormallikler

Potasyum…

ESH-ESC 2013 HT Kılavuzu

Kempner, Am J Med, 1945

İlk dökümante tuzsuz diyet raporları…

DENEYSEL ÇALIŞMALAR

EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMALAR

Toplum, Göç… MÜDAHALELİ ÇALIŞMALAR

TUZ ve HT ilişkisi

KVH ?

Makale >15.000

Trials of Hypertension Prevention (TOHP)-I ve II

Randomize kontrollü çalışma

Normotansif ve hipertansif kişiler

36 ay 44 mmol/gün : SKB: 1.7, DKB: 0.9 mmHg azaltıyor

KVH %25

Diyet farkları var. TOHP group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA. 1992;267:1213-1220. TOHP group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med. 1997;157:657-667.

WHO/FAO Teknik raporu:

Yüksek tuz, kan basıncını yükseltir.

Yüksek tuz, sağlık için bir risk faktörüdür.

<5 gr/gün tuz yenmeli

AHA: <2.5 gr/gün

Nishida C et al. Public Health Nutr. 2003

Tuz = KVH mortalitesi mi?

Trials of Hypertension Prevention (TOHP)-I ve II

Randomize kontrollü çalışma

Normotansif ve hipertansif kişiler

36 ay 44 mmol/gün : SKB: 1.7, DKB: 0.9 mmHg azaltıyor

KVH %25

Diyet farkları var. TOHP group. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. JAMA. 1992;267:1213-1220. TOHP group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med. 1997;157:657-667.

NHANES-I, II, III

Tuz ~ KVH

Düşük tuz KVH Mortalite

Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet. 1998;351:781-785 Cohen HW, Hailpern SM, Fang J, Alderman MH. Sodium intake and mortality in the NHANES II: follow-up study. Am J Med. 2006;119: e7-e14. Cohen HW, Hailpern SM, Alderman MH. Sodium intake and mortality follow-up in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Gen Intern Med. 2008;23:1297-1302

Kalp yetmezliği ve tuz kısıtlaması

N: 410, izlem: 6 ay,

Randomize kontrollü çalışma

Paterna S, Am J Cardiol, 2009*** Licata G, Am Heart J, 2003 Paterna S, JACC, 2005 Paterna S, Am J Med Sci, 2011

NYHA Sınıf I-II Kalp yetmezliğinde tuz

Gözlemsel çalışma:

< 3 gr/gün tuz KVH mortalitesi

Lennie TA, Song EK, Wu JR, et al. Three gram sodium intake is associated with longer event-free survival only in patients with advanced heart failure. J Card Fail. 2011;17:325-330

?

O’Donnel MJ and Yusuf S, JAMA, 2011 N=35.880, KVH+

J

ONTARGET ve TRANSCEND analizi

Tuz ile HT gelişimi arasında ilişki yok! Düşük tuzlu diyet KVH-mortalitesini arttırıyor!

Jan Staessen, European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) Investigators, JAMA, 2011 n= 760 (HİPERTANSİF), n=2096 NORMOTANSİF, KVH (-), İzlem süresi: medyan 7.9 yıl

Diyabetiklerde tuz kısıtlaması zararlı? N=638, İzlem: 9.9 yıl, prospektif kohort

Her 100 mmol/gün artış tüm nedenli mortaliteyi %28

Ekinci EI, Diabetes Care, 2011 Ekinci EI, Diabetes care, 2014

Ekinci EI, Diabetes care, 2014

264 mmol/gün

96 mmol/gün

216 mmol/gün

168 mmol/gün

128 mmol/gün

He FJ, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013

Meta-analizler….

Graudal N and Alderman M, Am J Hypertens, 2014

Meta-analizler….

Graudal N and Alderman M, Am J Hypertens, 2014

Meta-analizler….

Meta-analizler….

Graudal N and Alderman M, Am J Hypertens, 2014

AHA görüşü: Metod Sorunu var!

Cobb LK Circulation, MART 2014

Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Investigators, NEJM, Ağustos 2014 n=101.945, İzlem: 3.7 yıl, %95 çalışmayı tamamlamış.

