hemofilia mantap

8/17/2019 Hemofilia mantap

1/26

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Hemofilia merupakan penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat

herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII dan IX1, 2.

1.2 Epidemiologi

Hemofilia terbagi 2 yaitu, hemofilia A dan hemofilia B. Hemofilia A

merupakan bentuk yang terbanyak dijumpai yaitu sebanyak !"# $, dengan

angka kejadian diperkirakan sebanyak %!"1!! tiap satu juta dari populasi

dunia, dan sekitar 1!"1# $ adalah hemofilia B 1. &i Asia 'enggara, angka

kejadian berdasarkan ratio 1 ( 1!.!!! penderita, sedangkan kejadian di

Indonesia se)ara tepat belum diketahui namun diperkirakan dengan populasi

2!! juta lebih terdapat sekitar 1!.!!! penderita%. *ada %% $ pasien tidak

mempunyai ri+ayat dalam keluarga dan hal ini terjadi akibat mutasi spontan1.

1.3 Etiologi

Hemofilia A dan B bersifat sex linked resesif dan bersifat herediter seperti

terlihat pada -ambar 1%. Hemofilia A dan B diturunkan se)ara sex (X) linked

recessive dan gen untuk faktor VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang

/ kromosom X. 0leh karena itu, perempuan biasanya sebagai pemba+a sifat

sedangkan laki"laki sebagai penderita. *erempuan pemba+a sifat hemofilia

yang menikah dengan laki"laki normal dapat menurunkan satu atau lebih anak

lelaki penderita hemofilia atau satu lebih anak perempuan pemba+a sifat.edangkan laki"laki penderita hemofilia yang menikah dengan perempuan

normal akan menurunkan anak lelaki yang normal atau anak perempuan

pemba+a sifat1.

1


2/26


3/26


4/26

-ambar 1.1 9askade pembekuan darah

Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi faktor VIII )lotting a)ti5ity

6.VIII4 dapat juga terjadi karena sintesis menurun atau pembentukan faktor

VIII 4 dengan struktur abnormal.%

6aktor VIII diperlukan dalam pembentukan tenase )omple8 yang akan

mengaktifkan faktor X. &efisiensi faktor VIII mengganggu jalur intrinsik

sehingga menyebabkan berkurangnya pembentukan fibrin. Akibatnya

terjadilah gangguan koagulasi. *erbedaan proses pembekuan darah yang

terjadi antara orang normal (Gambar 1.2 dengan penderita hemofilia

Gambar 1.3). -ambar tersebut menunjukkan pembuluh darah yang terluka di

>


5/26

dalam darah tersebut terdapat faktor"faktor pembeku yaitu


6/26


7/26

" Hemofilia A defisiensi faktor VIII anti hemophilic factor

" Hemofilia B defisiensi faktor IX Christmas Factor

*ada keadaan normal kadar faktor VIII atau faktor IX berkisar diantara #!"

1#! @dl atau #!"1#!$. &iklasifikasikan sebagai hemofilia berat bila kadar faktor

VIII atau IX kurang dari 1 $, hemofilia sedang bila kadarnya diantara 1"# $ dan

hemofilia ringan bila kadarnya diantara #"%!$1.

*asien dengan hemofilia berat dapat mengalami perdarahan spontan atau

akibat trauma ringan. *ada hemofilia sedang biasanya perdarahan terjadi karena

trauma yang lebih berat, sedangkan pada hemofilia ringan dapat tidak terdeteksi

untuk beberapa +aktu sampai pasien mengalami tindakan operasi ringan seperti

)abut gigi atau sirkumsisi1.

1." #e$ala Klinis dan Diagnosis

&alam menentukan diagnosis kita harus melakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. e)ara klinis tanda dan gejala

hemofilia A dan B sulit untuk dibedakan, ke)uali dengan pemeriksaan

laboratorium khusus. 'anda dan gejala tersebut adalah perdarahan yang sukar

berhentikebiru"biruan baik spontan maupun sesudah trauma ringantindakan

seperti hematoma, dan berupa kebiruan, pada berbagai bagian tubuh dan

hemarthrosis atau perdarahan yang sukar berhenti. Hemarthrosis berulang

yang terasa nyeri dan hematom otot mendominasi perjalanan penyakit pada

pasien yang sakit berat dan jika tidak diobati dengan baik, dapat menyebabkan

deformitas sendi yang progresif dan ke)a)atan. &apat juga terjadi perdarahan

intrakranial yang terjadi spontan atau akibat trauma1,#.

