health choice generations hmo snp resumen de

Brindamos servicios a los condados de Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal en Arizona.

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

H5587_2018_36_SP | Plan 002 | Aceptado por CMS 8/20/2017

HEALTH CHOICE GENERATIONS HMO SNP

RESUMEN DE BENEFICIOS 2018

800-656-8991 (TTY 711) | HCGenerations.com | 1

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN:LA DISCRIMINACIÓN ESTÁ PROHIBIDA POR LEY

Health Choice Generations HMO SNP cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Health Choice Generations HMO SNP no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo.

Health Choice Generations HMO SNP:• Proporciona ayuda y servicios gratuitos para

que las personas con discapacidades puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros, tales como los siguientes:• Intérpretes de lenguaje de señas calificados• Información escrita en otros formatos

(letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no sea inglés, como:• Intérpretes calificados• Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, comuníquese con Yohance DeHorney.

Si usted cree que Health Choice Generations HMO SNP no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de algún modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

Yohance DeHorney, Civil Rights Coordinator, 410 N. 44th Street, Ste. 900Phoenix, AZ 85008,

Por teléfono: 1-800-656-8991 int. 4617 (TTY: 711)Fax: 480-760-4739Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar una queja en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, Yohance DeHorney, coordinador de Derechos Civiles, está disponible para ayudarle. También puede presentar una denuncia por derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de Denuncias de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F HHH Building, Washington, DC 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de quejas están disponibles en el sitio http://www.hhs. gov/ocr/office/file/index.html.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).

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2 | Health Choice Generations 2018 Resumen de Beneficios

HMO DE HEALTH CHOICE GENERATIONSRESUMEN DE BENEFICIOS

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018

Brindamos servicios a los condados de Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal en Arizona.

Este cuadernillo proporciona un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Tenga en cuenta que algunos servicios médicos pueden requerir una remisión médica o una autorización previa. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más detalles.

Si desea obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llame a Servicios para Miembros al 1 800-656-8991 (TTY 711) y solicite la "Evidencia de Cobertura". También puede acceder a la Evidencia de Cobertura más reciente en línea en el sitio: http://www.hcgenerations.com/members/ member-information.

Le enviaremos una copia de la Evidencia de cobertura antes del 31 de diciembre de 2017 por correo postal.

Existen diversas opciones sobre cómo obtener los beneficios de Medicare:

• Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare de pago por servicios). El gobierno federal se ocupa de administrar directamente a Original Medicare.

• Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la incorporación a un plan de salud de Medicare, como Health Choice Generations HMO SNP.

Consejos para comparar las opciones de Medicare

En este cuadernillo de Resumen de beneficios se le ofrece un resumen de qué cubre Health Choice Generations HMO SNP y qué tiene que pagar usted.


• Si desea comparar nuestro plan con otros planesmédicos de Medicare, pida los cuadernillos delResumen de beneficios de los otros planes. Outilice el Buscador de Planes de Medicare en elsitio http://www.medicare.gov.

• Si desea saber más acerca de la cobertura ylos costos de Original Medicare, consulte sucuadernillo actual “Medicare y Usted”. Véalo enlínea en http://www.medicare.gov o solicite unacopia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Quiénes pueden afiliarse?

Para afiliarse a Health Choice Generations HMO SNP, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y AHCCCS (Medicaid), y vivir dentro del área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los condados de Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal en Arizona.

Puntos importantes sobre Health Choice Generations:

• Número de teléfono sin cargo: 1-800-656-8991(TTY 711)

• Horario de atención de Servicios para Miembros:de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora local), los 7 días dela semana

• Sitio web: www.HCGenerations.com

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

Health Choice Generations HMO SNP cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están incluidos en la red, el plan podría no pagar por dichos servicios.

Consulte el directorio de proveedores de farmacias del plan en nuestro sitio web: http://www.hcprovidersearch.com/ Provider/ShowProviders?sLOB=HCG

Consulte el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web: http://www.hcprovidersearch.com/ Provider/ShowProviders?sLOB=HCG

Consulte la lista de medicamentos del plan en nuestro sitio web: http://www.hcgenerations.com/members/ prescription-drug-information

O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios o listas de proveedores y farmacias.

Nota: La lista, la red de farmacias o la de proveedores pueden modificarse en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario.

This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-800-656-8991 (TTY 711).

