HEMATOLOJI-ONKOLOJİ HASTASINDA YOĞUN BAKIM

Dr Demet Demirkol Bezmiâlem Vakıf Üniversitesi,

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

Yoğun Bakımda Hematoloji- Onkoloji Hastasi

Şok

• Septik

• Kardiyojenik

• Kardiyak tamponad

Solunum yetersizliği

• Pnömoni

• ARDS

• Difüz hemoraji

• Superior mediastinal kitle

Nörolojik

• Konvülziyon

• İntrakranyal basınç artışı

• Koma

• İnme

Metabolik

•Tümör lizis sendromu

•Uygunsuz ADH sendromu

•Diabetes insipidus

•Hiperviskozite

Yoğun Bakımda Onkoloji Hastası

36%

33%

18% 6%

Sıklık Sepsis

Solunum yetersizliği

Nörolojik bozulma

Sirkulatuvar kollaps

J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:23-26

J Pediatr Hematol Oncol 2009; 31:481-484

83%

7% 7% 3%

Sıklık

Solunum yetersizliği

Septik şok

Renal yetersizlik

Koma

Br J Haemotol 1998;102:666-670

Yoğun Bakımda KIT Hastası

Bone Marrow Transplant 1998;22:787-784

Haematologica 2002;87:292-298

48% 16%

16% 7%

Sıklık Solunum yetersizliği

Septik şok

Nörolojik bozulma

Kardiyak yetersizlik

Onkoloji Hastasında Prognoz

Araştırmacı Yayın yılı Hasta sayısı Mortalite

Heney D ve ark 1992 n=70, MV uygulananlarda % 100

Randle ve ark 1996 n=36, MV uygulananlarda Şokta

% 90 % 75

Isaac Keengwe ve ark

1999 n=74, MV uygulananlarda %72

Abraham RB ve ark 2002 n=94, solunum yet MV varlığında Sepsisde

%40 %58 %50

Dursun ve ark 2009 n=36, sepsisde solunum yetersizliğinde MV+inotropik destek

%70 %33 %83

Yoğun Bakımda Onkoloji Hastalarında Mortalite

Clin Chest Med 2009;30:155-167

Yoğun Bakımda KIT Hastalarında Mortalite

Prognozda Düzelmenin Nedenleri

• Erken amaca yönelik tedavi

• Plazma degisimi&CRRT

• Düşük tidal volümlü ventilasyon

• Kan şekeri kontrolü

• NIV

Grup I ilk 1 saatte 20 mL/kg

Grup II ilk 1 saatte 20-40 mL/kg

Grup III ilk 1 saatte > 40 mL/kg

1 saat 6 saat

Grup I (n=14) 11±6* 71±29†

Grup II (n=11) 32±5* 108±54

Grup III (n=9) 69±19* 117±29

Tüm hastalar (n=34)

33±26 95±42

Yaşayanlar (n=18)

42±28‡ 97±49

Ölenler (n=16) 23±18 94±37

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Grup I Grup II Grup

III

Grup

I&II

Yaşayanlar

Ölenler

Sıvı uygulaması

JAMA, 1991

Erken Amaca Yönelik Tedavi

Grup I

(n=14)

Grup II

(n=11)

Grup III

(n=9)

6.saatte persistan hipovolemi 6* 2* 0

Persistan hipovolemi olan hastalarda ölüm

6 2 0

6.saatte hipvolemi Ø 8 9 9

6.saatte hipovolemik olmayan hastalarda ölüm

2 5 1

Toplam ölüm 8 7 1

Persistan Hipovolemi Varlığında

“Yaşayan Sepsis” kampanyası, Barcelona Deklerasyonu (ESICM)

“Yaşayan Sepsis” hareket planının altı noktası

Sorun Detaylar

Haberdar olma Sağlık personeli, hükümet, sağlık ve sigorta şirketleri ve halkın sepsis sıklığı ve mortalitesinden haberdar olması

Tanı Sepsis tanısının erken ve doğru konabilmesi

Tedavi Tedavi olanaklarının ve uygun zamanda kullanımının sağlanarak erken ve doğru tedavi şansının artırılması

