học phần 1 bài 10 giới thiệu điều trị arv · mục tiêu: kết thúc bài này,...

Tập huấn HIV người lớn HAIVN, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 10: Giới thiệu điều trị ARV 221

Học phần 1 Bài 10 Giới thiệu điều trị ARV

Tổng thời gian bài học: 105 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là giúp cho học viên hiểu được những nguyên tắc cơ bản của điều trị ARV.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Xác định các nhóm thuốc ARV chính có tại Việt Nam và giải thích cơ chế tác dụng

của chúng • Giải thích tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV • Xác định các phác đồ ARV bậc một

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt

động/Phương pháp

Nội dung Nguồn lực cần

thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 10 phút Trình bày, Thảo luận

Tổng quan các nhóm thuốc ARV (Slide 3-6) Máy chiếu và máy tính xách tay

3 15 phút Trình bày Vòng đời của HIV và ARV (Slide 7-14) Máy chiếu và máy tính xách tay

4 20 phút Trình bày, Thảo luận

Tổng quan điều trị ARV (Slide 15-23) Máy chiếu và máy tính xách tay

5 50 phút

Trình bày, Thảo luận, Hoạt động nhóm nhỏ

Lựa chọn phác đồ ARV bậc 1 nào (Slide 24-33)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành 10.1

6 5 phút Trình bày

Những điểm chính (Slide 34-35) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu thực hành 10.1: Các tình huống trường hợp bệnh


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de 1

M1-10-Giới thiệu về điều trị ARV-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2



Trình bày Slide 3-6 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

3

HỎI học viên họ đã biết gì về thuốc ARV

DÀNH thời gian để học viên trả lời.

HỎI học viên nếu họ biết các nhóm các thuốc

ARV chính.


SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào slide tiếp

theo.

Sli

de 4

GIẢI THÍCH rằng ba nhóm đầu tiên (NRTI,

NNRTI, PI) là có và được sử dụng phổ biến tại

Việt Nam. • Hai nhóm thuốc còn lại mới hơn, rất đắt và hiện

chưa có tại Việt Nam.

Slid

e 5

GIẢI THÍCH rằng tất cả các thuốc liệt kê bên

trên là các thuốc ARV hiện được sử dụng trên thế

giới. Những thuốc được gạch chân là những

thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam.

• Ở việt nam có ít thuốc hơn so với một số quốc

gia khác, nhưng những thuốc đó có hiệu lực và

gần giống với các thuốc điều trị trong phác đồ bậc

một ở các nước giàu

• Các thuốc thường được viết theo 3 chữ cái viết

tắt trước tên thuốc đầy đủ. Đây chỉ là một cách

thuận tiện cho việc viết và tham khảo thuốc.


Sli

de 6

NHẤN MẠNH rằng những phối hợp liều cố

định đang ngày càng xuất hiện nhiều hơn.

• Loại thuốc này cải thiện tuân thủ điều trị thuốc

và làm đơn giản hơn cho cả bác sĩ khi kê đơn và

cho bệnh nhân uống thuốc.

GIẢI THÍCH rằng thuốc có chữ đỏ được sản

xuất bởi Stada Việt Nam

• GPOvir - sản xuất tại Thái Lan

• Triamune - sản xuất tại Ấn Độ

• Combivir, Trizivir – sản xuất tại các công ty

dược phẩm châu Âu




Slid

e 7

GIẢI THÍCH rằng sao chép HIV xảy ra rất

nhanh và do đó hàng triệu virut mới được sinh ra

hàng ngày.


Sli

de 8

NHẤN MẠNH rằng thuốc ARV tác động vào

các giai đoạn khác nhau của quá trình sao chép

virut.

• Ba nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất và

hiện có tại Việt Nam là NRTI, NNRTI, PI.

GIẢI THÍCH rằng Ức chế men sao chép ngược

ngăn cản men sao chép ngược từ việc tạo DNA

từ RNA virut và do đó ngăn cản tế bào bị nhiễm

HIV. • NRTI tác động vào quá trình này bằng cách cản

trở tạo DNA.

• NNRTI tác động vào quá trình này bằng cách

cản trở trực tiếp men sao chép ngược

GIẢI THÍCH rằng thuốc Ức chế men Protease

tác động vào giai đoạn cuối của vòng đời. • Chúng ức chế men protease.

• Men protease chứa lượng protein lớn và cắt

chúng thành các protein kích thước đúng với

những virut mới được tạo ra.

• Nếu men bị ức chế, virut được sản xuất ra sẽ bị

bất hoạt và không thể gây nhiễm tế bào mới.

