học phần 1 bài 16 sốt kéo dài và hội chứng suy mòn · 2015-06-12 · • sốt có...

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 1 Hướng dẫn Giảng viên Bài 16: Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn 373

Học phần 1 Bài 16 Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn

Tổng thời gian bài học: 90 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để học viên hiểu các nguyên nhân tiềm ẩn của sốt kéo dài và suy mòn ở bệnh nhân HIV cũng như cách chẩn đoán và điều trị hợp lý những tình trạng bệnh này.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: • Khái quát các nguyên nhân của sốt ở bệnh nhân HIV • Trình bày các nguyên nhân của hội chứng suy mòn ở bệnh nhân HIV • Giải thích quá trình chẩn đoán, xét nghiệm và điều trị sốt kéo dài và suy mòn

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2)

Máy chiếu và máy tính xách tay

2 35 phút Trình bày, Thảo luận, Hoạt động

Tổng quan về sốt kéo dài ở bệnh nhân HIV (Slide 3-16)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 16.1 Tài liệu phát tay 16.2 Tài liệu phát tay 16.3

3 15 phút Trình bày, Động não

Tổng quan về hội chứng suy mòn (Slide 17-23)


4 30 phút Trình bày trường hợp bệnh

Trường hợp sốt và hội chứng suy mòn (Slide 24-34)


5 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 35-36) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Slide • Tài liệu phát tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân HIV • Tài liệu phát tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh nhân HIV • Tài liệu phát tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Slid

e 1

M1-16-Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de 2



Trình bày Slide 3-16 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và các tài liệu phát tay 16.1, 16.2 và 16.3 để định hướng trình bày, thảo luận và hoạt động nhóm.

Sli

de 3

TÌM một người xung phong đọc câu hỏi trên

slide.

HƯỚNG DẪN thảo luận để cố gắng trả lời cả

hai câu hỏi trên.

SỬ DỤNG thảo luận để dẫn dắt vào những slide

kế tiếp

Sli

de

4

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS Bộ Y tế, 2009


Sli

de 5

GIẢI THÍCH rằng có nhiều yếu tố cần phải xem

xét khi bệnh nhân đến khám với sốt kéo dài

• Số lượng CD4 xác định bệnh nhân có nguy

cơ bị NTCH nào.

• Mô hình NTCH trong khu vực là quan trọng

vì đó chính là những NTCH mà bệnh nhân

của anh chị có nguy cơ cao nhất

• Tiền sử NTCH cá nhân là quan trọng vì hay

gặp tái phát

• Sốt có thể thuộc vào HC PHMD (hội chứng

phục hồi miễn dịch) nếu bệnh nhân đang điều

trị ARV.

Sli

de

6

GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê các căn

nguyên thường gặp nhất ở Việt Nam.

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân

HIV để có thêm chi tiết.

GIẢI THÍCH rằng cũng có những nguyên nhân

không nhiễm trùng gây sốt.

Sli

de 7

GIẢI THÍCH rằng số lượng CD4 có thể giúp

phân biệt các nguyên nhân có thể có của sốt.

NHẤN MẠNH rằng lao là một nguyên nhân rất

hay gặp của sốt kéo dài ở bất kỳ số lượng tế bào

CD4 nào.


Sli

de 8

NHẤN MẠNH thực tế rằng bệnh sử chi tiết và

khám thực thể toàn diện có thể giúp định khu

nguyên nhân sốt và thu hẹp lại chẩn đoán phân

biệt.

Sli

de

9

HỎI học viên câu hỏi trên slide này.

DÀNH thời gian cho học viên trả lời

VIẾT các câu trả lời của học viên lên 2 trang

bảng lật, một trang ghi "Bệnh sử" và trang còn lại

ghi "Khám thực thể"


kế tiếp

Sli

de

10


tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh

nhân HIV để học viên có thể theo dõi được

những slide kế tiếp. Tài liệu phát tay này cung

cấp thông tin chi tiết hơn nhiều trong các slide.


Sli

de

11

GIẢI THÍCH rằng khám thực thể có thể xác

định các nguyên nhân có thể có của sốt và có thể

tiếp tục định hướng xét nghiệm chẩn đoán.

Sli

de 1

2

GIẢI THÍCH với học viên rằng điều quan trọng

là họ phải sử dụng nguồn lực sẵn có của mình.

GIẢI THÍCH rằng cấy máu có thể hữu ích nếu

không có triệu chứng hoặc dấu hiệu định khu.

Sli

de

13

GIẢI THÍCH rằng trong phấn lớn các trường

hợp sẽ không có xét nghiệm chẩn đoán và sẽ cần

phải điều trị kinh nghiệm.