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas, además del inglés. Por favor, comunicase al 1-800-656- 8991 (TTY 711) para obtener informaciónadicional.

Cartilla de beneficios de Health Choice Generations 2018 SB

La siguiente cartilla es un resumen de los beneficios de los miembros de Health Choice Generations, e incluye qué cubre a cada uno en virtud de sus derechos de Medicare o AHCCCS (Medicaid) y su responsabilidad financiera por cada uno. Está basada en servicios que Medicare Original cubre en 2017, y está sujeta a cambios en 2018 si Medicare Original realizara cambios en la cobertura.

Esta no es una lista completa de los servicios que ofrecen Medicare o AHCCCS (Medicaid). En general, en el caso de los servicios que no se enumeran a continuación, si está cubierto por Original Medicare y AHCCCS (Medicaid), no tendrá costo o tendrá un costo muy bajo. Si el servicio se presta solo en el marco de Original Medicare, usted será responsable


del 20 % del costo. Si solo está cubierto por AHCCCS (Medicaid), la responsabilidad de compartir costos variará en función de su nivel de elegibilidad de AHCCCS (Medicaid). Por lo general:

• Beneficiario de Medicare calificado - (QMB) – $0; el costo compartido de Medicare será pagado por su plan de salud AHCCCS (Medicaid), salvo que se indique lo contrario a continuación.

• Beneficiarios de Medicaid no calificados (no QMB) con las Partes A y B de Medicare – El costo compartido de Medicare será pagado por su plan de salud de AHCCCS (Medicaid) solo cuando el beneficio también esté cubierto por AHCCCS (Medicaid).

Para AHCCCS (Medicaid), QMB se refiere a la designación "QMB" de Medicare. No QMB se refiere a la designación QMB+, SLMB+, o FBDE (no QMB). Solo estos cuatro tipos de designación son elegibles para Health Choice Generations HMO SNP.

En el caso de los importes de pago que no son de QMB y que se enumeran en la cartilla de beneficios a continuación, consulte el sitio web de AHCCCS (Medicaid) para obtener información adicional sobre el copago y los beneficios, incluso lo que está cubierto para diferentes niveles de su tipo de designación AHCCCS (Medicaid) (es decir, su elegibilidad para AHCCCS [Medicaid]). Los niveles de cobertura de AHCCCS (Medicaid) pueden cambiar en 2018.

TODOS LOS COSTOS QUE SE ENUMERAN EN LA CARTILLA DE BENEFICIOS A CONTINUACIÓN SON SERVICIOS DENTRO DE LA RED O SERVICIOS APROBADOS FUERA DE LA RED. Es posible que se lo considere responsable del costo total de los servicios que recibió fuera de la red o que no estaban aprobados. A menos que a continuación se indique lo contrario, todos los servicios requieren autorización previa.

Los importes y las etapas que se muestran para muchos de los beneficios que se mencionan a continuación se calculan en función de la elegibilidad para el Programa de Subsidios por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) que también se conoce como "Ayuda Adicional". En la siguiente cartilla, cuando dice que "Medicare y AHCCCS (Medicaid) están cubiertos", a menos que se indique lo contrario, el importe que usted pagará depende de su habilidad para mantener su elegibilidad de AHCCCS (Medicaid). Si usted pierde AHCCCS (Medicaid), será responsable de pagar el importe que no cubra Medicare, Y:• En caso de atención de urgencia, $65 de coseguro

por consulta.• En caso de atención de emergencia, $80 de

coseguro por consulta.• En 2017, si es hospitalizado, pagará $1,316 de

deducible por un período de beneficios para los días 1 a 60 con un coseguro de $0, $329 de coseguro por día durante los días 61 a 90 y $658 por día durante 60 días de reserva vitalicia (comienza luego del día 90 de un período de beneficios con un máximo de 60 en toda su vida). Después de que se usan todos los días de reserva vitalicia, Medicare no cubre ninguno de los costos por el resto del período de beneficios.

• En 2017, en el caso de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), usted pagará, por un período de beneficios, $165.50 de coseguro por día para los días 21 al 100. Después del día 100, Medicare no cubre ninguno de los costos por el resto del período de beneficios. Estos importes están sujetos a modificaciones en 2018, cuando Medicare Original actualice sus límites de cobertura.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberPRIMA MENSUAL DEL PLAN, que incluye la prima de la Parte C y la Parte D

No existe ninguna prima mensual para el plan Health Choice Generations HMO SNP.

