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Hausärztliche Leitlinie Hypertonie Therapie der Hypertonie Konsentierung Version 2.00 31. Mai 2006 Revision bis spätestens Mai 2008 Version 2.11 vom 05.01.2007

F. W. BergertM. Braun

D. ConradK. Ehrenthal

J. FeßlerJ. Gross

K. GundermannH. Hesse

U. HüttnerB. Kluthe

W. LangHeinrichA. Liesenfeld

E. LutherR. Pchalek

J. SeffrinA. Sterzing

H.-J. WolfringU. Zimmermann

Inhaltsverzeichnis

02 Kontext und Kooperation 03 Verantwortlichkeit 04 Hypertonie Pathophysiologie Epidemiologie 05 Hausärztliche Schlüsselfragen 06 Vorgehensweise Diagnostisches Basisprogramm 07 Qualitätsverbesserung in Diagnostik und

Therapie der Hypertoniker 08 Blutdruckmessung Klassifikation der Blutdruckwerte bei

Erwachsenen Zielwerte für die Therapie 09 Blutdruckmessung in der Praxis 24-Stunden-Blutdruckmessung 10 Blutdruckselbstmessung Fehler bei der Blutdruckmessung 11 Therapie der Hypertonie Therapieplan 12 Maßnahmen, die der Arzneitherapie

vorangehen Arzneitherapie 13 Nichtmedikamentöse Therapie 15 PROCAM Risiko-Score 16 Tabelle zur Abschätzung der Dringlichkeit der

Arzneitherapie [nach 4] 17 Stufenschema der medikamentösen Therapie 18 Berücksichtigung von Begleiterkrankungen

19 Probleme und Besonderheiten Implementierung 20 Auswahl von Diuretika [4, 24] 21 Auswahl von ß-Blockern und ACE-Hemmern [4,

24] 22 Auswahl von Calciumantagonisten und AT1-

Antagonisten 23 Verlaufsbeobachtung 24 Hausärztliche Schnittstellen 25 Hypertensive Krise 26 Hypertonie in der Schwangerschaft 27 Zusammenfassung 28 Literatur Zur Erarbeitung herangezogene Leitlinien 29 Zitierte Literatur 34 Anhang Motivation zum Rauchstopp 35 Motivation zur gesunden Lebensweise 36 Multimorbidität Empfehlung bei Multimorbidität 37 Evidenzkategorien 38 Informationen zur Leitliniengruppe Hessen 40 Disclaimer und Internetadressen

01 Hausärztliche Leitlinie »Therapie der Hypertonie« Version 2.11 I 05. Januar 2007

Kontext und Kooperation

Bisher veröffentlicht Leitlinien zur Behandlung von

Hypertonie Alter Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstörung Hausärztliche Gesprächsführung Magen-Darm-Beschwerden Schmerzen Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolie Die Leitliniengruppe Hessen ist daran interessiert, Rückmeldungen und Anregungen von Kollegen und Kolleginnen zur Anwendung der Leitlinie in der Praxis zu erhalten. Bitte teilen Sie Ihre Meinung und Vorschläge der PMV forschungsgruppe mit. Vielen Dank. PMV forschungsgruppe Stichwort »Leitlinien« Herderstraße 52-54 50931 Köln Fax: 0221-478-6766 Email: [email protected] http://www.pmvforschungsgruppe.de

Die Leitliniengruppe Hessen wurde 1998 mit dem Ziel gegründet, hausärztliche Leitlinien zu ausgewählten Themen der Pharmakotherapie für die Arbeit in Pharmakotherapiezirkeln zu erstellen. Die hausärztlichen Qualitätszirkel »Pharmakothe-rapie« gehören zu einem Programm der KV Hes-sen zur Qualitätssicherung. Die Verantwortung für die Inhalte der Leitlinie liegt bei der Leitlinien-gruppe. Die Pharmakotherapiezirkel und die Leitlinienarbeit werden von der KV Hessen ohne inhaltliche Ein-flussnahme und ohne Verantwortung für die Inhal-te gefördert. Die Moderation der Leitliniensitzungen, die wissen-schaftliche Begleitung und Konzeption hausärzt-licher Leitlinienerarbeitung sowie die Evaluation erfolgt durch die PMV forschungsgruppe, Univer-sität zu Köln. Ein Training in Methoden der Evidenzbasierung und Unterstützung in der Strukturierung der Leit-linien erfolgte durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ, Berlin). Im Rahmen eines BMGS-Projektes wurde (bis 5/2003) das Gesamtprojekt vom ÄZQ begleitet und mitevalu-iert. Die erarbeiteten Leitlinien werden über das ÄZQ [www.leitlinien.de] und die PMV forschungs-gruppe regelmäßig im Internet veröffentlicht.


Verantwortlichkeit

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Unabhängigkeit Ziele und Arbeitsweise

Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die Mitglieder der »Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakotherapie« sind praktizie-rende Hausärzte aus dem Bereich der KV Hessen und seit z. T. mehr als 10 Jahren als Moderatoren hausärztlicher Pharmakotherapiezirkel tätig. Sie entwickeln zu ausgewählten hausärztlich relevan-ten Indikationsgebieten Leitlinien. Die Leitlinien sind Bestandteil des Projektes »Hausärztliche Qualitätszirkel Pharmakotherapie«. Sie dienen gleichermaßen der Schulung der Moderatoren wie der Teilnehmer der Pharmakotherapiezirkel. Die Leitlinien werden in gedruckter Form (KVH aktuell Pharmakotherapie) und im Internet [www.leitlinien. de, www.pmvforschungsgruppe.de] veröffentlicht. Unabhängigkeit Die inhaltliche Arbeit der Leitliniengruppe ge-schieht selbstständig und ohne äußere Einfluss-nahme. Die Mitglieder der Leitliniengruppe Hessen sind ehrenamtlich mit Vergütung ihrer Spesen durch die KV Hessen tätig. Die KV Hessen entsen-det weder Mitglieder in die Leitliniengruppe, noch werden ihnen Leitlinien vor der Veröffentlichung vorgelegt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten der »Hausärztlichen Leitliniengruppe Hessen« zu irgendwelchen weite-ren Einrichtungen oder anderen Interessenten.

Ziele und Arbeitsweise Die Leitliniengruppe Hessen versteht die Leitlinien als Orientierungs- und Entscheidungshilfen für die Versorgungsaufgaben des Hausarztes. Die Leitlinien enthalten therapeutische Handlungsem-pfehlungen für typische Beschwerdebilder und Behandlungssituationen – für den »Normalfall«. Patienten, die Besonderheiten aufweisen, müssen bedarfsgerecht nach ihren individuellen Gegeben-heiten behandelt werden. Die Empfehlungen wer-den – so weit möglich – durch Studien und mit Evidenzgraden (s. u.) versehen. Besonderen Wert legt die Leitliniengruppe auf nichtmedikamentöse und patientenaktivierende Maßnahmen. Deren niedrigere Evidenzbewertung bedeutet nicht, dass sie weniger relevant sind, sondern zeigt nur, dass sich diese Maßnahmen weniger für die Standard-untersuchungsmethoden der evidenzbasierten Medizin (wie randomisierte klinische Studien, dop-pelblind) eignen und dass es schwierig ist, für diese Untersuchungen Sponsoren zu gewinnen. Die in den Leitlinien formulierten Grundsätze beru-hen auf einer sorgfältig durchgeführten Leitlinien- und Literaturrecherche [102]. Bestehen bereits evidenzbasierte Leitlinien zur Thematik, werden die für die hausärztliche Pharmakotherapie wich-tigen Empfehlungen übernommen. Soweit entspre-chende Untersuchungen fehlen, werden aufgrund von therapeutischen Erfahrungen der praktizie-renden Hausärzte im Konsens verabschiedete Empfehlungen gegeben. Zu einzelnen Fragen werden Expertenmeinungen eingeholt. Erst dieses pragmatische Vorgehen ermöglicht eine Leitlinien-arbeit durch Hausärzte und schont die knappen Ressourcen. Die Leitliniengruppe beschreibt ihre Arbeitsweise in einem allgemeinen Leitlinienreport und erstellt außerdem zu jeder Leitlinie einen spezifischen Report.


Hypertonie

Pathophysiologie Epidemiologie

Pathophysiologie Die Ursache der essentiellen Hypertonie ist bis heute unbekannt und es ist wenig wahrscheinlich, dass es eine einzelne Ursache ist, die die verschiedenen hämodynamischen und pathophy-siologischen Veränderungen erklärt. Eine gene-tische Prädisposition scheint für bestimmte Patien-ten wahrscheinlich, Umweltfaktoren wie Stress, Übergewicht und die nutritive Salzzufuhr scheinen bei diesen Patienten wirksam zu sein. Was immer die verantwortlichen Faktoren auch sein mögen, sie führen entweder über eine Vasokonstriktion (Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes) oder über eine Erhöhung des Herz-Zeit-Volumens (HZV) zur Hypertonie, denn der Blutdruck ist das Produkt aus HZV und peripherem Widerstand. Im Zentrum der Erforschung der pathophysiologi-schen Abläufe der essentiellen Hypertonie stehen das sympathische Nervensystem und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Blutdruckklassen nach WHO, Männer

Epidemiologie Epidemiologische Untersuchungen zur Hypertonie zeigen, dass die Prävalenz in Deutschland seit rund 20 Jahren (im Unterschied zur USA) nicht gesunken ist (wobei allerdings auch berücksichtigt werden muss, dass die Grenzwerte für die Definition einer Hypertonie herabgesetzt wurden). Nach wie vor werden Hypertoniker nicht frühzeitig als solche erkannt und bekannte Hypertoniker nicht ausreichend therapiert, d. h. nur ein Teil erreicht die Zielblutdruckwerte (s. Abb.) [37, 109]. Dies ist, wie eine europäische Studie aufzeigte, auch bei Patienten mit bereits bestehender kardiovaskulärer Erkrankung zu beobachten [8]. Die epidemiologischen Daten zeigen einen deut-lichen Optimierungsbedarf sowohl hinsichtlich des Erkennens der Hypertoniker als auch in Bezug auf die Therapie. Verbessert werden muss auch die Beeinflussung der Risikofaktoren wie Übergewicht, Dyslipidämien und Rauchverhalten. Frauen

4,8%

29,7%

15,8%

49,7%

Normoton HochnormalHyperton Kontr. Hyperton

57,9%

9,3%

26,9%

5,9%

Normoton HochnormalHyperton Kontr. Hyperton

Quelle: Daten einer repräsentativen Bevölkerungsbefragung in Deutschland; Bundesgesundheitssurvey 1998, nach [109]


Hausärztliche Schlüsselfragen

Versorgungsprobleme Ziele

Die Betreuung der Hypertoniepatienten stellt eine ureigene hausärztliche Aufgabe dar, bei der gegenwärtig jedoch folgende Bereiche noch als defizitär bezeichnet werden: Konsequente Umsetzung von Screeningmaß-

nahmen zum Auffinden bisher unentdeckter Hypertoniker und damit einhergehend.