• Trong trường hợp này bác sỹ phải chọn

kháng sinh sẽ điều trị NTCH có khả năng

nhất.

• Trong phần lớn các trường hợp nên tránh

fluoroquinolone do tỷ lệ mắc lao cao


Sli

de

14

GIẢI THÍCH rằng nếu bệnh nhân không đỡ

trong 3-7 ngày thì cần phải đánh giá lại bệnh

nhân bằng khám lại lâm sàng và làm lại xét

nghiệm.

GIẢI THÍCH rằng không nên trì hoãn điều trị

ARV trong khi làm mọi thăm dò về các NTCH.

Nếu không tìm ra chẩn đoán sau khi đã thực sự

nỗ lực thì nên bắt đầu điều trị ARV.

Sli

de 1

5

GIẢI THÍCH rằng nên cho tất cả các bệnh nhân

điều trị hỗ trợ.

GIẢI THÍCH thêm ý cuối cùng. Nếu bệnh

nhân có NTCH chưa được chẩn đoán và chưa

được điều trị và bắt đầu thuốc ARV thì có nguy

cơ NTCH xấu đi do HC PHMD


Sli

de

16


tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người

nhiễm HIV.

YÊU CẦU học viên tham khảo sơ đồ này trong

khi trả lời các câu hỏi sau đây dựa trên sơ đồ.

HỎI lần lượt từng câu hỏi, dành thời gian để học

viên trả lời trước khi chuyển sang câu hỏi tiếp

theo.

1) Nếu bệnh nhân có sốt kéo dài và tổn thương

da:

(a) nên nghi ngờ chẩn đoán gì?

(b) nên làm xét nghiệm gì?

(c) nên cân nhắc điều trị kinh nghiệm gì?

ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: (a) Bệnh do

Penicillium, (b) cấy máu, (c) itraconazole

2) Nếu bệnh nhân có sốt kéo dài và triệu chứng

hô hấp:

(a) nên nghi ngờ chẩn đoán gì

(b) nên làm xét nghiệm gì

(c) nên cân nhắc điều trị kinh nghiệm gì?

ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: (a) lao, viêm

phổi vi khuẩn, PCP, (b) X quang phổi, AFB đờm,

(c) kháng sinh, điều trị lao, cotrimoxazole.


Tài liệu phát tay 16.1: Căn nguyên của sốt ở bệnh nhân HIV

Căn nguyên nhiễm trùng

Các Mycobacterium

• Lao • MAC lan tỏa

Nấm

• PCP • Bệnh do Penicillium • Bệnh do Cryptococcus • Bệnh do Histoplasma lan tỏa • Bệnh do Aspergillus

Vi khuẩn • Bệnh do Salmonella • Vãng khuẩn huyết • Viêm nội tâm mạc • Áp xe ẩn • Các nguyên nhân phổ biến khác (nhiễm trùng tiết niệu,

viêm phổi, viêm dạ dày ruột)

Virus • HIV • CMV • HSV • VZV • Viêm gan B, C

Ký sinh trùng • Bệnh do Toxoplasma • Sốt rét • Các tác nhân gây tiêu chảy nhiễm trùng (Entamoeba,

đơn bào liên quan HIV)

Căn nguyên không nhiễm trùng

Tân sản

• U lympho (u lympho Hodgkin và không Hodgkin) • Ung thư mô liên kết Kaposi

Căn nguyên khác

• Sốt do thuốc hoặc dị ứng • HC PHMD

* căn nguyên in đậm là những căn nguyên thường gặp nhất ở Việt Nam.


Tài liệu phát tay 16.2: Chẩn đoán và xét nghiệm sốt ở bệnh nhân HIV

Chẩn đoán Khai thác chi tiết bệnh sử và khám thực thể cung cấp những đầu mối quan trọng để chẩn đoán. Bệnh sử Sốt • Thời gian

• Kiểu sốt • Mức độ cao/thấp

Triệu chứng định khu

• Đau • Đau đầu • Ho • Buồn nôn, nôn • Tiêu chảy • Nuốt đau

Triệu chứng toàn thân

• Sụt cân • Vã mồ hôi đêm

Thông tin kèm theo

• Tiền sử NTCH • Dùng ma túy • Tiền sử tình dục • Đi lại • Nghề nghiệp • Phơi nhiễm (người ốm/vật

ốm trong nhà, nước không sạch)

Xét nghiệm Tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có, có thể làm nhiều xét nghiệm trước điều trị. Khi xác định dùng xét nghiệm nào thì phải suy nghĩ về những nguyên nhân hay gặp nhất. Các xét nghiệm trước điều trị • CTM, sinh hóa, chức năng gan • Số lượng CD4 • X quang phổi và phiến đồ đờm tìm AFB x 3 • Chọc hút hạch bằng kim nhỏ

o gửi làm phiến đồ AFB, nhuộm soi nấm (nhuộm Wright, GMS hoặc PAS), nhuộm Gram và cấy (vi khuẩn, Mycobacterium, nấm)