3anifestasi perdarahan lain misalnya berupa epistaksis atau hematuria dan

perdarahan saluran )erna. eorang bayi harus di)urigai hemofilia jika

ditemukan bengkak atau hematoma pada saat anak mulai merangkak atau

berjalan. *ada anak yang lebih besar dapat timbul hemarthrosis di sendi lutut,

siku dan pergelangan tangan. *ada neonatus dapat ditemukan perdarahan dari

umbilikal yang sulit berhenti dan hematoma. 'erdapatnya ri+ayat keluarga

dapat mendukung dalam membuat diagnosis hemofilia1,#.

1.% Peme&i!saan Pen'n$ang


8/26

*ada umumnya hasil 1 pemeriksaan darah rutin maupun hemostasis

sederhana pada hemofilia A dan B sama. *emeriksaan darah rutin biasanya

normal sedangkan masa pembekuan, masa tromboplastin parsial teraktifkan

memanjang dan masa pembentukan tromboplastin abnormal. edangkan masa

perdarahan dan masa protrombin umumnya normal. &iagnosis pasti adalah

dengan memeriksa kadar faktor VIII untuk hemofilia A dan faktor IX untuk

hemofilia B1.

&iagnosis molekuler yaitu dengan memeriksa petanda gen hemofilia pada

kromosom X dapat lebih memastikan diagnosis hemofilia. *emeriksaan ini

juga dapat untuk melakukan diagnosis antenatal1.

1.( Diagnosis Banding

)emofilia A *

Defisiensi fa!to&

+III

)emofilia B *

Defisiensi fa!to&

I,

Pen-a!it +on

ille/&and

*e+arisan 'erkait jenis

kelamin

'erkait jenis

kelamin

&ominan tidak

lengkap

okasi utama

perdarahan

0tot, sendi, paska

trauma atau paska

operasi

0tot, sendi, paska

trauma atau paska

operasi

3embran mukosa,

luka kulit, paska

trauma atau paska

operasiCumlah trombosit =ormal =ormal =ormal

3asa perdarahan =ormal =ormal 3emanjang

3asa protrombin =ormal =ormal =ormal

3asa

tromboplastin

parsial

3emanjang 3emanjang 3emanjang atau

=ormal

6aktor VIII :endah =ormal 3ungkin

berkurang sedang

6aktor IX =ormal :endah =ormal


9/26

V76 =ormal =ormal :endah

Agregasi

trombosit yang

diinduksi

risto)etin

=ormal =ormal 'erganggu

1.0 Kompli!asi

ekitar 2!$ penderita hemofilia A akan membentuk antibodi atau

inhibitor terhadap faktor VIII. Inhibitor ini juga timbul bila pada seseorang

penderita yang diberi faktor VIII dengan dosis )ukup tidak memperlihatkan

penyembuhan seperti yang diharapkan. Hal ini disebabkan karena sebagian

faktor VIII yang diberikan, akan dinetralisir oleh inhibitor. @ntuk mengatasi

keadaan ini biasanya dosis faktor VIII harus dinaikkan atau faktor VII a untuk

memotong jalur koagulasi. *erdarahan hebat, artritis kronik karena

hemartrosis berulang juga dapat terjadi1,>.

*enyulit setelah terapi adalah infeksi, hepatitis B atau 4 post tranfusi,

-0' dan -*' meningkat, infeksi HIV, timbulnya inhibitor setelah tranfusi

berulang. ebelum ada uji tapis darah donor, tidak jarang timbul penyakit pada

resipien akibat penularan melalui tranfusi, khususnya bila yang dipakai adalahkriopresipitat, plasma segar beku ataupun konsentrat faktor pembekuan yang

belum diproses dengan baik 1,>.

