health alliance nw companion rx plus (hmo) / health alliance … · 2019-11-15 · health alliance...

Health Alliance NW Companion Rx Plus (HMO) / Health Alliance NW Companion Rx (HMO)

Resumen de beneficios 2020

Del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020

Llame al número gratuito 1-877-561-1463 todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, se utilizará el sistema de correo de voz los feriados y fines de semana.TTY 711healthalliancemedicare.org

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Este folleto proporciona un resumen de lo que cubren nuestros planes y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicítenos la Evidencia de cobertura.

Opciones para obtener beneficios de Medicare • Original Medicare (tarifa por servicio), que es administrado por el gobierno federal • Medicare Advantage a través de una compañía privada, como Health Alliance Northwest.

Consejos para comparar opciones de Medicare Este folleto le permite comparar costos y beneficios para nuestros planes. • Si desea comparar nuestros planes con otros planes de Medicare Advantage, pídales a los otros planes sus folletos del

Resumen de beneficios o utilice el Buscador de planes de Medicare en medicare.gov. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare & You

(Medicare y Usted). Puede encontrarlo en medicare.gov. También puede obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones del folleto • Cosas que debe saber • Prima mensual, Deducible y Límites en el monto que usted paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos con receta • Adicionales cubiertos • Acerca de nosotros

Este documento se encuentra disponible en otros formatos, como Braille y en tamaño de letra grande. Para más información, llame al 1-877-750-3350 (TTY 711), todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, se utilizará el sistema de correo de voz los feriados y fines de semana.

COSAS QUE DEBE SABER

Horario de atención Llame todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, se utilizará el sistema de correo de voz los feriados y fines de semana.

Información de contacto • Si usted es miembro actual: 1-877-750-3350 (TTY 711) • Si todavía no es miembro: 1-877-561-1463 (TTY 711) • healthalliancemedicare.org

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Elegibilidad Para inscribirse en nuestros planes de Medicare Advantage, debe tener derecho a recibir la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye estos condados de Washington: Chelan, Douglas, Grant y Okanogan.

Médicos, hospitales y farmacias Nuestros planes tienen una gran red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de los que puede elegir. Con nuestros planes HMO, usted debe usar proveedores dentro de la red, a menos que se trate de atención de emergencia o urgente. Pero con una red tan amplia, lo más probable es que siga visitando a los médicos que ya conoce y en quienes confía. También debe tener un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) para que vigile su atención y lo refiera a especialistas. Usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas en la mayoría de los casos. Algunas de nuestras farmacias dentro de la red son farmacias preferidas de costo compartido, lo que significa que usted paga menos en ellas por algunos medicamentos. Puede consultar nuestro directorio de proveedores y el directorio de farmacias en nuestro sitio web (healthalliancemedicare.org). Puede llamarnos y le enviaremos una copia.

Qué cubrimos Como todos los planes Medicare Advantage, cubrimos lo que cubre Original Medicare, pero también cubrimos más.

Para algunos beneficios, es posible que usted pague menos en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare y, para algunos, es posible que pague más. Este folleto describe muchos de nuestros beneficios y ventajas adicionales que no cubre Original Medicare.

Cubrimos los medicamentos con receta que se listan en nuestro formulario en healthalliancemedicare.org. Puede leerlo en línea o llamarnos para pedirnos una copia.

Determinar los costos de los medicamentos Cada uno de los medicamentos que cubrimos se agrupa en uno de cinco niveles. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted ha alcanzado (Cobertura inicial, Período sin cobertura o Cobertura en situaciones catastróficas). Puede saber en cuál nivel se encuentra su medicamento en nuestro formulario en healthalliancemedicare.org y analizaremos las etapas de beneficios más adelante en este folleto.