• Siêu âm bụng nếu có đau bụng • Sinh thiết da, làm phiến đồ và nuôi cấy nếu có ban • CD scan và/hoặc chọc thắt lưng nếu có thiếu sót thần kinh hoặc đau đầu • Cấy máu

o ít nhất 2 lần lấy cách nhau 1 giờ o lấy trước khi cho kháng sinh o penicillium và cryptococcus thường sẽ mọc trên cấy máu thường quy

• Phiến đồ sốt rét • Phân tích nước tiểu • Sinh thiết và nuôi cấy tủy xương

Khám thực thể

Toàn trạng • Suy kiệt

Da • Phát ban, tổn thương da

Đầu-mắt-tai-mũi-họng (HEENT)

• Tổn thương miệng

Hạch • Hạch to các vùng cổ, nách, bẹn

Phổi • Thở nhanh • Nghe phổi bất thường

Tim • Nhịp tim nhanh • Tiếng tim xa xăm • Tiếng thổi

Bụng • Gan lách to • Cổ trướng

Thần kinh • Thiếu sót thần kinh khu trú • Thay đổi tình trạng tinh thần


Tài liệu phát tay 16.3: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009

Sốt kéo dài • Cho thuốc hạ sốt • Tư vấn về dinh dưỡng

• Lấy bệnh sử • Khám thực thể

Nguyên nhân gợi ý về sốt: • Các phát hiện hô hấp: Lao, PCP, viêm phổi vi

khuẩn • Các phát hiện về thần kinh: viêm màng não do vi

khuẩn, lao, Cryptococcus, viêm não Toxoplasma • Tổn thương da: Bệnh do Penicillium • Hạch to: Lao, MAC, nhiễm nấm huyết • Tiêu chảy: Bệnh do Salmonella, lao ruột, MAC • Thiếu máu: Lao, viêm nội tâm mạc, MAC, nhiễm

nấm huyết, sốt rét • Tiền sử dùng thuốc trước đó: dị ứng

Làm xét nghiệm • CTM, CD4 (nếu có điều kiện) • Triệu chứng hô hấp: X quang phổi,

phiến đồ đờm • Triệu chứng thần kinh: Phân tích

dịch não tủy • Nhiễm trùng huyết, bệnh do

Penicillium: cấy máu • Hạch to: chọc hạch

Điều trị kinh nghiệm (e): • Nhiễm trùng huyết: kháng sinh thích hợp • Bệnh do Penicillium: itraconazole • PCP: co-trimoxazole • Lao: thuốc lao hoặc MAC nếu không đáp ứng • Viêm màng não vi khuẩn hoặc cryptococcus:

kháng sinh thích hợp • Viêm não Toxoplasma: cotrimoxazole

Không có khẳng định chẩn đoán, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm

• Tiếp tục và hoàn tất điều trị • Điều trị duy trì nếu có chỉ định

• Khẳng định chẩn đoán bằng phân tích và thăm dò, và/hoặc

• Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kinh nghiệm

• Đánh giá lại về lâm sàng, xem xét các nguyên nhân khác, nhất là lao, MAC, sốt liên quan HIV

• Làm thăm dò thích hợp; xem xét sinh thiết hạch & tủy xương, CT scan, siêu âm tim, v.v.

• Điều trị thử lao, xem xét MAC nếu không đáp ứng • Xem xét điều trị ARV



Trình bày Slide 17-23 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và hoạt động động não.

Sli

de

17

Slid

e 1

8

GIẢI THÍCH rằng định nghĩa về Hội chứng suy

mòn AIDS của CDC bao gồm:

• không cố ý để sụt cân trên 10% trọng lượng

cơ thể trước khi vào đăng ký, cộng với

• tiêu chảy mạn tính (ít nhất 2 lần phân

lỏng mỗi ngày trong thời gian từ 30

ngày trở lên) hoặc

• yếu mạn tính và sốt đã ghi nhận (từ 30

ngày trở lên, cách quãng hoặc liên

tục)

• Không có bệnh đồng thời hoặc tình trạng

khác ngoài nhiễm HIV có thể giải thích được

các biểu hiện này

CHO các ví dụ về những tình trạng khác được đề

cập tới trong ý thứ 2: ung thư, lao, bệnh do

cryptosporidium hoặc các viêm ruột đặc hiệu

khác.

