8/2/2019 Hemiplegic Shoulder Pain-Early Prevention

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E p i t o m e s - P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n 1 5 1

i n t o x i c a t e d ( a b l o o d a l c o h o l l e v e l . 2 2 n m o l p e r l i t e r [ 1 0 0mg p e r d l ] ) , a n d 75% o f t h o s e w h o w e r e i n t o x i c a t e d a l s oa d m i t t e d a l o n g e r h i s t o r y o f a l c o h o l p r o b l e m s . A l c o h o li n t o x i c a t i o n r e s u l t e d i n a g r e a t e r l i k e l i h o o d o f i n t u b a t i o n ,i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e m o n i t o r i n g , r e s p i r a t o r y d i s t r e s s , a n dp n e u m o n i a . A p o s i t i v e b l o o d a l c o h o l l e v e l h a s a l s o b e e nf o u n d t o b e a s s o c i a t e d w i t h a l o n g e r d u r a t i o n o f a g i t a t i o na n d c o m a a n d a l o w e r c o g n i t i v e s t a t u s a t d i s c h a r g e .A l t h o u g h a l c o h o l u s e f r e q u e n t l y d e c l i n e s a f t e r t h e s e i n c i -d e n t s , i t s u s e o r a b u s e c o n t i n u e s f o r m a n y p e o p l e a n d ma yr e s u l t i n i m p o r t a n t c o m p l i c a t i o n s . B e c a u s e a l c o h o l ma yl o w e r t h e s e i z u r e t h r e s h o l d , i t s u s e a f t e r t r a u m a t i c b r a i ni n j u r y i s t h o u g h t t o i n c r e a s e t h e r i s k o f p o s t t r a u m a t i cs e i z u r e s . T h e a c u t e e f f e c t s o f a l c o h o l i n t o x i c a t i o n a l s om i m i c t h e t y p e s o f i m p a i r m e n t s f o u n d i n f r o n t a l l o b ed a m a g e , w h i c h i s o n e o f t h e m o s t common p a t t e r n s o ft r a u m a t i c b r a i n i n j u r y . T h e r e f o r e , e v e n m o d e r a t e a l c o h o lu s e m a y m a g n i f y t h e r e s i d u a l e f f e c t s o n b a l a n c e , r e a c t i o nt i m e , a n d c o m p l e x c o n c e n t r a t i o n . T h i s m a g n i f i c a t i o n o fi m p a i r m e n t s ma y u n d e r l i e t h e c o n s i s t e n t f i n d i n g t h a ta l c o h o l u s e i s a s s o c i a t e d w i t h r e c u r r e n t b r a i n i n j u r i e s .F i n a l l y , t h e r e i s e v i d e n c e t h a t r e t u r n i n g t o d r i n k i n g s l o w st h e p r o c e s s o f r e c o v e r y a f t e r b r a i n d a m a g e .T h e p r a c t i c a l v a l u e o f t h i s i n f o r m a t i o n f o r c l i n i c i a n sh a s t o d o w i t h m o t i v a t i n g p a t i e n t s t o c u t d o w n t h e a m o u n tt h e y u s e o r a b s t a i n f r o m a l c o h o l f o r a t l e a s t t h e f i r s t y e a ra f t e r i n j u r y . I n t h e e a r l y a f t e r m a t h o f t r a u m a t i c i n j u r y , aw i n d o w o f o p p o r t u n i t y e x i s t s f o r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n -a l s t o p r o m o t e c h a n g e s i n s u b s t a n c e u s e . Many a l c o h o lr e s e a r c h e r s now a c k n o w l e d g e t h a t we h a v e u n d e r e s t i -m a t e d t h e p o t e n t i a l f o r s e l f - c h a n g e w i t h o u t f o r m a l t r e a t -m e n t o r w i t h o n l y s i m p l e a d v i c e . I n t h i s r e g a r d , e v e n b r i e ff e e d b a c k ( e s p e c i a l l y p e r s o n a l l y r e l e v a n t f e e d b a c k ) a n ds p e c i f i c a d v i c e t o c u t d o w n o n a l c o h o l u s e h a v e b e e nf o u n d t o b e e f f e c t i v e i n a c o n t r o l l e d s t u d y o f t r a u m ap a t i e n t s . M o t i v a t i o n t o c h a n g e a d d i c t i v e b e h a v i o r s s e e m st o b e e n h a n c e d w h e n a c l i n i c i a n a d o p t s a p o s i t i o n o f n o n -c o n f r o n t a t i o n w h i l e e l i c i t i n g t h e p e r s o n ' s own c o n c e r n sa b o u t a l c o h o l u s e . T h i s n o n c o n f r o n t a t i o n a l s t y l e , c a l l e dm o t i v a t i o n a l i n t e r v i e w i n g , h a s b e e n s h o w n t o r e d u c er e s i s t a n c e t o a l c o h o l - r e l a t e d t r e a t m e n t . T h i s a p p r o a c hs e e m s e s p e c i a l l y a p p r o p r i a t e f o r p e o p l e who a r e n o t s e e k -i n g h e l p f o r a l c o h o l p r o b l e m s a n d h a s b e e n a d a p t e d f o ru s e i n p r i m a r y c a r e p r a c t i c e .T h e b a s i c p r i n c i p l e s o f m o t i v a t i o n a l i n t e r v i e w i n ga p p l i e d t o p a t i e n t s w i t h t r a u m a t i c b r a i n i n j u r y a r e a s f o l -l o w s : S c r e e n f o r a h i s t o r y o f a l c o h o l p r o b l e m s w i t h m e a -s u r e s s u c h a s t h e CAGE ( H a v e y o u e v e r f e l t y o u o u g h t t oC u t d o w n o n y o u r d r i n k i n g ? H a v e p e o p l e A n n o y e d y o ub y c r i t i c i z i n g y o u r d r i n k i n g ? H a v e y o u e v e r f e l t b a d o rG u i l t y a b o u t y o u r d r i n k i n g ? H a v e y o u e v e r h a d a d r i n kf i r s t t h i n g i n t h e m o r n i n g [ E y e o p e n e r ] t o s t e a d y y o u rn e r v e s o r g e t r i d o f a h a n g o v e r ? ) o r t h e S h o r t M i c h i g a nA l c o h o l i s m S c r e e n i n g T e s t ; f o l l o w u p o n p o s i t i v e r e s u l t si n p a t i e n t s w i t h s p e c i f i c q u e s t i o n s a b o u t a l c o h o l u s e s u c ha s " W h a t k i n d o f d r i n k e r a r e y o u ? " " W h a t k i n d o f e f f e c td o e s a l c o h o l h a v e o n y o u ? " " O n a t y p i c a l M o n d a y , howmuch w i l l y o u h a v e t o d r i n k ? " " O v e r how m a n y h o u r s ? "

