асс. Дьячков Андрей Георгиевичcd4@inbox.ru

ГЕЛЬМИНТОЗЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ, часть 2

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Big five saint-petersurgЛямблиоз

Энтеробиоз

Аскаридоз

Дифилоботриоз

Токсокароз

Аскаридоз (Ascaris lumbricoides) 876 случаев• Обитает в тонком

кишечнике• Самка до 35, самец до 30 см• Из проглоченного яйца

выходит личинка, которая мигрирует в легкие

• До развития взрослой особи и выделения яиц - до 3 мес

• Самка откладывает до 200000 яиц в сутки

• Яйца могут быть оплодотворенными и нет

• Взрослые особи живут 1-2 года

Острая фаза («легочная») -синдром Леффлера

(мб гемоптизис)

-крапивница

-повышение АЛТ

-эозинофилия

Хроническая фаза («кишечная»):

- бессимптомно

- умеренные боли по всему животу + запор\диарея

- хирург. осложнения

Аскаридоз (Ascaris lumbricoides)

• Обтурационная• Иногда пальпируется клубок

аскарид• Аскарид выдавливают через

разрез стенки кишки• Дегельментизация• Есть риск выползания аскарид

через швы в брюшную полость (любая операция)

• Кал на я/г перед операциями на кишечнике

• В послеопер периоде мб асфиксия (при рвоте)

Аскаридоз. Хирургические осложнения

Острая кишечная непроходимость

43-летний пациент с бронхитом

• У 43-летнего мужчины на фоне злоупотребления алкоголем в течение недели постепенно нарастала лихорадка с субфебрильных до 38-39С

• Также отмечал сухой кашель. КАК в норме, кроме ускорения СОЭ до 40 мм/час.

• Лечился в ЦРБ по поводу бронхита (7 дней цефтриаксон + в/в инфузия) — без эффекта, но был выписан на амбулаторное долечивание. Со слов умеренный кашель и лихорадка без динамики.

• Через 2 дня после выписки резкие тяниущие боли по всему животу, с трудом мог ходить по квартире. Стула н/б 5 дней. Вызвал СП.

• В приемном покое перитонеальные знаки +.• Выполнен рентген легких и брюшной полости.

Факторами риска перфорации являются:Неспецифический язвенный колитАмебиазБалантидиазБрюшной тифДивертикулез

Перитонит

Асфиксия при рвоте или в послеоперационном периоде

Аскаридоз. Хирургические осложнения

• Аппендицит (чаще случайная находка)

• Дивертикулит• Холангит • Механическая желтуха• Абсцесс печени• Панкреатит

Аскаридоз. Хирургические осложнения

• В легочной фазе — только симптоматически!• http://www.cdc.gov/dpdx/ascariasis/tx.html

• Albendazole 400 mg orally once (предпочтительнее так как эффективен при анкилостомах)

• Mebendazole 100 mg orally twice daily for 3 days or 500 mg orally once

• Ivermectin 150-200 mcg/kg orally once (нет в РФ)

• пирантел (10 мг/кг однократно) — нельзя при угрозе острой кишечной непроходимости (паралич аскарид)

• У беременных: • Пиперазин 1,5-2 гр * 2 раза в день * 2 дня (за час до или через

час после еды) (паралич — аскариды в кале)

• КАЛ НА ЯЙЦА ГЛИСТ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ

Аскаридоз. Лечение.

Пирантел, пиперазин, левамизол

Аскаридоз. Лечение. •Частичная кишечная непроходимость:

•Intravenous fluids and nasogastric tube with or without an antispasmodic (antimuscarinic)

•Intravenous fluids, nasogastric tube, and antibiotics (eg, metronidazole, aminoglycoside, penicillin) with or without an antihelminthic after resolution of symptoms

•Saline enema with or without an antispasmodic: Saline enemas are effective in children because 80% have an incompetent ileal-cecal sphincter.

•Racine or mineral oil (15-30 mL via nasogastric tube) in conjunction with an antihelminthic: A low dose is used to allow worm death over few days. Several reports note that administration of antihelminthics in patients with partial bowel obstruction can precipitate complete obstruction.

•Gastrografin (15-30 mL) via nasogastric tube: The hyperosmolar action results in increased fluid around worms, which favors their separation.

