HEMATOLOGIJA

Sadražaj:

*Hematopoeza_____________________________________________________________ 2I. Eritrociti_________________________________________________________________21. Anemije………………………………………………………..…….............................................3

2. Aplastične anemije…………………………………................................………...……..43. Refraktarna anemija (Mijelodisplazni sy)…………..…..............................…….……...54. Megaloblastna anemija…………………………...............................………….….….…6

4.1.Perniciozna anemija……………………...............................………….…...…..65. Hiposideremijska anemija…………………………...............................……….…..……76. Talasemija……………………………………………...................................……….…...87. Hemolizne anemije………………………………………................................………….9

7.1.Korpukularne hemolizne anemije…….............................……………..……..107.2.Extrakorpuskularne hemolizne anemije…...........................………….……..11

8. Prava policitemija……….……………….……………………...............................….…129. Akutna agranulocitoza…..……………….…………….............................………….…1210.Hronična idiopatska agranulocitoza…….…………………............................……….13

11.Infektivna mononukleoza……………….…………………….........................................…….13II.Leukociti________________________________________________________________14

1. Leukemije…………………………................................…….……………………….....142. Acc mijeloidna leukemija………...............................…….………………………….....153. Acc limfoidna leukemija……………................................…………………………..….174. Chr mijeloidna leukemija………….…………………………..…..................................175. Mijelofibroza…………………….…………………………...................................……..186. Chr limfoidna leukemija………………………….………….................................….…197. Hodgkin limfom………………………………….……………..…..................................208. Non-Hodgkin limfom…………………………….……………..….................................219. Multipli mijelom – plazmocitom………………….…………….….................................2210.Macroglobulinemija (Waldenstrom)……………..…………….…...............................22

III.Hemoragijski sindromi_____________________________________________________231.Vaskularni hemoragijski sindromi……………….……………….…..............................262.Nasledna hemoragijska telangiektazija………………………………...........................263.Stečene vaskularne purpure – Henoch-Schonlein……………………........................264.Mb von Wilerbrandt…………………………………………………................................27

IV.Hemofilije______________________________________________________________27V.DIK____________________________________________________________________28VI.Bolesti slezine___________________________________________________________29

1.Benigni i maligni tumori slezine………………………………..….................................292.Splenomegalije……………………………………………….............................…....…..293.Hipersplenizam…………………………………………..............................…………….29

VII.Trombocitopenije i trombocitopatije__________________________________________301.Trombocitopenija………………..…….………............................………………….…...303.Trombocitopatije……………………………….............................………………………31

VII.Tromboza_____________________________________________________________31

1

*HEMATOPOEZA je proces sinteze tj obnavljanja krvnih ćelija-U hematopoezi se odigravaju 3 međusobno zavisna procesa:

1.PROLIFERACIJA ćelijski rast, tj deoba2.DIFERENCIJACIJA usmeravanje u pojedinačnu ćelijsku lozu3.MATURACIJA sazrevanje do funkionalno aktivnih ćelija

-Organi hematopoeze su: *Koštana srž: najvećim delom pjosnate kosti (karlica, kičma, sternum, rebra, proximalni okrajci femura i humerusa)

*Timus *Limfne žlezde *Slezina

-Hematopoezno tkivo ima veliki rezervni kapacitet; u uslovima povećane potrebe, masna kosna srž prelazi u aktivnu srvenu kosnu srž.

I.ERITROCITI*FUNKCIJA:-transportuju Hb, a ovaj nosi O2 iz pluća u tkiva-sadrže karboanhidrazu koja ubrzava reakciju između CO2 i H2O (to omogućava da krv primi velike količine CO2 i da ga transportuje kao HCO3)

-Hb deluje kao pufer*Eritrociti se posle rođenja sintetišu u kosnoj sržI:Pluripotentna unipotentna proeritroblasti retikulociti eritrocitimatična ćelija matična ćelija

*REGULACIJA PROIZVODNJE ERITROCITA:- Transport O2 u tkiva (anemija, velike nadmorske visine, insuf.srca)proizvodnja Er

-Glavni faktor koji stimuliše proizvodnju Er je ERITROPOETIN iz bubrega-Potrebni su i VITAMIN B12 (za stvaranje DNK koja je neophodna za diferencijaciju

ćelija i njihovo sazrevanje).Kada nedostaje B12 razvijaju se megaloblasti, a posle makrociti (dobro transportuju O2, ali su slabe građe, pa brzo propadaju.

-Potrebna je i FOLNA KISELINA, takođe za stvaranje DNK*METABOLIZAM ER:-ER u krvotoku obično ostane 120 dana, a onda se raspada u slezini-Iz raspadnutog ER makrofagi fagocituju Hb i razgrađuju ga, naročito u jetri-Feritin odlazi u kosnu srž (za proizvodnju novih ćelija), a porfirin se pretvori u bilirubin, koji se otpusti u krv, a odavde ga jetra izlučI u žuč.ZA NORMALNU ERITROPOEZU POTRENBI SU:1)Metali: Fe, Mn, Co2)Vitamini: B12, C, E, B6 (piridoxin), riboflavin, tiamin, pantotenska kiselina3)Aminokiseline4)Hormoni: faktori matičnih ćelija, Il-3, GM-CSF, eritropoertin, androgeni i tiroxin

*Anemija je smanjenja ER u krvi1.Hipohromna2.Aplastična3.Megaloblastna4.Hemolitička

2

1.ANEMIJE-Anemije su bolesti koje odlikuje mase ER, vrednosti Hb, hematokrita baz obzira na etiologiju.-Anemije nastaju kao posledica poremećaja odnosa između sinteze i razgradnje eritrocita.-DG anemije se postavlja kada je koncentracija Hb manja od:

*muškarci 140g/l *Eritrociti: muškarci=4,2-5,8 x 10 na 12/l*žene 120g/l žene=3,7-5,2 x 10 na 12/l

*PATOFIZIOLOŠKA PODELA ANEMIJA:1)ANEMIJE ZBOG NEDOVOLJNOG STVARANJE ER:A)Nedostatak faktora potrebnih za eritropoezu:

1.Megaloblastne anemije: nedostatak B12, folata, pirimidina, purina2.Hipohromne anemije: nedostatk Fe3.Talasemije, Hemoglobinopatije: poremećaj sinteze globina

B)Insuficijencija kosne sržI (por.na nivou pluripotentnih ćelija):1.Aplastične anemije2.Refraktarne anemije

2)ANEMIJE ZBOG RAZGRADNJE ER (HEMOLIZNE): A)Hemolizne (nasledne) hemolitičke anemije: (faktor hemolize je u ER)

1.Poremećaj opne ER: -Sferocitoza

-Eliptocitoza -Akantocitoza

2.Poremećaj enzima ER:-Deficit glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze-Deficit piruvat kinaze

3.Poremećaj sinteze globina:-talasemija-hemoglobinopatije-porfirije-paroksizmalna noćna hemoglobinurija

B)Extrakorpuskularne (stečene) hemolizne anemije: (faktor hemolize je u plazmi)

1.Imune: Izoimune – posttransfuziona *Fetalna eristoblastoza

Autoimune – idiopatska autoimuna *Topla at *Hladna at *virusi, lekovi, hem.supstance *poremećaj imunog odgovora

2.Neimune:*Hemijske - toxične hemolizne anemije*Fizičke – mehabičke i anemije usled opekotina*Mikroorganizmi – hemolizna anemija u infekcijama

3)ANEMIJE ZBOG GUBITKA KRVI:

3

A)Akutna posthemoragijska anemijaNagli gubitak krvi B)Hronična posthemoragijska anemija

Postepen gubitak Fe

*MORFOLOŠKA PODELA ANEMIJA:Zasniva se na: *veličini Er (normo, makro i mikrocitne) i *količini Hb (normo i hipohromne)1)MAKROCITNA MCV>95fl

-Megaloblastna: perniciozna, nutritivna-Nemegaloblastna: hemolizna, aplastične, alkohol, bolesti jetre

2)MIKROCITNA MCV<80fl; MCH<27pg-Hipohromna-Poremećaj sinteze globina -deficit Fe, talasemije…-Poremećaj sinteze porfirina, hema

3)NORMOHROMNA, NORMOCITNA MCV je 85-95fl; MCH>26pg-Akutno krvarenje-Hemoliza-Aplastična anemija-Leukemije, plazmocitom, insuf.bubrega i jetre, hipopituarizam, mixedem

*OPŠTA SIMPTOMATOLOGIJA ANEMIJA:1)KLINIČKI:-Pojava simptoma ne mora biti vezana zastepen anemije-Za pojavu opštih simptoma važni su:1*uzročni poremećaji koji su doveli do anemije

2*promene ukupnog volumena krvi i 3*smanjena oxigenacija krvi

2)SUBJEKTIVNE MANIFESTACIJE:-umor, slabost, malaxalost, lako zamaranje

-tahikardija i lupanje srca, srčana insuficijencija-glavobolja, nesvestice, vrtoglavice, zujanje u ušima, koncentracije, nesanica-gubitak apetita, muka, gađenje-poremećaj menstrualnog ciklusa-t, metabolizam

3)OBJEKTIVNE MANIFESTACIJE:-bledilo kože i vidljivih sluzokoža-trofičke promene adnexa kože: lomljivi nokti, kosa bez sjaja, opada-stomatitis-laka proteinurija uz koncentrovanje urina-lako uvećana jetra i slezina (kod teških oblika)-sporije zarastanje rana

2.APLASTIČNE ANEMIJE-Normocitne, normohromne-zbog nedivoljnog stvaranja Er-Poremećaj na nivou kosne sržI, tj pluripotentnih ćelija (Er, Tr i granulociti su )*ETIOLOGIJA:

4

PRIMARNA:-Fankonijeva hipoplastična anemija – kongenitalna-lekovi: citostatici, hloramfenikol – stečena (soli Au, DDT, zračenje, tolbutamid)

SEKUNDARNA:-hemijski agensi: lekovi, jonizujuće zračenje-virusi: Epstein-Barr, hepatitisi-metabolička: pankreatitis, trudnoća, imunološke

*PATOGENEZA:-Poremećaj u proliferaciji-Defekt pluripotentne matične ćelije (poremećaj hematopoetskog proliferativnog kapaciteta kosne sržI) čiji uzrok nije jasan-Odgovor matične ćelije na hematopoetske faktore je smanjen ili potpuno odsutan-Uspešno lečenje imunosupresivnom terapijom je dokaz postojanja imunoloških činilaca u njjenoj patogenezi-Preosetljivost na lekove i direktno toxično dejstvo leka*KLINIČKI:-Brzo zamaranje, lupanje srca, slabost, gubitak apetita, mršavljenje, -Bledilo, tahikardija, glavobolja-Težina infekcije i krvarenja zavisi od stepena smanjenja broja trombocita i granulocita – petehije po kožI i sluznicama, ekhimoze i krvarenja na sluznicama nosa, desni, retine, t, infekcije*LABORATORIJA:

-Normocitna, normohromna anemija-MCV (srednja vrednost zapremine Er) = normalna-MCHC (srednja vrednost koc.Hb u Er) = normalna-Fe u serumu = Fe je u Er normalno, ali je Fe u serumu (jer se ne iskoristi svo)-punkcija kosne sržI = masno, tj neaktivno hematopoetsko tkivo

*KOMPLIKACIJE:Teška krvarenja, sepsa, gljivične infekcije*TERAPIJA:

-Androgeni (u cilju stimulacije eritropoeze)-glukokortikoidi-faktori rasta matičnih ćelija-imunosupresivi (ciklosporin A)-transplantacija kosne sržI

