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FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CANTABRIA
GRADO EN MEDICINA TRABAJO DE FIN DE GRADO
HEARING LOSS CHARACTERISTICS IN
PATIENTS WITH THE A1555G MUTATION OF MTRNR1 GENE
CARACTERÍSTICAS DE LA HIPOACUSIA EN PACIENTES CON LA MUTACIÓN
A1555G DEL GEN MTRNR1
Autor/a: Dña. Andrea Carrancho García
Director/es: Dr. Carmelo Morales Angulo
Santander, junio 2016
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ÍNDICE: I. Resumen/abstract ……………….………………………………...…….…….…….……… 3 II. Introducción …………………………………………………………….….….….……..….…. 5 1. Anatomía y fisiología del oído …………....……......… 5 2 La hipoacusia …………………………………...…....….…... 5 3. Diagnóstico de la hipoacusia ………….……….…….... 6 4. Genética básica ……………………………..…….………….. 9 5. Genética de las hipoacusias ……………..………....... 11 6. Genes del genoma mitocondrial ……………..……….11 7. Gen MTRNR1 (ARNr 12S mitocondrial) …….....… 13 III. Objetivos ……………………………………………………………………………..…….……. 14 IV. Material y métodos …………………………………………………………………..…..…. 14 1. Estudio clínico ………………………………………………. 14 2. Estudio genético ……………………………….……….…. 15 3. Estudio estadístico ………………………….………….… 17 V. Resultados …………………………………………………………………………………….…. 17 VI. Discusión ……………………………………………………………………….………………… 26 VII. Conclusiones ……………………….………………………………………………….…….…. 32 VIII. Bibliografía …………………………….…………………………………..………..….….….. 33 IX. Agradecimientos ……………………….………………………….………………….……… 50
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RESUMEN
Introducción: La mutación A1555G del gen MTRNR1 del ADN mitocondrial es responsable del 20% de todos los casos familiares de hipoacusia neurosensorial bilateral no sindrómica en nuestro país, que se ve exacerbada por la exposición a aminoglucósidos. El objetivo de nuestro estudio fue determinar la prevalencia, las características clínicas de la hipoacusia causada por esta mutación y el papel de los aminoglucósidos en el desarrollo de la hipoacusia, así como describir las características clínicas de neonatos nacidos con dicha mutación. Métodos: Se realizó un estudio clínico y genético de la mutación A1555G del ADN mitocondrial en pacientes con hipoacusia neurosensorial bilateral sospechosa de un origen hereditario en la Comunidad de Cantabria. Resultados: Se encontró la mutación en 119 individuos de 37 familias diferentes. Todos los pacientes eran de raza caucásica. Se observó un grado de hipoacusia variable pero en los pacientes con antecedentes de administración de aminoglucósidos se dio una hipoacusia significativamente más acentuada. La edad de inicio de ésta también se vio que era variable y pudiendo evolucionar, o estable a lo largo de los años mantenerse. Conclusiones: Los pacientes con la mutación A1555G del ADN mitocondrial desarrollan con frecuencia a una hipoacusia neurosensorial, bilateral, simétrica con predominio para altas frecuencias. La mutación preserva la función vestibular. La gran variabilidad de la gravedad de la hipoacusia, la heterogeneidad de la expresión fenotípica y la presencia de individuos normooyentes pueden indicar la existencia de factores modificantes tanto ambientales como los aminoglucósidos o genéticos como lo son algunos genes del genoma mitocondrial y otros nucleares. Palabras Clave: Aminoglucósidos. Hipoacusia neurosensorial. ADN mitocondrial. Mutación A1555G.
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ABSTRACT Introduction: The A1555G mutation of the mitochondrial DNA gene MTRNR1 is responsible for 20% of all the familiar cases of sensorineural bilateral non‐syndromic hearing loss in our country, which is exacerbated by the exposure to aminoglycosides. The aim of our study was to determinate the prevalence, clinical characteristics of hearing loss caused by this mutation and the role of aminoglycosides in the onset of the disease and to describe the clinical characteristics of newborns with the mutation. Methods: A clinical and genetic study was performed in patients with bilateral sensorineural hearing loss with a suspected hereditary origin in the region of Cantabria in order to look for the mitochondrial DNA mutation A1555G. Results: The mutation was found in 119 individuals from 37 different families with maternal inheritance pattern. All patients were Caucasian. Although some patients had normal hearing, most of the patients had sensorineural hearing loss in high frequencies. The degree of hearing loss was higher in those patients with an aminoglycosides exposure history. The age of onset of the hearing loss was also variable and it may progress or remain stable over the years. Conclusions: Patients with A1555G mutation mtDNA often develop a sensorineural, bilateral, symmetrical hearing loss, with predominance for high frequencies. The mutation preserves the vestibular function. The great variability of the severity of hearing loss, the heterogeneity of phenotypic expression and the presence of normal hearing individuals may indicate the existence of both environmental modifying factors such as aminoglycosides or genetic factors like some genes of the mitochondrial genome and others from the nuclear genome. Keywords: Aminoglycosides. Sensorineural hearing loss. Mitochondrial DNA. A1555G mutation.
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INTRODUCCIÓN
1‐Anatomía y fisiología del oído humano.
El oído es un órgano que forma parte de los órganos de los sentidos. Se divide en:
o El oído externo: constituido por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE), participa en la recepción, amplificación y conducción de la onda sonora.
o El oído medio: a través de la membrana timpánica y la cadena de huesecillos, trasforma las ondas acústicas en vibraciones mecánicas que se trasmiten al oído interno. Amplifica la energía para adaptar la impedancia entre el medio aéreo y el medio líquido. El reflejo del músculo del estribo protege al oído frente a sonidos intensos.
o El oído interno: consta de la cóclea, donde reside el sistema auditivo, y otra parte donde reside el sistema vestibular, formada por los conductos semicirculares, el utrículo y el sáculo (figura1). Se diferencia un laberinto óseo y un laberinto membranoso. El laberinto membranoso contiene endolinfa, rica en potasio, y entre ambos se encuentra la perilinfa, rica en sodio. La cóclea es un conducto espiral alrededor de un eje denominado modiolo. El conducto espiral está dividido en dos rampas por la cóclea membranosa: la rampa vestibular en continuidad con la ventana oval y la rampa timpánica, que llega hasta la ventana redonda. Ambas contienen perilinfa.
La cóclea membranosa contiene el órgano de Corti, que trasforma la energía mecánica en eléctrica. Está formado por una hilera de células ciliadas internas, tres hileras de células ciliadas externas y recubierto por la membrana tectoria.