" O n a t y p i c a l T u e s d a y ? " A s k a b o u t h e a l t h , t h e n s u b s t a n c eu s e . T i e c o m m e n t s a b o u t s u b s t a n c e u s e t o s a l i e n t h e a l t hc o n c e r n s . I n q u i r e a b o u t t h e s u b j e c t i v e b e n e f i t s o f u s i n ga l c o h o l o r d r u g s , t h e n t h e c o s t s o r a d v e r s e e f f e c t s . P r o v i d ei n f o r m a t i o n a n d t h e n a s k , " W h a t d o y o u t h i n k ? " I n c l u d ei n f o r m a t i o n a b o u t s p e c i f i c r i s k s r e l a t e d t o t r a u m a t i c b r a i ni n j u r y . P r o v i d e t h i s i n f o r m a t i o n t o f a m i l y o r f r i e n d s w h e np o s s i b l e . Make s p e c i f i c r e c o m m e n d a t i o n s , b u t t h e n l e a v et h e d e c i s i o n u p t o t h e p a t i e n t . A s k t h e p a t i e n t w h a t i s t h en e x t s t e p o r w h e r e h e o r s h e w a n t s t o g o f r o m h e r e , a n dn e g o t i a t e s o m e m e a n s o f c h e c k i n g o n t h e p a t i e n t ' sp r o g r e s s t o w a r d g o a l s .