3.REFRAKTARNA ANEMIJA (Sy myelodyspalsticum)-Zbog nedovoljnog stvaranja Er (insuf. kosne sržI, tj. por. na nivou pluripotentnih ćelija)-Hronična anemija ili MIJELODISPLAZNI SINDROMI su grupa oboljenja koji nastaju malignom transformacijom na nivou pluripotentnih ćelija hematopoeze-Poremećaj u diferenciranju je osnovni poremećaj

-Podeljen je u 5 grupa:1.RA refrakratna anemija sa manje od 5% blasta2.RARS RA sa ringrd sideroblastima u kosnoj sržI; više od 15%3.RAEB RA sa viškom blasta u kosnoj sržI (5-20%)4.CMML chr mijelomonocitna leukemija sa preko 1x10 na 9/l monocita5.RAEB-t RA sa blastima u transform+blasti u krvi=5% i kosnoj sržI 20-30%

*ETIOPATOGENEZA:

5

-To je maligno oboljenje kosne sržI sa leuko i trombocitopenijom, serumskog Fe i velikim procentom blasta u kosnoj sržI, nepoznate etiologije-Može nastati kao primarno ili sekundarno oboljenje, posle primene citostatskih lekova, kod zračenja, primene hemijskih supstanci i mogućim sledstvenim oštećenjem kariotipa *KLINIČKI:

-Bolest se javlja kod osoba starijih od 50 god, češće muškaraca-Tok može da bude postepen i da se Dg postavi slučajno-Simptomi i znaci su uslovljeni postojanjem anemije, granulocitopenije i

trombocitopenije-zamaranje, dispnea, malaxalost-Infekcija respiratornih puteva, kože, urinarnog trakta; moguća septikemija-Hemoragijski sindromi: krvarenje po kožI, ekhimoze, petehije-U manjeg broja pacijenata uvećana je slezina-Kod CMML postoji hepatosplenomegalija i limfadenopatija

*LABORATORIJA:-PANCITOPENIJA Er makrocitni, br retikulocita, granulociti, trombociti-RUNGED-sideroblasti*DIJAGNOZA:-Na MDS treba misliti kada postoji citopenija i displazne osobine (gore navedene)

-Aspirat kosne sržI = hipercelularan*TOK zavisi od tipa MDS. Najbolja je prognoza za RA i RARS (70 meseci), a najlošija je za CMML (5 meseci)-Najteža komplikacija je prelazak u akutnu leukemiju*TERAPIJA: -konzervativna sa transfuzijama Er i Tr

-antibiotici-citostatici (ali oni mogu i da pogoršaju stanje)-transplantacija kosne srži

4.MEGALOBLASTNE ANEMIJE-Nastaju zbog: 1)Nedostatka folata (nema neuroloških simptoma)

2)Nedostatka B12 (obavezna je neuropatologija)-Nastaju zbog nedovoljnog stvaranje Er ili zbog nedostatka faktora potrebnih za eritropoezu (B12, folna kiselina, purini, pirimidini)-Megaloblastne anemije nastaju zbog smanjene sinteze DNK. Deoba ćelija je usporena, a razvoj citoplazme se normalno odvija, tako da ćelije postaju uvećene-U megaloblastne anemije ubrajaju se kao najčešće:1.perniciozna anemija2.anemija zbog gastrektomije (kod totalne 100%, kod parcijalne ne mora=posle 3-4god)3.anemije izazvane bakter. I crevnim parazitima (jer troše B12; Skandinavija=riblja pantljičara)4.anemije zbog malapsorpcije (spru, TBC, resekcije ileuma=tu dolazi do resorpcije B12)5.anemije zbog nedostatka folne kiseline

4.1.Perniciozna anemija - najčešća megaloblastna anemija-Nastaje zbog nedostatka vitamina B12 u organizmu, zbog nedostatka intrizing faktora

u želudačnom soku, koji je neophodan za resorpciju vitamina B12.*ETIOPATOGENEZA: -Genski uslovljena

-Autoimuna (auto-At na parijetalne ćelije)-Deficit vitamina B12 nastaje zbog: deficita u ishrani, loše aposorpcije, naslednih poremećaja i povećanih potreba za B12.

6

-Bolesnici imaju atrofiju želudačne sluznice i parijetalnih ćelija i gubitak unutrašnjeg faktora*Smanjenje folata zbog unosa: alkoholičari, narkomani, ljudi na dijalizi*Smanjenje folata zbog potreba: trudnice, anemije (kod hemolizne anemije folati su ,

zbog hematopoeze)*KLINIČKI:-Bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje-osoben nalaz je atrofični gastritis; sve ostalo je njegova posledica-Počinje malaxalošću, opštom slabošću, zamaranjem-Lupanje srca, bledo žuta boja lica (kao slama); turgor kože je slab-Jezik gladak, sjajan, atrofičan, nema papila = Hunter glositis-depresije, por. pamćenja, parestezije, otežan hod (funikularna mijeloza),poremećaj dubljeg senzibiliteta poremećaji NS lokalizovani su uglavnom u zadnjim rogovima kičmene moždine(demijelinizacija perifernih živaca koja se može proširiti i na produženu moždinu), a posledica su, verovatno, poremećaja sinteze DNK -muka, gađenje, povraćanje, nadimanje*LABORATORIJA:-u odmaklom stadijumu razvoja bolesti zapaža se jako broja Er, nesrazmerno sa Hb; lako su leukociti i trombociti

-kosna srž je hipercelularna sa puno megaloblasta (Er) i džinovskih metamijelocita (leu)

-u serumu je vit. B12, Fe-je želudačna sekrecija, prisutna su antiparijetalna At u serumu*DIJAGNOZA:-Anamneza i objektivni pregled; gastroskopija

-želudačna ahlorhidrija posle histamina-jer mena parijetalnih ćelija-u razmazu veliki broj eritriblasta, megaloblasta i džinovskih metamijelocita-+ Šilingov test: test apsorpcije vit.B12 sa radioaktivnim Co; posle 1-3 dana ispituje se radioaktivnost mokraće (18% normalno; u pernicioznoj anemiji 0-1%*TERAPIJA: vitamin B12=parenteralno. Folana kiselina je kontraindikovana, jer može da pogorša nervne poremećaje.-Ako se ne lečI, tok bolesti je progresivan do smrti!!! Pern.anemičari=5x većI rizik za Ca želuca

5.HIPOSIDEREMIJSKE ANEMIJE-hipohromne-mikrocitna

-Nastaju zbog nediviljnog stvaranja Er, tj nedostaju supstance koje stimulišu eritropoezu

-Najčešća su grupa anemija i nastaju zbog deficita Fe u organizmu*ETIOPATOGENEZA:

1)Nedovoljan unos Fe hranom2)Loša resorpcija Fe u org. za varenje (celijačna bolest, ahlorhidrija, gasterktomija…)

3)gubitak Fe iz organizma (krvarenja, kamen u bubregu, ulkus, varixi jednjaka, hernija, karcinom)4)potrebe organizma za Fe (pubertet, trudnoća, dojenje…)*DEFICIT Fe:-Prolazi kroz tri faze:

*PRELATENTNI PERIOD: pražnjenje rezerve Fe, još uvek nema biohemijskih i hematoloških znakova

*LATENTNI PERIOD: smanjenje rezerve Fe u serumu, još nema anemije*PERIOD DEFICITA SA ANEMIJOM: Fe u kosnoj sržI je sada nedovoljan za sintezu

Hb*KLINIČKI:

7

-U većine pacijenata tegobe počinju da se javljaju u naporu, jer je tada povećana potreba za O2. Tegobe su uslovljene hipoksijom tkiva.

-otežano disanje, lupanje srca, zamaranje, slabost, razdražljivost, glavobolja-promene na jeziku: helitis, angulitis-disfagija, gastritis

-bleda koža i vidljive sluznice, sedefast sjaj sklera-nokti krti (koilonihija), kosa krta, sedi-neuralgija extremiteta

*LABORATORIJA:-U perifernoj krvi anemija sa mikrocitozom i hipohromijom Er-Hb, Fe,Ht, Er-u kosnoj sržI hiperplazija sa brojem Er-anizocitoza = različiti oblici Er*TERAPIJA:

-Preparati Fe: oralno (Ferosulfat, Feroglukonat) ili parenteralno (Fedex)-Vitamin C

*DIJAGNOZA:-Kod dijagnostifikovanja ove vrste anemije, važno je otkriti etiološki faktor, jer je ova anemija pretežno sekundarna, te je često znak nekog hroničnog ili malignog oboljenja.

6.TALASEMIJE Mediteranska (Cooleyeva) anemija - talasemija (major)-Hemoglobinopatija-poremećaj u sintezi globulina-? zbog nedovoljnog stvaranja Er tj faktora za neophodnih za eritropoezu ?

-Ovo su nasledne bolesti u kojim ja poremećena sinteza jedne ili više subjedinica hemoglobina, gde su sintetisani lanci Hb normalne strukture, ali se stvaraju u neadekvatnoj količini.*PODELA:

-Dele se prema tome koji je lanac globina stvoren u manjku: talasemija delecija globulinskog gena talasemija MINOR – lakšI oblik MAJOR – težI oblik TALASEMIJA: lanac kodiraju 4 gena; bolest će se smrtno završiti samo ako su sva 4 defektna; u suprotnom predominiraju ne- lanci; ova forma je blaža od -talasemije, jer ovde predominantni ne- lanci nisu tako toxični kao lanci (koji predominiraju u -talasemiji), takođe, ne- lanci su rastvorljiviji u vodi TALASEMIJA:Er su ovde hipohromni (jer je redukovana sinteza HbA); prisutna je hemolitička komponenta (ne znog nedostatka -lanaca, već zbog viška -lanaca čija je sinteza normalna); -lanci predominiraju i zato stvaraju agregate koji precipitiraju unutar Er; takvi Er su fragilni i meta su za ćelije RES-a; to je destrukcija Er u kosnoj sržI=infektivna eritropoeza, koja ima za posledicu porast resorpcije per os unetog Fehemosideroza*PATOGENEZA:-Zamena peptidnog (ređe ) lanca u globulinu lancem kao posledica genskog poremećaja dovodi do talasemije.

-Autozomo – dominantni poremećaj hromozoma 11() i 16()-Minor talasemija: većina bolesnika nema tegobe, 20% ima. Th nije potrebna.-Major talasemija:sreće se kod naroda naseljenih oko Sredozemnog mora.

8

Major talasemija postaje vidna kada se fetalni Hb treba zameniti sa HbA. Retardi od rođenja.Karakteriše se prisustvom LEPTOCITA (tanki Er), mikrocita, hipohromnih Er “target cells”; smrta u 17.godini*KLINIČKI:-Simptomi su posledica anemije, hemolize i prekomernog deponovanja Fe.-Produkcija lanaca premašuje produkciju ; on se nakuplja u višku i precipitiraju prekursorima Er. Ovi precipitati Hb menjaju propustljivost opne Er i liziraju ga.

