8/18/2019 hemel fix

1/27

REFERAT HEMATEMESISMELENA

Lia Ameliawati : 10910300028

Midun : 10910300055

Pembimbing :

dr. Edi Mulyana, Sp.PD

 

8/18/2019 hemel fix

2/27

8/18/2019 hemel fix

3/27

 ANATOMI SALURAN PENCERNAN

8/18/2019 hemel fix

4/27

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Salah satu kegawatdaruratan medis yang paling umum

dijumpai perhatian khusus dalam bidang

gastroenterologi karena keluhan dapat ringan hingga fatal

DefinisiMunculnya salah satu dari 5:Muntah darah warna merah segar sampai kecoklatan

(hematemesis)

Feses berwarna hitam (melena)

Feses dengan darah berwarna segar (hematokezia)

Perdarahan saluran cerna samar

Keluhan-keluhan subyektif pasien anemia : lemas, sinkop, dan

sesak.

8/18/2019 hemel fix

5/27

Hematemesis adalah muntah darah segar

(merah segar) atau hematin (hitam seperti

kopi) yang merupakan indikasi adanya

perdarahan saluran cerna bagian atas atauproksimal ligamentum Treitz.

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA),

terutama dari duodenum dapat pula

bermanifestasi dalam bentuk keluarnya darahsegar per anum bila perdarahannya banyak.

HEMATEMESIS

8/18/2019 hemel fix

6/27

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan

hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang

lengket dan menunjukan pendarahan saluran

pencernaan atas di cernanya darah pada usus

halus.

Tinja yang gelap dan padat dengan hasil tes

pendarahan samar (+) dan menunjukan

pendarahan pada usus halus dan bukan melena

MELENA

8/18/2019 hemel fix

7/27

EPIDEMIOLOGI

Di negara barat insidensi perdarahan akut SCBAmencapai 100 per 100.000 penduduk / tahun,dan laki-laki lebih banyak dibanding wanita.

nsiden ini meningkat sesuain dengan

bertambahnya usia. Dari 1!"# penyebab kasus perdarahan SCBA di

S$% &enyakit Dalam 'S( dr. Sut)m) Surabaya *

"!,+ pecahnya arises es)agus,

1+, gastritis er)si, 1,0 tukak peptik, 0,! kanker lambung, dan

,! karena sebab-sebab lain.

8/18/2019 hemel fix

8/27

KLASIFIKASI PERDARAHAN

SALURAN CERNA

Berdasarkan lokasi:ligamentum Treitz 

Proksimal PSC Atas , Distal PSC Bawah

Manifestasi Klinis

 Aspek Saluran Cerna Atas Saluran Cerna

Bawah

Keluhan Hematemesis dan /atau

Melena

Hematokezia

 Aspirasi Nasogastrik Terdapat perdarahan Jernih

 Auskultasi Usus Hiperaktif Normal

Rasio BUN/Kreatinin Meningkat >35

8/18/2019 hemel fix

9/27

PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

Etiologi di Amerika Serikat dan Eropa :

Tukak peptik akibat penggunaan obat anti-inflamasi non

steroid (50-79%)

Pecahnya varises esofagus (7-20%).

Etiologi di Indonesia :

 Varises esofagus ( 70-75%)

Perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva, gastropati

hipertensi portal, esofagitis, tumor, dan angiodisplasia.

Berdasarkan etiologi PSCA Varises dan Non-Varises

8/18/2019 hemel fix

10/27

PSCA – VARISES ESOFAGUS

Salah satu komplikasi yang banyak ditemui pada pasien dengan

gangguan hati, terutama sirosis hati.

25-35% pasien sirosis hati varises esofagus sehingga akhirnya

rentan terhadap pecahnya varises.

Faktor-faktor pecahnya varises esofagus :

(1) tekanan dalam varises (3) ukuran varises

(2) tekanan di dinding varises (4) beratnya penyakit hati.