Las vibraciones sonoras causan una onda de presión en la perilinfa de la rampa vestibular, que se trasmite hacia la cóclea viajando por la rampa timpánica hasta la ventana redonda. Se produce un movimiento entre la membrana basilar, donde está el órgano de Corti, y la membrana tectoria. Se produce así un movimiento de los cilios de las células ciliadas externas, que están en contacto con la membrana tectoria, dando lugar a la contracción de estas células y produciendo la amplificación de las vibraciones en la cóclea. El gradiente iónico entre los diferentes compartimentos es fundamental para esto. De forma análoga, las células ciliadas internas despolarizan y liberan
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glutamato, provocando la despolarización del octavo par craneal, y se trasmite el mensaje auditivo a la corteza cerebral1.
Figura 1: anatomía del oído humano.2
2. La hipoacusia.
Se denomina hipoacusia a la disminución de la percepción auditiva. Provoca una alteración en la comunicación y el aprendizaje3. Se clasifica según diferentes criterios:
o Localización:
• De trasmisión: trastornos de oído externo o medio.
• Neurosensoriales: lesiones del oído interno o la vía auditiva.
• Mixtas o Grado de pérdida4,5:
• Ligeras: de 21 a 40 dB.
• Moderadas: de 41 a 70 dB.
• Severas: de 71 a 90 dB.
• Profundas: de 91 a 129 dB
• Cofosis: más de 120 dB. o Frecuencias:
• Graves: afectación de frecuencias por debajo de 500 Hz.
• Medias: déficit entre 500 y 200 Hz.
• Agudas: por encima de 2000 Hz.
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o Edad de comienzo en relación al desarrollo del lenguaje (determinante en el pronóstico de la hipoacusia):
• Prelocutivas o prelinguales: antes de la adquisición del lenguaje. Incluidas aquí las hipoacusias congénitas.
• Perilocutivas o perilinguales: la pérdida se presenta durante la adquisición del lenguaje.
• Postlocutivas o postlinguales: el déficit aparece tras la estructuración del lenguaje.
o Según etiología:
• Adquiridas: debidas a infecciones, traumatismos, ototóxicos…
• Hereditarias o genéticas: debidas a una alteración en los genes. Se dividen a su vez en dos grupos:
Sindrómicas: asociadas a la hipoacusia aparecen otras alteraciones. Entre ellas encontramos: el Síndrome de Alport, el síndrome de Waardenburg, el síndrome de Pendred, o el síndrome de Jervell‐Lange‐Nielsen
No síndrómicas: en las que la hipoacusia aparece aislada.
Más del 50 % de los casos de hipoacusia en recién nacidos son atribuidos a causas genéticas. El 70 % de las hipoacusias hereditarias son formas no sindrómicas. Aproximadamente el 10 % de los mayores de 65 años tienen una pérdida auditiva6,7.
3. Diagnóstico de la hipoacusia
o Anamnesis y exploración física.
Es importante la presencia de antecedentes familiares o síndromes relacionados con la hipoacusia. Se deben recoger datos sobre el embarazo, parto, ototóxicos, enfermedades asociadas y ambiente laboral ruidoso. En cuanto a la pérdida auditiva se preguntará acerca del lado afectado, edad de inicio, progresión y otros síntomas otológicos tales como otalgia, supuración, acúfenos o vértigo.
Se debe realizar una inspección general del paciente y debe examinarse el pabellón auricular y practicar una otoscopia (figura2).
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Figura 2: otoscopia normal
o Acumetría:
Se realiza mediante las pruebas de Rinne y Weber las cuales diferencian trastornos de trasmisión y de percepción.
o Audiometría tonal liminar:
Estudia el nivel mínimo de audición a través de la emisión de tonos puros a distintas frecuencias e intensidades. Se utiliza un audiómetro (figura 3). El audiograma es el gráfico resultante donde se representa el umbral de audición por vía aérea y ósea para cada frecuencia en ambos oídos.
Figura 3: audiometría tonal liminar en cabina.
o Audiometría tonal supraliminar:
Comprende un conjunto de pruebas que se realizan con estímulos
sonoros de intensidad superior al umbral. Identifica la existencia de reclutamiento (distorsión en la sensación de intensidad característico de las hipoacusias perceptivas cocleares) y adaptación auditiva (fenómeno fisiológico por el cual se percibe una disminución de la sensibilidad auditiva
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durante una estimulación sonora prolongada, en lesiones retrococleares existe una adaptación mayor de lo normal).
o Logoaudiometría: Estudian la audición y comprensión de la palabra. Determina el umbral
de detectabilidad de la voz (se oye pero no se entiende) el umbral de detección de la palabra (repite la primera palabra), el umbral de inteligibilidad (se repiten la mitad de las palabras) y el umbral de máxima discriminación (diferencia el máximo porcentaje de palabras).
o Impedanciometría:
Son la timpanometría y la detección del umbral del reflejo estapedial. La timpanometría mide la movilidad del sistema tímpano‐osicular sometido a diferentes presiones. Da información sobre el movimiento de la membrana timpánica, el estado de la cadena osicular, presión en el oído medio, ocupación de la caja timpánica y funcionamiento de la trompa de Eustaquio. El reflejo acústico estapedial es la contracción del músculo estribo a una intensidad determinada por encima del umbral auditivo, aumenta la rigidez de la cadena osicular y se refleja en el timpanograma (figura 4). Este reflejo es indetectable en patología de la caja timpánica. En hipoacusias de origen coclear, el umbral para desencadenar este reflejo es inferior.
Figura 4: impedanciometría.
o Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEAT) y potenciales evocados auditivos del estado multifrecuencial:
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Los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral son el registro de la respuesta eléctrica en los 10 ms siguientes a un estímulo sonoro8. La respuesta se recoge con tres electrodos y se configura un registro con una serie de ondas que determinan el umbral auditivo y diferencian una hipoacusia de trasmisión de una perceptiva de origen coclear o de una retrococlear (figura 5). Los potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial consisten en la presentación binaural simultánea de múltiples tonos continuos sinusoidales en amplitud a diferentes frecuencias generando una respuesta específica a cada frecuencia de estimulación. Los estímulos se presentan a intensidades decrecientes hasta el umbral. Permite la valoración tonal audiométrica de forma objetiva.
