head injury - askep

8/18/2019 Head Injury - Askep

1/59

askep head injury

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Keperawatan adaah suatu !entuk peayanan di!idan" kesehatan yan" didasari

#eh i$u dan kiat keperawatan yan" ditujukan kepada indi%idu& keuar"a

"uyu!an dan $asyarakat !aik yan" sakit $aupun yan" sehat& sejak ahir sa$pai

$enin""a. Peayanan !erupa !antuan di!erikan karena kee$ahan 'sik&

keter!atasan pen"etahuan& dan kuran" ke$auan $enuju kepada ke$a$puan

hidup $andiri $e$enuhi ke!utuhan 'sik sehari(hari )L#kakarya keperawatan

)*+,- daa$ E/endy& *++,.

Keperawatan di Ind#nesia saat ini $asih daa$ suatu pr#ses pr#0esi#naisasi&yaitu terjadinya suatu peru!ahan dan perke$!an"an karakteristik sesuai

tuntunan se1ara "#!a dan #ka2#t#n#$i. Untuk $ewujudkannya $aka perawat

Ind#nesia harus $a$pu $e$!erikan asuhan keperawatan se1ara pr#0essi#na

kepada kien dan !erpartisipasi se1ara akti0 daa$ pe$!an"unan !an"sa dan

Ne"ara Ind#nesia ter1inta& sehin""a $anusia 2 $asyarakat )$asyarakat u$u$

dan $asyarakat pr#0essi#na $en"ena dan $en"akui eksistensi pr#0esi

keperawatan )Nursaa$& 344*.

Pr#ses keperawatan adaah suatu $et#de di$ana suatu k#nsep diterapkan

daa$ praktek keperawatan. Ha ini !iasa dise!ut se!a"ai suatu pendekatan

Pr#!e$(5#%in" yan" $e$erukan i$u& teknik dan ketera$pian interpers#na

dan ditujukan untuk $e$enuhi ke!utuhan kien2keuar"a )Nursaa$& 344*.

Tujuan pr#ses keperawatan se1ara u$u$ adaah untuk $e$!uat suatu keran"ka

k#nsep !erdasarkan ke!utuhan indi%idu dari kien& keuar"a dan $asyarakat

dapat terpenuhi. Pr#ses keperawatan ju"a ditujukan untuk $e$enuhi tujuan

asuhan keperawatan yaitu untuk $e$pertahankan keadaan kesehatan pasien

yan" #pti$a& dan jika pernyataan terse!ut !eru!ah& untuk $e$!uat suatu

ju$ah dan kuaitas tindakan keperawatan terhadap k#ndisinya "una ke$!ai ke

keadaan yan" n#r$a )Nursaa$& 344*.

K#nsep keperawatan adaah suatu !entuk peayanan kesehatan yan" !ersi0at

pr#0essi#na daa$ $e$enuhi ke!utuhan dasar $anusia )!i##"is& psik##"is&s#sia& dan spiritua yan" dapat ditujukan pada indi%idu& keuar"a atau

$asyarakat daa$ rentan" sehat sakit )Hidayat& AA& 3446.

Asuhan keperawatan $erupakan 0akt#r pentin" daa$ sur%i%a pasien dan daa$

aspek(aspek pe$eiharaan& reha!iitati0& dan pre%enti0 perawatan kesehatan.

Untuk sa$pai pada ha ini& pr#0esi keperawatan teah $en"(identi'kasi pr#ses

pe$e1ahan $asaah yan" $en""a!un"kan ee$en yan" pain" di in"inkan dari

seni keperawatan den"an ee$en yan" pain" ree%an dari siste$ te#ri& den"an

$en""unakan $et#de i$iah )5h#re )*+,, daa$ D#en"es& *+++.

Kesehatan adaah k#ndisi dina$is $anusia daa$ rentan" sehat sakit yan"

$erupakan hasi interaksi den"an in"kun"an. Undan"(undan" N7. 3- tahun*++3 tentan" kesehatan $e$!uat !ahwa kesehatan adaah keadaan sejahtera


2/59

dari !adan& jiwa& dan s#sia yan" $e$un"kinkan setiap #ran" hidup pr#dukti0

se1ara s#sia ek#n#$i )Kusnant#& 3446.

5ehat $erupakan keadaan sei$!an" !i#(psik#(s#si#(spiritua yan" dina$is yan"

$e$un"kinkan indi%idu untuk $enyesuaikan diri sehin""a dapat !er0un"si

se1ara #pti$a "una $e$enuhi ke!utuhan dasar $eaui akti%itas hidup sehari(

hari sesuai den"an tin"kat tu$!uh ke$!an"nya. 5ehat se!a"ai saah satu unsur

kesejahteraan u$u$ adaah hak dan tan""un" jawa! setiap indi%idu yan" harus

diwujudkan sesuai den"an 1ita(1ita !an"sa Ind#nesia seperti di$aksud daa$

pe$!ukaan UUD *+68& #eh karena itu harus dipertahankan dan ditin"katkan

$eaui upaya pr#$#ti0& pre%enti0& dan reha!iitati0 )Kusnant#& 3446.

9edera kepaa $erupakan saah satu $asaah kesehatan yan" $erupakan

penye!a! ke$atian dan ke1a1atan uta$a pada ke#$p#k usia pr#dukti0 dan

se!a"ian !esar terjadi ke1eakaan au intas& disa$pin" penan"anan di #kasi

kejadian dan sea$a transp#rtasi k#r!an ke ru$ah sakit& peniaian dan tindakan

awa dan di ruan" "awat darurat san"at $enentukan penataaksanaan dan

pr#"n#sis seanjutnya ):ansj#er& A& dkk& 3444.

9edera kepaa pain" serin" dan penyakit neur##"ik yan" serius diantara

penyakit neur##"ik dan $erupakan pr#p#rsi epide$ik se!a"ai hasi ke1eakaan

jaan raya. Diperkirakan *44.444 #ran" $enin""a setiap tahun aki!at 1edera

kepaa& dan e!ih dari ;44.444 $en"aa$i 1edera 1ukup !erat yan" $e$erukan

perawatan di ru$ah sakit )5$et


3/59

pada u$u$nya rata(rata adaah usia sekitar -4 tahun dan aki(aki 3 kai e!ih

serin" $en"aa$inya )Kas!eek& *+,4 daa$ 5aanin )344;.

5edan"kan $enurut :ier )*+;, daa$ 5aanin )344;& $e$perkirakan

ke1eakaan kendaraan !er$#t#r adaah penye!a! yan" pain" serin" terjadinya

1edera kepaa& diperkirakan sekitar 6+? dari kasus& !iasanya den"an derajat

1edera kepaa yan" e!ih !erat dan e!ih serin" $en"enai usia *8(36 tahun.

5edan"kan jatuh e!ih serin" terjadi pada anak(anak serta !iasanya daa$

derajat yan" kuran" !erat. Pasien den"an ke1eakaan kendaraan !er$#t#r

!iasanya disertai 1edera !er"anda& dan e!ih dari 84? penderita 1edera !erat

disertai #eh 1edera siste$atik !erat.

Di A$erika 5erikat& kejadian Head Injury )1edera kepaa setiap tahunnya

diperkirakan $en1apai 844.444 kasus. Dari ju$ah terse!ut& *4? $enin""a

dunia se!eu$ ti!a diru$ah sakit. 5edan"kan yan" sa$pai ru$ah sakit& ,4?

dike#$p#kkan se!a"ai 1edera kepaa rin"an )9KR& dan *4? ter$asuk daa$

1edera kepaa sedan" )9K5&dan *4? sisanya adaah di"##n"kan se!a"ai

1edera kepaa !erat )9KB. Insiden 1edera kepaa teruta$a terjadi pada

ke#$p#k usia pr#dukti0 antara *8(66 tahun. Ke1eakaan au intas $erupakan

penye!a! 6,?(8-? dari insiden 1edera kepaa& 34?(3,? ainnya karena jatuh&

dan -?(+? dise!a!kan #eh tindakan kekerasan& ke"iatan #ah ra"a dan rekreasi

)Irwana& 344+.

:enurut 7$an& K5& dkk )344,& pre%aensi 1edera kepaa di A$erika 5erikat ada

3 juta kasus yan" terjadi setiap tahunnya& satu seten"ah juta $erupakan 1edera

rin"an yan" ditan"ani se!a"ai pasien rawat jaan& sedan"kan 844.444 kasus

$en"aa$i 1edera kepaa yan" 1ukup parah dan $e$erukan perawatan

diru$ah sakit& ju$ah terse!ut $e$prediksikan !esarnya ke$un"kinan

$en"hadapi pasien(pasien 1edera kepaa& 1edera kepaa $erupakan penye!a!separuh dari seuruh ke$atian aki!at ke1eakaan kendaraan !er$#t#r& #ran"

$uda yan" !erusia *8(36 tahun& $e$iiki insiden 1edera kepaa yan" pain"

tertin""i& dan #ran" tua $erupakan ke#$p#k !erikutnya yan" $e$punyai

an"ka insiden tertin""i& serta den"an !erta$!ahnya p#puasi $anua di A$erika

5erikat& insiden terse!ut akan $enin"kat.

5edan"kan data epide$i##"i di Ind#nesia !eu$ ada& tetapi data dari saah satu

ru$ah sakit di @akarta yaitu Ru$ah 5akit 9ipt# :an"unkusu$#& diperikan untuk

rawat inap& terdapat >4?(;4? den"an 1edera kepaa rin"an )9KR& *8?(34?

1edera kepaa sedan" )9K5& dan sekitar *4? den"an 1edera kepaa !erat )9KB&

an"ka ke$atian tertin""i sekitar -8?(84? aki!at 1edera kepaa !erat )9KB& danuntuk 1edera kepaa sedan" )9K5 8?(*4?& sedan"kan untuk 1edera kepaa

rin"an tidak ada yan" $enin""a )Irwana& 344+.

:enurut data yan" didapat dari :edi1a Re1#rd Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr.

H.uiddin Away Tapaktuan& ju$ah penderita 1edera kepaa )Head Injury yan"

terhitun" dari !uan @anuari sa$pai !uan Dese$!er 344+ $en1apai +-6 kasus

dari *-48 pasien );*&8;? yan" di rawat di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah

5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan& sedan"kan dari !uan @anuari

sa$pai !uan :aret 34*4 $en1apai *44 kasus 1edera kepaa )Head Injury dari

--+ pasien )3+&6+? yan" di rawat di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit

U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan.


4/59

9edera kepaa $erupakan saah satu $asaah kesehatan yan" $erupakan

penye!a! ke$atian dan ke1a1atan pada usia pr#dukti0 dan ju"a se!a"ian !esar

karena terjadi ke1eakaan au intas& yan" $e$!utuhkan pert##n"an dan

perawatan yan" serius. :aka !erdasarkan insiden di atas $aka penuis tertarik

untuk $eaksanakan study kasus daa$ !entuk penyusunan Karya Tuis I$iah

den"an judu Asuhan Keperawatan Pada An.I Den"an Head Injury G95 ** diRuan" Rawat Inap Bedah di Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H.uiddin Away

TapaktuanC.

B. BATA5AN PENULI5AN

Batasan penuisan Karya Tuis I$iah ini penuis $e$!atasi ruan" in"kup

tentan" Asuhan Keperawatan Pada An. I& u$ur *6 tahun& jenis kea$in

Pere$puan& A"a$a Isa$& Aa$at Gun#n" Pu#K#ta ajar& di Ruan" Rawat Inap

Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan& sea$a -

)ti"a hari rawatan di$uai tan""a 4> @ui 34*4 s2d 4, @ui 34*4.

Adapun dia"n#sa yan" $un1u pada kasus Head Injury )1edera kepaa $enurutD#en"es )*+++& yaitu F

Peru!ahan per0usi jarin"an sere!ra !erhu!un"an den"an pen"hentian airan

darah #eh 57L )He$#ra"ik& He$at#$a& ede$a sere!ra )resp#n #ka atau

u$u$ pada 1edera& peru!ahan $eta!#ik& takar ajak #!at 2 ak#h#& penurunan

tekanan darah iske$ik2hip#ksia& )Hip#%#e$ia& Disrit$ia jantun".

Resik# tin""i terhadap p#a na0as tidak e0ekti0 !erhu!un"an den"an kerusakan

neur#$uskuar )1edera pada pusat perna0asan #tak& kerusakan k#"niti0&

#!struksi trake#!r#nkia.

Peru!ahan persepsi sens#rik !erhu!un"an den"an trans$isi inte"rasi )trau$aatau de'sit neur##"is.

Peru!ahan pr#ses pikir !erhu!un"an den"an peru!ahan 'si##"is k#nik

psik##"is.

Kerusakan $#!iitas 'sik !erhu!un"an den"an kerusakan persepsi atau k#"niti0&

penurunan kekuatan2tahanan.

Resik# tin""i terhadap in0eksi !erhu!un"an den"an jarin"an trau$a& kuit rusak&

pr#sedur in%asi0& penurunan kerja siia& statis 1airan tu!uh& kuran" nutrisi& resp#n

ina$asi tertekan )pen""unaan ster#id& peru!ahan inte"ritas siste$ tertutup

)ke!#1#ran 955.