.

http://emedicine.medscape.com/article/996482-treatment

• При локализации в ЖВП и поджелудочной железе

• Планово - альбендазол или мебендазол (тк нет паралича)

• Эндоскопическое удаление из желчных протоко или панкреатического протока

• Если недоступен можно вымыть 10% раствором урографина

• Обязательно антибактериальная терапия

• При невозможности эндоскопического удаления - операция

Аскаридоз. Лечение.

http://emedicine.medscape.com/article/996482-treatment#a1127

• Сериал «Доктор Хаус» 3 сезон, 4 серия

• Аскарида енотов• У человека очень редко• Встречается в США• В основном

менингоэнцефалит• У человека заболевание

вызывает личинка по типу larva migrans visceralis или larva migrans ocularis

• Лечение альбендазол, мебендазол, ивермектин (нет в РФ)

Байлисаскаридоз

Анизакидоз• Заражение при

употреблении сырой рыбы• Инкубация несколько

часов • Острый гастрит• В ятжелых случаях

энтерит• Живут несколько месяцев• Личинки видны на

эндоскопии (удаляют)• При тяжелом течении

альбендазол 400 мг * 2 раза в день (6-21 день)

• Самка 9-12 мм, самец 3-5 мм• Живут 1 месяц• Могут внедряться в стенку

кишки + раздражение при движении

• Беспокойство, боли в животе, плохой аппетит

• Для развития яиц необходим кислород (самки выходят через анус)

• Перианальный зуд ночью, при массивной инвазии круглосуточно

• Вторичное инфицирование• Внекишечная локализация

(кольпит, эндометрит)

Энтеробиоз (Enterobius vermicularis) 5081 случай

• Non infectious• hemorrhoids, • excessive skin tags, • fecal soilage or incontinence, • anal fistulae and anal fissures • medications (ie telaprevir for HCV)• psychogenic • inadequate hygiene,• overzealous or aggressive hygiene• dietary factors

Pruritis ani

https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/pruritis-ani

• Infectious

• anal warts (HPV)

• fungal infection

• pinworms

• scabies

• Skin diseases

• psoriasis,

• seborrheic dermatitis,

• atopic dermatitis,

• contact dermatitis,

• lichen planus, l

• ichen simplex,

• lichen sclerosis

• Local cancers such as

• Bowen’s disease or extra

• mammary Paget’s disease

• Systemic diseases

• diabetes mellitus,

• leukemia and lymphoma,

• kidney failure,

• liver diseases (obstructive jaundice),

• iron deficiency anemia, or hyperthyroidism

Диагностика - смыв или липкая лента

Лечить всех членов семьи!

Если больше 30% в коллективе — лечить всех!!

Возможно повторное заражение в процессе лечения!!!

• Пирантел 10 мг/кг + через 2 и 4 недели (однократно)• Пиперазин 3 цикла по 5 дней с интервалом в неделю• Албендазол 400 мг однократно + через 2 недели• Мебендазол 100 мг однократно + через 2 и 4 недели

• Через 2 недели — контроль!• В процессе лечения — гигиена (мытье рук, ногти,

перианальная область, глажка белья, спать в трусах)

Энтеробиоз. Лечение.

• Самка 30-55 мм, самец 30-45 мм• Передний конец тонкий

(власоглав)• В слепой и толстой кишке• Живет около 5 лет• Механическое повреждение

стенки кишки• 0,0005 мл крови в сутки

(800-5000 особей — анемия)• Больше 5000 яиц/гр - диарея,

тифлит, снижение аппетита, • Более 20000 яиц/гр - хр.

гемоколит

Трихоцефалез (Trichocephalus trichiuris) 5 случаев

• Хирургические осложнения: • - Выпадение прямой кишки• - Инвагинация (ОКН) • Железодефицитная анемия• Диагностика:• - кал на я/г (необходимо

обогащение при маолй инвазии и подсчет числа яиц на гр кала)

• - эндоскопия• Лечение (по CDC)• Albendazole 400 mg orally for 3 d• Mebendazole 100 mg orally twice a

day for 3 days

Трихоцефалез (Trichocephalus trichiuris)

http://www.isradiology.org/tropical_deseases/tmcr/chapter17/clinical.htm

• Самка 8-15 мм, самец 7-10 мм• Личинки могут заползать на

траву или на глубину до 1 метра (до 18 месяцев)

• Личинка перорально или через кожу (босиком)

• Личинки мигрируют через легкие

• Живут А - 5 лет, Н - 15 лет• Гематофаги • А — 0,34 мл, Н - 0,05 мл/сут• Боли в эпигастрии, тошнота,

симптомы анемии

Анкилостомидоз (Ancylostoma duodenale и Necator americanus)

• Клиника: • - дерматит а месте внедрения личинок, • - поражение легких (миграция личинок), • - поражение кишки (взрослые особи),• - железодефицитная анемия• Лечение по CDC:•

Анкилостомидоз

- Albendazole 400 mg orally once- Mebendazole 100 mg orally twice a day for 3 days or 500 mg orally once- Pyrantel pamoate 11 mg/kg (up to a maximum of 1 g) orally daily for 3 days

- Больной К., 60 лет, могильщик, поступил в клинику госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 15.11.2011 г. с жалобами на выраженную мышечную слабость, быструю утомляемость, боли в горле, постоянные, ноющего характера, без иррадиации, усиливающиеся при глотании, сухость во рту, потерю аппетита, снижение массы тела на 14 кг за 2 месяца.