Figura 5: potenciales evocados en adulto.
o Otoemisiones acústicas evocadas (OEA): Son la fracción de sonido generada por la actividad de la cóclea
registrada en el CAE. Producida por la actividad contráctil de las células ciliadas externas, aparece espontáneamente o en respuesta a un estímulo9,10.
o Audiología infantil: En niños menores de 5 años se emplean técnicas audiológicas
específicas además de PEATC y los OEA. En lactantes se observan las distintas reacciones ante los estímulos ofrecidos: reflejo respiratorio, movimiento, llanto, sorpresa11. En niños entre los 5 y 24 meses se hace audiometría por refuerzo visual12. Entre los 2 y 4 años la audiometría de actuación13. Y entre los 3 y 8 años la audiometría de juego14.
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o Técnicas de imagen:
Se utiliza la tomografía computarizada (figura 6) la cual valora el oído
externo y medio y la resonancia magnética (figura 7) que informa sobre los líquidos endolaberínticos y del nervio auditivo15,16.
Figura 6: TAC craneal, sistema auditivo normal.
Figura 7: RMN craneal, sistema auditivo normal.
4. Genética básica.
La información que determina las características de un ser vivo está contenida en el ácido desoxirribunucleico (ADN). El ADN está compuesto de dos cadenas que
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forman una doble hélice. Cada cadena está constituida por una sucesión de nucleótidos, los cuales están compuestos por cuatro bases nitrogenadas distintas: adenina (A), timina (T), guanina (G), citosina (C). El orden en que se suceden estos determina el código genético. Ambas cadenas son complementarias.
El ADN se encuentra en el núcleo de cada célula organizado en cromosomas, 46 en los humanos. Cada pareja de cromosomas homólogos contiene genes equivalentes denominados alelos. Si ambos son iguales se dice que el individuo es homocigoto y si son diferentes heterocigoto.
El proceso de división celular conlleva una replicación del ADN que conserva el mensaje genético gracias a las ADN polimerasas y a los sistemas de reparación. Existe cierta variabilidad responsable de la evolución: las mutaciones que son errores en la replicación y las recombinaciones. Los polimorfismos son cambios inocuos o beneficiosos y las mutaciones perjudiciales. Los genes codifican polipéptidos formados por aminoácidos. Durante la trascripción se separan las hebras de ADN y se sintetiza ARN a partir de una de las dos cadenas. El ARN es de secuencia idéntica a la cadena no utilizada como molde pero en lugar de timina (T) tiene uracilo (U). Lo transcrito sufre un procesamiento (splicing) que elimina intrones y junta los exones para formar ARN mensajero, que es traducido en un polipéptido en los ribosomas citoplasmáticos.
Genotipo, fenotipo, penetrancia y expresividad.
El genotipo es la constitución genética de un individuo. El fenotipo es la manifestación externa del genotipo. La penetrancia es la proporción de portadores de un genotipo mutante que desarrollan la enfermedad asociada. La expresividad es la variabilidad en la expresión clínica de un determinado genotipo.
El genoma mitocondrial.
Las mitocondrias son orgánulos que contienen su propio genoma. Poseen entre 2 y 10 copias de ADN circular cada una. El ADN mitocondrial codifica polipéptidos pertenecientes a encimas de la fosforilación oxidativa utilizando un código genético propio en el que el significado de algunos codones cambia con respecto al código genético universal (figura 8). El ADN mitocondrial acumula mutaciones fácilmente porque no dispone de sistemas de reparación y carece de intrones. Las células portan ADN mitocondrial normal y mutado. Esto se denomina heteroplasmia. A nivel de la mitocondria también puede haber heteroplasmia.
Debe existir un número mínimo de copias de ADN mitocondrial mutante antes de producir una disfunción en la fosforilación oxidativa y signos de enfermedad.
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Este umbral es más bajo en los tejidos más dependientes de metabolismo oxidativo. La distribución aleatoria de los orgánulos en la división celular puede cambiar la proporción de ADN mitocondrial mutante. Si sobrepasa el umbral patogénico el fenotipo puede cambiar. Esto explica la variabilidad en función de la edad y el tejido afectado que se observa en los trastornos producidos por mutaciones mitocondriales17,18.
Las mutaciones del genoma mitocondrial se trasmiten según un patrón de herencia materna, las madres trasmiten su genoma mitocondrial a todos sus hijos, siendo las proporciones de varones y mujeres aproximadamente iguales. Los varones no trasmiten la enfermedad. Se debe a que los genomas mitocondriales del espermatozoide no penetran en el óvulo, y si lo hacen, no perduran. No obstante, la evidencia de la trasmisión paterna del ADN mitocondrial en el músculo esquelético (no en otros tejidos) en las miopatías mitocondriales pone sobre aviso que la herencia materna mitocondrial no es una regla absoluta.
Figura 8: el genoma mitocondrial humano.
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Identificación de genes de enfermedades humanas.
La identificación de genes implicados en una enfermedad hereditaria se realiza mediante la aproximación del gen candidato o la clonación posicional. La aproximación del gen candidato se basa en la hipótesis de que un gen ya conocido es responsable de la enfermedad. Suele fundamentase en el conocimiento de las bases moleculares de la patología o de la función de la proteína codificada por el gen. Se buscan mutaciones en dicho gen y si se encuentran se considera responsable de la enfermedad.
El método de clonación posicional consiste en localizar un gen, definir un intervalo que lo contenga y reducirlo progresivamente para finalmente buscar los genes contenidos en él. Se buscan mutaciones en el gen elegido y si no aparecen se buscan en otro gen del intervalo. Este método es el más utilizado en el estudio de las hipoacusias hereditarias. La determinación de la posición de un gen en el genoma requiere de unas referencias llamadas marcadores genéticos para lo cual se hace un análisis del ligamiento.
5. Genética de las hipoacusias.
El estudio genético de las hipoacusias no sindrómicas es difícil por la gran heterogeneidad genética. Existen muchos genes responsables de patologías clínicamente indiferenciables. La tendencia de los hipoacúsicos a contraer matrimonio con otros hipoacúsicos aumenta la probabilidad de que haya dos genes diferentes responsables en la misma familia.
Las mutaciones del genoma mitocondrial son responsables de numerosos trastornos. La mayor parte corresponden a formas sindrómicas. Sólo dos de los 101 loci actualmente conocidos, responsables de hipoacusias no sindrómicas, corresponden a herencia mitocondrial.
Generalmente las hipoacusias no sindrómicas son de tipo neurosensorial, bilaterales y simétricas. Raramente se acompañan de trastornos vestibulares.
6. Genes del genoma mitocondrial.
La hipoacusia puede ocurrir como un síntoma adicional en algunas enfermedades sindrómicas causadas por defectos en el ADN mitocondrial. Es común en las mutaciones mitocondriales que lleven a diferentes fenotipos en las distintas familias afectadas. La hipoacusia no sindrómica también puede estar causada por
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mutaciones mitocondriales, como se demuestra al encontrar numerosas mutaciones en el DNA mitocondrial de familias con herencia materna de la hipoacusia, que puede ser no sindrómica en estos casos19.