LÀM RÕ rằng theo định nghĩa nghiêm ngặt như

thế thì Hội chứng suy mòn là một chẩn đoán loại

trừ


Sli

de

19

CHỈ RA những ví dụ về bệnh nhân có hội chứng

suy mòn.

Sli

de 2

0



VIẾT các câu trả lời của học viên lên bảng lật,

làm thành danh mục liệt kê.


kế tiếp

Sli

de

21

GIẢI THÍCH rằng nguyên nhân của suy mòn

bao gồm lượng thức ăn đưa vào thấp, hấp thu

dinh dưỡng kém, nhiễm trùng và bệnh ác tính.


Sli

de

22

Sli

de 2

3

GIẢI THÍCH rằng có nhiều nguyên nhân nhiễm

trùng gây suy mòn ở bệnh nhân HIV.



Trình bày Slide 24-34 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng hoạt động trình bày trường hợp bệnh.

Slid

e 2

4

TÌM một người xung phong đọc phần trình bày

trường hợp bệnh trên slide này.

Sli

de 2

5

HỎI học viên câu hỏi có câu hỏi gì khác về bệnh

nhân này không.

DÀNH thời gian để học viên trả lời trước khi

chuyển sang slide tiếp theo.


Sli

de

26

GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê các yếu tố

bệnh/tiền sử có thể giúp thu hẹp chẩn đoán phân

biệt.

Sli

de 2

7

TÌM một người xung phong đọc to phần thứ hai

của nghiên cứu trường hợp bệnh này.

HỎI học viên "Dựa trên thông tin này, bệnh nhân

này có khả năng nhiều nhất là ở giai đoạn lâm

sàng mấy?" "Tại sao?"

DÀNH thời gian cho học viên trả lời và đảm bảo

họ phải giải thích được tại sao.

ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: Bệnh nhân này

ít nhất ở giai đoạn lâm sàng 3 (sụt cân > 10%).

Bệnh nhân này có thể ở giai đoạn lâm sàng 4

nhưng trước tiên cần làm thêm thăm dò:

Sli

de

28

HỎI học viên "Đầu mối nào khác từ slide này

khẳng định giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân?"

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

ĐƯA RA các câu trả lời khi cần: Bệnh nhân này

có tưa miệng nên ở giai đoạn 3.


Sli

de

29

HỎI học viên "Kết quả xét nghiệm này có giúp

chẩn đoán phân biệt không?"

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

GIẢI THÍCH rằng:

• CD4 thấp có nghĩa là bệnh nhân này có nguy

cơ bị NTCH.

• BK âm tính không loại trừ lao ngoài phổi

Sli

de 3

0

Chú ý slide này được làm động. HỎI các câu

hỏi TRƯỚC KHI nhấp qua câu trả lời trên

slide.

TRƯỚC TIÊN HỎI học viên xem lúc đầu chẩn

đoán ban đầu là thế nào


NHẤP CHUỘT qua 03 câu hỏi tiếp theo trên

slide này và dành thời gian cho học viên trả lời

các câu hỏi TRƯỚC KHI nhấp chuột qua các

câu trả lời và các câu hỏi tiếp theo.

GIẢI THÍCH rằng Giai đoạn lâm sàng 3 theo

WHO đã khẳng định.

• Bệnh nhân này cũng có thể phân loại giai

đoạn 4 nếu có chẩn đoán bệnh candida thực

quản.

• Bệnh nhân này chưa thỏa mãn định nghĩa hội

chứng suy mòn vì chưa làm xét nghiệm chẩn

đoán để xác định căn nguyên sốt và sụt cân.


Sli

de

31

GIẢI THÍCH rằng CD4 là 70 chỉ điểm bệnh

AIDS tiến triển và nguy cơ cao bị NTCH.

Sli

de 3

2

GIẢI THÍCH rằng slide này liệt kê một phần

các nguyên nhân có thể có của hạch to ở bệnh

nhân HIV.

Sli

de

33

GIẢI THÍCH rằng hạch trong ổ bụng có thể chỉ

điểm lao hoặc nhiễm MAC.


Sli

de

34

Chú ý slide này được làm động. HỎI học viên

câu hỏi trên slide này TRƯỚC KHI chuyển

sang các câu trả lời.



GIẢI THÍCH rằng bệnh nhân có BK đờm âm

tính và hạch lớn ở cổ và nách.

• Có thể làm lại BK đờm, nhưng nếu âm tính

thì cần phải chọc hút hạch.

• Trong trường hợp này, chọc hút hạch dương

tính đối với lao ngoài phổi.



Trình bày Slide 35-36 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Slid

e 3

5

Sli

de 3

6

học phần 1 bài 16 sốt kéo dài và hội chứng suy mòn · 2015-06-12 · • sốt có...

Documents