- В возрасте 45 лет впервые появились боли в мышцах,

суставах, скованность. После обследования был

поставлен диагноз неспецифический полиартрит.

Лечение проводилось ГКС.

- В 2011 году мышечная слабость - дерматополимиозит (пульс терапия ГКС, а затем 90 мг/сутки с + эффектом)

Пациент из alma mater

- Резкое ухудшение в течение 10 дней, когда резко

наросла мышечная слабость, пропал аппетит, появилась

сухость во рту. Обслуживал себя с трудом, что

потребовало его госпитализации.

- С учетом клинико-лабораторной картины заболевания,

наследственной предрасположенности диагноз

дерматополимиозита не вызывал сомнения. Однако

отсутствие эффекта от терапии, нарастание симптомов,

отсутствие аппетита и потеря массы тела заставляет

предположить вторичный характер дерматополимиозита

на фоне онкологического процесс.

- На 9-е сутки нахождения в стационаре в клиническом

анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина

до 87 г/л, стала обильно отходить гнойная мокрота с примесью

крови. Диагноз?

Пациент из alma mater

• Больной скончался при явлениях полиорганной недостаточности.

• Данных за онкопатологию на аутопсии не получено

• Выявлены зрелые нематоды и личинки нематод к кишечнике и легочной ткани.

Пациент с дерматополимиозитом

и генерализованным стронгилоидозом

Научно-практический журнал Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова СЛУЧАЙ СТРОНГИЛОИДОЗА У БОЛЬНОГО С ДЕРМАТОМИОЗИТОМВ.И. Трофимов и др. Том 6, No 1, с 108-113, 2014

• Свободноживущие и• паразитические формы самок• (до 2,2 мм), самцы 0,07 мм• Способны к аутоинвазии • (через стенку кишки или

перианальную кожу)• Контагиозны• Некотролируемый рост числа

паразитов на фоне иммуносупрессии — ГКС !!! (циклоспорин А безопасен)

• Личинка через кожу-легкие в• кишечник, мб ЦНС,• щитовидка, мышцы• МБ Грам (-) сепсис

Стронгилоидоз (Strongyloides stercoralis)

• Диагностика - выявление личинок в кале, мокроте, зрелых гельминтов в биоптатах и культуральные методы

• Acute and chronic strongyloidiasis• Ivermectin, in a single dose, 200 µg/kg orally for 1-2 days• Albendazole, 400 mg orally two times a day for 7 days.• Hyperinfection syndrome/Disseminated strongyloidiasis• If possible, immunosuppressive therapy should be stopped or reduced,

and Ivermectin, 200 µg/kg per day orally until stool and/or sputum exams are negative for 2 weeks.

Стронгилоидоз

Широкий лентец (Dyphillobotrium latum)- Заражение при употреблении рыбы

(окунь, щучья икра)

- Живет до 20 лет

- Раз в 6 месяцев откидывает

до 1,5-2 метров дистальных

проглоттид (после этого яиц в кале может не быть)

- Часто бессимптомно, но мб

астенизация, умерернные

боли в животе

- У 2% В12 — дефицитная анемия

(глоссит, фуникулярный миелоз)

- Бильтрицид 25 мг/кг однократно,

не разжевывая

- Контроль 1 раз в месяц в теч 6 мес

- 4-12 метров- Невооруженныйи вооруженный цепень- 6-11 члеников в день (2500 проглоттид и 440млн яиц в год)- Финны (4-10 мм) вмышцах скота 8-9 мес- Яйца не отличить (исследуют проглоттиды)- Празиквантел 5-10 мг/кг илиниклозамид 2 гр однократно

(противорвотные!!!)- После лечения 3 днясобирать стул + контроль через 1 и 3 мес

Тениаринхоз (Taeniarhychus saginatus) и Тениоз (Taenia solium)

• Результат аутоинвазии при тениозе или перорального заражения онкосферами

• Цистицерки обнаруживают в: • - п/к клетчатка• -ЦНС (в тч спиной мозг)• -Глаз• -Мышцы• -Сердце• -Печень• -Легкие• -Брюшина• Цистицерки проходят фазу

роста и обызвествления (до 10 лет)

• Чаще множественные очаги в головном мозге (но мб один)

Цистициркоз. Диагностика.