En las tablas 1 y 2 se recogen todos los genes causantes de hipoacusias sindrómicas y no sindrómicas respectivamente, descritos hasta ahora:
Tabla 1: hipoacusias mitocondriales sindrómicas.
Gene Mutation Phenotype Reference
MTTL1 3243A‐>G MELAS y MIDD Goto et al., 1990 van den Ouweland et al., 1992
MTTK 8344A‐>G 8356T‐>C 8296A‐>G
MERRF MERRF MIDD
Shoffner et al., 1990 Zeviani et al., 1993 Kameoka et al., 1998
MTTS1 7512T‐>C Progresive mioclonic epilylepsy, ataxia and hearing impairment
Jaksch et al., 1998b
Varios Large deletions KSS Moraes et al., 1989
Varios Large deletions/duplication
MIDD Ballinger et al., 1992
MTTE 14709T‐>C MIDD Hao et al., 1995
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Tabla 2: hipoacusias mitocondriales no sindrómicas.
Gene Mutation Phenotype Reference
MTRNR1 1555A‐>G Aminoglycoside induced/worsened
Prezant et al., 1993 ; Usami et al., 1997 ; Estivill et al., 1998
MTRNR1 1494C‐>T Aminoglycoside induced/worsened
Zhao et al., 2004
MTRNR1 961 (different mutations)
Aminoglycoside induced/worsened
Bacino et al., 1995 ; Casano et al., 1999
MTTS1 7445A‐>G
Palmoplantar keratoderma
Reid et al., 1994 ; Fischel‐Ghodsian et al., 1995 ; Sevior et al., 1998
MTTS1 7472insC
Neurological dysfunction, including ataxia,dysarthria and myoclonus
Tiranti et al., 1995 ; Jaksch et al., 1998a ; Jaksch et al., 1998b ; Schuelke et al.,1998 ; Verhoeven et al., 1999
MTTS1 7510T‐>C
no additional symptoms reported
Hutchin et al., 2000
MTTS1 7511T‐>C
no additional symptoms reported
Friedman et al., 1999 ; Sue et al., 1999
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7. Gen MTRNR1 (ARNr 12S mitocondrial).
La mutación 1555A>G del gen MTRNR1 se situa en la subunidad 12S del DNA mitocondrial (figura 9). Representa aproximadamente el 20 % de todos los casos familiares de hipoacusia neurosensorial no sindrómica independientemente del patrón de herencia y la edad de inicio en la población española20,21. También es responsable de hipoacusia inducida por dosis bajas de antibióticos aminoglucósidos22. El mecanismo de esta forma de ototoxicidad es debido a que la mutación incrementa la afinidad del ARNr 12S por el aminoglucósido23. Existe gran variabilidad en la edad de inicio y la intensidad de la hipoacusia en los portadores de esta mutación,se están estudiando genes nucleares que actúen como modificadores de la expresión fenotípica24.
Figura 9: gen MTRNR1, genoma mitocondrial (foto tomada de U.S National Library of Medicine)
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OBJETIVOS
1. Estudio de individuos con hipoacusia neurosensorial no sindrómica en Cantabria. Determinación de la prevalencia de la mutación A1555G en la población estudiada.
2. Determinación de las características de la hipoacusia en los individuos portadores de la mutación A1555G estudiados.
3. Estudio de factores ambientales que puedan actuar como modificadores en la expresión de la mutación A1555G.
4. Determinación de la forma de presentación de la hipoacusia y características auditivas de neonatos nacidos con la mutación A1555G.
5. Determinación del porcentaje de portadores de la mutación A1555G que tienen como antecedente exposición a aminoglucósidos.
6. Observar que tipo de antibiótico aminoglucósido está implicado en el desarrollo de hipoacusia en portadores de la mutación A1555G.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio clínico
Incluimos 493 individuos (237 familias), que fueron recogidos en el Hospital
Marqués de Valdecilla y en el Hospital Sierrallana. Los criterios de selección fueron:
‐ Hipoacusia neurosensorial bilateral y simétrica (considerando el promedio de
umbrales auditivos superior a 20 dB para frecuencias conversacionales)
‐ Sospecha de origen genético de la hipoacusia.
‐ Ausencia de otros signos clínicos.
Se recogen tanto casos esporádicos como casos con antecedentes familiares. Se
procuró extender el estudio al mayor número de miembros posibles de la familia. Se
obtuvo consentimiento informado de todos ellos. Para cada sujeto se rellenó una ficha
en la cual se recogieron datos de la historia clínica. Se recogen de cada sujeto su
nombre y apellidos, lugar y fecha de nacimiento, domicilio, número de teléfono y de
historia clínica. Además se recogen los antecedentes familiares y personales
(embarazo, parto, profesión, medicación). Sobre la hipoacusia se reseña la edad de
inicio, modo de comienzo, afectación uni o bilateral, simétrica o asimétrica, evolución
y síntomas otológicos acompañantes.
Se hizo una exploración física y pruebas complementarias (hemograma,
bioquímica, elemental y sedimento de orina, ECG) para descartar enfermedad
sistémica y una exploración ORL (exploración del pabellón auricular, otoscopia y
exploración del sistema vestibular en aquellos que referían síntomas vestibulares).
Se realizó una audiometría tonal liminar y se registraron la vía aérea y la vía
ósea. Para la vía aérea se estudiaron las frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y
8000 Hz. Para la vía ósea se estudiaron las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
Se hizo la audiometría a los individuos hipoacúsicos y a los normooyentes para
descartar un déficit en estos últimos. En algunos individuos se completó el estudio con
PEATC, OEAs, TC o RM.
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En todos los casos se realizó un árbol genealógico de la familia en el que
aparecen los individuos afectados. En los árboles genealógicos las generaciones se
señalan con los números romanos de más antiguas a más contemporáneas. Los
individuos se señalan con numeración arábiga empezando por la izquierda. Los árboles
genealógicos se realizaron con el programa informático CYRILLIC 2 (Cherwell Scientific
Publishing Ltd).
Estudio genético
El estudio genético se hizo en la unidad de genética molecular del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y en la unidad de genética del HUMV. De cada sujeto se había obtenido una muestra de sangre de 5 ml.