-Postoji kompenzatorna hiperplazija u kosnoj srži.-ikterus + anemija + deponovanje melanina = osobena boja lica-t, zaostajanje u rastu, hepatosplenomegalija, promene na kostima; defor.kosti lica

*LABORATORIJA: -Hipohromna, mikrocitna anemija*DIJAGNOZA: -leptociti, target cells, eritroblasti u krvi

-Fe u serumu, bilirubin*TERAPIJA: -U težim oblicima daju se transfuzije da poprave hipoxiju tkiva

-Deferoxamin infuzije (za odstranjenje viška Fe)-splenektomija, transplantacija kosne sržI

7.HEMOLIZNE ANEMIJE

-Mogu biti: 1)Intravaskularne2)Extravaskularne (slezina)

-Nastaju zbog povećane destrukcije Er u cirkulaciji; Er su ovde skraćenog veka i do 6x (normalno je 120 dana, a u anemiji je 10-15 dana)

-Hemolizna anemija je uvek praćena konc.bilirubina i pojavom ikterusa, je i konc.urobilinogena u urinu i stolici i u žučI – predispozicija za holelitijazu-Kompenzatorni odgovor organizma na hemolizu je eritropoeza koja se ogleda u hiperplaziji kosne sržI – crvene loze i otpuštanju povećanog broja retikulocita na periferiju (retikulocitoza) !*1*HRONIČNI OBLIK:-Uglavnom nasledni; kod korpuskularnih anemija

-anemija, splenomegalija (splen uklanja oštećene Er), ulceracije na potkolenicama-ispupčenja kostiju lobanje (zbog hiperplazije kosne sržI)-hemolizne krize – tokom napora i infekcija (bol u trbuhu, groznica)-ređe su aplastične krize, koje znače prestanak funkcije kosne srži

*2*AKUTNI OBLIK:-Kod stečenih, extrakorpuskularnih anemija-groznica, bolovi, šok, ikterus, anemija, bubrežna insuficijencija*LABORATORIJA:

0skraćenje veka Er-hiperbilirubinemija - žučnih boja u urinu i stolici

-hemoglobinemija, hemoglobinurija-retikulocitoza, eritroblastoza, posebni oblici Er-granulocitne i trombocitne loze*OSNOVNO U HEMOLIZNIM ANEMIJAMA:1)Pojačana razgradnja ER (u jetri=više oštećeni Er; u slezini=manje oštećeni Er)2)Pojačana eritropoeza u kosnoj sržI

*Posledica pojačane rezgradnje ERporast konjugovanog i nekonjugovanog bilirubinaurobilirunemija i hiperholične stolicehemoglobinurijaoligurija, anurija, acc bubrežna insuficijencija

9

7.1.Korpuskularne hemolizne anemijeSve su urođene i posledica su štetnog dejstva intrakorpuskularnih faktoraA)MEMBRANOPATIJE – poremećaj graće opne Er

1.Nasledna sferocitoza; nasleđuje se autosomo-recesivno-Odlikuje se povećanim brojem sferocita tj eritrocita, koji zbog poremećene strukture membrane pokazuju sniženu osmotsku rezistenciju i pojačanu razgradnju u slezini-Ovde postoji deficit lanaca spektrina, što u opni Er dovodi do propustljivosti za jon Na-Zato je potreba za aktivnošću pumpe za Na-To se postiže glikolizom u Er-Kada Er stignu u slezinu se glikoliza, pa se smanjuje rad pumpe, Na i voda ulaze u Er, koji dobijaju loptast (sferičan) izgled, što smanjuje njihovu elastičnosti i povećava mogućnost oštećenja pri prolasku kroz slezinu, gde se i razrgađuju*Klinička slika: -uz znake anemije (bledilo, malaxalost, vrtoglavica, tinitus, tahikardija) -na hemolizu ukazuje i žutica i splenomegalija (zbog zadržavanja sferocita u slezini umnožavaju se makrofagne ćelije slezine); kalkuloza žučne kese od detinjstva*Dijagnoza: -broj retikulocita, nalaz sferocita u razmazu periferne krvi -volumen sferocita je obično manji i govori u prilog MIKROCITOZI*Terapija je splenektomija

2.Hereditarna akantocitoza-Stanje koje karakterišu Er sa nepravilnim produžecima koji im daju makazast izgled u razmazu periferne krvi-To je urođeni nedostatak -lipoproteina, kod tih pacijenata se viđa kao i u nekim bolestima jetre (ciroza) i bubrega

3.Hereditarna eliptocitoza-Urođeni poremećaj opne Er (aut-domin), koji dovodi do pojave elipsoidnih oblika u periferiji.-Er su kobasičastog izgleda-Bez simptoma je; otkriva se slučajno u razmazu krvi, obično sa sferocitozom

B)ENZIMOPATIJE – poremećaj enzimskih sistema u Er1.EHA zbog deficita piruvat kinaze

-deficit enzima potrebnih za Embden-Meyerov put (anaerobna glikoliza; obezbeđuje 90% energije za Er), što uzrokuje nedovoljno stvaranje energije u Er i nedovoljno obnavljanje ATP-a, što skaraćuje vek Er.

2.EHA zbog deficita gly-6-dehidrogenaze-deficit enzima potrebnog za hexozo-monofosfatni put (aerobni put; daje 10% energije za Er; stvaranje metHb.)

(ovaj put se stvara ATP, kojeg u ovom slučaju nema, a on,redukuje met Hb u Hb)-denaturacija Hb i taloženje Heinzovih telašaca (precipitati denaturisanog Hb) smanjuju savitljivost Er, što dovodi do hemolize u slezini); Th nije potrebna

C)HEMOGLOBINOPATIJE – poremećaj sinteze globulina1.Paroxizmalna noćna hemoglobinurija

je stečena bolest matičnih ćelija hematopoeze koja se karakteriše stvaranjem krvnih ćelija preosetljivih na komplement, kada stradaju sve ćelije, a naročito Er.*Klinička slika: Počinje slikom hronične hemolizne anemije, a javlja se i noćna hemoglobinurija koja se ispoljava tamnom do crvenom jutarnjom mokraćom (zbog velike količine Hb)*Dijagnoza: postojanje Er osetljivih na komplement

10

*Terapija:-kod težih oblika=transfuzija opranih Er; deficit Fe=nadoknada Fe preparatima-u slučaju tromboze (v.hepatis) = antikoagulansi-transplantacija kosne sržI

2.Hemoglobinopatije vezane su za poremećaj aminokiselinske strukture Hb. To su:a)Drepanocitoza (HbS i srpasti Ermikroinfarkti i hemoliza u slezini; crnci)b)Nestabilni hemoglobini (sklonost Hb da precipitira=Heizova telašca)c)Hb sa patološkim afinitetom za O2 (povećan ili smanjen afinitet )d)Methemoglobinemije3.Talasemije

4.Porfirije

7.2.Extrakorpuskularne hemolizne anemijesu stečene i posledica su dejstva extrakorpuskularnih faktora*1.IMUNE EHA - IZOIMUNEa)Izoimuna bolest novorođenčetaJavlja se u fetalnom ili porođajnom periodu i uslovljena je Rh (D) ili ABO nepodnošljivošću krvnih grupa majke i ploda.-Velika razgradnja Er u periferiji dovodi do extramedularne hematopoeze, naročito u jetri, sa prelaskom velikog broja eritroblasta na periferiju*Klinička slika: -anemija, ikterus, hepatosplenomegalija

-encefalopatija i hidrops fetusa -kernikterus, ispoljava se pospanošću, hipotonijom i areflexijom (sisanje)

*Terapija i profilaxa: Zaštita od primarne imunizacije Rh- porodilje, sprovodi se davanjem anti Rh(D) antitela u toku prvih 72h od rođenja Rh+(D) deteta = ROGAM (anti-D-globulin)-posle rođenja fototerapija, jer dejstvom svetla bilirubin ide u dipirole koji se lako izlučeb)Posttransfuziona reakcija je anafilaktička r-ja na RhD ili ABO nepodudarnost-Uneti Er sadrže Ag koje organizam primaoca nema, pa se na njih stvaraju At koja dovode do razgradnje Er.-Oslobađa se valika količina Hb, praćena hemoglobinurijom, anurijom i acc bubrežnom insuficijencijom. Moguća je i DIK.*)Autoimune-Odlikuju se prisustvom autoAt u krvnoj plazmi, na sopstvene ErMoguće je da neki činioci (virusi, lekovi..) nemaju Ag strukturu opne Er protiv koje sopstveni sistem stvara At. Ili je možda reč o grešci u samom imunom sistemu.-Postoje oblici sa: 1)Hladnim AtIgM se vežu se na manje od 30 C (mikoplazma infekcije; mononukleoza…)

2)Toplim AtIgG auto-At; se vežu na više od 37C(idiopatske anemije; SLE; lekovi; limfomi i leukemije)*Klinička sl: hepato i splenomegalija, bledilo, žutica i taman urin zbog hemoglobinurije*Terapija: -veće doze KS (1-2mg/kg/dan) uz transfuziju većih doza opranih Er

-Splenektomija: kod onih koji ne reaguju na pomenutu Th*2.NEIMUNE EHA1)Mehaničke: veštačke valvule, mikroangiopatska2)Infekcije: Closrtidium Welchi, malarija3)Lekovi, hemijska jedinjenja4)Diseritrocitopoeza

11

8.PRAVA POLICITEMIJAje nepoznatog porekla; to je klonska proliferacija svih loza hematopoeze sa dominantnim uvećanjem mase Er.

-Karakteriše se lividno-crvenom bojom lica i vidljivih sluzokoža, splenomegalijom, povećanjem broja Er, konc.Hb, visokim hematokritom, broja granulocita, naročito trombocita*KLINIČKA SLIKA:-glavobolje, slabost, malaxalost, lako zamaranje, tinitus, zagasito rumena boja lica-vidljive sluzokože lividne, a konjuktive crvene-pruritus, tromboze, epistaxe, splenomegalija često*DIJAGNOZA:-broja Er, Hb *eritropoetin je smanjen (zbog porasta Hb)-Er su normohromni, normocitni-bazofilija, alkalna fosfataza-leu, trombocitoza*KOMPLIKACIJE:-Izražena viskoznost krvi, zbog povećanja mase Er, praćena usporenom cirkulacijom, naročito kroz manje krvne sudove i -broj trombocita krvarenja i tromboza (venske tromboze sa embolijama i tromboflebitisi)*TOK:Bolest je hroničnog toka, može da, može da traje i do 15 godina.*TERAPIJA:

-hemioterapijska mijelosupresija (bisulfan, hidroxiurea)-venepunkcijau početku 500-2000ml krvi nedeljno, a kasnije 500ml na 2-3 meseca-radioaktivni P, RTG zračenje

9.ACC AGRANULOCITOZA-uzrok nastanka = uzimanje lekova(indometacin, salicilati, diazepam, hlorpromazin,ibuprofen, tiouracilpenicilamin, kinin, DDT, soli zlata, antitireoidni lekovi, ranitidin…)-to je sindrom izazvan nižim vrednostima neutrofila (<0,5x10 na 9/l) ili potpunim odsustvom-karakteriše se teškom opštom infekcijom, zbog Iščezavanja granulocita iz krvi*ETIOLOGIJA: najvećI broj granulocita nastaje zbog preosetljivosti izazvane nekim lekom (analgetici, antitireoidni lekovi, antibiotici, fenotiazini, antihistaminici)*KLINIČKA SLIKA:-bolest počinje naglo (t, malaxalost na tonzilama i nepčanim lukovima javlja se angina sa prljavo sivim naslagama)+gangrenozni ulceri vagine, rektuma i anusa

-otežano gutanje i govor zbog pratećeg otoka-Ly žlezde vrata su otečene-bledilo, sluznice normalno prokrvljene-opšte stanje je vrlo teško-može doćI do upale pluća, bubrega, creva, sepse, smrti

*LABORATORIJA: -broj granulocita (>200-300mm3)-u kosnoj sržI se ne nalaze ćelije granulocitne loze-SE i fibrinogen*TERAPIJA: -uklanjanje uzročnika (lekovi, hem.agensi) +hidratacija

-antibiotici +parenteralna ishrana-transfuzija neutrofila u teškim slučajevima

Simptomi obično traju oko 2 nedelje; mortalitet je 20% bez obzira na primenjenu Th

10.CHR IDIOPATSKA AGRANULOCITOZA

12

Bolest je hroničnog toka, nepoznatok uzroka, a karakteriše se čestim infekcijama zbog niskog broja granulocita u krvi.*Klinička slika: infekcije različitih organa ili sistema, praćene visokom t*Dijagnoza: -anamneza,

