Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı Tedavisi

Dr. Şehsuvar Ertürk

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Kalpİskemik

Hedef

Hemodiyaliz hastalarında koroner arter hastalığının

epidemiyolojisi, sonuçları ve tedavi yaklaşımlarını bilmek

Coşkun neden öldü? (Oğuz Atay, Oyunlarla Yaşayanlar)

Kalpten öldü, çünkü bir kalbi vardı... 1970’ler

Kalpten öldü, çünkü kalbi ve böbrekleri vardı…

20. Yüzyıl sonu

KAH prognozu-KBH

6,447 KAH hastası, 7 yıl izlem Van Domburg RT, et al. JASN 19:158-63, 2008

AMİ sonrası prognoz-KBH

118,753 hasta; Yaş 76; DM %29 Smith GL, et al. JASN 19:141-50, 2008

Genel toplumda ölüm (DSÖ-2005)

Ölüm sebepleri (%)

Bulaşıcı hastalıklar 32.1Bulaşıcı olmayan hastalıklar 58.8Kazalar 9.1

• Ölümün 1. sıradaki sebebi kardiyovasküler hastalık (%30)

• Tüm ölümlerin %13’ü İskemik kalp hastalığına bağlı

Hemodiyaliz hastalarında ölüm

• >%50 Kardiyovasküler Hastalık

• KVH ölüm hızı genel toplumun 20-30 katı (yaş grubuna göre 5-500 kat)

• SVH %70-80

• KKY %35-40

• İKH %30-40

Ölüm riski-KAH sıklığı (DOPPS)

ABD Avrupa Japonya

Ölüm (%) 21.7 15.6 6.6

KAH (%) 49.8 29.4 19.2

Goodkin DA, et al. JASN 14:3270-77, 2003

Mortalite riski (RR)ABD-Japonya 3.78Avrupa-Japonya 2.84ABD-Avrupa 1.33

Ölüm hızı farklılıkları(Genel toplum-Hemodiyaliz hastaları)

• Kesitsel, çok uluslu çalışma (Amerika-Avrupa-Japonya)• WHO, ERA-EDTA-DOPPS bireyleri

Ölüm (median/1000)

Tüm ASCVH

Genel toplum 8.8 (1.93-15.4) 3.2 (0.53-8.69)

Hemodiyaliz 166.2 (54.5-268.8) 63.4 (21.5-129.1)

Genel toplum-HD ASKVH ölümleri ilişkili

r2 =0.56, p<0.0001Yoshino M, et al. JASN 17:3510-19, 2006

Yoshino M, et al. JASN 17:3510-19, 2006

Nature advance online publication 20 April 2008 | doi:10.1038/nature06882Human metabolic phenotype diversity and its association with diet and blood pressureElaine Holmes, et al.

KBH-İKH Risk Faktörleri

• DM• Hipertansiyon• Dislipidemi• Sigara• Yaş• Cinsiyet• Aile öyküsü• Abdominal obezite

• Anemi• Malnutrisyon• İnflamasyon• Oksidatif stres• Ca/Fosfor SHPT• İnsülin direnci• AGE• Homosistein• Fibrinojen• Sempatik aşırı aktivite

Geleneksel Yeni

KBH’de İKH riskleri(ARIC)

805 hasta, 10 yıl izlemGFR’ye göre İKH insidansı %6.3 - 8.5 - 14.4

Muntner P, et al. JASN 16:529-38, 2005

KBH-İKH

Klinik Özellikler

• Genellikle KAH sonucu

• Genellikle birden fazla damarda lezyon

• Koroner kalsifikasyon sık

• %25 olguda koronerler normal Küçük damar hastalığı

Koroner sayısında azalma

HD sırasında kan akımı azalması

• Sessiz iskemi sık

KBH-İKH

Tanı• Koroner anjiyografi (altın standard)