*enyakit yang potensial yang dapat ditularkan adalah hepatitis dan infeksi

HIV. &engan adanya penapisan yang memadai , penularan melalui faktor

pembekuan sudah sangat menurun1,>.

1.1 Penatala!sanaan

*enatalaksanaan penderita hemofilia harus dilakukan se)ara komprehensif.

elain mengganti faktor pembekuan yang kurang, pera+atan dan rehabilitasi

serta edukasi juga diperlukan bagi penderita maupun keluarganya%.

3en)egah perdarahan dengan )ara menghindari trauma, tidak melakukan

tindakan yang dapat menimbulkan perdarahan seperti men)abut gigi atau

sirkumsisi tanpa persiapan merupakan penatalaksaan umum pada hemofilia.

9egiatan fisik atau olahraga yang memadai dapat tetap dilakukan, dintaranya

adalah berenang, mendayung dan mendaki. edangkan yang bersifat atau

;


10/26

menyebabkan kontak fisik seperti bela diri, tinju, gulat dan sepak bola harus

dihindari%,?.

edangkan untuk penatalaksanaan hemofilia se)ara khusus ialah pada

hemofilia A diberikan tranfusi konsentrat faktor VIII atau kriopresipitat dan

pada hemofilia B diberikan tranfusi konsentrat faktor IX. . 6aktor VIII dan

faktor IX diberikan untuk persiapan tindakan operatif seperti sirkumsisi,

men)abut gigi dan lain"lain.

*rinsip penatalaksanaan hemofilia klasik adalah ;

1. *engobatan dasar

" 'indakan saat terjadi perdarahan

" *engobatan pen)egahan

" *engobatan di rumah

2. *era+atan komprehensif

%. Inhibitor terhadap faktor VIII.

>. &eteksi karier dan diagnosis prenatal

1. Pengo/atan dasa&

*engobatan yang dimaksud adalah pemberian faktor pembekuan yang

kurangdefisiensi kepada indi5idu se)ara langsung le+at 5ena, berarti

men)egah perdarahan atau mengurangi perdarahan serta efek samping.

indakan saat ter!adi perdarahan

Bila terjadi perdarahan pada sendi dan otot, baik sebelum maupun sesudah

mendapat terapi, langkah"langkah D:I4ED berikut hendaknya diikuti yaitu (

istirahatkan anggota tubuh dimana ada luka , kompres bagian tubuh yang

luka dan daerah sekitar dengan es atau bahan lain yang lembut dan

bekudingin I, tekan dan ikat, sehingga bagian tubuh yang mengalami

1!


11/26

perdarahan tidak dapat bergerak. -unakan perban elastis jangan terlalu keras

, letakkan bagian tubuh tersebut dalam posisi lebih tinggi dari posisi dada

dan letakkan diatas benda yang lembut seperti bantal E.;

'indakan tersebut harus segera dilakukan terutama apabila jauh dari pusat

pengobatan. 9emudian dalam +aktu 2 jam setelah perdarahan, penderita

hemofilia sudah harus mendapatkan faktor pembekuan yang diperlukan.

@ntuk hemofilia A diberikan transfusi kriopresipitat atau konsentrat faktor

VIII dengan dosis !,# 8 BB 8 kadar yang diinginkan $. atu kantong

kriopresipitat mengandung sekitar ! @ faktor VIII. &apat juga diberikan

dosis rumatan empiris, yaitu untuk faktor VIII 2!"2# @9g setiap 12 jam.1

'abel 1.1 kebutuhan faktor VIII

Pe&da&aan* tinda!an Kada& fa!to& +III 56 da&i no&mal7

Hemartrosis ringan 1# F 2!$

Hemartrosis berat operasi ke)il 2!">!$

0perasi besar ?!"!$*erdarahan intrakranial 1!!$

'abel diatas juga dapat dipakai sebagai pegangan hemofilia B

elain untuk pengobatan, faktor VIII juga diberikan untuk persiapan tindakan

operatif seperti sirmuksisi, )abut gigi, dan lain"lain.