GIẢI THÍCH rằng thuốc Ức chế Tích hợp,

RALTEGRAVIR (Isentress), được chấp nhận sử

dụng tại các nước phương tây năm 2007.

GIẢI THÍCH rằng hiện nay có hai nhóm thuốc

Ức chế hòa màng/xâm nhập:

• ENFUVIRTIDE (Fuzeo, ức chế hòa màng)

• MARIVIROC (Selzentry hoặc Celsentri, CCR5

ức chế đồng thụ thể)


Sli

de 9

GIẢI THÍCH rằng men sao chép ngược tạo

DNA từ RNA virut sử dụng các nucleotid của

người

Các thuốc NRTI tương tự nucleoside tự nhiên

của người và được xử lí trong tế bào tương tự

như nucleoside của người.

• Men sao chép ngược không thể phân biệt được

nucleoside của người và các chất tương tự

nucleoside.

• Khi tạo chuỗi DNA nó sẽ gắn các chất tương tự

nucleoside vào.

• Các nucleoside của thuốc, khi đã gắn vào, sẽ làm

chuỗi DNA bị chặn và ngừng phát triển.

GIẢI THÍCH rằng nghĩ theo một cách khác nó

giống như một nhà máy sản xuất dòng sản phẩm.

Nếu một phần không đúng được gắn vào một

phần của dòng sản phẩm, phần còn lại sẽ không

thể gắn vào được và quá trình sản xuất sẽ thất

bại.

GIẢI THÍCH rằng NRTI cũng có thể ngăn cản

men của người. Sự ngăn cản men của người là

nguyên nhân của hầu hết các tác dụng phụ và độc

tính. Vì vậy cơ chế hoạt động này giải thích cả

tính hiệu quả cũng như độc tính của thuốc.

Sli

de

10

GIẢI THÍCH rằng thuốc NNRTI gắn trực tiếp

vào men virut, làm biến đổi hình dạng và thay

đổi chức năng của nó, vì thế không thể tạo ra

DNA nữa.


Sli

de

11

XEM LẠI tác dụng của ức chế men sao chép

ngược. Chúng ngăn cản sự hình thành của DNA

từ RNA virus và do đó ngăn cản virus nhiễm vào

tế bào.

Sli

de 1

2

GIỚI THIỆU HỌC VIÊN THAM KHẢO hai

slide trước đó.

GIẢI THÍCH rằng các chất tương tự nucleoside

(NRTI) ức chế men sao chép ngược gắn vào

DNA và sau đó làm cho việc sản xuất DNA bị

thất bại.

Thuốc ức chế men sao chép ngược non-

nucleoside (NNRTI) gắn trực tiếp vào men sao

chép ngược. Nó làm thay đổi hình dạng của men

(ở đây thể hiện bằng hình lưỡi câu vàng), vì thế

nó không thể đọc được RNA virut

Sli

de

13

GIẢI THÍCH rằng ức chế men protease ngăn

cản sự trưởng thành của các tiểu thể virut từ các

protein tiền thân. • Các tiểu thể virut sẽ vẫn được sản xuất, nhưng

các tiểu thể này bị bất hoạt.

• Protease ức chế tế bào do đó ngăn cản HIV lây

sang các tế bào mới.


Sli

de

14

GIẢI THÍCH rằng thuốc ức chế men Protease

(PI) hoạt động ở giai đoạn cuối của quá trình sao

chép tế bào, khi các tiểu thể virut mới tập hợp lại

ngay trước khi được giải phóng từ tế bào bị

nhiễm.



Trình bày Slide 15-23 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

15

HỎI học viên “Anh/chị đã biết gì về điều trị

ARV?”


HỎI học viên “Mục đích và lợi ích của điều trị

ARV là gì?”


SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào slide tiếp

theo.

Sli

de

16

GIẢI THÍCH rằng ARV hoạt động thông qua ức

chế sao chép virut.

• Khi hiệu quả, số lượng virut trong huyết tương

dưới ngưỡng phát hiện.

• Khi đạt mức độ này, virut không thể phát triển

kháng thuốc – vì thế thuốc sẽ có hiệu quả trong

một thời gian dài hơn.

GIẢI THÍCH rằng khi kiểm soát được virut, hệ

miễn dịch sẽ bắt đầu tự phục hồi.

• Theo thời gian, bệnh nhân sẽ cải thiện chức năng

miễn dịch và không còn nguy cơ mắc bệnh do

chức năng miễn dịch kém.

• Bệnh nhân sau đó được cải thiện chất lượng cuộc

sống và khả năng sống.