Geçirilmiş KAH olayı-anjina öyküsü olan, 50 yaş üstü diyabetik hastalarda veMedikal tedaviye dirençli semptom varlığında Revaskülarizasyonun planlandığı hastalarda yapılmalı.Asemptomatik hastalarda yapılmamalı (Tx adayları hariç)

• Egzersiz EKG• Talyum sintigrafi (egzersiz-dipiridamol)• Dobutamin ekokardiyografi• EBCT• cTnT

SDBY hastalarında KAH tedavisi

• Genel yaklaşım

• İlaç tedavileri

• Girişimsel uygulamalar

Diyaliz tipi-KAH-MortaliteUSRDS, 2 yılda yeni eklenen hastalar: HD 93,900 (%87), PD 14,022 (%13)Yaş: 61.5, DM: %39 KAH: %26

KAH (+)İlk yıl HD=PD>1 yıl HD>PD

KAH (-)İlk yıl PD>HD>1 yıl HD>PD

Ganesh SK, et al. JASN 14:415-24, 2003

Hipertansiyon-Ölüm ilişkisi

• 16,959 yeni HD hastası

• HD tedavisi başlarken Pre-HD SKB

<120 mmHg İlk 2 yılda ölüm

>150 mmHg 3 yıl sonrası ölüm

Stidley CA, et al. JASN 17:513-20, 2006

Hipertansiyon-Ölüm ilişkisi

Stidley CA, et al. JASN 17:513-20, 2006

Hemodiyaliz-KAHKalsiyum Kanal Blokeri

196 KAH’li HD hastası (Randomize, dönüşümlü, çift kör çalışma)48 saat EKG-holter.Diltiazem-SR 240 mg, total ve semptomatik iskemik epizodları anlamlı azaltmış. Cice G, et al. JASN 14:1006-11, 2003

İlaç Tedavisi ± ACEi(Genel Toplum, Stabil KAH, PEACE Trial)

• Yaş: 64• İzlem:4.8 yıl• 4,158 Trandolapril

4,132 plasebo

Primer sonlanım: KV Ölüm-Mİ-Revaskülarizasyon

Trandolapril Plasebo %21.9 %22.5 (p>0.05)

Standard tedavi alanlarda trandolaprilin ek yararı yok

The Peace Trial Investigators. NEJM 351:2058-68, 2004

Plasebo grubunda da ilaç tedavisi etkinTrandolapril KB düşüşü 4.5 mmHg

Yeni DM gelişimi HR: 0.83 (p=0.01)

The Peace Trial Investigators. NEJM 351:2058-68, 2004

Hemodiyaliz-ASA-Kanama riski

• 255 hasta

• Yaş 62

• İzlem 3.6 yıl

Ortalama major kanama % 2.5 /hasta-yıl• Warfarin %3.1• ASA %4.4• W+ASA %6.3

Holden RM, et al. CJASN 3:105-110, 2008

Hemodiyaliz-Aspirin(DOPPS)

• ASA kullanımı %19-28• Mİ öyküsü olanlarda %48.7

İnme RR 0.82

Mİ RR 1.21

Kardiyak olay RR 1.08

Mortaliteye etkisiz.

Kanama artışı yok.

Ethier J, et al. AJKD 50:602-11, 2007

HD-Statinler(4D Study)

• 1,255 Tip 2 DM, HD

• Yaş 65

• Median izlem 4 yıl

• KAH %30

• 20 mg atorvastatin/Plasebo

• Primer sonlanım: Kardiyak ölüm, Mİ, İnme

Wanner C, et al. NEJM 353:238-48, 2005

HD-Statinler(4D Study)

Primer sonlanım 469 hasta (226 Atorvastatin-243 plasebo)RR 0.92 (0.77-1.10, p=0.37)

Wanner C, et al. NEJM 353:238-48, 2005

KBH-StatinlerMetaanaliz

• 50 Çalışma, 30,144 hasta

LDL-kol (-42 mg<7dL)

Proteinüri (-0.73 g/gün)

Ölümcül 0.81 (0.73-0.90) ölümcül olmayan 0.78 (0.73-0.84) kardiyovasküler olaylar azalıyor.

