hda não varicosa - cbcsp.org.br · síndrome de estresse paciente grave •aumenta a mortalidade...
TRANSCRIPT
Hemorragia Digestiva Alta
• Papiro de Ebers (3000 a.C.)
• Acima do ângulo de Treitz (Sivak, 1987)
• USA: 100 internações/100.000 > 2 x masc
( Don C Rockey 2014 )
• Mortalidade : 3,5 - 20% (cirróticos) (ASGE 2012)
• 70 a 80% o sangramento cessa espontaneamente
• Melena > 90% qdo acima do Treitz
• Endoscopia digestiva é Diagnóstica e terapeutica
HDA não varicosa no Gastrocentro-Unicamp
de 2007 a 2011. (61%)
Causa Número de casos (%)
Úlcera gástrica 285 (42,5%)
Úlcera duodenal 169 (25,2%)
Laceração de Mallory-Weiss 49 (7,3%)
Lesões agudas da mucosa
gastroduodenal
53 (8,2%)
Esofagite péptica 30 (4,5%)
Lesão de Dieulafoy 25 (3,7%)
Neo gástrico 26 (3,9%)
Outras causas 34 (4,7%)
Total 671 pacientes
Anamnese ( antecedentes pessoais )
Nível de consciência e vias aéreas
Exame físico (toque retal)
Avaliação hemodinâmica ( sinais vitais )
Avaliação laboratorial ( Hb, Ht, coagulograma, tipagem
sanguínea, ureia, creatinina )
Avaliação cardiológica em idosos ou doenças
cardiovasculares
SNG – para lavagem gástrica S/N
Eritromicina (3 mgrs/kg ) IV 30 min antes
Abordagem Inicial
sangramento agudo
- Corrigir hipovolemia
- Parar o sangramento o mais rápido
possível
- Prevenir ressangramento
- Prevenir complicações associadas ao
sangramento
- Qual o risco de complicar? (mortalidade e ressangramento )
OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA
Estratificação do risco de
ressangramento
Summary of major published risk scores for upper
gastrointestinal haemorrhage
World J Gastroenterol. Jun 14, 2012; 18(22): 2739–2744.
Abordagem Inicial
1. Estabilização hemodinâmica Dois acessos venosos calibrosos ( central -SN )
Reposição volêmica com cristalóides
Reposição de hemoderivados
sem comorbidades Hb >7g com Hb > 9g
se HDA varicosa - não > 10
2. Avaliação da gravidade do sangramento
3. Oferta de O2 / jejum Vo – intubação?
4. EDA – nas 24hs (< mortalidade ) 5. UTI, cirurgia disponível
• Fatores de risco / correção
- RNI > 1,5 e/ou plaquetas < 50.000 corrigir
- Se instavel --- EDA + transfusão
- RNI > 3 -- corrigir antes da EDA
SANGRAMENTO AGUDO
Classificação de Forrest
30 20 IB Sangramento tipo
porejamento
Sobed
55 18 IA Sangramento
ativo em jato
43
17 IIA Vaso visível
vermelho
22 17 IIB Coágulo aderente
10 20 IIC Hematina na base
5 42 III Base limpa
Risco de
ressangramento %
Prevalência % Classe Forrest Descrição
Terapeutica endoscópica IIb- < 60% recidiva de sgto/ cirurgia de urgência
Forrest I a
Forrest II a
Forrest I b
Forrest II b Forrest III
Forrest I b
Classificação de Forrest
Fonte: SOBED
Cloreto de sódio
Cianoacrilato
Cola de fibrina
Trombina
Balão compressivo Sulfato de
tetradecyl de sódio
Suturas Laser Polidocanol
Endoloop Heater probe Etanolamina
Ligadura elástica Plasma de argônio Álcool
Hemoclipe Eletrocoagualção
mono e bipolar
Adrenalina
Método mecânico Método térmico Método por
injeção
Modalidades de hemostasia endoscópica
CoStasis Surgical Hemostat
Úlcera peptica
Tratamento clínico
• Se diagnóstico endoscópico de úlcera péptica:
– Introduzir IBP: causa estabilização do coágulo
ressangramento
necessidade cirurgia
• NÃO taxa mortalidade
Omeprazol 80 mg bolus 8 mg/h nas 1as 72h
– Erradicação do H. pylori
risco de ressangramento
Taxa recorrência de UD 6 x 67% e UG 4 X 59%
tratados X não tratados.
Úlcera péptica
• 1/3 recorrência da úlcera e sgto dentro de 3 anos
• NIH Consensus – manutenção de supressão ácida em pacientes idosos e com comorbidades mesmo após erradicação do Hp
• Pesquisa de H Pylori na presença de HDA < positividade
• Uso de AINEs
• Úlcera do Stress. Prevenção com bloqueador H2 ou IBP
• UG: repetir EDA em 6 semanas confirmar cicatrização e biópsia (IBP) . UD não obrigatória reavaliação EDA.