En el caso de los miembros que no pertenecen a QMB, debe seguir pagando su prima de Medicare A o B (sin importar cuál sea su responsabilidad).

En el caso de todos los miembros, la pérdida de elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) generará que usted se convierta en el responsable absoluto de todos los pagos de las primas de Medicare. La prima de la Parte D para 2017 es de $35.10. Este importe está sujeto a cambios para 2018.

DEDUCIBLES, que incluyen el nivel del plan y el deducible del nivel de la categoría

No hay deducibles para miembros calificados por inscribirse en Health Choice Generations HMO SNP.

Si pierde su elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) será responsable de los montos a nivel del deducible de CMS. Estos incluyen el importe del deducible 2017 de la Parte A para pacientes hospitalizados por la suma de $1,316 por cada período de benefici5o y el monto deducible de la Parte B por la suma de $183 por año. Estos importes están sujetos a modificaciones por parte de Medicare en 2018.

Si pierde la elegibilidad para LIS será responsable del importe al nivel del deducible de CMS de la Parte D 2018 por una suma de $405 por año.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberRESPONSABILIDAD DEL IMPORTE MÁXIMO DE BOLSILLO (no incluye medicamentos recetados)

No paga nada por todos los servicios cubiertos por Medicare y AHCCCS (Medicaid), siempre y cuando siga siendo elegible para su inscripción en Health Choice Generations HMO SNP.

Será responsable del 20 % de todos los servicios cubiertos por Medicare que no están cubiertos por AHCCCS (Medicaid). Estos servicios son excepcionales, póngase en contacto con nosotros si tiene preguntas.

Su responsabilidad por los servicios cubiertos por AHCCCS (Medicaid) que no están cubiertos por Medicare diferirá en función de su nivel de elegibilidad de AHCCCS (Medicaid). Estos servicios son excepcionales, póngase en contacto con nosotros si tiene preguntas.

Si pierde su elegibilidad de AHCCCS, el máximo anual que pagará en Health Choice Generations HMO SNP (el monto máximo de su bolsillo) será de $6,700.

Si esto ocurre y usted paga el importe máximo de bolsillo en su totalidad, pagaremos todos los servicios de las partes A y B durante el resto del año.

COBERTURA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

Cubierto por Medicare y por AHCCCS (Medicaid)

• $0 si es miembro QMB.

• Para miembros no QMB, generalmente $0 pero puede haber un cobro dependiendo del nivel de AHCCCS (Medicaid) al que tiene derecho.

Estos montos de hospitalizaciones están sujetos a cambio por parte de Medicare en 2018.

Para ver qué está cubierto según el nivel al que tiene derecho, consulte el sitio web de AHCCCS (Medicaid).

Consulte su Evidencia de Cobertura para más detalles sobre lo que Health Choice Generations cubre en comparación con AHCCCS (Medicaid).

COBERTURA HOSPITALARIA AMBULATORIA (Visita a centro de cirugía ambulatoria o establecimiento hospitalario ambulatorio)



• $0 - $3 si no es miembro QMB.

VISITAS AL MÉDICO - MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA(consulta no preventiva)




No se requiere autorización previa ni remisión.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberCONSULTAS CON MÉDICOS - ESPECIALISTA(consulta no preventiva)




Póngase en contacto con Health Choice Generations HMO SNP para consultar cuáles son los especialistas

ATENCIÓN PREVENTIVA Cubierto por Medicare y por AHCCCS (Medicaid)

• $0 por visitas preventivas (médico de atención primaria y especialista)

• $0 por los servicios preventivos que se mencionan a continuación:• Examen de detección y orientación

por abuso del alcohol• Medición de la masa ósea• Exámenes de detección de

enfermedades cardiovasculares• Orientación para evitar el consumo

de tabaco (para beneficiarios asintomáticos)

• Examen de detección de la depresión

• Examen de detección de la diabetes

• Capacitación para autocontrolar la diabetes (DSMT, por sus siglas en inglés)

• Examen de detección de glaucoma• Examen de detección,

administración y vacuna contra el virus de la hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés)

• Examen de detección del virus de la hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés)

• Examen de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

• Examen físico de prevención inicial (IPPE, por sus siglas en inglés)

• Terapia conductual intensiva (IBT, por sus siglas en inglés) para enfermedades cardiovasculares (CVD, por sus siglas en inglés)

• Terapia conductual intensiva (IBT) para la obesidad

No se requiere autorización previa.

Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberATENCIÓN DE EMERGENCIA Cubierto por Medicare y por

AHCCCS (Medicaid)

$0 por la atención necesaria para evaluar o estabilizar un cuadro médico de emergencia.


En general, los servicios del departamento de emergencias se prestan cuando usted tiene alguna lesión, enfermedad repentina o enfermedad que empeora con mucha rapidez.

SERVICIOS URGENTES Cubierto por Medicare y por AHCCCS (Medicaid)




Solo se proporcionan servicios urgentes para tratar alguna enfermedad, lesión o afección médica sin emergencia pero que requiere de atención médica inmediata.

SERVICIOS/ANÁLISIS DE LABORATORIO/IMÁGENES DE DIAGNÓSTICO(Pruebas, radiografías para pacientes ambulatorios, servicios de laboratorio)


$0

Puede aplicarse algún coseguro por separado si la visita está relacionada con un servicio separado.

SERVICIOS DE AUDICIÓN(Exámenes, pruebas, audífonos y ajustes)

Health Choice Generations los ofrece como beneficio complementario.

Este tipo de beneficio solo se cubre en virtud de Medicare y para ciertos diagnósticos.

Ofrecemos lo siguiente:

• $1,500 cada tres años para audífonos.

• Un examen de audición de rutina gratis al año.

No se requiere autorización ni remisión previa para los beneficios complementarios, ni coseguros, deducibles o copagos.

El plan cubre un audífono por un año + ajuste cada tres años.

En virtud de Medicare Original, se cubren algunos servicios de audición que no son parte de nuestro beneficio complementario. Para estos, usted puede ser responsable del 20 % del costo.

Se requiere autorización previa para estos servicios.

AHCCCS (Medicaid) les proporciona cobertura a algunos de los miembros menores de 21 años que reúnen los requisitos. Si es menor de 21 años, consulte el sitio web de AHCCCS para ver los beneficios adicionales a los que puede tener derecho, o comuníquese con nosotros.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberSERVICIOS ODONTOLÓGICOS ATENCIÓN QUE NO ES DE

EMERGENCIA

Health Choice Generations HMO SNP la ofrece como beneficio complementario.


$2,000 por año calendario para:

• Dos exámenes odontológicos por año, uno cada 6 meses.

• Dos limpiezas por año, una cada 6 meses.

• Una radiografía dental por año.

• Los servicios odontológicos integrales incluyen servicios de diagnóstico que no son de rutina, servicios de restauración que no son de rutina y endodoncia/ periodoncia/extracciones que no son de rutina.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Medicare y AHCCCS (Medicaid) están cubiertos para ciertos diagnósticos.

En el caso de los servicios odontológicos de emergencia para adultos, Medicare cubre el 80 % del costo y AHCCCS (Medicaid) pagará el 20 % restante hasta un máximo de $1,000 por año. Después de eso, usted será responsable del 20 % restante.

ATENCIÓN QUE NO ES DE EMERGENCIA


El examen y la limpieza deben realizarse en la misma visita en el consultorio. Las radiografías se deben tomar durante la visita al consultorio, que puede consistir en:

• una radiografía de aleta de mordida o radiografía simple; O BIEN,

• una radiografía completa, o de toda la boca (fmx, por su denominación en inglés) o radiografía panorámica (solo se permite una cada 36 meses).

SIN COBERTURA: Prostodoncia, incluso puentes y dentaduras postizas.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Bajo Medicare Original se cubren algunos servicios dentales que no son parte de nuestro beneficio complementario si se requieren para proteger la salud en general o que se necesitan para que otros servicios cubiertos por Medicare Original tengan éxito. Para estos, usted será responsable del 20 % del costo. Para estos servicios, se requiere autorización previa.



Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberSERVICIOS PARA LA VISIÓN(Exámenes de la vista, anteojos, lentes de contacto)


Este tipo de beneficio solo se cubre en virtud de Medicare y para ciertos diagnósticos


• $300 por año calendario para anteojos (lentes y armazones).

