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Héctor Manuel Prado Calleros

Secretaría de Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México.Correspondencia: hmpradoc@hotmail.comTeléfono: 4000 3000 Ext.8212

La cirugía otorrinolaringológica ha ido evolucionando a lo largo de los años, mientras laespecialidad se consolidaba como un área específica de la medicina, y dentro de ella, dada lacomplejidad anatómica y funcional de su campo de acción, en diversas subespecialidades. Seatienden padecimientos quirúrgicos presentado, algunos, en todas las edades y otrosparticulares de cada etapa de la vida.Al inicio, la cirugía atendía mayormente complicaciones de procesos infecciosos, remoción dealgunas neoplasias y liberación de la obstrucción de la vía aérea por diversas causas.La cirugía otorrinolaringológica tiene varios aspectos relativamente particulares que handeterminado sus modificaciones según el desarrollo de los avances médicos y tecnológicos: a) Por ser una cirugía que se realiza en cavidades (cavidades nasal y paranasales,nasofaringe, cavidad del oído medio, incluyendo la cavidad mastoidea, faringe y laringe), harequerido iluminación e instrumental especializados, que en la actualidad son facilitados porendoscopios rígidos con diversas angulaciones, incluso con la posibilidad de acoplamiento aotras tecnologías, como la cirugía láser a través de fibra óptica, el uso de instrumentalmotorizado, y actualmente está en desarrollo la cirugía robótica en otorrinolaringología. b) La necesidad de amplificación, dado que se trabaja en algunos casos con estructuraspequeñas, sobre todo en la cirugía otológica pero también incluso en la cirugía de cuellodonde se deben identificar estructuras nerviosas y vasculares de pequeño diámetro, hallevado al uso y perfeccionamiento de diversas técnicas microscópicas. c) Otro aspecto es que se atiende la vía aérea superior a distintos niveles, en algunos casosde manera urgente debido a procesos infecciosos o neoplásicos, y otros como consecuenciade la propia atención a la salud, como es el caso de estenosis laringotraqueal por intubaciónprolongada, lo que ha determinado el desarrollo de procedimientos de alto riesgo ycomplejidad para reconstruir la vía aérea.Actualmente la cirugía otorrinolaringológica se caracteriza: 1) Por tener un enfoque no solo anatómico sino también funcional. Es una Incluye cirugíapara el tratamiento de apnea del sueño, uso de monitorización transoperatoria de nervioscraneales, y de manera destacada los implantes cocleares para la restauración de la audición.

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2) Por el uso de varias tecnologías en los procedimientos, como microscopía, endoscopía yneuronavegador en cirugía de base de cráneo. 3) Por tener un enfoque de mínima invasión, como en la cirugía endoscópica funcional desenos paranasales y con el uso de laser en cirugía laríngea. 4) Por ser multidisciplinaria para el abordaje de casos complejos dado que se encuentra enla frontera anatómica con otras especialidades, como cirugía de base de cráneo conjunta conneurocirugía, cirugía de la órbita con oftalmología, cirugía de la base del cuello con cirugía detórax; Esto ha permitido tratar con mejores resultados y con menor morbilidad diversospadecimientos de la especialidad que requieren tratamiento quirúrgico. Cirugía laringotraqueal para tratamiento de estenosis subglótica

Historia y fundamentosKuester realizó la primera resección humana traqueal y la primera reconstrucción traqueal en1884. La estenosis subglótica-traqueal es el estrechamiento de la luz laríngea, traqueal olaringotraqueal. Tiene una incidencia en adultos de 1.5/1,000,000 y en niños se diagnosticaentre 1 y 8 % de neonatos que requieren intubación endotraqueal.Durante las últimas décadas se han utilizado varias técnicas y varios materiales para reparary reemplazar la tráquea, sin embargo, el tratamiento exitoso de la estenosissubglótica‑traqueal sigue siendo un reto y motivo de estudio.AnatomíaEn adultos, el sitio anatómico más estrecho de la vía aérea superior es la glotis; mientras queen niños, es la subglotis, que debe tener un diámetro mínimo de 4 mm en los recién nacidode término y de 3 mm en los pretérmino.La glotis es el espacio de forma triangular del vértice anterior comprendido entre los bordeslibres de las cuerdas vocales verdaderas, anteriormente está limitado por el cartílago tiroidesy posteriormente, por los cartílagos aritenoides. En adultos su dimensión promedioanteroposterior es de 15 mm, su diámetro transverso es de 7 mm en mujeres, y su altura9 mm.La subglotis es la región comprendida desde 5 mm por abajo del borde libre de las cuerdasvocales hasta el límite inferior del cartílago cricoides, que es la única estructuracircunferencial completa de la vía aérea.La tráquea está formada por entre 18 y 22 anillos cartilaginosos, unidos por tejido fibroso; lamucosa traqueal está formada por epitelio columnar ciliado con glándulas mucosas.La luz de la tráquea cervical es elíptica, mide en un adulto promedio 15 mm en su dimensiónanteroposterior y 17 mm en su dimensión transversa.La tráquea tiene su borde superior por debajo del cartílago cricoides y termina en la carina

