1

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Arūnas Gelmanas

HEMODINAMIKOS POKYČIŲ PRIEŽASTYS IR JŲ KONTROLĖ DARANT KEPENŲ OPERACIJAS

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2010

2

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslinis vadovas

Prof. habil. dr. Juozas Pundzius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantas

Doc. dr. Antanas Gulbinas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS ............................................................................................ 5

ĮVADAS ........................................................................................................ 7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ............................................ 10

2. LITERATŪROS APŽVALGA ........................................................ 11 2.1. Hemodinaminių tyrimų reikšmė klinikinėje praktikoje ............ 11 2.2. Hemodinamikos vertinimas perioperaciniu laikotarpiu ............ 12

2.2.1. Normali širdies veikla ir kraujotaka ............................ 12 2.2.2. Hemodinamikos tyrimo metodai ................................. 14 2.2.3. Hemodinamikos rodikliai ir jų naudojimas

perioperaciniu laikotarpiu ........................................... 20 2.2.4. Centrinės hemodinamikos tyrimo metodų

pasirinkimas ................................................................ 24

2.3. Hemodinamikos valdymas perioperaciniu laikotarpiu.............. 27

2.3.1. Mirštamumo ir sergamumo rizika perioperaciniu laikotarpiu. .................................................................. 27

2.3.2. Tikslo hemodinamikos terapija ................................... 29

2.4. Hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje ........................ 31

2.4.1. Kepenų chirurgijos ypatybės ....................................... 31 2.4.2. Kepenų kraujotakos struktūra ir reguliacija ................ 34 2.4.3. Kraujo netekimo ir kraujo transfuzijų įtaka

perioperacinei eigai kepenų chirurgijoje ..................... 37 2.4.4. Kraujavimo valdymas sustabdant kraujotaką

kepenyse ...................................................................... 41 2.4.5. Kepenų išeminis – reperfuzinis pažeidimas ................ 44 2.4.6. Hemodinamikos pokyčiai sutrikdžius kepenų

kraujotaką .................................................................... 55

2.5. Anestezija ir hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje ... 57

2.5.1. Priešoperacinis pacientų ištyrimas ir paruošimas operacijai ..................................................................... 58

2.5.2. Anestezija ir monitoravimas operacijos metu ............. 62 2.5.3. Hemodinamikos valdymas kepenų operacijų metu .... 64 2.5.4. Pooperacinės eigos ypatumai ...................................... 68

4

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR DARBO METODAI .......... 70 3.1. Tiriamųjų kontingentas ............................................................. 70 3.2. Tyrimo metodai ......................................................................... 71

3.2.1. Impedanso kardiografijos matavimai. ......................... 72 3.2.2. Intermituojančios termodiliucijos matavimai. ............ 77 3.2.3. Centrinio veninio spaudimo, arterinio kraujo

spaudimo, spaudimo šlaunies venoje matavimai. ....... 79 3.2.4. Hemodinaminių įvykių registravimas. ........................ 80 3.2.5. Anestezijos metodika .................................................. 81

3.3. Statistinė analizė ........................................................................ 82

4. REZULTATAI .................................................................................. 83 4.1. Impedanso kardiografijos ir intermituojančios

termodiliucijos hemodinamikos matavimų palyginimas ........... 83 4.2. Hemodinaminių pokyčių kepenų rezekcinių operacijų

metu tyrimas. ............................................................................. 84

4.2.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ................................. 84 4.2.2. Hipotenzijos epizodai .................................................. 89 4.2.3. Spaudimo šlaunies venoje pokyčių epizodai ............... 97

5. REZULTATŲ APTARIMAS ........................................................ 103

IŠVADOS .................................................................................................. 116

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ..................................................... 117

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS .............................................................. 118

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ..................................................................... 138

5

SANTRUMPOS

ACI – akseleracijos indeksas AH – arterinė hipertenzija AKS – arterinis kraujo spaudimas AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ATV – apatinė tuščioji vena CD – cukrinis diabetas CVS – centrinis veninis spaudimas DS – dešinysis skilvelis EKG – elektrokardiograma IF – išstūmimo frakcija IHTM – invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai IHM – invazinis hemodinamikos monitoriavimas IKG – impedanso kardiografija IŠL – išeminė širdies liga ITD – intermituojanti termodiliucija KIAB – kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu KITS – Kardiologijos intensyviosios terapijos skyrius KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos KS – kairysis skilvelis KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija KSGDS – kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas KŠ – kardiogeninis šokas MI – miokardo infarktas NYHA – Niujorko širdies asociacija NIHM – neinvazinis hemodinamikos monitoriavimas PA – plaučių arterija PAK – plaučių arterijos kateteris PE – plaučių edema PKP – plaučių kraujagyslių priešinimasis (rezistentiškumas) PKPI – plaučių kraujagyslių priešinimosi indeksas PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas PP – prieširdžių plazdėjimas PV – prieširdžių virpėjimas PTVA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika SKP – sisteminis kraujagyslių priešinimasis (rezistentiškumas) SKPI – sisteminio kraujagyslių priešinimosi indeksas ST – sistolinis tūris STI – sistolinio tūrio indeksas

6

ST/SV – skilvelių tachikardija arba skilvelių virpėjimas ŠI – širdies indeksas ŠMT – širdies minutinis tūris ŠN – širdies nepakankamumas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis VAKS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas VKKS – visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje

7

ĮVADAS

Šiandien kepenų rezekcijos – tai pakankamai saugus, efektyvus ir pa-grįstas kepenų bei tulžies latakų gerybinių ir piktybinių auglių gydymo būdas. Chirurginės technikos tobulėjimas, indikacijų išplėtimas lėmė tai, kad kepenų rezekcijų skaičius pasaulyje nuolat auga ir šios operacijos atlie-kamos ne tik didžiuosiuose centruose. Pusė amžiaus detalių kepenų anato-mijos studijų leido padėti pamatus šiuolaikinei anatominei kepenų chirurgi-jai, o ultragarsinio tyrimo atsiradimas operacinėje prisidėjo prie diagnosti-kos ir operacino gydymo tobulėjimo. Kepenų transplantologijos vystymasis taip pat turi reikšmę kepenų chirurgijos metodų tobulinime (mobilizacijos technikos, kraujagyslių perspaudimo metodikos ir t.t). Visa tai kartu su nau-jų technologijų taikymu operacinėje, anesteziologijos bei intensyvios terapi-jos pasiekimais yra daugiadisciplininio požiūrio į kepenų susirgimų gydymą operaciniu būdu pagrindas.

Šio darbo idėja kilo perskaičius gana senai atliktą Younes ir aut. tyrimą (1991 m.), kuriame jie tyrė klinikinius ir perioperacinius veiksnius, įtakojan-čius kepenų rezekcijų dėl kolorektinių metastazių, išeitis [152]. Netikėtas šio tyrimo radinys buvo tai, kad reikšmingiausias veiksnys, įtakojantis navi-ko recidyvavimo dažnį, yra hipotenzijos epizodų skaičius operacijos metu. Šie duomenys privertė atidžiau pažvelgti į hemodinaminius rodiklius kepe-nų operacijų metu ir buvo pastebėta, kad širdies – kraujagyslių sistemoje vykstančius pokyčius ne visada galima paaiškinti anestezijos ar kraujavimo sukeltomis priežastimis.

Kepenų rezekcija – tai didžioji pilvo chirurginė intervencija ir paciento būklė operacijos metu gali kisti greitai ir ryškiai. Pooperacinėms išeitims vienas iš svarbiausių faktorių yra likusios po rezekcijos kepenų dalies galimy-bės perimti buvusio organo funkcijas. Tai priklauso ne tik nuo likusios kepenų masės, bet ir nuo funkcinių galimybių, kurios, savo ruožtu, priklauso nuo pakankamos kraujo tekmės bei deguonies pristatymo operacijos metu [247]. Literatūros duomenimis sergančiųjų kepenų ligomis pooperacinis mirš-tamumas (per 30 d.) siekia 11,6 proc., pooperacinių komplikacijų dažnis – 30,1 proc. [69].

Atlikta daug tyrimų, įrodančių, kad šį sergamumą ir mirštamumą gali sumažinti atidesnis hemodinamikos monitoravimas ir valdymas. Nustatytas tiesioginis neigiamas ryšys tarp didesnio perioperacinio širdies minutinio tū-rio ir pooperacinio mirtingumo. Todėl tikslinga operacijos metu naudoti vi-sas įmanomas priemones, siekiant palaikyti širdies minutinį tūrį ir audinių aprūpinimą deguonimi tam tikrose ribose. Dar vienas veiksnys, susijęs su pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo dažniu, yra intraoperacinė hipo-

8

tenzija [85, 182, 223]. Šių ir kitų rodiklių monitoravimas, operuojant pa-cientus dėl hepatobiliarinės karcinomos, sumažina kepenų nepakankamumo, hiperbilirubinemijos, mirtingumo dažnį bei išlaidas paciento slaugai. Netgi yra duomenų, kad hemodinaminiai pokyčiai operacijos metu turi įtakos kolorektalinių metastazių kepenyse recidyvui po kepenų rezekcijų [182].

Turint visą arsenalą hemodinamikos tyrimo priemonių galima atidžiai sekti pokyčius operacijos metu, juos perspėti ir valdyti, taip gerinant perioperacinio gydymo išeitis

Problemos aktualumas Perioperacinio sergamumo ir mirštamumo veiksnius galima suskirstyti į

tris grupes: paciento būklės veiksniai, su operacija susiję veiksniai ir su anestezija susiję veiksniai [105]. Šiuolaikinėje medicinoje pačios anestezijos rizika operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu periodu yra tikrai nedi-delė [14]. Tiesa, mažai yra žinoma apie anestezijos įtaką atokesniems gydy-mo rezultatams. Pavyzdžiui, yra duomenų, kad kai kurių pacientų išgyvena-mumas gali pagerėti taikant regioninės anestezijos metodus [268]. Reikia prospektyvinių studijų, tiriančių įvairių demografinių, klinikinių, chirurgi-nių, anestezijos veiksnių įtaką chirurginio gydymo išeitims.

Yra daug duomenų, kad nestabili hemodinamika, netekto kraujo kiekis, aukštas slėgis plautinėje arterijoje yra vieni iš svarbiausių perioperacinio sergamumo bei mirtingumo ir blogų pooperacinių išeičių (tiek operacinių komplikacijų, tiek navikų recidyvavimo) faktorius [85, 152, 182, 223, 272].

Kaip anestezija ir arterinė hipotenzija operacijos metu gali įtakoti miršta-mumą? Uždegiminė reakcija įtakoja aterosklerozės, vėžio ir Alcheimerio ligos vystymąsi ir yra vadinama „slaptuoju žudiku“ [81, 123, 198]. Monk T ir aut. atliktame tyrime [231] didžioji dalis pooperacinių mirčių įvyko dėl vėžio (52 proc.) ar širdies – kraujagyslių ligų (17 proc.), ir gali būti, kad anestezija veikia uždegiminį atsaką [220]. Pooperacinis imuninis atsakas yra labai sudėtingas ir turi tiek teigiamus efektus (pagerėjęs žaizdos gyjimas ir audinių atsistatymas), tiek ir neigiamus (prokoaguliacinis ir imunosupresinis) [220, 242]. Prouždegiminiai citokinai, ypač tumoro nekrozės faktorius-α ir interleukinas-6 vaidina svarbiausią vaidmenį sisteminio uždegiminio atsako sindromo ir dauginio organų nepakankamumo sindromo išsivystyme po traumų, išeminių – reperfuzinių pažeidimų, operacijų ir infekcijų, ypač sepsio [220]. Yra duomenų, kad anestetikai ir anestezijos metodikos reikšmingai keičia citokinų koncentracijas [183, 285]. Tuo galima paaiškinti ryšį tarp anestezijos gylio bei trukmės ir pooperacinio mirštamumo. Tuo pačiu mechanizmu galima paaiškinti ir hipotenzijos įtaką pooperacinio gydymo išeitims.

9

Atidžiam pokyčių širdies – kraujagyslių sistemoje monitoravimui bei hemodinamikos valdymui didžiųjų operacijų metu tenka naudoti ir sudė-tingus monitoravimo metodus – arterinio kraujospūdžio sekimą invaziniu būdu, centrinio veninio spaudimo sekimą pastoviu būdu, plaučių arterijos kateterizavimą ir slėgių sekimą bei širdies minutinio tūrio matavimą. Šie metodai susiję tiek su didele tyrimo kaina, tiek su galimomis komplikaci-jomis bei pavojais pacientui [282].

Gerėjant operacinei technikai bei rezultatams, mažėjant kraujo netekimui kepenų rezekcijų metu, kyla klausimas, ar sudėtingi invaziniai monitora-vimo metodai yra reikalingi kiekvienam pacientui, kuriam atliekama kepenų rezekcija.

Ryškiausi (ir geriausiai ištirti) hemodinamikos svyravimai stebimi naudo-jant kepenų kraujotakos sustabdymo metodikas (Pringle metodą, visišką kepenų kraujotakos sustabdymą, ir kt).

Mokslinis naujumas Šiame darbe tyrinėjome hemodinamikos pokyčius kepenų rezekcijų me-

tu, kai nenaudojamos kepenų kraujotakos sustabdymo metodikos ir nėra akivaizdžių priežačių ryškiems hemodinaminiams svyravimams. Panašių publikuotų tyrimų prieinamose duomenų bazėse aptikti nepavyko.

Hemodinamikos rodiklių reikšmėms registruoti ir jų pokyčiams stebėti pasirinkome „auksiniu standartu“ laikomą invazinį intermituojančios termo-diliucijos metodą ir neinvazinę impedanso kardiografiją, kuris mūsų nuomo-ne, yra bene vienintelis, leidžiantis hemodinamiką vertinti kiekvieno širdies susitraukimo metu. Antra vertus, impedanso kardiografijos metodas būda-mas sąlyginai nebrangus, ateityje galėtų tapti pirmo pasirinkimo hemodina-mikos tyrimu ligonio būklės vertinimui operacijos metu.

Tyrimo metu kartu palyginome šiuos metodus ir įvertinome neinvazinio metodo patikimumą.

Vertinome, kaip kinta hemodinamikos rodikliai kepenų rezekcinių opera-cijų metu, nustačius hemodinaminius pokyčius, vertinome jų priežastis ir korekcijos galimybes.

Manome, kad šiame tyrime gautieji rezultatai leis parengti racionalų anestezijos ir monitoravimo protokolą operuojant kepenis, taip prisidedant prie perioperacinių išeičių gerinimo.

10

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Išsiaiškinus hemodinaminių pokyčių pobūdį bei priežastis parinkti

optimalią pacientų monitoravimo metodiką darant kepenų rezekcines operacijas.

Pagrindiniai uždaviniai: 1. Palyginti širdies minutinio tūrio monitoravimo neinvaziniu impe-

danso kardiografijos būdu vertę su invaziniu intermituojančios termodiliucijos būdu pacientams, kuriems daromos kepenų rezek-cijos.

2. Nustatyti dažniausiai kintančius hemodinaminius parametrus kepe-nų operacijų metu.

3. Nustatyti hemodinaminių rodiklių pokyčių priežastis. 4. Rasti hemodinaminius veiksnius, įtakojančius didesnį kraujo nete-

kimą operacijos metu.

11

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Hemodinaminių tyrimų reikšmė klinikinėje praktikoje

Terminas „nestabili hemodinamika“ dažniausiai vartojamas kalbant apie nenormalų ar/arba nepastovų kraujo spaudimą, dažniausiai žemą arterinį kraujospūdį – hipotenziją. Bet nestabilios hemodinamikos supratimas turėtų būti gerokai platesnis ir apimti visas situacijas, kai yra sutrikusi sisteminė ar regioninė perfuzija, neužtikrinanti normalios vieno ar kito organo veiklos perioperaciniu periodu. Hemodinamikai vertinti galime sekti ir keisti visą eilę hemodinaminių parametrų – širdies susitraukimų dažnį, arterinį kraujo spaudimą, spaudimą plaučių arterijoje, pleištinį plaučių arterijos spaudimą, širdies minutinį tūrį ir t.t. Kiekvieno iš šių rodiklių nukrypimas nuo normos gali byloti apie nestabilią hemodinamiką, o jų valdymas gali užtikrinti pakankamą organų perfuziją. Tiesa, apie pakankamą organų perfuziją dažniausiai sprendžiama tik iš arterinio kraujo spaudimo ir sisteminės perfu-zijos rodiklių – širdies minutinio tūrio ir mišraus veninio kraujo hemoglo-bino įsotinimo deguonimi (SvO2).

Esant ribotoms kraujo tėkmės širdies vainikinėse arterijose ir smegenų arterijose autoreguliacijos galimybėms, hipotenzija gali sąlygoti nepakanka-mą smegenų ir širdies perfuziją. Eksperimentinės studijos su gyvūnais paro-dė, kad, išsekus autoreguliacijos galimybėms, pagrindinis veiksnys, lemian-tis kraujo tėkmę smegenų ir vainikinėse arterijose yra arterinio kraujo spau-dimas. Todėl gaivinimo metu, o tai yra ekstremaliausia nestabilios hemodi-namikos situacija, skiriamas epinefrinas (ar net vazopresinas), o ne dobuta-minas. Tokio gydymo tikslas – sukelti vazokonstrikciją sisteminėje kraujo-takoje, kad kuo daugiau kraujo atliekant krūtinės ląstos paspaudimus būtų nukreipta į širdį ir į smegenis. Tiesa, tyrimų, vertinusių hipotenzijos įtaką išeitims, rezultatai yra prieštaringi [64, 155, 245, 270, 297]. Vieni tyrimai rodo, kad yra koreliacija tarp hipotenzijos ir miokardo išemijos operacijos metu, tuo tarpu kitų radiniai teigia, kad dažniausiai išeminiai pokyčiai yra nesusiję su perioperacine hipotenzija. Kodėl taip yra? Gali būti, kad dėl etinių priežasčių. Normalaus arterinio kraujo spaudimo palaikymas operaci-jos metu yra vienas iš svarbiausių saugios anestezijos rodiklių, todėl vyrauja nuostata, kad neetiška atlikti studijas, kai leidžiama ryški hipotenzija. Net retrospektyvios studijos gali būti nepatikimos, nes anestezijos metu normo-tenzija yra geriausiai dokumentuojamas rodmuo. Taigi, klinikinėje praktiko-je galima tik teigti, kad yra kraujo spaudimo ribos, už kurių galima tikėtis smegenų ir širdies išemijos, ypač pacientams su kraujagyslių stenoziniais pakitimais ar esant individualiems skirtumams.

12

2.2. Hemodinamikos vertinimas perioperaciniu laikotarpiu

Pastaruoju meu daug dėmesio skiriama hemodinamikos rodiklių (žyme-nų) ir jų pokyčių vertinimui sunkiai sergantiems pacientams ar didžiųjų operacijų metu, siekiant objektyviai numatyti gydymo gaires ir prognozuoti galimas ligos baigtis. Jei anksčiau hemodinamikos tyrimams buvo naudoja-mi beveik išimtinai invaziniai tyrimo metodai, kurių taikymas yra apribotas, tai pastaruoju metu ieškoma neinvazinių tyrimo metodų, kuriuos būtų gali-ma rutiniškai taikyti operuojamiems ligoniams tiek ligos eigai ir gydymui vertinti, tiek ir ligos baigtims prognozuoti. Plačiau paplitus arterinio kraujo spaudimo ir pulso vertinimui, XX amžiaus trečiajame dešimtmetyje pasiro-dė pirmosios teorinės prielaidos taikyti šiuolaikinės hemodinamikos tyrimo metodus. Tik 1970 metais į klinikinę praktiką įdiegti invaziniai hemodina-mikos tyrimo metodai (IHTM) [204], leidę vertinti:

1. kraujo spaudimus širdies ertmėse, plaučių arterijoje, išstumiamą kraujo tūrį kiekvieno širdies susitraukimo metu, per minutę,

2. sisteminį ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimą. Pastaruoju metu išskiriamos penkios hemodinamikos rodiklių grupės,

kurios vertinamos įvairiais invaziniais ir neinvaziniais hemodinamikos tyrimų metodais:

1. hemodinaminiai tūrių rodikliai, 2. hemodinaminiai spaudimų rodikliai, 3. pasipriešinimo rodikliai, 4. išvestiniai rodikliai, atspindintys širdies atliekamą darbą, 5. deguonies poreikį, transportą atspindintys rodikliai

2.2.1. Normali širdies veikla ir kraujotaka Pastaruosius trisdešimt metų intensyviai tyrinėjant hemodinamikos po-

kyčius bei vertinant atskirus rodiklius pastebėta, kad kiekvienai žmogaus būklei (normaliai ar patologinei) yra būdingas tam tikras hemodinamikos rodiklių derinys, ilgainiui pavadintas „hemodinamikos profiliu“. Tokie ro-diklių deriniai nustatyti daugeliui širdies ligų bei kai kurioms nekardia-linėms ligoms ir būklėms (sepsiui), tačiau atskaitos taškas yra sveiko žmo-gaus hemodinamika. Jos ašis yra sistolinis tūris (ST) ir širdies minutinis tūris (ŠMT), kurie nulemti trijų dedamųjų komponentų:

− prieškrūvio, − pokrūvio, − širdies raumens kontraktilumo. Bet kurio iš šių komponentų pokytis nulemia ST ir ŠMT pokyčius. Prieš-

krūvis priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo kiekio, veninio baseino krauja-

13

gyslių tonuso, pokrūvis – arterijų būklės (arterinė hipertenzija dažniausiai nulemia ilgalaikį ir nuolatinį pokrūvio padidėjimą, kuris sunkina širdies darbą, o ilgainiui nulemia širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymą) Nors širdies raumens kontraktilumas turėtų būti svarbiausias veiksnys, nule-miantis ŠMT, tačiau jis tėra vienas iš trijų komponentų, lemiančių ŠMT.

Sveiko suaugusio žmogaus ŠMT yra 4–8 l/min., tačiau, vertinant sveiko žmogaus hemodinamiką, būtina atsižvelgti ir į kitus rodiklius, atspindinčius prieškrūvį ir pokrūvį bei širdies raumens kontraktilinę funkciją – sisteminį kraujagyslių priešinimasi (SKP), ST, plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą (PKPS). Antra vertus, net ir vertinant ŠMT padidėjimą, jis gali padidėti ST ir širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sąskaita:

ŠSDSTŠMT ×= , (1) čia ŠMT – širdies minutinis tūris; ST – sistolinis tūris; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

Šiuolaikinių širdies kontraktilumo ir hemodinamikos tyrimo metodų vysty-muisi didelę reikšmę turėjo prieš daugelį metų pasiūlytas Franko-Starlingo dėsnis (2.2.1.1 pav.), atspindintis ryšį tarp skilvelio prieškrūvio ir miokardo darbo (skilvelio sistolinio darbo). Miokardo funkcija priklauso nuo skilvelių kontraktilumo ir prieškrūvio (sarkomerų ilgio diastolės gale). Klinikinėje praktikoje sunku tiksliai išmatuoti tikruosius galinius diastolinius tūrius, todėl dažniausiai išmatuojami galiniam diastoliniam slėgiui artimi žymenys, tokie kaip PKPS ar spaudimas kairiajame prieširdyje. Tai lemia paklaidas, nes galinio diastolinio slėgio priklausomybė nuo tūrio yra netiesioginė (ne lini-jinė) ir dinaminė. Franko-Starlingo sąveika ypač jautri pokrūvio pokyčiams. Jei yra KS ar dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcija, gali sumažėti sistolinis tūris ir atitinkamai padidėti sisteminis kraujagyslių ar plaučių kraujagyslių pasipriešinimas [311].

2.2.1.1 pav. Kairiojo skilvelio sistolinio tūrio priklausomybė nuo skilvelio

prieškrūvio (galinio diastolinio tūrio)

14

Kreivės pakilimas ir pasislinkimas į kairę rodo padidėjusį kontraktilumą. Kreivės nusileidimas ir pasislinkimas į dešinę iliustruoja sumažėjusį kont-raktilumą. Pokrūvio pokyčiai daro reikšmingą įtaką kreivei.

Vertinant kairiojo skilvelio funkciją, naudojamos ir galinio sistolinio ela-stingumo ir slėgio – tūrio kilpos. Svarbus izovoliumetrinės ir išmetimo fazės kontraktilumo žymenų trūkumas (pvz., Franko-Starlingo ryšio) yra tai, kad jie priklauso nuo skilvelio krūvio sąlygų. Norint išvengti šių paklaidų, tiria-mi nuo krūvio nepriklausomi žymenys. Vienas jų yra KS galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis, dar vadinamas galiniu sistoliniu elastingumu [311]. Slėgio ir tūrio diagramoje taškai, nustatyti kelių susitraukimų metu išmata-vus galinius sistolinius tūrius ir slėgius, yra vienoje linijoje. Šios linijos pa-svirimas sąlyginai nepriklauso nuo krūvio sąlygų ir yra proporcingas kont-raktilumui: kuo statesnė linija, tuo didesnis kontraktilumas. Šie matavimai yra santykinai nejautrūs pokrūvio pokyčiams (2.2.1.2 pav.).

2.2.1.2 pav. Sistolinis elastingumas

(galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis)

2.2.2. Hemodinamikos tyrimo metodai Hemodinamikos ištyrimo galimybės plačiau pradėtos tyrinėti tik XX a.

pradžioje. Trečiajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje į klinikinę praktiką įdiegtas arterinio kraujo spaudimo matavimas, penktajame prasidėjo moksli-nių hemodinamikos tyrimų era, septintajame – įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų tyri-mo metodų hemodinamikai tirti, kurie turi savų trūkumų ir privalumų. Kad būtų galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nu-statyti „idealaus hemodinamikos tyrimo metodo“ kriterijai. Idealus hemodi-namikos tyrimo metodas yra [217, 336]:

• patikimas; • tikslus;

15

• tęstinis, nepertraukiamas; • neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų; • lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų

rezultatai; • tyrimo metu gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpretuojami; • nepriklausomas nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; • tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams, • pigus. Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra: • invaziniai (dar vadinami „tiesioginiais“) – šių tyrimų metu pažei-

džiamas odos ir gleivinių vientisumas, pvz., atliekama centrinių venų, plaučių arterijos (PA), arterijų kateterizacija.

• neinvaziniai – hemodinamikos rodikliai registruojami nepažei-džiant odos ir gleivinių vientisumo [336].

Pastaruoju metu vis dažniau siūloma hemodinamikos tyrimo metodus skirstyti į tris grupes [217, 336], papildomai išskiriant „mažai invazinių“ hemodinamikos tyrimų grupę, šiai grupei priskiriant visus tyrimus, kai atlie-kamos invazinės procedūros, tačiau neatliekama plaučių arterijos kateteriza-cija. Pagal šią klasifikaciją invaziniams hemodinaminiams tyrimams (IHTM) priskiriama tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kate-terizacijos, neinvaziniams – impedanso kardiografija ir transtorakalinė šir-dies echoskopija, o „mažai invaziniams“ – transpulmoninė termodiliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [138, 217, 336].

Plačiausiai paplitę IHTM – intermituojanti ir tęstinė termodiliucija, trans-pulmoninis ličio praskiedimas, pulso bangos formos analizė, plaučių dujų klirenso (pakartotinio dujų įkvėpimo mišinio analizė) [161, 229]. Tuo tarpu tarp neinvazinių ar mažai invazinių – impedanso kardiografija (IKG), širdies echoskopija, neinvazinė kraujo spaudimo analizė [161].

Hemodinamikos tyrimai Lietuvoje pradėti dar septintajame dešimtme-tyje, prasidėjus šiuolaikinės kardiochirurgijos vystymuisi ir plėtrai. Pirmieji darbai atlikti Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Kauno medicinos universiteto (tada – instituto) mokslininkų – kardiochirurgų, anesteziologų. Dar nepaplitus Swan-Ganz kateteriams klinikinėje praktikoje, Vilniaus uni-versitete kardiochirurginių operacijų metu buvo kateterizuojama plaučių arterija, o vėliau buvo atliekami hemodinaminių rodiklių matavimai. Profe-soriaus Juozo Ivaškevičiaus daktaro disertacijoje nagrinėjant ilgalaikės dirb-tinės plaučių ventiliacijos po širdies vožtuvų protezavimo operacijų prob-lemas, analizuoti ir hemodinamikos rodikliai ir jų pokyčiai, tuo tarpu habilituoto daktaro disertacijoje buvo nagrinėtas kalcio kanalų blokatorių ir

16

beta adrenoblokatorių vaidmuo ruošiant išemine širdies liga sergančius ligonius miokardo revaskuliarizacijos operacijoms, jų įtaką anestezijos ir kardioplegijos eigai. Darbo metu buvo atliekama tiek PA kateterizacija, tiek ir reografiniai (impedanso kardiografijos) matavimai. Tik vėliau Lietuvoje pradėtos tyrinėti neinvazinių hemodinamikos tyrimų (reografijos, pletizmo-grafijos – impedanso kardiografijos pirmtakų) platesnio pritaikymo galimy-bės. Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų institute buvo įsteigta Hemodinamikos laboratorija (vadovas prof. Edmundas Širvinskas), kurioje plačiau tyrinėjami aktualūs hemodinamikos, kardioplegijos klausi-mai [204].

Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir

diastolinį spaudimus), b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą, c) širdies minutinį ir sistolinį tūrius. Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais duo-

menimis – ligonio svoriu, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių priešinimasi, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktilumą. Taikant IHTM taip pat registruojamos matavimų paklaidos [229, 309], todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo. Šiuo metu naudojami šie invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai:

1. Ficko, 2. Dažo praskiedimo, 3. Intermituojančios ir tęstinės termodiliucijos, 4. Transpulmoninės termodiliucijos, 5. Pulso bangos formos analizė („pulso kontūro analizė“). Ficko metodas pagrįstas arterinio ir maišyto veninio kraujo deguonies įso-

tinimo palyginamuoju vertinimu. Tai pirmasis metodas, 1870 metais Adolfo Ficko pasiūlytas ŠMT vertinti [161, 217]. Šis būdas yra rekomenduojamas, tiriant ligonius, kuriems yra mažas ŠMT. Esant dideliam ŠMT, Ficko metodas yra netikslus ir nulemia reikšmingas matavimų paklaidas [84].

Dažo praskiedimo metodas klinikinėje praktikoje yra taikomas retai. Tai buvo pagrindinis ŠMT matavimo metodas prieš įdiegiant termodiliucijos metodą. Tyrimo metu indociano žaliojo tirpalas injekuojamas į centrinę veną ir po tam tikro laiko tarpo vertinamas dažo praskiedimas arterijoje. Ty-irmams reikalinga centrinės venos ir arterijos kateterizacija [84, 161].

Plačiausiai paplitęs intermituojančios termodiliucijos (ITD) metodas. Per proksimalųjį plaučių arterijos kateterio (PAK) spindį 2,5 ml/s greičiu inje-

17

kuojamas šaltas tirpalas, o distaliniame kateterio gale esantis termometras (termistorius) registruoja temperatūros pokyčius. Šiuo kateteriu registruo-jami spaudimai dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje ir kapi-liaruose. Tęstinės termodiliucijos metodui, plačiau įdiegtam dešimtajame XX a. dešimtmetyje, naudojami modifikuoti PAK, turintys du termistorius ir šildomąjį elementą. Pirmasis termistorius registruoja pradinę kraujo tempe-ratūrą plaučių arterijoje ir yra arčiau PA vožtuvo. Už jo kateteryje yra šildo-masis elementas, skirtas kraujo temperatūrai pakelti. Antrasis termistorius registruoja temperatūros pokyčius. Įvertinus energijos, reikalingos kraujo temperatūrai pakelti, sąnaudas, apskaičiuojamas ŠMT. Šis metodas leidžia atlikti tęstinę stebėseną ir pasižymi dideliu tikslumu, taip pat palengvina tyrėjo darbą. Tyrimo metu nenaudojamas šaltas tirpalas, galintis sukelti širdies ritmo sutrikimus, hipervolemiją [84].

Hemodinamikos rodiklių matavimai transpulmoninės termodiliucijos me-todu (dar vadinamas „arterinės termodiliucijos“ metodu) pagrįstas šalto tir-palo sušvirkštimu į centrinę veną, tuo tarpu temperatūros pokyčiai regist-ruojami arterijoje naudojantis Stewardo-Hamiltono formule [338]. Metodas leidžia išmatuoti ne tik „tradicinius” hemodinamikos rodiklius (ŠMT, ŠI, ST ir kt.), bet ir ekstravaskulinio vandens kiekį, kuris vertinamas esant PE [54].

Pulso bangos formos analizė, dar vadinama „pulso kontūro analizės“ me-todu, tai invazinis, tačiau pastaruoju metu priskiriamas „mažiau invazinių“ hemodinamikos tyrimo metodų grupei, kurio metu vertinami AKS pokyčiai (kraujo spaudimo bangos savybės), naudojantis 1899 Otto Franko pasiūlytu Windkessel (oro kameros) modeliu, simuliuojančiu širdies ir kraujagyslių sąveiką [22, 62]. Šiuo metu skirtingų gamintojų pasiūlytos PiCCOplus, LidCO™plus System, FloTtrac™ komercinės sistemos, kuriose yra naudo-jamas pulso kontūro analizės metodas, bei klinikiniais tyrimais patvirtintas šių komercinių įrenginių patikimumas [53, 62, 216, 229].

Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai Klinikinėje praktikoje taikomi keturi neinvaziniai hemodinamikos tyrimo

metodai: 1. Hemodinamikos tyrimas matuojant krūtinės ląstos elektrinę varžą –

impedanso kardiografija [6]. 2. Širdies minutinio tūrio tyrimas stebint CO2 iškvepiamų dujų

mišinyje (rebreathing metodika) [70]. 3. Kraujo tėkmės aortoje vertinimas – floumetrija [328]. 4. Neinvazinė kraujo spaudimo analizė – neinvaziniu būdu, naudojant

pletizmografiją (pulsooksimetriją) vertinamos pulso bangos savy-bės [43].

18

Impedanso kardiografijos tyrimo metu registruojamas bazinis krūtinės ląstos elektrinis impedansas ir jo kitimas, taip apskaičiuojami ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai – sistolinis ir širdies indeksai, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas [6, 302].

Bazinio IKG signalo kitimai yra nulemti kintamo kraujo tūrio pagrisdi-nėse krūtinės kraujagyslėse skirtingų širdies ciklo fazių metu [302]. Širdies ciklo metu registruojami cikliniai bazinio IKG signalo pokyčiai, kuriuos su-kelia kraujo tekėjimas krūtinės ląstoje. Šiuos pokyčius lemia aortos tūrio padidėjimas, kraujo tūrio padidėjimas plaučių kraujotakoje ir laminarinis kraujo tekėjimas didžiosiose kraujagyslėse (2.2.2.1 lentelė) [243, 302].

2.2.2.1 lentelė. Krūtinės ląstos impedanso ir jo pokyčius formuojantys krūti-nės ląstos kraujotakos elementai (pagal B.C. Penney, 1986)

Anatominė struktūra Hemodinaminis indėlis

Tuščioji vena ir dešinys prieširdis + 20 proc.

Dešinys skilvelis − 30 proc.

Plaučių arterija ir plaučiai + 60 proc.

Plaučių venos ir kairysis prieširdis + 20 proc.

Kairysis skilvelis − 30 proc.

Aorta ir krūtinės ląstos raumenys + 60 proc.

Pagal Omo dėsnį, tekant nekintamo intensyvumo srovei per krūtinės ląstą, įtampos kitimai yra tiesiogiai proporcingi varžos kitimui. Krūtinės ląstos varžą, žinomą kaip bazinę varžą (impedansą), nulemia visų krūtinės ląstą sudarančių komponentų – riebalinio audinio, širdies ir skeleto raume-nų, plaučių, kraujagyslių, kaulų ir oro – varžos suma. Krūtinės ląstos varžos kitimai yra nulemti plaučių apimties kitimo kvėpavimo metu ir kraujo tėk-mės greičio ir tūrio kitimų didžiosiose kraujagyslėse sistolės ir diastolės metu. Varžos pokyčiai, sukelti kvėpavimo, eliminuojami į IKG registravimo įrenginį integravus elektrinius filtrus, taip išskiriamas IKG signalas, atspin-dintis kitimus, nulemtus kraujo tėkmės [302]. Šiuolaikinėse IKG sistemose yra naudojami aštuoni elektrodai (keturi elektrodai, tiekiantys elektros sro-vę, žinomi kaip „srovės elektrodai“ ir keturi elektrodai, registruojantys įtam-pos kitimus („įtampos elektrodai“). Impedanso kardiografijos analizė leidžia vertinti ir širdies ciklo (mechaninio susitraukimo) trukmę – skaičiuojamas laiko intervalas nuo momento, kai centrinę kraujotaką atspindintis signalas viršija nulio lygį, iki kai jis nusileidžia ir kerta nulio lygį. Šiuose metoduose naudojama kompleksinė krūtinės ląstos impedanso ir elektrokardiogramos (EKG) signalų analizė.

19

Jei pradžioje impedanso kardiografijos metodas buvo pritaikytas sveikų žmonių tyrimams (sporto medicina, kosminių tyrimų programos), tai vėliau pritaikyta sergančių ligonių būklei vertinti ir sekti [5]. Lailu Mathewsas, 2008 metais klasifikuodamas hemodinamikos tyrimo metodus, impedanso kardiografiją vertino kaip vienintelį visiškai neinvazinį hemodinamikos me-todą [217]. Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinikoje impe-danso kardiografijos metodas pradėtas taikyti 2002 metais.

Širdies minutinio tūrio tyrimo stebint CO2 iškvepiamų dujų mišinio pokyčius kūrėjai rėmėsi Ficko teorija (1870 m.), pagal kurią ŠMT yra propor-cingas deguonies sunaudojimui, padalintam iš deguonies kiekio skirtumo arteriniame ir veniniame kraujyje. ŠMT ir ST apskaičiuojami iš deguonies frakcijos kitimo kvėpavimo mišinyje, pakartotinai įkvepiant iškvėptą orą [48]. Dėl šios priežasties ligoniams tyrimo metu būtina trachėjos intubacija ir dirb-tinė plaučių ventiliacija, o tai riboja metodo panaudojimo galimybes [126].

Floumetrijos metodas pagrįstas perstempliniu echoskopiniu tyrimu. Tai M bei Doplerio režimų derinys: M režimas skirtas aortos skersmeniui įvertinti, Doplerio signalas – tėkmės greičiui nustatyti [86]. Centrinės flou-metrijos metodu tiesiogiai nustatoma: kraujo tėkmė nusileidžiančiojoje aortoje, sistolinis tūris nusileidžiančiojoje aortoje, KS išstūmimo laikas, kraujo tėkmės greitėjimas – akceleracija, didžiausias kraujo tėkmės greitis, aortos spindis. Kiti rodikliai yra išvestiniai: sisteminis kraujagyslių pasiprie-šinimas, širdies indeksas (ŠI), sistolinis indeksas. ŠMT ir ST apskaičiuojami remiantis prielaida, kad ST nusileidžiančiojoje aortoje sudaro 70 proc. viso ST [86]. Tačiau šis neinvazinis tyrimo metodas turi reikšmingų taikymo ap-ribojimų – nors yra ypač lengvai taikomas anestezijos metu, kai atlikta tra-chėjos intubacija ir taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, tačiau šio metodo taikymui intensyvios terapijos skyriuose, kur ligoniai nėra intubuoti bei są-monė nesutrikusi, reikalinga papildoma ligonių sedacija. Tai apsunkina me-todo taikymą, ypač kai siekiama ilgalaikio hemodinamikos rodiklių monito-ravimo. Floumetrijos metodas yra tik viena iš galimybių vertinti hemodina-mikos rodiklius, kurias suteikia sparčiai besivystanti echokardiografija [287]. Tiek transtorakalinė, tiek ir perstemplinė echokardiografija leidžia įvertinti platų spektrą hemodinamikos rodiklių, tačiau toks tyrimas reikalauja tyrėjo įgūdžių ir patirties [217].

Neinvazinė kraujo spaudimo analizė atliekama matuojant arterinį kraujo spaudimą, vertinant pulso bangos ypatybes [43]. Tyrimas atliekamas nein-vaziniu būdu, kraujo spaudimui ir jo bangai vertinti naudojamos manžetės. Kraujo spaudimas matuojamas periferijoje. Pletizmografiniu būdu registruo-jama kraujo spaudimo kreivė, kurią analizuojant apskaičiuojamas ST, ŠMT [43].

20

2.2.3. Hemodinamikos rodikliai ir jų naudojimas perioperaciniu laikotarpiu Įvairūs hemodinamikos tyrimų metodai operuojamiems ligoniams naudo-

jami beveik 40 metų. Jais paprastai vertinami dažniausiai paplitę širdies minutinio bei sistolinio tūrių, širdies ir sistolinio indeksų, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo rodikliai. Vertinant ligonio būklės dinamiką, taip pat dažniausiai apsiribojama ŠMT, ŠI ir PKPS tyrimu, o nesant galimybės atlikti PA kateterizacijos, – centrinio veninio spaudimo (CVS) vertinimu. Klinikinėje praktikoje pradėti naudoti ir kiti hemodinamikos rodikliai, leidžiantys vertinti ne tik statinius rodiklius, bet ir jų pokyčius širdies ciklų ir kvėpavimo metu [204].

Dabar naudojami tiek pagrindiniai (CVS, ŠMT, ŠI, PKPS, SKP), tiek išvestiniai (skysčio kiekis krūtinės ląstoje, intratorakalinis kraujo tūris ir ekstravaskulinis plaučių vanduo, širdies minutinio tūrio darbas, deguonies suvartojimas, deguonies tiekimas ir kiti) hemodinamikos rodikliai [258].

Centrinis veninis spaudimas Centrinio veninio spaudimo vertinimu prasidėjo hemodinamikos matavi-

mų era. Tai beveik plačiausiai vertinamas hemodinamikos rodiklis. Nesvar-bu, kokia patologija – hipovolemija, sukelianti hipotenziją ir hipovoleminį šoką, ar sunkus ŠN, intensyviosios terapijos skyriuose bei operacinėje sten-giamasi kateterizuoti centrinę veną ir vertinti CVS reikšmes. Nors CVS vertinimas leidžia sekti ligonio būklės pasikeitimus gydymo metu, tačiau nėra statistiškai patikimų duomenų, kad kritinės būklės ligoniams CVS gerai atspindi volemiją. Nėra ir absoliučios CVS reikšmės ar reikšmių intervalo, pagal kuriuos galima būtų vertinti volemiją [228]. Darovic nurodė, kad, matuojant spaudimus širdies ertmėse, PA ir kapiliaruose didelę reikšmę turi intravaskulinis skysčių kiekis. Jei normovolemijos sąlygomis spaudimas dešiniajame prieširdyje svyruoja 0–8 mm Hg (paprastai yra 6–8 mm Hg ) ir netiesiogiai atspindi plaučių kraujagyslių pasipriešinimą bei KS funkciją, tai hipovolemijos sąlygomis tampa mažai informatyvus [84]. CVS neatspindi DS prisipildymo tūrio. Nėra statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp CVS ir DS galinio diastolinio tūrio [184]. Pinsky ir Payen 2006 m. nurodė, kad jei spontaninio alsavimo metu CVS svyruoja daugiau nei 1 mm Hg , ligoniui trūksta skysčių, todėl jam tikslinga taikyti infuzinę terapiją, neatsižvelgiant į kitas būklę komplikuojančias ligas [258].

Neturint galimybės taikyti kitų hemodinamikos tyrimo metodų, ligoniams, sergantiems ŪŠN, tikslinga vertinti CVS ir jo kitimą operacijos metu.

21

Plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas PKPS yra vienas pagrindinių hemodinamikos rodiklių vertinant skysčių

kiekį kraujagyslėse (volemiją). PKPS atspindi KSGDS. Tačiau kai kurių būklių ir ligų metu PKPS nėra lygus KSGDS [309]. Tokį neatitikimą lemia plaučių būklė (sunki pneumonija, pneumosklerozė), plaučių hipertenzija, plaučių venų obstrukcija, vožtuvų patologija (mitralinė stenozė, dviburio vožtuvo nesandarumas, didelis aortos vožtuvo nesandarumas), KS elastingu-mas (kompliansas), kairiojo prieširdžio miksoma. Įvairios ligos skirtingai keičia PKPS ir KSGDS santykį – mitralinės stenozės atveju PKPS yra di-desnis nei spaudimas kairiajame skilvelyje diastolės pabaigoje, o KS elastin-gumas gali būti padidėjęs (dilatacinė kardiomiopatija) arba sumažėjęs (mio-kardo išemija, perikardo ligos) [309]. PKPS, kaip ir CVS, nėra optimalus rodiklis vertinant volemiją ir prognozuojant, ar infuzinė terapija bus efektyvi [228], tačiau yra nepamainomas hemodinamikos rodiklis vertinant KSGDS ir sekant ŪŠN sergančio ligonio būklę [61].