Durchführung einer Basisdiagnostik und die Umsetzung der Grenzwerte zur Definition einer Hypertonie (ein großer Anteil der Hypertoniker wird nicht erkannt und bekannte Hypertoniker werden nicht zufrieden stellend therapiert [28] {B}).

Anwendung der 24h-Blutdruckmessung zur Erkennung von »Praxishochdruck« und zur Feststellung von fehlenden nächtlichen Absen-kungen [72] {B} sowie zur Therapiekontrolle.

Beachtung der gesamten Risikokonstellation des Patienten in der Behandlung der Hyper-tonie sowie Durchführung einer konsequenten Behandlung (Lebensstiländerung und medika-mentöse Therapie).

Identifizierung besonderer Risikogruppen wie Diabetiker und Patienten mit positiver Familien-anamnese; Hochdruck im Alter, Diskussion der Ko-Morbidität und Durchführung einer darauf bezogenen Arzneimitteltherapie.

Identifizierung von Problempatienten: Ältere Patienten mit Orthostase (RR-Abfall von > 15 mmHg nach Aufstehen), Patienten mit Dauermedikation mit Interaktionspotential, z. B. NSAR, Hochdruckpatienten ohne Krankheits-empfinden.

Arztcompliance in Bezug auf konsequente Blutdruckmessung bei neuen Patienten und Risikopatienten; Therapiekontrolle, Durch-führung von Schulungen.

Kenntnisse über die Patientencompliance (wird das Rezept eingelöst, das Arzneimittel genommen?) und der Gründe für mögliche Therapieresistenz (ist der Patient über seine Risikosituation aufgeklärt?).

Durchführung von Patientenschulungen im Hinblick auf nichtmedikamentöse Maßnahmen und Selbstmanagement.

In der Dauertherapie der hausärztlichen Patienten empfiehlt sich häufig eine niedrige Dosierung der Diuretika, ACE-Hemmer und Betablocker, um das Nebenwirkungsrisiko gering zu halten.

Daraus leiten sich folgende Ziele ab: Allgemeines Behandlungsziel ist die Reduktion

der kardio- und zerebrovaskulären sowie der renalen Morbidität und Mortalität: vor allem Schlaganfall, Herzinsuffizienz, KHK sowie Nierenerkrankungen.

Gerade ältere Patienten profitieren von einer konsequenten Hypertonietherapie [24, 55, 105] – im Gegensatz zu der früheren Meinung des »Erfordernishochdrucks im Alter«.

Der Hypertoniker muss entdeckt und regel-mäßig kontrolliert werden.

Die Patientencompliance ist durch ausführliche Erläuterung der Therapie (Schulung) [6] zu optimieren {B}.

Die Therapieschritte orientieren sich an der Risikosituation des Patienten.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen haben eine hohe Priorität und sind möglichst in Zusammen-arbeit mit anderen Berufsgruppen/Organisatio-nen einzuleiten.

Die Auswahl geeigneter Medikamente erfolgt unter Berücksichtigung der Begleiterkran-kungen.


Vorgehensweise

Diagnostisches Basisprogramm

Basisprogramm zur Diagnosestellung Anamnese, Familienanamnese Körperliche Untersuchung, kardiovaskulärer

Status, BMI Mehrmalige RR Messungen an verschiedenen

Tagen und zu verschiedenen Zeitpunkten, zirkadiane Rhythmik beachten

EKG Laboruntersuchungen: Blutbild, Kreatinin,

Kalium, Glucose, Natrium, Harnsäure, Lipide, γ GT, Urinstatus, Mikroalbumin im Urin, TSH

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM- ambu-lantes Blutdruck-Monitoring). Bei der Beratung des Patienten und für die Entscheidung des Arztes ist zu beachten, dass die Mittelwerte der ABDM-Messungen in der Regel niedriger liegen als die konventionell gemessenen Werte.

Ergänzende Untersuchungen: Echokardiographie (Linksventrikuläre Hyper-

trophie?) Belastungs-EKG je nach Risikokonstellation Oberbauchsonographie (Nieren, Nebennieren,

Gefäße, Leber) Augenarztuntersuchung (Fundus) Schlafapnoe-Screening bei entsprechender

Anamnese


Vorgehensweise

Qualitätsverbesserung in Diagnostik und Therapie der Hypertoniker

1. Schritt: Bei allen Risikopatienten (z. B. Diabetiker, Patienten mit entsprechender Familienanamnese, Patienten mit Fettstoffwechselstörung, adipöse Patienten), bei allen Patienten mit Erstbesuch und bei allen bekannten Hypertonikern wird möglichst bei jedem Praxisbesuch der Blutdruck gemessen {C). Werden bei bislang nicht bekannten Hypertonikern erhöhte Werten festgestellt, ist ABDM und/oder das Basisprogramm zur Diagnosestellung durch-zuführen. 2. Schritt: Neu entdeckte Hypertoniker: Über Erkrankung aufklären und über Lebens-

stiländerungen sprechen. Therapieziele und Kontrollintervalle mit

Patienten festlegen. Anleitung und Motivierung zur RR-Selbst-

messung. Alle Hypertoniker unabhängig vom Alter

behandeln. Entscheidung zur medikamentösen Therapie

unter Berücksichtigung der Risikosituation für kardiovaskuläre Ereignisse des Patienten.

Andere Erkrankungen (insbesonderen Herz-insuffizienz, Herzinfarkt, KHK, Diabetes, Niereninsuffizienz) abklären und bei der Arzneimittelauswahl berücksichtigen.

Bei Hochdruck ohne Begleiterkrankungen empfehlen die internationalen Leitlinien, in der Regel mit Thiaziddiuretikum zu beginnen; evtl. bei jüngeren Patienten (unter 55 Jahre):mit Tachykardie/Stress: Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol) [71, 118].

In der Praxis hat sich sich bei deutlich erhöhten Blutdruckwerten, bei denen davon ausgegan-gen werden kann, dass die Blutdruckzielwerte nicht mit einer Monotherapie erreicht werden können, ein Therapiebeginn mit niedrig dosier-ter Kombinationstherapie bewährt.

Bekannte Hypertoniker: Klären, ob Therapieziel erreicht wurde Bei Nichterreichen mögliche Ursachen erfra-

gen: Komedikation überprüfen z. B. Wechsel-wirkung NSAR-ACE-Hemmer, Nierenfunktion überprüfen, Compliance anhand der Verord-nungsabstände

3. Schritt: Verlaufskontrolle: Wiederholte Motivierung und Schulung zur

Selbstmessung Kontrolle der Dokumentation der Blutdruck-

selbstmessung durch den Arzt Validierung der Selbstmessung durch Parallel-

messungen in der Praxis, nur zertifizierte RR-Messgeräte zur Selbstmessung empfehlen. Handgelenkgeräte bergen aus Erfahrung der Hausärzte größere Fehlermöglichkeiten in der Anwendung.

Weitere Risikofaktoren beim Patienten in regel-mäßigen Abständen kontrollieren

Bei Bedarf erneute ABDM


Blutdruckmessung

Klassifikation der Blutdruckwerte bei Erwachsenen

Zielwerte für die Therapie

Im Folgenden sind die Interventionswerte für die Hochdruckbehandlung (= Klassifikation der Hyper-tonie) dargestellt. Davon zu unterscheiden sind die

mit dem Patienten vereinbarten Blutdruckzielwerte (s. unten).

Klassifikation der Hypertonie

Konventionell gemessene Werte [mm Hg]* Kategorie systolisch diastolisch Optimal < 120 und < 80 Normal < 130 und < 85 Hochnormal 130 - 139 und 85 - 89 Grad 1 140 - 159 und 90 - 99 Hypertonie Grad 2 160 - 179 und 100 - 109 Grad 3 ≥ 180 und ≥ 110

Quelle: WHO/ISH 1999 [20] *Die hier aufgeführten konventionell gemessenen Werte liegen höher als die Mittelwerte der 24-Stunden-Blutdruckmessung = ABDM (ambulantes Blutdruck Monitoring) [72].

Nachstehende Tabelle zeigt Zielwerte, die sich nach den Begleiterkrankungen und der Verträg-lichkeit der Therapie für den Patienten richten. Die Empfehlung einer strengen (d. h. niedrigen) Blutdruckeinstellung leitet sich aus der HOT-Studie

[35] ab, bei der gezeigt wurde, dass bei niedrigen Blutdruckwerten eine geringere Rate an kardio-vaskulären Ereignissen auftrat. Bei den Zielwerten sind systolische und diastolische Werte gemein-sam zu betrachten.

Zielwerte für die Blutdrucktherapie nach [4, 24]

Gemessen in der Praxis

Generelles Therapieziel < 140/90 mmHg

Therapieziel bei KHK, Niereninsuffizienz

Diabetes mit Mikroalbuminurie

< 130/80 mmHg

Proteinurie > 1 g/Tag < 125/75 mmHg


Blutdruckmessung

Blutdruckmessung in der Praxis 24-Stunden-Blutdruckmessung

Blutdruckmessung Am entblößten Oberarm wird der systolische Wert bei Auftreten der ersten Geräusche, der diastolische beim völligen Verschwinden der Töne gemessen (bei Schwangeren und Jugendlichen wird der diastolische Wert beim Leiserwerden der Töne gemessen).

In der Praxis und beim Hausbesuch Der Patient sitzt entspannt auf einem Stuhl mit

Rückenlehne (ev. Unterarmlehnen). Beidarmiges Messen zu Beginn, weichen die Werte wiederholt um ≥ 10 mmHg voneinander ab, wird in Zukunft am Arm mit den höheren Werten gemessen (bei größerer Differenz weitere diagnostische Abklä-rung in Bezug auf Subclavian-steal-Syndrom). Messung erst nach 5 Minuten Ruhe im Sitzen bei aufgelegtem Oberarm und in Herzhöhe.

Oberarmumfang und Manschettengröße beein-flussen die Messgenauigkeit [20], < 24 cm Oberarmumfang: 10 cm Breite, 24-32 cm: 12-13 cm; 33-41 cm: 15 cm > 41 cm: 18 cm.