-broj granulocita u krvi-odsustvo mijelocita i metamijelocita u kosnoj sržI

*Terapija: antibiotici i antimikotici

11.INFEKTIVNA MONONUKLEOZA-Prouzrokovana je Epsten-Barr virusom koji pripada grupi herpes virusa.-Akutnog je toka, obično benigna i češće se javlja kod mladih (15-25 god)-Širi se kapljičnim putem (kissing disease), aerogeneo, transfuzijom krvi*Klinička slika:Oboljenje može pokazati vrlo širok spektar simptoma-prodromalni stadijum od nekoliko dana ide pod slikom malaxalosti, zamora, glavobolje, grozničavosti-u punom zamahu javlja se temperetura, cervikalna adenopatija i grebanje u grlu sa hiperemijom sluznice

-od drugih znakova češća je splenomegalija od hepatomegalije-na kožI se može pojaviti raš, nekad i blažI ikterus-bolest obično traje 2 nedelje, oporavak u 3.nedelji-kod teškog oblika mogu se javiti nervne komplikacije, prljavo-sive skrame u grlu,

generalizovano uvećanje limfnih žlezda i krvarenje*Dijagnoza:-leu, ly, monociti i nalaz atipičnih limfocita (virociti)+ Paul-Bunell-Davidsonova reakcija*Diferencijalna dijagnoza:

-oboljenja izazvana citomegalovirusom-difterične naslage (difterija)-acc.leukemija

*Komplikacije- prolazna hemolizna anemija -miokarditis-ruptura slezine (retko)-oštećenja CNS*Terapija:-simptomatska-ispiranje guše-analgetici, antipiretici-glukokortikosteroidi 10-15mg u izraženim oboljenjimaII.LEUKOCITI-Stvaraju se delom u kosnoj sržI (granulociti, monociti i deo ly) i delom u limfatičnom tkivu (ly i plazma ćelije)-Oni učestvuju u odbrani organizma:

a)uništavanjem agenasa fagocitozomb)stvaranjem At i senzibilisanih ly

13

RES:1)pokretni makrofagi 2)fixirani tkivni makrofagi Fixirani tkivni makrofagi su: Kupferove ćelije u jetri, makrofagi u ly čvorovima, slezini I kosnoj sržI, alveolarni makrofagi, tkivni histociti, mikroglija u mozgu

*Belu krvnu lozu čine:1)NEUTROFILI: 55-60% leu; vrše fagocitozu agenasa i njihovu razgradnju (pomoću lizozoma); u krvotoku kod zapaljenja, oni odmah dospevaju na mesto procesa2)EOZINOFILI: 2-3% leu; imaju sposobnost hemotaxe; slabije fagocituju; puno ih je kod infekcija parazitima; u alergijskim reakcijama inaktiviraju heparin i histamin otpučtene iz neutrofila, bazofila ili mastocita3)BAZOFILI:0-1% leu; otpuštaju heparin (sprečava grušanje krvi), ubrzavaju odstranjivanje masti iz krvotoka, imaju ulogu u alergijama (IgE se vezuje za bazofile)4)MONOCITI: 6-8% leu; tek kada dospeju u tkiva počnu da bubre, pa postaju makrofagi koji vrše fagocitozu, zatim taj fagocitovani materijal predaju limfocitima koji stvaraju At5)LIMFOCITI: 20-40% leu; B-ly = humuralni imunitet (proizvodnja At-Ig)

T-ly = celularni imunitet (citotoxične ćelje – direktno ubija Ag; helper ćelije – aktiviraju makrofage, b-ly, T-ly; supresorne T-ćelije – sprečavaju da prejako reaguju)

*Granulociti, nakon otpuštanja iz kosne sržI žive 4-8h u krvi i još 4-5 dana u tkivu.*Ukupan broj leukocita je 4x10 na 9*Ukupan broj trombocita je 150-400x 10 na 9

1.LEUKEMIJEsu maligna oboljenja hematopoeznog tkiva, koja se karakterišu prekidom sazrevanja pojedinih vrsta ćelija i njihovim nagomilavanjem u kosnoj sržI, slezini, jetri, ly žlezdama, i intersticijumu, tj mezenhimu organa. Ovi nenormalni ćelijski elementi se pojavljuju i u cirkulišućoj krvi.1)U pitanju je metaplazija lokalnih retikulo-histocitnih elemenata u leukemij. ćeliji2)Leukemij. ćelije se brzo ubacuju u krv čim se stvore u kosnoj sržI, analogno emisiji normalnih zrelih krvnih ćelija-U chr leukemijama, u početku je očuvano sazrevanje i diferencijacija ćelijaEtiologija leukemija: jonizujuće zračenje, hemijski kancerogeni (benzen i derivati), neki lekovi (citostatici), leukemogeni virusi (HTLV-1), endogeni faktori (porodična slkonost)*Supstrat leukemijskog procesa može da predstavlja bilo koji ćelijski elemenat hematop tkiva.*Najčešće su: -MIJELOIDNA LEUKEMIJAumnoženi granulociti ili prethodnici

-LIMFOIDNA LEUKEMIJAumnožavanje ly i prethodnika-monocitna leu, plazmocitna, eritroleukemija

*Etiologija leukemija: je nepoznata, najverovatniji uzročnici su jonizujuće zračenje, genetska predispozicija, virusi*Sa kliničkog aspekta svaki oblik leukemije može se javiti u acc i chr obliku

2.ACC MIJELOIDNA LEUKEMIJA-Je maligna klonalna bolest hematopoezno tkiva*Karakteriše se:

1.proliferacijom malignog tkiva mijeloidne loze2.progresivnom infiltracijom3. I zamenom normalnih ćelija kosne sržI patološkim ćelijama (blastima)

*U toku bolesti se broj malignih leu, a br Er i Tr, što dovodi do infekcije anemija, tromboze i krvarenja

14

*Etiologija: smatra se da u pojavi bolesti ulogu igraju unutrašnji, nasledni činioci i spoljašnji činioci. SPOLJAŠNJI FAKTORI izazivaju promene u genomu neke od hematopoeznih ćelija, što vodi ka malignom preobražaju te ćelije (ONKOGENI)VIRUSNA TEORIJApostoji, a ona kaže da se virus inkorporiše u genom krvnih ćelija, a pod dejstvom određenih spoljnih i unutrašnjih činilaca dolazi do aktiviranja virusa i stvaranja patoloških ćelija.*Spoljni faktori su: jonizujuće zračenje, neka hemijska jedinjenja (derivati benzena, citostatici, hloramfenikol...)*Pojavi leukemije mogu doprineti neka urođena ili stečena stanja imunodeficijencije, genska i rasna konstitucija, genska predispozicija*Patogeneza: najviše je pogođena unipotentna ćelija

-U acc leukemiji postoji infektivna hemocitopoeza koja naročito pogađa unipotentnu (matičnu) ćeliju uz prisustvo smanjene ili abnormalne količine mijelocitopoetskih faktora

-Pretpostavlja se da postoji odsustvo regulatora u toku razmnožavanja unipotentne ćelije

-Smatra se da leukemijska ćelija duže živi od normalne, zbog poremećaja mijelocitopoeze, te je njihovo brojno povećanje više posledica nagomilavanja, nego proliferacije

-Zloćudni preobražaj nastaje u jednoj od matičnih hematopoetskih ćelija. Ako imunski sistem uništi ovu ćeliju, nastaje matična ćelija leukemijskog klona. Neprekidnim deljenjem i razmnožavanjem ovog klona, nagomilava se masa leukemijskih ćelija koje potiskuju normalno hematopoezno tkivo.*Klinička slika:

1)Znaci insuficijencije kosne sržIzbog nagomilavanja leuk.ćelija2)Sy i znaci nastali usled usled infiltacije tkiva i organa (koža,testisi)3)Sistemski poremećaji

-Da bi se ispoljili simptomi potrebno je 10 na 12 ćelija-Početak bolesti može biti vrlo raznolik. Od slabo izraženih pojava slabosti, malaxalosti, bledila, do naglih krvarenja, bolova u kostima, temperature-Anemijau razvijenoj bolesti zapaža se bledilo, malaxalost i mršavljenje u ½ bolesnika-Trombocitopenijakrvarenje u kožu, vidljive sluznice, iz desni, nosa, bolovi u kostima, trbuhu-Splenomegalija, ređe hepatomegalija, uvećanje jedne limfne žlezde-Česte su infekcije respiratornog i urinarnog trakta-Infiltracija meningea koja se opisuje kao MENINGEALNA LEUKEMIJA, zapaža se kod manjeg broja pacijenata i praćena je jakom glavoboljom, poremećajem vida, kranijalnih nerava i povraćanjem

*Komplikacije su posledica hematoloških, infiltrativnih, metaboličkih i nutritivnih promena:1)Hematološki poremećaji: granulocitopenija praćena infekcijama, trombocitopenija sa

krvarenjem i anemija2)Metabolički poremećaji: hiperurikemija, DIK, hipo Ili hiperkalijemija, i hepatička

insuficijencija3)Nutritivni poremećaji: gubitak telesne težine

*Dijagnoza:pregled periferne krvi i kosne sržI: unipolarnostpatoloških blast ćelija među kojima se teško pronalaze normalne ćelije kosne sržIbr.leu između 10-50000mm3/može i do 100000

15

u leukocitnoj formuli dominiraju patološki blastibroj trombocita je nizak, ispod 50000faktori koagulacije su što doprinosi krvarenju mokraćna kiselinaacc bubrežna insuficijencija (naročit posle hemoterapije);*Podela:

MO: nediferenciranaM1: mijeloblasti bez sazrevanjaM2: sa granulocitnim sazrevanjemM3: acc promijelocitnaM4: monocitno i granulocitno sazrevanje (mijelomonocitna)

M5: monocitna ili monoblastnaM6: eritroleukemijaM7: megakarioblastna

*Terapija:se sprovodi u 4 faze: 1)Indukciona faza=cilj je postizanje remisije2)Faza konsolidacije3)Intenzifikaciona faza

4)Faza održavanja+Suportativna Th (davanje Er, Tr, plazme, krioprecipitata, antibiotika, antimikotika, faktora rasta)-Daje se kombinacija 2 ili više citostatika, koji deluju u različitim fazama ćelijskog ciklusa, sve do postizanja remisije (odsustvo blasta u krvi i manje od 5% u kosnoj sržI), a kada se postigne remisija, nastavlja se sa Th održavanja (Merkaptopurin)

Th indukciona: Citozinrabinozid + Daunorubicin = postiže se remisija u 60% slučajeva (ako se ovim ne postigne remisija, prognoza je loša)

Th konsolidacije: najbolji je rezultat posle 2-3 ciklusa konsolidacione Th; remisija traje oko 10-28 meseci; 10-30% bolesnika preživi 5 godina-Posle remisije nastaje relaps bolesti – obično u toku 2 godine. Tada je bolest manje osetljiva na Th, a preživljavanje je 3-6 meseci Transplantacija kosne sržI posle postizanja remisije

*Podela leukemija:1)Akutne: -Mijeloidna (mijeloblastna)

-Limfoblastna2)Hronične: -Mijeloidna (granulocitna)

-Limfocitna-Ostale: leukemija vlasastih ćelija, polimorfocitne leukemije, limfom/leukemija sindrom

3.ACC LIMFOIDNA LEUKEMIJA-ovde su u osnovi limfoblasti; umnoženi su i prethodnici-Acc limfoidna leukemija je maligna bolest nastala klonskom proliferacijom i nagomilavanjem limfoblasta.-Leukemijski klon može da ispolji osobine B i T limfocita-Javlja se pretežno u prve tri decenije života-Ćelijske promene su slične onim u acc mijeloidnoj leukemiji i sastoje se u tome što postoji broj leukocita, udruženo sa visokom proporcijom ćel. tipa limfoblasta !!!-Sazrevanje leukemijskih ćelija prestaje na nivou limfoblasta !!!*Klinička slika:

16

-Početak bolesti je nagao, postoje: anemija, granulocitopenija i trombocitopenija-slabost i malaxalostzbog anemije-bolovi u kostima i zglobovima kod dece (zbog osteoliznih promena), leuk. CNS-infekcije kože, orofarinxa, pluća, krvarenjatrombocitopenija (hematomi, petehije)-80% bolesnika ima uvećanu slezinu, jetru, ly žlezde (ovde je to obavezno !!!)*Dijagnoza: 1)u perifernoj krvi: anemija, granulocitopenija, trombocitopenija

2)leu mogu biti ili normalni3)kosna srž je hipercelularna uglavnom limfoblasti

*Podela:L1: blast mali; visok nukleo-citoplazmatski odnos L2: blast krupniji; heterogeniL3:vakuolizovani blast, bazofilna citoplazma*Prognoza:

-U dece između 3-10 godina postiže se izlečenje hemioTh i transplantacijom-Kod odraslih se postižu remisije koje u 80% traju 18 meseci

*Terapija:Indukciona Th:

za postizanje remisije (u 75-85% u toku 4 nedelje)Vincristin + Prednison + Adriblastin + asparginazaprofilaxaCNS leukemije = Metotrexat intratektalno i zračenje CNSa

Th konsolidacije:posle uspostavljanja remisije6-tioganin, Merkaptopurin, Metotrexat, Dexorubicin, Cikolfosfamid

Th održavanja:6-merkaptopurin i Metotrexat 2-3 godineTransplantacija kosne sržI posle postizanja remisije

4.CHR MIJELOIDNA LEUKEMIJAJe izazvana širenjem klona i subklonova malignih ćelija koji akumulitaju nove mutacije dovodećI do acc ili subacc (ubrzane) faze oboljenja--ima odlike acc leukemije rezistentne na dosadašnju Th*Etiologija:je nepoznata; nema herediteta-U 90% pacijenata postoji “FILADELFIJA HROMOZOM”=translokacija dugog kraka 22 na 9 hromozom-Bolest se odvija u 3 faze: 1)Chr fazatraje 3-4 godine

2)Faza pogoršanjatraje 3-4 meseca3)Faza akutizacije Blastna transformacija

*Klinička slika:-Češća je u muškaraca srednje životne dobi-U 80% počinje postepeno: opšta slabost, zamor, noćno znojenje, mršavljenje, bol pod levim rebarnim lukom, limfne žlezde su neznatno uvećane ili normalne veličine

-20% je asimptomatično pri postavljanju dijagnozeskoro svi imaju splenomegaliju pri postavljanju Dg. Ponekad hepatomegalija

-Retke su anemije, trombocitopenije i infekcije*Dijagnoza:

17

Izražena leukocitoza (do 500000mm3), sa predominacijom elemenata granulocitne loze u svim fazama sazrevanja. Mijelociti i metamijelociti su nesrazmerno zastupljeni. Bazofilija upadljiva.u kosnoj sržI izražena granulocitopoezaaktivnost alkalne fosfatazehiperurikemija, naročito posle Th splenomegalijaFiladelfija hromozom*Terapija:-interferon = prolazno dovodi do etiološke eradikacije malignog klona

-hidroxiurea-autologa transplantacija

*Prognoza:-Preživljavanje do 33 meseca, sa interferonom do 50 meseci-Ako se u toku evolucije i lečenja chr mijeloidne leukemije razvije MIJELOFIBROZA, to je loš prognostički znak

MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI: (pluripotentna matična ćelija)1.Chr mijeloidna leukemija(granulocitna) leukemija2.Plicitemija rubra vera3.Mijelofibroza4.Esencijalna trombocitopenija

5.MIJELOFIBROZAJe chr mijeloproliferativno oboljenje kosne sržI, koje se karakeriše progresivnom fibrozom kosne sržI (stimuliše se umnožavanje fibrocita od strane malignih ćelija hematopoeze) sa extramedularnom hematopoezomObzirom da postoji fibroza krvnih sudova, hematopoeza se odigrava u drugim tkivima-jetri i slezini*Etiologija:Hem. I jon. zračenje, metastaze u kosnoj sržI, TBC-Sekrecija činioca stimulacije fibrocita dovodi do umnožavanja fibroznog tkiva kosne sržI i progresivne splenomegalijeali zbog naseljavanja tkiva slezine matičnim ćelijama hematopoeze, koje su umnožene u cirkulaciji, a ne zbog insuficijencije hematopoeze u kosnoj srži*Klinička slika:-Počinje postepeno, sa razvojem anemije i uvećanjem slezine i jetre kod 50% to daje osećaj nelagodnosti i punoće pod levim rebarnim lukom

-Znaci anemije: zamaranje, slabost, bledilo, tahikardija-sklonost krvarenju, modrice, noćna znojenja-može se javiti i portna hipertenzija zbog intrahepatične tromboze-ponekad se javlja krvarenje u kožI i sluznicama GITa (zbog trombocitopenije i

smanjenja faktora protrombinskog komplementa)*Dijagnoza:-u parijetalnoj krvi prisutni mijelociti i eritroblasti (“Er u obliku suze”)-LAB: varijacije krvne slike i svih krvnih loza, anemija u 50%-Patohistološki: histologija kosne sržIeritroblastemija, leukocitoza u 50%-umnoženost retikulinskih vlakana; moguća do osteoskleroze*Terapija:

18

-transfuzije Er u stanju teške anemije-androgeni preparati=zbog insuf,eritropoeze-hidroxiurea, hemioTh kod velike splenomegalije-splenektomija indikovana kod ometanja rada trbušnih organa

*Tok:-Bolest traje dugo, 5-6 godina, može i do 20 godina-Ako jako dugo traje, može prećI u acc granulocitnu leukemiju

6.CHR LIMFOIDNA LEUKEMIJAJe maligno limfoproliferativno oboljenje koje nastaje zbog maligne klonske proliferacije malih, dobro diferentovanih limfocita (obično B tipa) i njihovom akumulacijom u kosnoj sržI, perifernoj krvi, slezini, ly žlezdama, jetri i drugim organima.-Javlja se u 25% bolesnika sa leukemijama, najčešće u osoba preko 50 godina.-Ima dugotrajnu evoluciju i prilično povoljnu prognozu*Etiologija:-Moguća je uloga hromozomskih anomalija, onkogena i retrovirusa*Klinička slika:-Može početi asimptomatski, (25% se otkriva slučajno) -Kod ostalih, simptomi nastaju zbog tkivne infiltracije limfocitima, citopenije u perifernoj krvi i imunosupresije

-Često postoji pojava autoAt prema Er i trombocitima. Može se javiti hemoragični sindrom, mada u odmaklim stadijumima

-Javljaju se simptomi anemije i generalizovane limfadenopatije. Uvećane limfne žlezde nisu bolne, meke su, pojedinačne (vrat, axila, ingvinum)

-t zbog infekcija; H.zpster infekcije-kožni infiltrati, hepatosplenomegalija

*Dijagnoza:-perzistentna limfocitoza preko 5000/ml (pretežno B-ly; uglavnom zrele ćelije)-infiltracija kosne sržI limfocitima, limfadenopatija-anemija- delimično hemolizna, kasnije trombocitopenija- serumski globulin*Prognoza:-Preživljavanje je 5-10 godina; stepenovanje na osnovu kliničke slike0 = limfocitoza * preživljavanje je 12 godina1 = limfocitoza + limfadenopatija * preživljavalje je 8 godina2 = “ + ” + splenomegalija3 = ” + “ + ” + anemija (Hb<100g/l)4 = ” + “ + ” + “ + trombocitopenija (Tr< 100x10 na 9/l)*Terapija:-Nije potrebna ako je stadijum O.-Th j potrebna ako je 2, pa uvećane žlezde komprimuju okolno tkivo; potrebna je i u 3-Kortikostroidi = kod insuficijencije kosne sržI-Citostatici = radioTh-splenektomija = kod hemolize Er i trombocitopenije koje ne reaguju na Th

7.HODGKIN LIMFOM Je maligno oboljenje limfoidnog tkiva koje se karakteriše bujanje karakterističnih Reed-Sternbergovih ćelija i bezbolnim progresivnim uvećanjem limfnog tkiva (najčešće žlezda)

19

*Etiologija: je nepoznata; imaju učešća infekcije (infektivna mononukleoza), zračenje, onkogeni virusi, Epstein-Barr virus; Javlja se češće kod muškaraca u trećoj i petoj deceniji

-Ovde je poremećena funkcija imunološkog sistema, naročito ćelijsog, kao posledica smanjenja i insuficijencije T=ly, dok je humuralni imunitet (koji odžava funkciju B=ly) u početku bolesti očuvan, sve do terminalne faze.*Klinička slika: Bolest počinje neprimetno, bezbolnim uvećanje ly žlezda na vratu i u supraklavikularnoj regiji, ređe axilama i preponama-žlezde su čvrste i vremenom rast. širi se zahvatajućI organe RESa.-Kod nekih se javi porast t, noćno znojenje, svrab, ikterus, mršavljenje-Najčešće zahvaćeni organi su: pluća, kosna srž i jetra-porast tje tipa Pel-Epstajn: naizmenično , normalna i subfebrilna*Klinička klasifikacija:1.STADIJUMzahvaćeni ly čvorovi jednog regiona2.STADIJUM2 ili više regiona sa iste strane dijafragme3.STADIJUMly čvorovi sa obe str dijafragme i slezine ili 1 extra ly organ4.STADIJUMdifuzna zahvaćenost više extralimfoidnih organa*Histološka klasifikacija:

1)Limfocitna predominacija: obilje malih ly, uz prisustvo histocita; retke R-S ćelije2)Nodularna skleroza: kolagena vlakna oivičavaju tkivo i stvaraju noduluse

RS su zastupljene, kao i ly, eozinofili i histociti3)Mešovita celularnost:ly i histocit retki,R-S brojne, puno eozinof, plazmoci i fibroblasta4)Limfocitna deplecija: obilje R-S, ly nema, retki eozinofili i plazmociti

*Laboratorija: -u 50-70% dominira leukocitoza, a u 30% eozinofilija-normocitna anemija,(ponekad hemolizna), limfocitopenija, ubrzana SE- globulina, alkalne fosfataze (znak zahvatanja jetre i kostiju) *Dijagnoza:-Klinički: uvećanje ly žlezda (supraklavikularno, axilarno, prepone)

-biopsija najstarije zahvaćenog ly čvora-limfografija, CT, laparotomija sa extripacijom retroperitonealnih ly žlezda-limfopenija

-Po uspostavljanju Dg, bitno je odrediti klinički stadijum bolesti*Prognoza: Zavisi od kliničkog stadijuma i patohistološkog tipa. Znatno bolju prognozu imaju bolesnici sa ranim kliničkim stadijumima (1,2), osobe ženskog pola, osobe mlađe od 30 godina i bolesnici koji nemaju veliku tumorsku masu. Moguće izlečenje u 60% uz savremenu Th.*Terapija: zavisi od kliničkog stadijuma bolesti-kombinacija radio i hemioTh-kod primarne lokalizacije hemioTh

*LIMFOPROLIFERATIVNE BOLESTI:*1)Limfomi = nastaju isključivo u limfnim žlezdama2)Acc limfoblastna leukemija3)Chr limfocitna leukemija

8.NON-HODGKIN LIMFOMSu heterogena grupa tumora koji proističu iz neoplastičnog klona B i T-ly u toku njihovog diferentovanja. To su promarni maligni tumori imunog sistema.-Mogu da nastanu u bilo kom delu tela, ali su najčešćI u organima sa velikom količinom limfocita ly čvorovi, slezina, timus, tkivo nazofarinxa, želudačno-crevnog trakta.