2 aspek utama diagnosis varises esofagus :Tanda perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis, hematokezia

(pada perdarahan masif), melena, penurunan tekanan darah, anemia.

Tanda-tanda sirosis hati,

8/18/2019 hemel fix

11/27

MANIFESTASI KLINIS

www.netterimaes.com

5 dari 7 tanda untuk

menegakkan diagnosis

sirosis hati

dekompensasi

(Suharyono Soebandri)

1.Splenomegali

2.Eritema palmaris

3.Kolateral vena

4.Asites

5.Spider nevi

6.Invers albumin

globulin [Albumin

yang merendah]

7.Hematemesis melena

8/18/2019 hemel fix

12/27

Small varicesSmall varices Large varicesLarge varicesNo varicesNo varices

7-8%/year7-8%/year 7-8%/year7-8%/year

Peningkatan diameter varises secaraprogresifPeningkatan diameter varises secaraprogresif

 Merli et al. J Hepatol 2003;38:266 Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

8/18/2019 hemel fix

13/27

 PATOGENESIS VARISES ESOFSGUS

1. Peningkatan resistensi intrahepatik

2. Peningkatan aliran darah melaluisistem splanknik hiperdinamik

3. Ketidakseimbangan antaravasokonstriktor poten endotelin-1 danvasodilator poten NO-

8/18/2019 hemel fix

14/27

 PATOGENESIS VARISES ESOFAGUS

4. 2 - 5 cm distal esofagus —  

paling sering

5. Dilatasi dari varises

tergantung pada gradientekanan vena hepatik

(HPVG)

8/18/2019 hemel fix

15/27

CirrhosisCirrhosis

Resistance toportal flowResistance toportal flow

PortalpressurePortalpressure

 Varices Varices

Splanchnic

arteriolarresistance

Splanchnic

arteriolarresistance

Portal bloodinflowPortal bloodinflow

 VaricealGrowth

 VaricealGrowth

8/18/2019 hemel fix

16/27

8/18/2019 hemel fix

17/27

HEMATEMESIS MELENA PADA

SIROSIS HATI

Perdarahan pada saluran cerna bagian

atas, manifestasi :hematemesis (muntah darah)

melena (feses yang berwarna hitam)Keadaan darurat medik, sering diikuti

dengan angka kematian + 20% dalam

waktu 6 minggu

8/18/2019 hemel fix

18/27

PERDARAHAN VARISES

Perdarahan dari varises esofagus atau

lambung yang ditemukan pada saat

dilakukan endoskopi, atau adanya varises

esophagus besar dengan darah dalamlambung dan tidak ada penyebab

perdarahan lain yang dapat dikenali

8/18/2019 hemel fix

19/27

PSCA – NONVARISES

Ulkus peptikum  nyeri khas setelah makan

Gastritis erosivariwayat penggunaan OAINS

Gastropati hipertensi porta

Keganasan

Diagnosis kerja pada PSCA pemeriksaan

endoskopi gastrointestinal selalu dilakukan.

8/18/2019 hemel fix

20/27

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

Pemeriksaan awal ( primary survey) :Kesadaran, TD dan nadi saat berbaring, perubahan

ortostatik, akral dingin, nafas, produksi urin.

Stabilisasi hemodinamik :Cairan kristaloid dan pemasanganCVP

Pemeriksaan lanjutan : anmanesis, pemeriksaan

fisis, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain.