CHARLES H . BOMBARDIER, Ph DS e a t l e , W a s h i n g t o nREFERENCES

F r e e d l a n d E S , M c M i c k e n D B , D ' On o f r i o G : A l c o ho l a n d t r a u m a . E m e r g Me dC l i n N o r t h Am 1 9 9 3 ; 1 1 : 2 2 5 - 2 3 9G u r n e y J G , R i v a r a F P , M u e l l e r B A , N e w e l l DW , C o p a s s MK, J u r k o v ic h G J :T h e e f f e c t s o f a l c o h o l i n t o x i c a t i o n o n t h e i n i t i a l t r e a t m e n t a n d h o s p i t a l c o u r s e o fp a t i e n t s w i t h a c u t e b r a i n i n j u r y . J T r a u m a 1 9 9 2 ; 3 3 : 7 0 9 - 7 1 3M i l l e r W , Z w e b e n A , D i C l e m e n t e C , R y c h t a r i k R : M o t i v a t i o n e n h a n c e m e n tt h e r a p y : A c l i n i c a l r e s e a r c h g u i d e - P r o j e c t MATCH M o n o g r a p h S e r i e s , V o l 2 .R o c k v i l l e , M d , N a t i o n a l I n s t i t u t e o n A l c o h o l A b u s e a n d A l c o h o l i s m , 1 9 9 4S o l o m o n D A , S p a r a d e o F : T h e e f f e c t s o f s u b s t a n c e a b u s e o n p e r s o n s w i t h t r a u -m a t i c b r a i n i n j u r y . N e u r o r e h a b i l i t a t i o n 1 9 9 2 ; 2 : 1 6 - 2 6

H e m i p l e g i c S h o u l d e r P a i n - E a r l yP r e v e n t i o n a n d R e h a b i l i t a t i o nP R E V E N T I O N , EARLY DIAGNOSIS, a n d t r e a t m e n t o f s h o u l -d e r p a i n a r e i m p o r t a n t t o r e d u c e m o r b i d i t y a n d , l a t e r , t oi m p r o v e t h e q u a l i t y o f l i f e i n p a t i e n t s who h a v e h e m i -p l e g i c u p p e r e x t r e m i t i e s a f t e r a s t r o k e .

S h o u l d e r p a i n i s a common p r o b l e m a n d u s u a l l yb e g i n s e a r l y d u r i n g t h e c o u r s e o f r e c o v e r y . T h e p r e v a -l e n c e o f s h o u l d e r p a i n i n h e m i p l e g i c p a t i e n t s h a s b e e nr e p o r t e d t o v a r y b e t w e e n 1 6 % a n d 8 0 % . A b r o a d d i f f e r -e n t i a l d i a g n o s i s m u s t b e c o n s i d e r e d . P o s s i b l e c a u s e si n c l u d e s o f t t i s s u e l e s i o n s s u c h a s r o t a t o r c u f f o r c a p s u l a rt e a r s , a d h e s i v e c a p s u l i t i s , a r t h r i t i s , f r a c t u r e , h e t e r o t o p i co s s i f i c a t i o n , r e f l e x s y m p a t h e t i c d y s t r o p h y , t h a l a m i c ( c e n -t r a l ) p a i n , a n d p a i n d u e t o c e r v i c a l r a d i c u l o p a t h y o r d i s -e a s e i n t h e b r a c h i a l p l e x u s . A t t i m e s p a t i e n t s w i t h c a r p a lt u n n e l s y n d r o m e p r e s e n t w i t h a h i s t o r y o f s h o u l d e r p a i n .S u b l u x a t i o n o f t h e h u m e r a l h e a d d o e s n o t b y i t s e l fd i r e c t l y c a u s e p a i n b u t ma y e x e r t t r a c t i o n s t r e s s t o t h ep e r i a r t i c u l a r s o f t t i s s u e w i t h s u b s e q u e n t p a i n . P a t i e n t sw i t h n e g l e c t h a v e b e e n r e p o r t e d t o h a v e a h i g h e r i n c i -d e n c e o f p a i n i n t h e h e m i p a r e t i c s h o u l d e r .P r e v e n t i n g s h o u l d e r p a i n s h o u l d b e a g o a l d u r i n g t h ee a r l y r e c o v e r y p h a s e . P o s i t i o n i n g o f t h e h e m i p l e g i c l i m ba n d j u d i c i a l r a n g e - o f - m o t i o n e x e r c i s e s s h o u l d b e s t a r t e dw i t h i n 2 4 h o u r s a f t e r a s t r o k e . A s l i n g ma y b e u s e f u l i ns u p p o r t i n g a f l a c c i d a r m w h e n t h e p a t i e n t i s w a l k i n g . T h es h o u l d e r s h o u l d b e m a i n t a i n e d i n a n a b d u c t e d a n d e x t e r -n a l l y r o t a t e d p o s i t i o n . W h e n t h e p a t i e n t i s s e a t e d , a f o r e -a r m t r o u g h o r a l a p b o a r d c a n b e a t t a c h e d t o t h ew h e e l c h a i r t o h e l p p r e v e n t s u b l u x a t i o n . I t i s i m p e r a t i v e t oa v o i d t h e d o w n w a r d g r a v i t a t i o n a l p u l l o f t h e h u m e r a lh e a d b y p r o p e r l y h a n d l i n g t h e u p p e r e x t r e m i t y d u r i n g