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Lista de verificación previa a la inscripción

Antes de tomar una decisión de inscripción, es importante que comprenda totalmente nuestros beneficios y reglas. Si tiene preguntas, puede llamar y hablar con un representante de servicio al cliente al 1-877-561-1463. Comprenda los beneficios

Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente para aquellos servicios para los cuales visita a un médico rutinariamente. Visite HealthAllianceMedicare.org o llame al 1-877-561-1463 para ver una copia de la EOC.

Revise el directorio de proveedores (o pregunte a su médico) para asegurarse de que los médicos que visita ahora se encuentran en la red. Si no están listados, significa que es posible que deba elegir a un nuevo médico.

Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que utiliza para cualquier medicamento con receta está en la red. Si la farmacia no está listada, es posible que deba elegir una nueva farmacia para sus recetas.

Comprenda las reglas importantes

Además de su prima mensual del plan, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Esta prima normalmente se toma de su cheque del Seguro social cada mes.

Los beneficios, las primas y los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos los servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no están listados en el directorio de proveedores).

Únicamente para los planes HMO-POS: Nuestro plan le permite visitar proveedores fuera de nuestra red (proveedores no contratados). Sin embargo, aunque pagaremos por los servicios cubiertos que le brinde un proveedor no contratado, el proveedor debe estar de acuerdo en tratarlo. Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, los proveedores no contratados pueden negar la atención. Además, usted podría pagar un copago más alto por los servicios que reciba de proveedores no contratados.

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Health Alliance NW Companion Rx Plus

(HMO) Health Alliance NW Companion Rx (HMO)

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE USTED PAGA

Prima cada mes Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

$104 $64

Deducible médico $0 $0

Deducible de medicamentos con receta

$0 $0

Monto máximo de gastos de bolsillo cada año La mayor cantidad que paga por sus copagos, coseguro y otros costos por servicios médicos durante el año. Igualmente deberá pagar sus primas mensuales.

Proveedores dentro de la red $3,900 $4,500

BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS

Atención para pacientes internados Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización (puede requerir autorización previa).

Dentro de la red: • Copago de $350 por día para los días 1 a 5 • Copago de $0 por día desde el día 6 en

adelante

• Copago de $495 por día para los días 1 a 3 • Copago de $0 por día desde el día 4 en

adelante

Centro quirúrgico ambulatorio (podría requerir autorización previa)

Dentro de la red: Copago de $290 Copago de $400

Atención de paciente ambulatorio (podría requerir autorización previa)


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CONSULTAS MÉDICAS

Consultas en el consultorio de un médico de atención primaria


Consultas en el consultorio de un especialista


Consultas virtuales Nuestro plan cubre consultas con un proveedor por teléfono o en línea, las 24 horas, los siete días de la semana.


Atención preventiva

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre los que se incluyen: • Prueba de aneurisma aórtico abdominal • Visita anual de “bienestar” • Medición de masa ósea • Prueba de cáncer de mama (mamografía) • Visita para reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular • Prueba de enfermedad cardiovascular • Prueba de cáncer cervical y vaginal • Pruebas de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible) • Prueba de depresión • Pruebas de diabetes • Prueba de VIH • Vacunas, incluidas las de la gripe, hepatitis B y neumocócica • Terapia de nutrición médica • Prueba y terapia de obesidad • Pruebas de cáncer de próstata (PSA) • Pruebas y orientación para reducir el abuso de alcohol • Pruebas para enfermedades de transmisión sexual (ETS) y orientación para prevenirlas • Abandono del hábito de fumar y del tabaco (orientación para dejar de fumar o consumir tabaco) • Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una vez)


SERVICIOS DE EMERGENCIA

Atención de emergencia Si lo internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención para pacientes internados” de este folleto para conocer los demás costos.

Dentro y fuera de la red: Copago de $90 Copago de $90

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Servicios de atención de urgencia


SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Los costos de estos servicios pueden variar con base en el lugar de servicio y podrían requerir autorización previa.