Se seleccionaba un sujeto afectado de cada familia probable portador de la enfermedad el cual se denominaba caso índice. Se procedía a la extracción de su ácido desoxirribonucleico genómico a partir de sangre periférica. Dicho ADN se utilizaba para realizar los test de detección de la mutación. Cuando se encontraba la mutación se extendía el estudio a los demás miembros. Para la amplificación selectiva de secuencias específicas de ADN se utiliza la PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
• Método SNaPshot
Para detectar la mutación en el caso índice, se utilizó el método SNaPshot. Este método SNaPshot está diseñado para detectar cambios puntuales en la secuencia de ADN. Se basa en la extensión de un único cebador en presencia de didesoxinucleótidos (ddNTPs) marcados fluorescentemente y una ADN polimerasa.
• Detección de mutaciones con enzimas de restricción
Las enzimas de restricción cortan el ADN por secuencias específicas y cortas (4 a 8 pb de longitud). A veces, una mutación crea o elimina una diana de restricción produciendo una variación del patrón de restricción.
Este método se ha empleado para la detección de la mutación 1555A>G en miembros de las familias en las que el caso índice había resultado portador mediante el método SNaPshot. Se amplificó un segmento de ADN mitocondrial mediante PCR. En los individuos normales, el fragmento de ADN amplificado tiene una única diana de corte para la enzima Alw26I. En dichos individuos la digestión del fragmento de 359 pb
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produce dos fragmentos más pequeños, uno de 232 pb y otro de 127 pb. En los individuos portadores de la mutación 1555A>G se pierde dicha diana, por lo que el fragmento no resulta digerido.
En los individuos portadores de la mutación 1555A>G en homoplasmia se visualiza una única banda de 359 pb. En los individuos portadores de la mutación 1555A>G en heteroplasmia, es decir, con copias de ADN mitocondrial normales y mutantes, se visualizan las tres bandas, cada una de las cuales presenta mayor o menor intensidad según la proporción de ADN mutado.
Estudio estadístico
Los datos recogidos de todos los pacientes se introdujeron en una base de datos y se realizó un análisis estadístico con el programa SPSS.
Para estudiar la relación entre variables cualitativas de utilizó la Chi‐cuadrado y para analizar la relación entre variables cuantitativas la T de Student.
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RESULTADOS
Mutaciones en el gen MTRNR1
Se encontró la mutación 1555A>G en el gen MTRNR1 en un total de 119 individuos estudiados, pertenecientes a 37 familias (figuras 10 y 11).
Salvo un individuo, el resto eran casos familiares; en cada familia había más de un individuo afectado, y en todos los casos se observó que la hipoacusia sigue un patrón de herencia materna. Otro caso fue clasificado inicialmente como esporádico, debido a que el caso índice afirmó que no había más individuos con hipoacusia en su familia. Pero al realizar el análisis genético y ampliar el estudio dentro de la familia, se comprobó que se trataba de un caso familiar. No se encontró ningún paciente de etnia gitana, todos eran de raza caucasiana.
Figura 10: Árbol genealógico de una de las familias afectadas.
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Figura 11: Árbol genealógico de una de las familias afectadas.
Figura 15: Árbol genealógico de otra de las familias afectadas.
Un total de 119 individuos (tabla 3) eran portadores de la mutación 1555A>G, de los cuales 67 (59,3%) eran mujeres y 52 varones (43,7%). Sus edades estaban comprendidas entre 0 y 92 , con una media de 33,42 y una desviación estándar de 18,03.
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3 6
3
2 2
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25
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Tabla 3: Individuos portadores de la mutación A1555G, se indica el sexo, año de nacimiento, relación de la hipoacusia con el uso de aminoglucósidos y los umbrales auditivos (dB) de ambos oídos para las frecuencias 125‐8000 Hz.
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1555A>G total
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
Figura 12: Audiograma que representa la media y los percentiles 25 y 75 (líneas gruesa y finas respectivamente) de los umbrales audiométricos de los individuos portadores de la mutación 1555A>G de nuestro estudio, calculados sobre la media binaural de cada frecuencia. El grado de hipoacusia era muy variable. Había 23 individuos (19,3%) con umbrales auditivos dentro de la normalidad (hasta 20 dB) para todas las frecuencias, sin embargo, 35 (29,4%) tenían hipoacusia leve, 33 (27,7%) moderada, 19 individuos (16 %) tenían hipoacusia severa y 8 (6,7%) una hipoacusia profunda. La figura 12 representa la media y los percentiles 25 y 75 de los umbrales auditivos de los portadores de la mutación 1555A>G. El perfil audiométrico era descendente, con mayor afectación de las frecuencias altas. La media de pérdida para cada frecuencia en la primera audiometría realizada se muestra en la tabla 4.
Oído derecho Oído izquierdo
Frecuencias dB Frecuencias dB
125 250 500 1000 2000 4000 8000
31 33 34 41 53 66 77
125 250 500 1000 2000 4000 8000
32 34 35 41 53 68 78
Tabla 4: media de pérdida auditiva para cada frecuencia en cada oído en la primera audiometría.
28
El perfil de la curva audiométrica en los pacientes con hipoacusia neurosensorial fue en 21 casos (17,7%) lentamente descendente, en 66 (55,5%) rápidamente descendente, en 1 caso (0,8%) fue plana y en otros 5 (4,2%) con restos auditivos en graves.
1555A>G sin aminoglucósidos
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
1555A>G + aminoglucósidos
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
Figura 13: Superposición de audiogramas (umbrales medios binaurales) de los individuos portadores de la mutación 1555A>G, a la izquierda en casos no relacionados con aminoglucósidos, a la derecha en presencia de este antecedente.
1555A>G sin aminoglucósidos
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
1555A>G + aminoglucósidos
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
Figura 14: Audiogramas que representan la media y los percentiles 25 y 75 de los umbrales audiométricos, a la izquierda en los casos no relacionados con la administración de aminoglucósidos y a la derecha en presencia de este antecedente, de los individuos portadores de la mutación 1555A>G, calculados sobre la media binaural de cada frecuencia.
El efecto de los fármacos ototóxicos en el grado de hipoacusia se analizó de forma independiente en los individuos en los que la hipoacusia se relacionaba con la administración de aminoglucósidos, que en los individuos en los que no existía este
29
antecedente. En la figura 13 se representan los audiogramas (umbrales medios binaurales) de cada uno de los individuos de estos dos grupos, y en la figura 14 se resumen estos datos con la media y los percentiles 25 y 75 para cada frecuencia.
Los umbrales audiométricos eran más elevados en el grupo con antecedente de administración de aminoglucósidos para todas las frecuencias. La diferencia es estadísticamente significativa: chi‐cuadrado=18,473 y p<0.0001. Entre varones y mujeres no había diferencias estadísticamente significativas en el grado de hipoacusia, ni en la frecuencia de exposición a aminoglucósidos.