W J M , F e b r u a r y 1 9 9 5 - V o l 1 6 2 , N o . 2

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E p i t o m e s - P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n

t h e r a p e u t i c r a n g e - o f - m o t i o n e x e r c i s e s . S e a t i n g p o s i t i o n sa n d p r e s c r i p t i o n s m u s t b e m e t i c u l o u s l y a n a l y z e d t o m a i n -t a i n a n a t o m i c a l i g n m e n t a n d t o p r e v e n t i n j u r y t o t h e i n -s e n s a t e l i m b . T h e o v e r u s e o f s l i n g s ma y p r o m o t ec o n t r a c t u r e s . T h e u s e o f b i o f e e d b a c k a n d f u n c t i o n a l e l e c -t r i c a l s t i m u l a t i o n t o s h o u l d e r - s t a b i l i z i n g m u s c l e s h a s b e e nr e p o r t e d t o d e c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f s h o u l d e r s u b l ux a -t i o n a n d t o p r o m o t e t h e r e c o v e r y o f f u n c t i o n .I f p a i n d e v e l o p s i n a h e m i p a r e t i c l i m b , t h e c l i n i c i a nm u s t m a k e a d e f i n i t i v e d i a g n o s i s t h r o u g h a c a r e f u l e x a m -i n a t i o n o f t h e u p p e r l i m b s . D i f f e r e n t i a t i o n s h o u l d b e m a d eb e t w e e n s o f t t i s s u e i n j u r y , r e f l e x s y m p a t h e t i c d y s t r o p h y ,a n d s u b l u x a t i o n . I n s u b l u x a t i o n t h e r e i s a p a l p a b l e g a p b e -t w e e n t h e h u m e r a l h e a d a n d a c r o m i o n . B i c i p i t a l a n ds u p r a s p i n a t u s t e n d i n i t i s c a n b e d i a g n o s e d a f t e r d e t e r m i n -i n g h i s t o r i c a l l y i m p o r t a n t a g g r a v a t i n g f a c t o r s f o l l o w e d b ya t h o r o u g h e x a m i n a t i o n o f t h e p a i n f u l r e g i o n . B r a c h i a lp l e x u s i n j u r y s h o u l d b e c o n s i d e r e d i n a p a t i e n t who h a sa t y p i c a l r e t u r n o f d i s t a l f u n c t i o n . E l e c t r o d i a g n o s t i c s t u d -i e s ma y h e l p t o l o c a t e t h e s i t e o f l e s i o n .T h e e a r l y r e c o g n i t i o n o f r e f l e x s y m p a t h e t i c d y s t r o p h ya n d t i m e l y i n t e r v e n t i o n a r e i m p o r t a n t t o r e d u c e m o r b i d -i t y . R e f l e x s y m p a t h e t i c d y s t r o p h y m u s t b e s u s p e c t e dw h e n t h e r e i s e v i d e n c e o f v a s o m o t o r i n s t a b i l i t y , e d e m a o ft h e h a n d , t e n d e r n e s s o v e r t h e m e t a c a r p o p h a l a n g e a l j o i n t s ,o r d y s t r o p h i c s k i n c h a n g e s . A t r i p l e - p h a s e b o n e s c a n ma ys h o w p e r i a r t i c u l a r u p t a k e i n t h e w r i s t a n d m e t a c a r p o p h a -l a n g e a l j o i n t s o f t h e i n v o l v e d h a n d . M a n a g e m e n t i n c l u d e sr a n g e - o f - m o t i o n e x e r c i s e s , o p t i m a l p o s i t i o n i n g o f t h eu p p e r l i m b , a v o i d i n g p a i n f u l s t i m u l i , a n d t r e a t i n g w i t hn o n s t e r o i d a l a n t i - i n f l a m m a t o r y d r u g s w h e n t h e r e i s n om e d i c a l c o n t r a i n d i c a t i o n . O t h e r m o d a l i t i e s , i n c l u d i n gt r a n s c u t a n e o u s e l e c t r i c a l n e r v e s t i m u l a t i o n o r u l t r a s o u n dt h e r a p y , ma y h e l p t o d e c r e a s e p a i n a n d i n c r e a s e s e n s o r yf e e d b a c k d u r i n g r e c o v e r y . A s h o r t c o u r s e o f o r a l s t e r o i d so r t h e a d m i n i s t r a t i o n o f a s t e l l a t e g a n g l i o n b l o c k ma yd e c r e a s e p a i n a n d s y m p t o m s . B e t t e r r e s u l t s h a v e b e e nr e p o r t e d i n p a t i e n t s w i t h p o s i t i v e b o n e s c a n s who h a v ec o m p l e t e d a c o u r s e o f c o r t i c o s t e r o i d s .C e n t r a l p a i n i s r a r e , a n d t h e e x a c t p a t h o p h y s i o l o g yr e m a i n s u n c e r t a i n . P a i n i s o f t e n b u r n i n g i n c h a r a c t e r a n di s a s s o c i a t e d w i t h a n u n p l e a s a n t s e n s a t i o n o f t i n g l i n g o r" p i n s a n d n e e d l e s . " O t h e r p a i n d e s c r i p t i o n s h a v e b e e n r e -p o r t e d . F r e q u e n t l y t h e p a i n i s s p o n t a n e o u s o r e v o k e d b yt o u c h . C e n t r a l p a i n i s d i f f i c u l t t o t r e a t . T h e u s e o f n a r c o t i ca n a l g e s i c s f r e q u e n t l y p r o v i d e s i n a d e q u a t e r e l i e f . T r i c y c l i ca n t i d e p r e s s a n t s h a v e b e e n r e p o r t e d t o h a v e a b e n e f i c i a le f f e c t . O t h e r t r e a t m e n t a l t e r n a t i v e s i n c l u d e s y m p a t h e t i cb l o c k a d e , g u a n e t h i d i n e b l o c k , a n d n e u r o s u r g i c a l a b l a t i v ep r o c e d u r e s .