Tüm sebeplere bağlı ölümler azalmıyor

Strippoli GF, et al. BMJ 2008 (doi:10.1136/bmj.39472.580984.AE)

KBH-StatinlerMetaanaliz

Strippoli GF, et al. BMJ 2008 (doi:10.1136/bmj.39472.580984.AE)

KBH-Homosistein

• 2,056 hasta (GFR<30 mL/dk; 751 HD)• Yaş 66• DM: %55• Mİ: %25• 40 mg Folat, 100 mg B6, 2 mg B12 veya

Plasebo• Primer sonlanım: Tüm sebeplere bağlı ölüm• Sekonder sonlanım: Mİ, İnme, A-V giriş yolu

trombozu

Jamison RL, et al. JAMA 298:1163-70, 2007

Jamison RL, et al. JAMA 298:1163-70, 2007

Girişimsel Tedaviler

• Perkütan koroner girişimler (PCI)

• Koronor arter bypass graft (CABG)

Genel toplumda

Hemodiyaliz hastalarında

Medikal tedavi / PCI (Stable CAD, COURAGE Trial)

• 2287 hasta (ABD-Kanada, 50 merkez)

• Yaş: 61• İzlem: 4.6 yıl (2.5-7 yıl)• Primer sonlanım: Ölüm ve ölümcül olmayan Mİ

Medikal %18.5 PCI %19.0

Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

Cerrahi / Stent (Multivessel Disease, New York Registry)

• 4 yılda 37,212 CABG (yaş 67)

22,102 PCI-Stent (yaş 65)

• Primer sonlanım: Ölüm ve 3 yıllık izlemde revaskülarizasyon gereksinimi

≥2 Damar hastalığında cerrahi tedavi üstün

Hannan EL, et al. NEJM 352:2174-83, 2005

Ölüm riski (CABG)

3 damar HR: 0.642 damar HR: 0.76

Hannan EL, et al. NEJM 352:2174-83, 2005

Cerrahi / İlaçlı Stent (Multivessel Disease, New York Registry)

• 17,400 hasta• Yaş: 66.5• İzlem: 18 ay• 1 yılda 7,437 CABG

9,963 DES

• İlk 30 günde ölüm farksız• İzlemde sağkalım cerrahi tedavide daha iyi

≥2 Damar hastalığında cerrahi tedavi üstünHannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

Ölüm riski (CABG)3 damar HR: 0.802 damar HR: 0.71

Sağkalım (CABG-DES)3 damar %94 - %92.7, p=0.032 damar %96 - %94.6, p=0.003

Hannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

Revaskülarizasyon gereksinimi

Hannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

Cerrahi / Stent (İlaçlı-İlaçsız)(Left Main, MAIN-COMPARE Trial)

• Yaş: 63

• İzlem: 3 yıl

• 1,102 CABG

1,138 Stent

• Hastaların çoğunluğunda 2-3 damar hastalığı eşlik ediyor

Seung KB, et al. NEJM 2008 (doi:10.1056/NEJMoa0801441)

Seung KB, et al. NEJM 2008 (doi:10.1056/NEJMoa0801441)

Sağkalım veÖlüm-Mİ-İnme birleşik riski farksız

Revaskülarizasyon riski stent grubunda yüksek

Cerrahi / PCI

• ABD’de hastaneye yatan hastalarda CABG (1988 2003)

• CABG 12.1 9.1 / 1000

• CABG mortalitesi %5.4 %3.3

• Aynı dönemde PCI 3 kat artmış

Ricciardi R, et al. Arch Surg 143:338-44, 2008

Girişimsel Tedaviler

• Perkütan koroner girişimler (PCI)

• Koronor arter bypass graft (CABG)

Genel toplumda

Hemodiyaliz hastalarında

Hemodiyaliz-KAH

PTCA

Takeshita S, et al. (1993)

• 15 hasta

• Lezyonların %76’sında başarılı

• %38 restenoz

Takeshita S, et al. J Invasive Cardiol 5:345-50, 1993

Hemodiyaliz-KAH

İlaç / PCI• 259 hasta, koroner anjiyografi• Yaş 62 • Prospektif, 5 yıl izlem• Primer sonlanım: Kardiyak ölüm• Sekonder sonlanım: Tüm sebeplerle ölüm

Stenoz yok: 122 hastaStenoz-PCI: 89 hastaStenoz-İlaç: 49 hasta(Tedavi seçimini hastalar yapmış!)