Daug diskutuojama dėl PKPS matavimų tikslumo. PKPS vertėms įtakos turi gydytojo, atliekančio matavimus, įgūdžiai. Svarbu ir tinkama registruo-jamų PKPS reikšmių interpretacija [309]. Neretai neatsižvelgiama į kvėpa-vimo ciklą (PKPS vertinamas iškvėpimo fazės pabaigoje), kuris daro didelę įtaką PKPS reikšmėms [309]. Nurodoma, kad tiksliai PKPS reikšmės nusta-tomos tik 67 proc. atvejų [327].

PKPS sumažėjimas atspindi tiek gerėjančią klinikinę paciento būklę, tiek mažėjantį patį širdies nepakankamumą. Nors žinoma, kad įvairios būklės nulemia PKPS matavimo tikslumą, nustatyta, kad, esant PKPS >18 mm Hg, infuzinė terapija visada yra neefektyvi, tuo tarpu PKPS, esant <8 mm Hg, nepaisant kitų ŪŠN požymių, yra naudinga gydymui [340].

Širdies minutinis tūris Širdies minutinis tūris (ŠMT) – tai kraujo kiekis, kurį skilvelis išstumia

per vieną minutę. ŠMT dar prieš keletą metų paprastai buvo vertinamas invaziniais metodais, tačiau pastaruoju metu jis yra sėkmingai nustatomas ir neinvaziniais hemodinamikos tyrimo metodais, kaip antai IKG bei širdies echoskopija.

22

ŠMT vertinti naudojama formulė, kur ŠMT lygus ST ir ŠSD sandaugai (1 formulė). Tačiau toks ŠMT vertinimas yra tik vienas iš kelių alternatyvių. Taikant Fiko deguonies sunaudojimo metodą deguonis naudojamas kaip žymuo, o ŠMT apskaičiuojamas pagal 2 formulę:

vDKSaDSŠMT

−= , (2)

čia ŠMT – širdies minutinis tūris; DS – deguonies sunaudojimas (ml/min.), kuris suaugusiam žmogui svyruoja tarp 220–290 ml/min.; a-vDKS – arteri-nio-veninio deguonies kiekio skirtumas apskaičiuojamas pagal 3 formulę.

)(4,13 22 OSOSHbvDKSa MVA −××=− , (3)

čia a–vDKS – arterinio-veninio deguonies kiekio skirtumas; Hb – hemoglobino kiekis kraujyje (g/ml); SAO2 – arterinio kraujo saturacija (proc.); SMV O2 – maišyto veninio kraujo saturacija (proc.) [311].

Neretai tyrėjai nesutaria dėl „normalių“ ŠMT verčių, tai tampa ypač aktualu, kai vertinama sergančio žmogaus širdies funkcija. Viršutine ŠMT normos riba yra laikomi 8 l/min., tačiau intensyvaus fizinio krūvio metu ŠMT siekia 10 l/min., o sportininkų – 18 l/min. Metaboliniai poreikiai didina ŠMT bei ŠI, o vyresniame amžiuje – jie saikingai mažėja. Veiksniai, iškreipiantys ŠMT matavimų rezultatus, yra intrakardiniai šuntai, vožtuvų nesandarumas [311].

Greta ŠMT, neatsiejamu rodikliu laikomas ir ŠI, kuriuo vertinamas minu-tinis tūris litrais vienam kvadratiniam kūno paviršiaus plotui (2,5–4,2 l/min./m2). ŠI yra populiariausias hemodinamikos monitoriavimo rodiklis. Nors dalis tyrėjų nurodo, kad ŠI turėtų būti didesnis nei 2,5 l/min./m2 [114, 255], vis dėlto gydant ŪŠN svarbesnis yra ŠMT pokytis nei absoliuti jo vertė, todėl rekomendacijų, koks turėtų būti palaikomas ŠMT, nėra. Nuo-latinis ŠMT vertinimas pagerina baigtį [61].

Rupert Fincke ir kitų SHOCK tyrimo tyrėjų nuomone, ŠMT visapusiškai neatspindi širdies ir kraujagyslių sistemos būklės, kadangi yra priklausomas nuo prieškrūvio ir pokrūvio, todėl ŠMT tik dalinai atspindi KS funkciją [104].

ŠMT rečiau matuojamas hemodinamiškai nestabiliems chirurginiams pacientams nei invazinis arterinis kraujo spaudimas. Atpažinti mažo ŠMT sindromą nesant hipotenzijos pagal klinikinius požymius gali būti sunku [20]. „Auksiniu standartu“ matuojant ŠMT laikomas termodiliucijos meto-das per plaučių arterijos kateterį. Be to, įkišus kateterį į plaučių arteriją, galima išmatuoti centrinį veninį spaudimą, spaudimus plaučių arterijoje, pleištinį plaučių arterijos spaudimą. Dar daugiau, galime tirti mišraus veni-nio kraujo dujas (mišraus veninio kraujo įsotinimą deguonimi intermituo-

23

jančiu ar pastoviu būdais). Tiesa, šioje vietoje esti tam tikrų prieštaravimų. Iki šiol nėra tyrimo, įrodančio, kad plaučių arterijos kateteris gerintų išeitis, tuo tarpu atliktos retrospektyvinės studijos, kurių duomenimis, plaučių arterijos kateteris kaip tik didina mirštamumą [76].

Mišraus veninio kraujo hemoglobino įsotinimas deguonimi Monitoruojant širdies minutinį tūrį susiduriame su problema, kad nėra aišku,

koks širdies indeksas (ŠI) yra „pakankamas“. Daugiau nei 2,5 l/min./m2 – tai labai apytikslis skaičius. Tiksliau būtų apie pakankamą ŠMT spręsti, vertinant veninio kraujo hemoglobino saturaciją deguonimi (SvO2). Remiantis Fick‘o priklausomybe žinome, kad, mažėjant deguonies pristatymui į audinius, mažėja ir SvO2 (nebent tuo pačiu metu mažėtų ir deguonies suvartojimas). Deguonies pristatymas priklauso nuo hemoglobino koncentracijos, arterinio kraujo įsotini-mo deguonimi ir ŠMT. Jei hemoglobino koncentracija ir arterinio kraujo įso-tinimas deguonimi yra normalūs (arba nekinta), tai mažas (ar mažėjantis) SvO2 (<65–70 proc.) rodo, kad ŠMT yra nepakankamas.

Norint išmatuoti mišraus veninio kraujo hemoglobino įsotinimą deguo-nimi, reikia paimti kraujo mėginį iš plaučių arterijos, o tam reikia turėti įkištą plaučių arterijos kateterį. Tiesa, žymiai paprasčiau būtų tirti kraujo mėginį iš centrinės venos. Yra duomenų, kad, esant sepsiui, šis rodiklis gerai koreliuoja su SvO2 [277]. Panašu, kad šis monitoravimo būdas, vertinant ŠMT, populiarėja ir kitose klinikinėse situacijose, nes, būdamas pakankamai informatyvus, leidžia išvengti brangaus ir pavojingo plaučių arterijos kateterizavimo.

Sisteminis kraujagyslių priešinimasis Sisteminis kraujagyslių priešinimasis atspindi KS pokrūvį. Pokrūvį gali-

ma apibrėžti kaip jėgą, kuri priešinasi skilvelio susitraukimui. Kuo didesnis SKP, tuo susidaro didesnis slėgis į KS sienelę. Slėgis į KS sienelę yra vienas svarbiausių veiksnių, nulemiančių deguonies suvartojimą miokarde. Ligo-niams, kurių KS padidėjęs dėl AH, aortos stenozės ar regurgitacijos per aortos vožtuvą, nustatomas padidėjęs spaudimas į KS sienelę [311].

Klinikoje SKP skaičiuojamas vertinant inotropų, vazodilatatorių ir vazo-priesorių poveikį. Pavyzdžiui, ligoniui, kuriam išlieka hipotenzija, nepaisant pakankamo ŠMT, nustatomas mažas SKP. Apskaičiavus SKP, galima pa-skirti adekvatų gydymą (pvz., vazokonstriktoriais). Pakartotiniai SKP skai-čiavimai padeda gydytojui koreguoti gydymą. Nors SKP dažnai vertinamas operacinėje ir intensyviosios terapijos skyriuose, tačiau pokrūvį jis atspindi netiksliai. Vis dėlto šiuo metu SKP išlieka pagrindiniu klinikiniu metodu pokrūviui nustatyti.

24

Plaučių kraujagyslių priešinimasis Plaučių kraujagyslių priešinimasis yra tradicinis DS pokrūvio rodiklis.

Tai taip pat nėra idealus žymuo pokrūviui apibūdinti. Didėjant spaudimui PA, plaučių kraujagyslės išsitempia, o, padidėjus plaučių kraujagyslių tūriui, bus nustatomas mažesnis PKP. Sistolinis PA spaudimas geriau atspindi DS pokrūvį. PKP ir spaudimas PA suteikia kliniškai naudingos informacijos apie plaučių kraujagyslių būklę. Be to, šiuos rodiklius lengva nustatyti įvedus PAK. Vis dėlto, norint įvertinti plaučių kraujagyslių fiziologinius pokyčius bei reakciją į medikamentus, PKP reikėtų vertinti atsižvelgiant į kitus hemodinaminius rodiklius.

2.2.4. Centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pasirinkimas Gydytojui praktikui itin svarbu pasirinkti tinkamą hemodinamikos tyrimo

metodą, kuris padėtų greitai ir patikimai nustatyti rezultatus, vertinti besi-keičiančią ligonio būklę ir išvengti tyrimo komplikacijų. Būtina atkreipti dė-mesį ir į tai, kaip „technologiškai“ vertinami hemodinamikos rodikliai. Sistolinis tūris taikant skirtingus tyrimo metodus vertinamas tiesiogiai (impedanso kardiografija) arba apskaičiuojamas kaip išvestinis dydis (inter-mituojanti termodiliucija) [204].

Hemodinamikos tyrimo metodų privalumai Šiuo metu auksiniu standartu, vertinant hemodinamiką, išlieka IHTM,

tačiau kaip alternatyva naudojamos ir neinvazinės metodikos. Planuojant hemodinamikos tyrimą operuojamam ligoniui, atsižvelgiama į tai, kokius hemodinamikos tyrimo rodiklius numatoma registruoti. Spaudimai širdies ertmėse, plaučių arterijoje registruojami IHTM. Jei pakanka ŠMT ir ST registravimo, – apsiribojama neinvaziniais hemodinamikos tyrimais.

Svarbu ir tai, kokiomis aplinkybėmis atliekama hemodinamikos stebėse-na. Pavyzdžiui, jei tyrimas numatomas ligoniui po kardiochirurginės operacijos, hemodinamikos žymenims vertinti floumetrijos rinktis nereko-menduojama dėl galimai nepatikimų matavimų rezultatų, tuo tarpu kitais atvejais tai gali būti labai patikimas tyrimas [53, 229]. Hipotermijos metu (atsitiktinio kūno atšalimo ar kardiochirurginių operacijų metu sukeliamos hipotermijos) netikslinga taikyti pulso bangos formos analizės ar neinva-zinės kraujo spaudimo kreivės analizės sistemų, kadangi jos metu smarkiai keičiasi periferinės kraujo spaudimo kreivės forma [167, 229]. Krūtinės ląstoje atliekamos operacijos trikdo IKG tikslumą.

Pradėjus taikyti hemodinamikos tyrimo metodus, pagrindinis jų trūkumas buvo pertraukiamumas. Tęstinę, nepertraukiamą (angl. real time, beat to beat) hemodinamikos stebėseną iš plataus hemodinamikos matavimo meto-

25

dų spektro šiuo metu galima užtikrinti tik invaziniu tęstinės termodiliucijos, floumetrijos, IKG metodais, pakartotinio dujų mišinio įkvėpimo metodika. Neseduotiems ir neintubuotiems ligoniams tęstinė hemodinamikos stebė-sena galima tęstinės termodiliucijos, IKG metodais. Tuo tarpu floumetrijos, pakartotinio dujų mišinio įkvėpimo metodikos taikymas tokiems ligoniams įmanomas daugiau teoriškai nei klinikinėje praktikoje. IHTM leidžia stebėti ne tik spaudimus tuščiojoje venoje, dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje, bet ir skysčių balansą. Ekvivalentinius žymenis galima išmatuoti ir perstemplinės echokardiografijos (floumetrijos) metodu.

Vertinant metodų patikimumą, pripažįstami IHTM privalumai, net ir ži-nant, kad „auksiniu standartu“ laikomas termodiliucijos metodas lemia 10 proc. paklaidas [229]. Įvairių tyrimų metu, tiriant neinvazinių hemodinami-kos tyrimo metodų tikslumą, atskaitos matavimu yra laikomas IHTM [83]. Tačiau pastaruoju metu pasiūlyta, kad 30 proc. paklaidos riba, kuri gaunama vertinant naujai diegiamų hemodinamikos tyrimo metodų ir termodiliucijos matavimų koreliaciją, būtų priimtina naujiems metodams patvirtinti [229]. Antra vertus, termodiliucijos nulemtų matavimų paklaidos kelia klausimą, ar šis metodas turėtų būti ir toliau vadinamas kaip „auksinis standartas“ [217]. Daugelio autorių tyrimų duomenimis, atliekant palyginamuosius he-modinamikos metodų tyrimus, gaunama reikšminga koreliacija tarp IKG ir ITD metodikos, leidžianti šį metodą taikyti klinikinėje praktikoje [169, 294]. Geri rezultatai gauti ir tiriant floumetrijos metodu gaunamų hemodina-mikos rodiklių patikimumą – atliktų tyrimų metu koreliacijos koeficientas tarp termodiliucijos ir centrinės floumetrijos metodų, matuojant ŠMT, lygus 0,94–0,97 [193]. Nors, atliekant nedidelės apimties klinikinius tyrimus, buvo nustatytas neinvazinių hemodinamikos tyrimo metodų patikimumas ligoniams, sergantiems įvairia kardialine patologija – ūminiu dekompensuo-tu širdies nepakankamumu [5], rezistentiška gydymui hipertenzija, dusuliu (nesvarbu, koks jį sukėlusios kardialinės patologijos tipas) – pabrėžiama to-limesnių neinvazinių hemodinamikos tyrimų svarba, siekiant nustatyti spe-cifines indikacijas ir būkles (pvz., ŪMI) šiuos metodus taikyti intensyviojoje terapijoje ir operacijų metu [49]. Impedanso kardiografijos metodas daug kartų buvo modifikuotas – pradėtos diegti krūtinės bioreaktyvumo (chest bioreactance), tėkmės aortoje (aortic velocimetry) matavimo metodikos [222].

Apibendrinant reikia paminėti, kad iki šiol nėra pateikta vieningų reko-mendacijų hemodinamikos tyrimo metodus taikyti didelės apimties opera-cijas patiriantiems ar sunkią gretutinę patologiją turintiems pacientams.

26

Hemodinamikos tyrimo metodų trūkumai Kaip jau buvo minėta, šiuo metu invaziniai hemodinamikos tyrimai

išlieka „auksiniu standartu“. Vis dėlto invaziniai tyrimai, nors ir retai, tačiau gali sukelti komplikacijas [262].

Invazinių hemodinamikos tyrimo metodų trūkumai yra nulemti dviejų pagrindinių priežasčių:

1. IHTM komplikacijos, nors ir yra dažnai minimos, tačiau yra retos ir dažniausiai nulemtos ne PAK, bet centrinės venos kateterizacijos (pneumotoraksas, hemotoraksas, infekcija). Dalis komplikacijų yra susijusios su PAK (aritmijos, PA pažeidimas, vožtuvo pažeidimas). Kai kurių komplikacijų, sukeltų PAK, pavyko visiškai išvengti, patobulinus jo gamybos technologiją, – kateterio okliuzija dėl kre-šulio bei PA tromboembolijos tikimybė sumažėjo pradėjus taikyti heparinu padengtus PAK [218, 262].

2. IHTM matavimų paklaidos, nulemtos pačių metodų: PAK distali-nio galo „pleištavimasis“ smulkiosiose PA šakose – termistorius tiesiogiai liečiasi su kraujagyslės sienele ir iškreipia ŠMT matavi-mo rezultatus; netiksli spaudimo matavimo kamerų pozicija (netin-kamas aukštis); oro patekimas į PAK spindžius; tirpalo sušvirkšti-mas nelaiku (kvėpavimo ciklo atžvilgiu) ŠMT matavimo paklaidas lemia iki 10 proc. atvejų; masyvi infuzinė terapija daro įtaką ŠMT matavimo reikšmėms; netikslus termodiliucijos tirpalo, ligonio kū-no temperatūros ar tirpalo tūrio įvertinimas; anatomijos ypatybės – PAK sukeliamas triburio vožtuvo nesandarumas, intrakardiniai šuntai, šaltų tirpalų suleidimas gali nulemti širdies ritmo sulėtėjimą, dėl ko gali sumažėti ŠMT; temperatūros svyravimų nulemti triukšmai, sukelti paciento šildymo ar šaldymo, dirbtinės plaučių ventiliacijos, lemiantys iki 10 proc. ŠMT matavimo paklaidas; aparatų kalibravimo paklaidos [190, 229, 326].

Ekonominiai hemodinamikos tyrimo metodų pasirinkimo aspektai Renkantis hemodinamikos tyrimo metodą operuojamam pacientui tenka

atsižvelgti ir į ekonominius aspektus. Nors, esant poreikiui taikyti brangius tyrimo metodus, šiuo metu mūsų ligoninėje nėra apribojimų, tačiau platesnis jų taikymas gali būti sunkesnis dėl tyrimo kainos ir jo teikiamos naudos santykio. Nepaisant to, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus atlie-kama daugiau nei 1 mln. PA kateterizacijų, pastaruoju metu šios šalies svei-katos specialistai teigia, kad turi būti įvertintas PAK kainos/naudos santykis [84]. Darovic 2002 metais, remdamasi Richard R. Pesce atliktais skaičiavi-mais, pateikė vidutines PA kateterizacijos ir vėlesnės PAK priežiūros finan-

27

sines sąnaudas JAV. Autorių duomenimis, vienkartinės PA kateterizacijos priemonės (Swan-Ganz kateteris, introduceris, sterilūs tirpalai ir užklotai) li-goninei kainuoja 127,23 JAV dolerius, tuo tarpu ligoniui (ligonį apdraudu-siai draudimo kompanijai) – 497,3 JAV doleriai. Pirmos dienos priežiūra (įskaitant įvedimą, priežiūrą, kraujo dujų tyrimus, rentgenologinę kontrolę, rentgenologo duomenų interpretaciją) ligoniui kainuoja 667,5 JAV dolerius. Kasdieninė PAK priežiūra – 745 JAV doleriai. Jei PAK naudojamas 7 die-nas, tai ligoniui (ar jį apdraudusiai draudimo kompanijai) kainuoja 6379,8 JAV dolerius [84].

Lietuvoje vienkartinės priemonės PA kateterizacijai vidutiniškai siekia 245–308 litus (PAK – 145–208 Lt, introduceris – 60,2 Lt, tirpalai, vienkart-tiniai užklotai – iki 40 Lt). Tuo tarpu vienkartinės priemonės IKG atlikti kainuoja apie 20 Lt (elektrodai IKG signalo registravimui).

Neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai kainos atžvilgiu yra daug patrauklesni operuojamiems pacientams, tačiau, vertinant anksčiau tekste pateiktus informatyvumo ir tikslumo kriterijus bei papildomas galimybes, kurias suteikia PA kateterizacija (spaudimų matavimas), būtina įvertinti ne tik indikacijas hemodinamikos tyrimams ŪMI metu, bet ir hemodinamikos tyrimo metodo pasirinkimo aspektus.

2.3. Hemodinamikos valdymas perioperaciniu laikotarpiu

Yra įrodymų, kad, pritaikius tam tikrą tikslinį hemodinamikos valdymą operacijos metu, galima reikšmingai sumažinti mirštamumą po didžiųjų operacijų [172].

2.3.1. Mirštamumo ir sergamumo rizika perioperaciniu laikotarpiu. Didžiausias chirurgų ir anesteziologų rūpestis yra mirštamumas ir serga-

mumas perioperaciniu laikotarpiu. Istoriškai susiklostė, kad anesteziologai didžiausią dėmesį skyrė tiesiogiai su anestezija susijusiam mirštamumui. To pasekoje pradėjo veikti tokie registrai kaip kritinių įvykių registras ar ASA uždaras pretenzijų projektas (ASA Closed Claims Project – angl.) [55, 9]. Duomenų rinkimas bei analizė leido diegti sistemines priemones, didi-nančias pacientų saugumą operacijos metu, pvz., ASA sunkios intubacijos algoritmas ar minimalaus monitoravimo standartas. Mirčių, tiesiogiai susiju-sių su anestezija dažnis svyruoja tarp 1:10000 ir 1:250000 [8].

Tiesa, sunku tiksliai nustatyti, kokios mirtys yra tiesiogiai susijusios su anestezija. Registruotas mirštamumas sudaro 1 proc. visų su chirurgija susi-jusių mirčių. Bet yra galimybė, kad anestezijos metodika gali prisidėti prie dalies paprastai su anestezija nesiejamų perioperacinių mirčių. Populiacijų

28

duomenys apie pooperacinį mirštamumą nėra išsamūs, bet, analizuojant esamus registrus, matyti, kad operacinė rizika nėra vertinama pakankamai. Išeitis nagrinėjantys centrai dažnai yra siauros specializacijos ir jų publikuojami duomenys nurodo mažesnį mirštamumą nei bendro profilio gydymo įstaigų. Tokios studijos gali tarnauti tik kaip siekiamybė, parodanti, ką gali ekspertų komandos. Prastesnius rezultatus turintys centrai vengia publikuoti savo duomenis, o tai sąlygoja tam tikrą subjektyvumą, kurio galima išvengti atliekant nacionalinius auditus.

Epidemiologiniai duomenys apie perioperacinę riziką įvairiose šalyse renkami skirtingai. JAV duomenys yra negausūs, matyt dėl teisinių ar ko-mercinių interesų, ribojančių šių duomenų viešinimą. Kitose šalyse duome-nys yra gausesni ir laisviau prieinami, ir dažnai neatitinka klinicistų lūkesčių ar atskirų centrų publikuojamų duomenų. Jungtinėje Karalystėje (išsk. Škotiją) egzistuoja nacionalinis perioperacinių mirčių auditas (National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, angl. – NCEPOD), kuriame registruojamos mirtys, įvykstančios operacijos metu ar 30 dienų laikotarpyje po operacijos. 1999 metais bendras perioperacinis mirštamumas, NHS duo-menimis, siekė 1,4 proc. (skubių operacijų atvejais – 3,8 proc., planinių – 0,48 proc.) [238]. Vargu, ar pooperacinis mirštamumas stipriai skiriasi skir-tingose šalyse ar sveikatos apsaugos sistemose. Akivaizdu, kad didžioji dalis mirties atvejų nėra tiesiogiai susiję su anestezija, kaip ir nėra vertintina kaip chirurginė komplikacija. NCEPOD duomenimis, didelė dalis šių mirčių įvyksta ne pirmomis pooperacinėmis dienomis (>50 proc. po 5-os paros po operacijos), besivystant dauginiam organų nepakankamumo sindromui po ilgo gydymo intensyvios terapijos skyriuje. Daugėja duomenų, kad būtent ši mirštamumo dalis gali būti sumažinta.

Mirštamumo rizika susijusi ne tik su operacijos apimtimi ir trukme, bet ir su visa eile paciento veiksnių. Išskiriami trys pagrindiniai su pacientu susiję mirštamumą didinantys veiksniai: operacijos skubumas, amžius ir gretutinės ligos. Pacientų, kuriems atliekama skubi arba ekstrinė intervencija, turi reikšmingai didesnę mirštamumo riziką, nei planines operacijas patiriantys pacientai [238, 319]. Pooperacinių komplikacijų dažnis taip pat didėja, didėjant amžiui [82]. Tiesa, nėra aišku, ar šis rizikos didėjimas susijęs su gretutinių ligų daugėjimu vyresniame amžiuje, ar amžius yra izoliuotas rizi-kos veiksnys. Gretutinių ligų didinama rizika sumuojasi [78]. Sunku tiksliai apibrėžti rizikos padidėjimą, priklausomai nuo gretutinių ligų tipo ir sunku-mo, jei nėra naudojamos ligų gradavimo sistemos.

Institucijoje paciento blogų išeičių rizika gali būti nustatoma arba subjek-tyviai, arba naudojant objektyvius kriterijus. Formali tokių pacientų identifi-kacija leistų įvertinti priešoperacinę riziką ir audituoti pooperacines išeitis, bet tai naudojama retai. Objektyviais kriterijais galėtų būti paprastos katego-

29

rinės sistemos, arba sudėtingesnės laipsniavimo sistemos [291, 12]. Aukštos rizikos pacientais turi būti įvardijami pacientai turintys reikšmingą galimybę patirti didžiąsias komplikacijas, mirtis ar nepageidaujamas išeitis po opera-cijos. Tokių pacientų identifikacijai reikia nustatyti rizikos faktorius ir mo-kėti integruoti turimą informaciją į subjektyvią paciento apžiūrą. Atskirais atvejais tai puikiai veikia, bet tokių subjektyvių įgūdžių neįmanoma panau-doti sistemos auditavime ar klinikiniuose tyrimuose. Todėl yra kuriamos objektyvios metodikos, kurios gali būti naudojamos tiek praktikoje, tiek kli-nikinėse studijose.

Kai kurios studijos naudojo panašių kategorijų pacientų išskyrimą, sie-kiant identifikuoti aukštos rizikos pacientus. „Shoemaker‘io kriterijus“ lei-džia išskirti plačias panašių pacientų grupes, pavyzdžiui, pacientai, sergan-tys širdies – kvėpavimo sistemos ligomis, esant ūmiam pilvui su nestabilia hemodinamika [291]. Laipsniavimo sistemų atsiradimas pagerino galimybes nustatyti blogų išeičių riziką. Plačiai intensyviojoje terapijoje naudojama APACHE sistema yra geras klasifikavimo sistemų pavyzdys ir leidžia lyginti mirštamumą tarp institucijų ir institucijos viduje [180].

Amerikos Anesteziologų Draugijos (American Society of Anesthesiolo-gists, angl. – ASA) paciento fizinės būklės klasifikacija, sukurta 1940-ai-siais ir patobulinta 1963-aisiais leidžia priskirti pacientą vienai iš penkių klasių ir tapo plačiai naudojama priešanestetinėje apžiūroje visame pasauly-je [12]. Jos privalumai yra paprastumas ir platus paplitimas, o trūkumai – subjektyvumas. Nepaisant to, ši sistema tapo geru įrankiu operacinei rizikai vertinti, nes mirštamumas tiesiogiai susijęs su ASA klase. Vėliau Goldman ir aut., siekdami įvertinti širdies veiklos sutrikimų sukeltų mirčių riziką po operacijų, sukūrė Širdies Rizikos Indeksą (Cardiac Risk Index) [121]. Ši ir panašios sistemos nevertina bendro mirštamumo rizikos ir neatsižvelgia į operacijos sunkumą. POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality) klasifikacija sukurta bendrosios chirurgi-jos pacientams, vertinant fizinę paciento būklę 12 klasių skale ir 6 kompo-nentų Operacijos sunkumo skalė, kurią užrašo chirurgas. Naudojant duome-nis iš duomenų bazės apie 200 000 pacientų, galime nustatyti tikėtiną mirš-tamumą (sergamumą) ir palyginti su konkrečios populiacijos esamu miršta-mumu (sergamumu).

2.3.2. Tikslo hemodinamikos terapija Vos prieš keletą metų literatūros šaltiniuose paminėtas „tikslo terapijos“

(goal directed therapy) [255, 256] terminas, nurodantis kad ŠMT ar kiti hemodinamikos rodikliai turi būti naudojami skysčių ir vazoaktyvių medžiagų (inotropinių medikamentų) adekvačiam skyrimui, ypač plačiai paplito ir yra

30

naudojamas visų kritinių būklių (didelės apimties operacijų, urgentinių kardialinių būklių) gydymo metu. Pastaruoju metu „tikslo terapijos“ principai sėkmingai taikomi ligoniams, kuriems hemodinamikos monitoriavimas tai-komas atliekant didelės apimties operacijas [255, 256], rezistentiškai gydymui arterinei hipertenzijai koreguoti [470] ar kitų kritinių būklių metu. Kai kurių tyrėjų nuomone, gydant ligonius nėra taip svarbu, koks hemodinamikos rodiklis yra pasirenkamas būklei vertinti, kiek svarbu, kad jis būtų pasiren-kamas anksti (early goal-directed therapy), registruojamas tinkamai (vengiant matavimo paklaidų) ir nepertraukiamai. Laikantis šių principų, net ir šiuo metu kritikuojami IHTM gali pagerinti gydymo baigtį [309].

Jei mes sutinkame, kad pooperacinis mirštamumas yra reikšmingas ir galime nustatyti aukštos rizikos pacientus, kokia gi turėtų būti jų gydymo taktika? Buvo pastebėta, kad perioperacinis širdies minutinis tūris išgyvenu-siems pacientams buvo didesnis, nei mirusiems [292]. Iškelta hipotezė, kad, siekiant tokių hemodinaminių rodiklių, kokie buvo stebėti išgyvenusiems pacientams, galima sumažinti bendrą mirštamumą [292]. Pirmasis randomi-zuotą klinikinį tyrimą, tikrinant šią hipotezę, atliko Shoemaker ir aut. 1988-aisiais [291]. Jis įrodė, kad siekiant specialių (tikslinių) širdies indekso, deguonies pristatymo ir sunaudojimo dydžių, tam naudojant skysčių infuziją ir inotropiją veikiančius medikamentus, galima reikšmingai sumažinti mirštamumą, sergamumą, ir, analizuojant retrospektyviai, gydymo kaštus.

Atlikta eilė randomizuotų tyrimų, patvirtinančių Shoemaker rezultatus. Penkios studijos naudojo tokius pačius hemodinaminius tikslus, kaip ir Shoemaker [40, 45, 106, 329, 347]. Dvi jų buvo didelės, daugiau kaip 100 aukštos rizikos pacientų tyrusios studijos, ir abiejos pademonstravo reikš-mingą mirštamumo sumažėjimą protokolinėse grupėse [45, 347]. Dvi studi-jos tyrė traumą patyrusius pacientus ir abi jas atlikę tyrėjai gavo mirštamu-mo sumažėjimą protokolinėse grupėse [40, 106]. Penktoji studija tyrė pa-cientus, operuojamus dėl hepatobiliarinės karcinomos ir gavo kepenų nepa-kankamumo ir hiperbilirubinemijos sumažėjimą protokolinėje grupėje [329]. Seniau atliktas tyrimas, naudojęs panašų dizainą, tik be taip gerai api-brėžtų hemodinaminių tikslų, gavo mirštamumo sumažėjimą pacientams, operuotiems dėl šlaunikaulio kaklo lūžimo [286].

Dar dvi studijos naudojo perstemplinį Doplerio monitorių širdies minuti-niam tūriui matuoti ir lygino širdies išmetamojo tūrio optimizavimo algorit-mą su standartine skysčių terapija. Pirmojoje studijoje, tiriant pacientus su normalia kairiojo skilvelio funkcija, kuriems atliekamos vainikinių arterijų revaskuliarizacijos operacijos, gautas reikšmingas gulėjimo ITS ir bendro hospitalizacijos laiko sumažėjimas protokolinėje grupėje [230]. Antroji studija, tyrusi geriatrinius pacientus, kuriems atliekamos klubo sąnario pro-

31

tezavimo operacijos, taip pat parodė reikšmingą hospitalizacijos laiko suma-žėjimą [296]. Nė viena šių studijų neieškojo mirštamumo skirtumų.

Apibendrinant galima teigti, kad hemodinamikos monitoravimas, nestabi-lios hemodinamikos valdymas bei tam tikrų hemodinamikos tikslų siekimas yra svarbus dėmuo perioperacinės medicinos vystymesi, gerinant poopera-cines išeitis. Šių metodų reikšmė tampa ypač svarbi atliekant didelės apimties, sudėtingas operacijas daug gretutinių ligų turintiems pacientams.

2.4. Hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje

Kepenų rezekcija – tai didžioji pilvo chirurginė intervencija ir paciento būklė operacijos metu gali kisti greitai ir ryškiai. Yra daug duomenų, kad nestabili hemodinamika, netekto kraujo kiekis, aukštas slėgis plautinėje arterijoje yra vieni iš svarbiausių perioperacinio liguistumo bei mirtingumo ir blogų pooperacinių išeičių (tiek operacinių komplikacijų, tiek navikų recidyvavimo) faktorius [152, 182, 223, 272].

2.4.1. Kepenų chirurgijos ypatybės Kepenų chirurginės intervencijos jau aprašomos Hipokrato darbuose

480 m. pr. Kr. (kepenų absceso drenavimas). Lawson Tait 1880 metais apra-šė kepenų echinokokinės cistos drenažą. 1887-aisiais Carl von Langenbuch atliko pirmąją sėkmingą kepenų rezekciją, pašalindamas auglį iš kairiosios kepenų skilties 30-ies metų moteriai. Nors operacija komplikavosi poope-raciniu kraujavimu, moteris buvo operuota pakartotinai ir sėkmingai pasvei-ko. Tolimesnė kepenų chirurgijos eiga buvo lydima gausaus kraujavimo ir didelio mirštamumo. Tilton, pavyzdžiui, 1905 metais nurodo 44 proc. mirštamumą, operuojant kepenų traumas. Tai tęsėsi iki 20-ojo amžiaus 6-7 dešimtmečių, kol pagrindinės kraujavimą stabdančios metodikos buvo siūlės, veržiančios kilpos ir kaustika.

Modernioji kepenų chirurgija buvo neįmanoma be nuodugnių kepenų anatomijos studijų ir tų žinių pritaikymo operacinėje. Nors jau 1654 m. Glisson aprašė kepenų kraujagyslių anatomiją, naudodamas korozines metodikas, šios žinios ankstyvųjų kepenų chirurgų buvo ignoruojamos. Pringle 1908 m. aprašė unikalias kepenų anatomines savybes, kurios leidžia kontroliuoti kraujo tėkmę kepenyse, spaudžiant hepatoduodenalinį raištį (šis veiksmas šiuo metu ir vadinamas Pringle vardu). Neanatominės kepenų rezekcijos buvo vienintelė naudojama metodika iki 1954-ųjų, kai Couinard suklasifikavo kepenų segmentus (2.4.1.1 pav.).

32

2.4.1.1 pav. Kepenis sudarantys segmentai pagal Couinard

Šiuolaikinės kepenų chirurgijos era prasidėjo 6-ajame praeito amžiaus dešimtmetyje. Jos pradžia galime laikyti Lortat-Jacobo pranešimą apie tikrąją anatominę kepenų rezekciją 1952-iais [202]. Deja, tolimesnė patirtis kaupėsi skausmingai dėl didelio mirštamumo tiek operacijos metu tiek pooperaciniu laikotarpiu. Pavyzdžiui, Braunschwig 1960-aisiais nurodo mirštamumą po kairės lobektomijos siekiant 18 proc., o po kairės – ir visus 50 proc. 1977-aisiais Foster ir Berman pateikė multicentrinę studiją apie 621 kepenų rezekciją dėl įvairių indikacijų. Mirštamumas operacijos metu šioje studijoje siekė 13 proc., o didžiųjų rezekcijų grupėje ir visus 20 proc.

Kepenų operacijų anatominis pagrindas Kepenys sudarytos iš dviejų skilčių – kairiosios ir dešiniosios. Priekinia-

me kepenų paviršiuje skiltis skiria pjautuvinis raištis. Skilčių kraujotaka sudaryta iš kairiosios ir dešiniosios vartų venos bei kepenų arterijos šakų. Galima išskirti ir dvi papildomas mažas skiltis užpakalinėje kepenų dalyje – uodeginę ir kvadratinę. Toliau kepenyse išskiriami aštuoni segmentai, kurių kraujotaka formuojama antrą ir trečią kartą dalijantis kepenų arterijai bei vartų venai. Uodeginėje skiltyje yra pirmas segmentas, kairiojoje skiltyje yra antras ir trečias segmentai, kvadratinėje skiltyje yra ketvirtasis segmen-tas, o dešiniojoje skiltyje yra penktas, šeštas, septintas ir aštuntas segmentai.

Kepenų rezekcija – tai chirurginė procedūra, kai patologiškai pakitusi kepenų dalis pašalinama kartu su kepenų parenchima. Kepenų rezekcijos skirstomos į anatomines ir neanatomines. Anatominės kepenų rezekcijos bū-na segmentinės rezekcijos ir hepatektomijos. Vieno segmento pašalinimas – tai segmentektomija. Viršutiniai ir užpakaliniai segmentai (I, II, IVa, VIII, VII ir IX) ribojasi su kepenų venų kamienais, todėl jų rezekcija yra sudėtin-gesnė nei apatinių segmentų (III, IVb, V, VI).

33

Bisegmentektomija – tai dviejų besiribojančių segmentų rezekcija. Jei rezekuojami V ir VIII arba VI ir VII segmentai, tai yra sektoriektomija. Kai šalinami segmentai, nesudarantys sektoriaus (V ir VI, arba IVb ir V, arba VII ir VIII) procedūrą galima vadinti bisegmentektomija. II ir III segmentų rezekcija vadinama kairiąja lobektomija. Jei šalinama trys ar daugiau segmentų, kurie nesudaro kepenų skilties (pvz., V, VI ir VII ar III, IVb ir V ar VI, VIII ir II) – tai yra plurisegmentektomija. Be to, plurisegmentek-tomija gali būti tokia operacija, kai atliekama bisegmentektomija ir kitoje skiltyje esančio segmento rezekcija (pvz., VI, VII ir III, ar II, III ir V). Jei atliekama šalia esančio segmento nedidelės dalies rezekcija, siekiant radika-lumo, – tai perisegmentektomija. Segmentektomijų tikslas – metastazių ra-dikalus pašalinimas. Anatominės segmentektomijos yra saugesnės už meta-stazektomijas, ir nežaloja greta esančių segmentų.

Kepenų skilties pašalinimas – tai hepatektomija. Jei šalinami V, VI, VII ir VIII segmentai – tai dešinioji hepatektomija. Jei, siekiant radikalumo rezekuojama ir I segmentas ar IV segmento dalis – tai išplėstinė dešinioji hepatektomija. Kairioji hepatektomija – tai II, III, IV segmentų rezekcija, kartais apimant ir I segmentą. Atliekant išplėstinę kairiąją hepatektomiją, rezekuojama dalis ar visi V ir VIII segmentai.

Rezekuojant IV, V ir VIII segmentus (vidurinė kepenų rezekcija), kartu su VII segmentu, reikia rezekuoti ir vidurinę kepenų veną (kartu su dešiniąja viršutine).

Neanatominės rezekcijos paprastai vadinamos „wedge“ rezekcijomis. Jos gali būti taikomos šalinant patologinius darinius pačiame kepenų krašte.

Kepenų operacijų technologinis pagrindas Rezultatai, atliekant kepenų rezekcijas ėmė gerėti tik paskutinį praeito

amžiaus dešimtmetį, kai didieji centrai sumažino mirštamumo šių operacijų metu ir pooperaciniu laikotarpiu iki 5 proc. ir mažiau. Tokį kepenų chirur-gijos vystymasį ypač įtakojo techninis progresas. Atsirado galimybė opera-cijos metu naudoti ultragarsą. Kartu su priešoperaciniu ištyrimu (KT, MBR, kepenų tūrio apskaičiavimo metodikos) tai leidžia siekti maksimalaus radi-kalumo, išsaugant kuo daugiau kepenų masės. Ypač audringai vystosi prie-monės, naudojamos kepenų parenchimos disekcijai (pjovimui). 1958-aisiais Lin ir aut. aprašė kepenų traiškymo pirštais metodiką, esant sustabdytai kraujotakai. Ši metodika plačiai taikoma iki šiol, tik naudojami tam pritai-kyti chirurginiai instrumentai (pvz., Kelly spaustukas).

Esant pakenktai kepenų parenchimai (cirozė, steatozė), traiškymo metodika hemostazės atžvilgiu ne tokia efektyvi. Situacija pagerėjo, sukūrus ultragarsinį „skalpelį“ (Cavitronic Ultrasonic Surgical Aspirator – CUSA –

34

Tyco Healthcare, Mansfield, MA, USA) [266]. Naudojant šią technologiją, kepenų parenchimą suardo ultragarsas, o likusios apnuogintos kraujagyslės ir tulžies latakai perrišami arba perspaudžiami metaliniais spaustukais. Sukurta metodika, kai kepenų parenchimai ardyti naudojama ne ultragarso bangos, o vandens čiurkšlė (Water jet) [266]. Šias technologijas jau keičia dar naujesni metodai, naudojantys ultragarsinę destrukciją ir veikiantys greičiau nes koaguliuoja smulkiąsias kraujagysles (Harmonic Scalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) arba radiodažnuminę destrukciją taikantys įrenginiai (Ligasure (Valley Lab, Tyco Healthcare, Boulder, CO, USA) arba TissueLink dissecting (TissueLink DS3.5C dissecting sealer, TissueLink Medical, Inc.), Cool-tip® RF electrode (Radionics Inc., Burlington, MA, USA)) [266]. Ypač populiarus kepenų chirurgijoje tapo koaguliatorius argono aplinkoje, leidžiantis greitai ir efektyviai ardyti kepenų audinį su gera hemostaze.

2.4.2. Kepenų kraujotakos struktūra ir reguliacija Kepenų kraujotakai tenka apie 25 proc. viso širdies minutinio tūrio. Ke-

penims kraują tiekia du pagrindiniai šaltiniai – kepenų arterija (a. hepatica) ir vartų vena (v. portae). Kepenų arterija tiekia tik 25–30 proc. kraujo kiekio, bet užtikrina 50 proc. viso deguonies tiekimo į kepenis. Vartų vena atiteka 75 proc. viso kraujo iš skrandžio, blužnies, kasos ir plonųjų žarnų. Šis kraujas turtingas maistingosiomis medžiagomis, bet jau iš dalies dvoksi-genuotas ir tiekia ne daugiau kaip 50–55 proc. deguonies, reikalingo kepe-nims. Kepenyse abi kraujagyslės šakojasi į smulkesnes ir formuoja kepenų terminalines arterioles ir terminalines vartų venules, kurios atsiveria į sinusus (kepenų kapiliarus). Kraujas iš sinusų teka į terminalines kepenų venules, kurios formuoja kepenų venas, kurios, savo ruožtu, atsiveria į apatinę tuščiąją veną per pagrindines kepenų venas.

Kraujo tėkmės greitis kepenų arterijoje reguliuojamas terminalinėse arte-riolėse, gausiai aprūpintose lygiaisiais raumenimis. Vartų venos kraujo tėk-mę reguliuoja preportaliniuose organuose esančios arteriolės. Naujausi tyri-mai rodo, kad kraujagyslių priešinimasis gali kisti ir sinusų lygyje ir tuo būdu ženkliai įtakoti kraujo tėkmės pasiskirstymą kepenyse. Šie pokyčiai vyksta susitraukiant arba atsipalaiduojant kepenų žvaigždinėms ląstelėms (Ito ląstelėms), išsidėsčiusioms perisinusiniame Disse tarpe.

Kraujo tėkmės kepenyse reguliavimo mechanizmai Slėgio – tėkmės autoreguliacija Šis mechanizmas užtikrina, kad, kintant į kepenis įtekančio kraujo slė-

giui, tėkmė išlieka pastovi tam tikrose ribose. Manoma, kad, didėjant perfu-

35

ziniam slėgiui susitraukia perivaskuliariai esančios lygiųjų raumenų ląstelės ir kraujo tėkmės greitis kurį laiką nekinta. Ši autoreguliacija vyksta kepenų arterijos baseine, esant metaboliškai aktyviai būsenai. Vartų venos sistemoje šis autoreguliacijos būdas nenustatytas.

Kepenų arterijos buferinis atsakas (Hepatic Arterial Buffer Response – HABR) Šiuo terminu apibūdinamas pusiau grįžtamas ryšys tarp kraujo tėkmių

vartų venoje ir kepenų arterijoje. Mažėjant kraujo tėkmei vartų venoje, mažėja kraujagyslių priešinimasis kepenų arterijoje, kraujo tėkmė pastarojoje didėja ir atvirkščiai. Šio ryšio tikslas – palaikyti pastovų kraujo tėkmės greitį kepenyse, kintant vartų venos kraujo tėkmei tam tikrose ribose. HABR mechanizmas aiškinamas „išplovimo teorija“ – kintant kraujo tėkmės greičiui, kinta lokali vazodilatatoriaus adenozino koncentracija [191]. Kepenų arterijos kraujo tėkmės pokyčiai panašaus atsako vartų venoje nesukelia.

