help, ik ben te dik bariatrische chirurgie schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012 rené klaassen,...
TRANSCRIPT
Help, ik ben te dikBariatrische chirurgie
Schakels in de zorg. 20 en 29 maart 2012
René Klaassen, chirurg
Mw Pietersen, 29 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
• L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65• DM type 2 (slecht te reguleren)• Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)• Hypertensie• Hypercholesterolemie• Infertiliteit• Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
• Typen bariatrische ingrepen• Problemen en complicaties• Multidisciplinaire en langdurige behandeling
• Mw Pietersen– De toekomst van Mw Pietersen
• Gevolgen morbide obesitas
– Behandelingsmogelijkheden bij morbide obesitas
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
barios = gewicht, iatrikos = behandeling
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie?
Kark, Am J Cl Nutrition 1980
Jaw Wiring
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
DS BPD (Scopinaro)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
MaagbandGastric Sleeve
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
GewichtBijkomende ziekten
Zwaarte operatie
Malabsorptief
Bileo Pancreatische Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Type bariatrische chirurgieRestrictief
Maagband(Gastric Sleeve)
Mason
Combinatie
Gastric Bypass
Malabsorptief
Bileo Pancr Div.(Scopinaro)
Duodenal Switch
Mortaliteit 0,1% 0,5 % 1,1 %
Morbiditeit - +/- +
EWL 50 % 65 % 75 %
Effect comorbiditeit + ++ +++
Genezing T2DM 50 % 85 % 98 %
Lange termijn problemen 30% re-operatie Malabsorptie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Maagband
• In volume aanpasbare siliconenring om proximale maag
• Creëert een kleine maagpouch
• Zorgt voor snel verzadigingsgevoel (satiety)
• Puur restrictieve procedure
Laparoscopische Maagband
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Maagband
• Veilige operatie
• Omkeerbaar
• Gemiddeld 50% EWL
• Niet of nauwelijks voedingsdeficiënties
• Dient als hulpmiddel / vergt discipline
• Follow up zeer belangrijk
• 30 % krijgt lange termijn complicaties (heeft reoperatie nodig)
Laparoscopische Maagband
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Maagband
Maag gerelateerd
Failure
Systeem gerelateerd
10%10%
10%
• Failure (<25% EWL)
• Maag gerelateerd– Pouchdilatatie / slipping / slokdarmdilatatie
– Dysfagie
– Erosie / necrose
• Systeem gerelateerd– Lekkage
– Poort kanteling
– Ontsteking
Lange termijn complicaties
Laparoscopische Maagband
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
• Zowel restrictieve als malabsorptieve procedure
Bileopancreatische limb
50-80 cm
Alimentary limb
150 cm
Pouch 20 cc
Common limb
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
• Grote operatie (3-4% ernstige complicatie)
• Gemiddeld 65% EWL (afname BMI met 15)
• Zeer goed effect op comorbiditeit (genezing DM type 2: 80%)
• Kans op voedingsdeficiënties
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
Peri operatieve complicaties
• Pulmonaal ± 5%– Pneumonie
– Longembolie (/DVT)
– Respiratoire insufficientie (OSAS)
• Bloeding ± 4%
• (Naad)lekkage ± 2%
• Wondinfectie
• Overlijden 0,5%
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Laparoscopische Roux Y Gastric Bypass
Lange termijn complicaties
• Voedingsdeficienties• IJzer, Vit B12, Calcium (PTH!)• Levenslang multivitamine (100%)
• Dumping syndroom
• Marginal Ulcer• Eerste jaar PPI, geen NSAID, niet roken
• Inwendige herniatie
• Galstenen
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Sleeve Gastrectomy
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
• Restrictieve procedure
Sleeve ter plaatse van
de kleine curvatuur
Grootste deel fundus en corpus wordt verwijderd
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Sleeve Gastrectomy
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
• Oorspronkelijk bedoelt als eerste stap bij BMI>60 (Gagner 2003)
• Na 1 tot 2 jaar (en gemiddeld 50% EWL) conversie naar gastric bypass of BPD
• Minder complicaties bij 2 stappen
• Echter: Zeer goed resultaat van Sleeve alleen
• 50% EWL, goed effect op comorbiditeit
• 30 tot 40% doet het zo goed dat conversie naar RYGB of BPD niet meer nodig is! (oorspronkelijke series)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Sleeve Gastrectomy
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’
- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass
- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)
- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag
Sleeve Gastrectomy
Calibratie over maagsonde Ch 34-42
Fundus en antrum deel kleiner
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Sleeve Gastrectomy
Laparoscopische Sleeve Gastrectomy
- Wint aan populariteit als ‘single step procedure’
- Prima resultaat / technisch eenvoudiger dan gastric bypass
- Techniek verfijnd, waardoor minder conversies naar GB of BPD (stap 2)
- Conversie noodzakelijk bij onvoldoende gewichtsverlies of adaptatie van de maag
Sleeve Gastrectomy
Calibratie over maagsonde Ch 34-42
Fundus en antrum deel kleiner
Vooralsnog geen lange termijn follow up!!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Sleeve Gastrectomy
Maagband
?
