hcm - neutropenia
DESCRIPTION
Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna NEUTROPENIA Dra Ana AlbellaTRANSCRIPT
INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
Dra. Ana AlbellaResidente III NivelPost.grado U.CMedicina InternaSAHCM
INFECCIONES EN INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOSINMUNOCOMPROMETIDOS
EL SISTEMA INMUNE:Cumple múltiples funciones, se encarga
de combatir a los diversos agentes infecciosos que agreden al ser humano.
En el paciente Inmunocomprometido se pueden presentar defectos en algunos o todos los componentes del sistema inmune.
INFECCIONES EN INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOSINMUNOCOMPROMETIDOS
Causa frecuente de morbimortalidad
Poblaciones de inmunocomprometidos: Enfermedades del Colágeno Diabetes Mellitus Cortico terapia crónica Uso de citotóxicos e inmunosupresores VIH-SIDA Inmunodeficiencias Congénitas Enf. Crónicas hepáticas, renales, pulmonares Trasplantes de Órganos Cáncer Desnutrición
INFECCIONES EN INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOSINMUNOCOMPROMETIDOS
FACTORES NO ASOCIADOS A DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNE:
Tiempo de hospitalizaciónProcedimientos invasivosEdadNPTVM
Alteración Inmune
Bacterias Hongos Virus Protozoos
Disrupción AnatómicaCavidad Oral
EstreptococosAnaerobios
Cándida VHS
Esófago EstafilococosEstreptococos
Cándida VHSCMV
Tracto gastrointestinal distal
Estreptococogrupo DEnterococosPseudomonaAnaerobios
Cándida Strongyloidestercoralis
Piel EstafilococosEstreptococosCorinebacteriasBacillusP.AeruginosaMicobacterias
CándidaAspergillus
Tracto Urinario
EstreptococoGrupo DEnterobacteriasPseudomonas
Candida
Alteración Inmune
Bacterias Hongos Virus Protozoos
Esplenectomia NeumococoHaemofilus
Babesia
Neutropenia EstafilococosEstreptococosEnterobacteriasPseudomonasAnaerobios
CandidaAspergillus
Alt. InmunidadCelular
LegionellaNocardiaSalmonellaListeriaMicobacterias
CandidaCriptococosHistoplasmaPneumocysti
CMVVHSVVZEBVAdenov.
ToxoplasmaCriptosporidStrongiloides
Alt. InmunidadHumoral
NeumococoHaemofilusNeisseriaEstafilococosEnterobacterias
Enterovirus
Giardia lamblia
NEUTROPENIANEUTROPENIA
Neutropenia: etiología1. Enfermedad ONCO-HEMATOLÓGICA
2. Quimioterapia Mieloablativa
NEUTROPENIANEUTROPENIA
• MECANISMOS:• La causa es el desplazamiento de la médula
ósea de las células normales por las células neoplásicas, con disminución de los neutrófilos normales circulantes.
• También los síndromes mielodisplásicos producen neutropenia por fallo de la médula ósea.
• Otro mecanismo es la destrucción autoinmune de los neutrófilos debido a sustancias producidas por el tumor.
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
• La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(IDSA) define NEUTROPENIA FEBRIL
Pico febril de más de 38,3°C, o una temperatura de 38,0°C sostenida por más de una hora, con conteos menores de 500 neutrófilos/mm3, o menos de 1000 con tendencia a disminuir en los días siguientes.
El conocimiento de la neutropenia como el factor que más frecuentemente predispone a la infección en el paciente con cáncer, fue por primera vez reconocido en los años 60.
Entre el 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un síndrome febril sufren una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrófilos menor de 500 presentan bacteriemia.
El riesgo de infección en el paciente con neutropenia febril (NF) depende de la gravedad de la neutropenia
NEUTROPENIANEUTROPENIA
CATEGORIZACIÓN POR RIESGO
Con los trabajos de Griffin y Talcott a principios de la década del 90 comenzaron a aplicarse diferentes factores de riesgo que permitieran la discontinuación de la terapia parenteral y por consiguiente un alta precoz de estos pacientes. De acuerdo a los trabajos de Rolston y colaboradores , una serie de factores han sido asociados para categorizar al paciente como de bajo riesgo, a saber: -Edad menor a 60 años (no incluye menores de 16 años)-Cáncer en remisión parcial o completa -Recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3-Recuento de monocitos mayor a 100/mm3
NEUTROPENIA. BAJO RIESGONEUTROPENIA. BAJO RIESGO
CATEGORIZACIÓN POR RIESGO Duración de neutropenia esperada menor a 7 días
-Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado-No tener compromiso pulmonar en la radiografía-Función renal y/o hepática normal -No infección asociada al catéter -Temperatura pico menor a 39º C-No presentar alteraciones neurológicas ni mentales
No tener dolores abdominales-No complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia, vómitos o diarrea, neumonía o infección de otro órgano profundo)
CARACTERÍSTICAS SCORE
Extensión de la enfermedad - elegir una opción
Sin síntomas 5
Síntomas leves 5
Moderados 3
No hipotensión 5
No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4
Tumor sólido o no infección fúngica 4
No deshidratación 3
Paciente no hospitalizado al inicio de la fiebre 3
Edad menor a 60 años 2
SCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGOSCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGOKlastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE Klastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y cuidado en cáncer)2000.cuidado en cáncer)2000.