Veninis-arterinis atsakas Didėjant spaudimui vartų venoje, kraujagyslių priešinimasis žarnyno

kraujotakos baseine taip pat didėja (338). Taigi, didėjantis priešinimasis kepenų veninėje sistemoje keičia spaudimą vartų venoje, kuris keičia kraujo tėkmę vartų venoje netiesiogiai per pokyčius žarnyno kraujotakoje. Dėl šio mechanizmo bendra kepenų kraujotaka reguliuojama žymiai efektyviau kintant spaudimui vartų venoje, o ne kepenų arterijoje (338).

Nervų sistemos įtaka kraujo tėkmei Simpatinės nervų sistemos skaidulos iš krūtininių 7-10 segmentų

pilviniame rezginyje (pl. celiacus) jungiasi su klajoklio ir diafragmos nervų skaidulomis ir inervuoja kepenų venules bei arterioles. Simpatinės nervų sistemos stimuliacija didina kepenų arterijos ir vartų venos priešinimąsi, o tai gali stipriai sumažinti bendrą kepenų kraujotaką. Parasimpatinė nervų sistema, priešingai, didelės įtakos bendrai kraujo tėkmei kepenyse neturi, bet gali įtakoti kraujo tėkmės pasiskirstymą kepenų viduje.

Humoralinis kraujotakos kepenyse reguliavimas Kepenų kraujotakai įtakos turi visa eilė hormonų. Sisteminių hormonų

tarpe reikšmingiausias yra epinefrinas. Kepenų arterijos baseino krauja-gyslėse yra ir α-, ir β-adrenoreceptorių, tuo tarpu vartų venos baseine yra tik α receptoriai. Taigi, padidėjusi epinefrino koncentracija kraujyje sukelia

36

vartų venos vazokonstrikciją, o kepenų arterija pradžioje susitraukia, po to įvyksta vazodilatacija. Angiotenzinas II sukelia abiejų kraujagyslių vazo-konstrikciją, o gliukagonas kepenų arteriją išplečia [275]. Be šių cirkuliuo-jančių hormonų, egzistuoja vietiškai veikiančios substancijos, turinčios nemažą įtaka regioninėje kepenų kraujotakos reguliacijoje. Endotelinai, veikdami sinusuose arba už sinusų ribų, gali sukelti stiprią vartų venos baseino kraujagyslių vazokonstrikciją [26]. Iš kitos pusės, vietiškai generuojami dujiniai monoksidai sukelia vazodilataciją, pavyzdžiui, azoto oksidas kepenų arteriją išplečia, o anglies monoksidas plečia vartų venos kraujagysles [252].

Faktoriai, turintys įtakos kepenų kraujotakai operacijos metu Gariniai anestetikai Gariniai anestetikai reikšmingai keičia kepenų kraujotaką. Tiesa,

skirtingų anestetikų įtaka skirtingoms kepenų kraujotakos grandims skiriasi. Halotanas, priklausomai nuo dozės, mažina kraujo tėkmę vartų venoje, proporcingai mažėjančiam minutiniam širdies tūriui. Dar daugiau, kraujo tėkmė kepenų arterijoje taip pat mažėja sisteminės hipotenzijos fone. Enfluranas panašiai mažina kraujo tėkmę vartų venoje, bet kepenų arteriją veikia žymiai mažiau. Naudojant izofluraną, bendra kepenų kraujotaka praktiškai nekinta, nepaisant to, kad izofluranas kraujo tėkmę vartų venoje veikia panašiai, kaip halotanas ir enfluranas. Taip yra dėl to, kad izoflurano anestezijos metu stebima didėjanti kraujo tėkmė kepenų arterijoje. Priežas-timi gali būti tiek kepenų arterijos vazodilatacija, tiek neslopinamas HABR. Panašiai veikia ir sevofluranas bei desfluranas, kurie šiek tiek mažina kraujo tėkmę vartų venoje, bet mažai veikia ar net didina kraujo tėkmę kepenų arterijoje [116]

Intraveniniai anestetikai ir raumenų relaksantai Intraveniniai anestetikai ir analgetikai tiesiogiai kepenų kraujotakos ne-

veikia. Tačiau mažėjantis širdies minutinis tūris ar/ir arterinis kraujo spaudi-mas, stebimas vartojant šiuos medikamentus, gali netiesiogiai mažinti ir kraujo tėkmę kepenų arterijoje bei vartų venoje. Raumenų relaksantai ke-penų kraujotakos neveikia [116].

Dirbtinės plaučių ventiliacijos įtaka Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) gali ženkliai mažinti kraujotaką kepe-

nyse. To priežastimi yra dėl didėjančio intratorakalinio slėgio mažėjantis širdies minutinis tūris ir didėjantis priešinimasis kraujo tėkmei kepenų veno-

37

se. Ypač ryškus pokyčiai stebimi naudojant DPV su teigiamu slėgiu iškvė-pimo gale [110]. Atstačius širdies minutinį tūri intraveniniais skysčiais, kepenų kraujotaka galima palaikyti nesumažėjusią net ir DPV sąlygomis. Hiperkapnija, aktyvuodama simpatinę nervų sistemą ir katecholaminų išsiskyrimą, mažina kepenų kraujotaką [321].

Chirurginės intervencijos įtaka Chirurginė operacija pati gali stipriai mažinti kraujo tėkmę žarnyne ir

kepenyse [117]. Didžiausią įtaką turi pilvo chirurgija, ypač viršutinio pilvo aukšto operacijos. Taip vyksta ne tik dėl mechaninio kraujotakos sutrikdy-mo, bet ir dėl humoralinių faktorių poveikio. Dar daugiau, vien chirurginės intervencijos poveikis yra žymiai didesnis, nei vien garinių anestetikų. Taip pat operacijos metu gali veikti eilė kitų faktorių, turinčių didelę įtaką kraujotakai kepenyse. Pavyzdžiui, kepenų mikrocirkuliacijos sutrikimus dėl sumažėjusios kraujotakos sinusuose gali sukelti endotoksemija [251, 250]. Hipotenzija dėl kraujavimo ar kitos kilmės hipovolemijos stipriai mažina tiek makrocirkuliaciją, tiek mikrocirkuliaciją kepenyse [249, 253].

Kraujotakos kepenyse sumažėjimas operacijos metu dažniausiai nesuke-lia išeminių pokyčių. Kompensaciniai mechanizmai (deguonies poreikio su-mažėjimas, deguonies pasisavinimo padidėjimas) apsaugo nuo hepatoceliu-linės nekrozės daugumą operuojamų ir nuskausminamų pacientų. Jei šie kompensaciniai mechanizmai yra sutrikdyti kepenų ligos ar gretutinių susir-gimų, net ir nedideli kepenų kraujotakos pokyčiai gali turėti įtakos kepenų oksigenacijai, funkcijai ir vientisumui. Tokiems pacientams nepakankamas deguonies tiekimas kepenims yra vienintelis ir svarbiausias kepenų pažei-dimo veiksnys. Bet kokia situacija, kuri mažina deguonies kiekį kraujyje, mažina kepenų kraujotaką ar didina deguonies pareikalavimą kepenyse gali sukelti kepenų pažeidimą.

2.4.3. Kraujo netekimo ir kraujo transfuzijų įtaka perioperacinei eigai kepenų chirurgijoje Kepenų chirurgijoje visada buvo baiminamasi masyvaus kraujavimo.

Gausiai kraujuoti gali mobilizuojant kepenis, disekuojant kraujagyslines struktūras, atliekant kepenų parenchimos rezekciją ar pooperaciniu laiko-tarpiu.

Kraujo transfuzijos imunosupresinis veikimas Alogenino kraujo imunosupresinis efektas tyrinėjamas nuo 1970-ųjų, kai

pastebėta, kad hemotransfuzija gerina donorinio organo išgyvenamumą po inkstų persodinimo operacijų [119]. Alogeninis kraujas mažina neutrofilų

38

aktyvumą ir T-limfocitų blastogenezę bei aktyvuoja slopinančiuosius T-limfocitus [239]. Šis imunosupresinis alogeninio kraujo veikimas yra sieja-mas su blogesne prognoze operuojant plaučių vėžį [314], krūties vėžį [315], minkštųjų audinių sarkomas [279], kolorektinį vėžį [56], hepatoceliulinę karcinomą [146] ir kolorektinio vėžio metastazes kepenyse [306]. Manoma, kad svetimo kraujo imunosupresija realizuojama slopinant leukocitų akty-vumą, mažinant citotoksinę T limfocitų funkciją, didinant slopinančiųjų T limfocitų skaičių ir mažinant makrofagų bei monocitų funkciją [42]. Imuno-supresinis poveikis, manoma, didžiąja dalimi priklauso nuo leukocitų skai-čiaus saugomame kraujyje ir nuo kraujo saugojimo laiko [118]. Teoriškai šis imunosupresinis poveikis turėtų būti mažiau išreikštas perpilant eritrocitų masę su sumažintu leukocitų skaičiumi, kaip įprasta vakarų šalyse [301]. Šiam teiginiui pagrįsti reikalingos didelės studijos.

Kraujo netekimo ir kraujo transfuzijų įtaka kolorektinių metastazių recidyvavimui Tik keletas studijų nagrinėjo kraujo transfuzijų įtaka išeitims po kepenų

rezekcijų dėl kolorektinių metastazių. Kooby ir aut. atliko retrospektyvinę studiją [182], kurioje ištyrė 1351 pacientą, kuriems buvo atliekamos kepenų rezekcijos dėl kolorektalinių metastazių 1986–2001 m.m. 55 proc. šių pa-cientų buvo atliktos kraujo produktų (eritrocitų masės, šviežiai šaldytos plazmos ar trombocitų masės) transfuzijos, 6 proc. – autologinio kraujo per-pylimas, o 39 proc. pacientų kraujo produktų negavo. Komplikacijų skai-čius pacientams be transfuzijų buvo ženkliai mažesnis (33 ir 46 proc., p<0,001). Šis efektas buvo priklausomas nuo dozės. Komplikacijų skaičius pacientams su autologinio kraujo transfuzija buvo panašus į pacientų, ku-riems buvo atliktos vieno ar dviejų vienetų alogeninės eritrocitų masės transfuzijos. Lyginant su pacientais be transfuzijų, komplikacijų skaičius šioje grupėje taip pat buvo reikšmingai didesnis. Atlikus daugiavariacinę analizę, nustatyti nepriklausomi pooperacinių komplikacijų skaičių didinan-tys faktoriai. Tai kraujo perpylimas (OR 1,5; p=0,0008), rezekcijos apimtis (OR 2,0; p=0,0001) ir vyriška lytis (OR 1,4; p=0,002). Taip pat nustatyta, kad kraujo transfuzija ir rezekcijos apimtis yra faktoriai, didinantys poope-racinį mirštamumą. Atokiesiems rezultatams, tiesa, kraujo transfuzijos įtaka nebuvo reikšminga [182].

Kitoje retrospektyvinėje studijoje Stephenson ir aut. tyrė kraujo transfu-zijos įtaka navikų recidyvavimui pacientams, operuotiems dėl kolorektinių metastazių kepenyse [305]. Šioje studijoje, ištyrus 55 pacientus, buvo nusta-tyta, kad didėjant perpilto kraujo kiekiui, mažėja laikas iki naviko recidyvo (Cox analizė – RR 1,05; p=0,0015) [305]. Younes ir aut. savo tyrime nepa-

39

tvirtino kraujo transfuzijos kaip nepriklausomo recidyvavimą veikiančio faktoriaus [152]. Ištyrus 116 pacientų, ryšys tarp kraujo transfuzijos ir navi-ko recidyvavimo buvo reikšmingas tik univariacinėje, bet ne multivariaci-nėje analizėje. Šioje studijoje tyrėjai nustatė, kad nepriklausomi recidyva-vimą veikiantys faktoriai yra hipotenzijos epizodų skaičius operacijos metu, pirminio auglio vieta, karcinoembrionino antigeno kiekis plazmoje ir meta-stazių skaičius [152].

Taigi, vienareikšmio atsakymo, ar kraujo transfuzija didina recidyvavimo riziką po kepenų rezekcijų dėl kolorektinių metastazių, kol kas nėra.

Kraujo netekimo ir kraujo perpylimo efektai hepatoceliulinės karcinomos (HCC) atveju. HCC dažniausiai vystosi kepenų cirozės fone, todėl daugumoje studijų,

tiriančių HCC, tiriamos kepenų rezekcijos, atliekamos esant kepenų cirozei. Wei ir aut., tirdami 155 pacientų, kuriems buvo atliekamos dideles apimties hemihepatektomijos dėl HCC, analizavo perioperacinio sergamumo ir mirštamumo rizikos faktorius [345]. Sergamumas šioje studijoje buvo 55,5 proc., o mirštamumas siekė 8,4 proc. Tyrėjai nustatė, kad perioperacinė kraujo transfuzija (p<0,001) ir portalinės triados užspaudimas rezekcijos metu (p=0,023) yra nepriklausomi rizikos veiksniai pooperaciniam miršta-mumui. Perioperaciniam sergamumui nepriklausomi rizikos veiksniai buvo perioperacinė kraujo transfuzija (p=0,004) ir gretutinės ligos (p=0,019) [345]. Fan ir aut. atliko retrospektyvinę 330 pacientų, operuotų dėl HCC, analizę ir nustatė, kad kraujo netekimas, perpilto kraujo kiekis ir operacijos laikas reikšmingai koreliavo su pooperaciniu sergamumu. Tiesa, atlikus multivariacinę žingsninę logistinę regresinę analizę, vieninteliu veiksniu, reikšmingai koreliuojančiu su pooperaciniu sergamumu nustatytas operaci-jos laikas [101].

Eilė studijų tyrinėjo kraujo transfuzijų įtaką HCC recidyvavimui po kepe-nų rezekcijų [19, 124, 145, 209, 234]. Asahara ir aut. tyrė 175 pacientus, kuriems buvo atliktos kepenų rezekcijos dėl HCC 1986-1994 metais. Išgyvenamumo trukmė be vėžio buvo reikšmingai mažesnė pacientams (n=23), kuriems buvo atliktos kraujo transfuzijos operacijos metu, nei pa-cientams be kraujo transfuzijų (n=152) (p=0,003). Atlikus multivariacinę HCC recidyvavimo rizikos faktorių analizę, nustatyti reikšmingais kraujo transfuzija (p=0,006), rezekcijos apimtis (p=0,04) ir ICG klirensas (p=0,04). Šie faktoriai reikšmingi tik esant I ir II HCC stadijai. Kraujo transfuzija išgyvenamumo trukmei esant III ir IV HCC stadijai įtakos neturėjo. Taip pat nebuvo nustatytas ryšys tarp kepenų cirozės laipsnio ir kraujo transfuzijos. Kitoje studijoje, tyrusioje 252 pacientus po kepenų rezekcijos dėl HCC,

40

rasta, kad auglio recidyvavimas buvo reikšmingai dažnesnis pacientų gru-pėje, kuriems HCC buvo dar be angioinvazijos, bet operacijos metu buvo atlikta kraujo transfuzija [145]. Šios studijos verčia daryti išvadą, kad kraujo transfuzijos įtaka naviko recidyvui ryškesnė ankstyvose HCC stadijose. Tai atitinka ir pastebėjimus, kad imuninomoduliacija svarbesnė ankstyvose HCC stadijose [19, 145].

Kraujo netekimo ir kraujo transfuzijų efektai cholangiokarcinomos atveju Yra labai nedaug studijų, nagrinėjančių kraujo transfuzijų įtaką išeitims

po kepenų rezekcijų dėl cholangiokarcinomos. Nagino ir aut. tyrė 100 pa-cientų, kuriems buvo atliekamos kombinuotos ekstrahepatinių tulžies latakų ir kepenų dalies rezekcijos dėl cholangiokarcinomos [236]. Priešoperacinė autologinio kraujo donacija buvo atlikta 73 pacientams. Iš jų tik 7 (10 proc.) prireikė alogeninio kraujo transfuzijos. Iš likusių 27 pacientų, 18 (67 proc.) buvo atliktos alogeninio kraujo transfuzijos. Pooperacinių komplikacijų daž-nis buvo reikšmingai didesnis pacientų, kuriems buvo atliktos kraujo trans-fuzijos operacijos metu, tarpe (94 ir 52 proc.; p<0,0001). Multivariacinė analizė nepriklausomiems rizikos faktoriams nustatyti šioje studijoje atlikta nebuvo [236].

Liu ir aut. paskelbė duomenis apie 142 pacientus, gydytus dėl cholangio-karcinomos 1989–2004 metais [200]. Išeitims palyginti pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 periodas, 1989–1998 ir 2 periodas, 1999–2004. 2-oje grupėje kepenų rezekcijų dažnis buvo reikšmingai didesnis nei 1-oje (45 ir 16 proc.). Atlikus multivariacinę analizę, nustatyta, kad nepriklausomi veiksniai, lemiantys geresnį išgyvenamumą yra operacija 2-ame periode ir kraujo netekimas operacijos metu mažesnis nei 1500 ml [200]. Duomenų apie kraujo perpylimo įtaką autoriai nepateikia.

Kraujo perpylimo įtaka naviko recidyvavimui geriausiai nustatyta anksty-vose HCC stadijose [19, 145]. Gerokai mažiau turima įrodymų apie kraujo transfuzijų įtaką navikų recidyvavimui pacientams su kolorektinėm metasta-zėm kepenyse [152, 305]. Didžiausia problema tai, kad visos šios studijos yra retrospektyvinės, todėl negalima atmesti galimybės, kad kraujo perpyli-mas ir išeitys buvo įtakojamos labiau išplitusios ligos bei didesnės apimties operacijos. Nepaisant to, tyrėjai bandė išvengti klaidingų rezultatų atlikdami multivariacines regresines analizes, įtraukdami ir kintamuosius, atspindin-čius ligos sunkumą ir išplitimą.

Kraujo transfuzijos nepageidaujamus efektus sukeliančios priežastys nėra aiškios. Manoma, kad svarbiausią vaidmenį vaidina donoro leukocitai ir su kraujo saugojimu susiję eritrocitų pokyčiai [118, 221, 227, 301]. Vis plačiau

41

naudojamų leukocitų kiekį mažinančių technologijų įtaką išeitims po kraujo transfuzijų dar turi nustatyti ateities tyrimai. Šiuo metu aišku, kad būtina naudoti visas priemones, mažinančias tiek kraujo netekimą operacijos metu, tiek alogeninio kraujo keliamus pavojus. Tuo tikslu reikia naudoti eritrocitų masę su sumažintu leukocitų kiekiu, trumpą eritrocitų saugojimo laiką, priešoperacinę autologinę kraujo donaciją [91, 165, 290], intraoperacinę ūmią normovoleminę hemodiliuciją [288] ir intraoperacinį kraujo surinkimą bei grąžinimą bei siekti kuo mažesnio kraujo netekimo operacijos metu.

2.4.4. Kraujavimo valdymas sustabdant kraujotaką kepenyse Istoriškai, pagrindine kepenų chirurgijos problema visada buvo krauja-

vimo valdymas. 1908 metais Hogarth Pringle pristatė 8 pacientus, mirusius dėl kepenų traumos sukelto kraujavimo. Jo teigimu, kepenų raiščio perspau-dimas pirštais gali padėti sumažinti kraujo netekimą. Daugelis chirurgų, operuojančių kepenis, naudojo šį metodą, bet tik 1997 metais Pringle veiks-mo efektyvumas buvo patvirtintas Man ir aut. atliktoje randomizuotoje studijoje [211]. Chirurgų apklausa Japonijoje parodė, kad 25 proc. jų reguliariai naudoja Pringle veiksmą ir tik 7 proc. niekada nenaudojo kraujo tėkmės kepenyse apribojimo metodų [237]. Kepenų kraujotakos kontrolė leido atlikti kepenų rezekcijas visiškai be kraujo perpylimų [34], bet to kaina yra kepenų išeminis-reperfuzinis pažeidimas [68]. Pastaruoju metu efektyviai naudojamos kelios kraujo netekimą mažinančios metodikos: visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas [299], įtekančio kraujo tėkmės sustabdymas (Pringle veiksmas), žemo CVS anestezija [66, 163, 342] ūmi normovoleminė hemodiliucija [67]. Efektyviausias jų yra visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas (VKKS). Tiesa, VKKS ar apatinės tuščiosios venos perspaudimas gali sukelti hipotenziją ir yra susijęs su intra- ir pooperaciniu inkstų bei širdies veiklos sutrikimais [205, 149]. Kai kada, atlikus VKKS, pastebimas paradoksaliai padidėjęs kraujavimas iš kepenų parenchimos. Manoma, kad taip yra dėl antinksčių ir podiafragminių venų obstrukcijos [244].

Naudojant visišką apatinės tuščiosios venos užspaudimą žemiau kepenų kartu su įtekančios kraujo tėkmės sustabdymu dažnai būna sunku valdyti hemodinamiką, o tai susiję su blogesnėmis išeitimis, ypač pacientams su kepenų ciroze [244].

Naudojant intermituojantį įtekančios kraujo tėkmės sustabdymą, kraujuo-ti gali iš kepenų ir trumpųjų kepenų venų [224, 342]. Yra duomenų, kad kraujo netekimas šiuo atveju susijęs su CVS – kuo mažesnis CVS, tuo mažesnis nukraujavimas, nes spaudimas kepenų sinusuose tiesiogiai susijęs su CVS [66]. Kontroliuojant įtekančio kraujo tėkmę ir sumažinant spaudimą

42

ATV, galima sumažinti spaudimą ir kepenų venose bei kepenų sinusuose, taip sumažinant netekto kraujo kiekį. Žemo CVS (<5 mm Hg ) anestezija kartu su intermituojančiu įtekančios kraujo tėkmės sustabdymu patikimai sumažina nukraujavimą kepenų rezekcijos metu, tiesa šis metodas susijęs ir su padidėjusiu komplikacijų dažniu ir negali būti taikomas pacientams su kepenų ciroze [205].

Kraujo tėkmės į kepenis sustabdymo metodikos Šiuo metu naudojami trys kraujo tėkmės į kepenis sustabdymo būdai.

Galima išdalinti vartų veną ir kepenų arteriją ir jas perspausti. Ši technika neužtikrina visiškos arterinės kraujo tėkmės sustabdymo, nes gali būti anomalinės kairioji ar dešinioji kepenų arterijos. Be to, esant kepenų cirozei, gali būti gerai išsivysčiusios vartų venos kolateralės. Kita technika – tai didelio kraujagyslinio spaustuko arba minkštų juostelių naudojimas vartų srityje [98, 95]. Naudojamos ir selektyvesnės įtekančios kraujo tėkmės stab-dymo metodikos – dešiniosios ar kairiosios kraujotakos dalies sustabdymas [210]. Šios metodikos ypač tinka pacientams su kepenų ciroze ar mažu funkciniu kepenų rezervu, kai reikia vengti išeminio kepenų pažeidimo. Naudojant selektyvų kepenų kraujotakos stabdymą, sukeliama mažesnė veninė hipertenzija žarnyne. Išdalinus kraujagysles kepenų vartuose, galima stabdyti rezekuojamos kepenų dalies kraujotaką dar prieš atliekant pačią rezekcija (rezekcinė devaskuliarizacija). Įtekančios kraujo tėkmės sustabdymas paprastai yra gerai toleruojamas pacientų.

Kraujo tėkmės iš kepenų sustabdymas Kraujas iš kepenų išteka dviem pagrindiniais keliais: uodeguotosios

skilties venomis ir kepenų venomis. Uodeguotosios skilties venų skaičius būna įvairus. Kartais didesnioji dešinė apatinė kepenų vena surenka kraują iš 4, 6 ir 7 segmentų tiesiai į apatinę tuščiąją veną [80]. Šalia tuščiosios venos esančią uodeguotosios skilties dalį galima atidalinti ir atidengti šias venos perrišimui.

Operuojant kepenis sudėtingiausia kontroliuoti kraujavimą iš kepenų venų. Šios trys venos randamos tarp pirmųjų 4-ių kepenų segmentų ir uodeguotosios skilties. Ekstrahepatinė jų dalis yra labai trumpa. Išdalinama dešinioji vena, tuo tarpu vidurinioji ir kairioji 95 proc. atvejų disekuojama bendru kamienu (truncus communis Rex) [80, 102]. Atliekant klasikinę kepenų rezekciją, aprašytą Lortat ir aut., perrišamos kairioji ir dešinioji vartų struktūros ekstrahepatiškai, o kepenų venos perrišamos baigiant paren-chimos disekciją. Egzistuoja pavojus pažeisti šias venas taip, kad prasidėtų nekontroliuojamas kraujavimas, arba įvyktų oro embolija.

43

Ištekančios kraujo tėkmės sustabdymas gali būti atliekamas keliais būdais: 1) perspaudžiant supra- ir infrahepatinę apatinę tuščiąją venas (gali būti perspaudžiama ir aorta); 2) išdalinamos ir persiuvamos kepenų venos; 3) perrišamos kepenų venosl 4) kraujagyslinio spaustuko ar turniketo naudo-jimas [98]. Pastaruoju metu plinta ilgo endovaskulinio staplerio naudojimas išdalinti ir perspausti kepenų venoms [15].

Visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas Visišką kepenų kraujotakos sustabdymą (VKKS) pirmasis aprašė Heaney

1960-aisiais, o išpopuliarino Huguet 1970-aisiais. Tai efektyviai kraujo netekimą mažinanti technika hepatektomijos metu. Daugelis kepenų chirur-gų šią metodiką naudoja šalinant didelius centrinės lokalizacijos auglius, arba auglius, susijusius su tuščiąja ar kepenų venomis. VKKS atliekamas kontroliuojant kraujo tėkmę apatinėje tuščiojoje venoje virš ir po kepenimis bei perspaudžiant vartų triadą. Norint visiškai izoliuoti kepenis, reikia išda-linti ir dešiniąją antinksčio veną. Išdalinus apatinę tuščiąją veną iš retropeir-toninio tarpo, galima visiškai kontroliuoti ištekančio iš kepenų kraujo tėkmę. Nors daugelis chirurgų perspaudžia apatinę tuščiąją veną virš ir po kepenimis, Huguet ir aut naudojo ilgus kraujagyslinius spaustukus perspaus-ti apatinei tuščiajai venai už kepenų iš viršaus ir apačios. Vena perspaudžia-ma vertikaliai, taip kontroliuojant ir juosmenines bei dešiniąją antinksčio veną bei reikia mažesnio venos išdalinimo [140]. Naudojant VKKS, paren-chima disekuojama žymiai greičiau [129]. Prieš atleidžiant viršutinį tuščio-sios venos spaustuką galima dalinai atleisti apatinį ir išplauti galimą orą, taip sumažinant veninės oro embolijos tikimybę.

Kraujo tėkmę sustabdyti galima tik po bandomojo periodo, siekiant įvertinti, ar pacientas gali toleruoti šį veiksmą. Širdies indeksas paprastai sumažėja 40–50 proc., todėl reikia būti pasiruošus masyviai infuzoterapijai [88]. Belghti ir aut. bei Bismuth ir aut. duomenimis, 6–14 proc. pacientų netoleruoja veninio kraujo grįžimo į širdį sustabdymo [34, 41]. Atliekant šią procedūrą, reikia labai gero bendradarbiavimo tarp chirurgų ir anestezio-logų. Pacientams, netoleruojantiems tuščiosios venos perspaudimo, galima naudoti venoveninį šuntą, arba podiafragminės aortos dalies užspaudimą. Stephen ir aut. pateikė duomenis apie 99 pacientus, kuriems buvo atliktas VKKS su aortos perspaudimu [304]. Dažniausiai stebimos nepageidaujamos reakcijos buvo hipertenzija, nugaros smegenų išemija, aterominio embolo išjudinimas ir fibrinolizė bei koaguliopatija po užspaudimo. Dažniausios ir grėsmingiausios komplikacijos, galimos atliekant VKKS, yra juosmeninių ir antinksčių venų pažeidimas, retrohepatinės tuščiosios venos pažeidimas, hemodinaminės komplikacijos, žarnyno edema.

44

Dalinis apatinės tuščiosios venos perspaudimas Pastaruoju metu pasirodo duomenų apie dalinį apatinės tuščiosios venos

perspaudimą mažinant kraujo netekimą operacijos metu [171]. Yra žinoma, kad kraujo netekimas kepenų rezekcijos metu koreliuoja su centriniu veniniu spaudimu (CVS) [163, 66]. Remiantis šiais duomenimis, dalinis apatinės tuščiosios venos (DATV) perspaudimas, leidžiantis sumažinti CVS < 3 mm Hg, turėtų būti paprastas ir efektyvus būdas sumažinti kraujavimą operacijos metu. Naudojant DATV perspaudimą kartu su Pringle veiksmu, kraujo netekimas kontrolinėje grupėje buvo reikšmingai mažesnis, lyginant su grupe be DATV užspaudimo (p=0,025). Nukraujavimas sumažėjo dėl sumažėjusio CVS (5,5±1,8 vs. 2,4±1,8 mm Hg ; p<0,0001), o taip pat suma-žėjo dešiniosios kepenų venos diametras (8,3±1,8 vs. 5,8±1).

2.4.5. Kepenų išeminis – reperfuzinis pažeidimas Kepenų išemiją ir reperfuziją (I/R) gali sukelti įvairios klinikinės

situacijos. Šie procesai neišvengiamai vyksta laikinai sustabdant kepenų kraujotaką operacijos metu, dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis atliekant kardiochirurgines arba kraujagyslių operacijas, pacientui patiriant sisteminės hipoperfuzijos būkles (hemoraginį, kardiogeninį ar septinį šoką ir t.t). Be šių šiltosios I/R atvejų, kepenų transplantacijos metu visada stebima šaltoji I/R.

Yra pakankamai duomenų, kad I/R sukelia kepenų pažeidimą. Poope-racinis kraujavimas ir pooperacinis kepenų funkcijos nepakankamumas – tai dvi pagrindinės mirčių po šiltosios I/R priežastys ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [233] Atliekant hepatektomiją, kepenų kraujotakos ir oksideniza-cijos sutrikimas lemia kepenų pažeidimo apimtį, o taip pat ir pooperacinio kepenų funkcijos nepakankamumo bei mirštamumo tikimybę [214]. Panašus duomenys gaunami ir taikant šaltąją I/R kepenų transplantacijos metu. Pavyzdžiui, Klar ir aut. [179] stebėjo atvirkščią priklausomybę tarp kraujo tėkmės kepenų mikrocirkuliacijoje greičio ir pooperacinio kepenų fermentų padidėjimo.

Kepenų pažeidimo apimtys po I/R epizodo priklauso nuo esamos kepenų parenchimos būklės (pvz., cirozės) [88, 187] ir išemijos trukmės [127]. Jei pažeidimas sukelia kepenų funkcijos sutrikimus, tai prognozė reikšmingai blogėja [208]. Kepenys atlieka svarbų vaidmenį metaboliniame ir imunolo-giniame atsake į stresą, todėl mirštamumas didėja progresuojant dauginiam organų nepakankamumui [160, 231]. Kepenų pakaitinė terapija kol kas tik tyrinėjama ir klinikoje netaikoma [7], todėl metodikų, leidžiančių išvengti I/R pažeidimo kūrimas ir tobulinimas turi tiesioginę įtaką gerai pooperacinei kepenų funkcijai.

45

Kepenų išeminio – reperfuzinio pažeidimo mechanizmai Be tiesioginio išeminio poveikio, kepenys gali būti pažeidžiamos ir

reperfuzijos metu. Pirmosiomis reperfuzijos valandomis, kepenyse esančius makrofagus (Kupffer ląsteles) stimuliuoja komplemento faktorius C5a [154]. Kupferio ląstelės indukuoja uždegiminius pokyčius gamindamos ir išskirdamos prouždegiminius citokinus (tumoro nekrozės faktorių – α ar interleukiną – 1β). Be to, šios ląstelės yra pagrindinis deguonies ra dikalų, generuojamų per pirmas 6 reperfuzijos valandas, šaltinis. Šie laisvieji deguonies radikalai sukelia pirminį oksidacinį stresą kraujagyslės viduje. Šie procesai gali tiesiogiai ir netiesiogiai pažeisti neparenchimines (sinusų endotelio) ir parenchimines kepenų ląsteles. To pasekoje, po išemijos kepenyse kaupiasi cirkuliuojantys neutrofilai. Vėlesnės reperfuzinės fazės metu (>6 val) neutrofilai išskiria oksidantus ir proteazes, o tai irgi sukelia hepatoceliulinį pažeidimą [195, 199].

Yra duomenų, kad pagrindinis vaidmuo I/R kepenų pažeidime tenka ke-penų perfuzijos pokyčiams. Pavyzdžiui, nustatyta, kad kepenų – žarnyno kraujotaka išliko sumažėjusi, praėjus 60 min nuo reperfuzijos pradžios, kuri prasidėjo po 55 min hipovolemijos, nors arterinis kraujo spaudimas, širdies minutinis tūris, kraujo tėkmė raumenyse, odoje, inkstuose jau buvo visiškai atsistačiusi [91]. Kepenų mikrocirkuliacijos sutrikimai po I/R stebėti dauge-lyje eksperimentinių modelių. Nustatyti sinusų diametro sumažėjimai, krau-jo tėkmės sinusuose suletėjimas, kepenų mikrocirkuliacijos heterogenišku-mo padidėjimas ir net visiškas kraujotakos išnykimas kai kuriuose sinusuose [227].

Sutrikęs mikrocirkuliacijos atsistatymas koreliuoja su kepenų pažeidimo apimtimi po hemoraginio šoko [23] ir per reperfuziją po kepenų kraujotakos išjungimo [337]. Eksperimentuose su gyvūnais, fiziškai palaikant pakanka-mą kraujotaką mikrcirkuliacijoje gerokai sumažėjo kepenų parenchimos ląstelių nekrozės apimtis po I/R epizodo [71]. Panašūs ryšiai tarp kepenų kraujotakos ir kepenų pažeidimo gali būti nustatomi ir žmonėms [313].

Kepenų kraujotakos reguliavimo lygiai hipoperfuzijos sąlygomis Kraujo tėkmė kepenyse reguliuojama įvairiuose lygiuose. Pokytis kiekvie-

name lygyje veikia kraujo tėkmę kepenų sinusuose ir taip gali turėti įtakos hepatoceliuliniam pažeidimui. Pirmasis reguliavimo lygis yra sisteminėje cirkuliacijoje. Širdies minutinio tūrio sumažėjimas, sisteminio kraujagyslių priešinimosi sumažėjimas, spaudimo dešiniajame prieširdyje padidėjimas daugiau 3–4 mm Hg (daugiau kritinio vartų venos užsidarymo spaudimo) – visi šie veiksniai gali sumažinti bendrą kraujo tėkmę per kepenis [50].

46

Antrasis reguliavimo lygis yra regioninė makrocirkuliacija. Kraujas kepenims tiekiamas kepenų arterija ir vartų vena. Kraujagyslinis priešini-masis riboja kraujo kiekį tekantį kepenų arterija. Esant nedidelėms autore-guliacijos galimybėms kepenų arterijoje, mažėjant perfuziniam slėgiui, mažėja ir kraujo tėkmė kepenų arterijoje [3]. Priešinimasis kepenų arterijoje gali keistis, kintant kraujo tėkmei vartų venoje – mažėjant kraujo tėkmei vartų venoje, priešinimasis kepenų arterijoje mažėja, taip palaikant pastovią bendra kraujo tėkmę kepenyse. Šis efektas vadinamas „kepenų arterijos buferiniu atsaku“ (angl. hepatic arterial buffer response – HABR) [192]. Ezzat ir Laut [100] įrodė, kad tiek kepenų arterijos slėgio – tėkmės autore-guliacijos, tiek HABR veikimo mechanizmas paremtas vietiškai veikiančiu adenozinu, kurį kintanti kraujo tekmė „išplauna“ kintančiu greičiu. Bendras priešinimasis kraujo tėkmei iš vartų venos į apatinę tuščiąją veną yra nedidelis, todėl kraujo tėkmė vartų venoje visų pirma priklauso nuo arterinio kraujo priešinimosi žarnyne (įtekančio kraujo kiekio). Žinoma, didėjant slėgiui vartų venoje, didėja slėgis ir žarnyno kraujotakoje. Taigi, esant tokiam „vartų – žarnyno atsakui“, kraujo tėkmę vartų venoje apsprendžia vartų venos priešinimasis.

Trečias reguliavimo lygis yra kepenų mikrocirkuliacija. Ilgą laiką kraujo tėkmės pokyčių mikrocirkuliacijoje priežastimi buvo laikomi sisteminės kraujotakos, makrocirkuliacijos pokyčiai arba sinusų obstrukcija edemiškai pakitusiomis perisinusinėmis ląstelėmis, kraujo ląstelėmis ar trombais. Bet tyrimų duomenys rodo, kad kraujo tėkmė gali būti aktyviai reguliuojama mikrocirkuliacijos lygyje.

Vietinė kraujagyslių tonuso kontrolė Ilgą laiką buvo manoma, kad kraujagyslių priešinimasį reguliuoja tik

autonominė nervų sistema ir cirkuliuojantys hormonai. Nustačius, kad krau-jagyslių tonusą aktyviai gali keisti pačios endotelio ląstelės, organo kraujo-takos reguliavimo mechanizmai tapo geriau suprantami. 1980-aisiais Furch-gott ir Zawadzki [112] nustatė, kad acetilcholino sukeltai kraujagyslių relak-sacijai būtinos endotelio ląstelės. 1987-aisiais Palmer ir aut. [246] pateikė duomenis, kad azoto oksidas (NO) būtinas endotelio išskiriamų kraujagysles atpalaiduojančių medžiagų biologiniam aktyvumui. Hickey ir aut. nustatė, kad egzistuoja ir endotelio išskiriami vazokonstriktoriai [136]. Neilgai tru-kus, Yanagisawa ir aut. išskyrė vazokonstrikcinį peptidą, kurį pavadino „endotelinu“ (ET). Šiuo metu yra duomenų, kad dar viena dujinė medžiaga, anglies monoksidas (CO) pasižymi vazodilatacinėmis savybėmis. Pastaruoju metu daugėja duomenų, kad šie endotelio išskiriami mediatoriai reguliuoja

47

kepenų kraujotaką tiek fiziologinėmis sąlygomis, tiek esant patologinei būsenai, pvz., kepenų I/R.

Endotelinų (ET) vaidmuo ET – tai 21 amino rūgštį turintys peptidai, kurių išskiriami trys izopepti-

dai: ET-1, ET-2 ir ET-3. Jų veikimas realizuojamas per skirtingus ET receptorius. ETA receptorių stimuliuoja ET-1 ir ET-2. ETB stimuliuoja visi trys izopeptidai. Stimuliuojant ETA sukeliamas lygiųjų raumenų susitrauki-mas. ETB išskiriami du potipiai – ETB1 ir ETB2. Stimuliuojant ETB1 vyksta lygiųjų raumenų atsipalaidavimas, dalyvaujant NO, tuo tarpu ETB2 stimu-liacija sukelia vazokonstrikciją [280].

Hemodinaminiai ET efektai normaliose kepenyse ET-1 receptoriai daugiausia išsidėstę perivaskulinėse ir kraujagyslinėse

vartų venos ląstelėse, kepenų sinusuose ir apie centrinę veną [122]. Egzogeninis ET sukelia ilgalaikį vartų venos priešinimosi padidėjimą. Šis pokytis realizuojamas ne tik ekstrasinusinėse zonose (terminalinės vartų venulės ir kepenų venulės) bet ir pačiuose sinusuose [168]. Tai patvirtina pastebėjimas, kad ET-1 infuzija į vartų veną mažina sinusų diametrą ir didina sinusų perfuzijos heterogeniškumą [26]. Šie pokyčiai, sukeliami egzogeninio ET normaliose kepenyse yra esminiai, vykstant I/R sąlygotų kraujotakos persitvarkymų.

Kaip kepenų kraujotaka reguliuojama mikrocirkuliacijos lygmenyje, ten kur nėra lygiųjų raumenų ląstelių? Yra įrodymų, kad žvaigždinės kepenų ląstelės, išsidėsčiusios perisinusiniuose tarpuose savo ilgomis išaugomis gaubia sinusus ir gali grįžtamai keisti savo dydį, veikiamos ET [260, 349].

ET išskyrimas ir receptorių ekspresija po I/R Laisvieji deguonies radikalai, bakterijų liposacharidai, uždegiminiai

citokinai, hipoksija, kraujagyslės sienelės įtempimo padidėjimas indukuoja ET geno ekspresiją [280]. Kepenų I/R metu daugelis šių faktorių atlieka vieną ar kitą funkciją, todėl po hemoraginės hipotenzijos, dalies ar visų kepenų išemijos stebima padidėjusi ET produkcija [249]. ET koncentracijos plazmoje augimas nustatytas ir pacientams po didelės apimties pilvo operacijos susijusios su nukraujavimu ar atliekant kepenų rezekciją [186]. Galimi ET šaltiniai kepenyse yra sinusų endotelio ląstelės, Kupferio ląstelės ir žvaigždinės ląstelės. Po kepenų I/R didėja ET produkcija bei keičiasi ET receptorių ekspresija. ETB ekspresija didėja, o ETA ekspresija mažėja [150].

48

ET hemodinaminiai efektai kepenyse po I/R Modeliuojant stresą kepenyse, įskaitant hemoraginį šoką ar skilties I/R,

nustatomas vazokonstrikcinis vartų venos baseino atsakas, sukeliamas ET-1 [254, 115]. Streso sąlygomis tai gali prisidėti prie kepenų kraujotakos sutrikdymo. ETA receptorių blokada po hemoraginio šoko didina širdies minutinį tūrį ir kraujo tėkmę vartų venoje [249]. Be to, ET-1 blokada specifiniais antikūniais ar ET receptorių antagonistais po kepenų išemijos perspėja kepenų kraujotakos nepakankamumo išsivystymą in vivo ir in vitro [248]. Dar daugiau, pagerėjus kepenų kraujotakai, stebimas mažesnis kepenų pažeidimas ir funkcijos sutrikimas [248]. Bet ET sukelia ne tik vazokonstrikciją kepenų I/R sąlygomis. ETB1 stimuliacija didina kraujo tėkmę kepenyse ir gali slopinti vazokonstrikcinį ETA ir ETB2 efektus [248, 249, 24].Yra duomenų, kad be šios ET sukeliamos vazodilatacijos I/R sukeliamas kepenų pažeidimas būtų gerokai didesnis [248].

NO vaidmuo NO – tai dujinė molekulė, gaminama iš amino rūgšties L-arginino daly-

vaujant NO sintetazėms (NOS). Randamos trys skirtingos NOS izoformos – neuronų NOS (nNOS; I tipo NOS), sužadinama NOS (iNOS; II tipo NOS) ir endotelio NOS (eNOS, III tipo NOS). Fermentinis nNOS ir eNOS aktyvumas priklauso nuo Ca2+ ir kalmodulino. iNOS aktyvumas nuo Ca2+ nepriklauso, o NO produkcija yra žymiai gausesnė. Vazodilatacija vyksta NO reaguojant su Fe hemo grupėje tirpioje guanilatciklazėje, ko pasėkoje didėja ciklinio guanozinmonofosfato koncentracija ląstelėje-taikinyje ir vyksta relaksacija [181].

NO poveikis normalių kepenų kraujotakai Normaliose kepenyse NO sukelia vazodilataciją. Izoliuotose kepenyse

didinant NO koncentraciją, didėja kraujo tėkmė vartų venoje [348]. Dar daugiau, egzogeninis NO blokuoja tiek makrocirkuliacinius, tiek mikrocirkuliacinius ET-1 efektus, pavyzdžiui, slopindamas žvaigždinių kepenų ląstelių susitraukimą [234].

NOS inhibitorių skyrimas atskleidė, kad NO sukeliama vazodilatacija žymiai ryškesnė kepenų arterijos baseine, nei vartų venoje [250, 252]. Tai leidžia daryti išvadą, kad normaliomis sąlygomis NO sukelta vazodilatacija ryškesnė arterijose nei venose. NO šaltinis nepakitusiose kepenyse greičiau-siai yra kraujagyslių ir sinusų endotelio ląstelės [289]. eNOS aktyvumas didėja kartu su kraujagyslių sienelės rezistentiškumo didėjimu, taip antago-nizuojant vazokonstrikcinių medžiagų hemodinaminiams efektams kepe-nyse.