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donde se divide en los bronquios principales; la localización de la carina es en el ángulo deLouis del esternón anteriormente y posteriormente a nivel de la cuarta vértebra torácica.La longitud promedio de la tráquea del adulto es de 10 a 11 cm; con el cuello enhiperextensión, más de 50 % de la tráquea se encuentra en la región cervical. El aportesanguíneo arterial de la tráquea es lateral y segmentario, proveniente de la arteria tiroideainferior, de la torácica interna, de la suprema intercostal y de las arterias bronquiales.La tráquea guarda relaciones anatómicas importantes con estructuras adyacentes, a nivel delsegundo anillo traqueal se localiza el istmo de la glándula tiroides. El esófago cervical seencuentra localizado atrás y a la izquierda de la tráquea. Los nervios laríngeos recurrentes seencuentran a ambos lados de la tráquea en el surco traqueoesofágico. La arteria innominadacruza encima de la tráquea anterior desde una dirección inferior del lado izquierdo a unalateral alta del lado derecho.La mayoría de las estenosis (55-65 %) se localizan entre el borde superior del cricoides en lasubglotis y el segundo anillo traqueal. FisiologíaLa función principal de la laringe y la tráquea es la conducción de aire a través de la vía aéreadurante la inspiración y espiración.FisiopatologíaLa estenosis subglótica puede ser congénita (5-15 %) o adquirida (75‑95 %).La estenosis subglótica congénita representa la tercera causa en frecuencia (1‑8 %) de lasalteraciones congénitas de la laringe, después de la laringomalacia y de la parálisis bilateralde las cuerdas vocales; ocurre por recanalización incompleta del cricoides entre la octava y ladécima semana gestación. Puede ser de tipo membranosa, circunferencial, o de tipocartilaginosa o de forma elíptica. Son frecuentes otras alteraciones de la vía aerodigestiva,malformaciones craneofaciales, o asociación a algunos síndromes como el de Down.La causa más frecuente de estenosis subglótica-traqueal adquirida es intubación prolongadacon entre 86 y 90 %, en la que el globo de la cánula por presión directa causa isquemia de lamucosa, ulceración con pérdida del epitelio, necrosis del cartílago, inflamación y finalmentefibrosis concéntrica, por lo que se recomienda evitar intubaciones prolongadas.Previo a los globos traqueales de alto volumen y baja presión, la incidencia era de hasta 20 %y disminuyó desde 1980 a menos de 1 % de los pacientes intubados.Otras causas incluyen inflamación de etiología infecciosa (escleroma respiratorio),granulomatosa (granulomatosis con poliangitis) o autoinmune (policondritis recidivante),neoplasias (condroma, condrosarcoma) o compresión extrínseca (neoplasias tiroideas).ClínicaEn adultos el síntoma principal es la dificultad respiratoria, que puede acompañarse deestridor inspiratorio o bifásico y tos; también puede presentarse como neumonía recurrente.En niños, además de la disnea, puede presentarse con extubación no tolerada que requiere

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reintubación; también puede presentarse como croup recurrente o crisis de hiperreactividadbronquial. Cuando es posterior a intubación, los síntomas ocurren habitualmente en lasprimeras 6 semanas de la extubación.El diagnóstico diferencial incluye laringomalacia, parálisis bilateral de cuerdas vocales,cuerpos extraños, neoplasias benignas (hemangioma subglótico, schwannoma) o malignas(carcinoma de células escamosas o carcinoma adenoideo quístico).Exámenes e imagenEl mejor diagnóstico para la estenosis subglótica es la evaluación por endoscopia rígida bajoanestesia general. Esta laringoetraqueobroncoscopía es útil para determinar sitio, tipo yextensión de la estenosis, así como para identificar otras alteraciones concomitantes comoparálisis de cuerdas vocales, otros sitios de estenosis o traqueomalacia. (Figura 1)