Segmento
Úlcera péptica
Comum
• Inflamação da mucosa e
erosões superficiais
• Raramente são graves
• Agente tóxico à mucosa
gástrica
• Conduta conservadora Protetor de mucosa +IBP
Síndrome de Estresse
Paciente grave
• Aumenta a mortalidade
• Conduta conservadora
(se possível)
Gastrite Hemorrágica
• 15% das HDA’s
• > 80% associados a esforço (vômitos, tosse)
• Mais comum- pequena curvatura TEG
• Lacerações da mucosa (3/4 gástrica)
• > 90% cessam espontaneamente
• Tratamento endoscópico
Síndrome de Mallory-Weiss
• Úlcera gigante, profunda
• Foco inacessível
• Hemorragia difusa
• UD de parede posterior ?
Limitações do tratamento endoscópico
Outros métodos diagnósticos
terapeuticos Indicação:
• EDA NÃO identifica local Pós terapia end não eficaz e alta risco cirúrgico
Arteriografia:
Sensibilidade: 22-87%
Detecta sangramento - perda de 0,5ml/min Terapeutica Gelfoam, coils e cola cianoacrilato
• Sucesso: 80-100%
• Recidiva: 8-33%
Cintilografia:
Detecta sangramento de 0,1ml/min
Positividade: 25-64%
Localiza sítio de sangramento: 41-95%
Indicações de Cirurgia Critérios Clínicos
• Choque hemorrágico não responsivo
• Falha no tratamento clínico / endoscópico
• Sangramento estimado de metade da volemia (Transfusões > 6 unidades)
• Ressangramento em primeiras 24hs
• Reinternação por HDA
• Falta de sangue disponível ( religioso)
• perfuração, obstrução
1- Ruptura de varizes esofágicas
2- Ruptura de varizes gástricas
3- Gastropatia da Hipertensão Portal
4- GAVE
4- Varizes duodenais
5- Aneurisma de artéria esplênica
6- Varizes colônicas
HD NA HIPERTENSÃO PORTAL
HDA varicosa esta associada a 15-30% mortalidade
nos primeiros 30 dias D’Amico G hepatology 2003
Maior risco nas 48 – 72 hrs
>> nas 6 primeiras semanas
Após HDA -- 60-70% taxa de ressangramento
30% dos cirróticos não sangram de varizes.
Porém devemos tratar inicialmente como se fosse
de ruptura das varizes
SANGRAMENTO AGUDO VARICOSO
- Idade > 60 anos
- Paciente cirrótico por alcool
- Hb < 8
- Trombocitopenia
- Encefalopatia
- Ascite Child - pugh
- Sangramento no momento do exame
- Sangramento por varizes gástricas
- Varizes esofágicas grossas
- Ins renal Habib A. Gatrointestinal endosc Clin N am 2007
FATORES DE RISCO
• Infusão de somatostatina ou octreotide: – Iniciar antes EDA
risco da manutenção do sangramento
necessidade cirurgia
– Terapêutica coadjuvante Octreotide – 0,05 mgrs (bolo) 0,5mgrs/hora ( 3 a 5 dias)
• Antibioticoterapia
Barkun A Bardou M. Consensus. Ann Intern Med 139:843-857. 2003
Tratamento clínico
• Antibioticoterapia ( >50% de infecção )
• Quinolonas:
- Ofloxacin 400 mgrs 2 x/ dia Norfloxacin 400 - 800 mgrs 2 x / dia
- Ciprofloxacin 400 – 1000 mgrs
- IV Ceftriaxone 1 gr/dia 7 dias
Barkun A Bardou M. Consensus. Ann Intern Med 139:843-857. 2003
Tratamento clínico
- Drogas vasoativas
- Ressuscitação efetiva
- Diagnóstico correto
- EDA nas primeiras 12 hrs
- Tratamento precoce
- Antibioticoterapia profilática
David Patch 2001
FATORES DE SUCESSO
- Endoscópicos
- Balão Sangstaken Blakemore
- Radiologia intervencionista – Tips
- Cirurgia – DAPE, cirurgias de
derivação, transplante
Possibilidades Terapêuticas
SANGRAMENTO AGUDO VARICOSO V.E.
• ESCLEROTERAPIA X LIGADURA ELÁSTICA
Hemosta Recorrência Mortalidade
LE 86% 36% 28%
Esclerot 77% 48% 45%
Stiegmann GV ( New Engl 1988)
- Laine L ( Ann Inter Med 1993)
- Hou MC ( Hepatology 1995)
- Jain AK ( Hepatology 1996)
- Mostafa I ( Hepatology 1996)
- Sarin SK ( J Hepatology 1997)
- Fakhry ( Hepatology 1997 )
• ALTERNATIVAS:
- Tratamento medicamentoso : Vasopressina
Somatostatina
- Endoscópico
- Cirúrgico
- Tips
- Balão de Sangstaken Blakemore ( 250 mls )
Balão de Linten-Nachles ( 600 mls)
Tratamento das Varizes gástricas
sangrantes
Uso na impossibidade de parar sangramento
endoscopicamente
Introduzir com paciente entubado (guideline)
Gástrico – 400 mls ar
Esofágico- 25 mmHg
Desinsuflar esofágico cada 12 hrs e observar
sangramento
Permanecer no máximo 24 hrs insuflado
Hoje >> Rx de rotina
Vários centros aboliram balão
Pneumonia, Perfuração ( 14%)
Balão Sangesteken Blackmore