49

NO produkcija po I/R NO gamybai reikia nikotinamido adenino dinukleotido fosfato ir mole-

kulinio deguonies [181]. Nors abiejų molekulių išemijos metu trūksta, re-perfuzijos metu greitai daugėja ląstelinio kalcio, o tai didina eNOS akty-vumą [142]. Dėl šių pokyčių, ankstyvoje reperfuzijos fazėje po hemoraginio šoko stebima padidėjusi NO produkcija [248, 249]. Skirtingas NO kiekis, nustatomas šioje situacijoje gali būti sąlygotas skirtingo slėgio į kraujagyslių sieneles, nes tai svarbiausias faktorius, lemiantis eNOS aktyvumą.

Bakteriniai endotoksinai ir prouždegiminiai citokinai sukelia iNOS ekspresiją kepenų parenchiminėse ir neparenchiminėse ląstelėse per 4–6 val [189]. Sužadintas iNOS gamina didelius NO kiekius iki visiškos proteino degradacijos. Padidėjusi iNOS ekspresija nustatoma po reperfuzijos pacien-tams, kuriems atliekama hepatektomija taikant Pringle veiksmą [308].

NO hemodinaminiai efektai kepenyse po I/R Ankstyvos reperfuzijos fazėje padidėjusi endogeninio NO gamyba

palaiko nepakitusią kepenų kraujotaką. NOS inhibitoriai šioje fazėje mažina kraujo tėkmę kepenų arterijoje ir vartų venoje, šitaip sutrikdydami sinusų perfuziją [248, 249]. Tai susiję su kepenų oksigenacijos sutrikdymu ir hepatocitų žūtimi ir aišku, kad NO antagonizuoja ET-1 sukeltą kepenų kraujagyslių priešinimosi padidėjimą [248].

Eksperimentiniai duomenys rodo, kad eNOS, o ne iNOS yra pagrindinis NO šaltinis ankstyvos reperfuzijos metu [75, 170]. Tiesa, jei uždegiminiai pokyčiai, lydintys I/R yra pakankamai dideli, iNOS kilmės NO prisideda prie kraujagyslių tonuso moduliacijos, palaikančios pakankamą kepenų kraujotaką ir vėlyvoje reperfuzijos fazėje [46].

CO vaidmuo Pastaraisiais metais sukaupta pakankamai duomenų apie tai, kad kitas

dujinis monoksidas, CO, yra antrasis žinianešis [207]. Mikrosominis enzimas hemooksigenazė (HO) katabolizuoja hemo molekulę iki biliverdino, geležies ir CO. Išskirti trys HO izoenzimai. HO-1 geną lengvai indukuoja įvairūs stimulai, HO-2 yra pastovus, o HO-3 yra silpnas hemo katabolikas ir greičiausiai dalyvauja hemo surišime. Kaip ir NO, CO, aktyvuodamas cGMP gamybą, sukelia vazorelaksaciją. Yra duomenų, kad CO veikia kraujagyslės sienelės tonusą ir nuo cGMP nepriklausomu būdu, slopinant citochromą P450 [178]

50

CO poveikis normalių kepenų kraujotakai HO aktyvumo slopinimas izoliuotose perfuzuojamose kepenyse mažina

CO produkciją ir didina vartų venos rezistentiškumą. Šį pokytį blokuoja egzogeninis CO arba cGMP analogai. CO vazorelaksuojantis efektas reali-zuojamas per kepenų žvaigždines ląsteles, nes, blokuojant HO, vazokonst-rikcija vyksta būtent tuose sinusų segmentuose, kur išsidėstę šios ląstelės. Duomenys rodo, kad CO realizuoja fiziologinį kraujo tėkmės vartų venoje reguliavimo mechanizmą, egzistuojantį ir in vivo, tuo tarpu kepenų arterijoje šių efektų nerandama [252].

Nepakitusiose kepenyse HO-2 randamas hepatocituose, o HO-1 – Kupferio ląstelėse [120]. Nors abu enzimai gali produkuoti CO, fiziologi-nėmis sąlygomis pagrindinis yra HO-2, išskiriamas iš parenchiminių kepenų ląstelių [120].

CO produkcija po I/R I/R metu kepenyse vykstančiuose procesuose svarbų vaidmenį vaidina ir

HO-1 aktyvatoriai. Tai ir laisvieji deguonies radikalai, ir audinių hipoksija, ir hemo išsiskyrimas iš nekrotizuojančių ląstelių ir kraujagyslių sienelę veikiančio slėgio padidėjimas, o taip pat bakterijų lipopolisacharidai ir prouždegiminiai citokinai [194, 339]. Dėl to HO-1 geno ekspresija perisinu-sinėse ląstelėse bei pericentriniuose hepatocituose, sąlygojanti bendra kepe-nyse esančio HO-1 kiekio padidėjimą stebima tiek po kepenų skilties išemijos, tiek po hemoraginio šoko [25].

CO hemodinaminiai efektai kepenyse po I/R Dirbtinai didinant HO-1 žiurkių kepenyse eksperimento sąlygomis, didė-

ja CO kiekis kepenų venose, mažėja vartų venos priešinimasis, slopinamas egzogeninio ET-1 vazokonstrikcinis poveikis [341]. Gali būti, kad šie poky-čiai vyksta ne tik dirbtinai stimuliuojant HO-1, bet ir I/R procesų metu. Šią hipotezę patvirtina tai, kad HO blokada po hemoraginio šoko sukelia žymiai didesnį vartų venos priešinimosi padidėjimą lyginant su normaliomis kepenimis ir sąlygoja ryškų kraujo tėkmės sumažėjimą vartų venoje [25]. Įrodyta, kad šoko sąlygomis endogeninis CO padeda išsaugoti perfuziją kepenų sinusuose atpalaiduodamas kepenų žvaigždines ląsteles [251].

Skirtingų mediatorių sąveika Visos trys mediatorių sistemos gali įvairiai sąveikauti tarpusavyje. NO ir

CO sukelia vazodilataciją kaip sinergistai stimuliuodami tirpią guanilatcik-lazę. Nors CO stimuliuojančios savybės yra silpnesnės, NO jo poveikį gali

51

sustiprinti. Be to, reperfuzijos sąlygomis pasigaminę peroksido anijonai reaguoja su NO susidarant peroksinitritams, taip mažindami NO galimybes ir CO vaidmuo šioje situacijoje didėja. NOS yra hemoproteinas, todėl padi-dėjęs kepenų HO aktyvumas po I/R skatina NOS degradaciją. Dar daugiau, padidėję CO kiekiai jungiasi prie NOS hemo dalies, šitaip inaktyvuodami šį enzimą [207]. Tiesa, NO, priklausomai nuo kiekio, gali skatinti arba slopinti HO-1 geno ekspresiją [137]. Nors vazodilatacinės ET savybės iš dalies realizuojamos per NO, abu dujiniai monoksidai funkciškai antagonizuoja vazokonstrikcinius ET efektus kepenyse [307]. Be to, lygiųjų raumenų ląste-lių gaminamas CO slopina ET-1 išskyrimą iš endotelio hipoksijos sąlygo-mis. Panašiai ir NO slopina ET-1 išskyrimą iš endotelio nuo cGMP nepri-klausomu būdu [51]. Dar daugiau, NO nutraukia ET veikimą išstumdamas ET-1 iš jungties su receptoriumi ir veikdamas postrecepcinį signalo perda-vimą, taip slopindamas Ca2+ mobilizaciją.

„Kritinės pusiausvyros“ koncepcija Fiziologinėmis sąlygomis vazokonstriktorių ir vazodilatatorių įtaka

kepenų kraujotakai yra nedidelė ir subalansuota. Po kepenų I/R jų vaidmuo didėja. Deja, šie efektai nevyksta vienu metu ir tai gali sąlygoti kepenų kraujotakos sutrikimus įvairiuose lygiuose. Pavyzdžiui, toksinio šoko pase-koje didėjantį vartų venos priešinimasį sąlygoja endotelinų sukeliama vazo-konstrikcija sinusuose ir presinusuose, kurios pilnai neantagonizuoja NO vazodilataciniai efektai [250]. Dar daugiau, kraujo tėkmė sinusuose po I/R epizodo gali sutrikti netgi nesant makrohemodinaminių pokyčių [74]. Taigi, klinikinės priemonės, siekiant optimizuoti kraujo tėkmę kepenyse, turi būti nukreiptos naujo balanso sukūrimui. Vieno kurio nors mediatoriaus blokada efekto neduos. Balansas gali būti atstatomas arba slopinant vazokonstrik-torių efektus, arba stimuliuojant vazodilataciją, arba taikant abi strategijas vienu metu. Šiems tikslams gali būti naudojamos įvairios priemonės: recep-torių antagonistai, fermentų inhibitoriai, farmakologiniai mediatorių šalti-niai, genų stimuliatoriai ar net genų ekspresiją moduliuojančios priemonės.

Jau yra duomenų, kad „kritinės pusiausvyros“ koncepcija gali pagerinti kepenų perfuziją po I/R. ET sukeliamų efektų slopinimas naudojant ETA/ETB receptorių antagonistus pagerina poreperfuzinę mikrocirkuliaciją, mažina kepenų fermentų padidėjimą, mažina pooperacinį slėgį vartų venoje 50 proc., ir netgi padidina 7-ių dienų išgyvenamumą nuo 0 proc. iki 83 proc. eksperimente su ortotopinę transplantaciją patyrusiomis kiaulėmis [111, 147]. Gydymas adenovirusiniu HO-1 ženkliai gerina kraujo tėkmę vartų venoje, didina tulžies produkciją, mažina hepatocitų pažeidimą ir didina išgyvenamumą eksperimente su žiurkių izotransplantatu [10]. L-arginino

52

skyrimas pacientams su kompensuota kepenų ciroze pagerino kraujo tėkmę vartų venoje daugiau, nei padidėjo širdies minutinis tūris, o tai rodo selektyvų NO poveikį kraujo tėkmei kepenyse [166].

Kepenų tolerancija šiltai išemijai Žmogaus kepenų jautrumo šiltai išemijai koncepcija sukurta remiantis

eksperimentais su šunimis 1950-aisiais. Šis modelis riboja šiltos išemijos trukmę žmonėms iki 15–20 minučių. Bet yra nustatyta, kad šunų kepenys, skirtingai nuo žmogaus, turi kepenų venų sfinkterius, be to šunims vartų venos kraujotakoje nustatoma bakteriemija. Tai sąlygoja kepenų nekrozę ir gangreną, užspaudus kepenų arteriją. Mackenzie ir aut. nustatė, kad pagrindinis blogos šunų kepenų tolerancijos šiltai išemijai veiksnys yra veninė stazė žarnyne [206]. Atlikus žarnyno veninės stazės dekompresiją, saugios išemijos laikas galėjo būti pratęstas iki 60 min. Huguet ir aut. naudodami vartų venos dekompresiją kiaulėms, nustatė, kad šiltos išemijos laikas gali būti pratęstas iki 120 min., bet 180 min. išemija visoms kiaulėms sukėlė kepenų nekrozę ir mirtį [140]. Kiaulės anatomiškai artimesnės žmogui, nes jos neturi kepenų venų sfinkterių. Huguet ir aut. sėkmingai pratęsė šiltos išemijos laiką žmonėms iki 1 val. [139]. Tiesa, savo darbuose jie nustatė didelį komplikacijų dažnį (8 proc.) pacientams su lėtinėmis kepenų ligomis. To pasekoje buvo tiriama, ar intermituojantis, o ne pastovus, vartų triados užspaudimas sumažintų išeminį pažeidimą, ypač pacientams su lėtinėmis kepenų ligomis. Išeminis prekondicionavimas įrodytas žmonių miokarde [148]. Yoshizumi ir aut. nustatė, kad 10 min. trukmės išeminis prekondicionavimas sumažina transaminazių pakilimą ir padidina tulžies gamybą po 40 min. išemijos žiurkių kepenyse [151]. Šiuo efektu galima paaiškinti tai, kad intermituojantis vartų triados užspaudimas toleruojamas geriau nei pastovus eksperimente su žiurkėmis ir kiaulėmis, kai išemija viršija 90 min. [334].

Yra duomenų, kad intermituojantis vartų triados užspaudimas žmonėms gali trukti iki 322 min., o visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas – iki 116 min. [33, 281]. Tiesa, pacientų su lėtinėmis kepenų ligomis ir pakitusia parenchima tarpe stebimas didelis komplikacijų dažnis įskaitant kepenų funkcijos nepakankamumą ir mirtį. Kepenų cirozė, fibrozė, steatozė, chole-stazė, buvusi chemoterapija, mažas liekamasis kepenų tūris gali mažinti re-generacines kepenų galimybes ir tai turi būti įvertinta prieš taikant krau-jotakos stabdymo metodikas [335]. Man ir aut. pirmieji atliko prospektyvinę randomizuotą studiją, kurioje intermituojantys vartų triados užspaudimai 20 min. ciklais su 5 min. reperfuzijos periodais sąlygojo mažesnį kraujo neteki-mą operacijos metu, mažesnius kepenų funkcijos sutrikimus pooperacinia-

53

me periode, lyginant su pacientais be kepenų kraujotakos sustabdymo [211]. Mirštamumas ir komplikacijų dažnis taip pat reikšmingai nesiskyrė. Belghiti ir aut. lygino intermituojantį ir pastovų vartų triados užspaudimus prospek-tyvinėje randomizuotoje studijoje [33]. Jų duomenimis, intermituojantis kraujotakos sustabdymas rečiau sukėlė kepenų funkcijos sutrikimus po operacijos nei pastovus. Ilgėjant pastovaus kepenų kraujotakos sustabdymo laikui, didėjo ir kepenų fermentų bei bilirubino augimas pooperaciniame periode, ypač pacientams su kepenų ciroze. Mirštamumas ir komplikacijų dažnis reikšmingai nesiskyrė, bet didesnė tendencija buvo pastovaus kraujotakos sustabdymo grupėje.

Kepenų išemija sisteminės hipoperfuzijos salygomis Sumažėjusios sisteminės kraujo tėkmės sąlygomis arba kraujavimo metu,

gyvybinių organų perfuzija palaikoma visceralinių organų sąskaita. Jei kraujo tėkmė žarnyno audiniuose kritiškai maža arba išemija trunka pakan-kamai ilgai vystosi pažeidimas ar net audinių nekrozė. Išemija žarnyne sutrikdo žarnyno barjerinę funkciją ir į kraujotaką bei limfinę sistemą patenka endotoksinai bei kiti bakterijų veiklos produktai, sukeldami ir atokesnių sistemų organų pažeidimus [201]. Žarnyno organai pažeidžiami ir septinio šoko metu, net ir esant normaliai ar net padidėjusiai kraujo tėkmei, nes ženkliai aktyvėja kataboliniai procesai.

Klinikinėse situacijose vertinti žarnyno kraujotaką yra sunku, dažniausiai vertinami tik subjektyvūs rodmenys. Net ir nustačius, kad žarnyne vyksta išeminiai procesai, specifinio gydymo nėra. Be to, visa eilė medikamentų, naudojamų gydant sunkiai sergančius pacientus, žarnyno kraujotaką blogina [156, 274].

Daugelyje studijų nustatyta, kad trinkant sisteminei kraujotakai, kraujo tėkmės žarnyne mažėjimas yra neproporcingai didesnis [21, 273, 325]. Tiesa, šie duomenys gauti eksperimentinio hemoraginio šoko sąlygomis. Yra studijų, kurios rodo, kad mažėjant širdies minutiniam tūriui, kraujo tėkmė žarnyne mažėja proporcingai [158, 276]. Kaip ten bebūtų, kraujo tėkmės mažėjimas žarnyne sukelia pavojingas pasekmes.

Cirkuliacinio šoko metu vazokonstrikcijoje dalyvauja simpatinė nervų sistema, renino-angiotenzino sistema ir vazopresinas [273]. Stimuliuojami α-adrenerginiai receptoriai pokapiliarinėse mezenterinėse venulėse ir venose sukelia autotransfuziją, gerinančią prisipildymo slėgius širdyje. Selektyvi aferentinių mezenterinių arteriolių vazokonstrikcija padeda išlaikyti siste-minį kraujagyslių priešinimasį, taip išlaikant arterinį nepakitusį kraujo spau-dimą. Šį efektą didžiąja dalimi sąlygoja renino-angiotenzino sistema ir vazopresinas [273]. Tai įrodyta eksperimentuose su kiaulėmis, kai po širdies

54

tamponados epizodų buvo stebimas selektyvus žarnyno vazospazmas ir išeminis kepenų pažeidimas [231]. Šią vazokonstrikciją ir biocheminius bei histologinius išeminio kepenų pažeidimo požymius sumažino ne α -adrener-ginių receptorių blokada, bet prieš tai atlikta nefrektomija arba angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. Panašūs rezultatai gauti ir hemora-ginio šoko eksperimentiniame modelyje [325].

Žarnyno audinių oksigenacija sutrinka ir septinio šoko sąlygomis, net ir esant nepakitusiai ar net padidėjusiai bendrai kraujo tėkmei žarnyne bei kepenyse. Pagrindinės priežastys yra padidėjęs deguonies suvartojimas audiniuose ir sutrikusi deguonies ekstrakcija. Padidėjusį deguonies suvarto-jimą sukelia citokinų produkcija ir deguonies virtimas laisvaisiais deguonies radikalais [312]. Manoma, kad šie hipoksiniai procesai žarnyne sepsio metu daugiausia prisideda prie sisteminės vazodilatacijos išsivystymo.

Maža kraujo tėkmė žarnyne reperfuzijos metu didina žarnų sienelės pralaidumą, endotoksemiją, bakterijų koncentraciją pilviniuose limfmaz-giuose ir bakteriemiją [201, 174]. Žarnyno išemijos ir reperfuzijos metu išskiriami leukocitus aktyvuojantys faktoriai [177]. Nepakankama žarnyno perfuzija susijusi su dauginiu organų pažeidimu ir mirtimi [176]. Tiesa, studijų su žmonėmis kol kas dar trūksta, bet skrandžio gleivinės pH suma-žėjimas aiškiai susijęs su padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu sunkiai sergančių pacientų tarpe [320, 261].

Pagrindinė nepakankamos kraujo tėkmės žarnyne priežastis yra širdies funkcijos nepakankamumas. Tai ypač aktualu didėjant metaboliniams porei-kiams, pavyzdžiui, po kardiochirurginių operacijų. Šiems pacientams audi-nių hipoksijos požymiai stebimi jau atvykus į intensyvios terapijos skyrių po operacijos su dirbtine kraujo apytaka (DKA). Ilgesnis DKA laikas ir žemes-nis arterinis kraujo spaudimas sąlygojo didesnes laktato koncentracijas krau-jyje [143]. Hiperlaktatemija šiems pacientams buvo stebima dėl padidė-jusios laktato produkcijos, sumažėjusios laktato eliminacijos kepenyse ar šių priežasčių kombinacijos. Eksperimentuose su gyvūnais buvo nustatyta, kad esant mažam širdies minutiniam tūriui didėja tik mezenterinėje, o ne prehepatinėje kraujotakoje esančio laktato kiekis. Tai leidžia manyti, kad žarnyno audiniai, kraują gaunantys iš pilvinio kamieno (blužnis, kasa, dvy-likapirštė žarna) patys dalyvauja laktato apykaitoje arba gali jį kaupti.

Audinių hipoksija DKA metu gali vystytis esant žemam kraujospūdžiui arba nepakankamai perfuzijai dėl mažos kraujo tėkmės. Eksperimentiniai tyrimai parodė, kad žarnyno kraujotaka daugiau priklauso nuo kraujo tėk-mės greičio nei nuo spaudimo. Žmonėms, operuojamiems DKA sąlygomis buvo įrodyta, kad pakankamai žarnyno perfuzijai būtina palaikyti tėkmę apie 2,5 l/min./m2 [322]. Kitos priežastys, galinčios sukelti žarnyno audinių hipoksiją yra padidėjęs metabolinis poreikis, kraujo tėkmę trikdančios

55

gydomosios procedūros (pvz., hemodializė), pilvo ertmės slėgio padidėji-mas [157, 232].

Skirtingai nuo žarnyno, kepenys geriau apsaugotos hipoperfuzijos sąly-gomis dėl kepenų arterijos buferinio atsako (hepatic artery buffer response – HABR, angl.). Mažėjant kraujo tėkmei žarnyne, mažėja ir kraujo tėkmė vartų venoje. Sumažėjus portalinei kraujotakai, didėja kraujo tėkmė kepenų arterijoje. Padidėjimas gali būti iki 20–30 proc. [3, 192]. Deguonies tiekimas tuo tarpu didėja žymiai daugiau dėl didesnio deguonies kiekio arteriniame kraujyje. Vyraujanti HABR aiškinanti teorija paremta adenozino išplovimu. Esant nepakitusiai vartų venos kraujo tėkmei adenozinas iš Mall erdvės išplaunamas. Mažėjant portalinei kraujotakai, adenozinas kaupiasi, taip sukeldamas kepenų arterijos vazodilataciją [192]. Yra duomenų, kad deguonies tiekimas kepenyse išlieka nepakitęs, kol kraujo netekimas neviršija 30 proc. [267]. Tiesa, endotoksemijos metu HABR yra slopinamas ir atsistato tik po kelių valandų [13, 130]. HABR išsekimas yra svarbus klinikoje. Adenozino produkcijai reikia nemažai energetinių resursų, todėl ryški ir užtrukusi žarnyno hipoperfuzija gali sutrikdyti HABR veikimą.

Jau esant sutrikusiai žarnyno kraujotakai, tolimesnis tėkmės mažėjimas nebekompensuojamas šiuo refleksu, ypač jei kartu mažėja ir sisteminis kraujo spaudimas ar tėkmės greitis.

2.4.6. Hemodinamikos pokyčiai sutrikdžius kepenų kraujotaką Apatine tuščiaja vena paprastai grįžta 2/3 širdies minutinio tūrio

atitinkantis kraujo kiekis. Dėl to, sutrikdžius kraujo tėkmę apatinėje tuščiojoje venoje, galime tikėtis ūmaus kraujotakos nepakankamumo.

Hemodinamikos pokyčiai Pringle veiksmo metu Portalinės triados užspaudimas (PTC – portal triad clamping, angl.]

žmogui sukelia reikšmingus hemodinaminius pokyčius: sisteminis krauja-gyslių priešinimasis (SVR – systemic vascular resistance, angl.) padidėja 40 proc., vidurinis arterinis kraujo spaudimas (MAP – mean arterial pressure, angl.) padidėja iki 15 proc., širdies indeksas (CI – cardiac index, angl.) mažėja 10 proc. [87]. PTC pasėkoje sumažėjus veninio kraujo grįži-mui į širdį MAP turėtų sumažėti, o šį sumažėjimą turėtų kompensuoti SVR padidėjimas. Tuo tarpu stebimas MAP padidėjimas, SVR augimas 40 proc. yra per didelis, vertinant CI pokytį. Yra duomenų, kad šie pokyčiai vyksta dėl neurogeninės žarnyno veninės sistemos vazokonstrikcijos.

Kepenų audinys ir vartų venos sistema turi gerą simpatinę inervaciją. Pilvo ertmėje esantys receptoriai stimuliuoja įvairius aferentinius rezginius pilvo organuose ir sukelia kraujagyslinius, metabolinius bei kvėpavimo

56

sistemos atsakus. Šiuos efektus slopina simpatinė nervų sistema. Progresuo-jant sisteminei hipovolemijai, ryškėja aktyvi žarnyno venokonstrikcija. Šią venokonstrikciją eksperimente sukelia simpatinių nervų elektrostimuliacija, o slopina žarnyno nervų stimuliacija. Aferentinė impulsacija iš simpatinės sistemos nervų yra susijusi su vartų venos spaudimu. Blužnies tempimas didina blužnies ir inkstų nervinių struktūrų elektrinį akyvumą ir didina sisteminį arterinį kraujo spaudimą, veninį spaudimą blužnyje ir širdies susitraukimų dažnį [52]. Šį atsaką slopina blužnies nervų dalis [52]. Mezenterinių venų okliuzija didina simpatinės nervų sistemos aktyvumą ir sukelia stiprų sisteminį simpatinės nervų sistemos atsaką.

Hemodinaminiai pokyčiai visiško kepenų kraujotakos sustabdymo metu Visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas (VKKS) – tai kepenų vartų

triados užspaudimas ir apatinės tuščiosios venos užspaudimas žemiau ir aukščiau kepenų .

Šis veiksmas visiškai izoliuoja kepenis ir retrohepatinę apatinės tuščio-sios venos dalį nuo kraujotakos. Metodo tikslas – sumažinti netekto kraujo kiekį bei oro embolijos pavojų dėl galimo tuščiosios ar kepenų venų pažei-dimo atliekant didelės apimties kepenų rezekcijas arba šalinant užpakalinės kepenų dalies auglius. Atliekant VKKS, vidurinis arterinis kraujo spaudimas sumažėja 14 proc., spaudimas plaučių arterijoje 19–25 proc., širdies indek-sas 40–52 proc., o sisteminis kraujagyslių priešinimasis padidėja 80 proc.. [32]. Prieš užspaudžiant kraujagysles, paciento CVS pakeliamas iki 12–15 mm Hg atliekant skysčių infuziją. Po to rekomenduojama atlikti bandomąjį 5 minučių kraujotakos sustabdymą ir įvertinti, ar pacientas tai toleruoja [97]. Kraujotaka visiškai sustabdoma sekančia tvarka: užspaudžiamas hepatoduo-denalinis raištis, po to infrahepatinė tuščiosios venos dalis, po to – suprahepatinė dalis. Kraujotaka atstatoma atvirkščia tvarka. Sustabdžius kraujo tėkmę, arterinis kraujo spaudimas palaikomas skysčių infuzija. Esant pakankamai infuzoterapijai, retai prireikia supraceliakinės aortos dalies perspaudimo arterinio kraujo spaudimo palaikymui. Operacijos metu moni-toruojamas arterinis kraujo spaudimas invaziniu būdu, centrinis veninis spaudimas, jei yra sunki gretutinė patologija – įkišamas plaučių arterijos ka-teteris [97]. VKKS metu gali būti stebima hipokalemija, koaguliopatija, metabolinė acidozė, bet šie pokyčiai koreguojasi atstačius kraujotaką. Yra duomenų, kad retrogradinės kraujo tėkmės iš kepenų venų sustabdymas taikant VKKS sumažina kepenų galimybę toleruoti išemiją – tai byloja, kad kepenų venos gali užtikrinti tam tikrą kepenų perfuziją retrogradiniu būdu [175].

57

Hemodinaminiai pokyčiai dalinio apatinės tuščiosios venos perspaudimo metu Hemodinaminiai pokyčiai dalinio apatinės tuščiosios venos užspaudimo

metu pateikiami 2.4.6.1. lentelėje [171]. Sistolinis kraujo spaudimas užspaudimo metu reikšmingai nekito. CVS virš užspaudimo vietos, lyginant su buvusiu prieš užspaudimą, sumažėjo reikšmingai (p<0,0001), o spaudimas žemiau užspaudimo reikšmingai padidėjo (p=0,006).

2.4.6.1 lentelė. Hemodinaminiai pokyčiai dalinio apatinės tuščiosios venos užspaudimo grupėje (vid.±SN) (pagal Kazuhisa U, 2009).

Prieš užspaudimą Užspaudimo metu Po užspaudimo

Sistolinis spaudimas (mm Hg ) 116±15 109±18 106±18

ATV spaudimas virš užspaudimo (mm Hg ) 5,5±1,8 2,4±1,8 5,2±1,7

ATV spaudimas žemiau užspaudimo (mm Hg ) 5,7±1,7 8,8±4,3 5,3±1,7

Dešiniosios kepenų venos diametras 8,3±1,8 5,8±1,6

Komplikacijų dažnis tarp grupių nesiskyrė, taip pat nesiskyrė ir kraujo dujų bei elektrolitų tyrimų rezultatai.

Esant žemam CVS, didėja oro embolijos pavojus kepenų venų pažeidimo atveju. Tokių atveju pacientui reikėtų suteikti 15° Trendelenburgo padėtį.

2.5. Anestezija ir hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje

Kepenų rezekcija – tai didžioji pilvo chirurginė intervencija ir paciento būklė operacijos metu gali kisti greitai ir ženkliai. Be įprasto monitoravimo (EKG, pulsoksimetrija, neinvazinis kraujospūdis, temperatūra, kvėpuoja-mųjų dujų sudėtis bei spirometrija), dažnai naudojami ir invaziniai arterinio kraujo spaudimo bei centrinio veninio spaudimo matavimai. Tai užtikrina geresnę hemodinamikos kontrolę bei palengvina dažną kraujo mėginių paėmimą. Šios operacijos dažnai lydimos gausesnio kraujavimo, todėl turi būti užtikrinama masyvios infuzoterapijos galimybė per didelio diametro intraveninius kateterius bei greitos infuzijos sistemas. Pacientams su gretutine kardiovaskuline patologija gali būti taikomi centrinės hemodina-mikos monitoravimo metodai: perstemplinė echokardioskopija, plaučių arte-rijos kateterizacija, impedanso kardiografija ar pulsinės bangos analizė.

58

Hipoglikemijos epizodai yra dažni šių operacijų metu, ypač naudojant kepe-nų kraujotakos sustabdymo metodus, todėl būtina matuoti gliukozės kiekį kraujyje [132]. Monitoruojant šerdinę kūno temperatūrą, būtina užtikrinti normotermiją, naudojant infuzinių tirpalų šildymą bei paciento šildymą konvekciniais metodais, nes hipotermija gali sukelti vazokonstrikciją, koaguliopatiją ir taip didinti kraujo netekimą. Taip pat operacijos metu turėtų būti sekamas kraujo krešėjimas ir, esant reikalui, koreguojamas švie-žiai šaldyta plazma arba reikalingais krešėjimo faktoriais.

2.5.1. Priešoperacinis pacientų ištyrimas ir paruošimas operacijai Kepenų fiziologijos, patofiziologijos, rezekcijų bei kraujotakos sustab-

dymo metodikų išmanymas gerokai prisidėjo prie anestezijos metodikų tobulinimo bei racionalaus priešoperacinio, operacinio ir pooperacinio pla-navimo, o tai, savo ruožtu, leidžia atlikti šias sudėtingas chirurgines inter-vencijas maksimaliai saugiai.

Priešoperacinio ištyrimo tikslas – įvertinti kiekvieno paciento indini-dualias reikmes ruošiant ir planuojant operaciją bei anesteziją. Pacientui be gretutinės patologijos, kuriam planuojama atlikti nedidelės apimties kepenų rezekciją tikrai užtenka įprastinio laboratorinio ištyrimo (bendras kraujo tyrimas, biocheminiai rodikliai ir kraujo krešėjimo tyrimai). Tokiems pa-cientams invazinis monitoravimas operacijos metu gali būti netaikomas. Deja, plečiantis parodymams kepenų rezekcijai, daugėja pacientų su sunkia kepenų patologija bei daugeliu gretutinių ligų. Tokių pacientų ištyrimas bei paruošimas operacijai tampa tikru iššūkiu anesteziologų komandai.

Širdies – kraujagyslių sistemos įvertinimas Nedidelės apimties kepenų rezekcijos, nenaudojant kraujotakos sustab-

dymo, nesukelia didelių pokyčių širdies-kraujagyslių sistemoje ir yra gerai toleruojamos pacientų net ir turinčių kompensuotas širdies ligas. Kita situacija, kai kepenų rezekcija atliekama stabdant kepenų kraujotaką arba trikdant nutekėjimą iš apatinės tuščiosios venos arba kai operuojami pa-cientai sergantys dekompensuotomis širdies-kraujagyslių sistemos ligomis. Planuojant tokias operacijas, širdies-kraujagyslių sistemos funkcija turi būti ištirta detaliau (pvz., atliekama krūvio echokardioskopija, arba centrinę he-modinamiką įvertinantys tyrimai). Esant sumažėjusiai miokardo inotropijai, vožtuvų patologijai, plautinei hipertenzijai, reikėtų aptarti su chirurgais ir, jei reikia, koreguoti operacijos planą, planuoti tinkamą paruošimą operacijai bei monitoravimą operacijos metu.

Regurgitacija per triburį vožtuvą, išsiplėtęs dešinysis prieširdis ir skilve-lis byloja apie plaučių arterijos hipertenziją. Plaučių arterijos kateterizacija

59

leistų įvertinti sistolinį-diastolinį ir pleištinį slėgius. Reikia atskirti pacien-tus, turinčius hiperdinaminę kraujotaką (plaučių arterijos priešinimasis nor-malus ar net sumažėjęs) nuo pacientų su plaučių arterijos hipertenzija [185].

Arterinę hipoksemiją gali sąlygoti skysčių sankaupa pleuros ertmėje, ypač esant ir ascitui, arba intrapulmoninė vazodilatacija [16, 219]. Esant hipoksemijai, reikia įvertinti, ar yra pagerėjimas, alsuojant 100 proc. deguonimi. Taip galima įvertinti šunto dydį ir pakankamo spontaninio alsa-vimo galimybę po operacijos. Pacientams su ryškia hipoksemija ir blogu atsaku į alsavimą 100 proc. deguonimi reikia atlikti kontrastinę echokardio-skopiją ar plaučių perfuzijos tyrimą naudojant techneciu žymėtą albuminą [185].

Kvėpavimo sistemos įvertinimas Vien pulsoksimetro duomenys, pacientui alsuojant oru, gali anksti per-

spėti apie sutrikusią dujų apykaitą plaučiuose ar nepakankamą kvėpavimo rezervą [151]. Išeitiniais rodmenimis gali būti 97 ir 94 proc., atitinkantys parcialinį deguonies slėgį arteriniame kraujyje atitinkamai mažiau 70 ir 60 mm Hg. Tokiems pacientams prieš operaciją būtinas detalesnis arterinio kraujo dujų tyrimas bei spirometrija. Apie 30 proc. pacientų su kepenų ciro-ze ar portaline hipertenzija be cirozės turi įvairios išraiškos hepatopulmoninį sindromą. Šiems pacientams randama nedidelė hipoksemija, kurią sąlygoja ventiliacijos/perfuzijos neatitikimas padidėjus plaučių perfuzijai. Plaučių perfuzija didėja dėl plaučių kapiliarų išsiplėtimo, sutrikusios hipoksinės plaučių vazokonstrikcijos ir pagreitėjusios kraujo tėkmės per plaučius nekintant alveolinei ventiliacijai [135]. Didėjantis širdies minutinis tūris progresuojant kepenų cirozei hipoksemiją didina. Pradžioje lengvai hipokse-mijai koreguoti pakanka deguonies terapijos, tačiau, progresuojant ligai, dėl didėjančios šuntuojamo kraujo dalies plaučiuose deguonies terapija tampa neveiksminga. Kontrastinė echokardioskopija leidžia diagnozuoti kraujagys-lių išsiplėtimus plaučiuose ir yra vienas jautriausių tyrimo metodų [1], bet ji neparodo šuntavimosi apimties ir neleidžia atskirti kraujagyslių išsiplėtimo nuo tiesioginių arterioveninių jungčių.

Kepenų funkcijos vertinimas Jauniems pacientams (<40 m.) turintiems nepažeistą kepenų parenchimą,

yra saugu pašalinti iki keturių segmentų, o tai sudaro apie 50–60 proc. kepenų parenchimos, nors aprašyti ir pasveikimo atvejai net po 80 proc. rezekcijos [132]. Deja, kartais net ir po santykinai nedidelės apimties kepenų rezekcijos išsivysto sunkus pooperacinis kepenų nepakankamumas. Iki šiol nėra patikimo tyrimo, kuris leistų prognozuoti pooperacinę kepenų

60

funkciją ir belieka remtis laboratorinių, radiologinių tyrimų visuma bei chi-rurgo patyrimu.

Pacientams su lėtine kepenų liga pooperacinei kepenų funkcijai prog-nozuoti plačiai taikoma Child-Pugh klasifikacija (2.5.1.1 lentelė).

2.5.1.1 lentelė. Kepenų funkcijos nepakankamumo klasifikacija pagal Child-Pugh.

Balai 1 2 3

Ascitas Nėra Nedidelis, kontroliuojamas diuretikais

Didelis, diuretikais nekontroliuojamas

Encefalopatija Nėra Vidutinė Ryški

Albuminas, g/l >35 28–35 <28

Bilirubinas mg/l >20 20–30 >30

Protrombino laikas >sek. normos <4 4–6 >6

INR <1,7 1,7–2,3 >2,3

A klasė – 5–6 balai, B klasė – 7–9 balai, C klasė – 10–15 balų.

Šiuo metu manoma, kad pacientui, kurio būklė atitinka B arba C klases, neturėtų būti atliekama kepenų rezekcija [72]. Prieš operaciją reikia rasti bilirubino arba protrombino laiko padidėjimo priežastis ir, esant galimybei, jas gydyti (pvz., pašalinti tulžies latakų obstrukciją). Operacijos apimtims nustatyti bei rizikai vertinti vis plačiau naudojami ir specialūs kepenų funkcijos testai, pvz,. indociano žaliojo (indocyanine green – ICG) testas, kuris leidžia įvertinti kepenų perfuziją bei tulžies išsiskyrimo greitį. ICG dažą, suleistą į kraujotaką, suriša albuminas, aktyviai pasisavina kepenų parenchimos ląstelės ir išskiria su tulžimi. Matuojant, kaip greitai dažo koncentracija mažėja plazmoje, galima spręsti apie kepenų funkciją, pvz., daugiau kaip 15 proc. pradinės dozės plazmoje po 15 min. nuo injekcijos rodo sutrikusią kepenų funkciją. Patogu, kad koncentraciją plazmoje galima stebėti neinvazinės spektrofotometrijos būdu. Šis metodas populiarėja vertinant kepenų funkciją ne tik prieš operaciją, bet ir pačios operacijos metu bei pooperaciniu laikotarpiu.

Pacientams su kepenų ciroze randamas bilirubino kiekio padidėjimas kraujyje, albumino ir V krešėjimo faktoriaus kiekio sumažėjimas, ascitas ir neurologinė simptomatika. Cirozės fone ūmų kepenų funkcijos nepakanka-mumą gali sukelti infekcinės ligos (jos turi būti išgydytos prieš operaciją), tiek ūmus toksinis hepatitas [16, 142].

Įtarus ūmų toksinį hepatitą, planinė operacija turi būti atidėta ir pacientui turi būti atliekama kepenų biopsija bei, galimai, gydymas kortikosteroidais.

61

Pacientai, sergantys kepenų liga, taip pat turi būti tiriami dėl inkstų funkcijos sutrikimo. Pradinis tyrimas turėtų būti kreatinino kiekis plazmoje.

Operacijos rizikos įvertinimas ASA klasifikacija nevertina lėtinių kepenų ligų sukeliamų patofiziolo-

ginių pokyčių. Su pooperaciniu mirštamumu gerai koreliuoja klasifikacija pagal Child ir Pugh. Multivariacinė analizė leido nustatyti nepriklausomus veiksnius didinančius perioperacinių komplikacijų dažnį ir mirštamumą pa-cientams su kepenų ciroze: vyriška lytis, didelis balų skaičius klasifikacijoje pagal Child-Pugh, ascitas, cirozės diagnozė (išskyrus pirminę bilijinę ciro-zę), padidėjusi kreatinino koncentracija plazmoje, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, priešoperacinė infekcija, priešoperacinis kraujavimas iš virškinamojo trakto, aukšta klasė pagal ASA, aukštas chirurginės intervencijos sudėtingu-mo laipsnis, kvėpavimo sistemos organų operacija (2.5.1.2 lentelė) [352].

2.5.1.2 lentelė. Veiksniai, įtakojantys perioperacines komplikacijas (pagal Ziser ir aut., 1999)

Veiksniai Sergamu-mas proc.

30 d. miršta-mumas proc.

6 mėn. miršta-mumas proc.

7–10 balų pagal Pugh 42 15 31

Ascitas 48 20 39

Aukšta kreatinino koncentracija 42 21 36

Lėtinė plaučių liga 41 18 29

Priešoperacinė infekcija 74 49 60

Kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto 70 12 23

IV–V kl. p. ASA 68 32 52

Didelės apimties chirurgija 39 12 23

Hipotenzija operacijos metu 45 15 26

Kriptogeninė cirozė 33 14 24

Šioje analizėje rizikos faktoriai buvo besisumuojantys. Kraujo perpyli-mas buvo susijęs su blogesne prognoze [352]. Įdomu tai, kad pacientam su

62

ciroze be ascito, esant nepakitusiam protrombino laikui, kepenų funkcijos nepakankamumo, ūmaus toksinio hepatito perioperacinė prognozė nesiskyrė nuo pacientų be cirozės. Anestezijos metodas įtakos išeitims neturėjo.

2.5.2. Anestezija ir monitoravimas operacijos metu Kepenų rezekcijos atliekamos bendrinėje endotrachėjinėje nejautroje, tai-

kant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Pacientams su ryškiu ascitu ar kitais regurgitacijos riziką didinančiais faktoriais atliekama greita indukcija, kitais atvejais anestezijos indukcijos būdas pasirenkamas pagal paciento būklę. Anestezijos palaikymui dažniausiai naudojami halogeniniai gariniai aneste-tikai (izofluranas ar sevofluranas – galingi vazodilatatoriai su silpnu kardio-depresiniu poveikiu) mišinyje su oru ir deguonimi bei intraveniniai narkotiniai analgetikai. Anestezijos metodų ir medikamentų įtaka kepenų funkcijai po planinių kepenų rezekcijų iki šiol nėra visiškai aiški. Halotanas, bet ne izofluranas turi neigiamą įtaką jau pažeistų kepenų funkcijai eksperi-mentuose su gyvūnais ir neturėtų būti skiriamas [291]. Atrakuriumas ir Cisatrakuriumas nėra metabolizuojami kepenyse, todėl yra saugūs ir naudotini. Esant kepenų funkcijos nepakankamumui, alfentanilio eliminaci-ja gali būti sutrikusi, todėl reikėtų naudoti fentanilį arba sufentanilį [94]. Remifentanilio metabolizmas taip pat nepriklauso nuo kepenų funkcijos [89]. Tiesa, tvirtų įrodymų, kad vienas ar kitas anestetikas yra pranašesnis atliekant planines kepenų rezekcijas, nėra [219].

Infuzoterapijai paruošiamos mažiausiai dvi infuzinės sistemos su didelio diametro intraveniniais kateteriais. Nors greitos infuzijos sistemų prireikia pakankamai retai, būtų gerai turėti galimybę jas panaudoti esant reikalui. Dideli chirurginiai pjūviai sąlygoja didelį šilumos ir drėgmės netekimą operacijos metu. Hipotermijos sąlygomis krešumo faktorių veikla silpnėja, o tai prisideda prie didesnio kraujo netekimo operacijos metu. Normotermijai užtikrinti būtina naudoti drėgmę ir šilumą sulaikančius kvėpuojamųjų dujų filtrus, šiltus intraveninius tirpalus bei konvekcinį paciento šildymą.

Paciento monitoravimas operacijos metu planuojamas atsižvelgiant į pa-ciento būklę, rezekcijos apimtį bei laukiamą kraujo netekimą. Gretutinių susirgimų neturintiems pacientams, kuriems tikimasi ne didesnio kaip 1000 ml kraujo netekimo galima apsiriboti įprastiniu monitoravimu: elektrokar-diograma, pulsoksimetrija, neinvazinis kraujo spaudimas, kvėpuojamųjų dujų sudėtis. Jei planuojama dažnas kraujo mėginių ėmimas arba reikia tiks-lesnio hemodinamikos monitoravimo, kateterizuojama arterija kraujospū-džio monitoravimui invaziniu būdu. Tikintis didesnio kraujo netekimo, kate-terizuojama centrinė vena didelio diametro kateteriu. Plaučių arterijos kate-terizacija arba kitas centrinės hemodinamikos monitoravimo būdas taikomas

63

pacientams su dekompensuotomis širdies-kraujagyslių sistemos ligomis arba kai planuojama operacija su ilgu kepenų kraujotakos sustabdymu ar di-džiųjų kraujagyslių rekonstrukcijomis (pvz., apatinės tuščiosios venos rezekcija). Operacijos metu gali reikėti atlikti kraujo dujų, biocheminius ar kraujo krešumo tyrimus.

