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Helicobacter Pylori
Alberto Jesús Cordero Díaz C. S. Contrueces
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Motivo de la presentación
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Estructura � Introducción � Características microbiológicas � Epidemiología � Factores de riesgo de infección � Enfermedades relacionadas con la
infección � Preparación de pruebas diagnósticas � Diagnóstico � Tratamiento
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Introducción
� Causa más frecuente de patología gastroduodenal (junto con AINEs).
� Infección
� Sólo un 10-25% de los infectados desarrollarán complicaciones.
Respuesta inflamatoria Gastritis
crónica
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Características microbiológicas � Bacilo curvo, con forma de S. � Flagelado. � Gram –. � Microaerófilo. � Actividad ureasa +. � Único reservorio mucosa gástrica,
predilección por el antro. � Si metaplasia gástrica puede encontrarse en
mucosa duodenal. � Con el tiempo, va ascendiendo
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Características microbiológicas
� Factores citotóxicos:
1. Gen cagA
� EPIYA
2. Gen vacA
Úlcera
Cáncer
+ riesgo
• Hallazgo reciente • Repeticiones de 5 aminoácidos en extremo C-terminal en gen CagA • Mayor número de repeticiones
+ riesgo de cáncer gástrico
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Epidemiología
� Transmisión persona a persona. � Mecanismo oral-oral o feco-oral. � Aproximadamente afectada 60%
población mundial. � Nivel socioeconómico bajo. � Suele adquirirse en los primeros 10 años
de vida. � Infección persiste durante años.
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Factores de riesgo de infección
� País en vías de desarrollo. � Nivel socioeconómico y educativo bajo. � Hacinamiento. � Malas condiciones sanitarias de vida. � Agua o alimentos no lavados. � Exposición individuos afectados.
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Enfermedades relacionadas con la infección � Gastritis aguda � Gastritis crónica activa (tipo B antral) � Gastritis crónica atrófica multifocal � Adenocarcinoma gástrico � Linfoma MALT � Enfermedades extradigestivas
- Púrpura trombocitopénica autoinmune - Anemia ferropénica rebelde al tratamiento - Déficit de vit. B12
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Úlcera duodenal
Infecc. Helicobacter Gastritris crónica activa (tipo B)
< Somatostatina antral
Hipergastrinemia > HCl
Metaplasia gástrica duodenal
Úlcera duodenal
Colonización por Helicobacter
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Tiempo
HC
L
Mucosa gástrica normal
Infección helicobacter
Gastritis aguda
Gastritis crónica
Gastritis crónica activa tipo B (antral)
Úlcera duodenal
Infección asintomática
Gastritis crónica atrófica multifocal
Úlcera gástrica
Adenocarcinoma
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Preparación de pruebas diagnósticas
Suspender Disminuyen la sensibilidad diagnóstica. Antiácidos no afectan a la sensibilidad.
IBPs
Antbs.
2 semanas antes
4 semanas antes
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Pruebas diagnósticas
� Pruebas invasivas
� Pruebas no invasivas
Histología Cultivo Test de la ureasa
Test del aliento Antígeno en heces Serología
(Requieren endoscopia y biopsia)
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Serología I
Detección de anticuerpos séricos IgG específicos.
� INDICACIONES:Cuando los demás test pueden dar falsos negativos:
1. Úlcera sangrante.
2. Tto. actual o reciente con IBP y antibióticos
(imposibilidad de suspensión)
3. Infecciones con bajo inóculo: Atrofia o metaplasia intestinal extensa
Linfoma MALT
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Serología II
� Poco fiable para confirmar la erradicación de H. Pylori
� Niveles de acs. Úlcera duodenal
Úlcera gástrica + riesgo
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Test del aliento
• INDICACIONES: 1. Diagnóstico inicial. 2. Confirmación de la erradicación.
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Como hacer el test � El paciente acudirá en ayunas (8 horas). � Rellenar datos en bolsa azul y rosa. � Se realizará una primera espiración basal
en bolsa azul. � Toma de comprimido de caja rosa
(Ubtest 100 mg), no masticar ni disolver el comprimido.
� Mantener paciente sentado 20 min. � Se realizará otra prueba espiratoria en
bolsa rosa. � Resultados en 7-10 días.
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Antígeno en heces • INDICACIONES 1. Diagnóstico inicial 2. Confirmación de la erradicación
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Aliento ag en heces
Aliento
• + caro • + demora • -S, • +E
Ag en heces
• + barato • Menor duración • +S, • -E
Similar valor diagnóstico
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Interferencias
Test del aliento • FN en IBPs/AINEs y bismuto
Ag en heces • FN en IBPs/AINEs y bismuto
Serología • FP en ancianos y cirróticos
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Indicaciones tratamiento � Úlcera péptica. � Dispepsia no investigada < 55 años y sin
sintomas signos de alarma. (test and treat) � Dispepsia funcional. � Antecedentes de úlcera que va a requerir
tto. continuado con AINEs o AAS. � Linfoma MALT gástrico. � Resección quirúrgica o endoscópica de
cáncer gástrico.