Die Gummimanschette sollte mindestens 80% des Oberarmes umschließen.

Zügiges Aufblasen der Manschette bis ca. 30 mmHg über den erwarteten Wert, dann lang-sam und gleichmäßig (2-3 mmHg pro Herz-schlag) entlüften. Stethoskop auf die körper-nahe Hälfte der Ellenbeuge.

Werte im Stehen am locker hängenden Ober-arm in Herzhöhe messen. Cave: Kurz hinterein-ander durchgeführte Messungen führen zu fal-schen Messwerten {C}, mindestens 1 Minute Pause einhalten.

Bei ausgeprägter Arrhythmie ist durch die un-terschiedlichen Schlagvolumina der Blutdruck sehr variabel: Goldstandard: Quecksilbersphyg-momanometrische Messung.

24-Stunden-Blutdruckmessung = ABDM (ambulantes Blutdruck Monitoring) Die ABDM-Messung wird zur Diagnostik und zur Therapieüberprüfung (nach ca. 4 bis 6 Wochen) durchgeführt. Auf korrektes Anlegen der richtig ausgewählten (s. o.) Manschette ist besonders zu achten, das Verrutschen ist zu verhindern, damit die einwand-freie Lage des Messfeldes während des gesamten Messzeitraumes gewährleistet ist. Die genaue Instruktion des Patienten ist für die Aussagekraft der Untersuchung von Bedeutung. Die Anlage sollte am entblößten Oberkörper erfolgen, damit beim abendlichen Entkleiden nicht die Manschette abgenommen werden muss. Der Patient sollte während des Messzeitraumes ein Protokoll führen (Belastungen, Einnahmezeitpunkte der Medika-mente, Mahlzeiten etc.) [72, 77, 92, 107] {B}. Für eine aussagekräftige Interpretation werden 21 Messwerte über Tag und 12 valide Werte für die Nacht gefordert. Die Normgrenzen [20] sind: Tagesmittelwert (7 bis 22 Uhr): 135/85 mmHg Nachtmittelwert 120/75 mmHg 24-h-Mittelwert: 130/80 mmHg {C} Die in der Klassifikation (s. oben) und in der Tabelle zur Behandlungsstrategie (s. u.) genann-ten Werte beruhen auf konventionell gemessenen Werten, die höher liegen als die Mittelwerte der ABDM-Messung [72]. Erhöhung nächtlicher Blut-druckwerte oder ein ungenügendes Absinken (weniger als 10%) des Blutdrucks in der Nacht (sog. Non-Dipper) bedürfen der weiteren Abklä-rung (z. B. Schlafapnoe, sekundäre Hypertonie). Außerdem kann anhand der Auswertung der ABDM eine patientenindividuelle zirkadiane Blut-druckschwankung erkannt und im Patientenmana-gement mit bedarfsgerechter Einnahme der Medi-kation reagiert werden.


Blutdruckmessung

Blutdruckselbstmessung Fehler bei der Blutdruckmessung

Blutdruckselbstmessung Die Zahl der Patienten, die ihren Blutdruck selbst regelmäßig messen, wird ständig größer. Sie setzt die Schulung und Kontrolle des Patienten voraus. Auf sorgfältige Dokumentation in einem Blutdruck-pass bei der Selbstmessung ist zu achten (ggf. Speicher-Chip im Gerät) {C}. Patientenpersönlich-keit beachten [6] {B}. Das Gerät zur Blutdruck-selbstmessung sollte gemäß validiertem Prüfproto-koll mit einem Prüfsiegel der Hochdruckliga verse-hen sein (http://www.hochdruckliga.de - Prüfsiegel). Die Patienten sollen den Blutdruck morgens und abends (vor Einnahme einer 2. Medikamenten-dosis) messen. Die häufigsten Fehler bei der Blutdruckmessung – in der Praxis wie bei der Selbstmessung – sind:

Benutzung eines nichtvalidierten Messgerätes Benutzung der falschen Manschettenbreite (zu

schmal oder zu breit) Nichtbeachten der Messregeln (Ruhe, Sitzen,

Messen auf Herzhöhe, zu rascher Druckablass, Nachpumpen etc.)

Falsche Handhabung (Armbeugung beim Mes-sen, Manschette über Kleidung, Mikrofon falsch plaziert, Oberarm durch Kleidung eingeengt)

Fehlen des standardisierten Messprotokolls (Selbstmessung)

Unvollständige Dokumentation (Selbstmes-sung)

Nicht repräsentativer Tagesablauf (ABDM) Zu wenige Messungen (ABDM) Zu rasche Messwiederholung

Fallstricke beim Blutdruckmessen [adaptiert nach 24] Einflussgröße Einfluss auf systolischen/diastolischen Wert (mmHg) Evidenz-

klasse [Lit.] technisch Manschette über Kleidung bis zu + 50/+ 50 IV [86] Manschette zu schmal - 8/+ 8 Ib [90] Liegend versus sitzend kein Effekt bis + 3 mmHg im Liegen/- 2 bis 5 mmHg im

Liegen Ib [70]

Armhaltung ± 8/± 8 mmHg (pro 10 cm über oder unter Herzhöhe) Ib [119] personenbezogen Erwartungsbias (Erwartungs-haltung des Arztes)

Rundung auf die nächsten 5-10/5-10 Ib [68]

Unterhaltung bei der Messung + 17/+ 13 Ib [53] akute Kälteexposition + 11/+ 8 II [95] Rauchen + 10/+ 8 mmHg für 30 und mehr Minuten IV [25] Kaffeekonsum + 10/+ 7 mmHg für zwei Stunden und weniger IV [25] Alkoholkonsum + 8/+ 7 mmHg (bis zu 3 h nach Aufnahme) Ib [80] Dehnung von Harnblase oder Darm

+ 27/+ 22 IV [108]

körperliche Aktivität - 5/- 11 bzw. - 4/- 8 mmHg für 1 Stunde bzw. länger IV [50] Weitere Hinweise auf Einflussfaktoren sind in der Leitlinie Hypertonie des medizinischen Wissensnetzwerks evidence.de [Tabelle 7H] zu finden.


Therapie der Hypertonie

Therapieplan

Aufklärung über Erkrankungsbild, die Risiko-situation und das realistische (krankheitsspe-zifische) Behandlungsziel {C}. Patienten auf Notwendigkeit der Dauertherapie hinweisen.

Erstellung des Therapieplans zusammen mit dem Patienten [6] {B}, möglichst einfaches Therapieschema (Einmalgabe/Tag).

Motivierung und Schulung zur Selbstmessung, da dadurch das Erreichen der Zielblutdruck-werte unterstützt wird [11] {A}.

Information des Patienten über Zeitpunkte der Blutdruckmessung, Erläuterung der Fragestel-lung, z. B. morgens vor der Medikamentenein-nahme zur Kontrolle der 24-Stundenwirkung.

Einleitung der Therapie (nach Schweregrad, s. dort) {C}: Lebensstiländerung (Rauchen, Bewegung, Gewicht, Ernährung, Alkohol) {A} für mindestens 6 Monate in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hypertonie und Risikostratifi-zierung [Lit. s. nichtmedikamentöse Therapie], Weiterführung der nichtmedikamentösen Maß-nahmen unter Arzneimitteltherapie.

Hinweise an den Patienten zum richtigen Zeit-punkt der Arzneimitteleinnahme: morgens so früh wie möglich.

Aufklärung des Patienten, dass zu Beginn der blutdrucksenkenden Therapie subjektive Beein-trächtigungen wie Müdigkeit und Abgeschla-genheit auftreten können, Aufklärung über Wir-kung und Nebenwirkung der Medikamente [6] {B} und vor allem über die Folgen einer nicht konsequenten Therapie (s. HOT zu den Folgen unzureichender Einstellung [35]).

Regelmäßige Patientengespräche [6] {B} Kontrollen anfangs engmaschig, später je nach

Patientenpersönlichkeit und Begleiterkran-kungen {C}. Ein Ansprechen auf die Therapie kann in der Regel erst nach vier bis sechs Wochen beurteilt werden [20].

Langsame Blutdrucksenkung {C}. Patienten mit Orthostase: Blutdruckeinstellung auf Werte im Stehen.

Medikamenten- oder Dosisänderungen nur nach ärztlicher Rücksprache {C}.

Reduktion der Medikamente bzw. Auslassver-such bei Patienten, bei denen über mehrere Monate normotone Blutdruckwerte vorlagen, z. B. nach Gewichtsreduktion, Änderung der Lebensgewohnheiten, Wegfall von Risikofak-toren [4]. Cave: Wiederanstieg, auch noch nach Monaten!

Hochdruckpass {C} Hochdrucktherapie ist meist Dauertherapie {C}



Maßnahmen, die der Arzneitherapie vorangehen

Arzneitherapie

Maßnahmen, die der Arzneitherapie vorangehen oder diese unterstützen

Arzneitherapie

Körperliches Training [33] {A} Gewichtsreduktion [2, 121] {A} Kochsalzbeschränkung [52, 63, 121] {A} Kaliumreiche Ernährung [44] {A} Rauchstopp (Rauchen als Risikofaktor der

koronaren Herzerkrankung) [49, 89, 99] {B} Stressabbau {C}

Diuretika (meist Thiazide) [65, 76] {A} ⊼U Betablocker* [65, 122] ⊼U ACE-Hemmer [113] ⊼U Calcium-Antagonisten, langwirksam [24, 105] ⊼A AT1-Blocker bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit [4] ⊼U in Mono- und Kombinationstherapie

*In Metaanalysen zu Atenolol in der Hochdruck-therapie [12] bzw. zu unterschiedlichen Beta-blockern (überwiegend jedoch Atenolol) [54] war unter Atenolol im Vergleich zu anderen Anti-hypertensiva das relative Risiko für Schlaganfall erhöht. Ob ein Gruppeneffekt für Betablocker vorliegt, kann zur Zeit nicht beantwortet werden. Die Leitliniengruppe empfiehlt, weiterhin Metoprolol oder Bisoprolol einzusetzen.