MICHAEL C . KAPLAN, MDH o u s t o n , T e x a sR E F E R E N C E S

F a g h r i P D , R o d g e r s MM , G l a s e r R M , B o r s J G , Ho C , A k u t h o t a P : T h e e f f e c t so f f u n c t i o n a l e l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o n s h o u l d e r s u b l u x a t i o n , a r n f u n c t i o n r e c o v -e r y , a n d s h o u l d e r p a i n i n h e m i p l e g i c s t r o k e p a t i e n t s . A r c h P h y s Med R e h a b i l 1 9 9 4 ;7 5 : 7 3 - 7 9J o y n t R L : T h e s o u r c e o f s h o u l d e r p a i n i n h e m i p l e g i a . A r c h P h y s Med R e h a b i l1 9 9 2 ; 7 3 : 4 0 9 - 4 1 3

K i n g e r y WS, D a t e E S , B o c o b o C R : T h e a b s en c e o f b r a c h i a l p l e x u s i n j u r y i ns t r o k e . Am J P h y s Med R e h a b i l 1 9 9 3 ; 7 2 : 1 2 7 - 1 3 5K r a f t G H , F i t t s S S , Hammond MC: T e c h n i q u e t o i m p r o v e f u n c t i o n o f t h e a r ma n d h a n d i n c h r o n i c h e m i p l e g i a . A r c h P h y s Med R e h a b i l 1 9 9 2 ; 7 3 : 2 2 0 - 2 2 7