• Un examen de la vista de rutina gratis al año.


Si es después de la cirugía de cataratas mediante la que se implanta una lente intraocular, el servicio no es complementario y califica para un obtener par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía. Es posible que necesite una autorización o remisión. El costo para usted si es miembro QMB es de $0; 20 % del costo para todos los demás (sin embargo, los $300 por año que ofrecemos se pueden aplicar hacia ese 20 %).


SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS(incluye pacientes hospitalizados)


Paciente ambulatorio

• Visita de atención de la salud mental como paciente ambulatorio: $0

• Visita de atención por abuso de sustancias como paciente ambulatorio: $0

Cuidado de la salud mental para pacientes internados



Estos montos de hospitalizaciones están sujetos a cambio por parte de Medicare en 2018.


Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información respecto de lo que cubre Health Choice Generations HMO SNP en comparación con AHCCCS (Medicaid).


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberCENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA




Estos importes quedan sujetos a modificaciones por parte de Medicare en 2018.


Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información respecto de lo que cubre Health Choice Generations HMO SNP en comparación con AHCCCS (Medicaid).

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN(Terapia ocupacional, del habla y fisioterapia para pacientes ambulatorios)




La cobertura de la terapia del habla de AHCCCS (Medicaid) está limitada, en el caso de los adultos, a los miembros que reciben atención en un hospital o en un centro de enfermería. Usted será responsable del 20 % del costo de la atención fuera de estos entornos.


SERVICIOS DE AMBULANCIA Cubierto por Medicare y por AHCCCS (Medicaid)

• $0

No se requiere ni autorización previa ni remisión para emergencias.

Se exige autorización previa para transporte que no sea de emergencia.

TRANSPORTE Solo lo que cubre AHCCCS (Medicaid)

$0

Si pierde la elegibilidad de AHCCCS (Medicaid) será responsable del 100 % del costo.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberMEDICAMENTOS DE LA PARTE B DE MEDICARE


En el caso de los medicamentos cubiertos por la Parte B de Original Medicare:


• $0-$2.30 si no es miembro QMB.

En el caso de las vacunas contra la gripe y la neumonía, y los medicamentos para quimioterapia: $0

No se requiere autorización previa para las vacunas contra la gripe y la neumonía.

PODOLOGÍA(Servicios de podología)

Los ofrece Health Choice Generations HMO SNP como beneficio complementario. Los cubren Medicare y AHCCCS (Medicaid) para ciertos diagnósticos.

En el caso de atención complementaria:

• Cuatro visitas gratuitas de atención de rutina por año (una por trimestre).

En el caso de atención necesaria desde el punto de vista médico:

• $0 por exámenes de podología.

• $0 por tratamiento.


No se requiere autorización ni remisión previa para los beneficios complementarios, ni coseguros, deducibles o copagos. La visita de atención de rutina debe estar a cargo de un podólogo. La visita puede incluir corte o eliminación de callos y de callosidades; arreglo, corte y recorte de uñas, mantenimiento higiénico y otros mantenimientos preventivos, que incluyen limpieza y remojo de los pies.


Debe obtener autorización y remisión. Un médico de atención primaria o un profesional de atención primaria deben ordenar el tratamiento. Los servicios deben estar a cargo de un podólogo o cirujano podólogo, o será responsable del 20 % del costo. Un examen podológico cada 6 meses, siempre y cuando no haya visto a un podólogo profesional por otra razón entre visitas.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberEQUIPO/SUMINISTROS MÉDICOS


• Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) - $0

• Prótesis como aparatos ortopédicos o extremidades artificiales- $0 (si la prótesis es una extremidad o una articulación controlada por un microprocesador para extremidades inferiores, entonces 20 % para los miembros no QMB)

• Capacitación y suministros para el autocontrol de la diabetes (provistos como parte de una visita a un PCP) - $0

• Zapatos terapéuticos y plantillas:

- $0

Los servicios pueden estar sujetos a requisitos de autorización específicos. Para información comuníquese con nosotros.


CONSULTA PREVENTIVA ANUAL

Cubierto solo por Medicare

Visita preventiva anual para realizar una evaluación del riesgo de la salud y desarrollar o actualizar un plan de atención individualizado en función de su salud y factores de riesgo actuales: $0


Este es cubierto una vez cada 12 meses.

Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberMEDICAMENTOS RECETADOS DE LA PARTE D DE MEDICARE

Cubierto solo por Medicare

Existen tres “etapas de pago de medicamentos” para la cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare con Health Choice Generations HMO SNP. Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en la cual usted se encuentra cuando se le surte de un medicamento recetado o cuando se le renueva la receta:

• Etapa de cobertura inicial: durante esta etapa, el plan paga la parte del costo de sus medicamentos que le corresponde a este y usted paga la que le corresponde a usted. Su deducible anual es $0. Los importes de los costos compartidos de sus medicamentos son:

Generalmente permanece en esta etapa hasta que el monto de su "gasto de bolsillo" del año alcanza los $5,000. En ese caso puede pasar directamente a la etapa de cobertura catastrófica.

• Etapa de cobertura catastrófica: en esta etapa, Health Choice Generations HMO SNP pagará todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2018.

Estos montos de copago son solo para farmacias dentro de la red.

Los importes y las etapas que se muestran se calculan en función de su elegibilidad para recibir el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), también conocido como "Ayuda Adicional". Si pierde su derecho a recibir el LIS, las etapas y el importe que paga se modificarán y alcanzarán los niveles de Original Medicare.

Puede obtener los medicamentos en farmacias minoristas de la red y de pedidos por correo. Es posible que pueda obtener un suministro de 3 meses de su medicamento recetado (si su medicamento reúne los requisitos).

Medicamentos recetados que se surtan para menos de 30 días tendrán un copago prorrateado según los días para los que se surtan.

El 01/01/2019 usted vuelve a la etapa de cobertura inicial.

Medicamentos genéricos/no genéricos

tratados como genéricos, por receta (farmacia minorista o

de pedidos por correo, suministro para 1 mes o

para 3 meses)

Medicamentos de marca, por receta

(farmacia minorista o de pedidos por correo,

suministro para 1 mes o para 3 meses)

Miembros institucionalizados

$0.00 $0.00

Miembros con Elegibilidad Doble con Beneficios

Completos (FBDE, por siglas en inglés) con un

nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) hasta el 100 %

$1.25 $3.70

Miembros con Elegibilidad Doble con Beneficios

Completos (FBDE) con un nivel federal de pobreza

(FPL) hasta 100%

$3.35 $8.35

Miembros QMB/QMB+/SLMB+ con un nivel

federal de pobreza (FPL) por debajo del 135 %

$3.35 $8.35


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberATENCIÓN QUIROPRÁCTICA


Este tipo de beneficio solo se cubre en virtud de Medicare y para ciertos diagnósticos


• Doce visitas gratuitas de atención de rutina por año (una por mes).


Medicare cubre la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones cuando es necesario desde el punto de vista médico.


• 20 % del importe aprobado por Medicare si no es miembro QMB


No se requiere autorización ni remisión previa para los beneficios complementarios, ni coseguros, deducibles o copagos. La visita de atención de rutina debe estar a cargo de un quiropráctico.

Las visitas de rutina en el consultorio quiropráctico incluyen todas las modalidades de tratamiento/radiografías/etc.


Debe obtener autorización y remisión.

EXAMEN DE DETECCIÓN COLORRECTAL


$0


Los miembros mayores de 50 años son elegibles para someterse a un enema de bario, un examen de detección de sangre oculta en heces, un análisis múltiple de ADN en heces y una sigmoidoscopía flexible de detección.

Los miembros de cualquier edad son elegibles para someterse a una colonoscopia.

Las pruebas se realizan específicamente para ayudar a encontrar crecimientos precancerosos o detectar cáncer en etapas tempranas.

VISITAS DE ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO


$0

Si son elegibles, los servicios de atención médica a domicilio pueden incluir atención intermitente de enfermería especializada, fisioterapia, servicios de patología del habla, servicios ocupacionales continuos y más.


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberMAMOGRAFÍAS Cubierto por Medicare y por AHCCCS

(Medicaid)

$0


Las mujeres mayores de 40 años son elegibles para someterse a una mamografía cada 12 meses.

Las mujeres de 35 a 39 años se pueden realizar una mamografía de referencia.

MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE (OTC)



• $100 cada tres meses.


Los importes trimestrales que no se utilizan no se acumulan para el siguiente trimestre.

Consulte el catálogo anual de medicamentos OTC para obtener las instrucciones y normas.