Resik# tin""i terhadap peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh

!erhu!un"an den"an peru!ahan ke$a$puan untuk $en1erna nutrien

)penurunaan tin"kat kesadaran& kee$ahan #t#t yan" diperukan untuk

$en"unyah& $enean& status hiper$eta!#ik.

Nyeri !erhu!un"an den"an a"en pen1edera !i##"is& adanya pr#ses in0eksi 2

ina$asi& 1edera& t#ksin daa$ sirkuasi.

Peru!ahan pr#ses keuar"a !erhu!un"an den"an transisi dan krisis

situasi#na& ketidakpastian tentan" hasi 2 harapan.


5/59

Kuran" pen"etahuan $en"enai k#ndisi dan ke!utuhan pen"#!atan !erhu!un"an

den"an kuran" pe$ajanan& tidak $en"ena in0#r$asi 2 su$!er(su$!er& kuran"

$en"in"at 2 keter!atasan k#"niti0.

5esuai dari hasi pen"kajian an"sun" pada An. I pada tan""a 4> @ui 34*4

sa$pai den"an 4, @ui 34*4 $aka penuis $ene"akkan - )ti"a dia"n#sa

keperawatan yan" $un1u sesuai den"an kasus di apan"an pada An. I yaitu F

*. Nyeri !erhu!un"an den"an 1edera kepaa.

3. Peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh !erhu!un"an den"an $ua

$untah.

-. Kerusakan $#!iitas 'sik !erhu!un"an den"an penurunan kekuatan #t#t.

9. TU@UAN PENULI5AN

*. Tujuan U$u$

A"ar penuis $endapatkan wawasan dan $ena$!ah pen"etahuan danketera$pian serta pen"aa$an nyata daa$ $e$!erikan asuhan keperawatan

pada pasien An. I den"an Head Injury G95 ** Di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah

5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan.

3. Tujuan Khusus

5eteah $eakukan pr#ses keperawatan penuis $a$pu F

a. :eakukan pen"kajian keperawatan pada pasien An. I den"an Head Injury

G95 ** di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin

Away Tapaktuan.

!. :en"anaisa data pasien An. I den"an Head Injury G95 ** di Ruan"

Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan.

1. :eru$uskan dia"n#sa keperawatan pada pasien An. I den"an Head Injury


Away Tapaktuan.

d. :enyusun ren1ana keperawatan pada pasien An. I den"an Head Injury G95

** di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away

Tapaktuan.

e. :eaksanakan i$pe$entasi keperawatan pada pasien An. I den"an Head

Injury G95 ** di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H.

uiddin Away Tapaktuan.

0. :end#ku$entasikan asuhan keperawatan pada pasien An. I den"an Head

Injury G95 ** di Ruan" Rawat Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H.

uiddin Away Tapaktuan.

D. :ET7DE PENULI5AN

:et#de penuisan yan" di"unakan daa$ penyusunan Karya Tuis I$iah ini

adaah $et#de deskripti0 $erupakan study kasus $en"enai 0rekuensi dan

distri!usi suatu penyakit pada $anusia atau $asyarakat. :enurut karakteristik


6/59

#ran" yan" $enderita )pers#n& te$pat kejadian )pa1e dan waktu terjadinya

)ti$e penyakit )9andra&B& 344,.

5edan"kan $enurut N#t#ad$#dj#& 5 )3448& $et#de deskripti0 adaah $et#de

yan" diakukan den"an tujuan uta$a untuk "a$!aran atau deskripti0 tentan"

suatu keadaan se1ara #!jekti0. :et#de peneitian dekripti0 di"unakan untuk

$e$e1ahkan atau $enjawa! per$asaahan yan" sedan" dihadapi pada situasi

sekaran" peneitian ini diakukan den"an $ene$puh an"kah(an"kah

pen"u$puan data& kasi'kasi& pen"#ahan 2 anaisis data& $e$!uat kesi$puan

dan ap#ran.

Adapun teknik pen"u$puan data yan" diakukan pada An. I den"an Head Injury


Away Tapaktuan adaah F

*. 5tudy Kepustakaan

Diakukan se!a"ai !ahan re0erensi untuk $e$peajari dan $endapatkan

"a$!aran te#ritis $en"enai Head Injury den"an 1ara penerapan asuhan

keperawatan.

3. 5tudy Kasus

:eakukan perawatan an"sun" terhadap kasus untuk $en"etahui suatu

$asaah se1ara nyata yan" penuis aksanakan di Ru$ah 5akit di Ruan" Rawat

Inap Bedah Ru$ah 5akit U$u$ Daerah dr. H. uiddin Away Tapaktuan sea$a -

)ti"a hari rawatan terhitun" $uai tan"""a 4> @ui 34*4 sa$pai den"an 4, @ui

34*4 den"an teknik pendekatan !erupa F

a. awan1ara

K#$unikasi se1ara an"sun" den"an pasien atau keuar"a pasien untuk

$endapatkan data kesehatan pasien dan riwayat penyakitnya.

!. 7!ser%asi

:en"a$ati dan $e$antau se1ara an"sun" status perke$!an"an pasien

den"an tujuan untuk $endapatkan ke!enaran data yan" diper#(

eh dari pasien.

1. Pe$eriksaan 'sik

:e$eriksa keadaan 'sik pasien den"an 1ara inspeksi& papasi& perkusi& dan

auskutasi.

d. Pe$eriksaan penunjan"

:eiputi pe$eriksaan a!#rat#riu$ dan r#nt"en.

e. 5tudy d#ku$entasi

:e$peajari status kesehatan dahuu dan sekaran" serta $en1atat 1atatan

$edis.

E. 5I5TE:ATIKA PENULI5AN


7/59

Guna $e$udahkan pe$!a1a $e$aha$i tentan" apa yan" terkandun" didaa$

Karya Tuis I$iah ini& penuis $en1antu$kan siste$atika penuisan antara ain F

BAB I F Pendahuuan yan" !erisikan F atar !eakan"& !atasan penuisan&

tujuan penuisan )tujuan u$u$ dan tujuan khusus& $et#de penuisan& dan

siste$atika penuisan.

BAB II F Landasan Te#ritis yan" !erisikan F k#nsep dasar te#ri $edis yan"

terdiri dari pen"ertian& kasi'kasi& eti##"i& pat#'si##"i& $ani0estasi kinis&

k#$pikasi& pe$eriksaan penunjan"& penataaksanaan& dan pr#"n#sis. K#nsep

dasar asuhan keperawatan yan" tediri dari pen"kajian & %aidasi data& dia"n#sa

keperawatan& peren1anaan& i$pe$entasi dan e%auasi.

BAB III F Tinjauan kasus yan" !erisikan F tinjauan kasus yan" terdiri dari

pen"kajian& anaisa data& dia"n#sa keperawatan& ren1ana asuhan keperawatan&

dan 1atatan perke$!an"an.

BAB I F Pe$!ahasan yan" !erisikan F pen"kajian& dia"n#sa kepe(rawatan&

peren1anaan& i$pe$entasi& dan e%auasi.

BAB F Penutup !erisikan tentan" kesi$puan dan saran

DATAR PU5TAKA

DATAR LA:PIRAN

BI7DATA PENULI5

BAB II

K7N5EP DA5AR TE7RITI5

A. K7N5EP DA5AR


8/59

*. Pen"ertian

9edera kepaa adaah adanya de0#r$asi !erupa penyi$pan"an !entuk atau

penyi$pan"an "aris pada tuan" ten"k#rak& per1epatan dan pera$!atan

)a11eerasi ( de1eerasi yan" $erupakan peru!ahan !entuk dipen"aruhi #eh

peru!ahan penin"katan pada per1epatan 0akt#r dan penurunan per1epatan&

serta n#tasi yaitu per"erakan pada kepaa dirasakan ju"a #eh #tak se!a"ai

aki!at perputaran pada tindakan pen1e"ahan ):u0ti& 344+.

:enurut Irwana )344+& 1edera kepaa adaah trau$a $ekanik pada kepaa yan"

terjadi !aik se1ara an"sun" $aupun tidak an"sun" yan" ke$udian dapat

!eraki!at kepaa "an""uan 0un"si neur##"is& 0un"si 'sik& k#"niti0& psik#s#sia&

!ersi0at te$p#rer atau per$anen.

Trau$a kepaa adaah suatu trau$a yan" $en"enai daerah kuit kepaa& tuan"

ten"k#rak atau #tak yan" terjadi aki!at injury !aik se1ara an"sun" $aupun

tidak an"sun" pada kepaa )5uriadi = uiani& 344*.

9edera kepaa $erupakan suatu kerusakan pada kepaa& !ukan !ersi0at

k#n"enita ataupun de"enerati0& tetapi dise!a!kan #eh seran"an2!enturan 'sik

dari uar yan" dapat $en"uran"i atau $en"u!ah kesadaran yan" $ana

$eni$!ukan kerusakan ke$a$puan k#"niti0 dan 0un"si 'sik )Brain Injury

Ass#siati#n 70 A$erika& daa$ Irwana )344+.

3. Kasi'kasi

*. Kasi'kasi !erdasarkan Niai 5kaa Gas"#w )5KG

:ansj#er& A& dkk )3444& $en"kasi'kasikan 1edera kepaa !erdasar(kan niai

skaa "as"#w )5KG.

a. Rin"an

*. G95 *6(*8

3. Tidak ada kehian"an kesadaran

-. Nyeri kepaa dan pusin"

!. 5edan"

*. G95 +(*-

3. K#ntusi#

-. A$nesia pas1a trau$a atau $untah

6. Batte& $ata ra!un& he$#ti$panu$& #t#rea& rinh#rea 955

8. Kejan".

1. Berat

*. G95 -(,

3. K#$a

-. raktur depresi kraniu$


9/59

6. Penurunan derajat kesadaran

5edan"kan $enurut 5uriadi = uiani )344*& daa$ Irwana )344+& kasi'kasi

1edera kepaa $enurut 5KG F

a. :in#r

*. 5KG *-(*8

3. Kehian"an kesadaran 2 a$nesia tetapi kuran" dari -4 $enit

-. Tidak ada k#ntusi# ten"k#rak

6. Tidak ada 0raktur sere!ra

8. Tidak ada he$at#$a

!. 5edan"

*. 5KG +(*3

3. Kehian"an kesadaran atau a$nesia e!ih dari -4 $enit tetapi kuran" dari

36 ja$.

-. Dapat $en"aa$i 0raktur ten"k#rak

1. Berat

*. 5KG -(,

3. Kehian"an kesadaran dan atau a$nesia e!ih dari 36 ja$

-. @u"a $eiputi k#nkusi# sere!ra& aserasi& atau he$at#$a intrakrania.

3. Kasi'kasi !erdasarkan $#r0##"i

:u0ti )344+& $e$!a"i kasi'kasi 1edera kepaa $enurut $#r0##"inya terdiri

dari F

a. Trau$a kepaa ter!uka

Kerusakan #tak dapat terjadi !ia tuan" ten"k#rak $asuk kedaa$ jarin"an #tak

dan $eukai dura$eter& sara0 #tak& jarin"an #tak dan terdapat tanda dan "ejaa

dari 0raktur !asis trau$a kepaa ter!uka yaitu F

*. Batte si"n )warna !iru di!eakan" tein"a di atas #s $ast#id

3. He$#ti$panu$ )perdahan didaerah "endan" tein"a

-. Peri#r!ita e11hy$#sis )$ata warna hita$ tanpa trau$a an"sun"

6. Rinh#rrh#e )iJu#r keuar dari hidun"

8. 7th#rrh#e )iJu#r keuar dari tein"a

!. Trau$a kepaa tertutup

*. K#$#si#

a. 9edera kepaa rin"an

!. Dis0un"si neur##"is se$entara dan dapat puih ke$!ai


10/59

1. Hian" kesadaran se$entara& kuran" dari *4(34 $enit

d. Tanpa kerusakan #tak per$anen

e. :un1u "ejaa nyeri kepaa& pusin"& $untah

0. Dis#rientasi se$entara". Tidak ada "ejaa sisa

3. K#nkusi#

a. Ada $e$ar #tak

!. Perdarahan ke1i #ka2di0usi

1. Perdarahan

Gejaanya F

a. Gan""uan kesadaran e!ih a$a

!. Keainan neur##"is p#siti0& reek pat##"ik p#siti0& u$puh& k#n%usi%

1. Gejaa TIK $enin"kat

d. A$nesia e!ih nyata

-. He$at#$a epidura

a. Pedarahan antara tuan"(tuan" ten"k#rak dan dura$eter

!. L#kasi terserin" te$p#ra dan 0r#ntae

1. Pe1ahnya pe$!uuh darah $enin"en dan sinus %en#sus

Gejaanya F

a. Adanya desak ruan"

!. Penurunan kesadaran rin"an saat kejadian

1. Penurunan kesadaran he!at

d. K#$a

e. Nyeri kepaa he!at

0. Reek pat##"ik p#siti0

6. He$at#$a su!dura

a. Perdarahan antara dura$eter dan ara1hn#id

!. Biasanya pe1ah %ena& akut& su!akut& dan kr#nis

*. Akut

a. Gejaa 36(6, ja$

!. 5erin" !erhu!un"an den"an 1edera #tak dan $edua #!#n"ata

1. Tekanan intrakrania $enin"kat


11/59

d. 5akit kepaa& $en"antuk& reek $ea$!at& !in"un"& reek pupi a$!at

3. 5u!akut

a. Berke$!an" ;(*4 hari!. K#nkusi# a"ak a$!at

1. Adanya "ejaa TIK $enin"kat

d. Kesadaran $enurun

-. Kr#nis

a. Rin"an

!. Perdarahan ke1i terku$pu dan $euas

1. 5akit kepaa

d. Lethar"i

e. Ka1au $enta& kejan"

0. Dis0a"ia

8. He$at#$a intrakrania

a. Perdarahan intrasere!ra 38 11 atau e!ih

!. 5eau diikuti #eh k#nkusi#

5edan"kan $enurut Pri1e& 5 = is#n& L: )3448& tipe trau$a kepaa tertutupyaitu terdiri dari F

*. He$at#$a epidura

:erupakan "ejaa sisa yan" serius aki!at 1edera kepaa dan $enye!a!kan

an"ka $#rtaitas 84?& he$at#$a epidura pain" serin" terjadi di daerah

pariet#te$p#ra aki!at r#!ekan arteri $enin"en $edia dan pada u$u$nya

!erasa dari arteria.