Pruebas, procedimientos y servicios de laboratorio de diagnóstico


Radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas, tomografías computarizadas)

Dentro de la red: 20 % del costo Copago de $300

Radiografías para pacientes ambulatorios (como radiografías y ultrasonidos)


SERVICIOS AUDITIVOS, DENTALES Y DE LA VISTA

Examen auditivo de diagnóstico

(Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y relacionados con el equilibrio)


Examen auditivo de rutina (Debe ser con un proveedor TruHearing®) (El copago no está sujeto al máximo de gastos de bolsillo) (1 examen por año)


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Audífonos Hasta dos audífonos de marca TruHearing® por año (uno por oído por año). El beneficio se limita a los audífonos de marca TruHearing® Advanced y Premium, que vienen en distintos estilos y colores. Debe consultar con un proveedor de TruHearing® para usar este beneficio. Los audífonos premium están disponibles en opciones de estilo recargable por $75 adicionales por audífono.

Podrían aplicar limitaciones. El copago no está sujeto al monto máximo de gastos de bolsillo.

Las compras de audífonos incluyen lo siguiente:

• 3 visitas al proveedor dentro del primer año de la compra de los audífonos • Período de prueba de 45 días • Garantía extendida

por 3 años • 48 baterías por audífono

Advanced: (dentro de la red) Copago de $699 por audífono Copago de $699 por audífono

Premium: (dentro de la red) Copago de $999 por audífono Copago de $999 por audífono

Servicios odontológicos integrales cubiertos por Medicare

• Extracción de dientes antes de tratamientos de radiación por una enfermedad neoplásica • Procedimientos o servicios que no están cubiertos (por ejemplo, la extracción de piezas dentales) si se realizaran a causa de un accidente del dentista y como una parte integral de otro procedimiento cubierto por Medicare • Exámenes dentales previos a un trasplante renal


Servicios odontológicos que no están cubiertos por Medicare (hasta $200 por año del plan) Están incluidos, entre otros: exámenes de la boca, limpiezas, radiografías, tratamientos con flúor, empastes, dentaduras postizas, ajustes y reparaciones de dentaduras postizas, coronas, tratamientos para enfermedades de las encías, puentes, tratamientos de conducto y extracciones. Usted será responsable de cualquier costo que supere el límite máximo de beneficios de $200.

Examen bucal, el saldo después del copago se

aplica al límite de beneficios máximo de $200:

Copago de $0 Copago de $0

Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista.

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Anteojos para después de la cirugía de cataratas Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.


Prueba de detección de glaucoma


Examen de la vista de rutina (1 examen por año del plan)


ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

Consulta para terapia individual de salud mental para paciente ambulatorio


Consulta para terapia grupal de salud mental para paciente ambulatorio


Atención psiquiátrica para pacientes internados

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se presten en un hospital general. Además, nuestro plan cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si debe permanecer hospitalizado durante más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días (podría requerir autorización previa).

Dentro de la red: • Copago de $270 por día para los días 1 a 6 • Copago de $0 por día para los días 7 a 90

• Copago de $225 por día para los días del 1 al 7

• Copago de $0 por día para los días 8 a 90

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CENTROS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

Centro de atención de enfermería especializada (SNF)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF (podría requerir autorización previa).

Dentro de la red: • Copago de $0 por día para los días 1 a 20




FISIOTERAPIA

Fisioterapia para paciente ambulatorio

(podría requerir autorización previa)


SERVICIOS DE TRANSPORTE

Ambulancia Se requiere autorización para transporte de ambulancia que no sea de emergencia.