Sli

de

17

NHẤN MẠNH rằng 1 hoặc 2 thuốc ARV không

bao giờ được kê cho bệnh nhân. Chỉ chấp nhận

phác đồ điều trị 3 thuốc để điều trị HIV

Sli

de 1

8

GIẢI THÍCH rằng cách phối hợp thuốc này là

tam trị liệu phổ biến nhất trên thế giới và có

trong hướng dẫn điều trị của tất cả các quốc gia.

NHẤN MẠNH rằng ở Việt Nam, lựa chọn

2NRTI+NNRTI là phác đồ chuẩn mực vì nó đơn

giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả

Sli

de

19

GIẢI THÍCH vì sao đơn trị liệu không hiệu quả: • Điều trị với một hoặc hai thuốc làm giảm tải

lượng virut trong thời gian ngắn. Nhưng nó

không bao giờ ức chế được virut hoàn toàn.

• Virut sau đó có thể phát triển kháng thuốc bệnh

nhân đang dùng và nồng độ virut sẽ sớm hoặc

muộn tăng trở lại như trước khi điều trị. Vì vậy

lợi ích sức khỏe cho bệnh nhân sẽ ngắn hạn. Tình

trạng vẫn xấu hơn vì bệnh nhân hiện tại có kháng

thuốc, điều trị ba thuốc trong tương lai sẽ có khả

năng ít hiệu quả hơn.


Sli

de

20

GIẢI THÍCH rằng điều trị ba thuốc có thể ức

chế virut ở mức độ cực thấp.

• Virut bị ức chế hoàn toàn sẽ không thể phát triển

kháng thuốc.

• Do đó điều trị sẽ hiệu quả kéo dài khi bệnh nhân

vẫn tiếp tục điều trị.

Sli

de 2

1

GIẢI THÍCH hình này

• Bệnh nhân điều trị đơn thuốc hoặc hai thuốc cuối

cùng tiến triển đến AIDS ở tỷ lệ ngang nhau

• Điều trị thuốc một cách đơn giản làm chậm quá

trình này một chút.

• Điều trị hai thuốc làm chậm hơn quá trình tiến

triển này một chút so với điều trị một thuốc.

• Điều này được thể hiện ở đây qua đường màu

xanh, màu tím và đường màu vàng cam đều đi

lên.

GIẢI THÍCH sâu hơn rằng bệnh nhân điều trị

ba thuốc vẫn có một số nguy cơ tiến triển trong

một vài tháng đầu. Tuy nhiên, khi hệ miễn dịch

phục hồi sẽ có rất ít nguy cơ tiến triển. Điều này

thể hiện ở đường màu đỏ tăng lên chậm trong 6

tháng đầu, và sau đó giữ nguyên.

Sli

de

22

GIẢI THÍCH rằng ARV không phải là một điều

trị khẩn cấp vì hiệu quả của điều trị ARV cần thời

gian để xuất hiện: • Mất trung bình 5-10 năm từ khi nhiễm HIV đến

khi xuất hiện triệu chứng và có nguy cơ nhiễm

trùng cơ hội.

GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 chính xác tại

thời điểm cần điều trị ARV là một lĩnh vực

nghiên cứu thiết thực. Quyết định liên quan đến

sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của thuốc

ARV.


Sli

de

23

GIẢI THÍCH rằng bất kỳ bệnh nhân có giai

đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 hoặc CD4 ≤ 350 cần

được bắt đầu điều trị.

• Bệnh nhân bắt đầu điều trị trước khi xuất hiện

bệnh có thời gian sống lâu hơn.



Trình bày Slide 24-33 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành 10.1 để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nhóm nhỏ.

Sli

de 2

4

HỎI học viên câu hỏi trên slide.


SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào các slide

tiếp theo.

Sli

de

25

GIẢI THÍCH rằng phác đồ ARV bậc 1 tại Việt

Nam gồm hai 2 NRTI và một NNRTI.

GIẢI THÍCH rằng kể từ 11/2011, Bộ Y tế không

còn khuyến cáo sử dụng d4T. • Do đó có 3 thuốc NRTI và 2 thuốc NNRTI được

khuyến cáo là thuốc ARV bậc 1


Sli

de

26

GIẢI THÍCH rằng các thuốc ARV bậc 1 có thể

kết hợp như trình bày trong side này để tạo thành

phác đồ bậc 1 như khuyến cáo.

• Bệnh nhân nên uống AZT hoặc TDF kết hợp với

3TC và kết hợp với hoặc nevirapine hoặc

efavirenz.

• Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân ở Việt Nam vẫn

đang điều trị phác đồ có chứa d4T trong một thời

gian

Sli

de 2

7

GIẢI THÍCH rằng TDF là thuốc NRTI ưu tiên

trong phác đồ bậc 1 tại Việt Nam.

• AZT là thuốc thay thế

• d4T không còn được khuyến cáo tuy nhiên nhiều

bệnh nhân có thể sẽ vẫn giữ phác đồ có chứa d4T

trong một thời gian.

LƯU Ý rằng phác đồ bậc một bổ sung là

AZT/3TC/TDF. Phác đồ này chỉ chứa NRTI.

Thông tin chi tiết hơn về phác đồ này sẽ được

cung cấp sau trong bài giảng

Sli

de

28


Sli

de

29

GIẢI THÍCH rằng cả TDF và 3TC có ít tác

dụng phụ và bệnh nhân dễ dung nạp

Sli

de 3

0

GIẢI THÍCH rằng Efavirenz có một số ưu

điểm hơn Nevirapine

• EFV là thuốc uống một liều hàng ngày

• EFV an toàn hơn với bệnh nhân đồng nhiễm viêm

gan B hoặc C và ở bệnh nhân có tăng men gan.

• EFV được ưu tiên với bệnh nhân uống Rifampin

• EFV cũng có thể sử dụng an toàn khi bắt đầu điều

trị ARV ở mức CD4 cao (NVP nên tránh sử dụng

với nam giới có CD4>400 và phụ nữ có

CD4>250)

GIẢI THÍCH rằng Nevirapine cũng có một số

ưu điểm hơn Efavirenz

• NVP rẻ hơn

• NVP an toàn với phụ nữ có thai (EFV có thể gây

dị tật bẩm sinh khi dùng trong 3 tháng đầu thai kì)

• NVP an toàn với bệnh nhân có vấn đề về tâm

thần (EFV gây tác dụng phụ với hệ thần kinh

trung ương và có thể làm trầm cảm và các bệnh

về tâm thần nặng hơn)

Sli

de 3

1

GIẢI THÍCH rằng AZT nên được sử dụng cho

bệnh nhân không uống được TDF, ví dụ những

bệnh nhân bị bệnh thận


Sli

de

32

GIẢI THÍCH rằng một số nghiên cứu chỉ ra

việc sử dụng 3 thuốc NRTI ít hiệu lực hơn các

phác đồ có chứa thuốc từ hai hay nhiều nhóm

thuốc hơn.

GIẢI THÍCH rằng chỉ khuyến cáo sử dụng phác

đồ chỉ có một NRTI khi không còn lựa chọn điều

trị nào khác. Tại Việt Nam, chúng ta có lựa chọn

sử dụng 2 NRTI + ALUVIA cho bệnh nhân

không hấp thu được NNRTI và phác đồ này sẽ

hiệu quả hơn phác đồ có chứa 3 NRTI.

Sli

de 3

3

CHIA học viên thành các nhóm nhỏ 3-4 người.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo tới Tài liệu

thực hành 10.1: Tình huống trường hợp bệnh

mini.

ĐỂ học viên thảo luận trên tình huống ca bệnh

trong nhóm nhỏ của họ.

DÀNH 15-20 phút cho mỗi nhóm.

TẬP HỢP lại nhóm và cùng xem lại các câu trả

lời


Tài liệu thực hành 10.1: Tình huống trường hợp bệnh

1) Một bệnh nhân nam 28 tuổi tới phòng khám ngoại trú để bắt đầu điều trị ARV. Anh ta

nhiễm HIV do sử dụng ma túy và đồng thời cũng dương tính với kháng thể viêm gan C.

Các xét nghiệm trước điều trị cho thấy ALT cao ở mức 2,5 lần so với giá trị bình thường.

Các xét nghiệm khác nằm trong giới hạn bình thường.

a. Phác đồ ARV nào anh/chị khuyến cáo cho bệnh nhân? Tại sao?

Phác đồ phù hợp với bệnh nhân này bao gồm TDF/3TC/EFV hoặc AZT/3TC/EFV.

Nếu mức creatinin của bệnh nhân bình thường, TDFđược ưu tiên hơn AZT. NVP có

thể gây độc cho gan và nguy cơ sẽ cao hơn với bệnh nhân bị đồng nhiễm viêm gan B,

C và cả những bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan cao ở thời điểm trước khi

điều trị. Vì vậy bệnh nhân này tốt nhất nên tránh NVP và sử dụng EFV thay thế trong

phác đồ bậc một.