En general, los individuos con antecedentes de administración de ototóxicos referían haber recibido inyecciones en la infancia, debido a procesos infecciosos respiratorios o a tuberculosis y relacionaban dichas inyecciones con el inicio de la hipoacusia. No obstante, en la mayoría de los casos no aparecía registrado en la historia clínica la administración de estos fármacos por haber ocurrido mucho tiempo atrás. De los 24 (20,2%) individuos que relacionaban más claramente el inicio de su sordera con la administración de un medicamento, en uno de los casos era atribuido a inyecciones de penicilina G, en otro era atribuido a inyecciones de oxitetraciclina (con 10 años) y en otro era atribuido a la administración de Cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol) durante un ingreso hospitalario en 1980, a la edad de dos años, debido a una shigelosis. En este caso no hay estudios auditivos previos al ingreso pero la familia del paciente relaciona claramente el inicio de la sordera con este episodio.
El paciente fue seguido en consulta de ORL desde el año 1982 hasta 1994, realizándose audiometrías anualmente, en las que se observa desde el principio una hipoacusia profunda, no progresiva, similar a la de la audiometría realizada en el momento del estudio genético, en el año 2004.
En el resto parece que la hipoacusia estaba relacionada con la administración de aminoglucósidos, especialmente de estreptomicina. Uno de los pacientes fue expuesto a gentamicina, este caso es de especial interés. Este paciente nació en 1983 y fue visto en consulta de ORL en 1992, donde se realizó una audiometría (Figura 16). En el año 1999 fue ingresado en el hospital debido a un accidente de moto, en el que se fracturó la clavícula derecha. Durante el ingreso recibió tratamiento endovenoso con 2 g cada 8 horas de cefazolina y 120 mg cada 12 horas de gentamicina, hasta completar un total de 10 dosis de esta última. El paciente no notó cambios en la audición como consecuencia de este episodio. En enero de 2005 el paciente fue visto en consulta de ORL, ya que seis meses antes se había realizado un estudio genético a su madre, en el que se encontró que era portadora de la mutación 1555A>G, y se ofreció ampliar el estudio a más miembros de la familia.
En la audiometría realizada en esa consulta no se observan variaciones con respecto a la anterior (Figura 16).
30
S1031-05 (21 años)
-100
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
Figura 16: Audiogramas (vía aérea) del individuo sometido a tratamiento con gentamicina, a los 8 y a los 21 años de edad.
La edad de inicio de la hipoacusia en los individuos portadores de la mutación 1555A>G fue variable. Aunque es difícil determinar con precisión este dato, en un extremo hay casos que sitúan el comienzo de la sordera durante los dos primeros años de edad, estos casos habitualmente están en relación con la administración de antibióticos con algunas excepciones. Como hemos visto, hay confirmación audiométrica de una hipoacusia profunda a la edad de 5 años. Sólo un paciente era sordomudo el resto han desarrollado un lenguaje normal.
En cuanto a la progresión de la hipoacusia, en algunos pacientes la pérdida de audición es estable; sin embargo otros refieren una progresión. Comparando audiogramas antiguos con otros recientes se observa que en algunos pacientes la hipoacusia no evoluciona sobre todo durante la juventud, mientras que en otros si se evidencia una progresión.
Referían acúfenos de forma continua o frecuente, asociados a la hipoacusia, 24 pacientes (20.2%). La presencia de acúfenos era más frecuente en individuos con hipoacusias moderadas‐severas‐profundas que en los individuos con audición normal o hipoacusias ligeras, sin embargo la diferencia no llegaba a ser estadísticamente significativa (p>0,05). Así mismo los acúfenos eran más frecuentes en los casos con antecedente de exposición a aminoglucósidos que en los que no presentaban este antecedente, aunque la diferencia tampoco era estadísticamente significativa (chi‐cuadrado=3.617 y p=0,063). No se observa diferencia en la distribución de los acúfenos entre hombres y mujeres (p=0,05). Algunos individuos, concretamente 17 (44.3%) de los que presentaban acúfenos referían también mareos ocasionales, aunque no se encontraron en la exploración alteraciones en el sistema vestibular.
S1031-05 (8 años)
-10 0
102030405060708090
100110120
125 250 500 1000 2000 4000 8000
Hz
dB
31
Se encontró que 13 individuos (10.9%) estaban expuestos de forma habitual a ruido intenso. Sin embargo 3 de ellos presentaba un audiograma normal y en los otros la hipoacusia era ligera. En los 9 casos (7.6%) en los que se realizó una exploración mediante TC no se observó ninguna alteración en el oído interno. Se realizó una RMN en 5 pacientes que también fue normal. A 7 pacientes se les hizo unos potenciales evocados auditivos de tronco cerebral que ofrecieron resultados sugestivos de patología coclear.
La mutación 1555A>G estaba presente en homoplasmia en todos los individuos estudiados (100% copias mutantes), excepto en una familia en la que se encontró la mutación en heteroplasmia. Solo 3 (2.5%) individuos tenían diabetes asociada.
Tres de los casos se trataban de neonatos sometidos a screening neonatal de hipoacusia, en todos ellos el estudio de otoemisiones acústicas y potenciales evocados fue normal.
De los pacientes estudiados, 11 (9.2%) eran portadores habituales de prótesis auditivas. Dos pacientes fueron sometidos a implante coclear con buen resultado en la inteligibilidad del habla y continuaban en el momento del estudio utilizando el implante. El resto de individuos no precisaban tratamiento de la hipoacusia.
32
DISCUSIÓN
La mutación 1555A>G en el gen del ARNr 12S o MTRNR1 se identificó por primera vez en 1993 una familia israelí en la que se había observado una hipoacusia con herencia materna25. La mutación A1555G está asociada hipoacusia inducida por aminoglucósidos y a hipoacusia neurosensorial no sindrómica sin antecedente de exposición a aminoglucosidos26,27.
La mutacion A1555G es frecuente en España28,29,30,31,32,33,, representando hasta en 20% de los casos de hipoacusia no sindrómica4. La alta frecuencia de la mutación en España respecto a otros países europeos pudiera deberse o bien a una inadecuada búsqueda de la mutación en otros países o a una hipotética mutación en el genoma nuclear frecuente en la población española. También se ha encontrado la mutación como causa de hipoacusia no sindrómica en trabajos realizados en otros países como se refleja en la tabla 5.