Servicios de emergencia dentro y fuera de la red:


Servicios fuera de la red que no sean de emergencia:


Transporte (dentro de los EE. UU. y sus territorios)

Sin cobertura Sin cobertura

Transporte de emergencia

en todo el mundo (fuera de los EE. UU. y sus territorios)


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MEDICAMENTOS DE LA PARTE B DE MEDICARE

Medicamentos de la Parte B de Medicare, como medicamentos para quimioterapia

(podría requerir autorización previa)

Dentro de la red: 20 % del costo 20 % del costo

Otros medicamentos de la Parte B de Medicare (podría requerir autorización previa)


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(HMO) Health Alliance NW Companion Rx

(HMO)

MEDICAMENTOS CON RECETA DE LA PARTE D

Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales por medicamentos alcancen $4,020. El total de los costos anuales de sus

medicamentos es el total de costos de los medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D. Una vez que ha

alcanzado esta cantidad, pasará a la siguiente etapa (Etapa del período sin cobertura).

Los costos pueden diferir con base en el tipo o el estado de la farmacia (p. ej., preferida/no preferida, pedidos por correo, atención a

largo plazo (long-term care, LTC) o infusión en casa, y un suministro de 30 o 90 días. Puede obtener sus medicamentos en farmacias

minoristas de la red y en farmacias de pedidos por correo. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que en

una farmacia minorista.

Cobertura inicial para costo compartido minorista preferido

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

Suministro para 30 días: Copago de $0 Copago de $0


Nivel 2: medicamentos genéricos



Nivel 3: medicamentos de marca preferidos


Suministro para 90 días: Copago de $117.50 Copago de $117.50

Nivel 4: medicamentos no preferidos

Suministro para 30 días: 50 % del costo 50 % del costo


Nivel 5: medicamentos especializados



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(HMO)

Cobertura inicial para costo compartido minorista estándar
















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(HMO)

Cobertura inicial para costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar









Suministro para 90 días: Copago de $117.50 Copago de $117.50







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(HMO)

Período sin cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también denominado “brecha en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza una vez que el total de los costos anuales de los medicamentos (incluido lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcanza los $4,020.

Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 25 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos, y el 25 % del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totales lleguen a $6,350, que es el fin del período sin cobertura.

No todos ingresarán en el período sin cobertura.

Cobertura en situaciones catastróficas

Después de que sus costos de bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y

de pedidos por correo) alcancen $6,350, usted paga el 5 % del costo o un copago de $3.60, lo que sea mayor, para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.95 para todos los demás medicamentos.

BENEFICIOS ADICIONALES

Acupuntura

(Cubierto para dolor de cabeza, dolor de cuello y dolor en la zona lumbar) (Hasta 15 visitas por año)


Quimioterapia Para medicamentos de quimioterapia de la Parte B (podría requerir autorización previa).


Atención quiropráctica Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de su posición) (podría requerir autorización previa).

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(HMO)


Equipo médico duradero Sillas de ruedas, oxígeno, etc. (podría requerir autorización previa).

Dentro de la red: 0 % al 20 % del costo, dependiendo del suministro

0 % al 20 % del costo, dependiendo del suministro

Suministros para el control de la diabetes: Las limitaciones del fabricante (Abbott Laboratories) solo se aplican a los glucómetros y a las tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0 % para el miembro dentro de la red.

Dentro de la red: 0 % al 20 % del costo, dependiendo del suministro

0 % al 20 % del costo, dependiendo del suministro

Capacitación para el autocontrol de la diabetes


Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o si reúne determinadas condiciones.


Atención médica a domicilio


En un hospicio

Copago de $0 por la atención en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar una parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. El hospicio está cubierto por Original Medicare. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.


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(HMO)

Servicios de rehabilitación cardíaca para paciente ambulatorio Máximo de dos sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones en hasta 36 semanas.