Los estudios de imagen son útilespara la localización y extensión de la estenosis, incluyen la tomografía computada yresonancia magnética.La tomografía computada en cortes axiales y con reconstrucción tridimensional; contomografía computada espiral se puede realizar reconstrucción de la superficie internalaringotraqueal (endoscopía virtual) que ha demostrado buena correlación con los hallazgosendoscópicos y quirúrgicos en la determinación del sitio y extensión de la estenosis. (Figura

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2) La resonancia magnética de dondese obtienen cortes coronales y sagitales puede ser de utilidad para determinar invasiónlaringotraqueal por neoplasias.La espirometría es un examen que proporciona datos objetivos funcionales del grado decompromiso de la vía aérea y puede mostrar en estos casos un patrón de obstruccióninspiratoria y espiratoria en relación con un proceso obstructivo extratorácico. (Tabla 1)

Tabla1.Clasificación de Cottona

Grado I < 70 % obstrucción 20 %

Grado II ÷ 70 – 90 % obstrucción 35 %

Grado III > 90 %, con luz identificable 35 %

Grado IV Obstrucción completa 10 %

aChildrens Hospital Medical Center, Cincinnati

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Técnicas quirúrgicasEl manejo inicial es el control de la vía aérea, en estenosis grados II y III puede requerirseintubación o traqueotomía; las estenosis grado IV requieren traqueotomía.La reconstrucción laringotraqueal incluye varios procedimientos de diversa complejidad quepara tener éxito requieren la participación multidisciplinaria, pueden incluir neonatólogos,pediatras, intensivistas, radiólogos, anestesiólogos, otorrinolaringólogos cirujanos de cabeza ycuello y cirujanos de tórax.La elección del procedimiento es individual, depende del tipo y extensión más que de lacausa. Las estenosis grado I se manejan conservadoramente y las de grados II, III y IV contratamiento quirúrgico.El tratamiento quirúrgico puede ser endolaríngeo por microlaringoscopía directa oendoscópica, o a través de abordajes externos.En general, los procedimientos quirúrgicos externos pueden dividirse en 2 tipos, los deresección del sitio de la estenosis con anastomosis termino‑terminal y los de expansión deldiámetro subglótico mediante injertos o colgajos en caso de abordajes externos.El abordaje puede ser solo cervical o cérvico‑torácico. Se prefieren los procedimientos en unasola etapa, pero pueden requerirse varios en alrededor de 14 % de los casos.En una revisión sistemática reciente para determinar si los procedimientos quirúrgicosabiertos son más exitosos que los endoscópicos en el tratamiento de la estenosislaringotraqueal en adultos y adolescentes, se encontró que con resección y anastomosisexiste mayor tasa de decanulación (89 %, P < .001) y menor número de procedimientosadicionales (32 %, P < .001).Con los procedimientos de expansión la tasa de decanulación es de 83 % y el número deprocedimientos adicionales es de 38 %, mientras que en los tratados con procedimientosendoscópicos se obtuvo una menor tasa de decanulación (63 %) y un mayor número deprocedimientos adicionales (44 %).También se encontró que la decanulación en casos por intubación se logra en 88 %, en casosde trauma en 78 % y por estenosis idiopática en 63 % (P < .001); con procedimientosadicionales en 35, 25 y 54 % respectivamente.Cirugía endolaríngea endoscópica

Está indicada en estenosis de menos de un centímetro de extensión, únicas, que noinvolucran el cartílago y preferentemente en caso de lesiones no circunferenciales.Abordajes externos de reconstrucción laringotraqueal

Cirugía de resección y anastomosis término-terminalSe realiza para estenosis laringotraqueales grados III y IV, por lesión única y con una

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extensión de 2 a 5 cm. Se ha reportado que puede resecarse por abordaje cervical hasta 50 %de la longitud traqueal.El éxito reportado para lograr la decanulación es de 89 %, con un rango entre 86 y 95 %. Esun procedimiento diseñado para una solo etapa de reconstrucción.El abordaje es cervical o cérvico-mediastinal es una cirugía que requiere una disección másextensa para la movilización traqueal, especialmente cuando el traqueoestoma es incluido enla resección.Puede consistir en:a) Resección y anastomosis cricotraqueal, en la que se realiza resección anterolateral delcricoides (se conserva la lámina posterior para mantener el soporte de la articulacióncricoaritenoidea y no lesionar los nervios laríngeos recurrentes), previa identificación de losnervios laríngeos recurrentes a su entrada en la membrana cricotiroidea para su preservacióny conservación de la movilidad de las cuerdas vocales.b) Anastomosis traqueotraqueal, con resección anterolateral (más comúnmente) o reseccióncircunferencial del segmento traqueal con estenosis. (Figuras 3 a 8)