Multimorbidität Bei Multimorbidität empfiehlt es sich, die Hoch-druckmedikamente so auszuwählen, dass weitere Komorbiditäten mitbehandelt werden können, z. B. Betablocker oder ACE-Hemmer bei KHK oder Herzinsuffizienz, um somit die Anzahl der Medi-kamente zu beschränken. Bei Multimedikationsbedarf sollten – sofern keine Kontraindikationen vorliegen – die Medikamente der ersten Wahl eingesetzt werden. Auch die Zielwerte des Blutdrucks sind von den Komorbiditäten abhängig, so könnte es beispiels-weise sinnvoll sein, bei terminalen Karzinom-erkrankungen einen RR von 150 mmHg oder 160 mmHg zu akzeptieren. (⊼U = Unverzichtbar, A= Abwägen; siehe hierzu auch den Abschnitt Multimorbidität im Anhang)



Nichtmedikamentöse Therapie

Körperliches Training: Bewegungsmangel ist mit einer erhöhten Inzidenz der Hypertonie verbunden [7]. Gesteigerte körperliche Aktivität reduziert die Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen [75]. Regelmäßiges Ausdauer-training wie Walking, Wandern, Schwimmen etc. (3 x pro Woche für 30 Minuten als Mini-mum) senkt den systolischen Blutdruck um ca. 10 mmHg [3, 33] {A} [7, 69, 75, 85].

Gewicht: Übergewichtige Hypertoniker können durch Gewichtsreduktion ihren Blutdruck sen-ken [2, 60, 87, 104, 121] (ca. -2,5/1,5 mmHg pro kg Gewichtsabnahme [20]). Ein systema-tischer Review der verfügbaren Studien [67] über den Zusammenhang von Gewichtsab-nahme (5 kg) bei Hypertoniepatienten ergab eine durchschnittliche Senkung der Blutdruck-werte von 3 mmHg systolisch und diastolisch sowie eine geringere Dosis der notwendigen Medikation. Adipositas und Hypertonie sind eng miteinander verknüpft („Der Mensch bringt sich mit Messer und Gabel um“, Anonymus ).

Kochsalz: Die Rolle des Kochsalzes in der Ur-sachenkette des Hypertonus ist umstritten. In westlichen Industrienationen ist der Konsum an Kochsalz mit durchschnittlich 10 bis 12 g bei einem täglichen Bedarf von 2 bis 3 g zu hoch. Kochsalzbeschränkung auf 6 g pro Tag ist un-bedingt zu empfehlen, wobei das Weglassen von Kochsalz bei Tisch, sowie das Vermeiden kochsalzreicher Lebensmittel (Käse, Wurst, Schinken, Fertiggerichte, Flüssiggewürze, Mari-naden) meist ausreichend ist [121] {A} [18, 52, 63, 91].

Kaliumreiche Ernährung: Kaliumreiche (ins-besondere bei Thiazidtherapie) und ballaststoff-haltige Nahrungsmittel (Obst, Gemüse, Kartof-feln in der Schale gekocht) wirken sich günstig auf die Senkung der Blutdruckwerte aus [44]

{A}. Die Empfehlung einer obst- und gemüse-reichen Ernährung mit reduziertem Fettanteil und Erhöhung der ungesättigten Fettsäuren (Fisch, Pflanzenöle) führt in zahlreichen Studien zu günstigen Effekten auf den Blutdruck [2, 10, 57, 120] {A}.

Alkohol: Eine lineare Beziehung besteht zwi-schen steigendem Konsum von Alkohol und der Prävalenz der Hypertonie. Starker Alkoholkon-sum erhöht das Risiko zerebrovaskulärer Ereig-nisse, aber nicht der koronaren Herzerkrankung [29, 47]. Tatsächlich wurde nachgewiesen, dass kleine Mengen Äthanol vor der Entwick-lung einer koronaren Gefäßerkrankung schüt-zen [20]. Die Wirkung antihypertensiver Medi-kamente wird durch Alkohol abgeschwächt. Für die Hypertoniepatienten gelten folgende Ober-grenzen des Alkoholgenusses: Männer: 20 g, Frauen: 10 g reinen Alkohol pro Tag [48, 81].

Rauchen: Rauchen per se erzeugt keinen Hypertonus, jedoch ist bei Rauchern die Häufig-keit der malignen Hypertonie erhöht [40] und Rauchen ist einer der wesentlichen Risikofak-toren der koronaren Herzerkrankung [49, 89, 99] {A}. Es ist Hypertoniepatienten unbedingt zu empfehlen, auf das Rauchen zu verzichten. Hilfestellung hierzu finden Sie im Anhang.

Stress und psychologische Faktoren: Fort-gesetzter Stress und sozio-psychologische Fak-toren können den Blutdruck erhöhen. Stressbe-wältigung und Stressverarbeitung durch z. B. Autogenes Training, psychophysiologische Ent-spannungsübungen oder Biofeedback können sich günstig auswirken [42]. Aussagekräftige Studien zur Beurteilung der Langzeiteffekte fehlen bis heute, es wird aber auf diesem Gebiet geforscht {C}.



Nichtmedikamentöse Therapie (Fortsetzung)

Übersicht über die Wirkung nichtmedikamentöser Maßnahmen [zit. nach 20]

Nichtmedikamentöse Intervention nachgewiesene Senkung des Blutdrucks Evidenzgrad Gewichtsreduktion 5 mmHg - 20 mmHg A Alkoholrestriktion 2 mmHg - 4 mmHg A Körperliche Aktivität 4 mmHg - 9 mmHg A Kochsalzrestriktion 2 mmHg - 8 mmHg A Obst- und gemüsereiche Ernährung, Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren erhöhen

8 mmHg - 14 mmHg B

Rauchen einstellen zur Senkung des kardiovaskulären Gesamtrisikos B Zum Vergleich: In der HOPE Studie lag die durch-schnittliche systolische Blutdrucksenkung durch Pharmakotherapie (Ramipril) bei 3 mmHg [113].

Zum Nutzen Gesundheitsförderlicher Lebensstile s. Anhang.



PROCAM Risiko-Score

Zur Indikationsstellung für die antihypertensive Therapie empfiehlt sich eine Orientierung am Ge-samtrisiko. Nach PROCAM wird das Risiko aus 8 Risikofaktoren errechnet. Ermitteln Sie für jeden Faktor die Punktezahl und addieren Sie anschlie-ßend alle Punkte. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt

sich das prozentuale Risiko. Für postmenopausale Frauen mit Diabetes mellitus gelten die gleichen Risikowerte wie für die Männer. Für postmeno-pausale Frauen ohne Diabetes mellitus muss das für Männer berechnete Risiko durch 4 geteilt wer-den [5, 39].

Patient Punkte

Alter ______ Jahre 35-39 Jahre = 0 Punkte 40-44 Jahre = 6 Punkte 45-49 Jahre = 11 Punkte 50-54 Jahre = 16 Punkte 55-59 Jahre = 21 Punkte 60-65 Jahre = 26 Punkte

LDL-Cholesterin ______ md/dl < 100 md/dl = < 2,6 mmol/l = 0 Punkte 100-129 md/dl = 2,6-3,3 mmol/l = 5 Punkte 130-159 md/dl = 3,4-4,1 mmol/l = 10 Punkte 160-189 md/dl = 4,2-4,9 mmol/l = 14 Punkte > 190 md/dl = > 5,0 mmol/l = 20 Punkte

HDL-Cholesterin ______ mg/dl < 35 mg/dl = < 0,9 mmol/l = 11 Punkte 35-44 mg/dl = 0,9-1,1 mmol/l = 8 Punkte 45-54 mg/dl = 1,2-1,4 mmol/l = 5 Punkte > 55 mg/dl = > 1,5 mmol/l = 0 Punkte

Triglyceride ______ mg/dl < 100 mg/dl = < 1,14 mmol/l = 0 Punkte 100-149 mg/dl = 1,14-1,70 mmol/l = 2 Punkte 150-199 mg/dl = 1,71-2,27 mmol/l = 3 Punkte

Systolischer Blutdruck ______ mmHg < 120 mmHg = 0 Punkte 120-129 mmHg = 2 Punkte 130-139 mmHg = 3 Punkte 140-159 mmHg = 5 Punkte > 160 mmHg = 8 Punkte

Raucher nein/ja nein = 0 Punkte ja = 8 Punkte

Diabetes nein/ja nein = 0 Punkte ja = 6 Punkte

Herzinfarkt vor dem 60. Lebensjahr bei einem Verwandten 1. Grades

nein/ja nein = 0 Punkte ja = 4 Punkte

Gesamtpunkte

Punktezahl <=20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10-Jahres Herzinfarkt-Risiko in % <1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,6 1,7 1,8 1,9 2,3 2,4 2,8 2,9 3,3 3,5 4,0 4,2 4,8 5,1 5,7 6,1

Punktezahl 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 >=60

10-Jahres Herzinfarkt-Risiko in % 7,0 7,4 8,0 8,8 10,2 10,5 10,7 12,8 13,2 15,5 16,8 17,5 19,6 21,7 22,2 23,8 25,1 28,0 29,4 >30,0



Tabelle zur Abschätzung der Dringlichkeit der Arzneitherapie [nach 4]

Nachstehendes Schema gibt eine Hilfestellung zu den therapeutischen Maßnahmen in Abhängigkeit des Blutdrucks und des nach PROCAM ermittelten kardiovaskulären Risikos.

Blutdruck mmHg

PROCAM-Risiko-Score (%)

Maßnahmen

< 10 NM 10-20 NM + K

noch normal 130-139/85-89

> 20 NM + PT ≥ 140-159/90-99 PT erwägen

< 10 NM + K 3-12 Mon. < 140/90

K

10-20 NM + K ≥ 3 Mon.

Stadium 1-2 140-179/90-109

> 20 NM + PT ≥ 140/90 PT

< 10 NM + PT 10-20 NM + PT

Stadium 3 ≥ 180/110

> 20 NM + PT

NM = Nichtmedikamentöse Maßnahmen (Lebensstilveränderungen) PT = Pharmakotherapie (s. Stufenschema) K = Kontrolle von Blutdruck, Risikofaktoren, Begleit- und Folgeerkrankungen Quelle: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der arte-riellen Hypertonie, 2004 [4].



Stufenschema der medikamentösen Therapie

Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen, die mit einer Monotherapie begannen, sehen die Thera-pieschemata der Hochdruckliga sowie anderer Leitlinien [118] jetzt auch in Stufe 1 eine niedrig dosierte Kombinationstherapie mit Diuretikum und ACE-Hemmer oder mit Diuretikum und ß-Blocker vor, insbesondere bei Patienten mit deutlich erhöh-ten Blutdruckwerten. Hier kommt es durch unter-

schiedliche Wirkprinzipien zu einer potenzierenden Wirkung, so dass geringere Dosierungen möglich sind als bei einer Monotherapie. Eine Zweierkom-bination sollte ein Diuretikum enthalten. Nicht kom-biniert werden sollten Betablocker mit Verapamil oder Diltiazem, da dadurch lebensbedrohliche bradykarde Rhythmusstörungen ausgelöst werden können.