Klasifikasi perdarahan saluran cerna atas atau

bawah

Tata laksana berdasarkan diagnosis kerja

8/18/2019 hemel fix

21/27

TATA LAKSANA

Terapi Non-EndoskopisMekanis

Kumbah lambung membilas lambung dengan memasukan air suhu kamar 

Distensi lambung yang akhirnya memperbaiki proses hemostatik.Balon Tamponade (Sengstaken-Blakemore Tube)

Medikamentosa Vitamin K  perdarahan pada penyakit hati kronisSomatostatin dan analog (Octreotide) ;lebih spesifik dibanding vasopressinGolongan vasopresin efek vasokonstrikit terhadap arteri splankik. (murni dan

campuran dengan oksitosin)

Terapi Endoskopis

contact thermal :energi panas elektrokoagulasinon-contact thermall :laser

non-thermal :ligasi, suntikan adrenalin, sklerosan (alkohol, polidokanol)

 Ligasi varises pada bagian distal dekat dengan cardia dilakukan secara

spiral setiap 1-2 cm3,4,5

PERDARAHANSALURANCERNABAGIANATAS

8/18/2019 hemel fix

22/27

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

HEMATEMESIS / MELENA

DENGAN GANGGUAN HEMODINAMIK TANPA GANGGUAN

HEMODINAMIKSyok (baring 50%, duduk 30%)

 Atasi hipovolemiInfus / transfusi sesuai

- NaCl, RL, Plasma expander kebutuhan

- Transfusi darah biasa / PRC Slang NasogastrikSlang Nasogastrik Bilas air es

- Bilas dengan air es sampai jernih Obat hemostatik

Obat hemostatikMonitor Hb/Ht, tensi, nadi,

Monitor Hb/Ht, tensi, nadi, kesadarankesadaran

 Anamnese & Pemeriksaan Fisik Anamnese & PemeriksaanFisik

Perdarahan terus Perdarahan stop

  G a s t r o s k o p i 

G t k i

8/18/2019 hemel fix

23/27

Gastroskopi

  Dengan varises Tanpa varises

- Skleroterapi darurat

- Slang S-B + Gastritis erosif

- Pitressin IV 20 U + 200 ml Dextrose 5% Ulkus Peptikum

 diberikan 20 menit Mallory Weiss

- Terapi konservatif diteruskan Tumor

 (antasid, penghambat H2,  hemostatik, laktulose, neomisin) Konservatif

(antasid, penghambat H2,PPI

hemostatik)

Perdarahan terus Perdarahan stop

 

Operasi Konservatif

8/18/2019 hemel fix

24/27

 II.VARISCES ESOPHAGUS BLEEDING

1. Endoskopi : Skleroterapi & Ligasi

2. Farmakologi: * jika endoskopi tdk dpt dikerjakan.* Vasopressin + nitrogliserin

3. Balloon Tamponade : Sengstaken – Blakemore, Linton

tube.

4. TIPS ( Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Stent

Shunt )

5. Profilaksis : propanolol me  tek. V. porta pd SH

8/18/2019 hemel fix

25/27

 Variceal Bleeding

Temporary Measures

Ballon tamponade

 Vasoconstrictors

Injection Sclerotherapy/Variceal ligation

Haemostatis

achieved

Continued bleeding

Repeat at 3-4 weeks

up to 5-6 session

Repeat injection sclerotherapy / variceal ligation

Continued bleeding

TIPS / Surgery

Figure 2. Schema for the management of bleeding

oesophageal Varices

Fig 3 M g tf bl dig i

8/18/2019 hemel fix

26/27

Figure 3. Management of non bleeding varices

 Varices present but not bleeding

Band ligation

Rebleeding No further bleeding

Repeat band ligation (or sclerotherapy)

Further bleeding No further bleeding Repeat within 1 week

Consider :- Transcutaneous intrahepatic

portosystemic shunt - Shunt surgery /

liver transplantation -

withdrawal of therapy

Repeat every 3-4weeks until varices

are obliterated

8/18/2019 hemel fix

27/27

KESIMPULAN :  Penyebab utama perdarahan disebabkan acid related

disease (erosiva, TD/TL, NSAID, gastropati pd usia lanjut.  Di Indonesia varises bleeding mortalitas & insidensinya

tinggi .

  Terapi intervensi gastrointestinal endoskopi semakin luas

digunakan ( ligasi, sklerotarapi, clips, heater probe, laser dll )