EXAMEN PÉLVICO Y PAPANICOLAU

Están cubiertos por Medicare y AHCCCS (Medicaid). Sin embargo, Medicare los cubre al 100 % por sí solo, por lo que no se tiene en cuenta la elegibilidad de AHCCCS.

$0

Están cubiertos cuando se utilizan para detectar cáncer cervical y vaginal.

Se permite realizarlos una vez cada 24 meses en mujeres.

Se permite realizarlos una vez cada 12 meses si tiene un alto riesgo de desarrollar cáncer cervical o vaginal, o si está en edad fértil y los resultados de su Papanicolau fueron anormales en los últimos 36 meses

EXAMEN DE DETECCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA


$0

No se requiere autorización previa.

Todos los hombres mayores de 50 años (empezando el día después del cumpleaños número 50) tienen derecho a este examen.

Examen rectal digital: permitido una vez cada 12 meses.

Examen de Antígeno Prostático Específico (PSA, por sus siglas en inglés): permitido una vez cada 12 meses.

DIÁLISIS RENAL O TERAPIA NUTRICIONAL PARA ENFERMEDADES RENALES EN ETAPA TERMINAL


$0


Primas y Beneficios Lo que pagará Lo que debería saberSERVICIOS NO CUBIERTOS POR MEDICARE(distintos de los que se enumeran arriba)



• No están cubiertos si no esmiembro QMB.

Son servicios que están cubiertos por Medicare y por AHCCCS (Medicaid). Consulte el sitio web de AHCCCS (Medicaid) para consultar la lista de sus servicios o póngase en contacto connosotros para determinar si elservicio lo cubren ambos o no.



El Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Health Choice Generations (Health Choice Generations HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada con un contrato con Medicare y con un contrato con el Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que tenga asistencia médica del estado (AHCCCS) y también las Partes A y B de Medicare. La inscripción en Health Choice Generations HMO SNP depende de la renovación de estos contratos.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el proveedor del plan para obtener más información. Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos, coseguros y deducibles pueden variar según la cantidad de Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más detalles, comuníquese con el proveedor del plan. Los beneficios, copagos, coseguros y deducibles pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.


APARTADO EN DIFERENTES IDIOMASSERVICIOS DE INTERPRETACIÓN EN DIFERENTES IDIOMA

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Diné Bizaad (Navajo): D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-656-8991 (TTY: 711.)

(Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800- 656-8991（TTY：711）。

(Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-656-8991 (TTY: 711).

المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-800-656-8991 (رقم

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات

(Arabic): هاتف الصم والبكم: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-800-656-8991 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-656-8991 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-656-8991 (телетайп: 711).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-656-8991（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

فارسی گفتگو می کنید، تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شماPersian: توجھ: اگر بھ زبانفراھم می باشد. با (TTY:711) (8991-656-800-1 ) تماس بگیرید.

ܐܬܘܪܝܐ، ܡܨܝܬܘܢ ܕܩܒܠܝܬܘܢ ܚܠܡܬܐ ܕܗܝܪܬܐSyriac: ܙܘܗܪܐ: ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܠܫܢܐ1-800-656-8991 (TTY: 711) ܩܪܘܢ ܥܠ ܡܢܝܢܐ ܒܠܫܢܐ ܡܓܢܐܝܬ. Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-656-8991 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 711).

Thai: เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร

โทร 1-800-656-8991 (TTY: 711).

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Health Choice Generations HMO SNP410 N. 44th St., Suite 510Phoenix, AZ 85008Teléfono: 1-800-656-8991 | TTY 711

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Please contact our Member Services phone number at 1-800-656-8991 for additional information. (TTY users should call 711). Hours are 7 days a week, 8 a.m. – 8 p.m. This information is available for free in otherlanguages. Member Services also has free languageinterpreter services available for non-English speakers.

Por favor, comunicase con nuestro Departamento de Servicios al Miembro llamando al 1-800-656-8991 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Están disponibles 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También ofrecemos servicios de intérprete paraaquellas personas que no hablen inglés.

El Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Health Choice Generations (Health Choice Generations HMO SNP) es un plan de atención médica coordinada con un contrato con Medicare y con un contrato con el Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) de Medicaid. La inscripción en Health Choice Generations HMO SNP depende de la renovación del contrato.

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