Eğitim Sepsis tedavisi yapan sağlık personeline sepsis tanısı, tedavisi, girişimler ve standart bakım eğitimi konusunda liderlik yapılması, destek ve bilgi aktarılması

Rehberlik Sepsis hastalarının yoğun bakım sonrası tedavileri konusunda ekip çalışması yapılması

Nakletmek Her ülkenin kendi şartlarına göre nakil gerektiren durumların açıkça belirlenmesi

N Engl J Med 2001;345:368-77

SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla

SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg

Y O Ğ U N B A K I M

DEĞERLENDİRME VE ABC

Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi,

yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN)

iv/intraosseoz damar yolun açılması

Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla

i L K G Ö R E N H E K i

M

Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması

Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2 <%70 ise +NE, yada dobutamin+levosimendan, yada+milrinon yada emoksimon

Sıcak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2 %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala Scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin

0-5 dk

5-15 dk

15-60 dk

Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Cevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

Soguk Sok Normal kan basıncı 1 hedef: adrenalini titre et ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl 2.hedef:Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya milrinon ekle-Levosimendan düşün

• Erken amaca yönelik tedavi ile survi 9 kat artmakta

• Her geçen saat mortaliteyi 2 kat artırmakta

• Ölenlerde daha fazla vazoaktif ilaç kullanılmış

•Ölenlerde verilen sıvı miktarı yaşayanlara verilenden az

Pediyatrik Çoklu Organ Yetersizliği

• PYBÜ’de ölümlerin %97-100’ü ÇOY bağlı

• ÇOY kritik çocuk hastaların %50’sinde sepsis

dışı nedenlerle gelişmekte

Yazar Wilkinson ve ark

Wilkinson ve ark

Proulx ve ark

Proulx ve ark

Kutco ve ark

Tantalean ve ark

Yıl 1986 1987 1994 1996 2003 2003

Hasta sayısı 831 726 777 1058 2346 276

Yaş (ay) 32.5 42.6 35.0 19.5

ÇOY olanlarda yaş

17 22 23

ÇOY sıklığı 226 (%27) 177 (%24) 85 (%10.9) 191 (%18) 156 (%56.5)