20

NHL mogu nastati i u nelimfatičnim organima, a ukoliko od početka zahvataju i kosnu srž, teško ih je razlikovati od leukemija.

-Sazrevanje ly može nastati u raznim fazama njihovog diferentovanja. Pošto NHL nastaje samo iz ćelije (1.klona), smatra se da neoplastični limfociti predstavljaju klonalnu expanziju normalnih ly. ZnačI, premda je sazrevanje, NHL nije i proliferacija ly, jer podrazumeva samo njihovo povećanje.

-NHL skoro uvek sadržI samo ćelije jedne vrste i stog stepena zrelosti, dok se kod HL vidi izrazit pleomorfizam u sastavu neoplastičnog tkiva*Etiologija je nepoznata-uticaj virusa (HTLV 1,2,3), genskih činilaca, urođenog i stečnenog deficita imuniteta (AIDS), jonizujućeg zračenja, autoimunih bolesti, onkogenog dejstva nekih lekova i hemijskih jedinjenja

-uticaj EBV se posebno izdvaja, jer neprekidni podsticaj ovim virusom dovodi do malignog preobražaja ly*Klasifikacija:

-Nodularni-Difuzni

*Histološka klasifikacija:-limfocitni limfom-mešoviti limfom-histocitni limfom-nediferentovani limfom-imunoblastni limfom-limfoblastni limfom-mycosis fungoides limfom*Klinička klasifikacija:

A)NISKOG STEPENA MALIGNOSTI:1.malih limfocita2.folikulski, malih ćelija3.folikulski mešoviti, malih i velikh ćelija

B)SREDNJI STEPEN MALIGNOSTI:4.folikulski velikih ćelija5.difuzni malih ćelija6.difuzni mešoviti, malih i velikh ćelija

C)VISOKOG STEPENA MALIGNOSTI:7.difuzni velikih ćelija, imunoblasta8.limfoblastni9.difuzni, Buritov limfom*Klinička slika:-Dugo ne postoje nikakvi simptomi

-Počinje limfadenopatijom, prvo na vratu, a potom u axilama i preponamačvorovi su bezbolni, pojedinačni ili međusobno sliveni

-u 15% postoji intratorakalna lokalizacija ly čvorovi medijastinuma, pluća, pleure. Bilo kao posledica neposrednog prelaska limfoma sa susednih čvorova, bilo hematogenom diseminacijom

-Lokalizacija NHL u abdomenu je česta, a zahvaćeni su retroperitonealni i mezenterijalni ly čvorovi

-Početna lokalizacija NHL na koštanom sistemu je retka i znak je 4.stadijuma bolesti, recidiva ili progresije bolesti

21

-U pojedinih postoji anemija zbog potiskivanja crvene loze limfoblastnim tkivom u kosnoj sržI, trombocitopenija, leukocitopenija

-Mogu se javiti febrilnost, mršavljenje, znojenje, malaxalost, koje sve zajedno predstavljaju sistemske manifestacije NHL*Dijagnoza:Klinička slika i biopsija limfnog čvora ili drugog zahvaćenog organa.*Prognoza:Zavisi od histološkog tipa, veličine tumora, stepena diseminacije i lokalizacije tumora.

-Nepovoljnim činiocima se smatraju: lokalizacija u CNS, testisima, medijastinumu, GITu, klinički stadijumi 3. I 4. (stadijumi su kao kod Hodgkin limfoma), tumorska masa u abdomenu preko 10cm, sistemske pojave*Terapija: zavisi od histološkog tipa (ne kao kod HL, od kliničkog stadijuma)

-radioTh = palijativna-hemioTh = osnovni vid Th-hiruška Th kod primarne lokalizacije-transpalnatcija kosne srži

9.MULTIPLI MIJELOM-PLAZMOCITOMJe maligna klonska proliferacija B-ly, potpuno diferentovanih do krajnjeg funkcionalnog stadijuma plazma ćelija. Ovo bujanje se dešava u kosnoj sržI i drugim tkivima, a retko prelaze u perifernu krv. Izmenjeni plazmociti stvaraju IgA, D, E-povećan je nivo imunoglobulina u serumu i urinu*Klinička slika:-Malaxalost, kostobolja, patološke frakture (zbog osteoliznih promena na kostima)-smanjenje telesne visine; kompresija k.moždine sbog kolapsa pršljenova-infekcije (zbog granulocitopenije), trombocitopenije-proteinurija, hiperkalcemija, hiperkalemija-SE, viskoznost krvi -anemija je veoma česta, zbog potiskivanja hematopeznog tkiva plazmocitima*Dijagnoza: -sternalni punktat

-elektroforeza proteina (M komponenta)-RTG = osteolizne promene kostiju-anemija, pancitopenija, porast plazma ćelija

*Terapija:-citostatici (Melfalan) i prednison=4 dana, protokol ponavljati na 4-6 nedelja-lokalna radioTh (destrukcija kosti)-interferon -analgetici, antibiotici, rehidratacija

*Prosečno preživljavanje je 40 meseci

10.MACROGLOBULINEMIJA (Waldenstrom)Je retko oboljenje sa prliferacijom B ćelija (limfoplazmocitnih) koje produkuju IgM; češća je kod muškaraca starijih od 50 godina

-Karakteriše se uvećanim ly žlezdama, slezinom, čestim krvarenjima iz sluznica nosa i digestivnog trakta; infiltracija k.sržI; anemija, trombocitopenija, granulocitopenija

-hiperviskoznos, anemija, Reynov sy (krioglobulinemija)-hemoragična dijeteza (dejstvo makroglobulina na faktore koagulacije=hemoragijski sy)

*Terapija:-Hlorambucil i drugi alkilansi (citostatici)

22

-kombinacija citostatici + Prednison-Preživljavanje je 10 godina

IMUNOPROLIFERATIVNE BOLESTI: (bolesti plazmocitne loze) bujenje jednog klona B-ly ili limfocita ili limfoplazmocitačija je posledicanastanak M belančevine, koja je zapravo imunoglobulin

III.HEMORAGIJSKI SINDROMI-Poremećaji hemostaze koji dovode do sklonosti ka krvarenju mogu biti urođeni i stečeni.

-Nasledni hemoragijski sindromi su skoro uvek izazvani poremećajem samo jednog od činilaca hemostaze

-Stečeni hemoragijski sindromi su najčešće posledica deficita većeg broja činilaca-Narušavanje integriteta vaskularnog endotela može da remeti hemostazu, bilo u

smeru hemoragiskog sindroma, bilo prema trombozi-U mehanizmu hemostaze uloga krvnih sudova je višestruka:

1.vazokonstrikcijom sprečavaju izlivanje krvi2.omogućavaju normalnu adheziju (sy von-Wilerbrandovog faktora)3.stimulišu agregaciju i spolj. put koagulacije (oslobađaju tkivni tromboplastin)4.imaju antikoagulantnu aktivnost5.utiču na fibrinolitičku aktivnost*Hemostaza zaustavljanje krvarenja

1.grč krvnog suda2.stvaranje trombocitnog čepa3.zgrušavanje krvi4.urastanje veziva u ugrušak

**Obajšnjenje za stavku 2: Kada trombociti dođu u kontakt sa povređenim krvnim sudom, oni menjaju svoje karakteristike, bubre i lepe se na kolagene niti i luče ADP. Njihovi enzimi stvaraju TROMBOXAN A, koji sa ADP-om aktivira susedne trombocite, koji se lepe na ove prethodne. Tako se stvara TROMBOCITNI ČEP, u koji se kasnije upliću fibrinske niti.

*SPOLJAŠNJI PUT AKTIVACIJE*Povreda tkiva

Tkivni tromboplastin (oslobađa ga krvni sud)

VII

23

X Aktivirani X Ca V

Aktivator protrombina

Protrombin (stvara se u jetri iz vitmina K)

Trombin

Fibrinigen Fibrin

*UNUTRAŠNJI PUT AKTIVACIJE*Povreda krvi ili dodir sa kolagenom

XII Aktivirani XII

XI Aktivirani XI

IX Aktivirani IX

VII Ca

X Aktivirani X

trombin

VPROTROMB.AKTIVATOR

-Joni Ca su neophodni za zgrušavanje krvi-Vitamin K je neophodan za stvaranje protrombina, faktora 7, 9 i 10

*Vreme koagulacije po Lee-White:normalno iznosi 6-10minproduženo je kod deficita činilaca koji učestvuju u stvaranju tkivnog tromboplastina (hemofilija)*Trombocitno vreme – Quick:je vreme koagulacije plazme posle davanja tkivnog tromboplastinanormalno iznosi 11-15sec

24

produženo je kod smanjenja faktora 5, 7, 10*Vreme krvarenja:normalno je 1-8 Minproduženo je u imunol.trombocitopeniji

*PODELA HEMORAGIJSKIH SINDROMA:1)Poremećaji krvnih sudova

A)NASLEDNE VASKULARNE PURPURE:-Nasledna hemoragijska telangiektazija = Mb.Osler

B)STEČENE VASKULARNE PURPURE:-Alergijska purpure = Henoch – Schonlein-Nealergijska purpura:skorbut,dijabet,anemija, ortostatska, senilna purpura

2)Poremećaj trombocitakarakteriše se petehijalnim krvarenjima u kožu, sluzokože, serozne opne, parenhimatozne organe

A)KVANTITATIVNI POREMEĆAJI: (poremećaji u broju)Trombocitopenije zbog stvaranja trombocita

Trombocitopenije zbog razgradnje trombocita1.urođene neimune trombocitopenije2.stečene neimune trombocitopenije3.urođene imune trombocitopenije4.stečene imune trombocitopenije5.autoimune trombocitopenijeIdiopatska trombocitopenijska purpura:1.acc oblik2.chr oblik3.sekundarne autoimune trombocitopenije4.imune trombocitopenije izazvane lekovimaTrombocitoza

B)KVALITATIVNI POREMEĆAJISu Trombocitopatije

3)Poremećaj koagulacije krviKarakterišu se površinskim krvarenjima u kožu, krvarenjem u zglobove i telesne duplje, kao i hematomima mekih tkiva

A)NASLEDNI POREMEĆAJI KOAGULACIJE KRVI:1.Hemofilije=por.činioca 1.faze koagulacije (deficit 8 i 9)2.Deficit 2.faktora 3.Deficit 3.faktora=nasledni poremećaj fibrinogena4.Deficit 7.faktora5.Von-Wilerbrandtova bolest

B)STEČENI POREMEĆAJ KOAGULACIJE KRVI :1.deficit koag.činilaca koji zavise od K vitamina (2, 7, 9 i 10)2.por.koag.krvi zbog inhibicije koagulacije3.sindrom defibrinacije4.patološka fibrinoliza5.DIK (diseminovana intravaskularna koagulacija)

25

1.VASKULARNI HEMORAGIJSKI SINDROMINastaju zbog naslednih ili stečenih poremećaja funkcije kapilara, venula ili arteriola

2.NASLEDNA HEMORAGIJSKA TELANGIEKTAZIJA (Mb Osler)Bolest se karakteriše učestalim pojavama krvarenja iz ograničeno proširenih, savijenih sitnih vena i kapilara (telangiektazije)

-Osnovni poremećaj bolesti je istanjenost zidova venula i kapilara, koji se na pojedinim mestima sastoje samo od endotelskog sloja (zato izostaje kontrakcija zida pri povredi)

-Obično se manifestuje između 2. I 3. decenije života, krvarenjima iz nosa. Nešto ređe se javlja melena, hematurija, hemoptizije.