Gejaa dan tanda pada he$at#$a epidura yan" ta$pak !er%ariasi yaitu F

a. Peri#de tidak sadar daa$ waktu pendek

!. Penin"katan tekanan intrakrania

3. He$at#$a su!dura

He$at#$a su!dura !erasa dari %ena yan" pada u$u$nya ti$!u aki!at ruptur

%ena yan" terjadi daa$ ruan"an su!dura.

He$at#$a su!dura dipiih $enjadi !er!a"ai tipe den"an "ejaa dan pr#"n#sis

yan" !er!eda yaitu F

a. He$at#$a su!dura akut


12/59

*. :eni$!ukan "ejaa neur##"ik yan" pentin" dan serius daa$ 36(6, ja$

seteah 1edera

3. Trau$a #tak !erat serta $e$punyai $#rtaitas yan" tin""i

!. He$at#$a su!dura su!akut

*. De'sit neur##"ik !er$akna daa$ waktu e!ih dari 6, ja$ tetapi kuran"

dari 3 $in""u seteah 1edera.

3. Perdarahan %ena pada ruan" su!dura

-. Ketidaksadaran& seanjutnya diikuti per!aikan status neur##"ik yan"

!ertahap.

6. Tin"kat kesadaran $enurun daa$ se1ara !ertahap daa$ !e!erapa ja$.

1. He$at#$a su!dura kr#nik

*. Awitan "ejaa pada u$u$nya tertunda !e!erapa $in""u& dan !ahkan!e!erapa tahun seteah 1edera awa

3. :er#!ek saah satu %ena yan" $eewati ruan" su!dura sehin""a terjadi

perdarahan a$!at kedaa$ ruan" su!dura

-. Terjadi kerusakan se(se darah daa$ he$at#$a sehin""a ter!entuk

per!edaan tekanan #s$#tik yan" $enye!a!kan tertariknya 1airan kedaa$

he$at#$a

6. Penderita $en"euh sakit kepaa

8. Pr#"resi0 daa$ tin"kat kesadaran ter$asuk apati& etar"i& !erkuran"nya

perhatian

>. He$iparesis

5edan"kan $enurut :ansj#er )3444& kasi'kasi 1edera kepaa !erdasarkan

$#r0##"i terdiri dari yaitu F

*. raktur ten"k#rak

a. Kraniu$ F inear2steatu$ F depresi2n#n depresi

!. Ter!uka dan tertutup !asis den"an2tanpa ke!#1#ran 1airan sere!r#spinais

)955

3. Lesi intrakrania

a. #ka F epidura& su!dura& intra sere!ra

!. Di0us F k#nkusi# rin"an& k#nkusi# kasik& 1edera aks#na di0us

-. Eti##"i

Adapun eti##"i dari 1edera kepaa $enurut 5uriadi = uiani )344*& yaitu F

a. Ke1eakaan kenderaan !er$#t#r atau sepeda dan $#!i

!. @atuh

1. Ke1eakaan saat #ahra"a


13/59

d. Anak den"an keter"antun"an

e. 9edera aki!at kekerasan

:enurut 5ja$suhidajat& R = @#n"& D )3446& eti##"i dari trau$a kepaa terdiri

dari F

a. Benda taja$

!. Benda tu$pu

1. Peuru

d. Ke1eakaan au intas

5edan"kan $enurut Purw#k#& 5 )344>& eti##"i dari 1edera kepaa yaitu F

a. 7ah ra"a

!. @atuh

1. Ke1eakaan kenderaan !er$#t#r.

6. Pat#'si##"i

:enurut :u0ti )344+& pat#'si##"i Head Injury adaah se!a"ai !erikut F 9edera kepaa TIK F #ede$& he$at#$a

Resp#n !i##"i Hyp#kse$ia

Keainan $eta!#is$e

9edera #tak pri$er 9edera #tak skunder


14/59

K#nkusi# sere!ri Kerusakan se #tak

Gan""uan aut#re"uasi Ran"san"an si$patis 5tress

Airan darah ke#tak Tekanan %asikuer Katek#a$in

5iste$ik dan TD 5ekresi asa$

a$!un"


15/59

73 Tekanan pe$!uuh $ua& $untah

Gan""ua$ $eta!#is$e darah pu$#na

Asa$ aktat Tekanan hidr#statik Asupan nutrisi kuran"

7ede$ #tak Ke!#1#ran 1airan kapier


16/59

Gan""uan per0usi 7ede$ paru 9ardia1

#utput

jarin"an sere!ra

Di0usi 73 terha$!at Gan""uanper0usi

jarin"an

Gan""uan p#a na0as

Hip#kse$ia&

Hiperkapnea

8. :ani0estasi Kinis

:enurut 5uriadi = uiani )344*& $ani0estasi kinis 1edera kepaa adaah F

a. Hian" kesadaran kuran" )apatis dari -4 $enit atau e!ih

!. Ke!in"un"an

1. Irita!e )peru!ahan 0un"si

d. Pu1at

e. :ua dan $untah


17/59

0. Pusin" kepaa

". Terdapat he$at#$a

h. Ke1e$asan

i. 5ukar untuk di!an"unkan j. Bia 0raktur ke$un"kinan adanya iJu#r yan" keuar dari hidun" dan

tein"a )#t#rh#e !ia 0raktur tuan" te$p#ra.

:enurut :u0ti )344+& $ani0estasi kinis dari 1edera kepaa yaitu F

a. 5iste$ perna0asan

*. 9hyne st#kes

3. Hiper%entiasi

-. Apnea

6. Ede$a paru

!. 5iste$ kardi#%askuer

*. Peru!ahan sara0 #t#n#$ pada pada 0un"si %entrike

a. Disrit$ia

!. i!riasi

1. Takikardia3. Terjadi k#ntraktiitas %entrike

-. 9urah jantun" $enurun

6. :enin"katkan tahanan %entrike kiri

1. 5iste$ $eta!#is$e

*. 9enderun" terjadi retensi Na& air& dan hian"nya seju$ah nitr#"en

3. 5tress 'si##"is

d. 5iste$ "astr#intestina )GI

*. Penin"katan asa$ a$!un"

3. Perdarahan a$!un"

-. Katek#a$in $enin"kat

:enurut 5$et


18/59

6. Batte diatas $ast#id

8. raktur dasar ten"k#rak !iasanya di 1uri"ai ketika 955 keuar dari tein"a

)#tt#rea dan )rin#rh#e dari hidun"

>. Laserasi

;. K#ntusi #tak

5edan"kan $enurut H#/$an )*++>& daa$ idyanin"ru$ )344,& $ani0estasi

kinis dari 1edera kepaa adaah F

*. Tanda dan "ejaa 'sik F

a. Nyeri kepaa

!. Nausea

3. Tanda dan "ejaa k#"niti0

a. Gan""uan $e$#ri

!. Gan""uan perhatian dan !er'kir k#$peks

-. Tanda dan "ejaa e$#si#na2kepri!adian

a. Ke1e$asan

!. Irita!iitas

6. Ga$!aran kinis se1ara u$u$ F

a. Pada k#kusi# se"era terjadi kehian"an kesadaran

!. P#a perna0asan se1ara pr#"resi0 $enjadi a!n#r$a

1. Resp#n pupi $un"kin enyap

d. Nyeri kepaa dapat $un1u se"era2!ertahap serin" den"an penin"katan

tekanan intrakrania

e. Dapat ti$!u $ua $untah aki!at penin"katan TIK

0. Peru!ahan periaku k#"niti0 dan 'sik pada !er!i1ara dan "erakan $#t#rik

dapat ti$!u se"era atau se1ara a$!at

>. K#$pikasi

:enurut En"ra$& B )*++,& k#$pikasi dari 1edera kepaa adaah F

a. :enin"katnya tekanan intrakrania )TIK

!. Perdarahan

1. Kejan"

d. Pasien den"an 0raktur ten"k#rak& khususnya pada dasarnya ten"k#rak

!eresik# terhadap !#1#rnya 1airan sere!r#spina )955 dari hidun" )rin#rea dan

dari tein"a )#t#rea


19/59

e. B#1#r 955 ke$un"kinan terjadi $enin"itis

;. Pe$eriksaan penunjan"

a. 9T(51an )den"an atau tanpa k#ntras

:en"identi'kasi uasnya esi& perdarahan& deter$inan %entrike dan peru!ahan jarin"an #tak

!. :RI )$a"neti" res#nan i$a"in

Di"unakan sa$a seperti 9T(51an den"an atau tanpa k#ntras radi#akti0

1. 5ere!ra an"i#"raphy

:enunjukkan an#$ai sirkuasi sere!ra seperti peru!ahan jarin"an #tak

sekunder $enjadi ude$a& perdarahan dan trau$a .

d. (Ray

:endeteksi peru!ahan struktur tuan" )0raktur& peru!ahan struktur "aris

)perdarahan2ede$a& 0ra"$en tuan"

e. 95& u$!a 0un"si

@ika didu"a perdarahan su! ara1hn#id

0. Kadar eektr#it

Untuk $en"#reksi kesei$!an"an eektr#it se!a"ai aki!at penin"katan tekanan

intrakrania )TIK

". 51ree t#Mi1##"i

Untuk $eneteksi pen"aruh #!at sehin""a $enye!a!kan penurunan kesadaran

h. AGDA )anaisa "as darah arteri

:endeteksi %entiasi atau $asaah perna0asan )#ksi"enasi jika terjadi

penin"katan tekanan intrakrania ):u0ti& 344+.

5edan"kan $enurut D#en"es )*+++& pe$eriksaan penunjan" pada 1edera

kepaa yaitu terdiri dari F

a. 51an 9T )9#$puretied Ten#"ra' 51anin"

!. :RI ):a"neti" Res#nan I$a"in

1. 5inar

d. BAER )Brain Audit#ri E%#ked Resp#ns F $enentukan 0un"si k#rteks dan

!atan" #tak

e. PET )P#sitr#n E$issi#n T#$#"raphy F $enunjukkan peru!ahan

$eta!#is$e pada #tak

0. un"si u$!a& 955

". GDA )"as darah arteri


20/59


21/59

a. Tentukan pasien !erna0as atau tidak

!. @ika tidak& !erikan #ksi"en $eaui $asker

1. @ika pasien !erna0as sp#ntan& sedikit dan atasi 1edera dada !erat seperti

pneu$#th#rak& pneu$#th#rak tensi0& he$#pneuth#rak

d. Pasan" #ksi$eter nadi jika tersedia den"an tujuan $enja"a saturasi

#ksi"en $ini$u$ +8?

e. @ika na0as pasien tidak terindun" !ahkan teran1a$ atau $e$per#eh

#ksi"en yan" adekuat )Pa73 +8 $$H" dan Pa973 O 64 $$H" serta saturasi

73 +8? atau $untah $aka pasien harus diintu!asi serta di%entiasi #eh

anestesi.

-. :eniai sirkuasi

a. 7tak yan" rusak tidak $ent#erir hip#tensi

!. Hentikan se$ua perdarahan den"an $enekan arterinya

1. Perhatikan se1ara khusus adanya 1edera intra a!d#$en atau

dada

d. Ukur dan 1atat 0rekuensi denyut jantun" dan tekanan darah

e. Pasan" aat pe$antau dan EKG !ia tersedia

0. Pasan" jaur intra%ena yan" !esar& a$!i darah %ena untuk pe$eriksaan

darah peri0er en"kap& ureu$& eektr#it& "uk#sa dan anaisa "as darah arteri

)AGDA

". Berikan arutan k##id

6. 7!at kejan"

a. :ua($ua di!erikan dia


22/59

3. K#nkusi#

-. A$nesia pas1a trau$a

6. :untah

8. Tanda ke$un"kinan 0raktur kraniu$ )!atte& $ata ra!un& he$#ti$panu$t#rea& atau rin#rea 1airan 955.

>. Kejan"

1. 9edera kepaa !erat )ke#$p#k resik# !erat

*. 5k#r skaa k#$a "as"#w -(, )k#$a

3. Penurunan derajat kesadaran se1ara pr#"resi0

-. Tanda neur##"is 0#ka

6. 9edera kepaa penetrasi atau tera!a 0raktur depresi kraniu$

!. Ped#$an penataaksanaan

*. Pada pasien den"an 1edera kepaa dan2eher& akukan 0#t# tuan" !eakan"

ser%ika )pr#yeksi anteri#r p#steri#r& atera dan #d#nt#id k#ar ser%ika !aru

diepas seteah dipastikan !ahwa seuruh tuan" ser%ika 9*(9;.