Mortalite

ÇOY %54 %47 %50.6 %36 %41.6

ÇOY+sepsis %46 %22 %18.6 %51.7

1 OY %0.8

2 OY %11 %26 %6 %29.4

3 OY %50 %62 %80 %38.8

4 OY %75 %88 %78 %84.2

5 OY %75 %88 %83 %100

ÇOY Fizyopatoloji

• Endotelyal aktivasyon /hasar

• Koagulasyon değişiklikleri

• Sitopatik hipoksi

• Mikrovasküler disfonksiyon

• Oksijen radikalleri

• Apopitoz

Koagulasyon Değişiklikleri

• Kritik hastalarda trombositopeni %35-44

• Koagulasyon testlerinde uzama %14-28

• Fibrin yıkım ürünlerinde artış %42

– Sepsis tanılı hastalarda %99

• AT-III, protein C, protein S düzeylerinde %40-60

– Sepsis tanılı hastalarda %90

• Trombositopeni olan kritik çocukların 1/5’de

trombositopeni nedeni DİK

• Devam eden ÇOY olan çocuk hastalarda

– KIA’da trombosit kümeleri %85 N/artmış

– Masif mikrovasküler tromboz

• Bu bulgular trombosit aracılı trombozu

desteklemekte

Trombositopeni ÇOY

vWF

• Glikoprotein yapısında

• Trombositlerin subendotelyal kollajene

bağlanması ve trombosit-trombosit arası

etkileşim

• Endotelyal hücrelerde sentezlenir

• Weibel Palade cisimlerinde depolanır

vWF

• Prekürsör protein olarak

sentezlenir

• Dimer ve multimer yapısını alır

• Multimer ne kadar büyükse

trombosit adezyonu o kadar fazla

olur

• vWF reglasyonu ADAMTS 13

tarafından düzenlenir

• Metalloproteaz

• vWF multimerlerini parçalar

• vWF regulasyonundan sorumludur

ADAMTS 13

• Sepsis+ trombositopeni n=17

– ADAMTS-13 aktivitesi %40 (%15-80),

• Ciddi sepsis ve septik şok tanılı 6 hasta

– ADAMTS-13 aktivitesi %15-30

• Sepsis+DIK

• n=14

• ADAMTS-13 aktivitesi 0.3±0.2 U/mL

Br J Haemotol 2001;100:710-713

• Sepsis+septik şok ADAMTS-13 aktivitesi

• n=11 0.4 U/mL

• n=97 < 0.3 U/mL

• n=19 < 0.1 U/mL

Sepsis ADAMTS-13

Platelets 2004;15:486

Trombositopeni İlişkili Çoklu Organ Yetersizliği İle Bağlantılı Durumlar

Kanser

Transplantasyon

Kardiyovasküler cerrahi

Otoimmun hastalık

Sistemik infeksiyon

Vaskülit

Toksinler

Siklosporin A

FK 506

Kemoterapi

Radyasyon

HÜS varyantı sendromlar

Trombositopeni İlişkili Çoklu Organ Yetersizliğinde Tanı

Tanısal Kriterler Tedavi

TTP Ateş Trombositopeni LDH artışı Şistozit > %5 Nörolojik ve renal disfonksiyon

24 saat steroid 30 saat içinde 1 ½ plazma değişimi sonrasında 1 volüm değişimi Trombositopeni düzelene kadar devam (ort 18 gün)

DİK Trombositopeni Faktör V ve X düzeyleri Antitrombin III ve protein C D-dimer PT/aPTT

Şoku ve altta yatan hastalığı düzelt Pıhtılaşma faktörlerini yerine koy (TDP, kriyopresipitat, plazma değişimi) Antikoagulasyon yap Hayatı tehdit eden trombozda fibrinolitik ver Kanama varlığında antifibrinolitik ver

İkincil trombatik mikroanjiyopati

Trombositopeni LDH Fibrinojen N/ < %5 şistozit ÇOY

İkincil TMA nedenini ortadan kaldır Plazma temelli plazma değişimi (ort 9 gün)

• PRKÇ, Rusya erişkin YBÜ

• 106 sepsis hastası

randomizasyon

standart tedavi

plazmaferez

• Plazmeferez grubunda mortalite

• Sepsisli çocuklarda

uygulanması konusu

araştırılmakta

• Pittsburgh Çocuk

Hastanesi’nin araştırmaları ve

deneyimi sonucunda tıp

literatürüne girdi

Septik Şokta Plazma Değişimi

• Children’s Atlanta of Egleton

• Children’s Atlanta of Scottish Rite

• Children’s Pittsburgh

• Cock Children’s-Forth Worth

• Vanderbilt Children’s

• Cincinnati Children’s

• LSU-Shreveport

• Arkansas Children’s

• University of Michigan

Çocuklarda TAMOF Çalışma Grubu

• TAMOF tanılı 34 çocuk

• 21 çalışmayı tamamlamış

• Ortalama yaş 12 yıl

• Ortalama organ tutulumu 4

• Başvuru PRISM ve PELOD

skorları benzer

Çocuklarda TAMOF Çalışma Grubu

21 TAMOF tanılı hasta

15 PE 6 standart tedavi

11 yaşadı (%73)

4 öldü 2 yaşadı

(%33) 4 öldü

Transmembran basıncı Hidrostatik basınç Sıvı hareketi ile birlikte

Küçük moleküller 500

Büyük Moleküller 5000

Konveksiyon

Büyük

moleküller

temizlenir

Orta moleküller 500-5000

Hemofiltrasyon

Hemofiltrasyon

• Sepsis erken dönemde sitokinler en yüksek düzeydeyken

uzaklaştırılması inflamatuvar kaskadı durdurabilir

• Kanda sitokinlerin uzaklaştırılması yalnızca kan sitokin

konsantrasyonunu etkilemez, sitokinlerin doku konsantrasyonu

da azalır “Honore kavramı”