-Zbog ponavljanih krvarenja razvija se anemija*Telangiektazija se vidi kao jasno crvena ili lako cijanotična promena na kožI i sluznicama, različite veličine, od jedva vidljivih, do prečnika od ½ cm.-Najčešće se otkrivaju na kožI lica, dlanova, stopala, sluznice nosa, usne duplje, usana i jezika*Dijagnoza:

-anamneza o ponovljenim krvarenjima-pregled

*Laboratorija : hipohromna, hiposideremijska anemija*Terapija:-specijalo lečenje ne postoji--daje se simptomatska Th: preparati Fe

transfuzija krvikrvarenja na pristipačnim mestima zaustavljaju se pritiskom,

primenom fibrinske pene, trombina, laserom, tečnim N2hiruška intervencija

3.STEČENE VASKULARNE PURPURE Henoch – Schonlein Ovde je pojačana sinteza IgA

-U osnovi bolesti ležI imuno-alergijski mehanizam koji dovodi do oštećenja krvnih sudova kože, creva i bubrega

-Usled toga dolazi do povećane propustljivosti zidova krvnih sudova i izlaska krvne plazme i Er u okolno tkivo.

-Kao alergeni mogu se javiti: bakterije, alergeni hrane (jaja, mleko), ujed insekta, lekovi-Bolest se,uglavnom javlja u dece i mlađih osoba. Skoro uvek počinje naglo.

*Klinička slika:-Malaxalost, glavobolja, t, gubitak apetita-kožne promene (purpure), svrab, parestezije-bolovi i otok zglobova-mogu se javiti i abdominalni bolovi (crna stolica ili krvav proliv= “purfura”)-bubrežne promene se ispoljavaju hematurijom, proteinurijom, bubrežnom insuficijencijom 30-50%*Laboratorija:-SE, Leu + neutrofilija-kod izraženih krvarenja anemija*Terapija:-plazmaferezom ukloniti imune komplexe-ako je moguće, ukloniti alergen-odmor u postelji + AB + antihistaminici + kortikosteroidi

4.Mb von Wilerbrandt

26

-je najčešćI urođeni hemoragijski sindrom. Nastaje sbog smanjenja ili prestanka sinteze glikoproteina plazme = von Wilerbrandtovog faktora

*Funkcija vW faktora: -stabilizacija faktora koagulacije 8-pomoć u adheziji Tr na zid povređenog krvnog suda

*Klinička slika: najpre samo produženo krvarenje pri hiruškim zahvatima, a kasnije spontane epistaxe, krvarenja iz modrica, kod žena menometroragija i postpartalna krvarenja; u težim slučajevima i hemartroze praćene bolovima*Dijagnoza: -produženo vreme krvarenja

-snižen nivo faktora koagulacije 8.*Tok bolesti: bolest se stišava sa starenjem*Terapija: blagi oblici tretiraju se deamino-D-arginin-vazopresinom; tokom operacija i u težim slučajevima daje se krioprecipitat i koncentrovani preparat faktora koagulacije 8.

IV.HEMOFILIJEPoremećaj hemostaze koji se odlikuje doživotnom sklonošću ka krvarenju-urođeni poremećaj koagulacije krvi-Predstavljaju vrlo ozbiljan poremećaj hemostaze koji se nasleđuje recesivnim genom na X hromozomu, zato su žene prenosioci, a oboljevaju samo muškarci

-Ovde postoje kvalitativne ili kvantitativne promene 8.faktor (hemofilija A), ili faktora 9.koagulacije (hemofilija B)prestanak ili smanjenje sinteze 8. I 9.faktora

-Deficit 8. Ili 9.faktora koagulacije u hemofiličara dovodi do krvarenja zbog nedovoljnog stvaranja protrombinaze, što povlačI pretveranje protrobmina u trombin i sledstveno pretvranje fibrinogena u fibrin

-Do <1% faktora8 teška hemofilija sa obilnim spontanim krvarenjima1-5% faktora 8 umerena hemofilija6-25% faktora 8 retka krvarenja25% faktora 8 otkrije se kod teže povrede ili operacije

*Klinička slika:-sklonost krvarenju postoji tokom celog života-učestalost i težina krvar.srazmerne su stepenu nedostatka faktora 8 i 9-javljaju se krvarenja u zglobovima, naročito kolenima i skočnom zglobu, lakat, rame, ručje-ova ponovljena krvarenja izazivaju osteoartritis, ankilozu zgloba i atrofiju mišIća-krvarenja iz organa (GIT, mokraćnih i polnih)-krvarenja u mozgu = često smrtonosna

veće povrede (vađenje zuba) izazivaju krvarenja koja mogu trajati satima, danima i nedeljama. Ovakvo krvarenje se zaustavlja zahvaljujućI primarnoj hemostazi, ali se posle nekoliko dana nastavlja u vidu malog, ali dugotrajnog krvarenja*Laboratorija:Vreme koagulacije, test utroška protrombina-Tačna Dg se uspostavlja određivanjem koncentracije 8 i 9 faktora koagulacije u plazmi*Terapija:

-Supstituciona Th ima za cilj da se poveća koncentracija 8. I 9. faktora iznad 0,3 od normalne vrednosti, i da se održI dok se ne uspostavi hemostaza, odnosno, izvede hiruška ihtervencija.U tom cilju daje se ANTIHEMOFILNA PLAZMA, koncentrovani preparati 8 i 9 faktora ili sveža krv.

-Uz navedenu Th dati i antifibrinozne lekove, jer se time smanjuje liza fibrina, tako da koagulum posle extrakcije postaje čvršćI i sprečava naknadno krverenje

27

-Male posekotine mogu se lečiti lokalnom primenom trombina ili fibrinske mreže

*Sinteza faktora koagulacije: 8 = u jetri

9 = u jetri; potreban je vitamin K

Nedostatak 9 faktora = hemofilija CStečeni hemoragijski sy: češćI su i komplikovaniji

V.DIKJe stečeni hemoragiski sindrom u mnogim bolestima i odlikuje se brzom intravaskularnom portošnjom većeg broja faktora koagulacije i trombocita, zbog stvaranja mnogih koaguluma, naročito u mikrocirkulaciji

-Klinički se ispoljava brojnim blagim ili teškim krvarenjima-Kao komplikacija javlja se u septičkim infekcijama izazvanim G- bakterijama,

patološkoj trudnoćI, malignim tumorima, promijelocitnoj leukemiji, teškoj hipoksiji*Patofiziologija:-DIK je poremećaj koagulacije u koji su uključeni: zid krvnih sudova, trombociti, faktori koagulacije, fibrinolitički sistem, inhibitori i komplement

-Prodiranjem u krvotok tromboplastinskih materija iz oštećenih tkiva (pluća, prostata, mozak, posteljica) ili oštećenog endotela krvnih sudova, pokreće se spoljni i unutrašnji mehanizam aktivacije koagulacionog sistema.

-Dolazi do diseminovanog stvaranja koaguluma u mukrocirkulaciji, usled toga se smanjuje koncentracija fibrinogena, protrombina, 5, 7 faktora koagulacije i trombocita koji su se utrošili u procesu koagulacije

-Smanjenje količine ovih faktora dovodi do pojave hemoragijskog sindroma-Klinički se može ispoljiti kao acc ili chr

*Klinička slika:-Acc oblik se odlikuje vrlo izraženim spontanim krvarenjima u kožI, sluznicama,

organima, iz operativne rane-Skoro uvek je prisutan šok i znaci insuf.bubrega

-Kod chr oblika samo postoje laboratorijski poremećaji, bez kliničkih znakova*Laboratorija:-br.Tr (jer se od njih stvaraju trombi), konc.fibrinogena, protrombina, 5 i 7 faktora-liza krvnog ugruška je spora-proizvoda razgradnje fibrin/fibrinogen*Terapija:

-i.v. heparin-antifibrinolizni lekovi (u slučaju izražene fibrinolize)-davanje konc.trombocita u slučaju izražene trombocitopenije

VI.BOLESTI SLEZINE-Slezina učestvuje u hematopoezi do 5.meseca intaruterinog života, ali u njoj ostaje

sposobnost za hematopoezu tokom celog života-Slezina je najvećI limfocitni organ i sadržI T i B ly-U njoj se normalno, posle rođenja stvaraju plazmociti i monociti-Slezina ima sposobnost da fagocituje ostarele i oštećene Er i Tr, i predstavlja

rezervorar krvnih ćelija, naročito limfocita, monocita i trombocita*Podela bolesti slezine:

28

-primarne (tumori i primarni hipersplenizam) -sekundarne-Mnogo češće se radi o promenama slezine tokom drugih bolesti krvi ili nekih drugih organa1)KONGESTIVNA SPLENOMEGALIJA usled pasivne venske staze, uslovljene povećanim Pa u veni porti (ciroza jetre, tromboza vene porte ili vena slezine)2)TROPSKA SPLENOMEGALIJA

izazivaju je parazitarne tropske bolesti , posebno kala-azar

1.BENIGNI i MALIGNI TUMORI SLEZINE1)HEMANGIOM primarni maligni tumori slezine su retki (sarkom)

metastaze kasnijih tumora sreću se znatno češće (Ca kože, dojke,grlića, pluća)2)CISTIČNE TVOREVINE

2.SPLENOMEGALIJASreće se u: 1.virusnim infekcijama (infektivna mononukleoza)

2.bakterijskim inf. (sepsa, subacc bakt.endokarditis, TBC, lues)3.parazitskim bolestima 4.cističnim bolestima vezivnog tkiva

-Uvećanje slezine javlja se u ovim bolestima zbog imunog odgovora limfocitnog tkiva i hiperplazije mononukleofagocitnih ćelija-Izražena splenomegalija prati CHR.HEMOLIZNE ANEMIJE

-Uvek postoji u LIMFOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA (chr LL, maligni limfom)-Takođe i u MIJELOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA-I u EXTRAMEDULARNOJ HEMATOPOEZI (Talasemija)

3.HIPERSPLENIZAMJe klinički sindrom koji se karakteriše splenomegalijom, pancitopenijom ili monocitotopenijom u perifernoj krvi i hiperplazijom prethodnika ovih krvnih elemenata u kosnoj sržI, koji su u perifernoj krvi smanjeni

-Smanjenje broja ćelija periferne krvi, posledica je povećanog rada slezine, odnosno povećane aktivnosti jedne ili više njenih funkcija*PRIMARNI HIPERSPLENIZAM:

-Javlja se u autoimunim bolestima krvi, kao što su: hemolizna anemija nepoznate etiologije, trombocitopenijska purpura*SEKUNDARNI HIPERSPLENIZAM:

-javlja se kao pratećI sindrom u patološkim stanjima koja dovode do splenomegalije*Klinička slika:-anemija, leukopenija, trombocitopenija, ili smanjenje broja jedne ili dve krvne loze-prisutni su i znaci osnovnog oboljenja koje je dovelo do hipersplenizma*Terapija:

-kortikosteroidi-imunosupresivi-suptituciona Th (transfuzije krvi ili pojedinačnih elemenata Er, Tr, Leu)-lečenje osnovnog oboljenja

VII.TROMBOCITOPENIJE i TROMBOCITOPATIJE1.TROMBOCITOPENIJEje stanje sa smanjenim brojem Tr (manje od 150x10 na 9/l Tr)

29

-Pošto postoje fiziološke varijacije u broju Tr (dnevne, zavisne od t, menstrualnog ciklusa), vrednosti ispod 100x10 na 9/l smatraju se pouzdanim znakom trombocitopenje

-Sklonost krvarenju se obično manifestuje pri vrednosti Tr ispod 50x10 na 9/l-Spontana krvarenja nastaju pri 10-20x10 na 9/l Tr-Krvarenja su najčešće u vidu petehija, ekhimoza po kožI, iz sluzokože, u vidu epistaxe

i menoragije-Salicilati i antibiotici potenciraju krvarenje kod trombocitopenije-Najopanije je krvarenje u CNS

*Podela trombocitopenija prema mehanizmu nastanka:1)Trombocitopenije uzrokovene proizvodnje Tr = AMEGAKARIOCITNE