Infuzoterapija Daugelis autorių nurodo, kad pagrindiniai skysčiai, naudotini kepenų chi-

rurgijoje yra koloidiniai tirpalai (krakmolo tirpalai), kristaloidų sunaudojimą sumažinant iki minimumo[289]. Tokia strategija sumažina infuzinių tirpalų ekstravaskulinę translokaciją, taip sąlygojant mažesnę žarnų edemą, geresnę žarnyno kraujotaką ir greitesnį peristaltikos atsistatymą po operacijos. Pa-cientams su koaguliopatija pagrindiniu tirpalu operacijos metu turėtų būti šviežiai šaldyta plazma. Eritrocitų masės transfuzija paprastai neskiriama, kol hematokritas nesumažėja <25 proc., nebent atsiranda audinių hipoksijos požymiai pacientams koronarine liga ar smegenų kraujotakos sutrikimais. Pakankamas cirkuliuojančio kraujo tūris beveik visada užtikrina stabilią hemodinamiką, nebent pacientui su kepenų ciroze mažą perfuzinį slėgį sąlygoja lėtinė vazodilatacija, kurią dar pagilina bendrinė anestezija. Tokiu atveju hemodinamiką stabilizuoja ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimą atstato noradrenalino infuzija nedidelėmis dozėmis arba vazopresinas 2–5 U/val, aišku, vengiant hipovolemijos.

Didžiųjų kepenų rezekcijų metu kraujo netekimas gali būti pakankamai didelis ir eritrocitų masės perpylimas gali būti reikalingas 25–30 proc. pa-cientų. Pavyzdžiui, sveiki donorai, kuriems atliekamos dešiniosios hepatek-tomijos, netenka 600–900 ml kraujo [203]. Prieš operaciją nustatoma koagu-liopatija, piktybinis procesas, rezekcijos apimtis yra vieninteliai faktoriai, patikimai koreliuojantys su eritrocitų masės transfuzija. Sunaudojamą eritro-citų masės kiekį nuspėti pakankamai sunku. Dažniausiai, jeigu eritrocitų masės prireikia, sunaudojami kiekiai būna nemaži [215]. Todėl priešokera-cinė autologinio kraujo donacija yra neefektyvi ir brangi. Lėtine liga sergan-tys pacientai ir taip dažniausiai būna anemiški ir netinka priešoperacinei autologinio kraujo donacijai, o sveiki pacientai pakankamai gerai toleruoja kraujo netekimą operacijos metu. Autologinio kraujo surinkimo ir gražinimo sistemų naudojimas operacijos metu taip pat sumažina autologinės dona-cijos poreikį, nebent operuojami piktybinėmis ligomis sergantys pacientai, kai kraujo surinkimo ir gražinimo sistemos nenaudotinos [131].

64

Kraujavimas operacijos metu Tobulėjant chirurginei technikai kraujo netekimas operacijos metu tampa

gerokai mažesnis [30]. Keletas studijų, tyrusių pacientus, kuriems atlieka-mos didelės apimties kepenų rezekcijos, nurodo panašų kraujo netekimą: 60 proc. pacientų visai nereikėjo kraujo produktų transfuzijos, 80 proc. pacien-tų, kuriems buvo atliktas kraujo produktų perpylimas, reikėjo < nei 6 viene-tų eritrocitų masės ir tik 2 proc. atliktos > nei 10 vienetų eritrocitų masės transfuzijos [30, 39, 124]. Pagerėjus pacientų atrankai, kepenų cirozė nebėra veiksnys, didinantis kraujo netekimą operacijos metu [103]. Pacientams su kepenų ciroze, bet be ascito, kepenų funkcijos nepakankamumo, ūmaus toksinio hepatito ir esant normaliam protrombino laikui, prognozuojamas kraujo netekimas operacijos metu nėra didesnis [103, 163]. Dalis pacientų, įskaitant turinčius kepenų cirozę, gali būti operuojami visai be kraujo produktų transfuzijos [124]. Gyvybei grėsmingo kraujo netekimo galima tikėtis atliekant pakartotines operacijas, kombinuotas organų operacijas, operuojant auglius, kurių diametras didesnis nei 10 cm, atliekant apatinės tuščiosios venos ar vartų venos rekonstrukcijas ar esant padidėjusiam slėgiui vartų venoje [30, 39, 219].

2.5.3. Hemodinamikos valdymas kepenų operacijų metu Hemodinaminius pokyčius operacijos metu didžiąja dalimi lemia chirur-

ginė taktika. Stabili hemodinamika įtakoja ne tik ankstyvasias pooperacines išeitis, bet

turi įtakos ir bendrai operacinio gydymo prognozei. Younes ir aut. 1991 m. paskelbė duomenis apie klinikinius ir perioperacinius veiksnius, įtakojan-čius kepenų rezekcijų dėl kolorektinių metastazių, išeitis. Ištirti 116 pacien-tai, kurių sekimo laikas buvo 13,2 mėn. (0,6–31,4). Bendras išgyvenamumas pirmaisiais metais buvo 91 proc., antraisiais metais – 75 proc. Atliekant uni-variacinę analizę, reikšmingai naviko recidyvavimą įtakoja pirminio auglio lokalizacija, karcinoembriogeninio antigeno kiekis, metastazių dydis ir skaičius, vidurinio arterinio kraujospūdžio dydis, hipotenzijos epizodų skai-čius, kraujo transfuzija. Bet atlikus multivariacinę analizę, pasirodė, kad na-viko recidyvavimo dažnį reikšmingai didina tik pirminio auglio vieta, karci-noembriogeninio antigeno kiekis, metastazių skaičius ir hipotenzijos epizo-dų skaičius. Statistiškai reikšmingiausias yra hipotenzijos epizodų skaičius. Šio tyrimo duomenys teigia, kad, siekiant pagerinti pacientų operacinio gy-dymo išeitis, reikia vengti hipotenzijos epizodų kepenų rezekcijos metu.

65

Mažo centrinio veninio slėgio metodika Mažas centrinis veninis spaudimas užtikrina ir žemą slėgį kepenų venose,

o tai yra vienas iš efektyviausių būdų mažinti kraujavimą operacijos metu. Atliekant kepenų parenchimos rezekciją, pagrindinis kraujavimo šaltinis yra atbulinė kraujo tėkmė iš vožtuvų neturinčių kepenų venų.. Nustatyta, kad didesnis nei 5 cm H2O spaudimas centrinėje venoje reikšmingai didina krau-jo netekimą operacijos metu. Palaikant CVS tarp 2 mm Hg ir 5 mm Hg, sumažinamas slėgis kepenų venose ir sinusoiduose, taip mažinant kraujo ne-tekimą rezekcijos fazėje [163, 224]. Naudojant šią taktiką, reikia kateteir-zuoti centrinę veną ir labai riboti skiriamų skysčių kiekį indukcijos bei re-zekcijos metu. Jei nepakanka vien tiktai riboti infuzoterapiją, galima naudoti nitroglicerino infuziją [271]. Baigus rezekciją ir užtikrinus hemostazę, normovolemija atstatoma kristaloidų arba/ir koloidų infuzija. Naudojant mažo centrinio veninio slėgio metodiką, didėja organų hipoperfuzijos pavo-jus, ypač prasidėjus gausesniam kraujavimui ir ryškėjant hipovolemijai, nors pooperacinio inkstų nepakankamumo dažnis, naudojant šią metodiką, nėra didesnis [224]. Mažas centrinis veninis slėgis gali didinti oro embolijos pavojų, bet tai daugiau teorinė galimybė, nepatvirtinta klinikinėmis studijo-mis [289]. Kai kuriems pacientams stabiliai hemodinamikai būtinas didesnis nei 5 cm H2O centrinis veninis slėgis, bet reikėtų vengti pradėti nuo masy-vios infuzoterapijos (ypač esant hipotenzijai po indukcijos ar po epidurinio boliuso), o bandyti hemodinamiką stabilizuoti keičiant paciento padėti (gal-vą leidžiant žemyn), vazokonstriktoriais (fenilefrinu, efedrinu) ar mažomis dopamino dozėmis (<3 µg/kg/min.). To nepakankant, galima skirti nedide-lius koloidų boliusus, ypač jei šlapimo išsiskyrimas <0,5 ml/kg/val. Didelis centrinis veninis spaudimas gali būti koreguojamas diuretikais ar nitratų infuzija. Atlikus kepenų parenchimos rezekciją, cirkuliuojantis kraujo tūris gali būti atstatytas, nes kraujavimo rizika yra gerokai sumažėjusi.

Centrinį veninį spaudimą taip pat didina ir teigiamo slėgio iškvėpimo gale palaikymas, be to ši metodika mažina ir perfuzinį slėgį kepenyse, todėl neturėtų būti naudojama kepenų rezekcijos metu.

Jeigu monitoravimui nenaudojamas centrinis veninis spaudimas, infuzo-terapijos apimtis koreguojama pagal diurezę, siekiant palaikyti ją 0,5–1,0 ml/kg/val. ribose ir pagal kraujo netekimą.

Hemodinamikos valdymas kepenų kraujotakos sustabdymo metu Laikinas vartų kraujagyslių užspaudimas yra paplitusi metodika, naudo-

jama siekiant sumažinti kraujo netekimą operacijos metu. Didelės apimties rezekcijoms taip pat gali būti naudojamas intrahepatinių arba ekstrahepa-tinių kepenų venų užspaudimas. Užspaudus kepenų arteriją ir vartų veną,

66

vystosi kepenų išemija. Manoma, kad sveikos žmogaus kepenys išemiją gali toleruoti iki 90 min. Esant cirozei šis laikas sumažėja iki 30 min. [235].

Vartų triados užspaudimas didina sisteminį kraujagyslių priešinimasį 40 proc. ir mažina širdies minutinį tūrį 10 proc. To pasėkoje vidurinis arterinis kraujo spaudimas didėja apie 15 proc. (2.5.3.1 pav.) [96].

2.5.3.1 pav. Širdies susitraukimų dažnio, vidurinio arterinio kraujo

spaudimo, širdies indekso bei sisteminio kraujagyslių priešinimosi pokyčiai užspaudus vartų triadą (portal triad clamping – PTC) arba po visiško

kepenų kraujotakos išjungimo (hepatic vascular exclusion – HVE).

Plazmoje didėja vazopresino, epinefrino ir norepinefrino koncentracijos, tuo tarpu renino aktyvumas plazmoje nekinta [96]. Šie pokyčiai vyksta dėl aferentinių simpatinės nervų sistemos impulsų iš kepenų kojytės, nes šie hemodinaminiai ir neurohumoraliniai pokyčiai yra blokuojami infiltravus kepenų kojytę vietiniais anestetikais [196]. Atstačius kraujotaką kepenyse,

67

sisteminis kraujagyslių priešinimasis, širdies indeksas, širdies susitraukimų dažnis didėja, tuo tarpu vidurinis arterinis kraujo spaudimas ir centrinis veninis spaudimas kinta nedaug [240]. Indociano žaliojo, kepenų metabo-linės funkcijos indikatoriaus, klirensas po vartų triados užspaudimo mažėja, bet, atstačius kraujotaką, greitai grįžta į pradinį dydį [318]. Pokrūvio padidėjimas didina miokardo darbą ir gali sutrikdyti deguonies pristatymą esant išeminei širdies ligai [321]. Kairiojo skilvelio pokrūvį vartų triados perspaudimo metu galima mažinti didinant garinio anestetiko koncentraciją kvėpavimo mišinyje arba skiriant vazodilatatorius į veną, pvz., nikardipiną [219]. Yra duomenų, kad kraujotakos sustabdymas trumpais 15 min perio-dais geriau toleruojamas nei ilgalaikė išemija, ypač esant kepenų steatozei ar lėtinei parenchiminei kepenų ligai [28].

Visiškai kepenų kraujotaka sustabdoma užspaudus ne tik vartų triadą, bet ir supra- bei intrahepatines apatinės tuščiosios venos dalis. Ši intervencija sukelia žymiai ryškesnius hemodinaminius pokyčius nei vien tik triados užspaudimas. Dažnai tokiose situacijose naudojama plaučių arterijos katete-irzacija ar kitas centrinės hemodinamikos monitoravimo būdas. Be to, įvykus apatinės tuščiosios venos pažeidimui, plaučių arterijos kateteris leistų skirti vazopresorių, aplenkiant pažeidimo vietą. Visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas sumažina širdies minutinį tūrį 30–60 proc. [29]. Kairiojo skilvelio prieškrūviui padidinti reikėtu adekvačios infuzoterapijos – 1000-2000 ml [29, 219]. Prieš užspaudžiant apatinę tuščiąją veną, didinamas cirkuliuojantis kraujo tūris, keliant CVS iki 14 mm Hg, taip išvengiant ryš-kių hemodinaminių svyravimų daugumai pacientų. Šiuo metu visiškas kepe-nų kraujotakos sustabdymas neužtrunka ir dažniausiai yra atliekamas be pakankamo prieškrūvio užtikrinimo [29, 219]. Tokiu atveju, siekiant palai-kyti vidurinį arterinį kraujo spaudimą 50–75 mm Hg ribose gali tekti nau-doti farmakologines priemones. Galima hemodinamiką stabilizuoti noradre-nalino ar vazopresino infuzijomis. Jeigu hemodinamika išlieka nestabili, galima bandyti naudoti veno-veninį apėjimą, arba keisti chirurginę taktiką.

Po visiško kepenų kraujotakos sustabdymo tūrio efektas sąlygoja širdies minutinio tūrio padidėjimą 30–60 proc. Tai gali sukelti kairiosios širdies veiklos sutrikimus pacientams, sergantiems išemine širdies liga. Šiais atve-jais gali būti taikoma dobutamino infuzija derinant su diuretikais. Kraujo netekimas operacijos metu naudojant vartų triados užspaudimą ar visišką kepenų kraujotakos sustabdymą ženkliai nesiskiria [29]. Taigi, visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas turėtų būti naudojamas tik operuojant į kepenų ar tuščiąją venas įaugusius auglius arba kaip gelbstinčioji priemonė, operacijos metu pažeidus kraujagysles [219, 39, 29].

Sisteminis kraujagyslių priešinimasis ir širdies susitraukimų dažnis didėja, tuo tarpu širdies indeksas dėl mažėjančio prieškrūvio, mažėja ryškiai

68

[93]. Taip pat mažėja centrinis veninis bei plaučių arterijos diastolinis spaudimai. Plazmoje didėja vazopresino, epinefrino bei norepinefrino koncentracijos, renino aktyvumui nekintant [93] Atstačius kraujotaką šių hormonų koncentracija greitai grįžta į pradinę, didėja širdies indeksas, širdies prisipildymo slėgiai ir ženkliai mažėja sisteminis kraujagyslių priešinimasis.

Kraujo tekmės apatinėje tuščiojoje venoje sutrikdymas Atliekant kepenų rezekciją, chirurginiai veiksmai gali sąlygoti apatinės

tuščiosios venos perspaudimą ir tai lydinčią hipotenziją, ypač operuojant užpakalinėje kepenų dalyje esančius auglius. Apatinė tuščioji vena arba vartų vena mobilizuojant kepenis gali būti spaudžiamos ar deformuojamos (persukamos). Pirmieji požymiai – tai sumažėję arterinis kraujo spaudimas ir CO2 slėgis iškvėpimo gale [219]. Esant hipovolemijai, ši situacija gali sukelti grėsmę ligonio gyvybei [29, 39, 219]. Masyvi infuzoterapija tokiu atveju hemodinamiką stabilizuoja, bet didina ir centrinį veninį spaudimą, bei kraujo netekimą. Tokiais atvejais geriausia išeitis – bendradarbiauti su chirurgų komanda ir neskubėti hipotenzijos koreguoti perpilant didelius kiekius skysčių.

2.5.4. Pooperacinės eigos ypatumai Apie 20 proc. pacientų, net ir be gretutinės patologijos, patiria įvairių

pooperacinių komplikacijų po planinių kepenų operacijų [31]. Dažniausios jų – tai infekciniai plaučių susirgimai ir pilvo ertmės abscesai, pakankamai gerai gydomi antibiotikais. Kraujavimas, pakartotina operacija dėl krauja-vimo, kepenų bei inkstų funkcijų nepakankamumai – tai retesnės, bet žymiai pavojingesnės komplikacijos. Priešoperacinė paciento būklė pagal Amerikos anesteziologų draugiją (American Society of Anesthesiologists – ASA), kepenų parenchimos steatozė, rezekcijos apimtis, kitų organų rezekcija, kraujo produktų transfuzija operacijos metu – tai pooperacinėms komplika-cijos atsirasti įtakos turintys faktoriai [31, 223]. Mirštamumui stacionare po kepenų rezekcijų įtakos turi perioperacinis miokardo infarktas, sepsis su dauginiu organų pakenkimu, plaučių arterijos embolija ir dvylikapirštės žar-nos opos perforacija [31, 223]. Po masyvios infuzoterapijos pooperaciniame periode gali vystytis lengva ar vidutinė plaučių edema, bet ryškesnės įtakos kraujo įsotinimui deguonimi tai neturi [318].

Viena iš pavojingiausių komplikacijų išlieka pooperacinis kepenų funkci-jos nepakankamumas. Kepenų funkcijos nepakankamumo požymiai dažniausiai išryškėja po operacijos praėjus 48-72 val. Dažniausiai stebima gelta, encefalopatija ir koaguliopatija. Taip įvyksta beveik 3 proc. visų kepe-

69

nų rezekcijų [295] ir tai yra pagrindinė šių pacientų mirties priežastis. Dažniausiai ši komplikacija vystosi pacientams su kepenų ciroze arba tul-žies latakų obstrukcija – 32 proc. šių pacientų pooperacinė eiga komplikuo-jasi kepenų funkcijos nepakankamumu [103]. Šios komplikacijos priežasčių gali būti įvairių ir retai galima nustatyti kurią nors vieną, bet dažniausios jų yra mažas likęs kepenų tūris, sutrikusi kepenų kraujotaka bei masyvus kraujo netekimas operacijos metu. Nors mažas likęs kepenų tūris turi tiesio-ginę įtaką pooperaciniam kepenų funkcijos nepakankamumui, kepenų rege-neracinės savybės yra puikios ir tikimasi, kad likusios sveikos kepenų pa-renchimos tūris per pirmąją savaitę padvigubės. Širdies-kraujagyslių siste-mos hiperdinaminė būklė bei padidėjusi žarnyno kraujotaka trunka mažiau-siai 3 pooperacines paras [318]. Dėl šių kraujotakos pokyčių kepenų paren-chima regeneruoja ypač greitai. Tiesa, kepenų masės augimas nebūtinai reiškia funkcijos atsistatymą. Net ir kraujo krešėjimo tyrimams grįžus į normą, indociano žaliojo mėginys gali rodyti nepakankamą kepenų funkciją praėjus net ir penkioms pooperacinėms paroms[240]. Kepenų regeneracija žymiai sulėtėja esant kepenų cirozei ar virusiniams hepatitams. Šie pacientai žymiai dažniau kenčia nuo pooperacinio kepenų funkcijos nepakankamumo.

Inkstų funkcijos nepakankamumas taip pat dažna komplikacija poopera-ciniame periode. Norint to išvengti, reikia palaikyti normovolemiją ir pakan-kamą inkstų perfuzinį spaudimą. Mažos dopamino dozės ar diuretikai neturi didelės įtakos inkstų funkcijos nepakankamumo prevencijai. Išsivysčius ūmiam oliguriniam inkstų funkcijos nepakankamumui, pacientas turi būti gydomas taikant pastovią hemofiltraciją arba hemodializes, kol normalizuo-jasi inkstų funkcija.

Operacijos eigos, galimų hemodinaminių pokyčių žinojimas bei jų val-dymas gali ženkliai prisidėti prie geresnių perioperacinių išeičių atliekant kepenų rezekcijas

70

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR DARBO METODAI

3.1. Tiriamųjų kontingentas

Gavus regioninio biomedicinių tyrimų bioetikos komiteto leidimą, į pro-spektyviniame tyrime buvo tiriami 25–75 metų amžiaus abiejų lyčių pacien-tai, kuriems KMU Chirurgijos klinikoje buvo atliekamos kepenų rezekcinės operacijos (segmentektomijos, lobektomijos, hepatektomijos ar atipinės neanatominės rezekcijos) dėl įvairios lokalizacijos piktybinių ir gerybinių auglių. Pacientų fizinė būklė turėjo atitikti I–III kl. pagal ASA.

Į tyrimą nebuvo įtraukiami pacientai su elektrokardiostimuliatoriais, tu-rintys lėtinį prieširdžių virpėjimą, esant kraujo krešėjimo sistemos sutriki-mams, nesutinkantys dalyvauti tyrime.

Visiems tiriamiesiems taikyti vienoda anestezijos metodika, medikamen-tų dozes koreguojant pagal individualų poreikį skirtingais operacijos etapais. Hemodinamikos rodmenys visiems pacientams buvo registruojami atliekant neinvazinį hemodinamikos rodiklių monitoravimą impedanso kardiografijos metodu ir atliekant plaučių arterijos kateterizaciją ir vertinant hemodina-minius rodmenis intermituojančios termodiliucijos metodu tuo pačiu metu (3.1.1 lentelė).

3.1.1 lentelė. Registruoti hemodinamikos rodikliai

Registruojamas hemodinamikos rodiklis Rodiklio tipas IKG PAK

Širdies minutinis tūris (CO) tūrio, I Taip Taip

Širdies indeksas (CI) tūrio, A Taip Taip

Sistolinis tūris (SV) tūrio, I Taip Taip

Sistolinio tūrio indeksas (SVI) tūrio, A Taip Taip

Akceleracijos indeksas (ACI) I Taip Ne

Greičio indeksas (VI) I Taip Ne

Priešsistolinis periodas (PEP) I Taip Ne

Kairės pusės sistolės laikas (LVET) I Taip Ne

Širdies kairės pusės darbas (LCW) A Taip Ne

Sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas (SVR) pasipriešinimo, A Taip Taip

Sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indeksas (SVRI) pasipriešinimo, A Taip Taip

Plaučių kraujagyslių priešinimasis (PVR) pasipriešinimo, A Ne Taip

Plaučių kraujagyslių priešinimosi indeksas (PVRI) pasipriešinimo, A Ne Taip

71

3.1.1 lentelės tęsinys.

Vidurinis spaudimas plaučių arterijoje (MPAP) spaudimo, I Ne Taip

Plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (PCWP) spaudimo, I Ne Taip

Centrinis veninis spaudimas (CVS) spaudimo, I Ne Taip

IKG – imedanso kardiografija; PAK – plaučių arterijos kateterizacija; I – išmatuotas; A – apskaičiuotas.

Toks dvigubas hemodinamikos monitoravimas taikytas 38 tyrime dalyva-vusiems pacientams, kai, atlikus surinktų duomenų analizę, rasta, kad nein-vaziniai hemodinamikos rodikliai reikšmingai nesiskiria nuo invaziniu būdu gautųjų (p=0,06) ir patikimai koreliuoja tarpusavyje (r=0,97). Likusiems tyrime dalyvaujantiems pacientams taikytas tik neinvazinis hemodinamikos rodiklių monitoravimas impedanso kardiografijos metodu, atsisakant bran-gaus, laikui imlaus ir daugiau komplikacijų galinčio sukelti plaučių arterijos kateterizavimo.

2003–2008 metais į tyrimą įtraukti 55 ligoniai: 19 vyrų (34,5 proc.) ir 36 moterys (65,5 proc.).

3.2. Tyrimo metodai

Tiriant pacientą, buvo vertinama: 1. Nusiskundimai ir anamnezė, surenkami para laiko prieš operaciją; 2. Klinikinio tyrimo duomenys; 3. EKG pokyčiai 12 derivacijų; 4. Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, biocheminiai

žymenys, kraujo krešėjimo žymenys. 5. Hemodinaminiai rodmenys, registruoti impedanso kardiografijos

būdu naudojant BioZ®, CardioDynamics, San Diego Ca, JAV mo-nitorių nuo paciento atvykimo į operacinę iki operacijos pabaigos

6. PA kateterizacija ir invazinis hemodinaminių rodiklių registravimas pirmiesiems 38 pacientams nuo PA įkišimo iki operacijos pabaigos

7. Centrinės venos, periferinių arterijų, šlaunies venos kateterizacijos visiems pacientams hemodinaminių rodiklių registravimui

8. Infuzinei terapijai sunaudotų skysčių kiekis ir kokybė anestezijos metu

9. Netekto kraujo kiekis hemodinaminių rodiklių pokyčių metu ir bendras operacijos pabaigoje pagal kraujo kiekį surinkimo induose atimant kitų skysčių kiekį.

72

10. Anestezijos trukmė: laikas nuo paciento atvykimo į operacinę iki paciento išvykimo iš operacinės

11. Operacijos trukmė: laikas nuo odos pjūvio iki odos užsiuvimo pabaigos

Ligonio duomenys buvo kaupiami išsaugant anestezijos protokolo kopiją, visų registruotų rodiklių visais metodais skaitmenines bei grafines suvestines. Baigties tašku buvo laikoma anestezijos pabaiga.

3.2.1. Impedanso kardiografijos matavimai. Impedanso kardiografijai registruoti buvo naudojamas įrenginys BioZ®

(CardioDynamics, San Diego Ca, JAV) (3.2.1.1 pav.).

3.2.1.1 pav. Impedanso kardiografijos monitorius

BioZ®, CardioDynamics, San Diego Ca, JAV

IKG hemodinamikos rodiklių registracijai „BioZ®“ monitoriuje įdiegta standartinė 8 elektrodų metodika (3.2 pav.) [302].

73

3.2.1.2 pav. Impedanso kardiografijos elektrodų padėtis

(standartinė 8 elektrodų metodika)

IKG signalo registravimo ir monitoriavimo sistemoje „BioZ®“ yra keturi elektrodai, tiekiantys elektros srovę („srovės elektrodai“) ir keturi elektro-dai, registruojantys įtampos kitimus („įtampos elektrodai“). Elektrodai buvo išdėstomi simetriškai iš abiejų pusių ant ligonio kaklo (ant kaklo srovės elektrodai tvirtinami virš įtampos elektrodų), ir iš abiejų pusių krūtinės ląstos, ties vidurine pažasties linija, kardinės ataugos lygyje (ant krūtinės ląstos srovės elektrodai tvirtinami žemiau įtampos elektrodų). Pagal aprašy-tą ir priimtą metodiką žemo intensyvumo kintamoji srovė (iki 4 mA, dažniausiai 1–3 mA ir iki 100 kHz dažnio, dažniausiai 40–60 kHz) IKG signalo registravimo metu teka keturiais srovės elektrodais, tuo metu, kai kiti keturi įtampos elektrodai („apsupti“ srovės elektrodų) registruoja trum-palaikius įtampos kitimus [302]. Kūno paviršiaus plotas, būtinas ŠI apskai-čiuoti, buvo vertintas naudojant D. Dubois ir E.F. Dubois pasiūlytą formulę:

725,0425,0007148,0 ūgissvorisKPP ××= čia KPP – kūno paviršiaus plotas, svoris – kilogramais, ūgis – centimetrais.

Ši formulė integruota ir Datex-Engstrom AS/3™ monitorinėje sistemoje, kurios hemodinamikos moduliu buvo atliekamas invazinis hemodinamikos matavimas.

Matuojami rodikliai impedanso kardiografijos būdu: • Krūtinės ląstos skysčių tūris (Thoracic Fluid Content – TFC) • Susitraukimo indeksas, nurodomas kaip greičio ir akceleracijos

indeksas (VI ir ACI) • Priešsistolins periodas (Prie-Ejection Period –PEP) • Kairės pusės sistolės laikas (LVET)

74

• ŠSD • AKS (jei prijungta matavimo sistema) Suskaičiuojami rodikliai impedanso kardiografijos būdu: • Širdies minutinis tūris (Cardiac Output – CO) • Smūginis tūris (Stroke Volume – SV) • Sisteminis kraujagyslių rezistentiškumas (Systemic Vascular Resi-

stance), nurodomas kaip pokrūvis • Širdies kairės pusės darbas (Left Cardiac Work – LCW) • Sistolinis laiko koeficientas (Systolic Time Ratio – STR) • Indeksuoti parametrai (indeksuojami kūno paviršiaus plotui): • Širdies indeksas (Cardiac Index – CI) • Smūginio tūrio indeksas (Stroke Index – SI) • Sisteminio kraujagyslių rezistentiškumo indeksas (Systemic Vascu-

lar Resistance Index – SVRI) • Širdies kairės pusės darbo indeksas (Left Cardiac Work Index –LCWI)

Krūtinės ląstos skysčių tūris (Thoracic Fluid Content –TFC) TFC =1000/Z0 Jį atspindi bendras krūtinės ląstos laidumas elektriniam signalui. Norma

vyrams 30–50/kW, moterims 21–37/kW. Didesnė TFC vertė nurodo didesnį skysčių krūtinės ląstoje kiekį, bet nenurodo skysčių lokalizacijos. Šis rodmuo kartu su išmetimo tūriu (SV) ir širdies minutiniu tūriu (CO) gali pakeisti plaučių kapiliarų pleištinio slėgio parametrą.

Greičio indeksas (Velocity Index – VI) VI =1000×(dZ/dt) / Z0 Juo vertinimas normalizuotas kraujo tėkmės pikas aortoje. Šis rodiklis –

tai nuo prieškrūvio/tūrio priklausomas širdies susitraukimo matmuo. Nor-malių reikšmių intervalas gulinčiam suaugusiam žmogui: 33–65×1000-1s-1

Pagreičio/Akceleracijos indeksas (Acceleration index – ACI) ACI = 100×(d2Z/dt2)/Z0 Tai kraujo tėkmės pagreitėjimo aortoje piko indeksas, aptinkamas praėjus

maždaug 15–30 ms po aortos vožtuvo (AoV) atsidarymo. Šis rodiklis yra tikras širdies inotropinės būklės įvertinimas, beveik nepriklausomas nuo pokrūvio. Norma: 70–150×100-1s-2 vyrams ir 90–170×100-1s-2 moterims.

Priešsistolinis periodas (Prie-Ejection Period – PEP) Tai laiko intervalas nuo skilvelių elektrinės stimuliacijos/depoliarizacijos

pradžios (Q bangos pradžia EKG) iki AoV atsidarymo/mechaninės kontrak-

75

cijos pradžios (B taškas dZ/dt). Norma priklauso nuo ŠSD, prieškrūvio ir kontraktiliškumo

Kairio skilvelio išvarymo laikas/sistolės laikas (Left Ventricular Ejection Time – LVET) Tai laikas nuo AoV atsidarymo iki užsidarymo. Norma priklauso nuo ŠSD.

Vidurinis arterinis spaudimas (Mean Arterial Pressure – MAP) Tai vidutinis arterinis spaudimas viso širdies ciklo metu. Norma: 70–90

mm Hg (84–100 mm Hg).

Sistolinis tūris (Stroke Volume – SV) Kraujo tūris, kurį širdis išmeta į kraujagysles vieno susitraukimo metu.

Norma: 70–100 ml/ŠS (ramybėje).

Širdies minutinis tūris (Cardiac Output –CO) Tai kraujo tūris, kurį širdis išmeta per 1 minutę; suskaičiuojamas ŠSD×SV.

Norma: 4,5–8,5 L/min.

Sisteminis kraujagyslių priešinimasis (Systemic vascular resistance – SVR) SVR = 80×(MAP – CVP)/CO Tai krūvis, kurį skilvelis turi nugalėti, kad išstumtų kraują į Ao (po-

krūvis). Norma: 800–1200 dinų/s/cm-5.

Širdies kairės pusės darbas (Left Cardiac Work – LCW) LCW =(MAP – PAOP)×CO Tai kairios širdies darbas, kurį ji atlieka kiekvieną minutę išvarydama

kraują. Norma: 5,4–10 kgm (kilogrammetrai).

Sistolinis laiko koeficientas (Systolic Time Ratio – STR) STR = PEP / LVET Tai laiko koeficientas nuo elektrinės iki mechaninės sistolės. Skaičiuo-

jamas pagal priešsistolinio periodo (PEP) ir kairės pusės sistolės laiko (LVET) sistolinius laiko intervalus (STI). Norma: 0,3–0,5.

Širdies indeksas (Cardiac Index – CI) CI = CO/ BSA Tai širdies minutinio tūrio (CO) vertė indeksuojama pagal kūno pavir-

šiaus plotą (BSA). Norma suaugusiam gulinčiam žmogui: 2,5–4,7 l/min./m2; vidutinė yra 3,6 l/min./m2.

76

Sistolinio tūrio indeksas (Stroke Index – SI): SI = SV / BSA Sistolinio tūrio vertė indeksuojama pagal kūno paviršiaus plotą (BSA).

Norma: 35–65 ml/ŠS/m2.

Sisteminio kraujagyslių priešinimosi indeksas (Systemic Vascular Resistance Index – SRVI) SVRI = 80×(MAP – CVP) / CI Tai kraujo tėkmės rezistentiškumas arterinėje sistemoje indeksuotas

pagal BSA. Norma: 1337–1483 dinų /s/cm-5 /m2.

Kairės širdies pusės darbo indeksas (Left Cardiac Work Index – LCWI) LCWI = (MAP – PAOP) × CI × 0,0144 Tai kairios širdies darbo vertė indeksuota pagal kūno paviršiaus plotą

(BSA). Normalus reikšmių intervalas gulintiems suaugusiems žmonėms: 3–5,5

kg/min./m2. Visi impedanso kardiografijos parametrai registruoti automatiniu arba

priverstiniu būdais nuo paciento anestezijos pradžios iki pabaigos 5 minučių intervalais arba įvykus hipotenzijos epizodui arba spaudimo šlaunies venoje pokyčiui. Įvykus reikšmingam pokyčiui, atspausdinamas rodmenų lapas (3.2.1.3 pav.) Anestezijos pabaigoje registruoti rodikliai buvo spausdinami skaičių ir grafine suvestine, kuri naudojama tolimesnėje analizėje.

77

3.2.1.3 pav. Hemodinaminių rodiklių, registruojamų IKG metodu,

momentinė ataskaita

3.2.2. Intermituojančios termodiliucijos matavimai. Hemodinamikos vertinimui invaziniu intermituojančios termodiliucijos

metodu buvo atliekama PA kateterizacija. Plaučių arterijos kateterizacijai buvo naudojamas termodiliucinis 4-ių kanalų plaučių arterijos kateteris (Corodyn TD®, 7,5F, B.Braun) (3.2.2.1 pav.).

78

3.2.2.1 pav. Plaučių arterijos (Swan-Ganz) kateteris

Prieš atliekant PA kateterizaciją buvo atliekama centrinės venos (vidinės jungo venos) punkcija ir kateterizacija 8F skersmens įvedėju (Intradyn®, B.Braun). Atlikus centrinės venos kateterizaciją, buvo kateterizuojama PA. Taisyklingai kateterio padėčiai nustatyti kateterizacijos metu buvo vertinami spaudimo kreivės pokyčiai distaliniame jo gale (3.2.2.2 pav.) Prieš kišant kateterį į plaučių arteriją, distalinis jo spindis buvo sujungtas su sunulinta invazinio spaudimo matavimo sistema. PA kateterizacijos metu ritmo sutri-kimams vertinti registruotas EKG signalas.

3.2.2.2 pav. Kraujo spaudimo kreivės monitoriaus ekrane pokyčiai atliekant

plaučių arterijos kateterizaciją. Kateterio galas DP – dešiniajame prieširdyje, DS – dešiniajame skilvelyje,

PA – plaučių arterijoje, PKPS – pleištinėje padėtyje atitinkamai [204].

79

Atlikus PA kateterizaciją, atliekami hemodinaminiai matavimai – regist-ruojami PA, plaučių kapiliarų pleištinis spaudimai, matuojamas širdies mi-nutinis tūris (cardiac output, angl. – CO), sušvirkščiant 10 ml kambario temperatūros izotoninio tirpalo. Injekcijos greitis 2,5 ml/s. CO buvo apskai-čiuojamas automatiškai Datex-Engstrom AS/3™ sistemoje integruotame hemodinamikos skaičiavimo modulyje. Intermituojančios termodiliucijos matavimai buvo atliekami: pabaigus anesteziologines manipuliacijas, bet dar prieš laparotomiją (išeitiniai rodmenys), kas valandą nuo išeitinių visos anestezijos metu ir įvykus hipotenzijos epizodui arba spaudimo šlaunies venoje pokyčio epizodui. Išeitiniai hemodinaminiai rodikliai, bei gauti hipotenzijos epizodo ir spaudimo šlaunies venoje pokyčio metu, atspausdinti monitoriuje AS/3™ esančiu spausdintuvu ir naudoti tolimesnėje analizėje. Anestezijos pabaigoje atspausdinta CO, CI, SVRI suvestinė skaitine išraiška Atliekant skirtingų hemodinamikos tyrimo metodų (intermituojančios termodiliucijos ir impedanso kardiografijos) palyginimą, buvo lyginami išeitiniai abiem metodais registruoti hemodinaminiai rodikliai. ITD ir IKG duomenims palyginti naudoti tik hemodinaminiai tūrių rodikliai (CO ir CI).

3.2.3. Centrinio veninio spaudimo, arterinio kraujo spaudimo, spaudimo šlaunies venoje matavimai. Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo registruojami centrinis

veninis spaudimas (CVS), vidurinis arterinis kraujo spaudimas (VAKS) ir spaudimas šlaunies venoje (vena femoralis – VF) invaziniu nepertraukiamu būdu. Pacientams, kurie turėjo įkišta plaučių arterijos kateterį, CVS buvo registruojamas per proksimalinio galo jungtį. Pacientams be PAK buvo atliekama vidinės jungo venos kateterizacija dviejų kanalų 14G kateteriu (Certofix Duo®, B.Braun). Arterinio kraujo spaudimo sekimui buvo pasi-renkama stipininės arterijos kateterizacija nedominuojančioje rankoje, prieš tai atlikus Allen‘o mėginį. Į arteriją buvo įkišamas 20G arterinis kateteris (Arteriofix®, B.Braun). Spaudimui šlaunies venoje (apatinėje tuščiojoje ve-noje) sekti buvo kateterizuojama kairioji šlaunies vena vieno kanalo 14G kateteriu (Certofix®, B.Braun). Visų invazinių spaudimų registracijai pa-naudota signalo perdavimo ir konvertavimo sistema (Combidyn®, B.Braun) su pastoviu 3 ml/val plovimu. CVS, arterinio kraujo spaudimo bei spaudimo šlaunies venoje kreivės ir dydžiai buvo nenutrūkstamai sekami monitoriaus ekrane. Anestezijos pabaigoje CVS, VAKS ir spaudimo VF dydžių suves-tinės atspausdinamos grafine ir skaitine išraiška ir naudotos tolimesnėje analizėje.

80

3.2.4. Hemodinaminių įvykių registravimas. Tyrimo metu registruoti šie hemodinaminiai įvykiai: išeitiniai rodikliai,

hipotenzijos epizodai ir spaudimo šlaunies venoje pokyčio epizodai (3.7 pav.).

3.2.4.1 pav. Hemodinaminių rodiklių registracija. PAK-plautinės

arterijos kateteris, IKG-impedanso kardiografija. CVS – centrinis veninis spaudimas, VAKS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas,

VF – spaudimas šlaunies venoje.

Išeitiniais fiksuoti rodikliai, registruojami pabaigus anesteziologines ma-nipuliacijas, bet dar nepradėjus laparotomijos.

Viduriniam arteriniam kraujo spaudimui sumažėjus 30 proc. ir daugiau nuo išeitinio bet kuriuo momentu nuo išeitinių iki anestezijos pabaigos, pa-žymimas hipotenzijos epizodas. Literatūros duomenimis [125], hipotenzijos epizodu galime laikyti AKS sumažėjimą 20 proc., bet savo studijoje, norėdami išvengti ir anestetikų poveikio hemodinamikai, vertinome didesnį AKS sumažėjimą.

Spaudimui šlaunies venoje pasikeitus daugiau kaip 50 proc. nuo išeitinio bet kuriuo momentu nuo išeitinių iki anestezijos pabaigos, pažymimas spaudimo šlaunies venoje pokyčio epizodas.

Hemodinaminių įvykių metu atliekamas hemodinaminių rodiklių mata-vimas termodiliucijos metodu ir spausdinama rodiklių suvestinė, spausdina-

81

ma impedanso kardiografijos rodiklių suvestinė, spausdinami CVS, VAKS ir spaudimo VF dydžiai įvykio metu.

Hemodinaminio įvykio metu nustatomas apytikslis netekto kraujo kiekis. Operacijos eiga suskirstyta į keturis standartizuotus etapus: 1. Laparotomijos etapas. Prasideda nuo odos pjūvio, baigiasi pilvo

ertmės apžiūra. 2. Kepenų mobilizacijos etapas. Prasideda po laparotomijos etapo ir

baigiasi pradedant kepenų parenchimos pjovimą. 3. Parenchimos disekcijos etapas. 4. Operacijos pabaigos etapas. Daroma hemostazė, drenavimas ir pil-

vo ertmės užsiuvimas Kiekvienas hemodinaminis įvykis priskiriamas vienam iš operacijos etapų.

3.2.5. Anestezijos metodika Pacientų būklė vertinta para prieš operaciją. Operacijos dieną pacientai

premedikuoti 10 mg diazepamo į raumenis 2 valandos prieš operaciją. Operacinėje kateterizuota periferinė vena 14–16 G intraveniniu kateteriu ir pradėta registruoti EKG, pulsoksimetrija, arterinis kraujo spaudimas neinvaziniu būdu 3-ų minučių intervalais monitoriumi Datex Engstrom AS/3™. Duomenys išsaugoti monitoriaus atmintyje nuo pirmojo registruoto signalo.

Įvadinei anestezijai naudoti Fentanilis 1–2 µg/kg, Pipekuroniumas 0,07–0,08 µg/kg, Tiopentalis 4–5 mg/kg į veną. Po preoksigenacijos 100 proc. deguonimi per kaukę, pacientai intubuoti tinkamo dydžio endotrachėjiniu vamzdeliu ir, patvirtinus vamzdelio padėtį, pradėta DPV, kvėpavimo tūrį palaikant 8-10 ml/kg ribose, kvėpavimo dažnį skiriant 10–12 k./min. pagal ETCO2 rodmenis. Anestezijos palaikymui skirtas Sevofluranas 1,8–2,5 ‰ kvėpavimo mišinyje, sudarytame iš O2 0,5 l/min. ir oro 0,5 l/min., Fentanilis 1–2 µg/kg į/v ir Pipekuroniumas 0,02–0,05 µg/kg į/v pagal reikalą.

Po įvadinės anestezijos, pacientui kateteriuotos centrinė vena, periferinė arterija, plaučių arterija, šlaunies vena aprašytomis metodikomis. Į skrandį įkištas zondas su temperatūros davikliu šerdinei temperatūrai stemplėje matuoti. Prijungtas impedansinės kardiografijos monitorius Operacijos metu sekti ir registruoti hemodinaminiai parametrai pagal aprašytą metodiką, temperatūra, spirometrija ir kvėpuojamųjų dujų sudėtis, diurezė, kraujo netekimas.

82

3.3. Statistinė analizė

Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėse. Statistinė analizė at-likta programos SPSS 13.1 paketu. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuoja-mos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtu-mus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumą. Tikri-nat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento t-testas. Skirstinio normališkumas tikrinta Kolmogorov-Smirnov testu. Kiekybinius kinta-muosius, netenkinančius skirstinio normališkumo sąlygos, perskaičiavome Mann-Whitney-Wilcoxon testu.

Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas chi kvad-rato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus.

Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai. Nustatant įvairių parametrų tarpusavio ryšį, naudotasi koreliacine analize, apskaičiuojant Pearson koreliacijos koeficientą ir nubrėžiant regresines tieses. Jei 0<r≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<r≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<r≤1, stipriai priklausomi [283].

Kintamųjų pokyčiams įvertinti taikytas porinis t kriterijus priklausomoms imtims. Kintamiesiems, kurie netenkino skirstinio normališkumo prielaidos, pokyčio reikšmingumas patikrintas Wilcoxon neparametrinių tyrimų metodu (kintamiesiems, netenkinusiems skirstinio normališkumo prielaidos, lentelėje nurodyta mažiausia, didžiausia ir medianos reikšmė). Ryšiui tarp kintamųjų nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai. Išeities prog-nozavimui, atsižvelgiant į matavimo požymių reikšmes, naudota linijinė re-gresinė analizė. Žingsninė šios procedūros eiga leido nustatyti informatyvių požymių sistemą.

83

4. REZULTATAI

4.1. Impedanso kardiografijos ir intermituojančios termodiliucijos hemodinamikos matavimų palyginimas

Impedanso kardiografijos ir intermituojančios termodiliucijos duome-nims palyginti ištirti 38 pacientai. Palyginimui pasirinkti išeitiniai hemodi-naminiai rodikliai, nes tuo metu nevyko nei anesteziologinės nei chirurginės manipuliacijos ir IKG signalas buvo kokybiškiausias. Lyginimui pasirinktas širdies minutinis tūris, plačiausiai paplitęs hemodinamikos vertinime tūrio rodiklis.