3. Pada se$ua pasien 1edera kepaa sedan" dan !erat& akukan pr#sedur

!erikut F

a. Pasan" jaur intra%ena den"an arutan sain n#r$a )Na9 4&+? atau

arutan rin"er aktat F 1airan is#t#nis e!ih e0ekti0 $en""antikan %#u$e

intra%askuer dari pada 1airan hip#t#nis&

dan arutan ini tidak $ena$!ah ede$a sere!ri.

!. Lakukan pe$eriksaan F he$at#krit& periksa darah peri0er en"kap&

tr#$!#sit& ki$ia darah )"uk#sa& ureu$& dan kreatinin& $asa pr#t#$!in atau

$asa tr#$!#pastin parsia& skrinin" t#ksik##"i dan kadar ak#h# !ia peru.

-. Pada pasien yan" k#$a )sk#r G95 O , atau pasien den"an tanda(tanda

herniasi& akukan tindakan !erikut iniF

a. Ee%asi kepaa -4#

!. Hiper%entiasi F intu!asi dan !erikan %entiasi $andat#rik inter$itenden"an ke1epatan *>(34 kai2$enit den"an %#u$e tida *4(*3 $2k"& atur

tekanan 973 sa$pai 3,(-3 $$H"& hip#kapnea harus dihindari se!a! dapat

$enye!a!kan %as#k#ntriksi dan iske$ia sere!ri.

1. Berikan $#nit# 34? * "ra$2k" intra%ena daa$ 34(-4 $enit. D#sis

uan"an dapat di!erikan 6(> ja$ ke$udian yaitu se!esar d#sis se$ua setiap

> ja$ sa$pai $aksi$a 6, ja$ perta$a

d. Pasan" kateter 0#ey

e. K#nsu !edah sara0 !ia terdapat indikasi #perasi )he$at#$a epidura yan"

!esar& he$at#$a su!dura& 1edera kepaa ter!uka& dan 0raktur i$presi *dip#e


23/59

+. Pr#"n#sis

Pr#"n#sis seteah 1edera kepaa serin" $endapat perhatian !esar& teruta$a

pada pasien den"an 1edera !erat& sk#r G95 waktu $asuk ru$ah sakit $e$iiki

niai pr#"n#stik yan" !esar F sk#r pasien -(6 $e$iiki ke$un"kinan $enin""a

,8? atau tetap daa$ k#ndisi %e"etati0. 5edan"kan pada pasien den"an G95 *3

atau e!ih ke$un"kinan $enin""a atau %e"etati0 hanya 8(*4 ?.

5indr#$ pas1a k#nkusi# !erhu!un"an den"an sindr#$ kr#nis nyeri kepaa&

keetihan& pusin"& ketidak$a$puan !erk#nsentrasi& irita!iitas& dan peru!ahan

kepri!adian yan" !erke$!an" pada !anyak pasien seteah 1edera kepaa& serin"

kai !ertu$pan" tindih den"an "ejaa depresi ):ansj#er& A& dkk& 3444.

B. A5UHAN KEPERAATAN

*. Pen"kajian

Pen"kajian adaah tahap awa dari pr#ses keperawatan dan $erupakan suatu

pr#ses yan" siste$atis daa$ pen"u$puan data dari !er!a"ai su$!er datauntuk $en"e%auasi dan $en"identi'kasi status kesehatan kien )Nursaa$&

344*.

a. Identitas Pasien

Identitas ini !ertujuan untuk $en"ena pasien dan $e$per$udah hu(

!un"an sain" per1aya antara perawat dan pasien& yan" peru ditanyakan yaitu F

na$a& u$ur& jenis kea$in& pendidikan& suku2!an"sa& a"a$a& status perkawinan&

tan""a $asuk )Hidayat& 344>.

!. Riwayat KesehatanRiwayat kesehatan $erupakan su$!er data su!jekti0 tentan" status kesehatan

pasien yan" $e$!erikan "a$!aran tentan" $asaah kesehatan aktua $aupun

p#tensia. Riwayat kesehatan $erupakan penuntun pen"kajian 'sik yan"

!erkaitan den"an in0#r$asi tentan" keadaan 'si##"is& psik##"is& !udaya& dan

psik#s#sia& ini ju"a !erkaitan den"an status kesehatan pasien& dan 0akt#r(0akt#r

seperti "aya hidup& hu!un"an2p#a daa$ keuar"a& dan pen"aruh !udaya

)Priharj#& R& 344>.

1. Pe$eriksaan isik

*. Inspeksi:erupakan pr#ses #!ser%asi den"an $en""unakan $ata. Inspeksi diakukan

untuk $endeteksi tanda(tanda 'sik yan" !erhu!un"an den"an status 'sik. :uai

$eakukan inspeksi pada saat perta$a kai !erte$u den"an kien& a$ati se1ara

1er$at $en"enai tin"kah aku dan keadaan tu!uh pasien. A$atiah ha(ha yan"

u$u$ ke$udian ha(ha yan" khusus. Pen"etahuan dan pen"aa$an san"at

diperukan daa$ $eakukan inspeksi )Priharj#& R& 344>.

3. Papasi

5uatu teknik yan" $en""unakan indera pera!a. Tan"an dan jari(jari adaah suatu

instru$ent yan" sensiti%e dan di"unakan untuk $en"u$pukan tentan"

te$peratur& tur"#r& !entuk& kee$!a!an& %i!rasi& dan ukuran )Nursaa$& 344*.


24/59

-. Perkusi

5uatu pe$eriksaan den"an jaan $en"etuk untuk $e$!andin"kan kiri kanan

pada setiap daerah per$ukaan tu!uh den"an tujuan $en"hasikan suara.

Perkuasi !ertujuan untuk $en"identi'kasi #kasi& ukuran& !entuk dan k#nsintensi

jarin"an. Perawat $en""unakan kedua tan"annya se!a"ai aat untuk

$en"hasikan suara )Nursaa$& 344*.

5ea$a perkusi perawat $en""unakan tepukan yan" 1epat dan taja$ den"an

jari atau tan"an pada per$ukaan tu!uh )!iasanya dada atau a!d#$en untuk

$en"hasikan suara& $endapatkan )$endeteksi nyeri tekan& atau untuk

$en"kaji reeks& $eakukan perkusi untuk $endapatkan suara !ertujuan untuk

$e$!antu $enentukan apakah #r"an terse!ut padat atau !erisi 1airan dan2atau

"as ):#rt#n& PG& 344-.

6. Auskutasi

:erupakan $et#de pen"kajian yan" $en""unakan 5tet#sk#p untuk

$e$perjeas penden"aran. Perawat $en""unakan stet#sk#p untuk

$enden"arkan !unyi jantun"& paru(paru& !isin" usus& serta (

untuk $en"ukur tekanan darah dan denyut nadi )Priharj#& R& 344>.

3. aidasi Data

aidasi data $erupakan upaya untuk $e$!erikan justi'kasi pada data yan"

diku$pukan den"an $eakukan per!andin"n data su!jekti0 dan data #!jekti0

yan" didapatkan dari !er!a"ai su$!er den"an !erdasarkan standar niai n#r$a&

untuk diketahui ke$un"kinan ta$!ahan atau pen"kajian uan" tentan" data

yan" ada )Hidayat& AA& 3446.

:enurut Nursaa$ )344*& data su!jekti0 adaah data yan" didapatkan dari kien

se!a"ai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. In0#r$asi terse!ut

tidak dapat ditentukan #eh perawat se1ara independen tetapi $eaui suatu

interaksi atau k#$unikasi& data su!jekti0 serin" didapatkan dari riwayat

keperawatan ter$asuk persepsi kien& dan ide tentan" status kesehatannya.

5edan"kan data #!jekti0 adaah data yan" dapat di#!ser%asi dan di ukur&

in0#r$asi terse!ut dapat diper#eh sea$a pe$eriksaan 'sik.

Dasar data pen"kajian pasien 1edera kepaa )Head Injury $enurut D#en"es

)*+++& ter"antun" pada tipe& #kasi& dan keparahan 1edera dan $un"kin

dipersuit #eh 1edera ta$!ahan pada #r"an(#r"an %ita.

a. Akti%itas2istirahat

Gejaa F :erasa e$ah& eah& kaku& hian" kesei$!an"an.

Tanda F Peru!ahan kesadaran& etar"i& he$ipareses& Quadrepe"ia&

ataksia 1ara !erjaan tak te"ap& $asaah daa$ kesei$!an"an& 1edera )trau$a

#rt#pedi& kehi(an"an t#nus #t#t& #t#t spastik

!. 5irkuasi

Gejaa F Peru!ahan tekanan darah atau n#r$a )hipertensi& peru!ahan

0rekuensi jantun" )Bradikardia& takikardia yan" disein"i den"an !radikardia&disrit$ia.


25/59

1. Inte"ritas E"#

Gejaa F Peru!ahan tin"kah aku atau kepri!adian )tenan" atau

dra$atis

Tanda F 9e$as& $udah tersin""un"& deiriu$& a"itasi& !in"un"& depresi&

dan i$pusi0.

d. Ei$inasi

Gejaa F Ink#ntinensia kandun" ke$ih2usus atau $en"aa$i "an""uan

0un"si

e. :akanan 2 9airan

Gejaa F :ua& $untah& dan $en"aa$i peru!ahan seera.

Tanda F :untah )$un"kin pr#yekti0& "an""uan $enean )!atuk& air iur

keuar& dis0a"ia.

0. Neur#sens#ri

Gejaa F Kehian"an kesadaran se$entara& a$nesia seputar kejadian&

%erti"#& sink#pe& tinitus& kehian"an penden"aran& tin"in"& !aa pada

ekstre$itas& peru!ahan daa$ pen"ihatan& seperti ketaja$annya&

dip#pia& kehian"an se!a"ian apan" pandan"& 0#t#p#!ia&

"an""uan pen"e1epan2pen1iu$an.

Tanda F Peru!ahan kesadaran sa$pai !isa k#$a& peru!ahan status

$enta )#rentasi& kewaspadaan& perhatian& k#nsentrasi& pe$e1ahan $asaah&

pen"aruh e$#si tin"kah aku2$e$#ri. Peru!ahan pupi )resp#n terhadap 1ahayadan si$etri& de%iasi pada $ata& ketidak$a$puan $en"ikuti& kehian"an

pen"indraan& wajah tidak si$etris& "en""a$an e$ah& tidak sei$!an"& reeks

tend#n daa$ tidak ada dan e$ah& apraksia& he$iparese& Juadrepe"ia& p#stur

)dek#rtikasi& desere!rasi& kejan"& san"at sensiti%e terhadap sentuhan dan

"erakan& kehian"an sensasi se!a"ian tu!uh& kesuitan daa$ $enentukan p#sisi

tu!uh.

". Nyeri 2 Kenya$anan

Gejaa F 5akit kepaa den"an intensitas dan #kasi yan" !e!eda&

!iasanya a$a.

Tanda F ajah $enyerin"ai& resp#n $enarik pada ran"san"an nyeri

yan" he!at& "eisah tidak !isa !eristirahat& $erintih

h. Perna0asan

Gejaa F Peru!ahan p#a na0as )apnea yan" disein"i #eh hi(

per%entiasi na0as !er!unyi strid#r& tersedak& r#n1hi& $en"i

p#siti0& )ke$un"kinan karena aspirasi.

i. Kea$anan

Gejaa F Trau$a !aru 2 trau$a karena ke1eakaan


26/59

Tanda F raktur 2 dis#kasi& "an""uan pen"ihatan& kuit& aserasi& a!rasi&

peru!ahan warna& tanda !atte di !eakan" tein"a )tanda adanya trau$a

adanya airan 1airan )drainase dari tein"a2hidun" )955& "an""uan k#"niti0&

"an""uan rentan" "erak& t#nus #t#t hian"& kekuatan se1ara u$u$ $en"aa$i

paraysis& de$a$& "an""uan daa$ re"uasi suhu tu!uh

j. Interaksi s#sia

Tanda F a0asia sens#rik atau $#t#rik& !i1ara tanpa arti& !i1ara !eruan"(

uan"& disartria& an#$ia.

k. Penyuuhan 2 pe$!eajaran

Gejaa F Pen""unaan ak#h# 2 #!at ain

Perti$!an"an F DRG $enunjukkan rerata a$a dirawat F *3 hari

Ren1ana pe$uan"an F :e$!utuhkan !antuan pada perawatan diri& a$!uasi&

transp#rtasi& $enyiapkan $akan& !eanja& perawatan& pen"#!atan& tu"as(tu"asru$ah tan""a& peru!ahan tata ruan" atau pene$patan 0asiitas ainnya di

ru$ah.