NEUTROPENIANEUTROPENIA
– Intensidad: la probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos 1.000 cel/mm. Con cifras de 500 el riesgo es mayor que con 1.000, y menor que con cifras < de 100.– Duración: mayor riesgo a mayor duración.– Descenso de las cifras de neutrófilos: a más rapidez mayor riesgo.
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRILHistoria clínica completaMeticuloso examen físicoAnalítica y exploraciones especiales
– Hemograma completo con diferencial de leucocitos.– Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal.– Al menos dos muestras para hemocultivos de diferentes puntos (incluyendo uno de vena periférica y de cada luz del catéter venoso central si lo hay).– Urocultivo.– Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar la aparición del infiltrado.
-Otros cultivos, serologías, detección de antígenos, PL,EDS
VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN EDAD DEL PACIENTE.EDAD DEL PACIENTE.PAYSLEY J. Y COLS.PAYSLEY J. Y COLS.
EDAD VOLUMEN (ML)
NEONATOS 1-2
1MES-2AÑOS 2-3
>2AÑOS <12 AÑOS 3-5
ADOLESCENTES 5-10
ADULTOS 10-20
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
PATOGENOS MAS FRECUENTES:Fuente de infección ENDOGENABACTERIAS 85-95%Cocos Gram-Positivos 60%Stafilococos Coagulasa-Neg. (S.
epidermidis)Stafilococos Coagulasa-Pos. (S. aureus)Estreptococo beta-hemolitico y S. viridansEnterococos : E. faecalis
Bacilos Aerobios Gram-Negativos (30% de las bacteriemias): E.coli, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter y Serratia marcescens
Anaerobios : < 5% Bacteroides fragilis y Clostridium spp.
Mycobacterias : poco frecuentesHongos: Candida spp. AspergillusVirus:adenovirus,VRS,parainfluenza, influenza A y B, rinovirus,
HSV,VZV,CMV,EBV
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
POR QUE GRAM-POSITIVOS > GRAM-NEGATIVOS
USO DE CATETERES IVTOXICIDAD SOBRE LA MUCOSA
ORAL DE QT A ALTAS DOSISREACTIVACION DE VHSUSO PROFILACTICO DE QUINOLONAS
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
TERAPIA ANTIBACTERIANA INICIALFACTORES PRINCIPALES:CATEGORIZACION DE RIESGOMANIFESTACIONES CLINICAS(FOCO
INFECCIOSO)ESTADISTICAS MICROBIOLOGICAS DE
CADA INSTITUCION HOSPITALARIA
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
BAJO RIESGOTERAPIA ORAL. VENTAJASSIMPLIFICA EL MANEJO DEL EPISODIOEVITA EL USO DE CATETER EVDISMINUYE COSTOSTTO.AMBULATORIO (PACIENTES BIEN
SELECCIONADOS)
METANALISIS 2004(15 ENSAYOS-2224 PAC.)
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
ALTO RIESGOPACIENTE HOSPITALIZADOTERAPIA IVANTIPSEUDOMONAS?MONOTERAPIA CON B-LACTB-LACT+AMINOGCOBERTURA ANTIESTAFILOCOCOS?
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
EVALUACION RESPUESTA TERAPEUTICA:
DIARIAHASTA CAN> O= 50048 HORAS AFEBRILEFICACIA DE ATB 72 H POST INICIO TTO(4TO DIA)
FAVORABLE O DESFAVORABLE
ALTO RIESGOEV. FAVORABLE:ESTABILIDAD HEMODINAMICADESCENSO DE FIEBRERESOLUCION PROGRESIVA FOCO INF.PCR (PEDIATRIA)EVALUAR CAMBIO DE ATB SIN
COBERTURA PSEUDOMONASMINIMO 7 DIAS DE TTO.