Referans Na+ alımı: 4.0-5.99 gr/gün

Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Investigators, NEJM, Ağustos 2014 n=101.945, İzlem: 3.7 yıl, %95 çalışmayı tamamlamış.

Referans tuz alımı: 4.0-5.99 gr/gün

PURE Investigators, NEJM, Ağustos 2014

???

Metod sorunu olmayan çalışma sonuçları….

ARALIK 2014

Tüm mortalite KVH mortalitesi KVH morbiditesi

Yarar YOK!

Kilo verme ve tuz kısıtlama kan basıncı değişkenliğini etkilemiyor. TOHP-II, N=1860, randomize kontrollü çalışma, 36 ay

Diaz KM, J Hypertens, 2014

Klor’un önemi…

2.5 gr tuzda: 1 gr Na+ ve 1.5 gr Cl-

Artık randomize çalışma zamanı…..

Wessler JD, Am Heart J, 2015

Güncel Durum?

Costanzo P, Ann Intern Med, 2015

?

Bu verilerle Tuz tüketimi sınıflaması

Normal tuz?

2.600-4.900 mg/gün Na+

5-10 gr/gün

<2.600 mg/gün Na+ (<5 gr/gün tuz) DÜŞÜK TUZ

>4.900 mg/gün Na+ (>10 gr/gün tuz) YÜKSEK TUZ

Alderman M, Am J Hypertens, 2014

Campbell NRC, J Clin Hypertens, 2015

?

Ne kadar tuz tüketiyoruz?

Türkiye ve Diğer Ülkeler…

Erdem Y, SALTURK, Blood Press, 2010 INTERMAP study, J Hum Hypertens, 2003

http://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/docs/salt_report1_en.pdf

ÖYLEYSE….

Tuzu kimlerde kısmak yararlı olabilir?

Tuza duyarlılık nedir?

Tuz duyarlılığı: Tanım

Tuz alımı/kısıtlamasının kan basıncını etkilemesi

Tuz azaltımı KB’de: %5-10 veya en az 5 mmHg

Tuz verme KB’de: AKBÖ’nde en az 4 mmHg

Tuz duyarlılığı indeksi: >%5

[Yüksek tuzlu KB] - [Düşük tuzlu KB] [Düşük tuzlu KB]

1 günlük düşük tuzlu diyet (10 mmol) sonrası 4 saatte 2 L. %0.9 NaCl infüzyonu sonrası >10 mmHg artış

Felder RA, Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013

Tuz duyarlılığı (Kawasaki T, Am J Med, 1978)

Kan basıncından bağımsız olarak;

KVH morbidite ve mortalitesi

Bazı hastalıkların görülme sıklığı Obezite

Mide kanseri

Osteoporoz

Böbrek hasarı

Weinberger MH, Hypertension, 2001 Frisoli TM, Am J Med, 2012 De Wardener HE, J Hum Hypertens, 2002 Felder WA, Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013 Kotchen TA, NEJM, 2013

Weinberger MH, Hypertension, 2001

Tuz duyarlılığı ve mortalite

Tuz alımı Tuza

ters duyarlı (%11)

Tuza Duyarsız

(%72)

Tuza Duyarlı (%17)

Tuz Normal KB Normal KB Yüksek KB

Tuz Yüksek KB Normal KB Normal KB

Herkese aynı tuz önerilebilir mi? Tuza yanıt fenotipleri…

Carey RM, Hypertension, 2012

Tuza duyarlılık: Patofizyoloji

Blaustein M, Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2012

Bagrov A, Pharmacol Rev, 2009

Endotel Na+’a karşı savunmasızdır

Suckling RJ, He FJ, Markandu ND et al. Dietary salt influences postprandial plasma sodium concentration and systolic blood pressure. Kidney Int 2012; 81: 407–411

Endotel duyarlılığı: Kişiden kişiye farklı mıdır?

Böbrek hasarı: Na atılım veya reabsorbsiyon sorunları

Kimlerde bu özellikler hakim?

Öncelikle ülkemizde herkes tuza duyarlı!

Tükettiği tuz itibariyle…

En iyimser dozların üzerinde alıyoruz.