Yasuda K, et al. JASN 17:2322-32, 2006

Hemodiyaliz-KAH

İlaç / PCI

5 yıllık sağkalım (%)Tüm sebepler 84.5 77.1 41.6Kardiyak 64.3 48.4 19.3PCI (OR): Kardiyak: 0.14, Tüm: 0.37 Yasuda K, et al. JASN 17:2322-32, 2006

Hemodiyaliz-KAH

PTCA / Stent• 103 hasta, Yaş 62, %50 DM, %45 önceden

revaskülarizasyon öyküsü• PTCA 55 hasta• PTCA+Stent 23 hasta• Rotasyonel aterektomi+Stent 25 hasta

3 yıl olaysız sağkalım %11-33-47, p<0.005Yeniden girişim %58-13-12, p<0.01Mİ %0-5-0, p, ADKardiyak ölüm %7-5-12, p, AD

Hase H, et al. NDT 16:2372-77, 2001

Hemodiyaliz-KAH

İlaçsız stent / Sirolimus stent• 108 hasta, Yaş 63, Retrospektif• 9. ay anjiyografik kontrol• 54 hasta BMS, 54 hasta SES

SES BMS p

Minimal lümen çapı 1.98 1.50 <0.01

Stent restenozu %22 %40=0.48

Segment stenozu %31 %43 AD

Ölüm-Mİ-TLR %14 %21 ADIshio N, et al. Circ J 71:1525-29, 2007

Hemodiyaliz-KAH

Sirolimus stent

• 18 HD hastası, 27 lezyon

• 152 non-HDi 207 lezyon

İşlem başarısı düşük

Komplikasyon sık (%50-%12.5, p<0.0001)

Stent restenozu sık (HR: 3.32)

Sasao H, et al. Int Heart J 48:689-700, 2007

Hemodiyaliz-KAH

Sirolimus stent• 72 HD – 3,370 normal• 6 ay izlem-anjiyografik kontrol

İşlem başarısı düşük

Hastanede ölüm yüksek

Restenoz farksız

6. ayda mortalite yüksek (%16-%3.8, p<0.001)

Hassani SE, et al. J Invasive Cardiol 18:273-7, 2006

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi

• Başarılı CABG

Bryd LH. (1978) 2 hasta

Love JW, et al. (1980) 3 hasta

Zawada ET, Jr, et al. (1982) 3 hasta

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi

• 3 yılda 6 hasta (2 DM, 3 Mİ öyküsü)

• 15 distal anastomoz

• Off-pump teknik

Periop ölüm yok.

Hepsi asemptomatik.

17.2±12.4 ay izlemde sorun yok, anjina yok.

Erentuğ V, et al. Tex Heart Inst J 31:153-6, 2004

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi

• 158 hasta CABG (1995-2003)

• Off-pump %37.3

• On-pump %62.7

• Pompa grubunda eski Mİ öyküsü, UAP, anastomoz sayısı daha yüksek.

Dewey TM, et al. Ann Thorac Surg 81:591-8, 2006

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi

Periop ölüm riski on-pump grubunda yüksek (OR: 13.6)Daha sonra yıllık mortalite (%)Off-pump 38.1 (yetersiz vaskülarizasyon?)Kontrol 22.9On-pump 19.0 (kontrolden farksız!)