Antihypertensive Medikamentenbehandlung indiziert

▼ ▼

Monotherapie (ggf. Dosissteigerung) Kombinationstherapie

(2 Medikamente) niedrigdosiert

Diuretikum β-Blocker ACE-Hemmer Ca-Antagonist (langwirksam)

1. Diuretikum + ACE-Hemmer 2. Diuretikum + β-Blocker

▼ ▼ ▼ ▼ ▼

Stufe 1

Andere Monotherapie (ggf. Dosissteigerung) ▼ Stufe 2 Kombinationstherapie (2 Medikamente, Dosissteigerung) ▼ Stufe 3 Kombinationstherapie (3 Medikamente) ▼ Stufe 4 Mehrfachkombination: Noch fehlende

Substanz aus den Arzneimitteln der Stufe 1:Diuretikum oder ß-Blocker oder ACE-

Hemmer oder Ca-Antagonist (langwirksam)

+

gegebenenfalls Moxonidin und/oder α-Blocker und/oder Dihydralazin und/oder Indapamid und/oder Clonidin und/oder

Methyldopa und/oder Reserpin

Basis-therapie

Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität, kochsalzarme Kost (< 6g/Tag), mediterrane Kost, mäßiger Alkoholkonsum, Stressabbau,

Überprüfung der Komedikation (NSAR, Steroide, orale Kontrazeptiva) Quelle: nach [20]



Berücksichtigung von Begleiterkrankungen

Medikamenten-gruppe

Begleiterkrankung

Diuretika (HCT u. Chlortalidon)

β-Blocker (fast alle)

ACE –Hemmer (alle)

Ca-Antagonist (Amlodipin, Nitrendipin)

AT-II Antagonist (Lorsatan, Candesartan, Valsartan)

Keine ++ [1, 38, 97, 100] {A}

++ [1, 45, 97] {A}

++ [27, 34] {A}

+ [35, 105] {B}**

+

Adipositas/Insulin-Resistenz

(+) + ++ +

Diabetes (+) + ++ [84, 93] {A}

(+) [19, 41]

Hyperlipidämie (+) (+) + + Hyperurikämie (+) + + + + Herzinsuffizienz ++ ++

[13, 61] {A} ++ [106, 115] {A}

(+)b ++

Koronare Herzkrankheit

+/++ [46, 62, 65, 66, 96, 97, 105, 122] {A}

++ [62, 65, 66, 96, 97, 105, 122] {A}

+ [34, 113] {A}

(+) [46]

Asthma/COLD + -/(+) + [74] + Arterielle Verschlusskrankheit

+ (+) +c ++

Niereninsuffizienz ++e + [23, 114, 124]

++c,d

[64, 112] {A} + +c

[26] {B}

Benigne Prostatahyperplasiea

(+) (+) + (+)

Migräne (+) ++ (+) + Morbus Parkinson (+) ++ + +

aVerbliebene Einsatzmöglichkeit für Alpha-Blocker bCa-Antagonisten sind z. T. negativ inotrop; **Nitrendipin bei älteren Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie cCave Nierenarterienstenose, bei AVK häufig dNicht bei Kreatinin > 3,0 mg/dl bzw. nicht bei Kreatininclearence < 30 ml/min

eSchleifendiuretika (Thiazide bis zu Kreatinin = 2 mg/dl) Legende

Medikament der ersten Wahl ++

Gute Alternative +

Wird nicht bevorzugt (+)

Sollte nicht gegeben werden -



Probleme und Besonderheiten Implementierung

Therapieresistenz Zum hausärztlichen Alltag gehört auch das Phäno-men des schwer einstellbaren Hypertonikers. Wird ein Blutdruck von 140/90 mmHg trotz Behandlung mit einer gängigen Mehrfachtherapie einschließlich eines Diuretikums nicht erreicht, spricht man von einer Therapieresistenz [20]. In der ALLHAT-Studie befanden sich ein Jahr nach Randomisie-rung der Patienten 47% der über 55-jährigen Studienteilnehmer nicht im Zielbereich [111], nach der EUROASPIRE II-Studie hatten im Mittel 51% (37 bis 63%) der Patienten mit bereits bestehen-den kardiovaskulären Erkrankungen erhöhte Blut-druckwerte [8]. Nur bei ca. 2 bis 5% der Hypertoniker liegt eine Therapieresistenz vor, wobei es sich bei einem Teil um sekundäre Hypertonien handelt, die durch zuvor nicht erkannte Begleiterkrankungen verur-sacht werden (z. B. Conn-Syndrom, Hyperthyre-ose, Nierenerkrankungen) [20]. Die Hälfte der »Therapieversager« ist jedoch auf eine unzurei-chende Arzt-Patient-Kommunikation zurückzufüh-ren. Deshalb empfiehlt es sich, die Compliance und die Verordnung der Co-Medikation zunächst wiederholt zu überprüfen. Erst wenn alle Compli-anceprobleme und die Fallstricke bei der Blut-druckmessung (s. dort) ausgeschlossen sind, sollte mit wiederholtem ABDM die Therapieresis-tenz dokumentiert werden. Ursachen für schwer einstellbaren Hypertonus [24]: Complianceprobleme wie Nichteinlösen des

Rezeptes, fehlende oder unregelmäßige Ein-nahme der Medikamente, UAW

Praxishypertonie Nicht optimales Medikamentenregime Falsche Messtechnik

Fortgeschrittene Nierenschädigung, Begleit-erkrankungen, zunehmende Adipositas, unerkannte Schlaf-Apnoe

Wechselwirkung mit anderen Medikamenten z. B. Ovulationshemmer, NSAR, Kortison, einige Antidepressiva, abschwellende Nasen-tropfen

Lakritzabusus, Nikotinabusus, Alkoholabusus UAW (Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

führen zu Complianceproblemen) Bei Nichtansprechen von medikamentöser Therapie an Noncompliance und sekundäre Hypertonie denken! Hypertoniebehandlung älterer Patienten Wegen des erhöhten Sturzrisikos (Orthostase) ist bei älteren Patienten (> 65 Jahre) besondere Vorsicht bei der Einstellung geboten (»start low – go slow«). Implementierung und Qualitätsindikatoren Die Leitliniengruppe empfiehlt, die Leitlinie in Qualitätszirkeln zusammen mit praxisindividuellen Feedback-Analysen zur Verordnungsweise von Antihypertonika bzw. bei Hypertoniepatienten zu diskutieren. Mögliche Qualitätsindikatoren leiten sich aus den Behandlungsempfehlungen ab, wie z. B.: der Anteil der mit empfohlenen Wirkstoffen

behandelten Hypertoniker, der Stellenwert der Reservemedikation, die Verordnungshäufigkeit empfohlener Arznei-

mittel bei Vorliegen weiterer Erkrankungen wie Diabetes, Angina pectoris/Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz.



Auswahl von Diuretika [4, 24]

Medikamenten-gruppe

Wirkstoff/Tagesdosierung (oral) in mg (Erhaltungsdosis)

Wichtige Ne-benwirkungen

Anmerkungen

Chlorthalidon 1x 25 (-50)Hydrochlorothiazid 1 x 12,5-25Indapamid 1 x 2,5 Xipamid ½-2 x 10

Thiazid-Diuretika

Kaliumverlust Hyperglykämie Hyperurikämie Hyperlipidämie

Arzneimittel 1. Wahl bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie, bei älteren Patienten mit isolierter syst. Hypertonie, Gegenanzeigen (Auswahl): Hyperurikämie, Gravidität, Niereninsuffizienz

Bumetanid 1 x 0,5-2 Schleifen-Diuretika Furosemid 1x 20 (-80) Piretanid ½-1 x 6 Torasemid 1 x 2,5-5

s. Thiazide s. Thiazide, jedoch wirksam bei Niereninsuffizienz, Elektrolytkontrollen erforder-lich

Kalumsparende Diuretika

Amilorid 5-10

Spironolacton 1 x 50-100 Kombination: Thiaziden + kaliumsparendeDiuretika

Hydrochlorothiazid + Spironolacton HCT/Triamteren

25/25 = 1-2 Tbl/d 50/50 = 1 Tbl/d

Hydrochlorothiazid + Amilorid (50/5)

0,5-1 Tbl/d

Hyperkaliämie Gynäkomastie

Hyperkaliämie bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder nach Gabe von ACE-Inhi-bitoren, AT1-Blocker, NSAID

Dosierung nach Herstellerangaben und pharmakologischen Lehrbüchern [94]



Auswahl von ß-Blockern und ACE-Hemmern [4, 24]

Medikamenten-gruppe



Anmerkungen

Acebutol 1x 200-400 Atenolol 1-2 x 50 Betaxolol 10-20 Bisoprolol 1 x 2,5-10 Celiprolol 1 x 200 Metoprolol 2 x 50 Nebivolol 1x 5 (-20)

β-Blocker (beta1-selektive Wirkstoffe)

Talinolol 1 x 100

Müdigkeit, Bradykardie, Kalte Hände und Füße, Impotenz

für mittlere Altersgruppe, bei Patienten mit Diabetes, Herzinsuffizienz, KHK, Tachyarrhythmie Gegenanzeigen (Auswahl): AV-Block IIa Vorsicht bei Asthma a entfällt bei implantiertem Schritt-macher

Nicht kardio-selektiver Beta-blocker mit α1-blockierender Wirkung

Carvedilol 1-2 x 25 Müdigkeit, Bradykardie, AV-Blockie-rung Orthostase

nicht mit Calciumantagonisten vom Verapamiltyp kombi-nieren (Gefahr AV-Block), nicht abrupt absetzen (Rebound-Phänomen) Gegenanzeigen (Auswahl): AV-Block I, schwere Herz-insuffizienz, periph. Gefäß-erkrankung

Benazepril 1 x 10-20 Captopril 3 x 12,5-50 Cilazapril 1 x 1,25-2,5 Enalapril 1 x 5-20 Fosinopril 1 x 10 Imidapril 1 x 2,5-10 Lisinopril 1 x 10-20 Perindopril 1 x 4-8 Quinapril 1 x 10 Ramipril 1 x 2,5-5 Spirapril 1 x 6

ACE-Hemmer

Trandolapril 1 x 2

Husten, Angioödem, Hyperkaliämie

bei Patienten mit Herzinsuf-fizienz, Diabetes KHK, LVH, Post-Infarkt Diabetische Nephropathie bei Kreatinin < 3,0 mg/dl Gegenanzeigen (Auswahl): Gravidität, Hämodynamisch wirksame Aorten- oder Mitral-stenose, hypertrophe Kardio-myopathie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 3,0 mg/dl bzw. Kreatinin-clearence < 30 ml/min) Nieren-arterienstenose