Erdem Y, SALTURK, Blood Press, 2010

Yenidoğan ve bebekler tuza duyarlıdır!!!

Hedonik tat

Alışkanlık

Sonraki yıllar…

Hofman A, JAMA, 1983 Geleijinse JM, Hypertension, 1997

Erkeklerde tuz duyarlılığı daha anlamlı!

Bursztyn M, J Hypertens, 2013

Yaşlanma Tuz duyarlılığı

Alderman INTERSALT study, 1988

Gençlerde tuz ve kan basıncı

Alderman INTERSALT study, 1988

Tuz azaltımı ve normotansifler

Tuz azaltılması normotansiflerde yalnızca >248 mEq/gün (14 gr/gün) tüketenlerde anlamlı değişiklik oluşturuyor.

PURE Investigators, NEJM, Ağustos 2014

Bu düzeyde tuz tüketimi : tüm nüfusun <%2-4

Graudal N, Adv Nutr, 2015

Bazı klinik özellikler tuza duyarlılığı arttırıyor

Uzu T, J Hypertens, 2006

+

-

Gece kan basıncı düşmeyenlerde (non-dipper) tuz duyarlılığı

Uzu T, J Hypertens, 2006 Sachdeva A, Hypertension, 2006

Menapoz sonrası tuz duyarlılığı

Sex hormonları natriüretiktir.

Postmenapozal kadınlarda diüretik etkinliği artar.

Kim JM, J Menopausal Med 2014

Siyah ırkta tuz duyarlılığı daha yüksek

Bochud, J Hypertens, 2009 Pratt, JASN, 2005

KBY’li hasta tuza duyarlıdır! Randomize kontrollü çalışma n=56, süre: 6 ay, 60-80 mmol vs 200 mmol

de Brito-Ashurst I, Heart, 2013 McMahon E, JASN, 2013

p<0.001 for all

K+ tüketimi tuza duyarlılığı etkiler!

PURE Investigators, NEJM, Ağustos 2014

Sadece agresiv tuz kısıtlanmasın. Potasyumlu gıda ve hafif tuz kısıtlaması sağlık için yeterli???

Kaplan’s Clinical Hypertension, 11th ed., 2015

Paleolitik dönem ve bu günün diyeti

Tip 2 Diyabetikler tuza duyarlı? N=638, İzlem: 9.9 yıl, prospektif kohort

Her 100 mmol/gün artış tüm nedenli mortaliteyi %28

Ekinci EI, Diabetes Care, 2011 Ekinci EI, Diabetes care, 2014

Ekinci EI, Diabetes care, 2014

264 mmol/gün

96 mmol/gün

216 mmol/gün

168 mmol/gün

128 mmol/gün

Egzersiz yapmayanlar tuza daha duyarlı! Tuza duyarlılara egzersiz önerilmeli!

Gensalt Colloborative Research Group, Am J Epidemiol, 2012

Preeklempsi öyküsü olanlar tuza daha duyarlı!

Martillotti G, Hypertension, 2013

Tanısal testler?

Distal nefron Na+ ve Cl- kanal sorun testleri

İdrar testleri ?????????

Eksozomlar,

miRNA

Genetik markerler ??????????

DEVELOPMENT OF DIAGNOSTIC SCREENING TEST FOR SALT SENSITIVITY (SBIR/STTR) RELEASE DATE: May 16, 2005 PA NUMBER: PA-03-123 (This PA has been reissued, see PA-06-033 and PA-06-034) EXPIRATION DATE: October 27, 2005 National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (http://www.nhlbi.nih.gov/) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) (http://www.niddk.nih.gov/)

Özetle...

Ülkemizde tuz tüketim miktarı halen zarar verici düzeyde.

Bebeklik ve çocukluk çağında tuzun şekillendirilmesi gerekli

Özellikle; erkek, yaşlı, böbrek yetmezliği olan, böbrek tübüler Na kanal defekti olan, tip 2 diyabetik, egzersiz yapmayan, non-dipper ve preeklampsi öykülü hipertansif hastalar tuza daha duyarlı. Data kalitesi

Hangi düzeyin sağlıklı olduğunun netleşmesi için randomize kontrollü, saf çalışmalar gerekli.