• Lenfatik kan akımı 20-40 kat artar. Lenfatik akımla nakil

edildiklerinden sitokinler ve diğer immun bileşenlerin klirensi

artar

425 randomizasyon

149 hasta

20 mL/kg/saat

139 hasta

35 mL/kg/saat

140 hasta

45 mL/kg/saat

Lancet 2000;356:26-30

Yüksek Akımlı Hemofiltrasyon

Yazar Yıl Hasta Sonuç

Journasis ve ark 1996 Kardiyak cerrahi uygulanan 20 çocuk

Postop kan kaybı Erken ekstubasyon Sitokin plazma düzeyleri

Honore ve ark 2000 Septik 20 hasta Mortalite %55/%79

Joannes-Boyau ve ark

2004 Septik şok Mortalite %45/%70

Medicine 2004;83:360-376

Kanser Hastasında Solunum Yetersizliği

J Pediatr Hematol Oncol 2008;30:522-526

Kanser Hastasında Solunum Yetersizliği

BAL, %49.5 hastada ASY nedenini aydınlatmış

BAL, %45.1 hastada tedavi değişikliğine neden olmuş

• Bronkoskopi ve BAL ile tanı olasılığı %13-50

Malignite ve pulmoner bulgu olan hastaların • %72 hastada uygulanmış (n= 141)

• %50 tanı

• %45 tedavi değişikliği

Onkohematolojik ateşli hasta n=20 • %54 hastada tanı

• %54 tedavi değişikliği

Febril nötropeni ve pulmoner bulgu n=35 • %49 hastada tanı

• %51 hastada tedavi değişikliği

Nötropeni ve pnömoni olan n=27 • %53 hastada tanı

• %11 tedavi değişikliği

Tanısal Yaklaşım

ALI / ARDS

Fonksiyonel rezidüel kapasite kaybı

Ventilasyon perfüzyon uygunsuzluğu

Crit Care 2009;R173

836 hasta

432 nötropenik

314 hastada nötropeni düzelmemiş

38 hastada nötropeni düzelirken ARDS

33 hastada nötropeni düzelirken ARDS yok

ALI / ARDS

Tetikleyici faktör

Makrofaj, nötrofil,

endotel

Epitelyel-endotelyel membranda

permebilite artışı

Surfaktan inaktivasyonu

İnterstisyel ödem

Alveoler ödem

V/P uygunsuzluğu Azalmış komplians

Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (VIAH)

Birincil hasar İkincil hasar

Koruma Yeterli koruma yok

Kontrol yok Kontrollü

Akciğer ünitesi

bütünlüğünün

bozulması

Fonksiyonel

akciğer ünitesi Akciğer hasarı

Mekanik ventilasyon MV başlangıcında AAH olmayan

vakaların %24’ünde MV

uygulaması sonrası AAH gelişmekte

VIAH & Mekanik ventilasyon

• Uyaranın kuvveti

– VT

– İnspiryum zamanı

– İnspiratuvar akım

• Kollabe alanların tekrarlayan açılma-kapanması

VIAH & Nazik ventilasyon

ALVEOLI çalışması: Düşük VT ve yüksek ekspiryum sonu volüm

LOVES çalışması: ALVEOLI çalışması benzeri

ExPress çalışması: Oksijenizasyonu sağlayan en düşük PEEP ve plato basıncı

• %50.2 hastada NIV uygulanmış

• %25.8 hastada konvansiyonel ventilasyon

gereksinimi

• Konvansiyonel ventilasyon gerektiren grupta

• Organ yetersizliği fazla

• Kardiyak yetersizlik fazla

• Septik şok fazla

• Pulmoner hastalık ciddi

J Pediatr Hematol Oncol 2008;30:533-538

Medicine 2004;83:360-376

Kan Şekeri Kontrolü

• Kritik hastalıkta

hiperglisemi mortalite ile

ilişkili

• Normoglisemi

• İnsülin tedavisi nitrojen

dengesi üzerine olumlu etki

Crit Care Med 2003; 31:359-366

Malnütrisyon

GIS’de bariyer fonksiyon bozukluğu→

bakteri translokasyonu → sepsis

Kas kitle ve fonksiyon kaybı

Olumsuz pulmoner fonksiyonlar

İmmun fonksiyonlarda bozukluk

Hastanede yatış süresi

Morbidite

Mortalite

Beslenme