• Часто бессимптомно

• Головная боль

• Эпиприпадки

• Нарушения психики

• Окклюзия желудочков

• МРТ (очаги акт.

• КТ (обызв.)

• ИФА — часто ложно (+)

• FDA — иммунноблот

• Кровь еще лучше, чем СМЖ

• FDA — АГ для мониторинга терапи

• Лечение - альбендазол

Нейроцистициркоз. Диагностика. Лечение.

http://www.cdc.gov/dpdx/cysticercosis/tx.html

15 mg/kg/day in 2 divided doses for 15 days50 mg/kg/day for 15 days

• Празиквантел (аллерг. реак.)

• Противоэпилептические средства•Вентрикуло-перитонеальный шунт•Дексаметазон

Нейроцистециркоз. Лечение.• Anthelminthic therapy is generally indicated for symptomatic

patients with multiple, live (noncalcified) cysticerci.

• Anthelminthic treatment will not benefit patients with dead worms (calcified cysts).

• Concomitant administration of steroids (e.g. dexamethasone) is often indicated to suppress the inflammatory response induced by destruction of live cysticerci.

• Conventional anticonvulsant therapy is the mainstay of management of neurocysticercosis-associated seizure disorders.

• Intraventricular cysts should usually be treated by surgical removal (endoscopic if possible). Anthelminthics are relatively contraindicated, because the resulting inflammatory response could precipitate obstructive hydrocephalus.

• Although our understanding of subarachnoid neurocysticercosis is evolving, treatment with both anthelminthics and corticosteroids is usually required. Ventricular shunting is often necessary as well.

http://www.cdc.gov/parasites/cysticercosis/health_professionals/

Б-ая 32 лет из ПНД- Жалобы на вздутие живота. - Со слов с детства страдает запорами.- Поступила в клинику с симптомами ОРВИ.- КАК в норме

Больной 57 лет из Бразилии- Поступил в клинику Сан-Пауло с жалобами на отсутствие стула в течение 5 дней, выраженные боли по всему животу в течение суток. - Из анамнеза известно, что последние 15 лет страдал запорами, повышенным метеоризмом.

Американский трипаносомоз

Американский трипаносомоз

http://www.isradiology.org/tropical_deseases/

•Echocardiography can detect segmental or focal areas of myocardial involvement, including the apical aneurysms almost pathognomonic of this entity (80%) are in the left ventricle•Mural thrombi are often present in these aneurysms or even in patients without them

Пациент 35 лет с потерей веса

Пациент 35 лет, бывший наркопотребить (ремиссия со слов 12 лет), с середины осени 2014 года стал отмечать небольшую общую слабость, начал худеть. К январю потерял около 10 кг, стала подниматься температура до 38С, в связи с чем обратился к знакомому врачу.

35-летний наркопотребитель

Пациент 35 лет, бывший наркопотребить (ремиссия со слов 12 лет), с середины осени 2014 года стал отмечать небольшую общую слабость, начал худеть. К январю потерял около 10 кг, стала подниматься температура до 38С, в связи с чем обратился к знакомому врачу.

При осбледовании рентген легких, КАК, ОАМ, основные биохимические показатели в норме, но впервые выявлена ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С (ПЦР не выполняли).

Вирусная нагрузка ВИЧ 1.200.000 копий/мл, CD4+ 9 кл/мкл (1%).

Начата антиретровирусная терапия. Через 1 месяц повторно выполнено исследование CD4+ 100 кл/мкл (3%), однако еще через 2 дня у пациента появилось онемение левой руки и левой ноги, сглаженность носогубной складки слева, моторная афазия.

Люмбальная пункция без патологии, ПЦР на ВЭБ, ЦМВ, вирус простого герпеса — отр.

Ваш диагноз?

35-летний наркопотребитель

35-летний наркопотребитель — ВИЧ-инфекция 4B (С3),

фаза прогрессирования на фоне АРВТ, Cиндром иммунной реконституции

Токсоплазмоз головного мозгаСоп.: ХВГС, активность уточняется

Эхинококкоз (Echinococcus granulosus)- У человека личиночная стадия-Гематогенная диссеминация (печень 50%, легкие 20%, ЦНС, глаза, кости)-Снаружи — хитин, внутри — дочерние и внучатые кисты- Размер до 15-20 см (в 1968 г. - 47 литров)-Масс-эффект-Анаф шок при разрыве-Системный амилоидоз

Эхинококкоз. ОсложненияПри поражении печени - Нагноение кисты- Разрыв кисты- Сдавление v. portae