A c u t e A n k l e a n d F o o t I n j u r y -G u i d e l i n e s f o r R a d i o g r a p h yI N T H I S D E C A D E o f i n c r e a s i n g l i t i g a t i o n , m a n y c l i n i c i a n sf a c e d w i t h a c u t e a n k l e a n d f o o t t r a u m a a u t o m a t i c a l l y t a k er a d i o g r a p h s i n s e a r c h o f o c c u l t f r a c t u r e s . T h i s p r a c t i c er a i s e s c o s t s a n d c a u s e s s u b s t a n t i a l d e l a y s i n c a r e . R e c e n tp r o s p e c t i v e c o n t r o l l e d s t u d i e s o f a d u l t p a t i e n t s h a v e i d e n -t i f i e d a s p e c t s o f a m e d i c a l h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m i n a -t i o n t h a t c o r r e l a t e w e l l w i t h t h e p r e s e n c e ( a n d a l s oa b s e n c e ) o f a n k l e o r f o o t f r a c t u r e s . C o i n e d t h e " O t t a w aa n k l e r u l e s , " v a l i d a t e d g u i d e l i n e s a r e d e r i v e d f r o m m a n ym e t h o d o l o g i c s t a n d a r d s . B e c a u s e o f t h e c u r r e n t l o w y i e l do f a n k l e a n d f o o t r a d i o g r a p h s - 1 5 % o f a l l s u c h x - r a yf i l m s r e v e a l f r a c t u r e s - t h e s t a g e i s s e t f o r r e l i a b l e a n dc o s t - e f f e c t i v e m a n a g e m e n t o f l o c a l a n k l e a n d f o o tt r a u m a .An a n k l e r a d i o g r a p h i c s e r i e s i s a l w a y s i n d i c a t e d i f a ni n t e r v i e w w i t h t h e p a t i e n t e l i c i t s a d e s c r i p t i o n o f p a i n o v e rt h e m a l l e o l i a n d a l s o o n e o f t h e f o l l o w i n g : i n a b i l i t y t ob e a r w e i g h t b o t h i m m e d i a t e l y a n d o n f i r s t e v a l u a t i o n b y ap h y s i c i a n ( w e i g h t b e a r i n g i s t e s t e d b y a s k i n g t h e p a t i e n tt o t a k e f o u r c o n s e c u t i v e s t e p s w i t h o u t a s s i s t a n c e ) ; b o n et e n d e r n e s s o n p a l p a t i o n o f t h e d i s t a l 6 - c m p o s t e r i o r e d g e( t i p ) o f t h e m e d i a l m a l l e o l u s ; o r b o n e t e n d e r n e s s o n p a l -p a t i o n o f t h e d i s t a l 6 - c m p o s t e r i o r e d g e ( t i p ) o f t h e l a t e r a lm a l l e o l u s . I n r e l a t e d s t u d i e s , t h i s a p p r o a c h h a s d e t e c t e da l l n o t a b l e a n k l e f r a c t u r e s , a l l o w i n g a n e x a m i n e r t o f o r g or a d i o g r a p h s i n 34% o f p a t i e n t s .

A r a d i o g r a p h i c s e r i e s o f t h e f o o t i s a l w a y s i n d i c a t e d i ft h e i n t e r v i e w e l i c i t s a s u b j e c t i v e c o m p l a i n t o f p a i n i n t h em i d f o o t z o n e a n d a l s o o n e o f t h e f o l l o w i n g : i n a b i l i t y t ob e a r w e i g h t b o t h i m m e d i a t e l y a n d o n f i r s t e v a l u a t i o n b y ap h y s i c i a n ; b o n e t e n d e r n e s s o n p a l p a t i o n o f t h e n a v i c u l a rb o n e ; o r b o n e t e n d e r n e s s o n p a l p a t i o n o f t h e b a s e o f t h ef i f t h m e t a t a r s a l . I n r e l a t e d s t u d i e s , t h e p o t e n t i a l t o r e d u c et h e n u m b e r o f f o o t f i l m s i s 30% w i t h o u t i n c r e a s i n g t h ec h a n c e o f m i s s e d f r a c t u r e s .An a n k l e o r f o o t x - r a y f i l m s e r i e s i s a l s o r e c o m -m e n d e d w h e n a s s e s s m e n t o f a p a t i e n t i s d i f f i c u l t b e c a u s et h e p a t i e n t i s i n t o x i c a t e d o r h a s a h e a d i n j u r y , m u l t i p l ep a i n f u l i n j u r i e s , o r d i m i n i s h e d s e n s a t i o n d u e t o a n e u r o -l o g i c d e f i c i t . C o m b i n e d w i t h p r o p e r f o l l o w - u p f o rp a t i e n t s who d o n o t i m p r o v e w i t h i n f i v e t o s e v e n d a y s ,t h e s e p r i n c i p l e s c a n v i r t u a l l y e l i m i n a t e t h e p o s s i b i l i t y o fa m i s s e d f r a c t u r e .

A N A N D J O S H I , MDH o u s t o n , T e x a sR E F E R E N C E S

S t i e l l I G , G r e e n b e r g G H , M c K n i g h t R D , e t a l : D e c i s i o n r u l e s f o r t h e u s e o fr a d i o g r a p h y i n a c u t e a n k l e i n j u r i e s - R e f i n e m e n t a n d p r o s p e c t i v e v a l i d a t i o n .JAMA 1 9 9 3 ; 2 6 9 : 1 1 2 7 - 1 1 3 2S t i e l l I G , M c K n i g h t R D , G r e e n b e r g G H , e t a l : I m p l e m e n t a t i o n o f t h e O t t a w aa n k l e r u l e s . JAMA 1 9 9 4 ; 2 7 1 : 8 2 7 - 8 3 2

1 5 2 W J M , F e b r u a r y 1 9 9 5 - V o l 1 6 2 , N o . 2