2) Một bệnh nhân nam 33 tuổi sẵn sàng để bắt đầu điều trị ARV. CD4 tại thời điểm trước

khi bắt đầu ARV là 180. Các xét nghiệm trước khi điều trị chỉ ra mức creatinin cao. Các

xét nghiệm khác, bao gồm ALT và Hgb, đều bình thường. Bệnh nhân có tiền sử trầm cảm

nặng.

a. Anh/chị khuyến cáo phác đồ nào cho bệnh nhân này? Tại sao?

Một phác đồ phù hợp cho bệnh nhân này có thể là AZT/3TC/NVP. AZT có được ưu

tiên hơn TDF đối với bệnh nhân này vì mức creatinin cao. TDF có thể gây suy chức

năng thận và cần tránh nếu có thể đối với những bệnh nhân đã có bệnh về thận. Tùy

thuộc vào mức độ suy chức năng thận, TDF có thể vẫn được sử dụng nhưng liều dựa

vào sự thanh thải creatinin.

EFV có thể gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương bao gồm rối loạn giấc ngủ,

mất tập trung, chóng mặt. Ngoài ra, EFV có thể làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh

Giới thiệu tình huống trường hợp bệnh: 1. Đọc các tình huống trường hợp bệnh dưới đây và thảo luận các câu trả lời với các thành

viên trong nhóm của mình. 2. Ghi lại các câu trả lời và sẵn sàng thảo luận khi tập hợp lại nhóm lớn.


tâm thần trước đó hoặc hiện tại, ví dụ như trầm cảm. Vì lí do này, NVP được ưu tiên

hơn EFV.

3) Một bệnh nhân nữ 22 tuổi được chẩn đoán nhiễm HIV sau khi xuất hiện lao hạch. Bệnh

nhân bắt đầu điều trị phác đồ lao 4 thuốc (rifampin, isoniazid, ethambutol và

pyrazinamide). Bên cạnh các hạch lao, bệnh nhân còn có thiếu máu nặng với Hgb là

7,5g/l.

a. Anh/chị khuyến cáo phác đồ ARV nào cho bệnh nhân? Vì sao?

Một phác đồ phù hợp cho bệnh nhân này có thể là TDF/3TC/EFV. EFV được ưu tiên

dùng hơn NVP cho những bệnh nhân đang điều trị lao có rifapicin do lo ngại về

tương tác thuốc giữa rifampicin và NVP sẽ dẫn đến làm giảm nồng độ NVP trong

máu. Hơn nữa, một bệnh nhân điều trị NVP và thuốc chống lao có thể có nguy cơ cao

hơn trong ngộ độc gan. Nếu không thể sử dụng EFV, tuy nhiên, có thể chấp nhận sử

dụng NVPnhư một sự thay thế với sự theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm chức năng gan.

TDF được ưu tiên hơn AZT do bệnh nhân này bị thiếu máu.

EFV có thể gây dị bật bẩm sinh khi sử dụng trong 3 tháng đầu của thai kì. Do đó

bệnh nhân này cần làm xét nghiệm nước tiểu mang thai trước khi bắt đầu EFV và cần

được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai để tránh mang thai trong khi sử dụng

EFV.

4) Một bệnh nhân nữ 27 tuổi đến phòng khám ngoại trú để bắt đầu lại ARV. Bệnh nhân đã

điều trị ARV 6 tháng trước nhưng xuất hiện dị ứng nặng với NVP. Bệnh nhân được bắt

đầu lại ARV sử dụng EFV thay thế NVP, nhưng lại xuất hiện dị ứng phát ban khác. Tất

cả các xét nghiệm trước điều trị đều bình thường. Số lượng CD4 là 112.

a. Anh/chị khuyến cáo phác đồ điều trị ARV nào cho bệnh nhân? Vì sao?

Một phác đồ phù hợp cho bệnh nhân này bao gồm TDF/3TC/LPV-r hoặc

AZT/3TC/TDF. Đây là những lựa chọn khi cả NVP và EFV không thể dùng được. Nếu

LPV-r (Aluvia) có tại phòng khám, phác đồ có chứa ức chế men protease (PI) được

ưu tiên. Điều này bởi vì phác đồ chỉ có NRTI (AZT/3TC/TDF) nhìn chung cho thấy ít

hiệu quả hơn phác đồ có chứa một NNRTI hoặc PI. Nếu không có Aluvia, nên chỉ

định AZT/3TC/TDF.




Sli

de 3

4

Slid

e 3

5

học phần 1 bài 10 giới thiệu điều trị arv · mục tiêu: kết thúc bài này,...

Documents