Pacientų išeitinio širdies minutinio tūrio (CO) vidutinė reikšmė, nustatyta IKG 4,56±0,95 l/min., statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo vidutinės CO reikšmės nustatytos intermituojančios termodiliucijos (ITD) metodu 4,52± 0,98 l/min. (p=0,06) (4.1.1 pav.).

4.1.1 pav. Širdies minutinio tūrio, nustatyto dviem hemodinamikos

monitoravimo metodais, reikšmių palyginimas. IKG – impedanso kardiografija, PAK – plaučių arterijos kateterizacija.

Vertinant koreliaciją tarp CO reikšmių, išmatuotų IKG ir ITD, nustatyta, kad dydžiai tiesiogiai ir stipriai priklausomi, koreliacijos koeficientas r=0.97 (p<0,001) (4.1.2 pav.).

84

4.1.2 pav. Koreliacija tarp širdies minutinio tūrio, nustatyto dviem

hemodinamikos monitoravimo metodais, reikšmių (Casewise MD deletion) IKG – impedansinė kardiografija, PAK – plaučių arterijos kateterizacija.

4.2. Hemodinaminių pokyčių kepenų rezekcinių operacijų metu tyrimas.

4.2.1. Bendra tiriamųjų charakteristika 2003–2008 m.m. tyrime dalyvavo 55 pacientai. Jų amžiaus vidurkis

(standartinis nuokrypis) – 62,0(11,5) metai (4.2.1.1 lentelė ir 4.2.1.1 pav.).

4.2.1.1 lentelė. Tirtų pacientų charakteristikos ir operacijų ypatumai, atsi-žvelgiant į lytį

Požymis Bendras (n=55)

Vyrai (n=19)

Moterys (n=36)

p reikšmė / χ2; l.l.; reikšmė

Amžius,V(SN), metai 62,0 (11,5) 63,4 (9,4) 61,3 (12,5) 0,5

Operacijos metu neteko kraujo, V(SN), g Vidutinis rangas

1023,6 (685,8)

763,2 (281,3) 24,55

1161,1 (792,9) 29,82

0,009

0,242

Anestezijos trukmė,V(SN), val. 4,5 (1,1) 4,3 (1,2) 4,6 (1,2) 0,139

Operacijos trukmė, V(SN), val. 4,0 (1,1) 3,5 (0,5) 4,1 (1,2) 0,186

Spaudimo šlaunies venoje pokyčių skaičius, V(SN) Vidutinis rangas

4,8 (3,2) 3,5(2,7)

20,92

5,5(3,3)

31,74

0,03

0,016

85

4.2.1.1 lentelės tęsinys.

Požymis Bendras (n=55)

Vyrai (n=19)

Moterys (n=36)

p reikšmė / χ2; l.l.; reikšmė

Infuzuotų skysčių kiekis anestezijos metu, V(SN),g Vidutinis rangas

4414,6 (2411,348)

3594,7 (1168,3)

23,92

4847,2 (2777,0)

30,15

0,02

0,162

ASA klasė, proc. I II III

14,5 76,4 9,1

15,8 84,2

0

13,9 72,2 13,9

χ2=2,904;

l.l. =2; p=0,234

Hipotenzijos epizodų skaičius, V(SN) (proc.)

≤ 3 > 3

3,4(2,0)

58,2 41,8

73,7 26,3

50,0 50,0

0,09

4.2.1.1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas, atsižvelgiant į amžių

Tyrime dalyvavusių 19 vyrų (63,4(9,4)m.) ir 36 moterų (61,3(12,5)m.) amžiaus vidurkiai reikšmingai nesiskyrė (p=0,5). 14,5 proc. buvo I, 76,4 proc. II ir 9,1 proc. III ASA klasės pacientų. ASA klasių pasiskirstymas, atsižvelgiant į respondentų lytį, reikšmingai nesiskyrė.

53 pacientams (96 proc. visų tiriamųjų) operacijos metu stebėti hipotenzijos epizodai, t.y. vidurinio arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas > nei 30 proc. nuo išeitinio. Slėgio šlaunies venoje pokyčiai, t.y. spaudimo pokytis daugiau kaip 50 proc. nuo išeitinio, stebėti 54 pacientams (98 proc.

86

visų tiriamųjų). (4.2.1.1 lentelė). Hipotenzijos epizodų skaičiaus (HES) vidur-kis – 3,4(2,0). Suskirsčius į grupes (3 ir < (58,2 proc.) bei >3(41,8 proc.)), reikšmingo skirtumo, atsižvelgiant į lytį taip pat negavome. Tiriami pacientai operacijos metu neteko 1023,6(685,8) g kraujo (min – 400 g; max – 3000 g; mediana – 800 g) (4.2.1.2 pav.).

4.2.1.2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas, atsižvelgiant į kraujo netekimą

operacijos metu

Kadangi kintamojo skirstinys netenkino normališkumo sąlygos, skaičia-ome vidutinius rangus. Jie, atsižvelgiant į lytį, reikšmingai nesiskyrė (24,55 vyrų ir 29,82 moterų). Vidutinis anestezijos (4,5(1,1) val.) ir operacijos trukmės (4,0(1,1) al.) laikas teigiamai stipriai, statistiškai reikšmingai kore-iavo (r=0,967; p<001) ir reikšmingai nesiskyrė, atsižvelgiant į lytį. Moerims operacijos metu stebėta reikšmingai daugiau (5,5(3,3) ir 3,5(2,7), p<0,05) spaudimo šlaunies venoje pokyčių (4.2.1.1 lentelė ir 4.2.1.3 pav.).

87

4.2.1.3 pav. Spaudimo šlaunies venoje pokyčių skaičius,

atsižvelgiant į tiriamųjų lytį

Infuzuotų skysčių kiekis anestezijos metu netenkino normališkumo sąly-gos (min – 300 g; max – 17500; mediana – 4000), atsižvelgdami į tiriamojo lytį, vertinome vidutinius rangus, tačiau reikšmingo skirtumo negavome (23,92 vyrų ir 30,15 moterų) (4.2.1.1 lentelė).

Netekto kraujo kiekis, hipotenzijos epizodų skaičius, slėgio šlaunies venoje pokyčių skaičius, infuzoterapijos apimtis operacijos metu, neatsi-žvelgiant į lytį, pateikiami 4.2.1.2 lentelėje.

4.2.1.2 lentelė. Tirtų pacientų operacijų ypatumai

Požymis V(SN)

Netekto kraujo kiekis, ml 1023,6 (685,8)

Hipotenzijos epizodų skaičius operacijos metu 3,4 (2,0)

Slėgio šlaunies venoje pokyčių skaičius operacijos metu 4,8 (3,2)

Infuzoterapijos apimtis, ml 4414,6 (2411,3)

Kraujo netekimas operacijos metu (1023,6(685,8); min – 400; max – 3000; mediana – 800; n=55) ir spaudimo šlaunies venoje pokyčių skaičius (Vena Femoralis) (4,8(3,2; min – 0; max – 14; mediana – 4; n=55) neten-kino normališkumo prielaidos (šių kintamųjų skales pervedėme į logoritmi-nę skalę) ir tarpusavyje koreliavo teigiamai, reikšmingai (r=0,5; p<0,001; n=55) (4.2.1.4 pav.).

88

4.2.1.4 pav. Kraujo netekimo operacijos metu ir spaudimo šlaunies

venoje pokyčių skaičiaus sąsaja r=0,5; p<0,001; n=55, logoritminėje skalėje gauta tiesinės regresijos lygtis:

y=6,263+0,36*x, kur y – kraujo netekimas operacijos metu , x – VF pokyčių skaičius

Hipotenzijos epizodų skaičius (HES) vidurkis 3,4(2,1) tenkino normališ-kumo prielaidą, o infuzinio skysčio kiekis anestezijos metu (INFUZ) – netenkino ir jo vidurkis buvo 4414,6(2411,3) (min – 300; max – 17500; mediana – 4000).

HES ir INFUZ tarpusavyje koreliavo teigiamai, reikšmingai (r=0,6; p<0,001; n=55). HES taip pat koreliavo su kraujo netekimo operacijos metu (r=0,5; p<0,001; n=55) bei su spaudimo šlaunies venoje pokyčių skaičiumi (r=0,7; p<0,001; n=55). Hipotenzijos epizodų skaičiaus sąsajos pateikiamos 4.2.1.3-ioje lentelėje.

Analogiškai INFUZ koreliavo su vena femoralis pokyčių skaičiumi (r=0,5; p<0,001; n=55) ir su netekto kraujo kiekiu operacijos metu (r=0,8; p<0,001; n=55).

4.2.1.3 lentelė. Hipotenzijos epizodų skaičiaus sąsajos.

Hipotenzijos epizodų skaičius

Infuzoterapijos apimtis

Netekto kraujo kiekis

Spaudimo šlaunies venoje pokyčių skaičius

r 0,6 0,5 0,7

p reikšmė <0,001 <0,001 <0,001

r – Spirmeno koreliacijos koeficientas.

89

4.2.2. Hipotenzijos epizodai Tyrimo metu registruoti 186 hipotenzijos epizodai. Pagal trukmę, jie su-

skirstyti į 3 grupes: < 5 min., 5–10 min., >10 min. <5 min. trunkanti hipotenzija stebėta 61,8 proc. (n=115); 5–10 min. – 22,6 proc. (n=42) ir >10 min. – 15,6 proc. (n=29) (χ2=69,323; l.l.2; p<0,001) (4.2.2.1 pav.)

4.2.2.1 pav. Procentinis hipotenzijos epizodų trukmės pasiskirstymas

Pagal operacijų etapus, hipotenzijos epizodai pasiskirstė sekančiai (verti-nant hipotenzijos epizodo pradžią) (4.2.2.2 pav.):

1. Laparotomijos etape 6 (3,2 proc.) hipotenzijos epizodai 2. Kepenų mobilizacijos etape 127 (68,3 proc.) hipotenzijos epizodai 3. Parenchimos disekacijos etape 45 (24,2 proc.) hipotenzijos epizodai 4. Operacijos pabaigos etape 8 (4,3 proc.) hipotenzijos epizodai.

4.2.2.2 pav. Procentinis hipotenzijos epizodų operacijos

etapuose pasiskirstymas

Spaudimas šlaunies venoje (VF), širdies minutinis tūris ir indeksas (CO ir CI), sisteminis kraujagyslių priešinimosi indeksas (SVRI), centrinis veninis spaudimas (CVS) hipotenzijos epizodo metu, atsižvelgiant į pradines reikš-

90

mes, pakito reikšmingai (p<0,001) (4.2.2.1 lentelė). Kintamiesiems, kurie netenkino skirstinio normališkumo prielaidos, pokyčio reikšmingumas pati-krintas Wilcoxon neparametrinių tyrimų metodu (kintamiesiems, netenkinu-siems skirstinio normališkumo prielaidos, lentelėje nurodyta mažiausia, didžiausia ir medianos reikšmė). Širdies susitraukimų dažnis hipotenzijos epizodo metu reikšmingai nesikeitė.

4.2.2.1 lentelė. Operuotų pacientų pradiniai klinikiniai duomenys ir jų poky-čiai hipotenzijos epizodo metu

Kintamieji Pradiniai duomenys V(SN) (min; max; mediana) (n=186)

Pokyčio dydis V(SN) (min; max; mediana) (n=186)

p reikšmė

VF, mm Hg 5,1(1,9) (3; 10; 5) 8,2(5,2)(–3; 21; –9) <0,001

VAKS,mm/Hg 89,4(11,5) (65; 110; 90) 34,4(8,2) (23; 61; 34) <0,001

CO, l/min 6,3(1,5) (3; 9,3; 6,1) 1,8(1,1) <0,001

CI, l/min/m2 3,4(0,7) 1,0(0,6) <0,001

CVS, mm/Hg 5,1(1,2) (3; 9;5) 1,8(2,3) (–7; 7; 2)) <0,001

SVRI,dyn/s/cm-5 2122,7(570,6) 102,3(471,3) <0,001

ŠSD, k/min 72,4(8,0) (55; 86; 75) 2,7(11,1) 0,002

Tyrimo pradžioje VAKS ir VF reikšmių sąsajos buvo silpnai teigiamos ir

reikšmingos (r=0,3; p<0,001) (4.2.2.3 pav.). Jų pokyčių bei hipotenzijos epizodo metu reikšmės reikšmingai nekoreliavo (p>0,05).

4.2.2.4 ir 4.2.2.5 paveiksluose matomos vidurinio arterinio kraujo spaudimo ir spaudimo šlaunies venoje pokyčių kumuliacinės kreivės.

91

4.2.2.3 pav. Vidurinio arterinio kraujo spaudimo ir spaudimo šlaunies

venoje pradinių reikšmių sąsaja r=0,3; p<0,001

4.2.2.4 pav. Spaudimo šlaunies venoje pokyčių kitim

auganti (kumuliacinė) kreivė

92

4.2.2.5 pav. Vidurinio arterinio kraujo spaudimo pokyčių kitimo

auganti (kumuliacinė) kreivė

Širdies minutinis tūris ir indeksas hipotenzijos epizodo metu – multiko-linearūs kintamieji (tyrimo pradžioje – r=0,941; p<0,001; epizodo metu – r=0,954; p<0,001; jų pokyčio – r=0,99; p<0,001).

Pacientas hipotenzijos metu vidutiniškai buvo netekęs 577,7(533,2) g (min – 100 g; max – 3000 g; mediana 400 g) kraujo (4.2.2.6 pav.).

4.2.2.6 pav. Hipotenzijos metu netekto kiekio dažnuminis pasiskirstymas

93

Spaudimo šlaunies venoje pokytis hipotenzijos epizodo metu reikšmingai silpnai koreliavo su paciento netektu kraujo kiekiu (r=0,235; p<0,001), t.y., kuo didesnis netekto kraujo kiekis epizodo metu, tuo mažiau neigiamas spaudimo šlaunies venoje pokytis (mažiau padidėjęs) (4.2.2.7 pav.).

4.2.2.7 pav. Spaudimo šlaunies venoje pokyčio ir netekto kraujo sąsaja

hipotenzijos epizodo metu

Gauta tiesinės regresijos lygtis: y= –10,936 + 0,004 × x, kur y – VF pokytis, x – netekto kraujo kiekis Spaudimo šlaunies venoje pokytis reikšmingai neigiamai koreliavo su

širdies minutiniu tūriu(r=–0,193; p=0,01) ir indeksu (r=–0,228; p=0,002) epizodo metu, bet koreliacija labai silpna.

Centrinio veninio spaudimo (CVS) pokytis hipotenzijos epizodo metu (pradinė reikšmė – reikšmė epizodo metu) netenkino skirstinio normališku-mo prielaidos ir buvo: 1,8(2,3); min – –4; max – –7; mediana – 2. Teigiamas pokytis (CVS sumažėjo) nustatytas 68,8 proc. (n=128), neigiamas ar nebuvo pokyčio (CVS padidėjo ar nepakito) – 31,2 proc. (n=58) atvejų.

Remdamiesi ROC testu (angl. Receiver operating characteristic), radome netekto kraujo kiekio hipotenzijos epizodo metu ribinę reikšmę CVS pokyčiui – 450 g (jautrumas – 0,7, o specifiškumas – 0,6) (4.2.2.8 pav.). Daugiau nei 450 g kraujo neteko 69,0 proc. jei CVS pokytis neigiamas arba jo nebuvo ir 38,3 proc., jei jis buvo teigiamas (p<0,001) (4.2.2.2 lentelė).

94

4.2.2.8 pav. Netekto kraujo kiekio ROC kreivė, atsižvelgiant

į CVS pokyčio grupes (Plotas po kreive – 67 proc.) Sisteminio kraujagyslių priešinimosi indekso (SVRI) pokytis hipotenzi-

jos epizodo metu (pradinė reikšmė – epizodo metu) tenkino skirstinio normališkumo prielaidą ir jo vidurkis buvo 308,8(437,0), n=186 (4.2.2.9 pav.). Teigiamas pokytis (SVRI sumažėjo) buvo 75,3 proc. (n=140), neigia-mas (SVRI padidėjo) – 24,7 proc. (n=46) atvejų.

4.2.2.9 pav. SVRI pokyčio dažnių pasiskirstymas

95

Vidutinis netekto kraujo kiekio (EBL) rangas (EBL netenkino normališ-kumo prielaidos ir buvo 576,9(533,2) g; min – 100; max – 3000; mediana – 400) teigiamo SVRI pokyčio grupėje (98,99) reikšmingai didesnis, negu neigiamo SVRI pokyčio (76,8) grupėje (p<0,05) (4.2.2.10 pav.). Atlikę ROC testą (plotas po kreive 62,0 proc.) gavome tą pačią ribinę EBL reikšmę – 450 g (jautrumas 0,5; specifiškumas – 0,7) . Jei SVRI pokytis neigiamas (SVRI padidėjo), daugiau nei 450 g kraujo neteko 30,4 proc., jei teigiamas (SVRI sumažėjo) – 53,6 proc. (p<0,01) (4.2.2.2 lentelė).

4.2.2.10 pav. Netekto kraujo kiekio hipotenzijos epizodo metu

pasiskirstymas, atsižvelgiant į sisteminio kraujagyslių priešinimosi indekso (SVRI) pokyčio grupes

Spaudimo šlaunies venoje (VF) pokyčio vidurkis – –8,2(5,2) (min – –21; max – 3; mediana – –9). Teigiamas arba nebuvo pokyčio (VF sumažėjo) hipotenzijos epizodo metu nustatytas 13,4 proc. (n=25) atvejų, neigiamas (VF padidėjo) – 86,6 proc. (n=161) atvejų. Kraujo netekimas teigiamo arba nebuvo pokyčio grupėje reikšmingai (p<0,001) (vidutinis rangas – 139,62) didesnis, lyginant su neigiamo pokyčio grupe (vidutinis rangas 86,34). Daugiau nei 450 g kraujo neteko 41,6 proc. neigiamo pokyčio grupėje ir 88,0 proc. teigiamo arba be pokyčio VF grupėje (p<0,001) (Jautrumas – 0,9; specifiškumas – 0,6) (4.6 lentelė).

4.2.2.2, 4.2.2.3 lentelėse netekto kraujo kiekio pasiskirstymas, atsižvelk-giant į CVS, SVRI ir VF pokyčių grupes.

96

4.2.2.2 lentelė. Netekto kraujo kiekio (EBL) vidurkiai ir vidutiniai rangai, atsižvelgiant į CVS, SVRI ir VF pokyčių grupes

Pokytis (pradinė reikšmė – epizodo metu) Netekto kraujo kiekis (EBL) (g)

V(SN) Vidutinis rangas

CVS ≤0 (n=58) >0 (n=128)

777,6 (633,3) 485,4 (455,4)

114,61 83,93

p reikšmė 0,002 <0,001

SVRI <0 (n=46) >0 (n=140)

473,9(475,4) 610,7(548,2)

76,8 98,99

p reikšmė 0,131 0,015

VF <0 (n=161) ≥0 (n=25)

480,6 (382,0)

1196,0 (870,1)

86,34

139,62

p reikšmė <0,001 <0,001

4.2.2.3 lentelė. Netekto kraujo kiekis > 450 g, atsižvelgiant į CVS, SVRI ir VF pokyčių grupes

Pokytis (pradinė reikšmė – epizodo metu) EBL >450 g (proc.)

CVS ≤0 (n=58) >0 (n=128)

69,0 38,3

p reikšmė 0,002

SVRI <0 (n=46) >0 (n=140)

30,4 53,6

p reikšmė 0,006

VF <0 (n=161) ≥0 (n=25)

41,6 88,0

p reikšmė <0,001

Atlikome binarinę logistinę regresinę analizę, įvertinę CVS, SVRI ir VF pokyčių įtaką, netekti >450 g kraujo. Kadangi SVRI ir CVS pokyčių grupės reikšmingai neigiamai koreliavo (r=–0,224; p=0,002; n=186 (Spearman koreliacija)), bei įvertinę šių kintamųjų jautrumą, specifiškumą kraujo nete-kimui, modelyje palikome tik CVS ir VF pokyčių grupes (4.2.2.4 lentelė).

97

Gavome, kad galimybė netekti >450 g kraujo didesnė 3,842(1,925–7,67), jei CVS pokytis buvo neigiamas (CVS padidėjo) ir 11,214,(3,144–39,997), jei VF pokytis buvo teigiamas (VF sumažėjęs hipotenzijos epizodo metu).

4.2.2.4 lentelė. Galimybių netekti >450 g kraujo, atsižvelgiant į CVS ir VF pokyčių grupes

Analizuojami požymiai Galimybė netekti > 450 g kraujo

CVS pokytis >0 1

≤0 3,842 (1,925–7,67)*

VF pokytis <0 1

≥0 11,214 (3,144–39,997)*

Konstanta = –0,795; *

* galimybių santykis statistiškai reikšmingas (p<0,001).

4.2.3. Spaudimo šlaunies venoje pokyčių epizodai Tyrimo metu registruoti 262 spaudimo šlaunies venoje pokyčiai. Vidurinis

arterinis kraujo spaudimas (VAKS), širdies minutinis tūris ir indeksas (CO ir CI), centrinis veninis spaudimas (CVS) ir sisteminis kraujagyslių priešinimosi indeksas (SVRI) epizodo metu pakito reikšmingai, lyginant su išeitiniais (p≤0,001) (4.2.3.1 lentelė). Kintamiesiems, kurie netenkino skirstinio normališ-kumo prielaidos, pokyčio reikšmingumas patikrintas Vilkoksono neparame-trinių tyrimų metodu (kintamiesiems, netenkinusiems skirstinio normališkumo prielaidos, lentelėje nurodyta mažiausia, didžiausia ir medianos reikšmė).

4.2.3.1 lentelė. Operuotų pacientų pradiniai hemodinamikos duomenys ir jų pokyčių dydis spaudimo šlaunies venoje pokyčio metu

Kintamieji

Pradiniai duomenys V(SN) (min; max; mediana) (n=262)

Pokyčio dydis V(SN) (min; max; mediana) (n=262)

p reikšmė

VF, mm Hg 5,4(2,0) (3; 10; 5) 9,0(3,5) (0; 21; 8,5) <0,001

VAKS, mm/Hg 89,5(12,2) (65; 110; 90) 27,4(10,9) <0,001

CO, l/min 6,3(1,5) (3; 9,3; 6,1) 1,8(1,1) (0; 5; 1,7) <0,001

CI, l/min/m2 3,5(3,7) (1,8; 4,7; 3,7) 1,0(0,5) (0; 2,5; 1) <0,001

CVS, mm/Hg 5,4(1,4) (93; 9; 5) 2,3(1,9) (–2; 7; 2) <0,001

SVRI, dyn/s/cm-5 2100,1(573,3) (1174;3418;2142)

102,3(471,3) 0,001

98

Pagal operacijų etapus, spaudimo šlaunies venoje pokyčiai pasiskirstė sekančiai (vertinant epizodo pradžią) (4.2.3.1 paveikslas):

1. Laparatomijos etape 12 (4,6 proc.) epizodų; 2. Mobilizacijos etape 187 (71,4 proc.) epizodai; 3. Parenchimos disekcijos etape 63 (24 proc.) epizodai; 4. Operacijos pabaigos etape 0 epizodų.

4.2.3.1 pav. Procentinis spaudimo šlaunies venoje pokyčio epizodų

pasiskirstymas pagal operacijos etapus.

Spaudimo šlaunies venoje pokyčio dydis (VF pokytis) reikšmingai teigia-mai, bet silpnai koreliavo su VAKS, CO, CI pokyčių dydžiais (4.2.3.2 lentelė).

4.2.3.2 lentelė. Operuotų pacientų VF pokyčio ir VAKS, CO, CI, CVS bei SVRI pokyčių koreliacija (sąsaja)

VF pokytis VAKS CO CI CVS SVRI

r p reikšmė (n =262)

0,25 <0,001

0,3 <0,001

0,3 <0,001

0,05 ns

*0,03 ns

r – Spearmen koreliacijos koeficientas; ns –statistiškai nereikšmingas skirtumas. VAKS (4.2.3.2 pav.), CO (4.2.3.3 pav.) ir CI (4.2.3.4 pav.) reikšmių po-

kyčių epizodo metu prognozavimui naudota linijinė regresinė analizė, atsižvelgiant į VF pokytį ir gautos tiesinės regresinės analizės lygtys.

99

4.2.3.2 pav. Spaudimo šlaunies venoje (VF) ir vidurinio arterinio

kraujospūdžio (VAKS) pokyčių epizodo metu koreliacija

Gauta tiesinės regresijos lygtis: y= 6,968+0,073×x, kur y – VF pokytis, x – VAKS pokytis

4.2.3.3 pav. Spaudimo šlaunies venoje (VF) ir širdies minutinio tūrio (CO)

pokyčių epizodo metu koreliacija

Gauta tiesinės regresijos lygtis: y= 7,176+1,001*x, kur y – VF pokytis, x – CO pokytis.

100

4.2.3.4 pav. Spaudimo šlaunies venoje (VF) ir širdies indekso (CI) pokyčių

epizodo metu koreliacija

Gauta tiesinės regresijos lygtis: y= 7,058+1,929*x, kur y – VF pokytis, x – CI pokytis.

Įvertinę kintamųjų CO ir CI stiprią tarpusavio sąsają (r=0,986; p<0,001) (multikolinearumą), gauname daugiaveiksmį VF pokyčio ir VAKS bei CO priklausomybės modelį:

y= 5,183+0,073×x1 + 0,999×x2 y – VF pokytis; x1 – VAKS pokytis; x2 – CO pokytis arba CO pokytis= VF pokytis – 5,183 – 0,073×VAKS pokytis Sisteminio kraujagyslių priešinimosi indekso (SVRI) pokytis (pradinė

reikšmė – epizodo metu) spaudimo šlaunies venoje pokyčio metu tenkino skirstinio normališkumo prielaida ir jo vidurkis (standartinis nuokrypis) V(SN) buvo 102,3(471,3), n=262 (4.2.3.5 pav.). Teigiamas pokytis (SVRI sumažėjo) buvo 58,0 proc. (n=152), neigiamas (SVRI padidėjo) – 42,0 proc. (n=110).

101

4.2.3.5 pav. SVRI pokyčio dažnių pasiskirstymas

Teigiamo SVRI pokyčio grupėje VAKS pokytis (32,3(8,7)) reikšmingai (p<0,001) skyrėsi nuo neigiamo SVRI pokyčio grupės (20,6(10,1) (4.2.3.6 pav.). VAKS ir SVRI sąsaja teigiama ir reikšminga (r=0,7; p<0,001; n=262). Galime prognozuoti, kad VAKS pokyčiui padidėjus per padalą, galimybių santykis (GS) patekti į teigiamo pokyčio grupę 1,144(1,104–1,186) (Kons-tanta = –3,257; p<0,001) (GS(95 proc. PI(pasikliautinasis intervalas).

4.2.3.6 pav. Vidurinio arterinio kraujospūdžio (VAKS) pokyčio

vidurkiai, atsižvelgiant į sisteminio kraujagyslių priešinimosi indekso (SVRI) pokyčio grupes

102

Remdamiesi ROC (angl. Receiver operating characteristic) testu (4.2.3.7 pav.) radome VAKS pokyčiui ribinę reikšmę – 26,5, kuriame tyrimo jautru-mas ir specifiškumas – 0,8, t.y., 25,5 proc. neigiamo ir 77,6 teigiamo SVRI pokyčio grupės atvejų turėjo >26,5 VAKS pokytį (p<0,001).

4.2.3.7 pav. Vidurinio arterinio kraujospūdžio (VAKS) pokyčio ROC kreivė, atsižvelgiant į sisteminio kraujagyslių priešinimosi indekso (SVRI) pokyčio

grupes (plotas po kreive – 81 proc.)

103

5. REZULTATŲ APTARIMAS

Kepenų rezekcijos tapo pirmo pasirinkimo gydymo metodas pacientams su gerybiniais ar piktybiniais augliais kepenyse, be to kepenų rezekcijos dažniau atliekamos kartu su kitomis didžiosiomis operacijomis. Pooperaci-nėms išeitims vienas iš svarbiausių faktorių yra likusios po rezekcijos kepenų dalies galimybės perimti buvusio organo funkcijas. Tai priklauso ne tik nuo likusios kepenų masės, bet ir nuo funkcinių galimybių, kurios, savo ruožtu, priklauso nuo pakankamos kraujo tėkmės bei deguonies pristatymo operacijos metu [247]. Esant mažam širdies minutiniam tūriui vidaus organų perfuzija sumažėja proporcingai sisteminei perfuzijai. Literatūros duomeni-mis sergančiųjų kepenų ligomis pooperacinis mirštamumas (per 30 d) siekia 11,6 proc., pooperacinių komplikacijų dažnis – 30,1 proc. [69, 103]. Atlikta daug tyrimų, įrodančių, kad šį sergamumą ir mirštamumą gali sumažinti atidesnis hemodinamikos monitoravimas ir valdymas. Nustatytas tiesioginis neigiamas ryšys tarp didesnio perioperacinio širdies minutinio tūrio ir po-operacinio mirtingumo. Todėl tikslinga operacijos metu naudoti visas įma-nomas priemones, siekiant palaikyti širdies minutinį tūrį ir audinių aprūpi-nimą deguonimi tam tikrose ribose. Dar vienas veiksnys, susijęs su poopera-cinių komplikacijų ir mirtingumo dažniu, yra intraoperacinė hipotenzija [85, 44, 182]. Šių ir kitų rodiklių monitoravimas, operuojant pacientus dėl hepatobiliarinės karcinomos, sumažina kepenų nepakankamumo, hiperbili-rubinemijos, mirtingumo dažnį bei išlaidas paciento slaugai. Netgi yra duo-menų, kad hemodinaminiai pokyčiai operacijos metu turi įtakos kolorekta-linių metastazių kepenyse recidyvui po kepenų rezekcijų [182].

Neturint vieningų duomenų apie hipotenzijos įtaką išeitims, sunku atlikti ir studijas, tiriančias sumažėjusio minutinio tūrio ar SvO2 įtaką sunkiai sergančių ar operuotų pacientų gydymo eigai [45, 230, 263, 277, 296]. Apibendrinant galima teigti, kad geri sisteminės perfuzijos rodmenys gerina perioperacines išeitis. Sunkiausia apibrėžti, kas tai yra „geri“. Viršnorma-laus deguonies pristatymo (širdies indeksas > 4,5 l/min./m2) palaikymas nėra plačiai taikomas. Fiziologiškai pagrįstas būtų širdies indekso palaiky-mas 2,5–3,0 l/min./m2 ribose, jei SvO2 didesnis nei 65–70 proc. ir laktatų mažiau nei 2–3 mmol/l. Atlikus 21 randomizuotos studijos metaanalizę, nustatyta, kad, optimizavus hemodinaminius parametrus (širdies indeksas > 4,5 L × min-1 × m-2, plaučių arterijos pleištinis spaudimas < 18 mm Hg, deguonies pristatymas > 600 mL × min-1 × m-2, deguonies sunaudojimas > 170 mL × min-1 × m-2, pasiekiamas reikšmingas mirštamumo sumažėji-mas, jei kontrolinėje grupėje mirštamumas viršija 20 proc..[172].

104

Vertinant paciento hemodinamiką, reikia visada prisiminti kraujo spaudimo ir širdies minutinio tūrio lygtį:

VAKS = SKP × ŠMT + CVS VAKS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas, SKP – sisteminis krauja-

gyslių priešinimasis, ŠMT – širdies minutinis tūris, CVS – centrinis veninis spaudimas.

Ši lygtis aiškiai parodo, kad normalus kraujo spaudimas nereiškia pakan-kamo širdies minutinio tūrio. Nestabiliai hemodinamikai diagnozuoti būtina įvertinti tiek kraujospūdį, tiek sisteminę organų perfuziją. Nors hipotenzija dažniausiai tapatinama su nestabilia hemodinamika, ne visada vien norma-laus kraujospūdžio pakanka teigti, kad organų perfuzija yra gera. Normalus kraujospūdis užtikrina vainikinių arterijų ir smegenų arterijų kraujotaką, ta-čiau inkstų ir žarnyno perfuzija, kurią objektyviai įvertinti sunku, gali būti nepakankama [90]. Teisingiau būtų daryti prielaidą, kad, esant pakanka-miems širdies minutiniam tūriui ir SvO2, labiau tikėtina, kad ir inkstų ir žarnyno kraujotaka taip pat yra pakankama. Egzistuoja daug įrodymų, kad, normalaus arterinio kraujospūdžio palaikymas, esant nepakankamam širdies minutiniam tūriui, sukelia eferentinių glomerulų arteriolių vazokonstrikciją ir blogina inkstų funkciją. Žarnyno kraujotaka vazospazmui dar jautresnė, tuo labiau, kad kartais sunku nustatyti, koks širdies minutinis tūris yra reikalingas pakankamai žarnyno perfuzijai užtikrinti.

Šiuo metu yra matoma neinvazinių hemodinamikos tyrimų taikymo tendencija, ypač kai hemodinamikos rodikliai yra sąlyginai stabilūs [294]. Neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai nesukelia ar sukelia daug mažiau komplikacijų, tačiau pasižymi santykinai mažesniu tikslumu, neretai priklausomu nuo tyrėjo įgūdžių. 2003 metais Jamesas D. Sandhamas su bendraautoriais publikavo didelės apimties atsitiktinių imčių tyrimą, kurio metu invazinės hemodinamikos stebėsenos taikymas nepagerino gydymo rezultatų ir baigčių. Be to, šio tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai didesnė PA embolijos rizika ligoniams, kuriems buvo taikyta PA kateteriza-cija [282]. Todėl pastaruoju metu rekomenduojama PA kateterizaciją ir IHTM taikyti tik kraštutinai sunkios būklės ligoniams [293].

IKG monitoravimas galimas praktiškai visuose paciento tyrimo ir gydymo etapuose (ligoninės priimamajame, intensyviosios terapijos skyriaus, chirurgijoje ir anesteziologijoje) [265], stacionare ir ambulatorinėmis sąlygomis, reabilitacijos programose. IKG naudojimo kontraindikacijos – nežinomos, o plautinės arterijos kateterizavimui kontraindikacijų yra. Abso-liučios kontraindikacijos plaučių arterijos kateterizavimui: triburio ir/arba plaučių arterijos vožtuvų susiaurėjimas, triburio ir/arba plaučių arterijos vož-tuvų protezai, dariniai dešiniajame prieširdyje ar skilvelyje, mėlynosios širdies ydos, alergija lateksui, pulmonektomija anamnezėje. Santykinės

105

kontraindikacijos: gyvybei pavojingų aritmijų pavojus, koaguliopatija, numatoma pulmonektomija, vykstanti dirbtinė kraujo apytaka [133]. IKG taip pat ir saugesnis metodas, nes plaučių arterijos kateterio naudojimas sąlygoja didesnę infekcijos riziką (22 proc. visų ligonių), bakteremiją (67 proc.) [133], didina sergamumą bei mirtingumą [333]. Ji ypač didėja onkologiniams pacientams dėl jų imunosupresinės būklės [317]. PAK yra invazinis metodas ir gali sukelti įvairias komplikacijas: plautinės arterijos plyšimą (0,1–1,5 proc.), arterijų sužalojimą (1,3–13 proc.), pneumotoraksą (0,3–4,5 proc.), oro emboliją (0,5 proc.), sepsį (11,4 proc.), tromboflebitą (6,5 proc.), venų trom-bozes (66,7 proc.), plaučių infarktą (5,6 proc.), priesieninių trombų susida-rymą (61 proc.), endokardo kolonijų vegetacijas (2,2–100 proc.), pavojingas disritmijas (62,7 proc.) [133]. IKG atlikimo metodika yra paprastesnė, todėl metodui nereikia jokių specialių įgūdžių, jį taikyti gali ir vidurinysis medicinos personalas [133]. Impedansinės kardiografijos patikimumas yra pakankamas ir paremtas visa eile klinikinių studijų, lyginančių šiuos metodus [4, 265, 303, 317, 351]. Net ir kardiochirurgijoje tai pakankamą vertę turintis metodas: atlikti lygiagretūs širdies minutinio tūrio (CO) matavimai po indukcijos, krūtinkaulio retrakcijos, prieš ir po kardiopulmoninio šuntavimo ir uždarius krūtinės ląstą. Po indukcijos koreliacija buvo gera (r=0,939), elektros ir judesių sukelti trukdžiai tik laikinai sutrikdė TEB darbą. Mažesnė koreliacija nustatyta atveriant krūtinės ląstą ir operacijos pabaigoje [303]. Vertinant impedanso kardiografijos (IKG) vertę monitoruojant centrinę hemodinamiką kepenų rezekcijų metu reikia pasakyti, kad IKG – tai teorinis kraujo tėkmės modelis, ir jis gali būti netikslus tais atvejais, jei teorinis apskaičiavimo modelis neatitinka paciento klinikinės būklės. Duomenų tikslu-mą riboja aortos vožtuvo regurgitacija, sunki hipertenzija (MAP>130 mm Hg), jei paciento ūgis mažesnis nei 120 cm ir didesnis nei 230 cm jei paciento svoris mažesnis nei 30 kg ar didesnis nei 155 kg, paciento judesiai, pagalbinės kraujotakos (kontrapulsacijos) naudojimas. Metodas nėra pakankamai tikslus operuojant atvėrus krūtinės ląstą nes kinta kraujo tėkmės ir/ar elektros srovės tėkmės per krūtinės ertmę kelias [310].

Nurodoma, kad neinvaziniai metodai, nors ir nesukelia komplikacijų, tačiau pasižymi mažesniu patikimumu, priklauso nuo gydytojo, atliekančio tyrimą, įgūdžių ir technikos [99]. Neinvaziniai tyrimo metodai gali nulemti didesnes matavimo paklaidas esant prieširdžių virpėjimui, aortos kontrapul-sacijai, orui tarpuplautyje, aortos vožtuvo patologijai. Vieno iš dažniausiai vartojamų neinvazinių hemodinamikos tyrimo metodų impedanso kardio-grafijos patikimumą mažina ir taikymą riboja [79]:

a) netaisyklinga elektrodų padėtis (atstumas tarp elektrodų, pozicija); b) nenormali ligonio konstitucija (asteninė konstitucija, kacheksija,

nutukimas);

106

c) širdies susitraukimų dažnis >120 k./min., kai kurių šaltinių duome-nimis – >150 k./min.;

d) elektrinė širdies stimuliacija (netinka hemodinamikos žymenims vertinti);

e) aritmijos (prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolija, kai pulso deficitas >10 k./min.);

f) periferinė audinių edema; g) ligonio judėjimas; h) anomali anatomija (transpozicijos, aneurizmos), širdies ydos; i) dideli hematokrito pokyčiai, j) skystis pleuroje; k) atvira širdies chirurgija, aortos chirurgija. Mūsų atlikto tyrimo metu mes siekėme išvengti aukščiau išvardintų

veiksnių ir tai leido pasiekti tokius rezultatus, kuomet gauta gera koreliacija (r=0.97) tarp abiem metodais, tuo pačiu laiko momentu išmatuoto ŠMT, o tai leidžia daryti išvadą, kad impedanso kardiografija gali būti naudojama hemodinamikos monitoravimui kepenų rezekcinių operacijų metu, siekiant atidesnio ligonio būklės stebėjimo ir valdymo, taip gerinant operacinio ser-gamumo ir išgyvenamumo rodiklius, netaikant sudėtingos, brangios ir pa-cientui pavojingesnės plaučių arterijos kateterizavimo procedūros.

Hemodinaminiai pokyčiai plačiai tyrinėti atliekant kepenų operacijas su kepenų kraujotakos išjungimu (apatinės tuščiosios venos ir kepenų arterijos bei vartų venos perspaudimu). Taikant šias metodikas hipotenzijos bei šir-dies minutinio tūrio sumažėjimo išvengti sunku, nors lydymoji vazokonst-rikcija leidžia palaikyti pakankamą vidurinį arterinį kraujo spaudimą (93). Belghiti ir aut. aprašė hemodinaminius pokyčius, stebimus kraujo tėkmės į kepenis sustabdymo metu – 10–15 proc. padidėja vidurinis arterinis kraujo spaudimas, 40–44 proc. padidėja periferinių kraujagyslių priešinimasis, 10-11 proc. mažėja širdies indeksas [32].

Vis dėlto poveikis pooperacinei kepenų funkcijai iki šiol nevisiškai ištirtas ir daugelis autorių nurodo atsargiai naudoti šias metodikas (128, 316, 93). Nustatyta, kad taikant Pringle veiksmą, arterinis kraujo spaudimas išlieka stabilus dėl didėjančios norepinefrino bei vazopresino koncentracijų plazmoje (93). Infiltruojant kepenų raištį lidokainu (taip blokuojant refleksi-nį vazopresino išsiskyrimą), kepenų kraujotakos sustabdymą lydi ryški hipo-tenzija (196).

Hemodinaminiai pokyčiai operuojant kepenis be kraujotakos sustabdymo nėra taip plačiai tyrinėti, nors arterinės hipotenzijos bei plautinės hiperten-zijos įtaka blogoms pooperacinėms išeitims nurodoma (152, 272, 223).

Atlikta nemažai tyrimų, tiriančių paciento veiksnių ir anestezijos ypatu-mų įtaką 1-ų metų išgyvenamumui [231]. Daugiausia duomenų apie tai, kad

107

reikšmingiausias mirštamumo rizikos veiksnys yra paciento gretutinės ligos. Šį faktą patvirtina ir visa eilė kitų tyrimų, nurodančių ryšį tarp paciento būklės prieš operaciją ir pooperacinio mirštamumo. Jau prieš tris dešimtme-čius buvo nustatytas ryšys tarp didėjančios ASA klasės ir pooperacinio mirštamumo [330]. Kitas prospektyvinis tyrimas parodė, kad vien tik amžius, jei nėra gretutinių ligų, neturi reikšmingos įtakos komplikacijų daž-niui po anestezijos [323]. Yra duomenų, kad 3 ir daugiau balų pagal Charl-sono gretutinių ligų skalę [65] 16 kartų didina mirštamumo pirmaisiais metais riziką. Tai perša mintį, kad priešoperaciniam paruošimui reikėtų skirti daugiau dėmesio, norint sumažinti pooperacinį mirštamumą.

Monk T ir aut. atlikto tyrimo [231] rezultatai teigia, kad pirmųjų metų po operacijos mirštamumui turi įtakos anestezija, ypač anestezijos gylio valdy-mas ir arterinis kraujo spaudimas operacijos metu. Kitas šio tyrimo radinys yra tai, kad kiekviena hipotenzijos minutė operacinėje didina mirties riziką pirmaisiais metais po operacijos. Intraoperacinė hipotenzija jau daug metų įvardijama perioperaciniu rizikos veiksniu, nors randomizuota studija, tyrusi operacijas valdomos hipotenzijos (vidurinis arterinis kraujo spaudimas 45-55 mm Hg) sąlygomis, nenustatė sergamumo padidėjimo keturių mėnesių laikotarpyje po operacijos [346]. Taip gali būti dėl per trumpo pacientų stebėjimo laiko, arba pooperacines komplikacijas labiau įtakoja hipotenzijos priežastys (pvz., hipovolemija, miokardo disfunkcija, sepsis ar anestetikų perdozavimas) nei pats arterinis kraujo spaudimas.

Dar vienas pooperacines išeitis įtakojantis veiksnys, nurodomas keliose ankstesnėse studijose, yra operacijos trukmė [77, 173]. Šiame tyrime opera-cijos trukmė reikšmingai įtakojo sergamumą tik univariacinėje analizėje. Multivariacinėje analizėje reikšmingi buvo tik gilios anestezijos laikas ir hipotenzijos laikas.

Mūsų atliktame tyrime dalyvavusiems pacientams kiekvienos operacijos metu registruota vidutiniškai 3,4(2,0) hipotenzijos epizodai – tai netikėtas radinys, nes, kaip jau minėta, kepenų kraujotakos sustabdymas nebuvo atlie-kamas. Kraujotakos sustabdymas, perspaudžiant kepenų vartų triadą (Pringle veiksmas) iki šiol plačiai naudojamas, siekiant sumažinti kraujo netekimą operacijos metu. Naudojant šį veiksmą su pertraukomis, kepenų išeminis pažeidimas sumažinamas iki minimumo [213]. Deja, ilgesnis nei 120 min. kraujotakos sustabdymas gali neigiamai atsiliepti kepenų funkcijai [212]. Belghiti ir aut. [33] parodė, kad kepenų parenchimos tolerancija išeminiam pažeidimui buvo geresnė naudojant Pringle veiksmą su pertraukomis, ypač esant kepenų cirozei. Pastaruoju metu daugėja duomenų, kad, gerėjant chirurgų technikai, technologinei įrangai, šis metodas turi vis mažiau įtakos kraujo netekimui operacijos metu [56], todėl yra tendencija šį metodą naudoti vis rečiau [264].