BPD
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
4 november 2011Pagina 26
Eerste screening
VoorlichtingDefinitieve screening
Operatieve risico
inschattingOperatie
Direct post operatief
Post operatief na ontslag
nurse practitioner V V V V V Vchirurg V V V V V Vinternist
(endocrinoloog)V V
psycholoog V V Vdiëtist V V V
fysiotherapeut V VAnaesthesioloog V V V
Cardioloog (V) (V)
Longarts (V) (V)
MDL arts (V) (V)
Radioloog V V
Mw Pietersen, 29 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
• L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65• DM type 2 (slecht te reguleren)• Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)• Hypertensie• Hypercholesterolemie• Infertiliteit• Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas: Comorbiditeit bij BMI 40
Hypertensie 60% T2DM 40% Hypercholesterolemie 35% Lever steatose ? Gewrichtsklachten 65% GERD 50% Urine incontinentie 45% Cholelythiasis 45% COPD 20% Slaap Apnoe Syndroom 20% Infertiliteit ? Verhoogd risico op maligniteiten !
Metabool Syndroom
Afname levensverwachting: 15 jaar
Kwaliteit van leven
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Kwaliteit van leven
Jaar
0%
100%
0
15 jr
‘Ideaal’
Kwaliteit van leven
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Kwaliteit van leven
Jaar
0%
100%
0 80
15 jr
‘Ideaal’
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Hart en vaatziekten 23%
Diabetische nefropathie 25-50% microalbuminurie3% terminaal nierfalen (dialyse)
Diabetische retinopathie 50% (25% bij diagnose)
Diabetische voet 25%6% amputatie
Mortaliteit 2 – 4 x verhoogd
DM type 2
800.000 patiënten in Nederland
Voor groot deel gerelateerd aan obesitas
Gevolgen DM type 2 10 jaar na diagnose
Morbide Obesitas
Chronische, invaliderende en op termijn dodelijke ziekte
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandelingsmogelijkheden?
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandelingsmogelijkheden?
• Niets?• Framingham Heart Study (N=10.000)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
BMI 40-45
BMI 30-35
BMI 25-30
BMI 35-40
BMI 20-25
BMI 40-45
BMI 30-35
BMI 25-30
BMI 35-40
BMI 20-25
BMI 40-45
BMI 30-35
BMI 25-30
BMI 35-40
BMI 20-25
10 jaar 10 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
0 6 12 18 24
Morbide Obesitas
• Kortdurende of unimodale interventies voor de behandeling van morbide obesitas bij volwassenen zijn voor de langere termijn zinloos!