-Smanjena proizvodnja nastaje zbog hipoplazije kosne sržI, potiskivanja sržI malignim tkivom (mijeloprolifertivna i limfoproliferativna oboljenja, sideropenijske i megaloblastne anemije, u toku virusnih infekcija, HIV, radioterapija)

-Dg: na osnovu broja elemenata u krvi, razmaza krvi, ispitivanja kosne srži2)Trombocitopenije uzrokovane potrošnjom i razaranjem Tr = MEGAKARIOCITNE

-Pojačana razgradnja Tr je posledica imunoloških bolesti, senzibilizacije prema lekovima, autoimune hemolizne anemije, SLE, leukoza, u toku DIK-a, posle ugradnje veštačke valvule)3)Trombocitopenije zbog poremećene raspodele Tr u cirkulaciji: -zbog akumulacije cirkulišućih Tr u velikoj slezini*Klinička slika trombocitopenija:-osnovno je produženo vreme krvarenja i slaba retrakcija koaguluma, -smenjenje Tr ispod 10000 manifestuje se izraženim krvarenjem i pojavom petehija, ekhimoza, krvarenja iz sluznica. Opasno je !!!A)IMUNE TROMBOCITOPENIJE:

a)Idiopatska trombocitopenijska purpura je autoimuno oboljenje u kome su Tr obloženi velikom količinom IgG, pa podležu pojačanoj razgradnji u makrofazima slezine-Etiopatogeneza: pokretačI su virusi, lekovi, nutritivni alergeni-Klinička slika: krvarenje, petehije, ekhimoze, iz nosa, GIT-a-Terapija:kortikosteroidi (lečenje traje 4-6 nedelja)

b)Sekundarne imune trombocitopenijeske purpure:-Nasataju zbog stvaranja At na virusne Ag, koji se adsorbuju na porvšini Tr-Javlja se kod: SLE, leukemija, limfoma

c)Izoimunme trombocitopenijske purpure-Posttransfuzijska i neonatalna

d)Trombocitopenije izazvane lekovima-Mijelosupresivni lekovi, tiazidi, etanol, estrogeni, antibiotici, sedativi, aspirin, soli zlataB)NEIMUNE TROMBOCITOPENIJE:

a)Trombolitična-trombocitopenijska purpura = Moskovičev syb)Hemolitično – uremijski sy

3.TROMBOCITOPATIJE-Obuhvataju grupu oboljenja kod kojih je poremećena funkcija Tr-Funkcionalno insuficijentni Tr uzrok su krvarenja i pored normalnog broja Tr

*Klinička slika:spontana krvarenja u kožI i sluzokožama

vreme krverenja je produženobroj Tr je normalan

A)URO\ENE TROMBOCITOPATIJE:

30

a)Bernard-Solierov syporemećaj adhezije Trb)Glanzmanova trombastenijaporemećaj agregacije Trc)Nedostatak i granulaporemećaj sekrecije

B)STEČENE TROMBOCITOPATIJE:-Kod bolesnika sa bubrežnom insuficijencijom, cirozom jetre (deficit faktora koagulacije i smanjenje agregacije Tr), mijeloproliferativne bolesti, paraproteinemije

VIII. TROMBOZA-Prekomerna aktivacija hemostaznog sistema, na pogrešnom mestu u krvnom sudu može dovesti do stvaranja koaguluma, odnosno tromba-Postoje venske i arterijske tromboze-Arterijske tromboze smanjuju dotok krvi O2 u tkivo tj u organ-Venske tromboze su češće i one se obično komplikuju stvaranjem tromboembolija-Tromboza se javlja u okviru drugih bolesti, ali može biti i posledica urođenog ili stečenog poremećaja hemostaze (stanje povećane aktivnosti hemostaznog sistema, bez znakova njegove aktivacije, naziva se trombofilija)*URO\ENA PROTROMBINOZNA STANJA: nedostatak: antitrombina III, proteina C, proteina S, heparinskog kofaktora II, 7.činioca koagulacije, plazminogena, aktivatora plazminogena, inhibitora tkivnog faktora; nedovoljno oslobađanje aktivatora plazminogena…*BOLESTI i STANJA UDRUžENA SA TROMBOZOM: chr srčana insuficijencija veštačke valvule, ateroskleroza, obimne traume, hiruški zahvati i postoperativna stanja, gojaznost, imobilizacija, starost, trudnoća, postpartalni period, nefrotski sy, malignitet i metastaze, mijeloproliferativne bolesti, paroxizmlna noćna hemoglobinurija, hiperviskozni sy, primena oralnih kontraceptiva i preparata estrogena…*PATOGENEZA:*Oštećenje endotela i poremećaj protokazadržavanje aktiviranih faktora koagulacijeTR adheriraju za subednotelne strukturesekretuju ADP koji dovodi do agregacije Tr i stvaranja trombocitnog čepa*Istovremeno iz oštećenog endotela oslobađa se tkivni faktor koji sa aktiviranim 7 činiocem aktivira 10.činilac on u prisutstvu 5.činioca, jona Ca i fosfolipida pretvara protrombin u trombin koji pretvara fibrinogen u fibrin; koji se stabilizuje i postaje nerastvorljiv koagulum, odnosno tromb*KLINIČKA SLIKA:-Trobmoza se ispoljava različitim znacima, zavisno od lokalizacije-Razlikuju se slike venskih i arterijskih tromboza

*ARTERIJSKE TROMBOZE: uzrokuju smanjen ili prekinut dotok krvi u tkivo koje data aretrija vaskularizuje-koronarne arterije=angina pektoris ili infarkt-cerebralne arterije=pareze i paralize-a.centralis retinae=gubitak vide-bubrežna arterija=slabinski bol, hematurija, proteinurija i hipertenzija-mezenterijalne arterije=bol u trbuhu, muka, gađenje, povraćanje, proliv, gubitak apetita, melena-račve aorte i aa.extremiteta=nagli bol,parestezije,paraliza,hladna,bleda koža,bez pulsa, gangrena

*VENSKE TROMBOZE: uzrokuju poremećaj oticanja krvi iz određenog područja.Ispoljavaju se bolom, cijanozom i edemom zahvaćenog područja-Ako se ne dogodi tromboliza, već se tromb organizuje, nastaje posttrombozni sy, najčešće na donjim ekstremitetima (trajni otok i cijanoza)

31

-Zasto u oticanju krvi daje trofičke promene=hiperpigmentacija, fibroza i pojava grizlica-hepatične vene=hepatomegalija, bol u desnom hipohondrijumu, acsites; žutica i splenomegalija kod 1/3 bolesnika-v.porta=ascites, hematemeza i melena, zbog krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili želuca i uvećanja slezine-Tromboembolije se javljaju kao posledica venske tromboze. Najčešće se ispoljavaju u plućima i često ugrožavaju život bolesnika.

*DIJAGNOZA:postavlja se na osnovu simptoma, zavisno od vrste i lokalizacije tromboze-klinička slika, scintigrfaija, angiografija, laboratorija*TERAPIJA:-Osnovni princip zasniva se na ranoj dijagnostici i brzoj primeni antitrombozne Th, koja obuhvata TROMBOLITIČNU, ANTIKOAGULANTNU i ANTIAGREGACIONU TERAPIJU

*TROMBOLITIČNA TERAPIJA: cilj je rastvaranje trimba i rekanalizacija krvnog suda. -Indikovana je u 4 osnovna slučaja: duboke venske trobmoze; plućne embolije; acc okluzije perifernih arterija i acc infarkt miokarda-Lekovi koji se primenjuju: streptokinaza, urokinaza, tkivni aktivator plazminogena i komplex streptokinaze sa plazminogenom (Th acc infrakta miokarda)-Ova vrsta Th je manje prihvaćena za duboke venske tromboze i plućnu emboliju, zbog rizika od krvarenja. Ovde se daju heparin i antagonisti K vitamina per oralno

*ANTIKOAGULANTNA Th HEPARINOM: heparin se veže za antitrombin 3 i inaktivira ga; to je snažan antokoagulans koji smanjuje stvaranje trombina i fibrina-Heparin se primenjuje u Th arterijskih i venskih tromboza ili embolija; daje se parenteralno tako da se parcijalno tromboplastinsko vreme poveća 1,5-2x u odnosu na kontrolno (najčešće se postiže sa 1000 jedinica heparina na sat) u kontinuiranoj infuziji; kada se protrombinsko vreme uvede u terapijski opseg, heparin se obustavlja, a nastavlja se sa peroralnim antikoagulansima-Dugotrajno kontinuirano parenteralno davanje (infuzijom) heparina primenjuje se kod bolesnika sa rekurentnim trombozama koji ne reaguju na per os antikoagulantnu Th, kod trudnica sa tromboembolijama i u DIK-u-Manje doze heparina daju se kao prevencija venskih tromboza-Komplikacija heparinske Th je najčešće na mestima heparinske imtramuskulrne injekcije ili hiruških intervencija. Istovremena primena aspirina doprinosi nastanku krvarenja.-Snažan antidot heparina je protamin sulfat, ali se on ne daje za obustavu krvarenja, jer se isto postiže samo smanjenjem doze heparina; Moguća je pojava trombocitopenije u 10% bolesnika

*PERORALNA ANTOKOAGULANTNA TERAPIJA: kumarinski antikoagulansi podrazumevaju varfarin i dikumarol. Oni sprečavaju metabolizam K vitamina na nivou mikrozama jetre i tako izazivaju stanje slično nedostatku K vitamina.-Koriste se kod prevencije: rekurentnih tromboza, plućnih embolija, cerebralnih arterijskih embolija u postojanju srčanog tromba, kod arterioskleroze i delimično kod stenoze karotida ili vertebralnih arterija-Lečenje varafrinom započinje se tokom Th heparinom u dozi 5-10mg, takođe da se protrombinsko vreme produžI 1,5-2 puta u odnosu na kontrolnu vrednost; tada se obustavi heparin i nastavlja se samo sa peroralnim antikoagulansom-Antikoagulantno lečenje traje 3-6 meseci kod prve nekomplikovane tromboembolije; u težim slučajevima, Th je doživotna. Doživotno se daje, uprkos opasnosti od krverenja, i bolesnicima

32

sa veštačkom valvulom, teškom mitralnom stenozom, fibrilacijom pretkomora, chr kongestivnom srčanom insuficijencijom…

*ANTIAGREGACIONA TERAPIJA: koriste se lekovi koji smanjuju hemostaznu funkciju Tr= aspirin (inhibiranjem ciklooxigenaze sprečava stavaranje tromboxana A2 koji bi izazvao agregaciju Tr)-Aspirin se daje u dnevnoj dozi 150mg ili svaki drugi dan po 300mg, bolesnicima sa arterijskim vaskularnim bolestima i tromboembolijama-Još se mogu koristiti i tiklopidin, dipiridamol, NSAIL, -blokarori…

INDIKACIJE ZA PRIMENU ANTITROMBOZNE TERAPIJE

Indikacije za fibrinolitičku terapiju

Indikacije za antikoagulantnu terapiju

Indikacije za antiagregacionu terapiju

Acc infarkt miokarda Profilaxa u hirurgiji Tranzitorni ishemični atakAcc okluzija periferne arterije

Profilaxa u kongestivnoj srčanoj insuficijenciji

Sekundarana prevencija cerebrovaskularnih inzulta

Masivna embolija pluća Acc infarkt miokrada Veštačka valvulaTromboza axilarne vene Venska tromboembolija Nestabilana anginaMasivna tromboza aleofemoralne vene

Akutna venska ili arterijska tromboza

Primarna i sekundarana prevencija acc infarkta miokrada

Okluzija A-V šanta Profilaxa u trudnoćI Koronarni by-passArterijska ili venska kanila DIK Održavanje A-V kanile

33