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Se requieren

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procedimientos de liberación traqueal cuando se resecan más de 3 cm de tráquea. Cuando elsitio de estenosis es adyacente al traqueoestoma, este se incluye en la resección primaria.Cuando se reseca más de 50 % de la tráquea se requiere cirugía torácica.En estenosis que involucren el segmento torácico de la tráquea o se requieran procedimientosde movilización intratorácica, es necesario un equipo formado por un cirujano de cabeza ycuello y un cirujano de tórax.No siempre se realiza ferulización después de la anastomosis. Se puede realizar decanulacióndel tubo nasotraqueal u orotraqueal de inmediato o en el lapso de 5 días después delprocedimiento.En pacientes traqueostomizados se retira la cánula previa laringoscopia en un lapso de hasta12 semanas. Algunos pacientes traqueostomizados pueden requerir estabilización con tuboen T por colapso estomal o supraestomal y algunos requieren un procedimiento secundario detraqueoplastía con cartílago previo a la decanulación.Métodos para reducir la tensión de la anastomosis traquealFlexión cervical 5 a 6 cm

Liberación suprahioidea 2 cm

Liberación traqueal anterior y posterior 1.5 cm

Liberación hilio derecho y ligamento pulmonar inferior 1.5 cm

Disección intrapericárdica de arteria y vena pulmonar 1 cm

División y reimplante del bronquio principal izquierdo 2.5 cm Cirugía de expansión del diámetro subglóticotraquealConsiste en una incisión cricotraqueal anterior o posterior y una expansión con injertos ocolgajos. Tiene un éxito para la decanulación de 83 %, en un rango entre 70 y 90 %.Se emplea en estenosis grado II y en algunos grado III, cuando la lesión es extensa o no esuna lesión única mayor de 6 cm involucra la laringe.ó no es una lesión única.Se realiza incisión cervical anterior horizontal, se eleva el colgajo en plano subplatismal, sedividen en la línea media los músculos cinta, se expone la laringe y tráquea, se puede dividirel istmo tiroideo para mejorar la exposición.Se incide en la línea media el segmento laringotraqueal estenosado con bisturí hastaidentificar el lumen, debe evitarse en este paso el uso de electrocauterio para evitar incendiode la vía aérea, también debe evitarse la disección lateral excesiva para evitardesvascularización de la tráquea o lesión a los nervios laríngeos recurrentes.En la actualidad, el procedimiento más frecuentemente realizado es con injerto de cartílagocostal autólogo, aunque se ha utilizado cartílago de la lámina tiroidea, en ambos casospreservando el pericondrio, siendo esta porción que se coloca intraluminalmente. (Figuras 9 a

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12)

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Los injertos pueden ser anteriores o posteriores. La forma del injerto anterior es elípticainternamente con extensiones laterales para prevenir el prolapso hacia la vía aérea, que seasegura con sutura de polipropileno4-0monofilamento.No siempre se requiere ferulización con stents, excepto cuando también se emplean injertos