Auswahl von Calciumantagonisten und AT1-Antagonisten

Medikamenten-gruppe



Anmerkungen

Diltiazem ret. 2 x 90-180 Gallopamil ret. 100-200

Ca- Antagonisten Verapamil/ Diltiazemtyp

Verapamil ret. 1-2 x 120-240

Ödeme, Flush, Tachykardie

Langwirkende Präparate bei älteren Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie [105] Tachyarrhythmie (Verapamil) Gegenanzeigen (Auswahl): AV-Block IIa (Verapamil, Diltiazem und Gallopamil), Gravidität (außer Verapamil), Herzinsuffizienz a entfällt bei implantiertem Schritt-macher

Amlodipin 1 x 5-10 Felodipin 1 x 5 Isradipin 1 x 5 (ret.) Lacidipin 1 x 4 Lercanidipin 1 x 10-20 Nicardipin 3 x 20 Nifedipin ret. 2 x 20 Nilvadipin 1 x 8-16 Nisoldipin 2 x 5

Dihydropyridine

Nitrendipin 2 x10/1 x 20

Flush, Kopfschmerz, Tachykardie und Arrythmie, Angina pecto-ris

Gegenanzeigen (Auswahl): akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, höhergradige Aortenstenose, Herzinsuffizienz (außer Amlodipin)

Candesartan 1 x 8 Eprosartan 1 x 600 Irbesartan 1 x 150-300 Losartan 1 x 50 Olmesartan 1 x 10-20 Telmisartan 1 x 20-40

AT1-Blocker

Valsartan 1 x 80-160

Für Patienten mit UAW bei ACE-Hemmertherapie (Husten) Gegenanzeigen (Auswahl): Gravidität, eingeschränkte Nierenfunktion, bilat. Nieren-arterienstenose, Hyperkali-ämie



Verlaufsbeobachtung

Die Überwachung des therapeutischen Vorgehens richtet sich – wie auch die Auswahl der Medika-mente – nach der Risikokonstellation [20] {C}. Für eine Abschätzung des individuellen Gesamtrisikos des Patienten können verschiedene Risikotabellen (z. B. PROCAM) herangezogen werden. Sie erlau-ben eine Abschätzung und damit Beratung des Patienten, wie sich sein Risiko bei Modifizierung einzelner Risikofaktoren ändert (z. B. wenn der Patient mit dem Rauchen aufhört oder der Blut-druck medikamentös beeinflusst wird). Aus der Dringlichkeit für eine medikamentöse Therapie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung der Hypertonie – zur Abschätzung s. w. o. – ergeben sich die folgenden Anforderungen für die Verlaufs-kontrolle: a) Niedriges kardiovaskuläres Risiko: Wenn bei Patienten mit Hochdruck im Stadium 1 und 2 keine weiteren Risikofaktoren vorliegen (PROCAM-Score < 10), sollte für 3 bis 12 Monate beoachtet werden, ob eine Änderung des Lebensstils bzw. die Durchführung nichtmedikamentöser Maßnahmen den Blutdruck senkt. Je nach Patientenpersönlich-keit sind in Abständen Kontrollen des Blutdrucks durchzuführen. b) Mittleres kardiovaskuläres Risiko: Bei einem PROCAM-Score zwischen 10 und 20 sollte bei Patienten mit Hochdruck im Stadium 1 und 2 für ca. 3 Monate die Wirkung lebensstiländernder Maßnahmen erprobt und Kontrollen in drei- bis vierwöchigem Abstand und zu unterschiedlichen Zeiten durchgeführt werden.

c) Hohes kardiovaskuläres Risiko (PROCAM-Score > 20): Da hier – unabhängig vom Stadium der Hochdruckerkrankung – ein sofortiger Beginn mit einer antihypertensiven Medikation empfohlen wird, richten sich die Abstände der Kontrollunter-suchungen nach der Verträglichkeit des Medika-mentes und dem zu erwartenden blutdrucksen-kenden Effekt, der bei einigen Medikamenten (z. B. ACE-Hemmern) erst nach ca. 4 Wochen endgültig zu beurteilen ist. Auf Beeinflussung der Risikofaktoren hinwirken. d) Sehr hohes Risiko: Hier ist zu empfehlen, in kurzen Abständen Kontrollen der Blutdrucksen-kung durchzuführen sowie die Risikofaktoren zu reduzieren. Gerade bei diesen Patienten ist ein Therapieplan mit klaren Vereinbarungen zum Therapieregime unerlässlich, um die Entschei-dungen des Patienten zum weiteren Vorgehen zu berücksichtigen. Verlaufsbeobachtung bedeutet außerdem: Grundsätzlich sollte der Blutdruck bei jedem

Hypertoniepatienten bei jedem Arztkontakt gemessen werden.

In jeder Stufe ist die Selbstmessung (s. Blut-druckmessung) zu überlegen und nach ausrei-chender Schulung durch Parallelmessungen in der Praxis zu überprüfen. Bei unzureichenden Blutdruckwerten sollte auch über die Patienten-compliance (z. B. Einstellung des Patienten zur medikamentösen Therapie) gesprochen werden [6].

Diabetiker müssen wegen der besonderen Bedeutung der sorgfältigen Einstellung des Blutdruckes auf < 130/80 mmHg [35] {A} regel-mäßig zu Blutdruckmessungen einbestellt werden; die Selbstmessungen sind gegebenen-falls kontinuierlich zu dokumentieren.


Hausärztliche Schnittstellen

1. Spezialisten (Internisten, Kardiologen, Nephrologen etc.) Neu entdeckter Hypertoniker

Bei Verdacht auf Vorliegen einer sekundären Hypertonie und bei Nichtansprechen der Thera-pie sollte der Patient an einen Spezialisten überwiesen werden (s. Diagnostischer Stufen-plan).

Verlaufskontrollen Ergänzende Untersuchungen bei fachärztlichen Kollegen sind in der Dauertherapie dann durch-zuführen, wenn sich die kardiovaskuläre Situation ändert

(EKG-Veränderungen, RR-Schwankungen trotz guter Compliance, Gewichtszunahme)

neue Risikofaktoren hinzutreten (z. B. Diabetes)

Eintritt einer Schwangerschaft 2. Stationäre Behandlung Hypertensive Krisen bei unbekannten Patienten oder bei Patienten, die nach Intervention durch den Hausarzt (s. »Hypertensive Krise«) nicht konti-nuierlich überwacht werden können, sollten zur stationären Behandlung eingewiesen werden. Alle Patienten mit klinischer Symptomatik (s. »Hyper-tensive Krise«) bedürfen grundsätzlich der klini-schen Überwachung, ggfs. einer Begleitung im Notarztwagen durch den Notarzt.

3. Rehabilitation Wenn die Hypertonie durch ein kardiovaskuläres Ereignis erst bekannt wird (Infarkt, Apoplexie), ist nach Abschluss der Akutbehandlung eine statio-näre Rehabilitation durchzuführen, bei der der Hypertoniepatient zur Änderung seines Lebens-stils, der regelmäßigen Einnahme seiner Medika-mente und zur Belastungsfähigkeit im Reha-Sport beraten wird. 4. Gesundheitsberufe/Organisationen/Vereine Miteinbeziehung von Pflegepersonal in Sozialsta-tionen und Pflegeheimen sowie des betriebsärzt-lichen Dienstes in die regelmäßigen Kontrollen; Herzsportgruppen. 5. Selbsthilfegruppen Unterstützung der gesundheitserzieherischen nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Blutdruck-senkung; Stärkung der Motivation zur Selbstmes-sung. 6. DMP Diabetes und KHK Es gibt kein DMP Hypertonie; Diabetiker und KHK-Patienten mit Hypertonie werden in den jeweiligen Diabetes bzw. KHK-DMP erfasst. Bei diesen Patienten muss schon mit einem fortgeschrittenen, schwereren Krankheitsbild gerechnet werden. Das Modul Hypertonie in den DMPs ist zu beachten; Blutdruckzielwerte sind bei Hochrisikopatienten konsequent zu verfolgen; Hypertonieschulung der Patienten.


Hypertensive Krise

Mittel der ersten Wahl Weitere Optionen

Definition Krisenhafter erheblicher Anstieg der Blutdruck-werte bei meist (60 % - 90 %) bekannter Hyper-tonie. Die Definition ist nicht an bestimmte Blut-druckgrenzen gebunden, sondern wird vielmehr durch die klinische Symptomatik geprägt [20]: Okzipitaler Kopfschmerz Übelkeit und Erbrechen Schwindel und Sehstörungen Motorische Unruhe Müdigkeit, Apathie, Somnolenz Epistaxis

Bei unzureichendem Erfolg und nicht sicherge-stellter Überwachung nach einer hausärztlichen Intervention sollte jeder hypertensive Notfall unver-züglich stationär behandelt werden.

Mittel der ersten Wahl {C} Glyceroltrinitrat sublingual entweder als Spray

(2-3 Hub) oder Zerbeißkapsel 0,8 mg-1,2 mg Wirkeintritt: 1 bis 3 min Wirkdauer: 20 bis 30 min Nebenwirkung: Kopfschmerz, Reflextachycardie, gut steuerbar Mittel der Wahl bei Lungenödem, Linksherzinsuffizienz, instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt Oder

Nitrendipin (5mg) sublingual Weitere Optionen Furosemid i. v. 20-40 mg

Wirkeintritt: 5 min Wirkdauer: ca. 2 h Natriumausscheidung, Volumenminderung, mittelfristig gut steuerbar Indiziert bei hypertensivem Lungenödem

Nifedipin sublingual sollte wegen der Gefahr ausgeprägter Reflextachykardien und einer zu raschen Blutdrucksenkung nicht zum Einsatz kommen [24].