-. DIAGN75A KEPERAATAN

Dia"n#sa keperawatan adaah struktur dan pr#ses& struktur dia"n#sa

keperawatan k#$p#nennya ter"antun" pada tipenya& aktua& resik#&

ke$un"kinan& sehat atau sindr#$ )9arpenit#& L@&*++,.

Dia"n#sa keperawatan $enurut G#rd#n )*+;>& daa$ Nursaa$& )344*& yaitu

$asaah kesehatan aktua dan p#tensia di$ana !erdasarkan pendidikan dan

pen"aa$an& dia $a$pu dan $e$punyai kewenan"an untuk $e$!erikantindakan keperawatan.

:enurut D#en"es )*+++& dia"n#sa keperawatan yan" ti$!u pada pasien

1edera kepaa adaah F

a. Peru!ahan per0usi jarin"an sere!ra !erhu!un"an den"an pen"hentian

airan darah #eh 57L )He$#ra"i1& He$at#$a& ede$a sere!ra )resp#n #ka

atau u$u$ pada 1edera& peru!ahan $eta!#ik& takar ajak #!at2ak#h#&

penurunan tekanan darah iske$ik2hip#ksia& )Hip#%#e$ia& Disrit$ia jantun".

!. Resik# tin""i terhadap p#a na0as tidak e0ekti0 !erhu!un"an den"an

kerusakan neur#$uskuar )1edera pada pusat perna0asan #tak& kerusa(kank#"niti0& #!struksi trake#!r#nkia.

1. Peru!ahan persepsi sens#rik !erhu!un"an den"an trans$isi inte"rasi

)trau$a atau de'sit neur##"is.

d. Peru!ahan pr#ses pikir !erhu!un"an den"an peru!ahan 'si##"is k#nik

psik##"is.

e. Kerusakan $#!iitas 'sik !erhu!un"an den"an kerusakan persepsi atau

k#"niti0& penurunan kekuatan2tahanan.

0. Resik# tin""i terhadap in0eksi !erhu!un"an den"an jarin"an trau$a& kuit

rusak& pr#sedur in%asi0& penurunan kerja siia& stastis 1airan tu!uh& kuran" nutrisi&


27/59

resp#n ina$asi tertekan )pen""unaan ster#id& peru!ahan inte"ritas siste$

tertutup )ke!#1#ran 955.

". Resik# tin""i terhadap peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh


)penurunaan tin"kat kesadaran& kee$ahan #t#t yan" diperukan untuk

$en"unyah& $enean& status hiper$eta!#ik.

h. Nyeri !erhu!un"an den"an a"en pen1edera !i##"is& adanya pr#ses

in0eksi2ina$asi& 1edera& t#ksin daa$ sirkuasi.

i. Peru!ahan pr#ses keuar"a !erhu!un"an den"an transisi dan krisis

situasi#na& ketidakpastian tentan" hasi2harapan.

j. Kuran" pen"etahuan $en"enai k#ndisi dan ke!utuhan pen"#!atan

!erhu!un"an den"an kuran" pe$ajanan& tidak $en"ena in0#r$asi 2su$!er(

su$!er& kuran" $en"in"at2keter!atasan k#"niti0.

6. PEREN9ANAAN

Peren1anaan keperawatan $erupakan akti%itas !er#rientasi tujuan dan

siste$atik di$ana ran1an"an inter%ensi keperawatan dituan"kan daa$

ren1ana keperawatan )Bas0#rd& = 5e%in& 344>.

:enurut D#en"es )*+++& peren1anaan keperawatan yan" di akukan pada

pasien 1edera kepaa )Head Injury adaah F

a. Peru!ahan per0usi jarin"an sere!ra !erhu!un"an den"an pen"hentian

airan darah #eh 57L )He$#ra"ik& He$at#$a& ede$a sere!ra )resp#n #ka

atau u$u$ pada 1edera& peru!ahan $eta!#ik& takar ajak #!at 2 ak#h#&

penurunan tekanan darah iske$ik2hip#ksia& )Hip#%#e$ia& Disrit$ia jantun".

Ke$un"kinan di!uktikan F

Peru!ahan tin"kat kesadaran& kehian"an $e$#ri& resp#n $#t#rik2sens#rik&

"eisah& peru!ahan tanda %ita.

Hasi yan" diharapkan2kriteria e%auasi pasien akan F

:e$pertahankan tin"kat kesadaran !iasa2per!aikan& k#"niti0 dan

0un"si $#t#rik2sens#rik& $ende$#nstrasikan tanda %ita sta!i dan tak ada

tanda(tanda penin"katan TIK )tekanan intrakrania.

Inter%ensi

Rasi#na

*. Tentukan 0akt#r(0akt#r yan" !er(hu!un"an den"an keadaan ter(tentu atau

yan" $enye!a!kan k#$a2penurunan per0usi jarin"an #tak dan p#tensi

penin"katan TIK.


28/59

3. Pantau dan 1atat status neu(r##"is se1ara teratur dan !an(din"kan den"an

niai standar )$isanya skaa k#$a Gas"#w.

-. E%auasi ke$a$puan $e$!uka $ata seperti sp#ntan )sadar penuh&

$e$!uka jika di !eri ran"san"an nyeri& atau tetap tertutup k#$a.

6. Kaji resp#n %er!a& 1atat apakah pasien sadar& #rientasi terhadap #ran"&

te$pat dan waktu !aik atau $aah !in"un".

8. Pantau TD& 1atat adanya hiper(tensi sist#ik se1ara terus $e(nerus dantekanan nadi yan" se$akin !erat.

>. rekuensi jantun"& 1atat ada(nya !radikardia& takikardia& atau !entuk

disrit$ia ainnya.


29/59

;. Pantau perna0asan& $eiputi ira$anya& seperti adanya peri#de apnea seteah

hiper%entiasi yan" dise!ut perna0asan 9heyne(st#kes.

,. Tin""ikan kepaa pasien *6(68 derajat sesuai den"an indikasi 2 yan" dapat

dit#eransi.

+. Berikan #ksi"en ta$!ahan sesuai indikasi.

*. :enentukan piihan inter(%ensi& penurunan tanda 2"ejaa neur##"is atau ke(

"a"aan daa$ pe$iihan(nya seteah seran"an awa $un"kin $enunjukan !a(hwa pasien itu peru di(pindahkan keperawatan in(tensi0 untuk $e$antau te(

kanan TIK dan atau pe$(!edahan.

3. :en"kaji adanya ke1en(derun"an pada tin"kat ke(sadaran dan p#tensia

peni(n"katan TIK dan !er$an(0aat daa$ $enentukan #(kasi& peruasan dan per(

ke$!an"an kerusakan 55P.

-. :enentukan tin"kat kesa(daran

6. :en"ukur kesesuaian da(a$ !er!i1ara dan $enu(njukan tin"kat kesadaran.

@ika kerusakan yan" terjadi san"at ke1i pada k#rteks sere!ra& pasien akan $u(

n"kin !ereaksi den"an !aik terhadap ran"san"an %er!a yan" di!erikan tetapi

ju"a $e$perihatkan seperti n"antuk !erat atau tidak k##perati0.

8. N#r$anya& aut#re"uasi ( $e$pertahankan airan da(rah #tak yan" k#nstan

pada saaat ada uktasi tekanan darah siste$ik. Kehian"an aut#re"uasi dapat

$en"(ikuti kerusakan %askuarasi sere!ra #ka atau $e(nye!ar )$enyeuruh.

>. Peru!ahan pada rit$e )pa(in" serin" !radikardia& dan disrit$ia dapat ti$!u

yan" $en1er$inkan adanya depresi2trau$a pada !atan" #tak pada pasien yan"

tidak $e$punyai keainan jan(tun" ainnya.

;. Na0as yan" tidak teratur dapat $enunjukkan #kasi adanya "an""uan

sere!ra2 penin"katan TIK dan $e($erukan inter%ensi yan" e!ih anjut

ter$asuk ke($un"kinan na0as !uatan.


30/59

,. :enin"katkan airan !aik %ena dari kepaa& sehin""a akan $en"uran"i

k#n"esti atau ede$a atau resik# terjadinya penin"katan TIK.

+. :enurunkan hip#kse$ia& yan" $ana dapat $enin"(katkan %as#diatasi dan

%#(u$e daerah sere!ra yan" $enin"katkan TIK.

!. Resik# tin""i terhadap p#a na0as tidak e0ekti0 !erhu!un"an den"an

kerusakan neur#$uskuar )1edera pada pusat perna0asan #tak& kerusakan

k#"niti0.

Ke$un"kinan di!uktikan #eh F

Tidak dapat diterapkan adanya tanda(tanda yan" $e$!uat dia"n#sa

aktua

Hasi yan" diharapkan 2 kriteria e%auasi pasien akan F

:e$pertahankan p#a perna0asan n#r$a 2 e0ekti0& !e!as sian#sis& den"an GDA

daa$ !atas n#r$a.

Inter%ensi

Rasi#na

*. Pantau 0rekuensi ira$a& ke(daa$an perna0asan& 1atat tidak ketidakteraturan

perna0asan.

3. An"kat kepaa te$pat tidur sesuai aturannya& p#sisi $irin" sesuai indikasi.

-. Anjurkan pasien untuk $e(akukan na0as daa$ yan" e0ekti0 jika pasien

sadar.

6. Auskutasi suara na0as& perha(tikan daerah hip#%entiasi dan adanya suara(

suara ta$!ahan ya(n" tidak n#r$a )seperti krekes& r#n1hi& $en"i.


31/59

8. Pantau dari pen""unaan #!at(#!atan depresan perna0asan& se(perti sedati0.

>. Pantau atau "a$!arkan AGDA& tekanan #ksi$etri.

;. Berikan #ksi"en

*. Peru!ahan dapat $enanda(kan awitan k#$pikasi pu($#na )u$u$nya

$en"i(kuti 1edera #tak atau $e(nandakan #kasi 2 uasnya keteri!atan #tak&

perna0a(san a$!at& peri#de apnea dapat $enandakan perunya %entiasi

$ekanis.

3. Untuk $e$udahkan eks(pansi paru2%entiasi paru dan $enurunkan adanya

ke($un"kinan idah jatuh yan" $enyu$!at jaan na0as.

-. :en1e"ah dan $enurun(kan ateektasis.

6. Untuk $en"identi'kasi adanya $asaah seperti ate(ektasis& k#n"esti& atau

#!(struksi jaan na0as yan" $e$!ahayakan #ksi"en se(re!ra dan2atau

$enandakan terjadinya in0eksi paru )u$(u$nya k#$pikasi dari 1e(dera kepaa.

8. Dapat $enin"katkan "a(n""uan2k#$pikasi perna0a(san.

>. :enentukan ke1ukupan pe(rna0asan& kesei$!an"an as(a$ !asa dan

ke!utuhan ak(an terapi.

;. :e$aksi$akan #ksi"en pada darah arteri dan $e($!antu daa$

pen1e"ahan hip#ksia

1. Peru!ahan persepsi sens#ri !erhu!un"an den"an trans$isi inte"rasi

)trau$a atau de'sit neur##"is.


Dis#rientasi terhadap waktu& te$pat& #ran"& peru!ahan resp#n terhadap

ran"san"& ink##rdinasi $#t#rik& peru!ahan daa$ p#stur& ketidak $a$puan

daa$ $e$!eritahu p#sisi !a"ian tu!uh& peru!ahan p#a k#$unikasi& dist#rsi

audit#rius dan %isua& k#nsentrasi !uruk& peru!ahan pr#ses pikir2!erpikir ka1au&resp#n e$#si#na !ere!ihan& peru!ahan daa$ p#a priaku.


:eakukan ke$!ai2$e$pertahankan tin"kat kesadaran !iasanya dan 0un"si

persepsi& $en"akui peru!ahan daa$ ke$a$puan adanya keteri!atan residu&

$ende$#nstrasikan peru!ahan periaku2"aya hidup untuk $en"k#$pensasi 2

de'sit hasi.

Inter%ensi

Rasi#na


32/59

*. E%auasi2pantau se1ara teratur peru!ahan #rientasi& ke$a$puan !er!i1ara&

aa$ perasaan 2 a0ekti0& sens#rik& dan pr#ses pikir.

3. Kaji kesadaran sens#rik seperti resp#n sentuhan& panas 2 din"in& !enda taja$

2 tu$pu& dan kesa(daran terhadap "erakan dan etak tu!uh.

-. 7!ser%asi resp#n prikau seperti rasa !er$usuhan& $enan"is& a0ekti0 yan"

tidak sesuai& a"itasi& hausinasi.

6. Bi1ara den"an suara yan" e$!ut dan pean& "unakan kai$at yan" penek

dan sederhana& dan per(tahankan k#ntak $ata.

8. Berikan sti$uasi yan" !er$an(0aat %er!a )!er!in1an"(!in1an" den"anpasien& pen1iu$an )ter(hadap k#pi dan $inyak tertentu& takti )$e$e"an"

tan"an pasien dan sentuhan.

>. Berikan in"kun"an terstruktur ter$asuk terapi& akti%itas.

;. Buat jadwa istirahat yan" ade(kuat2peri#de tidur tanpa ada "a(n""uan.