Dewey TM, et al. Ann Thorac Surg 81:591-8, 2006

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi• 39 hasta, 60 kontrol• Yaş 63 • 27 ay izlem• Off-pump teknik• 1 ve 5 yıllık sağkalım: %80-%70

Mortalite, YBÜ kalış, anastomoz sayısı farksız.

Murai N, et al. Ann Thorac cardiovasc Surg 13:396-9, 2007

Hemodiyaliz-KAH

Cerrahi

• 14 yılda 522 hasta

• İlk 30 gün ölüm %12

• 5 yıllık yaşam %42

Bechtel JF, et al. Ann Thorac Surg 85:147-53, 2008

KBH-KAH(Duke Databank)

• 1995-2000 yılları arası-4,584 hasta-Yaş 63• %24 GFR<60 mL/dk (69 HD hastası)

GFR 10 mL Mortalite %14

Normal GFR CABG=PCI>İlaçHafif-Orta KBH CABG>PCI>İlaçİleri KBH CABG>PCI=İlaç

Reddan DN, et al. JASN 14:2373-80, 2003

Reddan DN, et al. JASN 14:2373-80, 2003

Reddan DN, et al. JASN 14:2373-80, 2003

Reddan DN, et al. JASN 14:2373-80, 2003

HD-AMİ• 1998-2000 arasında 1,285,177 USRDS hastasında 9,418 AMİ• NRMI’da bulunan 3,049’u-HD dışı AMİ’li 534,395 hasta

• HD hastalarında

DM, HT, KKY, Önceden CABG, İnme daha sık

Hastanede ölüm riski yüksek (OR=1.498)

İlk başvuruda AMİ tanısı % 21.8 - 43.8

Göğüs ağrısı % 44.4 - 68.3

ST yükselmesi % 19.1 - 35.9

Herzog CA, et al. Circulation 116:1465-72, 2007

HD-AMİ

Trombolitik kontrendikasyonu (%) 22.4 - 16.6

Reperfüzyona uygunluk 10.2 - 24.6

PCI 8.2 - 18.6

CABG 4.2 - 9.1

Başvuruda ASA 69.8 - 83.3

Beta bloker 45.8 - 54.7

Çıkışta ASA 66.8 - 80.3

Beta bloker 56.6 - 63.6

ACEi 34.5 - 40.7

Herzog CA, et al. Circulation 116:1465-72, 2007

HD-AMİ

ASA-Beta bloker-ACEi kullanımı

Tedavinin mortaliteye etkisi (RR) HD DiğerASA 0.64 0.57Beta bloker 0.78 0.70ACEi 0.58 0.64

AMİ-Medicare (1,025 SDBY 145,740 diğer)

Berger AK, et al. J Am Col Cardiol 42:201-8, 2003

Kılavuz Hedefleri-Mortalite

• 13,792 hasta (Ocak 1998-Aralık 2004)

Aralık 2005’e kadar izlem (Median 569 gün)

5,270 ölüm, 1184 RTx, 372 PD

• Kt/Vüre, Htc, Alb, Ca, Fosfor, PTH tek tek mortaliteyi azaltıyor (p<0.0001)

• 6 değişken de hedefte ise mortalite %89 azalıyor (HR 0.11, 0.06-0.19)

• KB hedefi mortaliteyi arttırıyor (HR 1.9, 1.73-2.1)Özellikle 45 yaş üstü ve DM’li hastalarda

Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007

ÖZET

HD-KAH Genel Yaklaşım • Asemptomatik hastalar

Risk faktörlerinin düzeltilmesiKılavuzlarda belirtilen değerlerin sağlanması

• Semptomatik hastalarBeta bloker, ACEi, Statin?, ASA?

• Yüksek riskli hastalarKoroner anjiyografi: CABG/PCI/Medikal tedavi

SONUÇ

• KAH HD hastalarının yaklaşık %40’ında

• Ölümün temel sebeplerinden biri

• Atipik seyirli

• Tanı ve tedavisi yetersiz

• Tedavi yaklaşımları farklı

• Bireyselleştirilmiş tedavi önemli