ALTO RIESGOEV. DESFAVORABLE (4TO DIA)INESTABILIDAD HEMODINAMICAFIEBRE PERSISTENTENUEVO FOCOPCR EN ASCENSOPERSISTENCIA DE CULTIVOS + A LAS 72
HORASREEV. CLINICA Y LABORATORIOAJUSTES TERAPIA ANTIMICROBIANA
ALTO RIESGOEV. DESFAVORABLE (7MO. DIA)REEV. CLINICA ,LAB. E IMÁGENESDIRIGIR BUSQUEDA IFI
INICIO DE TERAPIA ANTIFUNGICA:ANFOTERICINA B DEOXICOLATO O
LIPOSOMALMINIMO 14 DIAS SI ESTUDIOS IFI +
Localización Antimicrobianos Observacion
Catéter vascular Incluir cloxacilina o vancomicina
Uso prudente de vancomicina
Cavidad oro faríngea Adición de anti-anaerobios
Preferir penicilina
Esófago Adición de Anfotericina B
Requiere bx y cultivoConsiderar Aciclovir
Enteral Incluir cefalosporinas 3ª gen.*Considerar metronidazol
Cutánea Incluir cloxacilinaMetronidazol CTZ+Amikacina
En celulitis perianalEn ectima gangrenoso
Otica Cef.3ra. Cultivo de oido medio
Sinusal Cloxac+cef.3raAntiaanaer o antifung
Cultivo SPN
Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico
Localizacion Antimicrobiano Observacion
Consolidación pulm. Cefalosporina 3ª gen.* + Cloxacilina o Vancomicina
Uso prudente de vancomicina
Pulmonar intersticial difusa
Adición de Macrólidos y Cotrimoxazol .
Requiere LBA
Urinaria Incluir aminoglucósido ocefalosporina 3ª gen.*
Meníngea Cefalosporina 3ª gen.* + Ampicilina
Considerar Listeria monocytogenes
Osteoarticular Cefalosporina 3ª gen.* + cloxacilinao vancomicina
Uso prudente de vancomicina
Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
Situaciones especialesa) Alergia a penicilina: asociar el aminoglucósido a ciprofloxacino (fluoroquinolona) o a aztreonam.b) Utilización de otros fármacos nefrotóxicos (evitar aminoglucósidos): asociar un ß-lactámico antipseudomona a Ciprofloxacina.No se recomiendan combinaciones de 2 ß-lactámicos debido al mayor riesgo de inducción de ß-lactamasas.
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL Indicaciones para asociar VANCOMICINA al
tratamiento inicial en neutropenias febriles:– No está indicada su asociación en el régimen inicial de forma empírica.– En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA.– Evidencia clínica de infección asociada a catéter.– En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Estreptococo víridans).– Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final.– Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular.
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS EN EL TRATAMIENTO
La indicación para los factores serían:- Presenta un deterioro clínico manifiesto y no se espera una recuperación de la médula ósea rápida. - Pacientes con neutropenia severa e infección documentada que no responden apropiadamente al tratamiento indicado.
Dosis en adultos: 5 µg/kg/día (sc) para el G-CSF y 250 µg/m/día (sc) para GM-CSF.
PACIENTEPACIENTEINMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO
Profilaxis para Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci es un importante patógeno oportunista en hospederos inmunocomprometidos.
La profilaxis para P. jiroveci está recomendada especialmente en pacientes con LLA y linfoma
de células T .
EL agente de elección en profilaxis es cotrimoxazol. En adulto la indicación es de 160/800 mg (trimetoprim/sulfametoxazol) 3 veces por semana
PACIENTE PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO
Profilaxis antiviral No se justifica en general en pacientes con cáncer, excepto en contacto de varicela. La recomendación ante la exposición a un caso índice es precisar el antecedente si el paciente padeció antes de varicela y, en pacientes con antecedente poco claro, determinar el grado de susceptibilidad mediante IgG específica. Si existe el antecedente clínico con serología positiva, se
recomienda observación durante 28 días post exposición; en estas circunstancias el riesgo de enfermar es mínimo y, de presentarse la enfermedad, su curso será benigno.
Recomendaciones relativas a profilaxis Recomendaciones relativas a profilaxis antimicrobiana en pacientes con cáncerantimicrobiana en pacientes con cáncer
La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina La profilaxis antifúngica no se recomienda en pacientes
con cáncer tratados con quimioterapia convencional El uso de fluconazol profiláctico estaría recomendado sólo
en pacientes con neutropenia profunda y prolongada, terapia corticoesteroidal prolongada, mucositis grado III, uso de antimicrobianos de amplio espectro por
tiempo prolongado y exposición a faenas de construcción No se recomienda el uso de nistatina en profilaxis antifúngica
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Dres. García Messina Oscar, Angeleri Patricia, Rodriguez AndriánRevista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires Pautas en el Manejo Clínico del Paciente Neutropénico Febril (segunda Parte).
Hughes et al. Guidelines for Febrile Neutropenic Patients. Clinical Infectious Diseases. 2002;34:734:751.
Guías de Neutropenia Febril. Sociedad Chilena de Infectologia, 2005; 22 Mandell GL, Benette JE, Dolin R. Principles and Practice of Infections
Diseases, Sixth edition. 2005 Glauser MP, Pizzo PA. Manegement of infections in inmunocompromised
patients. First edition. 2000 Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
GRACIAS