108

Prieštaringi duomenys skelbiami apie visišką kepenų kraujotakos sustab-dymą rezekcijos metu. Yra studijų, kurios rodo, kad, taikant šią metodiką, hemodinamikos kontrolė tampa labai sudėtinga ir nenuspėjama, bei daugėja pooperacinių komplikacijų [34]. Kita studija rodo, kad selektyvus kraujota-kos išjungimas buvo gerai toleruojamas pacientų ir leido sumažinti kraujo netekimą operacijos metu, pagerinti pooperacinė kepenų funkciją, bei sumažinti gulėjimo stacionare laiką, lyginant su Pringle veiksmu [300]. Vis dėl to, daugelis autorių teigia, kad kepenų rezekcija, net ir operuojant aug-lius, esančius netoli kepenų venų ir tuščiosios venos jungčių, gali būti sau-giai atliekama, netaikant visiško kepenų kraujotakos sustabdymo [324].

Mūsų tyrime hipotenzijos epizodo metu reikšmingai (p<0,001) mažėjo ŠMT, ŠI, CVS ir SPKP.

Kadangi hipotenzijos epizodų skaičius koreliavo su kraujo netekimu ope-racijos metu (r=0,5; p<0,001; n=55) bei su slėgio šlaunies venoje pokyčių skaičiumi (r=0,7; p<0,001; n=55), galime teigti, kad hipotenziją, ŠMT, ŠI bei CVS sumažėjimą lemia dvi pagrindinės priežastys – kraujo netekimas ir (arba) kraujo pritekėjimo į dešiniają širdį sutrikdymas dėl apatinės tuščio-sios venos perspaudimo. Didžioji dalis (61,8 proc.) registruotų hipotenzijos epizodų truko <5 min, o tai nėra būdinga hipotenzijai dėl kraujo netekimo. Hipotenzijos epizodų skaičius ir infuzoterapijos apimtis (INFUZ) tarpusavy-je koreliavo teigiamai, reikšmingai (r=0,6; p<0,001; n=55). Analogiškai INFUZ koreliavo su slėgio šlaunies venoje pokyčių skaičiumi (r=0,5; p<0,001; n=55) ir su kraujo netekimu operacijos metu (r=0,8; p<0,001; n=55) ir tai yra suprantama, nes hipotenzija įprastinėje anestezijos prakti-koje visų pirma koreguojama gausia skysčių infuzija.

Įdomu tai, kad didžioji dalis hipotenzijos epizodų registruoti kepenų mobilizacijos bei parenchimos disekcijos etapuose – 92,5 proc. visų epizo-dų. Tai rodo chirurginių manipuliacijų ir hemodinaminių įvykių ryšį mūsų tyrime.

Taip pat reikšmingas yra kraujo netekimas kaip viena iš hipotenzijos priežaščių ir kaip savarankiškas faktorius pooperacinėms komplikacijoms ar net navikų recidyvavimui (128, 182). Daugelis studijų nurodo, kad chirurginės technikos tobulėjimas, optimalus perioperacinės paciento būklės valdymas lėmė ženkliai pagerėjusias išeitis po kepenų rezekcijų [31, 101, 134, 141, 159, 182, 264]. Kraujo transfuzijos čia vaidina svarbų vaidmenį. Studijos nurodo, kad kraujo transfuzija yra nepriklausomas veiksnys, didinantis pooperacinį sergamumą bei mirštamumą. Kepenų chirurgijos pradžioje, kraujo transfuzijos buvo atliekamos 40–100 proc. didžiųjų rezekcijų, netekto kraujo kiekiui svyruojant tarp 1964 ir 4880 ml [68]. Masyvus kraujo netekimas, sukeldamas skysčių persiskirstymą, hipotenziją, išemiją ir šoką, reikšmingai didina sergamumą ir mirštamumą. Carson duomenimis, pacientų,

109

netekusių <500 ml kraujo, mirštamumas siekė 8 proc., tuo tarpu kraujo netekimui viršijant 2000 ml, mirštamumas buvo 42,9 proc. [58, 61]. Pacientų, atsisakiusių kraujo transfuzijų, mirštamumas siekė 7,1 proc., jei priešope-racinis hemoglobinas viršijo 100g/l ir 61,5 proc., jei Hg < 60g/l [58, 61, 60].

Yra duomenų, kad kraujo perpylimas įtakoja pooperacinių komplikacijų dažnį bei navikų recidyvavimo dažnį [2, 146]. Alogeninio kraujo naudo-jimas susijęs su padidėjusiu perioperaciniu mirštamumu, komplikacijomis ir hospitalizacijos trukme [182]. Kraujo transfuzijų neigiama įtaka yra plačiai tyrinėjama ir kalbama apie keletą efektų: aloimunizacija [42], virusų perne-šimas, transplanto-šeimininko liga [17], didesnis pooperacinių infekcinių komplikacijų skaičius [42, 290, 345], didesnis auglių recidyvų dažnis [19, 42, 278]. Hipotezė apie tai, kad kraujo transfuzija blogina išeitis po kepenų rezekcijų buvo tiek patvirtinta, tiek paneigta eilėje studijų. Senesniųjų studijų pagrindiniai trūkumai yra mažas imties tūris ir mažas pacientų nepatyrusių transfuzijos skaičius [152, 305]. Vėlesnės studijos, turinčios didesnius skaičius pacientų su ir be kraujo perpylimų rodo neigiamą transfuzijų įtaką pooperacinėms komplikacijoms ir net mirtims [141, 159, 182, 264].

Poon ir aut., pateikdami 1222 kepenų rezekcijų rezultatus, nurodo, kad pacientų, kuriems buvo atliekama kraujo transfuzija, dalis nuo 90 proc. 1989-aisiais sumažėjo iki 5 proc. 2003-aisiais [264]. 1996–2003 metais (2 grupė) atlikta dvigubai daugiau kepenų rezekcijų nei 1989–1996 metais (1 grupė), nes parodymai operacijai tapo gerokai liberalesni ir buvo daugiau operuojama vyresnio amžiaus pacientų, su daugiau gretutinių ligų ir bloges-ne kepenų funkcija. Nepaisant to, 2-oje grupėje nustatytas ženkliai mažesnis intraoperacinis mirštamumas, transfuzijų poreikis, pooperacinis sergamumas bei mirštamumas. Vienas iš nepriklausomų rizikos faktorių sergamumui, nustatytas daugiavariacinėje analizėje, buvo kraujo produktų transfuzija [264]. Kitą didelę retrospektyvinę studiją pristatė Jarnagin ir aut. [159]. 1803 kepenų rezekcijų dėl piktybinių ir gerybinių kepenų navikų serijoje nuo1992 iki 2001 m.m. nustatyta, kad mirštamumas nuo 4 proc. pirmaisiais 5 metais sumažėjo iki 1,3 proc. paskutiniaisiais 2 metais. Vieninteliai nepri-klausomi faktoriai, įtakojantys perioperacinį sergamumą ir mirštamumą buvo rezekuotų kepenų segmentų skaičius ir operacijos metu netekto kraujo kiekis [159].

Įdomu tai, kad tyrime nustatytas ryšys tarp slėgio šlaunies venoje poky-čių skaičiaus ir kraujo netekimo operacijos metu (koreliacija teigiama, reikš-minga (r=0,5; p<0,001; n=55)). Taip gali būti arba dėl sunkesnės operacijos eigos, kai reikia dažnesnių ir didesnių manipuliacijų kepenų srityje, arba dažnesni apatinės tuščiosios venos slėgio pakilimai sukelia veninę stazę kepenyse ir didina kraujo netekimą operacijos metu. Johnson M ir aut. (162)

110

taip pat pastebėjo ryšį tarp slėgio apatinėje tuščiojoje venoje bei kraujo nete-kimo operacijos metu.

Tyrimo metu registruotas didelis slėgio apatinėje tuščiojoje venoje poky-čių (padidėjimų) skaičius (4,8(3,2)). Slėgio šlaunies venoje padidėjimo prie-žastis yra apatinės tuščiosios venos perspaudimas virš-, už- ar pokepeninėje dalyje dėl operacijos metu vykstančių chirurginių veiksmų. Tai įrodo ir tai, kad didžioji dalis šių pokyčių vyksta kepenų mobilizacijos ir parenchimos disekcijos etapuose – 94,4 proc. visų epizodų.

Analizuojant slėgio šlaunies venoje pokyčius, nustatėme, kad kuo dides-nis slėgio šlaunies venoje pokytis (tekmės sutrikdymas), tuo didesnis vidu-rinio arterinio kraujo spaudimo kritimas (r=0,25, p<0,001, n=262), ŠMT ir ŠI sumažėjimas (r=0,3, p<0,001) ir pagal VF pokyčio dydį galima progon-zuoti VAKS ir ŠMT bei ŠI kritimą.

Hipotenzijos dydį slėgio šlaunies venoje pokyčio metu įtakojo sisteminio kraujagyslių priešinimosi (SVRI) pokytis. Spaudžiant apatinę tuščiają veną (VF pokyčio epizodas) SVRI pokytis gali būti teigiamas (rodo sumažėjimą) arba neigiamas (rodo SVRI padidėjimą). Teigiamų pokyčių nustatėme 58 proc., neigiamų – 42 proc. Teigiamo SVRI pokyčio atvejais VAKS pokytis (32,3(8,7)) reikšmingai (p<0,001) skyrėsi nuo neigiamo pokyčio grupės (20,6(10,1). Galime teigti, kad, kraujo tekmės sutrikdymo apatinėje tuščio-joje venoje metu VAKS priklauso nuo vazokonstrikcijos ir nėra susijęs su ŠMT bei ŠI pokyčiais. Remdamiesi ROC (Receiver operating characteristic; angl.) testu radome VAKS pokyčiui ribinę reikšmę – 26,5. Taigi, galime teigti, kad slėgio šlaunies venoje pokyčio metu vidurinio arterino kraujo spaudimo pokytis neviršijantis 26,5 mm Hg byloja apie išlikusią sisteminę vazokonstrikciją, kuri leidžia išlaikyti VAKS mažai pakitusį. Jei vazokonst-rikcijos nėra (ar dėl gilios anestezijos ar dėl individualių paciento savybių) – VAKS mažėja žymiai labiau.

Vazokonstrikcijos priežastys greičiausiai yra neurohumoralinės. Šie pokyčiai plačiai tyrinėjami įvairiais būdais stabdant kraujotaką kepenyse. Atliktas įdomus tyrimas, dalinai paaiškinantis sisteminius hemodinamikos pokyčius Pringle veiksmo metu. Kepenų raištį infiltravus lidokainu ir bloka-vus aferentinį signalą, sisteminės hemodinamikos pokyčiai buvo reikšmin-gai mažesni [196]. Žinoma, kad vazopresino išsiskyrimą operacijos metu sukelia plazmos osmoliališkumo ir opioidų koncentracijos padidėjimai, arba įvairūs intraperitoniniai dirginimai nesant arterinio kraujo spaudimo ar plaz-mos osmoliališkumo pokyčių [225]. Tyrimo metu plazmos osmoliališkumas nekito ir negalėjo įtakoti vazopresino išsiskyrimo. Bendrinės anestezijos metu buvo taikoma pastovi sufentanilio infuzija ir taip pat mažai tikėtina, kad galėjo turėti įtakos vazopresino produkcijai. Kepenų raiščio infiltracija lidokainu prieš PTC perspėjo MAP bei vazopresino koncentracijos padidė-

111

jimą, o tai palaiko neurohumoralinės teorijos teiginius [196]. Visiškai su-stabdžius kepenų kraujotaką, ryškiai sumažėja veninio kraujo pritekėjimas į dešinę širdį. To pasekoje mažėja širdies minutinis tūris, plaučių arterijos pleištinis slėgis bei kairio skilvelio galinis diastolinis plotas (5.1 pav.) [93].

5.1 pav. Širdies indekso (CI) bei plaučių arterijos pleištinio

slėgio (PAOP) pokyčiai visiško kepenų kraujotakos sustabdymo metu (pagal Eyraud ir aut.)

Šis sumažėjimas išlieka viso kraujotakos sustabdymo metu. Vidurinis arterinis kraujo spaudimas mažėja ne taip stipriai. Jį palaiko ryškus peri-ferinio kraujagyslių priešinimosi padidėjimas dėl vazopresino, norepinefrino ir epinefrino koncentracijos augimo (5.1 lentelė) [93].

5.1 lentelė. Hormonų koncentracijų plazmoje pokyčiai visiško kepenų krau-jotakos sustabdymo metu.

Hormonas T0 T1 T2 T3 T4

PNP (pg/mL) 67(39) 100(62)* 88(44)* 78(37) 38(26)*

AVP (pg/mL) 8(10) 31(26)* 35(28)* 18(22) 9(11)

PRA (ng/mL) 4(3) 4(3) 5(3) 6(4) 6(4)

Epinephrinas (pg/mL) 175(128) 347(292) 471(370)* 384(400) 235(167)

112

5.1 lentelės tęsinys.

Hormonas T0 T1 T2 T3 T4

Norepinephrinas (pg/mL) 595(366) 1226(1045) 1758(1445)* 1523(1149)* 935(892)

Dopaminas (pg/mL) 225(193) 237(123) 246(168) 282(137) 303(235)

Pateikti V(SN).

PNP = prieširdžio natriuretinis peptidas; AVP = arginino vasopresinas; PRA = plasmos renino aktyvumas.

* P < 0.01 lyginant su T0.

T0 – prieš sustabdymą; T1, T2, T3–5, 15, 30 min. po sustabdymo; T4 – 15 min. po kraujotakos atstatymo, ištyrus 22 pacientus.

Atstačius kraujotaką kepenyse, hemodinaminiai rodmenys ir hormonų kiekiai grįžta iki išeitinių dydžių. Nepaisant stipriai sumažėjusio veninio kraujo grįžimo ir dėl to mažėjančio širdies minutinio tūrio, pacientui su palyginti sveika kepenų parenchimą šį metodą toleruoja pakankamai gerai. [88]. Vidurinis arterinis kraujo spaudimas paprastai išlieka >55 mm Hg , o SvO2 >70 proc. (5.2 lentelė).

5.2 lentelė. Hemodinaminiai rodmenys kepenų kraujotakos sustabdymo me-tu ištyrus 22 pacientus (pagal Eyraud ir aut.,2002).

Rodmuo T0 T1 T2 T3 T4

ŠSD (k./min.) 80 ± 13 95 ± 21* 99 ± 22* 98 ± 26* 79 ± 15

SAKS (mm Hg) 115 ± 18 115 ± 19 102 ± 17* 92 ± 9* 95 ± 10*

DAKS (mm Hg) 64 ± 11 79 ± 14* 71 ± 12* 62 ± 8 50 ± 6*

VAKS (mm Hg) 83 ± 14 91 ± 14 83 ± 12 73 ± 8* 66 ± 8*

CVS (mm Hg) 7 ± 3,1 2,9 ± 2,3* 2,7 ± 2,3* 2,7 ± 2,1* 8,1± 3,5

Pateikti V±SN.

T0 = prieš sustabdymą; T1, T2, T3 = 5, 15 ir 30 min. po sustabdymo; T4 = 15 min. po kraujotakos atstatymo; ŠSD-širdies susitraukimų dažnis; SAKS-sistolinis arterinis kraujo spaudimas; DAKS – diastolinis arterinio kraujo spaudimas; VAKS – vidurinis arterinio kraujo spaudimas; CVS – centrinis veninis kraujo spaudimas.

* P < 0.05 lyginant su T0.

Atstačius kraujotaką kepenyse, stebima periferinė vazodilatacija, kurią atspindi padidėjęs širdies indeksas bei sumažėjęs sisteminis kraujagyslių priešinimasis (5.2 paveikslas).

113

5.2 pav. Sisteminio kraujagyslių priešinimosi (SVRI) ir sistolinio arterinio

kraujo spaudimo pokyčiai visiško kepenų kraujotakos sustabdymo metu (pagal Eyraud D, 2002).

T0 – prieš sustabdymą; T1,T2,T3 – 5, 15, 30 min. po sustabdymo; T4 – 15 min. po kraujotakos atstatymo.

Šių pokyčių priežastimi gali būti gausesnė infuzoterapija kepenų kraujo-takos sustabdymo periodu, sąlygojanti hemodiliuciją arba žarnyno krauja-gyslių išsiplėtimas kepenų ir žarnų išemijos pasekoje. Dalis norepinefrino ir epinefrino iš kraujotakos eliminuojami kepenyse bei žarnyne. Tuo galima paaiškinti jų koncentracijos didėjimą, sustabdžius kepenų kraujotaką [11, 144, 92]. Skirtingai nuo norepinefrino ir epinefrino, arginino vazopresinas nėra eliminuojamas kepenyse. Manoma, kad vazopresino koncentracijos augimą sąlygoja spaudimo vartų venoje, o tuo pačiu ir žarnyno kraujotakoje, padidėjimas. Šis mechanizmas vertinamas kaip labiausiai tikėtinas, tyrinė-jant pacientus, kuriems atliekamas kepenų triados užspaudimas (Pringle veiksmas). Atliekant visišką kepenų kraujotakos sustabdymą, vazopresino koncentracija auga dar daugiau. Tai gali būti paaiškinama tuo, kad veninis slėgis vartų venoje šio metodo metu didėja daugiau, nei atliekant Pringle veiksmą (perspaudžiama apatinė tuščioji vena visai netoli dešiniojo priešir-džio, taip sutrikdant kraujo nutekėjimą iš žarnyno ir per kolateralines venas (pvz., diafragmos). Kita vazopresino koncentracijos didėjimo priežastis gali būti Henry-Gauer refleksas: staigus centrinio veninio slėgio sumažėjimas

114

didina vazopresino išsiskyrimą užpakalinėje kankorėžinės liaukos dalyje [332, 36]. Taigi, simpatinė nervų sistema ir vazopresinas užtikrina stabilią hemodinamiką visiško kepenų kraujotakos sustabdymo atveju. Vienos ar kitos sistemų blokada (simpatinės, vazopresino, angiotenzino) yra kompen-suojama kitomis [57]. Kepenų kraujotakos sustabdymas renino-angiotenzino sistemos neblokuoja, bet ir nestimuliuoja. Gali būti, kad įtakos turi prie-širdžio natriuretinio peptido koncentracijos padidėjimas, stebimas šiems pa-cientams. Panašūs pokyčiai rasti ir hipovolemiškiems pacientams, kai suma-žėjus centriniam veniniam slėgiui, aktyviau dirba dešinysis prieširdis, ir daugėja prieširdžių natriuretinio peptido [109].

Tyrimo metu rastas ryšys tarp CVS kitimo ir kraujo netekimo operacijos metu. Jei CVS didėja (pokytis neigiamas), tai kraujo netekimas taip pat auga (galimybė netekti > 450 g yra 3,842 (1,925–7,67), p<0,001). Pagrindinis kraujavimo šaltinis kepenų rezekcijos metu yra giliosios kepenų venų šakos pjūvio plokštumoje. Jeigu pažeidžiama stambesnė venos šaka, kraujavimas sunkiai kontroliuojamas netgi naudojant naująsias technologijas (koagulia-cija argono aplinkoje ar TissueLink). Toks kraujavimas ypač stiprėja, esant aukštam centriniam veniniam spaudimui. Vienas iš svarbesnių pastarųjų metų pasiekimų kepenų chirurgijoje yra mažo centrinio veninio slėgio ane-stezijos metodikos taikymas. Metodo esmė – palaikyti centrinį veninį slėgį žemesnį nei 5 mm Hg, naudojant Trendelenburgo padėtį, ribotą infuzinių tirpalų naudojimą, diuretikus, garinius anestetikus ir vazodilatatorius (esant stabiliai hemodinamikai). Žemo centrinio veninio spaudimo (CVS) palaiky-mas operacijos metu sumažina kraujavimą iš kepenų venų [164]. Bismuth pirmasis paskelbė duomenis apie tai, kad CVS palaikymas 8–10 cm H2O ribose gali sumažinti kraujavimą iš kepenų parenchimos pjovimo metu [41]. Jones ir aut. ištyrė 100 pacientų ir nustatė, kad palaikant CVS < 5 cm H2O, kraujo netekimas vidutiniškai siekė 200 ml, tuo tarpu pacientai, kurių CVS buvo > 5 cm H2O, nukraujavo vidutiniškai 1000 ml [164]. Taigi, CVS kontrolė reikšminga mažinant prieškrūvį ir kraujo netekimą operacijos metu. Tiesa, palaikant mažą CVS didėja oro embolijos rizika. Reikėtų naudoti 15° Trendelenburgo padėtį arba didinti teigiamą slėgį kvėpavimo takuose, mani-puliuojant su apatine tuščiąja vena ar kepenų venomis. Atraumatinei diseka-cijai netoli venos sienos reikėtų naudoti parenchimai disekuoti skirtus prie-taisus – ultragarsinį disektorių ar vandens srovės skalpelį.

Ši metodika pasirodė esanti gerai toleruojama pacientų ir netgi efektyves-nė mažinant kraujo netekimą operacijos metu, lyginant su visišku kraujota-kos išjungimu [122, 224] bei trumpinanti hospitalizavimo laiką [344]. Tą teigia ir daugelis atliktų tyrimų, kurie nagrinėja mažo centrinio veninio slėgio anestezijos metodiką kepenų chirurgijoje.

115

Taip pat rastas ryšys tarp slėgio apatinėje tuščiojoje venoje pokyčio hipotenzijos epizodo metu ir kraujo netekimo. Jei hipotenzijos epizodas su-sijęs su sumažėjusiu slėgiu šlaunies venoje, tai galimybė, kad kraujo neteki-mas tuo metu > 450 g yra 11,214(3,144–39,997), p<0,001. Tai logiška, nes jei hipotenziją sukėlė ne apatinės tuščiosios venos perspaudimas, tai kita labiausiai tikėtina priežastis yra gausesnis kraujo netekimas, o tai visada susiję su mažėjančiu slėgiu stambiosiose venose.

Galime pagrįstai teigti, kad kepenų operacijų metu svarbiau sekti slėgį apatinėje tuščiojoje venoje nei viršutinėje. Apatinės tuščiosios venos slėgis gulinčiam ant nugaros pacientui tiksliai atspindi slėgį ir viršutinėje tuščio-joje venoje (centrinį veninį slėgį) ir gali būti naudojamas mažo centrinio venino slėgio anestezijai ir taip pat leidžia vertinti hipotenzijos epizodų priežastis. Yra pakankamai patikimų duomenų, kad spaudimas dešiniajame prieširdyje (centrinis veninis spaudimas – CVS) gali būti nustatomas matuojant spaudimus tiek apatinėje tuščiojoje, tiek bendrojoje dubens veno-se ant nugaros gulinčiam pacientui. Tai buvo įrodyta ir spontaniškai alsuo-jantiems, ir dirbtinai ventiliuojamiems suaugusiems pacientams ir vaikams. Spaudimai apatinėje tuščiojoje venoje dažniausiai yra apie 0,5 mm Hg mažesni nei viršutinėje ir retai skiriasi daugiau nei 3 mm Hg. Prieinamose duomenų bazėse pavyko rasti 141 studiją, lyginančią viršutinės ir apatinės tuščiosios venos spaudimus ir beveik visos patvirtina, kad, pacientui gulint ant nugaros, esant nepadidėjusiam intraabdominaliniam slėgiui, šie rodikliai reikšmingai nesiskiria.

116

IŠVADOS

1. Siekiant sumažinti perioperacinį sergamumą ir mirštamumą darant kepenų rezekcijas būtina monitoruoti centrinės hemodinamikos rodik-lius. Ryšys tarp impedanso kardiografijos ir intermituojančios termo-diliucijos metodais kepenų rezekcijų metu nustatytų sistolinio ir širdies minutinio tūrių reikšmių yra stiprus (r=0,97, p<0,001). Širdies minutinio tūrio monitoravimui tinka saugus, nebrangus ir tikslus neinvazinis impedanso kardiografijos metodas.

2. Kepenų rezekcinių operacijų metu stebimi hemodinaminiai pokyčiai yra vidurinio arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas (hipotenzija) (vidutiniškai 3,4(2,0) epizodai operacijos metu), susijęs su širdies indekso sumažėjimu, ir slėgio apatinėje tuščiojoje venoje padidėjimas (vidutiniškai 4,8(3,2) epizodai operacijos metu).

3. Hipotenzijos bei širdies indekso sumažėjimo priežastis dažniau yra apatinės tuščiosios venos perspaudimas, pasireiškiantis didėjančiu slėgiu šlaunies venoje, kurį sąlygoja chirurginės manipuliacijos (trum-pi hipotenzijos epizodai, kurių registruota 61,8 proc.). Didžioji dalis (94,4 proc.) šių pokyčių vyksta kepenų mobilizacijos ir parenchimos disekcijos metu. Rečiau hipotenzijos priežastis yra kraujo netekimas operacijos metu. Hipotenzijos atsiradimas kraujo tekmės sutrikdymo apatinėje tuščiojoje venoje metu priklauso nuo sisteminio kraujagyslių priešinimosi pokyčio ir nėra susijęs su ŠMT bei ŠI pokyčiais. Atsiran-danti vazokonstrikcija perspėja hipotenzijos atsiradimą. Hipotenzijos priežastį kepenų rezekcinių operacijų metu galima nustatyti monito-ruojant slėgius viršutinėje bei apatinėje tuščiosiose venose.

4. Kraujo netekimas susijęs su apatinės tuščiosios venos perspaudimų skaičiumi (koreliacija teigiama, reikšminga (r=0,5; p<0,001) ir su padidėjusiu slėgiu viršutinėje tuščiojoje venoje (CVS) (galimybė ne-tekti > 450 g kraujo operacijos metu yra 3,842(1,925–7,67), p<0,001) didesnė jei CVS didėja, lyginant su išeitiniu dydžiu).

117

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

• Siekiant mažinti hemodinaminių pokyčių skaičių operacijos metu, bū-tina sekti arterinį kraujo spaudimą, širdies minutinį tūrį bei slėgius apatinėje bei viršutinėje tuščiosiose venose.

• Operacijos ir anestezijos plane reikia numatyti nedidinti centrinio ve-ninio slėgio ar net jį mažinti, bei, bendradarbiaujant su chirurgų ko-manda, mažinti apatinės tuščiosios venos perspaudimų skaičių ir trum-pinti jų trukmę.

• Centrinės hemodinamikos monitoravimui atliekant kepenų rezekcijas naudoti impedanso kardiografijos metodą

118

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS

1. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients with hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology 1995;109(4):1283-8.

2. Agarwal N., Murphy J.G., Cayten C.G., Blood transfusion increases the risk of infection after trauma. Arch Surg 1993; 128 : 171-177

3. Ayuse T, Brienza N, O’Donell CP, Robotham JL. Pressure-flow analysis of portal vein and hepatic artery interactions in porcine liver. Am J Physiol 1994;267:H1233–43.

4. Albert N. M.. Bioimpedance Cardiography Measurements of Cardiac Output and Other Cardiovascular Parameters. Crit Care Nurs Clin N Am 2006,18, p. 195–202.

5. Albert NM, Hail MD, Li J, Young JB. Equivalence of the bioimpedance and thermodilution methods in measuring cardiac output in hospitalized patients with advanced, decompensated chronic heart failure. Am J Crit Care. 2004;13(6):469-79.

6. Albert NM. Bioimpedance cardiography measurements of cardiac output and other cardiovascular parameters. Crit Care Nurs Clin N Am 2006;18(2):195-200.

7. Allen JW, Hassanein T, Bhatia SN. Advances in bioartificial liver devices. Hepatology 2001;34:447–55.

8. American Society of Anesthesiologists (Patient Safety). 2001. Ref Type: Internet Communication: http://www.asahq.org/what_is_anesth.html#anchor20748154

9. American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project. 2001.Ref Type: Internet Communication:http://depts.washington.edu/asaccp/

10. Amersi F, Buelow R, Kato H, et al. Upregulation of heme oxygenase-1 protects genetically fat Zucker rat livers from ischemia/reperfusion injury. J Clin Invest 1999;104:1631–9.

11. Aneman A, Eischofer G, Olbe L, et al. Sympathetic discharge to mesenteric organ norepinephrine spillover. J Clin Invest 1996; 97: 1640–6.

12. Anonymous. New Classification of Physical Status. Anesthesiology 1963;24(1):111. 13. Ayuse T, Brienza J, Revelly P, Boitnott JK, Robotham JL: Role of nitric oxide in

porcine liver circulation under normal and endotoxemic conditions. J Appl Physiol 1995, 78:1319-1329.

14. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia: A qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia 2001; 56: 1141–53.

15. Arnoletti J.P., Brodsky J., Reduction of transfusion requirements during major hepatic resection for metastatic disease. Surgery 1999; 125 : 166-171.

16. Arroyo V, Jimenez W. Complications of cirrhosis. II Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatol 2000; 32: 157-170.

17. Arsura EL, Bertelle A, Minkowitz S, Cunningham JN, Grob D: Transfusion-associated graft-versus-host disease in a presumed immunocompetent patient. Arch

Intern Med 1988;148:1941-1944. 18. Aržanauskienė R, Ereminienė E, Janėnaitė J, Jurkevičius R (red.), Marcinkevičienė

J, Medzevičienė V, Mizarienė V, Stoškutė N, Vaškelytė J (red.). Echokardiografijos pagrindai. Kaunas: Kardiologijos projektai; 2008.

119

19. Asahara T, Katayama K, Itamoto T, Yano M, Hino H, Okamoto Y, Nakahara H, Dohi K, Moriwaki K, Yuge O: Perioperative blood transfusion as a prognostic indicator in patients with hepatocellular carcinoma. World J Surg 1999;23:676-

680. 20. Bailey JM, Levy JH, Kopel MS, et al. Relationship between clinical evaluation of

peripheral perfusion and global hemodynamics in adults after cardiac surgery. Crit Care Med 1990; 18: 1353.

21. Bailey RW, Bregman ML, Fuh KC, Hamilton SR, Herlong HF, Bulkley GB: Hemodynamic pathogenesis of ischemic hepatic injury following cardiogenic shock/resuscitation. Shock 2000, 14:451-459.

22. Baselli G, Porta A, Pagani M. Coupling arterial windkessel with peripherial vasomotion: modeling the effects on low-frequency oscillations. IEEE Trans Biomed Eng 2006;53(1):53-64.

23. Bauer I, Bauer M, Pannen BHJ, et al. Chronic ethanol consumption exacerbates liver injury following hemorrhagic shock: role of sinusoidal perfusion failure. Shock 1995;4:324–31.

24. Bauer M, Bauer I, Sonin NV, et al. Functional significance of endothelin B receptors in mediating sinusoidal and extrasinusoidal effects of endothelins in the intact rat liver. Hepatology 2000;31:937–47.

25. Bauer M, Pannen BHJ, Bauer I, et al. Evidence for a functional link between stress response and vascular control in hepatic portal circulation. Am J Physiol 1996;271:G929–35.

26. Bauer M, Zhang JX, Bauer I, Clemens MG. Endothelin-1 induced alterations of hepatic microcirculation: sinusoidal and extrasinusoidal sites of action. Am J Physiol 1994; 267: H143-9.

27. Beck-Schimmer B et al. A randomized controlled trial on pharmacological preconditioning in liver surgery using a volatile anesthetic. Annals of Surgery, Vol 248, 6, 2008.

28. Belghiti J et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study. Ann Surg 1999; 229: 369-375.

29. Belghiti J et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg 1996; 224: 155-161.

30. Belghiti J et al. Seven hundred forty seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000; 191: 38-46

31. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, et al.: Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll Surg 2000; 191: 38–46.

32. Belghiti J., Marty J., Farges O., Techniques, hemodynamic monitoring, and indications for vascular clamping during liver resections. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; 5 : 69-76.

33. Belghiti, J; Noun, R; Malafosse, R; Jagot, P; Sauvenet, A; Pierangeli, F, et al. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study. Ann Surg. 1999;229:369-75.

34. Belghiti, J; Noun, R; Zante, E; Ballet, T; Sauvenet, A. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg. 1996;224:155–61.

35. Bender J. S., Smith-Meek M. A., Jones C. E. Routine Pulmonary Artery Catheterization Does Not Reduce Morbidity and Mortality of Elective Vascular

120

Surgery: Results of a Prospective, Randomized Trial. Annals of Surgery 1997;226(3):229-36.

36. Berkenstadt H, Rosenthal T, Peleg E, et al. Elevated plasma atrial natriuretic peptide levels after occlusion of the thoracic aorta. Chest 1999; 15: 130–4.

37. Berlauk J. F., Abrams J. H., Gilmour I. J., O'Connor S. R., Knighton D. R., Cerra F. B. Preoperative Optimization of Cardiovascular Hemodynamics Improves Outcome in Peripheral Vascular Surgery. A Prospective, Randomized Clinical Trial. Annals of Surgery 1991;214(3):289-97.

38. Bernard GR, Sopko G, Cerra F, Demling R, Edmunds H, Kaplan S, et al. Pulmonary artery catheterization and clinical outcomes: National Heart, Lung, and Blood Institute and Food and Drug Administration Workshop Report. Consensus Statement. JAMA 2000;283(19):2568-72.

39. Berney T, Mentha G, Morel P. Total vascular exclusion of the liver for the resection of lesions in contact with the vena cava or the hepatic veins. Br J Surg 1998; 85: 485-488.

40. Bishop M. H., et al. Prospective, Randomized Trial of Survivor Values of Cardiac Index, Oxygen Delivery, and Oxygen Consumption As Resuscitation Endpoints in Severe Trauma. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1995;38(5):780-7.

41. Bismuth H., Castaing D., Garden O.J., Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg 1989; 210 : 13-19.

42. Blumberg N., Heal J.M., Effects of transfusion on immune function. Cancer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994; 118 : 371-379

43. Bogert LW, van Lieshout JJ. Non-invasive pulsatile arterial pressure and stroke volume changes from the human finger.Exp Physiol 2005;90(4):437-46.

44. Boer MT, Molenaar IQ, Porte RJ. Impact of Blood Loss on Outcome after Liver Resection. Dig Surg 2007;24:259-264

45. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. The beneficial effects of supranormalization of oxygen delivery with dopexamine hydrochloride on perioperative mortality. JAMA 1993; 270: 2699.

46. Boyle WA, Parvathaneni LS, Bourlier V, et al. iNOS gene expression modulates microvascular responsiveness in endotoxin-challenged mice. Circ Res 2000;87:E18–24.

47. Bossert T, Gummert JF, Bittner HB, Barten M, Walther T, Falk V, et al. Swan-Ganz catheter-induced severe complications in cardiac surgery: right ventricular perforation, knotting, and rupture of a pulmonary artery. J Card Surg 2006;21(3):292-5.

48. Botero M, Kirby D, Lobato EB, Staples ED, Gravenstein N. Measurement of cardiac output before and after cardiopulmonary bypass: Comparison among aortic transit-time ultrasound, thermodilution, and noninvasive partial CO2 rebreathing. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18(5):563-72.

49. Braun MU, Schnabel A, Rauwolf T, Schulze M, Strasser RH. Impedance cardiography as a noninvasive technique for atrioventricular interval optimization in cardiac resynchronization therapy. J Interv Card Electrophysiol 2005;13(3):223-9.

50. Brienza N, Ayuse T, O’Donnell CP, et al. Regional control of venous return: liver blood flow. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:511–8.

51. Brunner F, Stessel H, Kukovetz WR. Novel guanyl cyclase inhibitor, ODQ reveals role of nitric oxide, but not of cyclic GMP in endothelin-1 secretion. FEBS Lett 1995;376:262–6.

121

52. Calaresu FR et al. Splenic and renal sympathetic responses to stimulation of splenic receptors in cats. Am J Physiol 1984; 247: R856-865.

53. Cannesson M, Attof Y, Rosamel P, Joseph P, Bastien O, Lehot L-L. Comparison of FloTrac™ cardiac output monitoring system in patients undergoing coronary artery bypass grafting with pulmonary artery cardiac output measurements. Eur J Anaesthesiol 2007;24(10):832-839.

54. Cannon CP, Battler A, Brindis R, Cox JL, Ellis SG, Every NR, et al. American College of Cardiology key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee). J Am Coll Cardiol 2001;38(7):2114-30.

55. Caplan R. A., Posner K. L., Ward R. J., and Cheney F. W. Adverse Respiratory Events in Anesthesia: a Closed Claims Analysis. Anesthesiology 1990;72(5):828-33.

56. Capussotti L et al. Randomized clinical trial of liver resection with and without hepatic pedicle clamping. Br J Surg. 2006;93:685–9.

57. Carp H, Vadhera R, Jayaram A, Garvey D. Endogenous vasopressin and renin-angiotensin systems support blood pressure after epidural block in humans. Anesthesiology 1994; 80: 1000–7.

58. Carson J.L., Duff A., Berlin J.A., Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA 1998; 279 : 199-205

59. Carson J.L., Hill S., Carless P., Transfusion triggers a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002; 16 : 187-199

60. Carson J.L., Noveck H., Berlin J.A., Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion . Transfusion 2002; 42 : 812-818

61. Cecconi M, Reynolds TE, Al-Subaie N, Rhodes A. Haemodynamic monitoring in acute heart failure. Heart Fail Rev 2007;12(2):105-11.

62. Cecconi M, Rhodes A, Della Rocca G. From arterial pressure to Cardiac output. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag 2008; p. 591-601.

63. Chan ACW, Blumgart LH, Wuest DL, Melendez JA, Fong Y: Use of preoperative autologous blood donation in liver resections for colorectal metastases. Am J Surg 1998;175:461-465.

64. Charlson ME, Mackenzie CR, Gold JP, et al. The perioperative and intraoperative predictions of postoperative myocardial infarction or ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1989; 210:637.

65. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373–83.

66. Chen H, Merchant NB, Didolkar MS Hepatic resection using intermittent vascular inflow occlusion and low central venous pressure anesthesia improves morbidity and mortality. J Gastrointest Surg 2000; 4:162–167

67. Chen H, Sitzmann JV, Marcucci C, Choti MA. Acute isovolemic hemodilution during major hepatic resection-an initial report: does it safely reduce the blood transfusion requirement. J Gastrointest Surg 1997; 1:461–466.

68. Cherqui D., Alon R., Lauzet J.Y., Limitation of blood transfusions during hepatectomies. Study of 150 consecutive hepatic resections on healthy and pathological livers. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20 : 132-138

122

69. Chiappa A, Zbar AP, Audisio RA, Leone BE, Biella F, Staudacher C. Factors affecting survival and long-term outcome in the cirrhotic patient undergoing hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 387-392.

70. Cholley BP, Payen D. Noninvasive techniques for measurements of cardiac output. Curr Opin Crit Care 2005;11(5):424-9.

71. Chun K, Zhang J, Biewer J, et al. Microcirculatory failure determines lethal hepatocyte injury in ischemic/reperfused rat livers. Shock 1994;1:3–9.

72. Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl J Med 2007; 356: 1545–59

73. Clavien P.A., Yadav S., Sindram D., Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans . Ann Surg 2000; 232 : 155-162.

74. Clemens MG, Zhang JX. Regulation of sinusoidal perfusion: in vivo methodology and control by endothelins. Semin Liver Dis 1999;19:383–96.

75. Clemens MG. Nitric oxide in liver injury. Hepatology 1999;30:1–5. 76. Connors AF, Speroff T, Dawson NV et al. The effectiveness of right heart

catheterization in the critical care of critically ill patients. JAMA 1996; 276: 889. 77. Cook TM, Britton DC, Craft TM, et al. An audit of hospital mortality after urgent

and emergency surgery in the elderly. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 361–7. 78. Copeland G. P., Jones D., Walters M. POSSUM: a Scoring System for Surgical

Audit. British Journal of Surgery 1991;78(3):355-60. 79. Cotter G, Moshkovitz Y, Kaluski E, Cohen AJ, Miller H, Goor D, et al. Accurate,

noninvasive continulous monitoring of cardiac output by whole-body electrical bioimpedance. Chest 2004;125(4):1431-40.

80. Couinaud C., Surgical approach to the dorsal section of the liver. Chirurgie 1993; 119 : 485-488.

81. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002; 420: 860–7. 82. Daley J., et al. Risk Adjustment of the postoperative Morbidity Rate for the

Comparative Assessment of the Quality of Surgical Care: Results of the National Veterans Affairs Surgical Risk Study. Journal of the American College of Surgeons 1997;185(4):328-40.

83. Dark PM, Singer M. The validity of trans-esophageal Doppler ultrasonography as a measure of cardiac output in critically ill adults. Intensive Care Med 2004;30(11):2060-6.

84. Darovic GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application. Philadelphia: W.B. Saunders Publishing; 2002.

85. De Boer MT, Molenaar IQ, Porte RJ: Impact of Blood Loss on Outcome after Liver Resection. Dig Surg 2007;24:259-264

86. De Vaal JB, de Wilde RB, van den Berg PC, Schreuder JJ, Jansen JR. Less invasive determination of cardiac output from the arterial pressure by aortic diameter-calibrated pulse contour. Br J Anaesth 2005;95(3):326-31.

87. Delva E et al. Hemodynamic effects of portal triad clamping in humanės. Anesth Analg 1987; 66: 864-868.

88. Delva E, Camus Y, Nordlinger B, et al. Vascular occlusions for liver resections: operative management and tolerance to hepatic ischemia—142 cases. Ann Surg 1989;209:211–8.

89. Dershwitz M et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. Anesthesiolgy 1996; 84: 812-820.

123

90. Drummond JC: The lower limit of autoregulation: Time to reverse our thinking? Anesthesiology 1997; 86: 1431.

91. Edouard AR, Degremont AC, Duranteau J, et al. Heterogeneous regional vascular responses to simulated transient hypovolemia in man. Intensive Care Med 1994;20:414–20.

92. Eisenhofer G, Rundquist B, Äneman A, et al. Regional release and removal of catecholamines and extraneuronal metabolism to metanephrine. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3009–17.

93. Eyraud D et al. Hemodynamic and Hormonal Responses to the Sudden Interruption of Caval Flow: Insights from a Prospective Study of Hepatic Vascular Exclusion During Major Liver Resections. Anesth Analg 2002;95:1173-11782.

94. Elias D, Detroz B, Lasser P, et al.: Is simultaneous hepatectomy and intestinal anastomosis safe? Am J Surg 1995; 169: 254–260.

95. Elias D., Dube P., Bonvalot S., Intermittent complete vascular exclusion of the liver during hepatectomytechnique and indications. Hepatogastroenterology 1998; 45 : 389-395.

96. Emond JC, et al. Total vascular exclusion (TVE) for major hepatectomy in patients with abnormal liver parenchyma. Arch Surg 1995;130:824-31.

97. Emond J.C., Kelley S.D., Heffron T.G., Surgical and anesthetic management of patients undergoing major hepatectomy using total vascular exclusion . Liver Transpl Surg 1996; 2 : 91-98.

98. Engoren M, Barbee D. Comparison of cardiac output determined by bioimpedance, thermodilution and the Fick method. Am J Crit Care 2005;14(1):40-45.

99. Estagnasie P, Djedaini K, Mier L, Coste F, Dreyfuss D. Measurement of cardiac output by transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients. Comparison with thermodilution. Intensive Care Med 1997;23(7):753:9.

100. Ezzat WR, Lautt WW. Hepatic arterial pressure-flow autoregulation is adenosine mediated. Am J Physiol 1987;252: H836–45.

101. Fan ST, Lo CM, Liu CL, Lam CM, Yuen WK, Yeung C, Wong J: Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg 1999;229:322-330.

102. Fan M.H., Chang A.E., Resection of liver tumors: technical aspects. Surg Oncol 2002; 10 : 139-152.

103. Farges O, Malassagne B, Flejou JF, Balzan S, Sauvanet A, Belghiti J. Risk of major liver resection in patients with underlying chronic liver disease: a reappraisal. Ann Surg 1999; 229: 210–5 16.3.

104. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG, et al. SHOCK Investigators. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004;44(2):340-8.

105. Fleisher LA, Anderson GF. Perioperative risk: How can we study the influence of provider characteristics? Anesthesiology 2002; 96: 1039–41.

106. Fleming A., et al. Prospective Trial of Supranormal Values As Goals of Resuscitation in Severe Trauma. Archives of Surgery 1992;127(10):1175-9.

107. Fong Y, Fortner JG, Sun R, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309–321.

108. Foster JH, Berman MM. Solid liver tumors. Major Probl Clin Surg 1977; 22: 1–342. 109. Frajewicki V, Kahana L, Yechieli H, et al. Effects of severe hemorrhage on plasma

ANP and glomerular ANP receptors. Am J Physiol 1997; 273 (5 Pt 2):R1623–30.