Hypertonie in der Schwangerschaft

Bekannter chronischer Hypertonus Schwangerschaftsinduzierter Hypertonus

Bekannter chronischer Hypertonus (s. auch [20]) Mittel der ersten Wahl: Methyldopa (l) [98] {A} als orales Langzeitantihypertensivum, einschleichend dosiert mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von 3 x 500 mg/die. Wechselwirkung u. a. mit Beta-blockern und anderen Antihypertonika; Antikoagu-lanzien, NSAR. Eingeschränkt geeignet: Selektive Beta1-Rezep-torenblocker [56] {A} und Dihydralazin. Für Vera-pamil [58, 88] bestehen keine ausreichenden Langzeiterfahrungen, insbesondere auf die weitere Entwicklung der Kinder [20]. Nifedipin ist im 1. Trimenon nicht indiziert, es liegen keine ausrei-chende Langzeiterfahrung bei Mutter und Kind vor [20]. Kontraindiziert oder Warnhinweis in der Roten Liste: Diuretika [16] {B}, ACE-Hemmer [9] {B} AT II-Anta-gonisten [103] {C}, Nifedipin, Nitrendipin und Reserpin

Schwangerschaftsinduzierter Hypertonus (Präeklampsie) Neuauftreten nach der 20. SSW, kombiniert mit Proteinurie und Ödemen führt unbehandelt zur Eklampsie (Krampfanfälle). Definitive Therapie ist die Entbindung, proble-matisch bei unreifen Feten vor der 34. SSW, abwartende Haltung in der Regel nur unter stationärer Beobachtung. Bei guter Compliance und milder Form (= diastolischer RR < 100 mmHg) auch ambulant mit regelmäßiger Kontrolle von RR, Gewicht, Proteinurie und Thrombozyten. Cave: HELLP-Syndrom (HELLP = Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) möglich [83]. Einweisungskriterien RR > 160/100 mmHg oder RR > 140/90 mmHg und Proteinurie > 0,3 g/l Gewichtszunahme > 1 kg/Woche Begleiterkrankungen Cerebrale Symptome, Sehstörungen Oberbauchschmerzen

Bei Notfalleinweisung Vor Transport: i. v. Gabe von 1-2 Ampullen Magnesiumsulfat über 10 bis 20 min [36].


Zusammenfassung

Die in zahlreichen klinischen Studien nachgewie-sene Reduktion von Schlaganfällen (35 % - 40 %), Herzinfarkten (20 % - 25 %) und der Herzinsuffi-zienz (> 50 %) bei der konsequenten Behandlung der Hypertoniepatienten, zeigt die Relevanz dieser Leitlinie vor dem Hintergrund der knapper werden-den Ressourcen im Gesundheitswesen. Durch die anhaltende Absenkung (über 10

Jahre) des systolischen Blutdruckes um 12 mmHg bei Patienten mit Hypertonie Grad 1 (RR 140-159 mmHg systol.) sowie zusätzlichen kardiovaskulären Risiken kann 1 kardiovasku-lärer Tod bei 11 behandelten Patienten verhin-dert werden (NNT 10 Jahre=11) [118].

Der Hausarzt spielt durch seine (Langzeit-)Betreu-ungsfunktion eine entscheidende Rolle im Krank-heitsgeschehen. Die frühe Entdeckung der Hyper-toniker und ihre konsequente Aufklärung, Schu-lung, Behandlung und Überwachung gemäß der dargestellten Risikostratifizierung in Abhängigkeit vom Grad der Hypertonie erfordert ein Manage-ment mit Schnittstellen zur spezialärztlichen Ebene.

Der Hausarzt sollte versuchen folgende Ziele zu erreichen: Den altersabhängigen Blutdruckanstieg durch

präventives Handeln vermindern Senkung der Hypertonieprävalenz Früherkennung der Hypertonie verbessern Effektivität der Hypertoniebehandlung verbes-

sern Senkung des kardiovaskulären Gesamt-Risikos Hochnormale Blutdruckwerte (syst. 130-139

und diast. 85-89 mmHg) sind bei besonderen Risikogruppen (z. B. Diabetikern) bereits medi-kamentös zu behandeln

Nichtmedikamentöse Möglichkeiten mehr als bisher zu nutzen

(Wiederholte) Schulung der Patienten Dargestellt werden die Diagnostik und Therapie-kontrolle. Die Leitlinie weist auf mögliche Fehler bei der Blutdruckmessung hin (Manschetten-größe!, Durchführung der Messung) und stellt die nichtmedikamentösen und medikamentösen The-rapieoptionen der Hypertonie und ihrer disponie-renden Risikofaktoren dar. Zur Indikationsstellung für die antihypertensive Therapie empfiehlt sich eine Orientierung am Gesamtrisiko, z. B. mit Hilfe des PROCAM-Scores. Die Arzneimittelauswahl erfolgt unter Berücksichtigung der Begleit-erkrankungen.


Literatur

Zur Erarbeitung herangezogene Leitlinien

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzte-schaft. Empfehlungen zur Therapie der arteriel-len Hypertonie. AVP-Sonderheft, Köln, 2004

Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blut-drucks e.V.: Leitlinie für die Prävention, Erken-nung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie AWMF Leitlinienregister Nr. 046/001; Entwicklungsstufe 2 [22.11.2003]

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National Institut for Clinical Evidence. Hypertension – management of hypertension in adults in primary care. Quick Reference Guide. Clinical Guideline 18. Issuedate August 2004

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Rath W et al. Empfehlungen für Diagnostik und Therapie bei Bluthochdruck in der Schwanger-schaft AWMF Leitlinienregister Nr. 015/018

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Literatur

Zitierte Literatur

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Anhang

Motivation zum Rauchstopp

Das Rauchen aufzugeben lohnt sich immer – je früher, desto besser! Diese Botschaft sollten Ärzte auch ihren rauchenden Patienten vermitteln. Wie die »British doctors« Studie zeigt [22], haben Raucher, die bis zum vierundvierzigsten Lebens-jahr mit dem Rauchen aufhören, eine den Nichtrauchern vergleichbare Lebenserwartung.

Wer mit 60 Jahren zu rauchen aufhört, profitiert ebenfalls; zwar liegt die Lebenserwartung unter der eines Nichtrauchers, doch im Vergleich zu einem Raucher können drei Jahre an Lebens-erwartung gewonnen werden. Wer mit 50, 40 oder 30 Jahren zu rauchen aufhört, gewinnt entspre-chend 6, 9, oder 10 Jahre an Lebenserwartung.

Auswirkungen auf das Überleben (Gesamtmortalität) [nach 22] Männer: Rauchstopp mit 25 bis 34 Jahren Männer: Rauchstopp mit 35 bis 44 Jahren

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0 40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100 Alter in Jahren Alter in Jahren Männer: Rauchstopp mit 45 bis 54 Jahren Männer: Rauchstopp mit 55 bis 64 Jahren

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

Raucher

Exraucher

Nichtraucher Raucher

Exraucher

Nichtraucher

Raucher

Exraucher

Nichtraucher Raucher

Exraucher

Nichtraucher

Pro

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s Ü

berle

ben

Pro

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ben

Pro

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Pro

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berle

ben

40 50 60 70 80 90 100 40 50 60 70 80 90 100 Alter in Jahren Alter in Jahren


Anhang

Motivation zur gesunden Lebensweise

Nutzen gesundheitsförderlicher Maßnahmen Ein »gesunder« Lebensstil senkt nicht nur die Blutdruckwerte (s. o.), sondern hat einen deut-lichen Einfluss auf die Lebensdauer. 70 bis 90-Jährige, die sich »mediterran« ernähren, körperlich bewegen, nur moderat Alkohol trinken und nicht

rauchen (entsprechend 4 GfLF in der Abbildung), haben eine 50 % höhere Überlebenswahrschein-lichkeit im Vergleich zu einer Gruppe, die eher ungesund lebt (0-1 GfLF).

Überlebenskurven (Gesamtmortalität) für Gesundheitsförderliche Lebensstilfaktoren (GfLF)

100

80

60

40

20

0

Anzahl Überlebende bei GfLF-Score

Zeit in Jahren

4 3 2

0-1

437 954 702 246

433 940 676 237

426 912 644

4 GfLF

Pro

zent

uale

s Ü

berle

ben

3 GfLF

2 GfLF

Score aus Gesundheitsförder-lichen Lebensstilfaktoren (GfLF)* 4 GfLF 3 GfLF 2 GfLF 0-1 GfLF

0-1 GfLF

217

415 883 622 198

406 852 587 177

392 824 558 159

376 779 519 147

360 747 489 136

337 703 453 122

267 601 386 107

192 412 282 83

Quelle: nach [51]; The HALE-Projekt, Männer und Frauen aus 11 europäischen Ländern, 70 bis 90 Jahre alt. * Der Lebensstilfaktor-Score wurde aus den individuellen Einzelscores für folgende gesundheitsförderliche Lebensstilfaktoren berechnet: Mediterrane Diät, körperliche Bewegung, Rauchen und Alkoholkonsum. Pro Faktor wurde für ein geringes Risiko 1 Punkt vergeben, für ein hohes Risiko 0 Punkte. So konnten insgesamt zwischen 0 (hohes Risiko bei allen 4 Lebensstilfaktoren) und 4 Punkte (geringes Risiko bei allen 4 Lebensstilfaktoren) erreicht werden.


Multimorbidität

Empfehlung bei Multimorbidität

Bei Multimorbidität und damit verbundener Multi-medikation muss zwischen dem möglichen Nutzen und dem möglichen Schaden einer Pharmako-therapie abgewogen werden. Die Studien, auf denen die Leitlinienempfehlungen beruhen, bilden Multimorbidität und Multimedikation in der Regel nicht ab. Für eine Entscheidung, ob bei beste-hender Multimedikation eine weitere in den Leit-linien empfohlene Therapie durchgeführt werden soll, ist die Betrachtung von NNT und NNH hilf-reich, sofern hierzu die Daten vorliegen. So kann zur Beurteilung von Verzichtbarkeit oder Unver-zichtbarkeit einer Leitlinienempfehlung sowohl eine lebensverlängernde als auch eine bedeutende symptomatische Wirkung (z. B. Schmerzfreiheit) herangezogen werden. Zur Kennzeichnung dieser Abwägung hat die Leitliniengruppe folgende Symbolik eingeführt: ⊼V = Verzichtbar ⊼U = Unverzichtbar ⊼A= Abwägen Es ist der Leitliniengruppe bewusst, dass dies eine vereinfachende Darstellung ist und die Entschei-dung für oder gegen eine Therapie im Einzelfall jeweils neu abzuwägen ist. Die Symbolik soll für die Problematik der Multimedikation sensibilisieren und eine Hilfestellung bieten.