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide Obesitas
• Afvallen:– ‘Energy saving mode’
– Lichaam streeft naar terugkeer oude gewicht
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel:
Genetisch
Opvoeding
Overvoeding op kinderleeftijd
Persoonlijkheid
Gedrag / Coping
Directe omgeving (gezin/familie)
Sociaal-economisch
Omgeving (maatschappij)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Morbide obesitas, Oorzaken multifactorieel:
Genetisch
Opvoeding
Overvoeding op kinderleeftijd
Persoonlijkheid
Gedrag / Coping
Directe omgeving (gezin/familie)
Sociaal-economisch
Omgeving (maatschappij)
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Behandeling van kinderen
Preventie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
0
5
10
15
20
25
30
1960 1970 1980 1990 2000
Overgewicht (BMI>25) bij kinderen 7-11 jr
Pre
vale
ntie
%
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Obesitas (BMI >30) Europa
© International Obesity TaskForce 2005
% Obesity
< 5 %
5-9.9%
10-14.9%
15-19.9%
20-24.9%
≥ 25%
Self Reported
data
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
WHO: Nutritional Transition
Morbide Obesitas
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 jaar
– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut
• evt medicatie
– 1 jaar controle, stabilisatie
– Follow up beperkt
– Dergelijke goede programma’s matig voorhanden
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
CBO Richtlijn Obesitas 2008
Mw Pietersen, 29 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
• L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65• DM type 2 (slecht te reguleren)• Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)• Hypertensie• Hypercholesterolemie• Infertiliteit• Beperkte inspanningsintolerantie
• Advies: afvallen!!
Wel/geen bariatrische procedure?
• Wat is de verhouding tussen de te verwachten gezondheidswinst en het operatierisico bij deze patiënt?
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2 5 jaar
– 1 jaar intensieve interventie door multimodaal team• verpleegkundige (coördinator), arts, diëtist, psycholoog, bewegingstherapeut
• Met operatie
– 1 4 jaar controle, stabilisatie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
4 november 2011Pagina 50
Effect van bariatrische chirurgie, op gewicht
45
40
35
30
25
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // 20
Kortdurende interventie
Gastric Bypass
? GLI
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
4 november 2011Pagina 51
Comorbiditeit genezing verbetering
• Hypertensie 30% 40%
• T2DM 75% 10%
• Vetstofwisseling25% 45%
• Slaap apnoe 80% 20%
Effect van bariatrische chirurgie, op comorbiditeit
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2
75% ‘geneest’
Effect treedt zeer snel op
Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
RY Gastric Bypass
Na een gastric bypass spectaculair effect op de DM t2
75% ‘geneest’
Effect treedt zeer snel op
Herziening van de indicatieMetabole chirurgie
Gastric bypass bij DMt2 en BMI<35??
Wetenschappelijk onderzoek
Invloed GB op darmhormonen en effect op glucoseregulatie
Herziening van het werkingsmechanise
Bariatrische chirurgie
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Werkingmechanisme ?
B2 maagresectie RY gastric bypass
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie
Werkingmechanisme ?
B2 maagresectie RY gastric bypass
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
4 november 2011Pagina 56
Surgical group, 7925 subjects
Non-surgical group, 7924 subjects
Adams, NEJM 2007
Effect van bariatrische chirurgie, op levensverwachting
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
Volume per ziekenhuis
Uitsluitend laparoscopisch!
Mw Pietersen, 29 jaar
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie
• L 1,70 m, G 190 kg, BMI 65• DM type 2 (slecht te reguleren)• Slaap Apneu (nachtelijke CPAP)• Hypertensie• Hypercholesterolemie• Infertiliteit• Beperkte inspanningsintolerantie
• De te verwachten gezondheidswinst van een bariatrische procedure weegt op tegen het (verhoogde) operatierisico.
• Operatierisico verminderen:– Gefaseerde procedure (1.Maagballon, 2. Sleeve, 3 Gastric Bypass)
– Goede voorbereiding
Conclusie• Morbide obesitas is een chronische, invaliderende en uiteindelijk
dodelijke ziekte
• Het is een groot maatschappelijk probleem en zal alsmaar groter worden zolang het probleem afgedaan wordt als ‘eigen schuld’
• In voorkomende gevallen is bariatrische chirurgie aangewezenBariatrische chirurgie is op dit moment de enige bewezen effectieve behandeling voor
morbide obesitas en DM type 2
• De expertise, opgedaan rondom de behandeling van bariatische patiënten kan gebruikt worden voor álle morbide obesen
20 en 29 maart 2012
Schakels in de zorg, Bariatrische chirurgie