Consulta de terapia ocupacional para paciente ambulatorio (podría requerir autorización previa)


Consulta de terapia del habla y el lenguaje para paciente ambulatorio (podría requerir autorización previa)


Consulta de terapia grupal para abuso de sustancias para el paciente ambulatorio


Consulta de terapia individual para abuso de sustancias para el paciente ambulatorio


Cirugía de paciente ambulatorio en un centro quirúrgico ambulatorio (podría requerir autorización previa)


Cirugía de paciente ambulatorio en un hospital para paciente ambulatorio (podría requerir autorización previa)


Artículos de venta libre

Dentro de la red: Sin cobertura Sin cobertura

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(HMO)

Dispositivos protésicos y suministros médicos relacionados Aparatos dentales, miembros artificiales, etc. (podría requerir autorización previa)


Diálisis renal


Zapatos terapéuticos o insertos para diabéticos


PROGRAMAS DE BIENESTAR

Beneficio de acondicionamiento físico Be Fit

Reembolso por la membresía del gimnasio o los cargos por las clases de acondicionamiento físico individuales: Hasta $360 por año • Puede enviar los recibos mensualmente, trimestralmente o al final del año • No aplica para el máximo de gastos de bolsillo

Programa Wellness Rewards

Con nuestro programa Wellness Rewards, tiene la oportunidad de ganar una tarjeta de regalo de $50 por realizar actividades de bienestar específicas.

Health Alliance Northwest es una Organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Health Alliance Northwest depende de la renovación del contrato.

Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Health Alliance Medicare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro Servicio al Cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Nuestra red cuenta con otras farmacias, médicos y proveedores.

Los planes podrían ofrecer beneficios adicionales además de los beneficios de la Parte C y la Parte D.

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ACERCA DE NOSOTROS Health Alliance Northwest se asocia con médicos de todo North Central Washington para acercarle la cobertura de atención médica a su hogar.

Servicio honesto con un toque local Cuando llame, hablará con uno de nuestros serviciales representantes en Wenatchee. Ellos conocen nuestro plan al derecho y al revés y pueden ayudarlo con lo siguiente.

• Respuestas a sus preguntas • Inscripciones en un seminario • Coordinación para que alguien se reúna con usted • Inscribirlo por teléfono

Visítenos los días hábiles de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Nos encontramos en 411 N. Chelan Ave. en Wenatchee, hacia Chelan Avenue desde Confluence Health's Mares Clinic, ex Wenatchee Valley Medical Center.

Algunas de nuestras muchas ventajas y programas adicionales

• Servicios de emergencia global de Assist America para ayudarle a conectarse con servicios médicos mientras se encuentra de viaje; por ejemplo, lo ayuda a reemplazar los medicamentos con receta que se le extravíen y a regresar a su hogar si está enfermo.

• Línea de enfermería Anytime Nurse de 24 horas para responder preguntas relacionadas con su salud. • Beneficio de estado físico Be Fit para devolverle hasta $360 anual por una membresía de gimnasio o cuotas por clases de

ejercicio • Coordinación de atención para ayudarle a enfrentar afecciones crónicas • Orientación de salud para ayudarle a establecer y alcanzar sus metas de salud

Llame al 1-877-561-1463 (TTY 711) todos los días de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, se utilizará el sistema de correo de voz los feriados y fines de semana.

LA LEY PROHÍBE LA DISCRIMINACIÓN

Health Alliance cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Alliance no excluye a las personas ni las trata en forma diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Alliance: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas que tienen discapacidades para comunicarse con

nosotros en forma efectiva, como los siguientes: o Intérpretes de lenguaje de señas calificados o Información escrita en otros formatos (en tamaño de letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles,

otros formatos)

• Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: o Intérpretes calificados o Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con el Servicio al cliente. Si cree que Health Alliance no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante: Health Alliance Medicare, Member Services, 3310 Fields South Drive, Champaign, IL 61822 o 411 N. Chelan Avenue, Wenatchee, WA 98801, teléfono para miembros en Illinois, Indiana, Iowa y Ohio: 1-800-965-4022; teléfono para miembros en Washington: 1-877-750-3350, TTY: 711, fax: 217-902-9705, [email protected]. Puede presentar un reclamo en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita asistencia para presentar una queja, el Departamento de Servicios para los miembros está a su disposición. Puede presentar una queja por derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrónica a través del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, TTY: 1-800-537-7697. Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

ATENCIÓN: Si habla Español, servicios de asistencia lingüística, de forma gratuita, están disponibles para usted. IA, IL, IN, OH: Llame 1-800-965-4022, WA Llame: 1-877-750-3350 (TTY: 711).