При поражении легких - масс-эффект- мб аспирационная пневмония при дренировании в бронх- анафилактический шок и плеврит

Патологические переломы

Ятрогения - диссеминация при плохой технике операции

Эхинококкоз. Диагностика. Лечение.- Методы визуализации- ИФА в крови

Консервативная терапия- Альбендазол 400 мг 2 раза в день до 2 лет (40% эф-ть)(гепатопротекторы! Контроль АЛТ и КАК — лейкопения)- При альвеококкозе — пожизненно (Амфотерицин В? + бильтрицид?)

http://www.cdc.gov/dpdx/echinococcosis/tx.html

http://emedicine.medscape.com/article/216432-treatment

Хирургическое лечение (до и после операции химиотерапия!!!)PAIR (puncture, aspiration, injection, reaspiration). До 7,5 см. Риск анафилаксии 0,03%.Удаление кисты, дренирование кисты печениУдаление доли легкого

Пациент 83 лет с болями в эпигастрии•Мужчина 83 лет, поступил в клинику с жалобами на лихорадку до 38С в течение недели и тянущие боли в эпигастрии в течение 2-х месяцев (появляются не каждый день, не связанны с приемом пищи, чаще в вечернее и ночное время, умеренной интенсивности, плохо купируются спазмолитиками). •Обратился в поликлинику, где выявлены умеренно повышенные уровни АЛТ, ЩФ и ГГТП. Выполнено УЗИ-брюшной полости - обнаружена аневризма инфраренального отдела брюшной аорты,•Из анамнеза известно, что работал военным представителем СССР в Бангладеш (более 40 лет назад), малярию и бр тиф отр. •2 года назад холецистэктомия в связи с ЖКБ - без осложнений.

- В КАК СОЭ до 43 мм/час, остальное - норма. ОАМ - норма.

- В БХ - БЛ 31 мкмоль/л,

связанный 23 мкмоль/л,

АЛТ 75 Е/л,

АСТ 64 Е/л,

ЩФ 450 е/л (норма до 100),

ГГТП 380 е/л (норма до 50).

- Маркеры гепатитов: HBsAg и HCVAb - отр.

- УЗИ и ФГДС патологии не выявило.

Пациент 83 лет с болями в эпигастрии

В 26 субъектах Российской Федерации (Алтайский, Пермский, Красноярский края, Ханты- Мансийский, Ямало-Ненецкие автономные округа, республики Башкортостан, Татарстан, Коми, Удмуртская Республика, Астраханская, Воронежская, Волгоградская, Иркутская, Кемеровская, Кировская Курганская, Новосибирская, Пензенская, Ростовская, Свердловская, Томская, Тюменская, Омская, Оренбургская, Самарская, Челябинская области) зарегистрированы местные случаи описторхоза, сложились условия для формирования очагов.

Ежегодно в Российской Федерации выявляется до 40 тысяч случаев описторхоза

http://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/san-epid/40-2009-08-20-06-08-14/972-profilaktika

Описторхоз (Opisthorchis felineus и O.viverini)- Тело 8-18 мм, ширина 1-2 мм.

- Пром хозяин — карповые рыбы (плотва, язь, лещ, красноперка, )

- В печени человека мб до 1500 особей

- Инкубация — 2-4 недели

- Острая фаза — лихорадка с ознобами, аллергические реакции, лихорадка, ЭОЗ, пневмония, гепатомегалия!, мб желтуха, миокардит, артралгии

- Мб затяжное течение острой фазы (неск месяцев)

- Яйца в кале только через 1- 1,5 месяца

Описторхоз. Хроническая фаза и осложнения. Дискинезия ЖВП

Хр панкератит

Аллергические проявления

Фиброз и цирроз печени

Канцрогенность!

Осложнения

Холецистит (пузырь растянут, тонкие стенки, часто эмпиема ЖП)

Холангит

Холангиогенные абсцессы

Холангиоэктазии

Желчный перитонит

Язва желудка и ДПК

Описторхоз. Лечение.Praziquantel, adults, 75mg/kg/day orally, three doses per day for 2 days. Praziquantel should be taken with liquids during meals.

Alternative:Albendazole* is an alternative drug; the dosage is 10mg/kg/day for 7 days. Albendazole should be taken with food; a fatty meal increases the bioavailablility.* Not FDA-approved for this diseasehttp://www.cdc.gov/dpdx/opisthorchiasis/tx.html

Описторхоз. Лечение.

МРТ-холангиография выявила камень d=1,5 см в общем желчном протоке у входа в поджелудочную железу

Спасибо за внимание!Facebook group - Infectious diseases for doctors