Autor/autores Pais Pacientes Frecuencia de la mutación
Frecuencia de la exposición a AMG
Fassad MR et al. 201434 Egipto 97 1,3% _
Kojotas H et al. 200935 Grecia 478 0.4% _
Kokotas H et al 201136 Grecia 513 0.38%
Nahili H et al. 201037 Marruecos 164 3.6% _
Berretini S et al. 200838
Italia 5.4%
Pupo AC et al. 200839 Brasil 9 71%
Salomao KB et al. 201340 Brasil 78 1.3%
Dzhemileva LU et al. 200941
Rusia 410 0.83%
Peng GH et al. 201342
China
25 familias 21.5% 28.1%
Ramsebner R et al. 200743 Austria 45 familias y 77 casos esporádicos
0%
Gravina LP et al. 200744 Argentina 712 0% Yang XL et al. 201345 Mongolia y
Tibet 189 19 %
21%
Bardien S et al. 200946 Sudáfrica 106 0.9% Tabla 5 : Frecuencia de la mutación en diversos países según estudios realizados en dichos lugares entre 2007 y 2014.
33
También se ha encontrado con frecuencia dicha mutación en: Japon47,48,49, China50,51, Taiwan52 e Indonesia53. En países como EEUU54,55, Argentina56, Brasil57, Túnez58, Turquía59, Alemania, Hungría, Polonia60.61, Dinamarca o Nueva Zelanda, la prevalencia encontrada para esta mutación es baja.
La pérdida auditiva asociada a la mutación A1555G se asocia a una forma no sindrómica de enfermedad, no se encuentran otras anomalías sistémicas en los individuos estudiados. No obstante el estudio de biopsias musculares en afectados han revelado ciertas anomalías62,,63,64 espinales, pigmentarias65 y cardiacas66 que podrían indicar que los efectos de esta mutación podrían ir más allá de la afectación auditiva. Otros estudios han relacionado la mutación con algunas alteraciones sistémicas como hipertensión67 o cardiomiopatía dilatada68, aunque cabe la posibilidad de que estas asociaciones se deban al azar. En nuestro estudio no hemos encontrado la mutación asociada a ninguna alteración sindrómica.
La mutación A1555G produce hipoacusia de tipo neurosensorial, bilateral, simétrica69 con mayor afectación de frecuencias altas, lo cual produce un perfil audiométrico descendente. Se afecta solo la cóclea siendo las pruebas vestibulares normales en casi todos los individuos. La mayoría de estudios coinciden en este hecho aunque algún otro70,71 trabajo si señala la posibilidad de afectación vestibular especialmente el sáculo. Los portadores de la mutación A1555G, que no habían sido expuestos a aminoglucósidos, presentaban hipoacusias generalmente de menos gravedad e incluso ausencia de pérdida auditiva que los casos que si habían recibido aminoglucósidos.
La mayoría de los casos presentaban antecedentes familiares de hipoacusia. Aunque existen algunos casos esporádicos, hay que tener en cuenta que la información aportada por el paciente puede ser errónea y la investigación puede acabar revelando que se trata de un caso familiar.
La edad de inicio y el grado de hipoacusia son muy variables, tanto entre familias como dentro de una misma familia. La edad de inicio de la hipoacusia varía mucho según la presencia o no de exposición a amiglucósidos, sin este antecedente parece hacerlo por encima de los 10 años de edad en la mayor parte de los pacientes72. La penetrancia de la mutación entre las distintas familias afectadas es variable, pudiéndose encontrar familias con numerosos miembros afectos y otras solo con unos pocos73.
Existe gran variabilidad en cuanto a la gravedad de la hipoacusia. La heterogeneidad de la expresión fenotípica y la presencia de individuos normooyentes constituyen dos factores para pensar en la existencia de factores modificadores74,75,76, de forma que sobre una predisposición debida a la presencia de la mutación actuarían otros factores. Bravo O et al71 señala que aunque la expresión de la mutación es
34
variable, las alteraciones a nivel de la cóclea están presentes en todos los individuos portadores de la mutación, aunque no presenten hipoacusia.
Entre los factores ambientales destaca la exposición a aminoglucosidos. La ototoxicidad de los aminoglusidos es una causa frecuente de sordera a altas dosis, durante periodos prolongados producen daño coclear y vestibular en una mayoría de personas, pero existe un predisposición genética que origina una mayor sensibilidad a este efecto ototóxico a dosis no necesariamente altas. Los aminoglucósidos se unen al ARNr 16S, en la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, obstaculizando la síntesis proteica lo que les confiere su efecto bactericida. Los ribosomas de las mitocondrias son más parecidos a los de las bacterias que los del citoplasma77,78. La mutación 1555A>G podría aumentar el parecido que existe entre el ARNr 12S de las mitondriales de los humanos con el ARNr 16S bacteriano, esto ocasiona un incremento de la afinidad en la unión de los aminoglucósidos a los ribosomas mitocondriales humanos, lo que altera la síntesis de proteínas en las mitocondrias79, dando lugar a la aparición de enfermedad. Los aminoglucósidos alcanzan concentraciones altas en la endolinfa y en la perilinfa del oído interno.
El aminoglucósido, descrito como responsable de hipoacusia en portadores de la mutación 1555A>G con más frecuencia, es la estreptomicina80,81,82,83. A pesar de que la estreptomicina presenta un mayor efecto ototóxico sobre el aparato vestibular a tenor de lo observado y publicado previamente, parece que la hipersensibilidad que confiere la mutación 1555A>G se limita a la cóclea y respeta el vestíbulo.
La mayor afectación de altas frecuencias podría deberse al mayor contenido de mitocondrias en las células ciliadas externas, en la espira basal de la cóclea82. La probabilidad de desarrollar hipoacusia en individuos portadores de la mutación 1555A>G es del 40% en ausencia de exposición a aminoglucósidos, y del 96% en presencia de este antecedente84. Una dosis única de aminoglucósidos puede desencadenar la hipoacusia80. La vía de administración relacionada con la pérdida auditiva en portadores de la mutación 1555A>G es la intramuscular o la endovenosa. No se sabe si la vía oral puede inducir hipoacusia en los portadores de la mutación 1555A>G. Existen diferencias entre aminoglucosidos según su anillo central y el sitio de unión a los ribosomas. Uno de los individuos de nuestro estudio fue sometido a tratamiento con gentamicina sin progresión de la hipoacusia posterior, esto podría explicarse porque el lugar en el que la gentamicina interacciona con el ribosoma mitocondrial no estuviese afectado por la mutación 1555A>G.
Probablemente, otros factores ambientales significativos pudieran ser moduladores en la aparición de la enfermedad, o exacerbar la hipoacusia, tales como el trauma acústico.