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Indicaciones tratamiento � Familiares de primer grado de pacientes con
cáncer gástrico. � Atrofia mucosa gástrica o metaplasia
intestinal. � Anemia ferropénica de causa no aclarada. � PTI � Def. vit B12 de causa no aclarada. � A todo paciente con infección de H. pylori
se recomienda ofrecer tto. erradicador
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Test and treat Maastricht I4, 2012
Dispepsia de comienzo reciente
Prueba H. Pylori no invasiva
> 40 años, síntomas de alarma
Si
Anti H2
- +
Tto erradicador
4 semanas
Confirmar erradicación UBT
Persistencia o reaparición de los síntomas
O
No
Remitir a Digestivo
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No indicación del tratamiento
� Asintomático con historia previa de úlcera.
� ERGE (efecto protector) � Tratamiento crónico con AINEs sin
factores de riesgo. � No aceptación del tratamiento.
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Tratamiento anterior
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1ª línea
Triple terapia 10-14 días
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2ª línea
Terapia cuádruple 10-14 días
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¿Por qué 2º linea?
� Por falta de estudios de eficacia en el
último consenso del 2013.
� Estudios que, en este momento, ya se han realizado.
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Tratamiento actual
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¿Cuándo se considera efectivo un tratamiento erradicador? Antes Ahora
Eficacia de erradicación > 80%
Eficacia de erradicación > 90%
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Eficacia triple terapia
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Eficacia de terapia cuádruple
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1ª línea actual Terapia cuádruple Durante 14 días.
IBPs/12h Amoxicilina 1 g/12h Claritromicina 500 mg/12h Metronidazol 500 mg/12h
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¿Por qué 14 días?
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Terapia cuádruple con Bismuto
Podria ser una alternativa eficaz. No tenemos, de momento, evidencia
suficiente. Se sugiere duración 10-14 días. De primera línea
IBPs/12h Bismuto Tetraciclina Metronidazol
Alérgicos penicilina
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2ª línea
� Tras el fracaso de un tto. Que incluye Claritromicina
� Pauta con Levofloxacino
1. Cuádruple
2. Cuádruple con bismuto
Triple terapia
Cuádruple terapia
IBPs Amoxicilina Levofloxacino Bismuto
IBPs Bismuto Tetraciclina Metronidazol
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Resistencias secundarias
� ¿Qué antbs. Podemos volver a utilizar? (por resistencias secundarias).
NO
• Claritromicina • Levofloxacino • Rifabutina
SI
• Bismuto • Amoxicilina • Tetraciclinas • Metronidazol
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3ª línea
� Tras el fracaso de una primera terapia con claritromicina y una segunda con levofloxacino
� Se recomienda:
Terapia cuádruple con bismuto IBPs Bismuto Tetraciclina Metronidazol
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¿Y si fallan tres tratamientos?
� Anteriormente reevaluar y derivar a centro de referencia.
� Ahora tratamiento con rifabutina IBPs Amoxicilina Rifabutina
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Probióticos
No recomiendan para ayudar a la terapia erradicadora.
En contra de la evidencia Ya que los estudios estan hechos sobre
terapia triple (ya no recomendada).
Mejoran eficacia
Efectos secundarios
Incrementan coste Incrementan complejidad de las terapias cuádruples No sabemos cual es mejor Funcionan peor con eficacias erradicadoras de > 80%
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Peor en erradicación > 80%
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Resumen tratamiento
1ª línea • cuádruple
14 días
2ª línea • Cuádruple
levo-bismuto 14 días
3ª línea
¿Cuádruple bismuto?
Cuádruple bismuto O
Cuádruple bismuto
4ª línea Triple rifabutina
• Cuádruple bismuto
Alérgicos penicilina
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¿Son todos los IBP igual de eficaces? -Todos los IBP ( omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol) son equivalentes para erradicar la infeccion por H pylori
(Grado recomendación: A; nivel de evidencia: 1a)
Single vs. double dose of a proton pump inhibitor
in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis.
Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun;16(6):1149-56.
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Seguimiento posterior al tratamiento erradicador
� No es necesario confirmar la erradicación de forma sistemática
� Pruebas no invasivas para comprobación de erradicación. Excepto casos donde esté indicada gastroscopia de control.
� Confirmación erradicación al menos 4 semanas después del tratamiento antibiótico y tras suspender IBP 2 semanas antes.
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Confirmar la erradicación � Úlcera gástrica > 1 cm. � Úlcera duodenal complicada por HD. � Linfoma MALT gástrico. � Resección cáncer gástrico. � Recidiva persistencia de síntomas.
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Mantenimiento IBPs tras tto erradicador � No se recomienda mantener tratamiento
antisecretor, excepto: 1. Úlcera duodenal complicada. 2. Úlcera gástrica > 1 cm. 3. Linfoma MALT. (Confirmados estos casos no es preciso mantener
IBPs, si el paciente no requiere AINEs).
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