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posteriores. En estenosis severas o de revisión, se han utilizado colgajos pediculados, quepueden ser músculo-cutáneos u osteomusculares, incluyen el colgajo musculocutáneoesternohioideo, el hioides-músculo esternohioideo y el colgajo mioperióstico deesternocleidomastoideo.Cuidados postoperatoriosLos pacientes son vigilados en el postoperatorio inmediato preferentemente en unidades deterapia intensiva.Es importante evitar la extensión cervical en especial cuando se realiza anastomosis término-terminal. Si se dejó una cánula endotraqueal como férula, se toma una radiografía de tórax decontrol, dado que al acortarse la tráquea, es posible que el tubo avance a un bronquio ycause atelectasia.Debe mantenerse desinflado el globo del tubo a partir de la primera noche del postoperatoriopara evitar la obstrucción completa de la vía aérea si el tubo se ocluye con secreciones ocoágulos. Se extuba el paciente en los siguientes 3 a 5 días.Se administran antibióticos profilácticos, en especial si se colocaron injertos y se indicanmedidas antirreflujo. Se realiza laringoscopía en la extubación para verificar movilidad de lascuerdas vocales y corroborar lo adecuado de la luz de la vía aérea En niños la extubación seprefiere realizar en quirófano.Complicacionesa) Tejido de granulación. Es la complicación más común, ocurre en el sitio de la anastomosiso en la línea de sutura. Se puede evitar con suturas absorbibles y submucosas fuera de la luz.Su tratamiento es con resección endoscópica por microlaringoscopía o laser.b) Reestenosis entre 5 y 25 %. Ocurre por varias causas, incluido el compromiso vascularpor disección lateral; puede necesitarse cirugía de revisión (con injerto de expansión) otraqueotomía.c) Enfisema subcutáneo en 20 % de los casos.d) Dehiscencia del sitio de anastomosis. Se manifiesta por enfisema extenso, disección delos colgajos de tejidos blandos acompañando los movimientos respiratorios, fuga de aire através de la herida quirúrgica y disnea.e) Necrosis, dislocación o pérdida del injerto. Requiere reexploración quirúrgica; el manejoinicial de la vía aérea puede ser con ferulización con un tubo endotraqueal (teniendoprecaución de no inflar el globo en el sitio del injerto).f) Disfonía por parálisis de cuerdas vocales entre 2 y 3 %.g) Disfagia con o sin aspiración entre 1 y 20 %.h) Infección en 3 %.i) Mediastinitis.j) Muerte. La mortalidad reportada es de 2.5 % a 3.5 % en el postoperatorio, y de 1 %adicional por reestenosis o complicaciones posteriores. Si se incluye la mortalidad depacientes al asegurar la vía aérea antes de la reconstrucción, esta se eleva entre 5 y 10 %.Consejos para especialistas

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Cuando hay sospecha de estenosis, no se recomienda broncoscopia flexible fuera dequirófano porque puede precipitar, junto con el edema y las secreciones, el bloqueo completode la vía aérea. En algunos casos es preferible y puede realizarse dilatación para evitartraqueotomía previa al tratamiento definitivo de la estenosis.Se recomienda el uso de suturas absorbibles en la anastomosis para evitar formación degranulomas. Los procedimientos de resección y anastomosis requieren la identificación ypreservación de los nervios laríngeos recurrentes.Se prefiere la liberación de la musculatura suprahioidea a la infrahioidea, ya que con estaúltima se presenta con mayor frecuencia disfagia. En estenosis traqueales extensas o bajas,puede ser muy difícil encontrar luz traqueal adecuada con abordaje solo cervical y puederequerirse cirugía de tórax; con obstrucción significativa de la vía aérea, el índice demortalidad es de 6 a 12 %.Lo importanteEl objetivo de la reconstrucción es proveer una vía aérea permeable con rigidez adecuada yrecubrimiento epitelial interno. El grado de estenosis (clasificación de Cotton) se correlacionacon la severidad de los síntomas y la necesidad de tratamiento.El procedimiento seleccionado para el tratamiento de estenosis subglótica o traqueal dependeprincipalmente del grado de obstrucción y de la longitud del segmento estenosado. Lasestenosis que involucren más de 50 % de la longitud traqueal generalmente requierenprocedimientos de expansión.Cuando se realiza resección de más de 3 cm de cricoides y tráquea, se requierenprocedimientos de liberación de vía área para evitar tensión de la anastomosis y sudehiscencia. Se requiere manejo avanzado de la vía aérea en estos casos.Lo más actual

En los últimos años se ha empleado el láser CO2 o de NdYAG para el tratamiento endoscópicode la resección o división en cuadrantes de la estenosis, con o sin aplicación de mitomicina C.Se han diseñado diversos colgajos vascularizados para la reconstrucción laringotraqueal,incluyendo colgajos tubulares revascularizados. Están en experimentación, con modelosanimales, el uso de ingeniería de tejidos y el uso de cultivos tisulares de cartílago que puedenproveer de tejido para la reconstrucción.Se están desarrollando materiales protésicos y moldes biocompatibles para sustituir latráquea. Las férulas expandibles de malla de titanio colocadas por endoscopia laríngeapueden ser de utilidad en casos seleccionados. El trasplante traqueal ha sido intentado enalgunos modelos animales.

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