注意：如果你講中文，語言協助服務，免費的，都可以給你。IA, IL, IN, OH: 呼叫 1-800-965-4022, WA: 呼叫 1-

877-750-3350(TTY: 711)。

UWAGA: Jeśli mówić Polskie, usługi pomocy języka, bezpłatnie, są dostępne dla Ciebie. IA, IL, IN, OH: Zadzwoń 1-800-965-4022, WA: Zadzwoń 1-877-750-3350 (TTY: 711).

Chú ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, có sẵn cho bạn. IA, IL, IN, OH: Gọi 1-800-965-4022, WA: Gọi 1-877-750-3350 (TTY: 711).

주의: 당신이 한국어, 무료 언어 지원 서비스를 말하는 경우 사용할 수 있습니다. 1-800-965-4022 IA, IL, IN, OH:

전화 WA: 1-877-750-3350 전화 (TTY: 711).

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите русский, вставки услуги языковой помощи, бесплатно, доступны для вас. IA, IL, IN, OH: Вызов 1-800-965-4022, WA: Вызов 1-877-750-3350 (TTY: 711).

Pansin: Kung magsalita ka Tagalog, mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang bayad, ay magagamit sa iyo. IA, IL, IN, OH: Tumawag 1-800-965-4022, WA: Tumawag 1-877-750-3350 (TTY: 711).

واشنطن: والية،4022- 965- 800-1 بالرقم اتصل أوهايو: ،إنديانا ،إيلينوي .مجانا لك متوفرة اللغوية المساعدة خدمات فإن ،العربية تتكلم كنت إذا :انتباه 711(إذا كنت تعاني من الصمم أو صعوبة في السمع فاتصل على الرقم ) 3350-750-877-1اتصل بالرقم:

Aufmerksamkeit: Wenn Sie Deutsch sprechen, Sprachassistenzdienste sind kostenlos, zur Verfügung. IA, IL, IN, OH: Anruf 1-800-965-4022, WA: Anruf 1-877-750-3350 (TTY: 711).

ATTENTION: Si vous parlez français, les services d'assistance linguistique, gratuitement, sont à votre disposition. IA, IL, IN, OH: Appelez 1-800-965-4022, WA: Appelez 1-877-750-3350 (TTY: 711).

ધ્યા: તમે વાત તો ગુજરાતી, ભાષા સહાય સેવાઓ, મફત, તમારા માટે ઉપલબ્ છે. IA, IL, IN, OH: કૉલ 1-800-965-4022, WA: કૉલ 1-

877-750-3350 (TTY: 711).

注意：あなたは、日本語、無料で言語支援サービスを、話す場合は、あなたに利用可能です。1-800-965-4022

IA, IL, IN, OH: コール 1-877-750-3350 WA: コール（TTY: 711)。

LET OP: Als je spreekt pennsylvania nederlandse, taalkundige bijstand diensten, gratis voor u beschikbaar zijn. IA, IL, IN, OH: Bel 1-800-965-4022, WA: Bel 1-877-750-3350 (TTY: 711).

УВАГА: Якщо ви говорите український, вставки послуги мовної допомоги, безкоштовно, доступні для вас. IA, IL, IN, OH: Виклик 1-800-965-4022, WA: Виклик 1-877-750-3350 (TTY: 711).

mailto:[email protected]

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

ATTENZIONE: Se si parla italiano, servizi di assistenza linguistica, a titolo gratuito, sono a vostra disposizione. IA, IL, IN, OH: Chiamare 1-800-965-4022, WA: Chiamare 1-877-750-3350 (TTY: 711).

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