35
Existen modificadores genéticos de la enfermedad. La variabilidad en la expresión fenotípica de la mutación se puede explicar también por la existencia de genes nucleares modificadores. Se ha identificado la presencia de un locus modificador de la hipoacusia debida a la mutación 1555A>G en la región cromosómica 8p23 que podría justificar el diferente grado de sordera entre pacientes de la misma familia85,86. También se ha observado que mutaciones en heterocigosis en el gen GJB2 puede agravar la expresión fenotípica de la mutación 1555A>G87. Algunas mutaciones del genoma mitocondrial también se han propuesto como posibles modificadores de la expresión fenotípica de la hipoacusia asociada a la mutación A1555G.
Estas mutaciones interaccionarían aumentando la penetrancia y expresión de la mutación A1555G. Los mecanismos son variados, algunas provocan un error metabólico en el tRNA que agrava la disfunción mitocondrial asociada la mutación A1555G como la mutación tRNA Alle A417G88 o tRNA (Glu) A14693G89, tRNA (Thr) T15908C, tRNA (Arg) T10454C, tRNA (Cys)90 T5802C; otras alteran la estructura secundaria de proteínas, como sucede con la mutación COX2 G7598A91. Otras mutaciones como tRNA(Thr) T15943C92, tRNA(Thr) G15927A93, mDNA G7444A94, COI/tRNASer (UCN) G7444A95,96, podría interaccionar aumentando la penetrancia y expresión de la mutacion A1555G.
Por otro lado se ha observado que la mutacion A1555G está presente en homoplasmia en la mayoría de las familias, siendo pocas las familias que presentan la mutación en heteroplasmia73,97. Existe correlación entre la cantidad de DNA mitocondrial mutante que tiene un individuo y el grado de hipoacusia que padece98,99,100,101. Sin embargo existen individuos portadores de la mutación en homoplasmia que son normooyentes. Es importante recordar que los niveles de heteroplasmia pueden varias en las distintas regiones del cuerpo, siendo mayores o menores en el oído interno.
Se observa también que, a pesar de la elevada prevalencia de hipoacusia hereditaria en la etnia gitana, no existe en nuestro estudio ningún paciente gitano, todos los afectados son de raza caucasiana, lo cual indica que la mutación A1555G del genoma mitocondrial no es frecuente en dicha etnia. No obstante la mutación A1555G no es exclusiva de la raza caucasiana, ya que algunos estudios recientes realizados en Sudáfrica revelan la presencia de la mutación en individuos de raza negra102.
La progresión de la hipoacusia en los pacientes con la mutación A1555G es muy variable97, algunos refieren que permanece estable y otros refieren una cierta progresión. En estos últimos es difícil de interpretar si la progresión de la hipoacusia es debido al envejecimiento fisiológico de la cóclea o la mutación. No se encuentra mayor progresión en aquellos individuos con antecedente de exposición a aminoglucósidos.
36
La exploración ORL es normal en la mayoría de los individuos, no se observan anomalías en el CAE, malformaciones craneofaciales o alteraciones en la otoscopia o en el timpanograma.
Algunos de los pacientes presentaban algún síntoma asociado a la hipoacusia. De aquellos que presentaban mareos no parece que estas alteraciones estén relacionadas con la mutación dado que en estos pacientes el sistema vestibular estaba preservado. Otros referían acúfenos asociados especialmente en hipoacusias severas‐profundas, pero tampoco este síntoma parece tener relación significativa con la mutación.
El perfil audiométrico es descendente con mayor afectación de las frecuencias altas73. No se pueden sacar conclusiones sobre si la presencia de homoplasmia o heteroplasmia afecta las características audiometricas, pero otros estudios sí afirman que existe correlación entre la proporción de DNA mutante y el grado de hipoacusia como hemos mencionado previamente.
Las pruebas complementarias efectuadas en los pacientes del estudio corroboran que se trata de una afectación de tipo no sindrómico. Las pruebas radiológicas realizadas, TAC y RMN no demuestran alteración tanto en nuestro estudio como en el de otros autores83. Los estudios neurofisiológicos como los PEATC, demuestran que se trata de una afectación coclear73.
El screening neonatal realizado a tres de los pacientes de nuestro estudio, hijos de madres portadoras de la mutación, no reveló la presencia de hipoacusia congénita, siendo las pruebas de PEATC y las OEA normales. Incluir el screening genético en el screening rutinario neonatal de hipoacusia es controvertido, algunos autores señalan que podría ser útil realizarlo en poblaciones con elevada frecuencia de la mutación, sobre todo para prevenir el uso de aminoglucósidos que podría desencadenar una hipoacusia en estos individuos. Pero no parece que el screening neonatal de mutaciones asociadas a hipoacusia de forma rutinaria y generalizada sea aceptado en la literatura en este momento103,104,105,106,107.
Li XS et al señala que la detección de las mutaciones asociadas a hipoacusia
puede realizarse a partir de la sangre del cordón umbilical108.
37
Figura 17: screening neonatal, otoemisiones acústicas automatizadas en neonato
En cuanto al tratamiento recibido por los pacientes de nuestro estudio, aquellos
con la mutación A1555G y una hipoacusia moderada‐severa, respondieron bien tras la
adaptación de audioprótesis. En los casos severos el implante coclear también fue de
utilidad en los pocos pacientes a los que se les realizó.
38
CONCLUSIONES
‐ La mutación A1555G es frecuente en la población cántabra.
‐ Aunque los pacientes portadores de la mutación A1555G puedan tener audiometrías normales, la mayor parte presenta una hipoacusia con predominio para altas frecuencias.
‐ En los casos de exposición a aminoglucósidos se acentúa de manera significativa dicha hipoacusia.
‐ La hipoacusia secundaria a la mutación A1555G es una hipoacusia no sindrómica, que no provoca alteraciones en las pruebas de imagen. Habitualmente tampoco aparecen trastornos vestibulares.
‐ Los pacientes que presentan hipoacusia severa o profunda responden bien a la adaptación de prótesis auditivas o implantes cocleares.
‐ Los neonatos portadores de la mutación A1555G son habitualmente normooyentes presentando pruebas de screening neonatal normales.
39
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AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo de fin de grado fue realizado bajo la tutoría del Dr. Carmelo Morales Angulo a quien agradezco enormemente su ayuda, paciencia, amabilidad, tiempo y dedicación.
Agradezco la necesaria y valiosísima lectura final a mis padres, no podría haber encontrado a nadie más idóneo para esa tarea.
Y a Javier por ayudarme en cada paso de la realización de este trabajo, en la realización de trabajos en otros cursos, en cada examen, en cada día de estudio.