33/59

,. Gunakan peneran"an sian"2$a(a$ hari.

*. un"si sere!ra !a"ian atas !iasanya terpen"aruh e!ih dahuu #eh adanya

"an"("uan sirkuasi& #ksi"enasi& kerusakan dapat terjadi saat trau$a awa atau

kadan"(kadan" !erke$!an" sete(ahnya aki!at dari pe$!e(n"kakan atau

perdarahan.

3. In0#r$asi pentin" untuk ke(a$anan pasien& se$ua sis(te$ sens#rik dapat

terpe(n"aruh den"an adanya per(u!ahan yan" $ei!atkan pe(nin"katan atau

penurunan sensiti%itas atau kehian"an sensasi2ke$a$puan untuk $eneri$a

!eresp#ns se1ara sesuai pada suatu sti$uasi.

-. Resp#n indi%idu $un"kin !eru!ah(ru!ah na$un u$u($nya seperti e$#si

yan" a!i& 0rustasi& apatis& dan $un1u tin"kah aku i$(pusi0 sea$a pr#ses pe(

nye$!uhan dari trau$a ke(paa.

6. Pasien $un"kin $en"(aa($i keter!atasan perhatian2 pe$aha$an sea$a

0ase akut dan penye$!uhan dan tindakan ini dapat $e$(!antu pasien untuk

$e$un(1ukan k#$unikasi.

8. Piihan $asukan sens#rik se1ara 1er$at !er$an0aat untuk $ensti$uasi

pasien k#$a den"an !aik sea$a $eatih ke$!ai 0un"si k#"(niti0nya

>. :enin"katkan k#nsistensi dan keyakinan yan" dapat $enurunkan ansietas

yan" !erhu!un"an den"an keti(daktahuan pasien terse!ut.

;. :en"ura"i keeahan& $e(n1e"ah kejenuhan& $e$!e(rikan kese$patan

untuk ti(dur.

,. :e$!erikan perasaan n#r($a tentan" p#a peru!a(han waktu dan p#a

tidur2 !an"un.

d. Peru!ahan pr#ses pikir !erhu!un"an den"an peru!ahan 'si##"is& k#nik

psik##"is.


De'sit2peru!ahan $e$#ri jarak jauh& saat ini& yan" !aru terjadi& pen"aihan

perhatian& peru!ahan apan"2k#nsentrasi perhatian& dis#rientasi terhadap waktu&

te$pat& #ran" & in"kun"an& kejadian& pe$e1ahan $asaah.


:e$pertahankan2$eakukan ke$!ai #rientasi $enta dan reaitas !iasanya&

$en"enai peru!ahan !erpikir2periaku& !erpartisipasi daa$ aturan

terapeutik2penyerapan k#"niti0.

Inter%ensi

Rasi#na

*. Kaji tentan" perhatian& ke!in"(un"an dan 1atat tin"kat anisetas pasien.


34/59

3. Pertahankan !antuan yan" k#n(sisten #eh sta0 atau ke!eradaan se!anyak$un"kin.

-. Usahakan untuk $en"hadirkan reaitas se1ara k#nsisten dan jeas. Hindari

pikiran(pikiran yan" tidak $asuk aka.

6. @easkan pentin"nya pe$eriksa(an neur##"ist se1ara !eruan" dan teratur.

8. Den"arkan den"an penuh per(hatian se$ua ha yan" diun"ka(pan pasien.

>. Anjurkan pada #ran" yan" ter(dekat untuk $e$!erikan !erita !aru2keadaan

keuar"a dan se!a("ainya.

;. Rujuk pada ke#$p#k(ke#$p#k peny#k#n" seperti as#siasi 1edera kepaa.

*. Rentan" perhatian2ke$a$(puan untuk !erk#nsentrasi $un"kin $e$endek

se1ara taja$ yan" $enye!a!kan dan $erupakan p#tensi ter(hadap terjadinya

ansietas yan" $e$pen"aruhi pr#ses pikir pasien.

3. :e$!erikan pasien pera(saan yan" sta!i dan $a($pu $en"#ntr# situasi.

-. Pasien $un"kin tidak $e(nyadari adanya trau$a se(1ara t#ta )a$nesia

atau dari peruasan trau$a dan karena pada kenyataan ter(hadap terjadinya1edera pa(da dirinya.

6. Pe$aha$an !ahwa pen"(kajian diakukan se1ara ter(atur untuk

$en1e"ah2$e$(!atasi k#$pikasi yan" $un"kin terjadi.

8. Perhatian dan dukun"an ya(n" di!erikan pada indi%idu akan $enin"katkan

har"a diri dan $end#r#n" kesi(na$!un"an usaha terse!ut.

>. :enin"katkan terpeihara(nya k#ntak den"an keadaan yan" !iasa terjadi

yan" akan $enin"katkan #rien(tasi reaitas dan !erpikir n#r$a.

;. Bantuan ta$!ahan $un"(kin !er$an0aat daa$ $e(ny#k#n" upaya(upayape($uihan.


35/59

e. Kerusakan $#!iitas 'sik !erhu!un"an den"an kerusakan persepsi atau

k#"niti0& penurunan kekuatan2tahanan.


Ketidak$a$puan !er"erak sesuai tujuan daa$ in"kun"an 'sik& ter$asuk

$#!iitas di te$pat tidur& pe$indahan& a$!uasi& kerusakan k##rdinasi&

keter!atasan rentan" "erak& penurunan kekuatan #t#t2 k#ntr# #t#t.


:eakukan ke$!ai atau $e$pertahankan p#sisi 0un"si #pti$a& di!uktikan tak

ada k#ntraktur& $ende$#nstrasikan teknik2periaku yan" $e$un"kinkan

diakukan ke$!ai akti%itas& $e$pertahankan akti%itas& $e$pertahankan

inte"ritas kuit& kandun" ke$ih dan 0un"si usus.

Inter%ensiRasi#na

*. Periksa ke$!ai ke$a$puan dan keadaan se1ara 0un"si#na pada kerusakan

yan" terjadi.

3. Kaji derajat i$$#!iisasi pasien den"an $en""unkan skaa keter("antun"an

)4(6.

-. U!ah p#sisi pasien se1ara teratur dan !uat sedikit peru!ahan p#sisi antara

waktu peru!ahan p#sisi terse!ut.

6. Berikan dan !antu untuk $ea(kukan atihan rentan" "erak.


36/59

8. Instruksikan2!antu pasien den"an pr#"ra$ atihan dan pen""unaan aat

$#!iisasi.

>. Berikan 1airan daa$ !atas(!atas n#r$a yan" dapat dit#eransi #eh

neur##"is dan jantun".

;. Periksa daerah yan" $en"aa$i nyeri tekan& ke$erahan& kuit ya(n" han"at&

#t#t yan" te"an"& dan su$!atan %ena pada kaki.

*. :en"identi'kasi ke$un"(kinan kerusakan pada 0un"(si#na dan

$e$pen"aruhi piihan inter%ensi yan" akan diakukan.

3. Pasien $a$pu $andiri )ni(ai 4& atau $e$erukan !a(ntuan2peraatan yan"

$ini($a )niai *& $e$erukan !antuan sedan"2den"an pe(n"awasan2diajarkan

)niai 3& $e$erukan !antuan2 peraatan se1ara terus $e(nerus dan aat khusus

)niai -& atau ter"antun" se1ara t#ta pada pe$!eri asuhan )niai 6.

-. Peru!ahan p#sisi yan" ter(atur $enye!a!kan penye(!aran terhadap !erat!adan yan" $en"aki!atkan sirku(asi pada seuruh !a"ian tu!uh.

6. :e$pertahankan $#!ii(sasi dan 0un"si sendi dan p#sisi n#r$a ekstre$itas

dan $enurunkan terjadinya %ena yan" statis.

8. Pr#ses penye$!uhan yan" a$!at serin" kai $enyer(tai trau$a kepaa dan

pe($uihan se1ara 'sik $eru(pakan !a"ian yan" a$at da(ri suatu pr#"ra$

pe$uihan terse!ut.

>. 5esaat seteah 0ase akut 1e(dera kepaa dan jika pasien tidak $e$iiki 0akt#r

k#n(traindikasi yan" ain& pe$(!erian 1airan $e$adai akan $enurunkan resik#

terjadi(nya in0eksi sauran ke$ih& dan !erpen"aruh 1ukup !a(ik terhadapk#nsistensi 0e(1es yan" n#r$a dan tur"#r kuit yan" ke$!ai n#r$a.


37/59

;. Pasien seperti terse!ut di(atas $e$punyai resik# !er(ke$!an"nya tr#$!#sis

%e(na daa$ )TD dan e$(!#i pu$una )EP teruta($a seteah trau$a.

0. Resik# tin""i terhadap in0eksi !erhu!un"an den"an jarin"an trau$a& kuit

ruasak& pr#sedur in%asi0& penurunan kerja siia& stasis 1airan tu!uh& kuran"nutrisi& resp#n ina$asi tertekan )pen""unaan ster#id& peru!ahan inte"ritas

siste$ tertutup )ke!#1#ran 955.


)Tidak ada diterapkan F adanya tanda(tanda dan "ejaa("ejaa yan" $e$!uat

dia"n#sa aktua.


:e$pertahankan n#r$#ter$ia& !e!as tanda(tanda in0eksi& $en1apai

penye$!uhan uka tepat waktu !ia ada.Inter%ensi

Rasi#na

*. Berikan perawatan aseptik& pertahankan teknik 1u1i tan"an yan" !aik.

3. 7!ser%asi daerah kuit yan" $e(n"aa$i kerusakan& )seperti uka& "aris

jahitan& daerah yan" terpa(san" aat in%asi )terpasan" in0use dan se!a"ainya

1atat karakteri(stik dari draenase dan adanya ina$asi.

-. Pantau suhu tu!uh se1ara teratur.

6. Anjurkan untuk $eakukan na0as daa$& atihan pen"euaran sekret paru

se1ara terus $enerus.

8. Berikan perawatan perinea.

>. Berikan anti!i#tik sesuai indikasi.

*. 9ara perta$a untuk $en"(hindari terjadinya in0eksi n#s#k#$ia.

3. Deteksi dini perke$!an"an in0eksi $e$un"kinkan un(tuk $eakukan

tindakan de(n"an se"era dan pen1e"a(han terhadap k#$pikasi seanjutnya.


38/59

-. Dapat $en"identi'kasi per(ke$!a"an sepsis yan" se(anjut $e$erukan

e%auasi atau tindakan den"an se("era.

6. Penin"katan $#!iisasi dan pe$!ersihan sekresi paru untuk $enurunkan

resik# terjadinya pneu$#nia& ate(ektasis.

8. :enurunkan ke$un"kinan terjadinya pertu$!uhan !a(kteri atau in0eksi yan"

$e(ra$!ah naik.

>. Terapi pr#'aktik dapat di("unakan pada pasien yan" $en"aa$i trau$a

)peru(kaan& ke!#1#ran 955 un(tuk $enurunkan terjadinya in0eksi n#s#k#$ia.

". Resik# tin""i terhadap peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh


)penurunaan tin"kat kesadaran& kee$ahan #t#t yan" diperukan untuk$en"unyah& $enean& status hiper$eta!#ik.


)Tidak ada diterapkan F adanya tanda(tanda dan "ejaa("ejaa yan" $e$!uat

dia"n#sa aktua.


:ende$#nstrasikan pe$eiharaan2ke$ajuan penin"katan !erat !adan sesuai

tujuan& tidak $en"aa$i tanda(tanda $anutrisi& den"an niai a!#rat#riu$

daa$ rentan" n#r$a.

Inter%ensi

Rasi#na

*. Kaji ke$a$puan pasien untuk $en"unyah& $enean& !atuk& dan $en"atasi

sekresi.

3. Auskutasi !isin" usus& 1atat adanya penurunan2hian"nya atau suara yan"

hiperakti0.

-. Ti$!an" !erat !adan sesuai indi(kasi.


39/59

6. @a"a kea$anan saat $e$!erikan $akan pada pasien& seperti tin"("ikan

kepaa te$pat tidur sea$a $akan.

8. Berikan $akan daa$ ju$ah ke(1i dan daa$ waktu serin" de(n"an teratur.

>. Kaji 0e1es& 1airan a$!un"& $un(tah darah dan se!a"ainya

;. K#nsutasi den"an ahi "i. Perdarahan su!akut dan ak(ut dapat terjadi ukus 1ushi(n" dan peru

inter%ensi dan $et#de aternati%e pe$!eri(an $akan.

;. :erupakan su$!er yan" e0ekti0 untuk $en"identi'(kasi ke!utuhan ka#ri2

nu(trisi ter"antun" pada usia& !erat !adan& ukuran tu!uh& keadaan peyakitsekaran".

h. Nyeri !erhu!un"an den"an a"en pen1edera !i##"is& adanya pr#ses

in0eksi2ina$asi& 1edera& t#ksin daa$ sirkuasi.


:eap#rkan sakit kepaa& 0#t#p#!ia& nyeri #t#t& sakit pun""un"& periaku ditraksis&

$enan"is& "eisah $e$iih p#sisi yan" khas& te"an"an $uskuar& wajah

$enahan nyeri& pu1at& peru!ahan tanda(tanda %ita.