124

110. Fujita Y. Effects of PEEP on splanchnic hemodynamics and blood volume. Acta Anaesth Cand 1993; 37: 427-31.

111. Fukunaga K, Takada Y, Taniguchi H, et al. Endothelin antagonist treatment for successful liver transplantation from nonheart-beating donors. Transplantation 1999;67:328–32.

112. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288:373–6.

113. Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of clinical and pathological risk factors. Surgery 1994; 116: 703–711.

114. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H, Robertson KM, Moretti E, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 2002;97(4):820–26.

115. Garcia-Pagan JC, Zhang JX, Sonin N, et al. Ischemia/reperfusion induces an increase in the hepatic portal vasoconstrictive response to endothelin-1. Shock 1999;11:325–9.

116. Gelman S, Frenette L. Effects of anaesthetics on liver blood flow. In: Strunin L, Thomson S (eds.): Baillière's Clinical Anaesthesiology. The Liver and Anaesthesia. Vol. 6 (4), pp. 729-750. Baillière Tindall, London 1992.

117. Gelman S. Disturbances in hepatic blood flow during anesthesia and surgery. Arch Surg 1976; 111: 881-3.

118. Ghio M, Contini P, Mazzei C, et al: Soluble HLA class I, HLA class II and Fas ligand in blood components: a possible key to explain the immunomodulatory effects of allogeneic blood transfusions. Blood 1999;93:1770-1777.

119. Glass N.R., Miller D.T., Sollinger H.W., A four-year experience with donor blood transfusion protocols for living-donor renal transplantation . Transplantation 1985; 39 : 615-619.

120. Goda N, Suzuki K, Naito M, et al. Distribution of heme oxygenase isoforms in rat liver: topographic basis for carbon monoxide-mediated microvascular relaxation. J Clin Invest 1998;101:604–12.

121. Goldman L., et al. Multifactorial Index of Cardiac Risk in Noncardiac Surgical Procedures. New England Journal of Medicine 1977;297(16):845-50.

122. Gondo K, Ueno T, Sakamotot M, et al. The endothelin-1 binding site in rat liver tissue: light- and electron-microscopic autoradiographic studies. Gastroenterology 1993;104:1745–9.

123. Gorman C, Park A, Cray D. The fires within. Time 2004; 163: 38–46. 124. Gozetti G, Mazziotti A, Grazi GL, Jovine E, Galluci A, Gruttadauria S, Frena A,

Morganti M, Ercolani G, Masetti M, et al: Liver resection without blood transfusion. Br J Surg 1995;82:1105-1110.

125. Gravenstein N, Kirby R.R. Complications in Anaesthesiology, 2th ed.Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers. 1996.

126. Gueret G, Kiss G, Khaldi S, Le Jouan R, Le Grand A, Perrament Y, Lefèvre C, Arvieux CC. Comparison of cardiac output measurements between NICO and the pulmonary artery catheter during repeat surgery for total hip replacement. Eur J Anaesthesiol 2007;24(12):1028-33.

127. Gujral JS, Bucci TJ, Farhood A, Jaeschke H. Mechanism of cell death during warm hepatic ischemia-reperfusion in rats: apoptosis or necrosis? Hepatology 2001;33:397–405.

125

128. Gulik van TM, et al.: Vascular Occlusion Techniques during Liver Resection. Dig Surg 2007;24:274-281.

129. Habib N, Zografos G, Dalla Serra G. Liver resection with total vascular exclusion for malignant tumours. Br J Surg 1994; 81 : 1181-1184.

130. Halvorsen L, Roth R, Gunther RA, Firoozmand E, Buoncristiani AM, Kramer GC: Liver hemodynamics during portal venous endotoxemia in swine. Circ Shock 1993, 41:166-175.

131. Hansen E. Tumor cells in blood shed from the surgical field. Arch Surg 1995;130(4):387-93.

132. Hartog A. Anaesthesia for hepatic resection surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 2009; 9(1):1-5

133. Hendrickson K.. Cost-Effectiveness of Noninvasive Hemodynamic Monitoring. AACN Clinical Issues 1999, 10(3), p. 419 – 424.

134. Heriot AG, Karanjia ND: A review of techniques for liver resection. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:371-380.

135. Hervé P et al. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998;11(5):1153-66

136. Hickey KA, Rubanyi GM, Paul RJ, Highsmith RF. Characterization of a coronary vasoconstrictor produced by endothelial cells in culture. Am J Physiol 1985;248:C550–6.

137. Hoetzel A, Vagts DA, Loop T, et al. Effect of nitric oxide on shock-induced hepatic heme oxygenase-1 expression in the rat. Hepatology 2001;33:925–37.

138. Hofer CK, Zollinger A. Less invasive cardiac output monitoring: characteristics and limitations. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag ; 2006. p. 162-75.

139. Huguet C., Gavelli A., Bona S., Hepatic resection with ischemia of the liver exceeding one hour. J Am Coll Surg 1994; 178 : 454-458.

140. Huguet C., Nordlinger B., Galopin J.J., Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 147 : 689-693.

141. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al: One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years. Arch Surg 2003;138:1198-1206.

142. Inglott FS, Mathie RT. Nitric oxide and hepatic ischemia -reperfusion injury. Hepatogastroenterology 2000;47:1722–5.

143. Inoue S, Kuro M, Furuya H: What factors are associated with hyperlactatemia after cardiac surgery characterized by well-maintained oxygen delivery and a normal postoperative course?A retrospective study. Eur J Anesthesiol 2001, 18:576-584.

144. Irita K, Okamoto H, Sakaguchi Y, Takahashi S. A possible increase in plasma norepinephrine by removal of the liver. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 1164–7.

145. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T, et al: Perioperative blood transfusion promotes recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy. Surgery 1994;115:303-309.

146. Yamamoto J., Kosuge T., Takayama T., Perioperative blood transfusion promotes recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy . Surgery 1994; 115 : 303-309.

147. Yamanaka N, Takaya Y, Oriyama T, et al. Hepatoprotective effect of a nonselective endothelin receptor antagonist (TAK-044) in the transplanted liver. J Surg Res 1997;70:156 – 60.

148. Yellon D.M., Alkhulaifi A.M., Pugsley W.B., Preconditioning the human myocardium . Lancet 1993; 342 : 276-277.

126

149. Yin ZY, Wang XM, Yu RX, Zhang BM, Yu KK, Li N, Li JS. Total vascular exclusion technique for resection of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2003; 9:2194–2197

150. Yokoyama Y, Baveja R, Sonin N, et al. Altered endothelin receptor subtype expression in hepatic injury after ischemia/reperfusion. Shock 2000;13:72–8.

151. Yoshizumi T., Yanaga K., Soejima Y., Amelioration of liver injury by ischaemic preconditioning. Br J Surg 1998; 85 : 1636-1640.

152. Younes RN, Rogatko A, Brenn MF.: The influence of intraoperative hypotension and perioperative blood transfusion on disease-free survival in patients with complete resection of colorectal liver metastases. Ann Surg. 1991 August; 214(2): 107–113.

153. Yu Q, Shao R, Qian HS, et al. Gene transfer of the neuronal NO synthase isoform to cirrhotic rat liver ameliorates portal hypertension. J Clin Invest 2000;105:741–8.

154. Jaeschke H. Pathophysiology of hepatic ischemia-reperfusion injury: the role of complement activation. Gastroenterology 1994;107:583–6.

155. Jain U, Laflamme CJ, Aggarwal A, et al. Electrocardiographic and hemodynamic change and their association with myocardial infarction during coronary artery bypass surgery. A multicenter study. Anesthesiology 1997; 86: 576.

156. Jakob SM, Ruokonen E, Takala J: Effects of dopamine on systemic and regional blood flow and metabolism in septic and cardiac surgery patients. Shock 2002, in press.

157. Jakob SM, Ruokonen E, Vuolteenaho O, Lampainen E, Takala J: Splanchnic perfusion during hemodialysis: evidence for marginal tissue perfusion. Crit Care Med 2001, 29:1393-1398

158. Jakob SM, Tenhunen JJ, Laitinen S, Heino A, Alhava E, Takala J: Effects of systemic arterial hypoperfusion on splanchnic hemodynamics and hepatic arterial buffer response in pigs. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001, 280:G819-G827.

159. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, Dematteo RP, Ben-Porat L, Little S, Corvera C, Weber S, Blumgart L: Improvement in perioperative outcome after hepatic resection. Analysis of 1803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg 2002;236:397-407.

160. Jarrar D, Chaudry IH, Wang P. Organ dysfunction following hemorrhage and sepsis: mechanisms and therapeutic approaches. Int J Mol Med 1999;4:575–83.

161. Jhanji S, Dawson J, Pearse RM. Cardiac output monitoring: basic science and clinical application. Anaesthesia 2008;63(2):172-81.

162. Johnson M, Mannar R, Wu AV. Correlation between blood loss and inferior vena caval pressure during liver resection. : Br J Surg. 1998 Feb;85(2):188-90.

163. Jones RM, Moulton CE, Hardy KJ Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998; 85:1058–1060

164. Jones R.M., Moulton C.E., Hardy K.J., Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998; 85 : 1058-1060.

165. Kajikawa M, Nonami T, Kurokawa T, Hashimoto S, Harada A, Nakao A, et al: Autologous blood transfusion for hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma: use of recombinant human erythropoietin. Surgery 1994;115:727-734.

166. Kakumitsu S, Shijo H, Yokoyama M, et al. Effects of L-arginine on the systemic, mesenteric, and hepatic circulation in patients with cirrhosis. Hepatology 1998;27:377–82.

127

167. Kanazava M, Fukuyama H, Kinefuchi Y, Takiguchi M, Suzuki T. Relationship between aortic-to-radial arterial pressure gradient after cardiopulmonary bypass and changes in arterial elasticity. Anesthesiology 2003;99(1):48-53.

168. Kaneda K, Ekataksin W, Sogawa M, et al. Endothelin-1-induced vasoconstriction causes a significant increase in portal pressure of rat liver: localized constrictive effect on the distal segment of preterminal portal venules as revealed by light and electron microscopy and serial reconstruction. Hepatology 1998;27:735–47.

169. Karakitsos DN, Patrianakos AP, Paraskevopoulos A, Parthenakis FI, Tzenakis N, Fourtounas C, et al. Impedance cardiography derived cardiac output in hemodialysis patients: a study of reproducibility and comparison with echocardiography. Int J Artif Organs 2006;29(6):564-72.

170. Kawachi S, Hines IN, Laroux FS, et al. Nitric oxide synthase and postischemic liver injury. Biochem Biophys Res Commun 2000;276:851–4.

171. Kazuhisa U et al. Half clamping of the infrahepatic inferior vena cava reduces bleeding during a hepatectomy by decreasing the central venous pressure. Langenbecks Arch Surg (2009) 394:243–247

172. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002 Aug;30(8): 1686-92.

173. Kessler S, Kinkel S, Kafer W, et al. Influence of operation duration on perioperative morbidity in revision total hip arthroplasty. Acta Orthop Belg 2003; 69: 328–33

174. Khanna A, Rossman JE, Fung H-L, Caty MG: Intestinal and hemodynamic impairment following mesenteric ischemia/ reperfusion. J Surg Res 2001, 99:114-119.

175. Kim Y.I., Ishii T., Aramaki M., The Pringle maneuver induces only partial ischemia of the liver. Hepatogastroenterology 1995; 42 : 169-171.

176. Kirton OC, Windsor J, Wedderburn R, Hudson-Civetta J, Shatz DV, Mataragas NR, Civetta JM: Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and length of stay in the ICU. Chest 1998, 113:1064-1069

177. Kistler EB, Lefer AM, Hugli TE, Schmid-Schönbein GW: Plasma activation during splanchnic arterial occlusion shock. Shock 2000, 14:30-34.

178. Kyokane T, Norimizu S, Taniai H, et al. Carbon monoxide from heme catabolism protects against hepatobiliary dysfunction in endotoxin-treated rat liver. Gastroenterology 2001;120:1227–40.

179. Klar E, Bredt M, Kraus T, et al. Early assessment of reperfusion injury by intraope-rative quantification of hepatic microcirculation in patients. Transplant Proc 1997;29:362–3.

180. Knaus W. A., et al. The APACHE III Prognostic System. Risk Prediction of Hospi-tal Mortality for Critically Ill Hospitalized Adults. Chest 1991;100(6):1619-36.

181. Knowles RG, Moncada S. Nitric oxide synthases in mammals. Biochem J 1994;298:249–58.

182. Kooby DA, Stockman J, Ben-Porat L, Gonen M, Jarnagin WR, Dematteo RP, Tuorto S, Wuest D, Blumgart LH, Fong Y: Influence of transfusion on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg 2003;237:860-870.

183. Kudoh A, Katagai H, Takazawa T, Matsuki A. Plasma proinflammatory cytokine response to surgical stress in elderly patients. Cytokine 2001; 15: 270–3.

184. Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular

128

filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004;32(3):691-9.

185. Kuo et al. Distinctive clinical features of portopulmonary hypertension. Chest 1997; 112: 980-986.

186. Kuroda N, Yamanaka N, Kawamura E, et al. Dynamics of portal and peripheral endothelin-1 in hepatic resection and its implication. J Surg Res 1999;85:279–85.

187. Kurokawa T, Nonami T, Harada A, et al. Mechanism and prevention of ischemia-reperfusion injury of the liver. Semin Surg Oncol 1996;12:179–82.

188. Kwon AH, Matsui Y, Kamiyama Y: Perioperative blood transfusion in hepatocellular carcinomas: influence of immunological profile and recurrence free survival. Cancer 2001;91:771-778.

189. Laskin DL, Rodriguez del Valle M, Heck DE, et al. Hepatic nitric oxide production following acute endotoxemia in rats is mediated by increased inducible nitric oxide synthase gene expression. Hepatology 1995;22:223–34.

190. Latson TW, Whitten CW, O'Flaherty D. Ventilation, thermal noise, and errors in cardiac output measurement after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1993;79(3):1233-43.

191. Lautt WW, Legare DJ, d'Almeida MS. Adenosine as putative regulator of hepatic arterial flow (the buffer response). Am J Physiol 1985;248:H331-8.

192. Lautt WW. Mechanism and role of intrinsic regulation of hepatic arterial blood flow: hepatic arterial buffer response. Am J Physiol 1985;249:G549–56.

193. Lavandier B, Muchada R, Chignier E, Fady JF, Birer A, Cathignol D. Assessment of a potentially noninvasive method for monitoring aortic blood flow in children. Ultrasound in Med and Biol 1991;17(2):107-16.

194. Lee PJ, Jiang BH, Chin BY, et al. Hypoxia-inducible factor-1 mediates transcriptional activation of the heme oxygenase-1 gene in response to hypoxia. J Biol Chem 1997;272:5375–81.

195. Lentsch AB, Kato A, Yoshidome H, et al. Inflammatory mechanisms and therapeutic strategies for warm hepatic ischemia/reperfusion injury. Hepatology 2000;32:169–73.

196. Lentschener C et al. Haemodynamic changes associated with portal triad clamping are suppressed by prior hepatic pedicle infiltration with lidocaine in humans. Br J Anaesth 1999 ;82: 691-697.

197. Lentschener C, Ozier Y. Anaesthesia for elective liver resection: some points should be revisited. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 780–8.

198. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002; 420: 868–74. 199. Lichtman SN, Lemasters JJ. Role of cytokines and cytokineproducing cells in

reperfusion injury to the liver. Semin Liver Dis 1999;19:171–87. 200. Liu CL, Fan ST, Lo CM, Tso WK, Lam CM, Wong J: Improved operative and

survival outcomes of surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 2006;93:1488-1494

201. Ljungdahl M, Lundholm M, Katouli M, Rasmussen I, Engstrand L, Haglund U: Bacterial translocation in experimental shock is dependent on the strains in the intestinal flora. Scand J Gastroenterol 2000, 35:389-397

202. Lortat-Jacob J, Robert H. Hepatectomy droite reglee. Presse Med 1952; 60: 549–551.

203. Lutz JT, Valentín-Gamazo C, Görlinger K, Malagó M, Peters J. Blood-transfusion requirements and blood salvage in donors undergoing right hepatectomy for living related liver transplantation. Anesth Analg 2003;96(2):351-5.

129

204. Macas A. Hemodinamikos rodiklių vertė prognozuojant ūminio miokardo infarkto eigos ypatumus, komplikacijų riziką bei gydymo efektyvumą [Rankraštis]. Daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, medicina (07B)/ Kaunas: Kauno medicinos universitetas; 2009.

205. MacKenzie S, Dixon E, Bathe O, Sutherland F. Intermittent hepatic vein—total vascular exclusion during liver resection: anatomic and clinical studies. J Gastrointest Surg 2005; 9:658–666

206. Mackenzie R.J., Furnival C.M., Wood C.B., The effects of prolonged hepatic ischaemia before 70 per cent partial hepatectomy in the dog. Br J Surg 1977; 64 : 66-69.

207. Maines MD. The heme oxygenase system: a regulator of second messenger gases. Annu Rev Pharmacol Toxicol 1997;37: 517–54.

208. Maynard ND, Bihari DJ, Dalton RN, et al. Liver function and splanchnic ischemia in critically ill patients. Chest 1997;111: 180–7.

209. Makino Y, Yamanoi A, Kimoto T, Nazmy El-Assal O, Kohno H, Nagasue N: The influence of perioperative blood transfusion on intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterology 2000;95:1294-1300

210. Makuuchi M., Mori T., Gunven P., Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver. Surg Gynecol Obstet 1987; 164 : 155-158.

211. Man K., Fan S.T., Ng I.O., Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann Surg 1997; 226 : 704-713.

212. Man, K; Fan, ST; Ng, IO; Lo, CM; Liu, CL; Yu, WC, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg. 1999;134:533–9.

213. Man, K; Fan, ST; Ng, IO; Lo, CM; Liu, CL; Wong, J. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann Surg. 1997;226:704–13.

214. Margarit C, Lazaro JL, Charco R, et al. Diminished portal and total hepatic blood flows after liver graft revascularization predicts severity of ischemic lesion. Transplant Proc 1999;31:444.

215. Mariette D et al. Preoperative predictors of blood transfusion in liver resection for tumors. Am J Surg 1997;173(4):275-9.

216. Marx G, Schuerholz T. Minimally invasive cardiac output monitoring: toy or tool? In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag 2008; p. 607-618.

217. Mathews L, Singh RK. Cardiac output monitoring. Ann Card Anaesth 2008;11(1):56-68.

218. Mathews L, Singh RK. Swan Ganz catheter in haemodynamic monitoring. J Anaesth Clin Pharmacol 2006;22(4):335-45.

219. Maze M, Bass NM. Anesthesia and the hepatobiliary system. In: Miller RD, ed. Anesthesia, 5th edn. London, UK: Churchill Livingstone, 2000: 1960-1972.

220. McBride WT, Armstrong MA, McBride SJ. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51: 465–73.

221. McLellan SA, Walsh TS, McClelland DBL: Should we demand fresh red blood cells for perioperative and critically ill patients? Br J Anaesth 2002;44:537-540.

222. Mekis D, Kamenik M, Starc V, Jeretin S. Cardiac output measurements with electrical velocimetry in patients undergoing CABG surgery: a comparison with intermittent thermodilution. Eur J Anaesthesiol 2008;25(3):237-42.

130

223. Melendez J, et al. Extended hepatic resection: a 6-year retrospective study of risk factors for perioperative mortality. J Am Coll Surg. 2001 Jan;192(1):47-53

224. Melendez JA, et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. J Am Coll Surg 1998;187(6):620-52.

225. Melville RJ et al. Stimulus for vasopressin release during elective intra-abdominal operations. Br J Surg 1985; 72: 979-982.

226. Menger MD, Vollmar B, Glasz J, et al. Microcirculatory manifestations of hepatic ischemia/reperfusion injury. Prog Appl Microcirc 1993;19:106–24.

227. Messana I, Ferroni L, Misiti F, et al: Blood bank conditions and RBCs: the

progressive loss of metabolic modulation. Transfusion 2000;40:353-360. 228. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical

analysis of the evidence. Chest 2002;121(6):2000-8. 229. Missant C, Rex S, Wouters PF. Accuracy of cardiac output measurements with pulse

contour analysis (Pulse CO™) and Doppler echocardiography during off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Anaesthesiol 2008;25(3):243-8.

230. Mythen M. G., Webb A. R. Perioperative Plasma Volume Expansion Reduces the Incidence of Gut Mucosal Hypoperfusion During Cardiac Surgery. Arch Surg 1995;130:423-9.

231. Monk T, Saini V, Weldon B, Sigl C. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2005;100:4-10

232. Morken J, West M: Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2001, 7:268-274

233. Nagao T, Inoue S, Goto S, et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma: clinical features and long-term prognosis. Ann Surg 1987;205:33–40.

234. Nagasue N, Ono T, Kohno H, El-Assal ON, Taniura H, Uchida M: Prognostic factors and survival after hepatic resection for hepatocellular carcinoma without cirrhosis. Br J Surg 2001;88:515-522.

235. Nagasue N. Liver resection for hepatocellular carcinoma: indications, techniques, complications, and prognostic factors. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998;5(1):7-13.

236. Nagino M, Kamiya J, Arai T, Nishio H, Ebata T, Nimura Y: One hundred consecutive hepatobiliary resections for biliary hilar malignancy: preoperative blood donation, blood loss, transfusion, and outcome. Surgery 2005;137:148-155.

237. Nakajima Y., Shimamura T., Kamiyama T., Control of intraoperative bleeding during liver resection: analysis of a questionnaire sent to 231 Japanese hospitals. Surg Today 2002; 32 : 48-52.

238. NHS Performances Indicators. 2001. Ref Type: Internet Communication: http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/hlpi2000/index2000.html

239. Nielsen H.J., Detrimental effects of perioperative blood transfusion. Br J Surg 1995; 82 : 582-587.

240. Niemann CU, Roberts JP, Ascher NL, Yost CS. Intraoperative hemodynamics and liver function in adult-to-adult living liver donors. Liver Transpl 2002;8(12):1126-32.

241. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996; 77: 1254–1262.

131

242. Nortcliffe SA, Buggy DJ. Implications of anesthesia for infection and wound healing. Int Anesthesiol Clin 2003; 41: 31–64.

243. Osypka MJ, Bernstein DP. Electrophysiologic principles and theory of stroke volume determination by thoracic electrical bioimpedance. AACN Clin Issues 1999; 10(3):385-95

244. Otsubo T, et al. Bleeding during hepatectomy can be reduced by clamping the inferior vena cava below the liver. Surgery 2004;135:67–73

245. Owens P, O’Brien E. Hypotension in patients with coronary disease: Can profound hypotensive events cause myocardial ischemia. Heart 1999; 82: 477.

246. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987;327:524–6.

247. Pannen BH.: New insights into the regulation of hepatic blood flow after ischemia and reperfusion.Anesth Analg. 2002 Jun;94(6):1448-57.

248. Pannen BHJ, Al-Adili F, Bauer M, et al. Role of endothelins and nitric oxide in hepatic reperfusion injury. Hepatology 1998;27:755–64.

249. Pannen BHJ, Bauer M, Nöldge-Schomburg GFE, Zhang JX, Robotham JL, Clemens MG, Geiger KK. Regulation of hepatic blood flow during resuscitation from hemor-rhagic shock: role of NO and endothelins. Am J Physiol 1997; 272: H2736-45.

250. Pannen BHJ, Bauer M, Zhang JX, Robotham JL, Clemens MG. A time-dependent balance between endothelins and nitric oxide regulating portal resistance after endo-toxin. Am J Physiol 1996; 271: H1953-61.

251. Pannen BHJ, Koehler N, Hole B, et al. Protective role of endogenouscarbon mono-xide in hepatic microcirculatory dysfunctionafter hemorrhagic shock. J Clin Invest 1998;102:1220–8.

252. Pannen BHJ, Bauer M. Differential regulation of hepatic arterial and portal venous vascular resistance by nitric oxide and carbon monoxide in rats. Life Sciences 1998; 62: 2025-33.

253. Pannen BHJ, Köhler N, Hole B, Bauer M, Clemens MG, Geiger KK. Protective role of endogenous carbon monoxide in hepatic microcirculatory dysfunction after hemorrhagic shock. J Clin Invest 1998; 102: 1220-8.

254. Pannen BHJ, Schroll S, Loop T, et al. Hemorrhagic shock primes the hepatic portal circulation for the vasoconstrictive effects of endothelin-1. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;281:H1075–84.

255. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised controlled trial [ISRCTN38797445]. Crit Care 2005; 9(6):R687–R693.

256. Pearse RM, Harrison DA, James P, Watson D, Hinds C, Rhodes A, et al. Ridentifi-cation and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Crit Care 2006; 10(3):R81 (doi:10.1186/cc4928).

257. Pinsky MR, Payen D. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care 2005;9(6): 566-72.

258. Pinsky MR. Hemodynamic monitoring over the past 10 years. Crit Care 2006; 10(1):117.

259. Pinsky MR. At the threshold of noninvasive functional hemodynamic monitoring. Anesthesiology 2007;106(6):1084-5.

260. Pinzani M, Failli P, Ruocco C, et al. Fat-storing cells as liverspecific pericytes: spatial dynamics of agonist-stimulated intracellular calcium transients. J Clin Invest 1992;90:642–6.

132

261. Poeze M, Takala J, Greve JW, Ramsay G: Pre-operative tonome-try is predictive for mortality and morbidity in high-risk surgical patients. Intensive Care Med 2000, 26: 1272-1281

262. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, Cook EF, Thomas EJ, Marcantonio ER, et al. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 2001;286(3):348-50.

263. Polonen P., Ruokonen E., Hippelainen M., Poyhonen M., Takala J. A Prospective, Randomized Study of Goal-Oriented Hemodynamic Therapy in Cardiac Surgical Patients. Anesthesia & Analgesia 2000;90(5):1052-9.

264. Poon RT et al.: Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases. Analysis of 1,222 consecutive patients from a prospective database. Ann Surg 2004;240:698-710

265. Pranulis M.F. Impedance Cardiography (ICG) Noninvasive Hemodynamic Monito-ring Provides an Opportunity to Deliver Cost Effective, Quality Care for Patients with Cardiovascular Disorders. The Journal of Cardiovascular Management 2000 11(3), p. 13 – 18.

266. Poon R. Current techniques of liver transection. HPB (Oxford). 2007; 9(3): 166–173.

267. Rasmussen A, Skak C, Kristensen M, Ott P, Kirkegaard P, Secher NH: Preserved arterial flow secures hepatic oxygenation during haemorrhage in the pig. J Physiol 1999, 516:539-548

268. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 260–6.

269. Redai I, Emond J, Brentjens T. Anesthetic considerations during liver surgery. In: Khatri VP, Schneider PD, eds. Liver Surgery: Modern Concepts and Techniques. Surgical Clinics of North America 2004; 84: 401–11

270. Reed DL, Bodian CA, Kral M, et al. Intraoperative predicators of mortality, stroke, and myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1999; 89: 814.

271. Rees M, Plant G, Wells J, Bygrave S. One hundred and fifty hepatic resections: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg 1996;83(11):1562-9.

272. Reich DL et al.: Association of intraoperative hypotension and pulmonary hyperten-sion with adverse outcomes after orthotopic liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Dec;17(6):699-702

273. Reilly PM, Wilkins KB, Fuh KC, Haglund U, Bulkley GB: The mesenteric hemodynamic response to circulatory shock: an overview. Shock 2001, 15:329-343

274. Reinelt H, Radermacher P, Kiefer P, Fischer G, Wachter U, Vogt J, Georgieff M: Impact of exogenous beta-adrenergic receptor stimulation on hepatosplanchnic oxygen kinetics and metabolic activity in septic shock. Crit Care Med 1999, 27:325-331

275. Richardson PDI, Withrington PG. Liver blood flow. 2. Effects of drugs and hormones on liver blood flow. Gastroenterology 1981; 81: 356-75.

276. Riddez L, Hahn RG, Brismar B, Strandberg A, Svensen C, Hedenstierna G: Central and regional hemodynamics during acute hypovolemia and volume substitution in volunteers. Crit Care Med 1997, 25:635-640

277. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001; 345: 1368-1377.

133

278. Rosenberg SA, Seipp CA, White DE, Wesley R: Perioperative blood transfusions are associated with increased rates of recurrence and decreased survival in patients with high-grade soft-tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1985;3:698-709

279. Rosenberg S.A., Seipp C.A., White D.E., Perioperative blood transfusions are asso-ciated with increased rates of recurrence and decreased survival in patients with high-grade soft-tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 1985; 3 : 698-709.

280. Rubanyi GM, Polokoff MA. Endothelins: molecular biology, biochemistry, pharmacology, physiology, and pathophysiology. Pharmacol Rev 1994;46:328–415.

281. Sakamoto Y., Makuuchi M., Takayama T., Pringle’s maneuver lasting 322 min. Hepatogastroenterology 1999; 46 : 457-458.

282. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. Canadian Critical Care Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348(1):5-14.

283. Sapagovas J, Šaferis V, Jurėnienė K, Jurkonienė R, Šimatonienė V, Šimoliūnienė R. Statistikos ir informatikos pagrindai. Kaunas: KMU; 2008.

284. Scheele J. Liver resection for colorectal metastases. World J Surg 1995; 19: 59–71. 285. Schneemilch CE, Bank U. Pro- and anti-inflammatory cytokine release in plasma of

patients under different anesthetic techniques. Anaesthesiol Reanimat 2001; 26: 4–10.

286. Schultz R. J., Whitfield G. F., LaMura J. J., Raciti A., Krishnamurthy S. The Role of Physiologic Monitoring in Patients With Fractures of the Hip. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1985;25(4):309-16.

287. Seeling M, Franck M, Feldheiser A, Carl M, Spies CD. Haemodynamic amonito-ring – update on recent guidelines. In: Nathanson M, editor. Euroanaesthesia 2008: Refresher course lectures. European Society of Anaesthesiology 2008; p. 17-21.

288. Sejourne P, Poirier A, Meakins JL, Chamieh F, Smadja C, Grange D, et al: Effect of hemodilution on transfusion requirements in liver resection. Lancet 1989;315:1380-1382.

289. Shah V, Haddad FG, Garcia-Cardena G, et al. Liver sinusoidal endothelial cells are responsible for nitric oxide modulation of resistance in the hepatic sinusoids. J Clin Invest 1997;100: 2923–30.

290. Shinozuka N, Koyama I, Arai T, Numajiri Y, Watanabe T, Nagashima N, et al: Autologous blood transfusion in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatectomy. Am J Surg 2000;179:42-45.

291. Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B., Waxman K., Lee T. S. Prospective Trial of Supranormal Values of Survivors As Therapeutic Goals in High-Risk Surgical Patients. Chest 1988;94(6):1176-86

292. Shoemaker W. C., Montgomery E. S., Kaplan E., Elwyn D.H. Physiological Patterns in Surviving and Non-Surviving Shock Patients. Use of Sequential Cardiorespiratory Parameters in Defining Criteria for Therapeutic Goals and Early Warning of Death. Archives of Surgery 1973;106:630-6.

293. Siddiqui S. Incidence and efficacy of pulmonary artery catheters in the ICU of a developing country: a prospective, controled study. Crit Care 2006; 10(Suppl 1): P348.

294. Silver M, Cianci P, Brennan S, Longeran-Thomas H, Ahmad F. Evaluation of impedance cardiography as an alternative to pulmonary artery catheterization in critically ill patients. Congest Heart Fail 2004;10(2suppl 2):17-21.

134

295. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer 2006; 94: 982–99

296. Sinclair S., James S., Singer, M. Intra-operative Intravascular Volume Optimisation and Length of Hospital Stay After Repair of Proximal Femoral Fracture: Randomised Controlled Trial. BMJ 1997;315(7113):909-12.

297. Smith RC, Leung JM, Mangano DT. Postoperative myocardial ischemia in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology 1991; 74: 464.

298. Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodoraki K, Tsantoulas D, Contis JC. The role of central venous pressure and type of vascular control in blood loss during major liver resections. Am J Surg. 2004 Mar;187(3):398-402.

299. Smyrniotis VE, et al. Total versus selective hepatic vascular exclusion in major liver resections. Am J Surg 2002; 183:173–178

300. Smyrniotis, VE; Kostopanagiotou, GG; Contis, JC; Farantos, CI; Voros, DC; Kannos, DC, et al. Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections: prospective study. World J Surg. 2003;27:765–9.

301. Snyder EL: Prevention of HLA alloimmunization: role of leukocyte depletion and UV-B irradiation. Yale J Biol Med 1990;63:419-427

302. Sodolski T, Kutarski A. Impedance cardiography: A valuable method of evaluating haemodynamic parameters. Cardiol J 2007;14(2):115-26.

303. Speiss B., A. Muhammad, L. Soltow, et all. Thoracic Electric Bioimpedance Cardiac Output Compared to Pulmonary Artery Catheter Monitoring in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Presented at the Society for Cardiovascular Anesthesiologists’ 20 Annual Meeting, 1998.

304. Stephen M.S., Sheil A.G., Thompson J.F., Aortic occlusion and vascular isolation allowing avascular hepatic resection. Arch Surg 1990 125 : 1482-1485.

305. Stephenson KR, Steinberg SM, Hughes KS, et al: Perioperative blood transfusion are associated with decreased time to recurrence and decreased survival after resection of colorectal liver metastased. Ann Surg 1988;208:679-687.

306. Stephenson K.R., Steinberg S.M., Hughes K.S., Perioperative blood transfusions are associated with decreased time to recurrence and decreased survival after resection of colorectal liver metastases. Ann Surg 1988; 208 : 679-687 .

307. Suematsu M, Wakabayashi Y, Ishimura Y. Gaseous monoxides: a new class of microvascular regulator in the liver. Cardiovasc Res 1996;32:679–86.

308. Sugawara Y, Kubota K, Ogura T, et al. Increased nitric oxide production in the liver in the perioperative period of partial hepatectomy with Pringle’s maneuver. J Hepatol 1998;28: 212–20.

309. Summerhill EM, Baram M. Principles of pulmonary artery catheterisation in the critically ill. Lung 2005;183(3):209-19.

310. Summers R. L., W. C. Shoemaker, W. F. Peacock, et all. Bench to Bedside: Electro-physiologic and ClinicalPrinciples of Noninvasive Hemodynamic Monitoring Using Impedance Cardiography. Acad Emerg Med 2003, 10(6), p. 669 – 680.

311. Širvinskas E, Kėvelaitis E, Vaškelytė J, Petraitienė B. Hemodinamikos rodikliai ir klinikinė jų reikšmė. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla; 2005

312. Taylor DE, Kantrow SP, Piantadosi CA: Mitochondrial respiration after sepsis and prolonged hypoxia. Am J Physiol 1998, 275:L139-L144

313. Takala J. Determinants of splanchnic blood flow. Br J Anaesth 1996;77:50–8.

135

314. Tartter P.I., Burrows L., Kirschner P., Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset N0) non-oat cell lung cancer . J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88 : 659-662.

315. Tartter P.I., Burrows L., Papatestas A.E., Perioperative blood transfusion has prognostic significance for breast cancer. Surgery 1985; 97 : 225-230

316. Teramoto K, Nakamura N, Ito K, Kudo A, Noguchi N, Takamatsu S, Kawamura T, Tanaka S, Arii S. Strong association between frequency of intermittent inflow occlusion and transient increase in serum liver enzymes after hepatic resection. Hepatogastroenterology. 2008 Mar-Apr;55(82-83):636-40

317. Thangathurai D., C. Charbonnet, P. Roessler, et al. Continuous Intraoperative Noninvasive Cardiac Output Monitoring Using a New Thoracic Bioimpedance De-vice. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1997, p.440 - 444.

318. Thasler WE, Bein T, Jauch K-H. Perioperative effects of hepatic resection surgery on hemodynamics, pulmonary fluid balance, and indocyanine green clearance. Langenbecks Arch Surg 2002;387(2):271-5.

319. The 2000 National Confidential Enquiry into Peri-Operative Deaths. 2001. Ref Type: Internet Communication: http://www.ncepod.org.uk/20001.htm

320. Theodoropoulos G, Lloyd LR, Cousins G, Pieper D: Intraoperative and early post-operative gastric intramucosal pH predicts morbidity and mortality after major abdominal surgery. Am Surg 2001, 67:303-308

321. Thompson IA, Fitch W, Hughes RL, Campbell D. Effect of increased concentrations of carbon dioxide during halothane anaesthesia on liver blood flow and hepatic oxygen consumption. Br J Anaesth 1983; 55: 1231-7.

322. Thorén A, Elam M, Ricksten S-E: Jejunal mucosal perfusion is well-maintained du-ring mild hypothermic cardiopulmonary bypass in humans. Anesth Analg 2001, 92:5-11.

323. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc’h G. Complications associated with ana-esthesia: A prospective study in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33: 336–44.

324. Torzilli, G; Makuuchi, M; Midorikawa, Y; Sano, K; Inoue, K; Takayama, T, et al. Liver resection without total vascular exclusion: hazardous or beneficial? An analysis of our experience. Ann Surg. 2001;233:167–75.

325. Toung T, Reilly PM, Fuh KC, Ferris R, Bulkley GB: Mesenteric vasoconstriction in response to hemorrhagic shock. Shock 2000, 13:267-273

326. Tournadre JP, Chassard D, Muchada R. Overestimation of low cardiac output measured by thermodilution. Brit J Anaesth 1997;79(4):514-6.

327. Trottier SJ, Taylor RW. Physicians' attitudes toward and knowledge of the pulmonary artery catheter: Society of Critical Care Medicine membership survey. New Horiz 1997;5(3):201-6.

328. Turner MA. Doppler-based hemodynamic monitoring: a minimally invasive alterna-tive. AACN Clin Issues 2003;14(2):220-31.

329. Ueno S., et al. Response of Patients With Cirrhosis Who Have Undergone Partial Hepatectomy to Treatment Aimed at Achieving Supranormal Oxygen Delivery and Consumption. Surgery 1998;123(3):278-86.

330. Vacanti C, Van Houten R, Hill R. A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth Analg 1970; 49: 564–6.

331. Valentine R. J.,et al. Effectiveness of Pulmonary Artery Catheters in Aortic Surgery: a Randomized Trial. Journal of Vascular Surgery 1998;27(2):203-11.

136

332. Van de Buuse M. Role of the mesolimbic dopamine system in cardiovascular homeostasis: stimulation of the ventral tegmental area modulates the effect of vaso-priessin on blood pressure in conscious rat. Clin Exp Pharmacol Physiol 1998; 25: 661–8.

333. Van De Water J. M., T. W. Miller, R.L. Vogel, et all. Impedance Cardiography: The Next Vital Sign Technology? Chest. 2003, 123, p.2028-2033.

334. Van Wagensveld B.A., van Gulik T.M., Gelderblom H.C., Prolonged continuous or intermittent vascular inflow occlusion during hemihepatectomy in pigs. Ann Surg 1999; 229 : 376-384.

335. Vauthey J.N., Chaoui A., Do K.A., Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery 2000; 127 : 512-519

336. Vielard-Baron A. Hemodynamic monitoring: Requirements of less invasive inten-sive care – quality and safety. In: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2008. p. 602-606.

337. Vollmar B, Glasz J, Post S, Menger MD. Role of microcirculatory derangements in manifestation of portal triad crossclamping-induced hepatic reperfusion injury. J Surg Res 1996;60:49–54.

338. Von Spiegel T, Wietasch G, Bursch J, Hoeft A. Cardiac output determination with transpulmonary thermodilution: An alternative to pulmonary artery catheterization? Anaesthetist 1996;45(11):1045-50.

339. Wagner CT, Durante W, Christodoulides N, et al. Hemodynamic forces induce the expression of heme oxygenase in cultured vascular smooth muscle cells. J Clin Invest 1997;100:589–96.

340. Wagner JG, Leatherman JW. Right ventricular end-diastolic volume as a predictor of the hemodynamic response to a fluid challenge. Chest 1998;113(4):1048–54.

341. Wakabayaski Y, Takamiya R, Mizuki A, et al. Carbon monoxide overproduced by heme oxygenase-1 causes a reduction of vascular resistance in perfused rat liver. Am J Physiol 1999;277:G1088–96.

342. Wang WD, Liang LJ, Huang XQ, Yin XY Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol 2006; 12:935–939

343. Wang XD et al. Bacterial translocation, intestinal ultrastructure and cell membrane permeability early after major liver resection in the rat. Br J Surg 1994; 81: 579-584.

344. Wang, WD; Liang, LJ; Huang, XQ; Yin, XY. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol. 2006;12:935–9.

345. Wei AC, Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J: Risk factors for perioperative morbidity ad mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2003;90:33-41.

346. Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, et al. Randomized trial of hypotensive epidural anesthesia in older patients. Anesthesiology 1999; 91: 926–35

347. Wilson J., et al. Reducing the Risk of Major Elective Surgery: Randomised Centro-lled Trial of preoperative Optimisation of Oxygen Delivery. BMJ 1999; 318(7191): 1099-103.

348. Zhang B, Borderie D, Sogni P, et al. NO-mediated vasodilation in the rat liver: role of hepatocytes and liver endothelial cells. J Hepatol 1997;26:1348–55.

349. Zhang JX, Bauer M, Clemens MG. Vessel- and target cellspecific actions of endothelin-1 and endothelin-3 in rat liver. Am J Physiol 1995;269:G269–77.

137

350. Ziegler D. W., Wright J. G., Choban P. S., Flancbaum L. A Prospective Randomized Trial of preoperative "Optimization" of Cardiac Function in Patients Undergoing Elective Peripheral Vascular Surgery. Surgery 1997;122(3):584-92.

351. Ziegler D., D. McReynolds, C. Webber et all. Comparison of the use of the pulmnary artery catheter versus thoracic electrical bioimpedance in a surgical inten-sive care unit (SICU). Critical Care Medicine, 2000, 28, p.A158.

352. Ziser A et al. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999; 90:42-53.

138

PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

1. Gelmanas A, Baliulienė V. Hemodinamikos monitoravimas impedan-so kardiografija kepenų operacijų metu. Sveikatos mokslai=Health sciences. 2009, t. 19, Nr. 5(65). ISSN 1392-6373 p. 2655-2659.

2. Gelmanas Arūnas, Pundzius Juozas, Gulbinas Antanas, Karbonskienė Aurika, Macas Andrius. Hemodinaminių pokyčių pobūdis ir priežas-tys atliekant kepenų rezekcijas //Medicina. ISSN: 1010-660X. 2010. Atiduota spausdinti.

3. Trepenaitis D, Gelmanas A. Methods of non-invasive hemodynamic monitoring. Acta medica Lituanica: 3rd International Baltic congress of anaesthesiology and intensive care. 8th meeting of Lithuanian society of anaesthesiology and intensive care: 18-20 October 2007, Vilnius p. 77-78.

4. Česnovaitė V, Karčauskas P, Gelmanas A. Hemodinamikos monitora-vimo impedancine kardiografija patikimumas atliekant kepenų rezek-ciją / Lietuvos sveikatos mokslų studentų ir jaunųjų tyrėjų konferen-cija 2005 : darbų tezės : Kauno medicinos universiteto Studentų moks-linei draugijai 10 metų / Kauno medicinos universiteto St p. 37-38, tezių Nr. 2.

5. Gelmanas A. Haemodynamic changes in liver surgery. Proceedings of the Latvian Academy of sciences=Latvijas Zinātņu Akadēmijas vēstis : [1st International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care 3rd Joint Congress of Anaesthesiolo p. 211, abstract no. 45.

6. Gelmanas A. Haemodynamic changes in liver surgery. 1st International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care 3rd Joint Congress of Anaesthesiology, Reanimatology, Intensive Care, Emergency and Disaster Medicine in Latvia=1. starptaut p. 28-29.

7. Gelmanas A, Karbonskienė A, Tamošiūnas R. Perioperative autolo-gous blood management. Proceedings of the Latvian Academy of sciences=Latvijas Zinātņu Akadēmijas vēstis. Supplement : 4th International Baltic Congress of Anaesthesiology and Intensive Care. 4th Joint National Cong p. S35-S39.

8. Gelmanas A, Karbonskienė A. Massive operative blood loss: prepara-tion for and management 2nd International Baltic Congress of Anaest-hesiology and Intensive Care. 8th Congress of Estonian Anaesthesio-

139

logists : Tallinn, Estonia 26-28 October 2006 : Final Programme, Proceedings of the Con p. 71.

9. Gelmanas A, Karbonskienė A. The impact of inferior vena cava pressure on hemodynamics in liver surgery. The 14th World Congress of Anaesthesiologists (WCA) [internetinis išteklius] : Congress book : Cape Town, 2nd-7th March 2008 (South Africa) / chairman: D. Morrell et al.