Evidenzkategorien

Evidenzstärke der Studien Stufen der Empfehlung

Die Entscheidungen über die Inhalte und Empfeh-lungen der hier vorliegenden Leitlinien basieren auf den Konsensentscheidungen der »Leitlinien-gruppe Hessen – Hausärztliche Pharmakothera-pie«. Jede Leitlinie enthält für ihre Aussagen und Em-pfehlungen Evidenzkategorien nach den Stufen A, B und C, die auf folgende Weise ermittelt wurden: In einem ersten Schritt erfolgte ein Vergleich mit Aussagen evidenzbasierter Leitlinien. Deren Evi-denzkategorien wurden für gleichlautende Emp-fehlungen in der vorliegenden hausärztlichen Leitlinie übernommen. In einem zweiten Schritt wurden für Aussagen, die nicht auf diese Weise mit Evidenzkategorien zu versehen waren, durch die Leitlinienautoren eigene Literaturbewertungen

vorgenommen und die Studien sowie die darauf basierenden Empfehlungen entsprechenden Evi-denzkategorien (s. u.) zugeordnet. Empfehlungen mit der Kategorie C beruhen auf Expertenerfah-rung; zu diesen Aussagen liegen gegenwärtig keine gut belegten Studien vor. In den vorlie-genden Leitlinien werden die verwendeten Stufen in geschweiften Klammern – z. B. {A} – zitiert. Das nachstehende Stufenschema (Evidenztypen und die Nachdrücklichkeit der Empfehlungen) ba-siert auf dem Schema der US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, US Depart-ment of Health and Human Service, 1993 [117]) und wurde der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guideline Network entnommen.

Einteilung der Evidenzstärke (level of evidence, Übersetzung in Anlehnung an ÄZQ [73]) Grad und Evidenztyp Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen

randomisierter kontrollierter Studien Ib Evidenz aufgrund von mindestens einer

randomisierten kontrollierten Studie IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut

angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung

IIb Evidenz aufgrund einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie

III Evidenz aufgrund einer gut angelegten nicht-experimentellen deskriptiven Studie (z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien)

IV Evidenz aufgrund von Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen, Konsen-suskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Stufen der Empfehlung A Beruhend auf den Graden Ia und Ib des

Evidenztyps, d. h. die Empfehlung stützt sich auf Veröffentlichungen guter Qualität, die mindestens eine randomisierte kontrollierte Studie enthalten.

B Beruhend auf den Graden IIa, IIb und III des Evidenztyps; d. h. die Empfehlung stützt sich auf gut angelegte, nicht randomisierte, klinische Studien.

C Beruhend auf Evidenzgrad IV, d. h. die Em-pfehlung leitet sich ab aus Berichten oder Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-konferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. Die Stufe C weist auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin.


Informationen zur Leitliniengruppe Hessen

Warum hausärztliche Leitlinien? Arzneimittelauswahl in den hausärztlichen

Leitlinien

Warum hausärztliche Leitlinien? Es gibt zwar gegenwärtig bereits eine Vielzahl an Leitlinien, dennoch fehlt es an Handlungsempfeh-lungen, die sich auf häufige und typische Behand-lungsanlässe beim Hausarzt beziehen. Aus die-sem Grund wurde 1998 aus dem Kreis der Mode-ratoren der seit 1993 regelmäßig durchgeführten Pharmakotherapiezirkel in der KV Hessen die »Leitliniengruppe Hessen – Hausärztliche Pharma-kotherapie« in Zusammenarbeit mit PD Dr. Liselot-te von Ferber (ehemalige Leiterin der Forschungs-gruppe Primärmedizinische Versorgung, Köln) ge-gründet. Die Leitliniengruppe setzte sich zum Ziel, praxisgerechte, auf die Belange der hausärztlichen Versorgung zugeschnittene therapeutische Hand-lungsempfehlungen zu erarbeiten. Der Hausarzt versorgt insbesondere chronisch kranke, ältere und multimorbide Patienten. Hierauf müssen die Leitlinien Bezug nehmen. Sucht man Studien, die die Therapieempfehlungen begrün-den, fällt auf, dass diese Patienten im Allgemeinen in klinischen Studien nicht eingeschlossen sind (häufig maximal 1 Begleitkrankheit). Das bedeutet, dass die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf den typischen, multimorbiden Hausarztpa-tienten stets besonders zu prüfen ist [43]. Dabei ist außerdem zu berücksichtigen, dass die üblicher-weise bestehende Multimedikation zu schwer ab-schätzbaren Interaktionen und Complianceproble-men führen kann. Der Hausarzt ist deshalb gefor-dert, eine Auswahl von Medikamenten zu treffen.

Arzneimittelauswahl in den hausärztlichen Leitlinien Die Leitliniengruppe Hessen will den Hausarzt bei der Medikamentenauswahl unterstützen und hat sich deshalb bei der Aufzählung von Wirkstoffen in der Regel auf diejenigen beschränkt, die ihres Erachtens Wirkstoffe der ersten Wahl darstellen: Für das Arzneimittel liegt eine positive Nutzen-

Risiko-Bewertung vor, das Arzneimittel ist gut dokumentiert oder es besteht in der Leitliniengruppe ein Konsens

über langjährige gute Erfahrungen in der haus-ärztlichen Praxis.

Selbstverständlich ist bei Vorliegen von Kontra-indikationen oder Unverträglichkeiten auf andere nicht explizit in den Leitlinien genannte Wirkstoffe im Indikationsgebiet zurückzugreifen. Diese Abwä-gungen schließen auch die Empfehlung ein, dass bei Einleiten einer Therapie ein gesicherter thera-peutischer Nutzen mit hoher Wahrscheinlichkeit bei einer verhältnismäßig großen Anzahl der zu behandelnden Patienten erreicht werden sollte. Die Anzahl der Patienten, die in Behandlung genommen werden muss, um bei einem Patienten einen Behandlungserfolg zu erzielen, sollte stets mitbedacht werden (NNT: number needed to treat). Weiter muss der Hausarzt den möglichen Schaden des Arzneimittels abwägen, d. h. er muss die Relation zur NNH (number needed to harm) prüfen. In einigen Leitlinien sind die Endpunkte der wichtigsten Studien mit Angaben der Risiken und der NNT im Anhang dargestellt.


Leitliniengruppe Hessen

Anforderungen an hausärztliche Betreuung Implementation und Evaluation

Implementation und Evaluation der Leitlinie Besondere Anforderungen an die hausärztliche Betreuung Der Hausarzt ist der Ansprechpartner für den chronisch Kranken. Er hat im Unterschied zum Klinikarzt zusätzlich noch andere Aspekte in der Therapie zu berücksichtigen, wie z. B. die Über-wachung des Therapieerfolges anhand von klini-schen Messgrößen, altersbedingte Besonderheiten in der Therapie, Nebenwirkungen und Wechsel-wirkungen, die Compliance und die Lebensqualität des Patienten sowie dessen Einbindung in die Therapieentscheidungen (shared decision making). Nicht zuletzt muss er auf die Wirtschaft-lichkeit der Therapie achten. Zu den hausärzt-lichen Besonderheiten zählen auch die nichtmedi-kamentösen Verfahren, die in den hausärztlichen Leitlinien einen hohen Stellenwert haben und für die ebenfalls, soweit verfügbar, Studien und Evidenzstärken angegeben werden.

Die von der Leitliniengruppe erarbeiteten Leitlinien werden zunächst mit den Moderatoren der Pharmakotherapiezirkel diskutiert und ggf. über-arbeitet. Die Implementation der Leitlinien erfolgt über die Zirkelarbeit. Jeder Teilnehmer erhält nicht nur eine Fassung der Leitlinie, sondern auch Materialien (sog. Manuale) zum Thema der Zirkel-sitzung mit einer Einführung in das zu bespre-chende Krankheitsbild und seine Therapie. Die Unterlagen enthalten außerdem, beruhend auf den Verordnungen und Diagnosen aus den Praxen der Teilnehmer, eine Verordnungsanalyse, aus der mit Hilfe zentraler Indikatoren der Stand der Umset-zung der Leitlinienempfehlungen, die sich auf die Pharmakotherapie beziehen, deutlich wird. Nach Abschluss der Zirkelarbeit erfolgt die Evaluation, d. h. die Verordnungsdaten vor und nach der Zirkelarbeit werden in Bezug auf die Indikatoren zur Qualität und Wirtschaftlichkeit der Therapie vergleichend dargestellt und in einer eigenen Sitzung in den Pharmakotherapiezirkeln diskutiert.

Die Beschränkung auf ausgewählte Wirkstoffe steht im Einklang mit Strategien zur Qualitäts-sicherung ärztlicher Verordnungsweise wie sie beispielsweise auch durch die WHO [21] oder auch im Rahmen von qualitätsgestützten Fortbil-dungsmaßnahmen und Qualitätssicherungspro-grammen in anderen Ländern gefordert und umgesetzt werden.

Um Hinweise zur Beurteilung der Relevanz und zur Akzeptanz der Leitlinienempfehlungen zu erhalten, erfolgt durch die PMV forschungsgruppe in jeder Zirkelsitzung eine kurze Befragung zu den Leitlinien. Die Ergebnisse werden sowohl den Zirkelteilnehmern als auch der Leitliniengruppe vorgestellt.


Disclaimer und Internetadressen

Rechtliche Hinweise zur Nutzung der Leitlinien – Haftungsausschluss

Die Leitlinie, den zugehörigen Leitlinienreport und den allgemeinen Leitlinienreport finden Sie im Internet unter

Adressat der hausärztlichen Leitlinien sind Ärzte. Anfragen von Patienten können nicht beantwortet werden. Die Therapiehinweise stellen keine Empfehlung zur Selbstbehandlung für Patienten dar.

www.pmvforschungsgruppe.de > publikationen > leitlinien

Die Leitlinien wurden von Ärzten, den Mitglie-dern der »Leitliniengruppe Hessen – Hausärzt-liche Pharmakotherapie« mit großer Sorgfalt und unter Heranziehung aktueller Literatur erar-beitet. Dennoch kann für die Richtigkeit und Vollständigkeit keine Haftung übernommen werden.

oder auf den Seiten des ÄZQ: Leitlinie: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessenhypertonie Leitlinienreport: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessenhypertoniereport

Dosierungsangaben wurden auf der Grundlage aktueller pharmakologischer Literatur und nach Herstellerangaben erstellt. Dennoch gilt auch hier die Eigenverantwortlichkeit; maßgeblich sind die Hinweise in den Packungsbeilagen und Fachinformationen. Die Hinweise auf Interaktio-nen und Nebenwirkungen stellen immer eine Auswahl dar.

Allgemeiner Leitlinienreport: www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/ deutsch/pdf/hessenleitlinienreport


hausärztliche leitlinie hypertonie - dr-seffrin.dedr-seffrin.de/downloads/hessenhypertonie.pdf ·...

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