40/59

:eap#rkan nyeri hian"2terk#ntr#& $enunjukkan p#stur rieks& dan $a$pu

tidur2!eristirahat den"an tepat.

Inter%ensi

Rasi#na

*.Berikan in"kun"an yan" tenan" ruan"an yan" a"ak "eap sesuai den"an

indikasi.

3.Tin"katkan tirah !arin"& !antuah ke!utuhan perawatan diri yan" pentin".

-.Letakkan kant#n" es pada kepaa pakaian din"in diatas $ata.

6.Dukun" untuk $enentukan p#sisi yan" nya$an.

8.Berikan atihan rentan" "erak ak(ti02pasi0 se1ara tepat dan $asase #t#t daerah

eher 2 !ahu.

>.Kaji tin"kat skaa nyeri 1atat #(kasi& karakteristik.

;.K#a!#rasi daa$ pe$!erian #!(at(#!atan sesuai indikasi )ana("etik.

*. :enurunkan reaksi terha(dap sti$uasi dari uar atau sensiti%itas pada

1ahaya dan $enin"katkan istirahat.

3. :enurunkan "erakan yan" dapat $enin"katkan nyeri.

-. :enin"katkan %as#k#ntrik(si& penu$pukan resepsi sen(s#rik yan"

seanjutnya $e(nurunkan nyeri.

6. :enurunkan iritasi $eni(n"ea& resutan ketidaknya($anan e!ih anjut.

8. Dapat $e$!antu $ereak(sasikan kete"an"an #t#t ya(n" $enin"katkan

reduksi nyeri atau ketidaknya$anan terse!ut.

>. Ber"una daa$ pen"awasan kee0ekti0an #!at& ke$ajuan penye$!uhan.

;. :un"kin diperukan untuk $en"hian"kan nyeri yan" !erat.

i. Peru!ahan pr#ses keuar"a !erhu!un"an den"an transisi dan krisis

situasi#na& ketiadakpastian tentan" hasi2harapan.


41/59


Kesuitan !eradaptasi terhadap peru!ahan atau $en"hadapi pen"aa$an

trau$atik& keuar"a tidak $e$enuhi ke!utuhan keuar"anya& kesuitan

$eneri$a atau $endapatkan !antuan den"an tepat.


:uai $en"ekspresikan perasaan den"an !e!as dan tepat& $en"identi'kasi

su$!er(su$!er interna dan eksterna& untuk $en"hadapi situasi& $end#r#n"

dan $e$un"kinkan an""#ta yan" 1edera untuk $aju kearah ke$andirian.

Inter%ensi

Rasi#na

*. 9atat !a"ian(!a"ian dari unit keuar"a& ke!eradaan2keteri!atan siste$

pendukun".

3. Anjurkan keuar"a untuk $en"(e$ukakan ha(ha $enjadi perha(tiannya

tentan" keseriusan k#n(disi& ke$un"kinan untuk $eni(n""a& atau ke1a1atan

)ketidak($a$puan.

-. Anjurkan untuk $en"akui pe(rasaannya& jan"an $enyan"ka atau

$eyakinkan !ahwa se"aa sesuatunya akan !eres 2 !aik(!aik saja.

6. De$#nstrasikan dan anjurkan pe(n""unaan ketera$pian penan"a(nan

stress& seperti teknik reak(sasi& atihan !erna0as& %isuaisasi

8. Li!atkan keuar"a daa$ perte($uan ti$ reha!iitasi dan peren(1anaan

perawatan 2 pen"a$!ian keputusan.

>. Identi'kasi su$!er(su$!er k#($unikasi yan" ada seperti pera(watan

diru$ah& k#nse#r& $e(n"enai huku$2'nansia.

*. :enentukan adanya su$(!er keuar"a dan $en"iden(ti'kasi ha(ha yan"

diper(ukan.

3. Pen"un"kapan tentan" rasa takut se1ara ter!uka dapat $enurunkan

anisetas dan $enin"katkan k#pin" terha(dap reaitas.


42/59

-. Karena ha terse!ut tidak $un"kin diperkirankan ha(sinya& ha terse!ut e!ih

!er$an0aat untuk $e$!a(ntu sese#ran" untuk $en"(atakan perasaannya

tentan" apa yan" sedan" terjadi se!a"ai aki!at dari pe$(!erian keyakinan yan"

ku(ran" tepat2saah.

6. :e$!antu $en"arahkan( perhatian terhadap %itaitas sendiri untuk

$enin"katkan ke$a$puan k#pin" sese(#ran".

8. :e$0asiitasi k#$unikasi& $e$un"kinkan keuar"a( untuk $enjadai !a"ian

in(te"ra dari reha!iitasi dan $e$!erikan rasa k#ntr#.

>. :e$!erikan !antuan den"(an $asaah yan" $un"kin $enin"kat se!a"ai

aki!at dari "an""uan 0un"si peran.

j. Kuran" pen"etahuan $en"enai k#ndisi dan ke!utuhan pen"#!atan

!erhu!un"an den"an kuran" pe$ajanan& tidak $en"ena in0#r$asi2 su$!er(

su$!er& kuran" $en"in"at2keter!atasan k#"niti0.


:e$inta in0#r$asi& pernyataan saah k#nsepsi& ketidakakuratan $en"ikuti

instruksi.


Berpartisipasi daa$ pr#ses !eajar& $en"un"kapkan pe$aha$an tentan"

k#ndisi& aturan pen"#!atan& p#tensi k#$pikasi& $e$uai peru!ahan "aya hidup

!aru& keteri!atan daa$ pr#"ra$ reha!iitasi& $eakukan pr#sedur yan"

diperukan den"an !enar.Inter%ensi

Rasi#na

*. E%auasi ke$a$puan dan kesia(pan untuk !eajar dari pasien ju"a

keuar"anya.

3. Berikan ke$!ai in0#r$asi yan" !erhu!un"an den"an pr#ses trau($a dan

pen"aruh sesudahnya.

-. Diskusikan ren1ana untuk $e($enuhi ke!utuhan perawatan diri.

6. Berikan instruksi daa$ !entuk tuisan dan jadwa $en"enai akti(%itas& #!at(

#!atan dan 0akt#r pen(tin" ainnya.


43/59

8. Identi'kasi tanda2"ejaa adanya 0akt#r resik# se1ara indi%idua& seperti

ke!#1#ran 955 yan" a$a& kejan" pas1a trau$a.

>. Identi'kasi su$!er(su$!er yan" !erada di$asyarakat& seperti seke(#$p#k

peny#k#n" 1edera kepaa& peayanan s#sia& 0asiitas reha(!iitasi& pr#"ra$

pasien diuar ru($ah sakit.

*. :e$un"kinkan untuk $e(nya$paikan !ahan yan" di(dasarkan atas

ke!utuhan se(1ara indi%idua.

3. :e$!antu daa$ $en1ipta(kan harapan yan" reaistis& dan $enin"katkan

pe$aha($an pada keadaan saat ini dan ke!utuhannya.

-. Ber!a"ai tin"kat !antuan $un"kin peru diren1ana(kan yan" didasarkan ataske!utuhan yan" !ersi0at in(di%idua.

6. :e$!erikan pen"uatan %i(sua dan rujukan seteah se($!uh.

8. :en"enai !erke$!an"nya $asaah $e$!erikan ke(se$patan untuk

$en"e%a(uasi dan inter%ensi e!ih awa untuk $en1e"ah ter(jadinya k#$pikasi

yan" serius.

>. Diperukan untuk $e$!e(rikan !antuan perawatan se(1ara 'sik& penan"anan

"aya hidup !aik se1ara e$#si(#na $aupun se1ara 'nan(sia

8. I:PLE:ENTA5I

Peaksanaan $erupakan an"kah kee$pat daa$ pr#ses keperawatan den"an

$eaksanakan !er!a"ai strate"i keperawatan )tindakan keperawatan yan" teah

diren1anakan daa$ ren1ana tindakan keperawatan )Hidayat& 3446.

:enurut Ga/ar& L7@& )*+++& i$pe$entasi $erupakan peak(sanaan

peren1anaan keperawatan #eh perawat dan kien. Ha(ha yan" harus

diperhatikan ketika $eakukan i$pe$entasi adaah inter%ensi diaksanakan

sesuai den"an ren1ana seteah diakukan %aidasi& pen"uasaan ketera$pian

interpers#na& inteektua& dan teknika. Inter%ensi harus diakukan den"an

1er$at dan e'sien pada situasi yan" tepat& kea$anan 'sik dan psik##"i

diindun"i dan d#ku$entasi keperawatan !erupa pen1atatan dan peap#ran.

>. EALUA5I

E%auasi adaah tindakan inteektua untuk $een"kapi pr#ses keperawatan yan"

$enandakan se!erapa jauh dia"n#sa keperawatan& ren1ana tindakan dan

peaksanaan sudah !erhasi di1apai )Nursaa$& 344*.

5edan"kan $enurut Hidayat& AA& )344*& e%auasi $erupakan tahapan akhir dari

pr#ses keperawatan. E%auasi $enyediakan niai in0#r$asi $en"enai pen"aruh


44/59

inter%ensi yan" teah diren1anakan dan $erupakan per!andin"an dari hasi yan"

dia$ati den"an kriteria hasi yan" teah di!uat pada tahap peren1anaan.

BAB III

TIN@AUAN KA5U5

Na$a :ahasiswa F Ra0san @ai

Ruan"an F Bedah

A. PENGKA@IAN

*. Bi#data

a. Identitas pasien

Na$a F An. I

@enis kea$in F Pere$puan

U$ur F *6 Tahun

5tatus Perkawinan F Beu$ kawin

A"a$a F Isa$


45/59

Pendidikan F 5D

Pekerjaan F 5iswi

Aa$at F Gun#n" Pu# K#ta ajar

Tan""a $asuk F 4> @ui 34*4N#. Re"ister F 43;-6-

Ruan"2Ka$ar F Bedah2RB

Tan""a pen"kajian2

Hari rawatan F 4> @ui 34*424> @ui 34*4 s2d 4, @ui 34*4

Dia"n#sa $edis F Head Injury G95 **

!. Penan""un" jawa!

Na$a F Tn. I

Hu!un"an den"an pasien F Ayah kandun"

Pekerjaan F iraswasta

Aa$at F Gun#n" Pu# K#ta ajar

3. Keuhan Uta$a

Pada saat dikaji pasien $en"atakan nyeri diseuruh !a"ian kepaa.

a. Pr#%#kati0 dan Paiati0

*. Apakah yan" $enye!a!kan "ejaa 2 penyakit.

Pasien $en"atakan penye!a! "ejaa atau penyakit adaah aki!at ke1eakaan au

intas.

3. Ha(ha yan" dapat $en"uran"i dan $e$per!erat keadaan.

Pasien $en"atakan ha yan" dapat $en"uran"i "ejaa penyakitnya adaah

den"an 1ara istirahat dan di!eri #!at(#!atan& sedan"kan ha(ha yan" dapat

$e$per!erat "ejaa penyakitnya apa!ia !anyak !er"erak.

!. Quaitas dan Quantitas

*. Ba"ai$ana "ejaa yan" dirasakan.

Pasien $en"atakan "ejaa yan" dirasakan adaah nyeri tusuk didaerah kepaa.

3. Apakah e!ih parah dari se!eu$nya.

Pasien $en"atakan "ejaa yan" dirasakan tidak parah dari se!eu$nya.

1. Re"i#na 2 Area Radiasi

*. Di$ana "ejaa yan" dirasakan.

Pasien $en"atakan "ejaa yan" dirasakan di!a"ian kepaa.


46/59

3. Apakah $era$!at ke!a"ian ain.

Pasien $en"atakan "ejaa yan" dirasakan ha$pir keseuruh !a"ian kepaa.

d. 5kaa

5kaa nyeri , )!erat 4 * 3 - 6 8 > ; , + *4

Keteran"an F

4 F Tidak nyeri

*(- F Rin"an

6(> F 5edan"

;(+ F Berat

*4 F 5an"at !erat

e. Ti$in"

*. @enis )ti!a(ti!a atau !ertahap

Pasien $en"atakan nyeri yan" dirasakan !ertahap(tahap.

3. rekwensi

Pasien $en"atakan 0rekwensi nyeri yan" dirasakan serin".

-. Durasi

Pasien $en"atakan a$a nyeri yan" dirasakan sea$a > $enit.

-. Riwayat Kesehatan :asa Lau

a. Aasan $asuk2dirawat.

Pasien $en"atakan tidak pernah $asuk dan dirawat di ru$ah sakit.

!. Penyakit yan" pernah diaa$i

Pasien $en"atakan penyakit yan" pernah diaa$i hanya de$a$ !iasa.

1. Pernah dirawat

Pasien $en"atakan tidak pernah dirawat di ru$ah sakit.

d. Riwayat aer"i

Pasien $en"atakan tidak ada riwayat aer"i.

e. 5tatus i$unisasi

I!u pasien $en"atakan status i$unisasinya tidak en"kap tapi i!u pasien tidak

tahu status i$unisasi apa yan" tidak en"kap.


47/59

6. Riwayat Kesehatan Keuar"a

a. Penyakit keturunan yan" ada

Pasien $en"atakan tidak ada penyakit keturunan daa$ an""#ta keuar"anya.

!. An""#ta keuar"a yan" $enin""aPasien $en"atakan tidak ada an""#ta keuar"a yan" $enin""a.

1. Penye!a! $enin""a

Tidak ada.

d. Gen#"ra$

Keteran"an F

F Laki(aki F Tin""a seru$ah

F Pere$puan F Pasien


48/59

8. Riwayat Psik#s#sia

a. Bahasa yan" di"unakan

Pasien $en"atakan !ahasa yan" di"unakan adaah !ahasa A1eh.

!. Persepsi pasien tentan" penyakitnyaPasien !erharap 1epat se$!uh.

1. K#nsep diri

*. B#dy i$a"e F Pasien tidak $en"euh dan $eneri$a apa yan"

dideritanya.

3. Idea diri F Pasien $en"in"inkan 1epat se$!uh dan !isa

!erakti%itas seperti !iasa .

-. Har"a diri F Pasien $erasa di har"ai #eh keuar"anya.

6. Peran diri F Pasien se!a"ai anak perta$a daa$ keuar"anya.

8. Pers#na identity F Pasien !erperan se!a"ai anak dan se!a"ai se#ran"

siswi.

d. Keadaan e$#si#na

Pasien $asih !isa $en"#ntr# e$#sinya.

e. Hu!un"an den"an saudara

Pasien $en"atakan hu!un"an den"an saudara !aik.

0. Hu!un"an den"an #ran" ain

Pasien $en"atakan hu!un"an den"an #ran" ain !aik.

>. Pe$eriksaan isik

a. Tanda tanda %ita

Tekanan darah F **42;4 $$h"

Perna0asan F 36 M2i

Nadi F ,4 M2i

5uhu F ->&,49

Berat !adan F -, K"

Tin""i !adan F *641$

!. Keadaan u$u$

*. Kesan u$u$ F 5edan"

3. ajah F Ekspresi datar

-. Bentuk !adan F 5edan"


49/59

1. Pe$eriksaan kepaa dan eher

*. Kepaa dan ra$!ut

Bentuk kepaa F 5i$etris

Keadaan u!un(u!un F :enutup dan tidak ada !enj#anLuka 2 peradan"an F Luka e1et di!a"ian 0r#nta) *&8 1$ dan $e$ar di

!a"ian #ksipitais.

Keadaan kuit kepaa F Kuran" !ersih

Keainan F Tidak ada keainan

Penye!aran ra$!ut F :erata

arna F Hita$

Ke!ersihan F Kuran" !ersih

3. :ata

Inspeksi

Bentuk !#a $ata F 50eris )Buat

Ke#pak F Tidak ada peradan"an

K#njun"ti%a F Ane$is

5kera F Tidak ada ikterik

K#rnea F Tidak ada peradan"anIris F Tidak ada peradan"an

Pupi kiri F Is#k#r& !eresp#n ) terhadap 1ahaya

Pupi kanan F Is#k#r& !eresp#n ) terhadap 1ahaya

Lensa F N#r$a

isus F Pasien !isa $e$!a1a !uku den"an jarak -4 1$

Keainan F Tidak ada keainan

Pen""unaan aat !antu F Tidak $en""unakan aat !antu

-. Hidun" dan 5inus

Inspeksi

In"us F Tidak ada

Perdarahan F Tidak ada

Penyu$!atan F Tidak ada

Papasi

5eptu$ nasa F :idine


50/59

5inus F Tidak ada nyeri tekan

6. Tein"a

Inspeksi

Daun tein"a F 5i$etris:e$!ran ti$pani F Tidak dikaji

Ke!ersihan F Bersih

Keainan 2 peradan"an F Tidak ada keaianan

Uji penden"aran F Pasien !isa $enden"ar suara perawat

8. :uut dan arink

Inspeksi

Bi!ir F Ben"kak

Gusi F Ben"kak

Gi"i F Tidak en"kap2patah 3 "i"i seri

Lidah F K#t#r )$asih tedapat sisa(sisa darah kerin"

T#nsi F Tidak ada peradan"an

:e$!ran $uk#sa F Kerin"

>. Leher

P#sisi trakhea F :edia.

Pe$!esaran thyr#id F Tidak ada pe$!esaran

Pe$!esaran %ena ju"uaris F Tidak ada distensi %ena ju"uaris.

d. Pe$eriksaan th#raks

*. Pe$eriksaan dada

Inspeksi

Bentuk F 5i$etris

Retraksi F Tidak dite$ukan

Kuit F Le$!a!

Payudara F 5i$etris

raktur F Tidak ada

Lain(ain F Tidak ada

3. Paru(paru

Inspeksi


51/59

Kiri F 5i$etris Kanan F 5i$etris

Paapasi

Kiri F Tidak ada nyeri tekan Kanan F Tidak ada nyeri tekan

PerkusiKiri F Res#nan Kanan F Res#nan

Auskutasi

Kiri F esikuer Kanan F esikuer

-. @antun"

Inspeksi F N#r$a

Papasi F Tidak ada nyeri tekan

Perkusi F Redup

Auskutasi F Re"uer

e. A!d#$en

Inspeksi

Bentuk F 5i$etris

Retraksi F Ada

5i$etris F 5i$etris

Kutur per$ukaan F Datar

Pen#nj#an F Tidak ada pen#nj#an

Auskutasi

Bisin" usus F *4M2$enit

Lain(ain F Tidak ada suara ta$!ahan

Perkusi F Ti$pani

Papasi

Hepar F Tidak ada nyeri tekan

Ginja F Tidak ada nyeri tekan

Li$pa F Tidak ada nyeri tekan

Kandun" ke$ih F Tidak ada nyeri tekan

0. Anus dan Rektu$

Inspeksi F Tidak dikaji

Papasi F Tidak dikaji

". Aat kea$in


52/59

Inspeksi F Tidak dikaji

Papasi F Tidak dikaji

h. :usku#skeeta* Tuan"

Inspeksi

5usunan tuan" F N#r$a

De0#r$itas F Tidak ada

Pe$!en"kakan F Tidak ada

Papasi

Ede$a F Tidak ada ede$a

Nyeri tekan F Tidak ada nyeri tekan

3 Persendian

Inspeksi

Kaku F Terdapat

Rentan" "erak F Ter!atas

Papasi

Nyeri tekan F Tidak ada nyeri tekan

Ben"kak F Tidak ada

Krepitasi F Tidak ada

- 7t#t

Inspeksi

Ukuran F N#r$a

K#ntraktur F Tidak ada

K#ntraksi F Ada

Kekuatan 7t#t F Tan"an kanan F 8

Tan"an kanan F 8

Kaki kanan F 6

Kaki kanan F 6

h. Neur##"i

*. Kesadaran F 5#$n#en

3. Tin"kat kesadaran F G95 ** )E F - F 6 :F 6


53/59

-. Per"erakan F Pasien tidak $a$pu !er"erak )!erakti%itas

6. 5ensasi F Pasien $a$pu $erasakan ra!aan dan $enden"ar

8. P#a pe$e1ahan $asaah F

Pasien tidak $a$pu !eradaptasi dan tidak $a$pu $erawat diri;. P#a Ke!iasaan 5ehari(hari

a. P#a nutrisi

5e!eu$ perawatan

Daa$ perawatan

rekwensi $akan F -M sehari

@enis $akanan F :B

:ua dan $untah F Tidak ada

:akanan disukai F Baks#

rekwensi :akan F Tidak Bisa

$akan

@enis :akanan F :*

:ua dan :untah F Terdapat :ua

dan $untah

:akanan Disukai F 5ea$a rawatan

pasien tidak

$enyukai jenis

$akanan

!. P#a ei$inasi

5e!eu$ perawatan

Daa$ perawatan

rekwensi BAB F 3M sehari

arna F Kunin" ke1#katan

Keainan F Tidak ada

rekwensi BAK F 8M sehari

arna F Kunin"& jernih

rekwensi BAB F Beu$ ada

arna F (

Keainan F (


54/59

rekwensi BAK F Beu$ BAK

arna F (

1. P#a istirahat dan tidur

5e!eu$ perawatanDaa$ perawatan

aktu tidur F @a$ 3*.-4

s2d 4>.44

i!

Durasi F , ja$

Ke!iasaan pen"antar tidur F Tidak ada

:asaah tidur F Tidak ada

aktu tidur F @a$ 3-.-4 s2d

48.44 i!

Durasi F 8 ja$

Ke!iasaan pen"antar

tidur F Tidak ada

:asaah tidur F 5erin" ter(

!an"un

.

d. Pers#na hy"iene

5e!eu$ perawatan

Daa$ perawatan

rekwensi $andi F 3M sehari

G#s#k "i"i F -M sehari

:e$#t#n" kuku F *M se$in""u

rekwensi $andi F Pasien !eu$

$andi

G#s#k "i"i F Tidak ada

:e$#t#n" kuku F Tidak ada

e. P#a akti%itas


55/59

5e!eu$ perawatan

Daa$ perawatan

Pasien adaah se#ran" peajar dan serin" $e$!antu #ran"tua di ru$ah

Pasien tidak !isa !erakti%itas& akti%itas pasien di!antu #eh perawat dan keuar"a

,. Hasi Pe$eriksaan La!

A. Hasi La!

Keteran"an F tidak ada pe$eriksaan a!#rat#riu$

B. Pe$eriksaan penunjan" ain F 0#th# r#nt"en kepaa

+. Pen"#!atan 2 Therapy

Na$a #!at

D#sis21ara

un"si

9e0#taMi$e

9iti1#in

Ranitidine

Ket#r#a1

ID RL 844 11

*a$p2*3 ja$ I

*a$p2, ja$ I

*a$p2, ja$ I

*a$p2, ja$ I

34 "tt2i I

Anti!i#tik

as#diat#r

:enetrakan asa$ a$(!un" )anti e$etik

Anti nyeri

9airan tu!uh


56/59

B. ANALI5A DATA

N#

DataEti##"i

:asaah

*

Data su!jekti0 F

*. Pasien $en"atakan nyeri di seuruh !a"ian kepaa

3. Pasien $en"atakan kepaa terasa pusin"

Data #!jekti0 F

*. ajah pasien $erin"is

3. Pasien "eisah

-. Tanda(tanda %ita F

TD F **42;4 $$H"

RR F 36M2i

Pus F ,4M2i

Te$p F ->&,49

6. Luka e1et di!a"ian 0r#nta *&8 1$ dan $e$ar di!a"ian #ksipita

8. Bi!ir !en"kak dan patah 3 "i"i seri

>. skaa nyeri , )!erat

9edera kepaa

Kerusakan se #tak

Gan""uan aut#re"uasi


57/59

Airan darah ke #tak

73 $enurun

7ede$a #tak

5kaa nyeri ,& "eisah& wajah $erin"is

Nyeri

Nyeri

3

Data su!jekti0 F

*. Pasien $en"atakan $ua dan $untah

3. Pasien $en"atakan susah $enean

Data #!jekti0 F

*. Pasien tidak $au $e$akan diit yan" disediakan

3. Pasien susah $enean

-. Pasien $untah - M

9edera kepaa

Kerusakan se #tak


58/59

Katek#a$in

5ekresi asa$ a$!un"

:ua $untah

Asupan nutrisi kuran"

Peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh

Peru!ahan nu(trisi kuran" da(ri ke!utuhan tu!uh

-

Data su!jekti0 F

*. Pasien $en"atakan kakinya susah di"erakkan

3. Pasien $en"atakan susah !er"erak

Data #!jekti0 F

*. Pasien ter!arin" dite$pat tidur

3. Keter!atasan rentan" "erak

-. Kekuatan #t#t

Tan"an kanan F 8

Tan"an kiri F 8


59/59

Kaki kanan F 6

Kaki kiri F 6

6. Keadaan u$u$ sedan"

8. Luka e1et di utut !a"ian kananKLL

Luka e1et di utut !a"ian kanan

Penurunan kekuatan #t#t

Pasien ter!arin" di te$pat tidur& rentan" "erak ter!atas

Kerusakan $#!iitas 'sik

Kerusakan $#!iitas 'sik

9. DIAGN75A KEPERATAN

Nyeri !erhu!un"an den"an 1edera kepaa ditandai den"an F pasien $en"atakan

nyeri di seuruh !a"ian kepaa& pasien $en"atakan kepaa terasa pusin"& wajah

pasien $erin"is& pasien "eisah& tanda(tanda %ita F TD F **42;4 $$H"& RR F

36M2i& Pus F ,4M2i& Te$p F ->&,49& uka e1et di!a"ian 0r#nta *&8 1$ dan $e$ar

di!a"ian #ksipita& !i!ir !en"kak dan patah 3 "i"i seri& skaa nyeri , )!erat.

Peru!ahan nutrisi kuran" dari ke!utuhan tu!uh !erhu!un"an den"an $ua dan

$untah ditandai den"an F pasien $en"atakan $ua dan $untah& pasien

$en"atakan susah $enean& pasien tidak $au $e$akan diit yan" disediakan&

pasien susah $enean& pasien $untah - M.

head injury - askep

Documents