'abel 1.2 'E:A*I *E:&A:AHA= *A&A HE306IIA A#

Cenis *erdarahan &osis 9onsentrat 6aktor VIII

Hemartrosis 2!">! @kg atau 1# @kg bila diberikan

sejak a+al. *emberian diulang setiap

hari sampai fungsi sendi normal

kembali

Hematom atau perdarahan otot 2! @kg dapat diberikan se)ara alternate

sampai membaik

*en)abutan gigi 2! @kg dan terapi antifibrinolitik

Epistaksis 'ekan selama 1#"2! menit, pasang

11


12/26

tampon oli, terapi antifibrinolitik,

konsentrat faktor VIII diberikan bila

terapi tersebut gagal

Bedah 3ayor, perdarahan yang

mengan)am ji+a

#!"# @kg, kemudian diteruskan infus

kontiniu 2"> @kgbbjam , untuk

mempertahankan kadar faktor VIII G

1!! @d selama 2> jam , kemudian

diteruskan infus kontiniu 2"%

@kgbbjam selama #" hari untuk

mempertahankan kadarnya G #! @dl

dan #" hari kemudian pada kadar G %!@dl

*erdarahan iliopsoas #! @kgbb kemudian diteruskan dengan

2# @kgbb tiap 12 jam sampai

asimtomatik, dan diteruskan dengan 2!

@kgbb se)ara alternate sampai total

pemberian selama 1!"1> hari

Hematuria Istirahat, )airan 1,# X rumatan , bila

perdarahan tidak terkontrol beri

konsentrat faktor VIII 2! @kgbb , bila

masih belum terkontrol beri prednison

ke)uali pada infeksi HIV

*rofilaksis 2! @kgbb setiap 2"% hari untuk

men)apai kadar lebih atau sama dengan

1 $

'abel 1.% 'E:A*I *E:&A:AHA= *A&A HE306IIA B#

Cenis *erdarahan &osis 9onsentrat 6aktor IX

Hemartrosis >! @kgbb atau %! @kgbb bila

diberikan sejak a+al. *emberian

diulang setiap hari sampai fungsi sendi

normal kembali. *ertimbangkan

pemberian terapi se)ara alternate

selama "1! hari. *ertimbangkan terapi

12


13/26

rofilaksis

Hematom atau perdarahan otot >! @kgbb dapat diberikan setiap 2"%

hari sekali sampai membaik *en)abutan gigi >! @kg dan terapi antifibrinolitik

Epistaksis 'ekan selama 1#"2! menit, pasang

tampon oli, terapi antifibrinolitik,

konsentrat faktor IX dengan dosis %!

@kgbb diberikan bila terapi tersebut

gagal

Bedah 3ayor, perdarahan yang

mengan)am ji+a

12! @kgbb, kemudian diteruskan #!"?!

@kgbb setiap 12"2> jam untuk

mempertahankan kadar G #! @d

selama #" hari dan kemudian pada

kadar G %! @d selama # hari

*erdarahan iliopsoas 12! @kgbb kemudian diteruskan

dengan #!"?! @kgbb tiap 12 jam F 2>

jam untuk mempertahankan kadar G >!

@d sampai asimtomatik , dan

diteruskan dengan >!"#! @kgbb se)ara

alternate sampai total pemberian selama

1!"1> hari

Hematuria Istirahat, )airan 1,# X rumatan , bila

perdarahan tidak terkontrol beri

konsentrat faktor IX >! @kgbb , bila

masih belum terkontrol beri prednison

ke)uali pada infeksi HIV*rofilaksis %! @kgbb setiap 2"% hari untuk

men)apai kadar lebih atau sama dengan

1 $

ama pemberiannya tergantung pada beratnya perdarahan atau jenis

tindakan. 3isalnya untuk pen)abutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2"#

hari, sedangkan operasi lebih besar atau laserasi luas "1> hari. *emberian faktor

1%


14/26

VIII atau IX ini dapat diperpanjang apabila penderita memerlukan rehabilitasi

misalnya pada hemarthosis1.

elain faktor pembekuan dapat juga diberikan obat antifibrinolitik seperti

asam epsilon amino"kaproat atau asam traneksamat. *emakaian obat analgetik

yang mengganggu hemostasis seperti aspirin tidak dibenarkan1.

1.11 P&ognosis

emakin 4epat eseorang penderita hemofili terdiagnosis dan

ditatalaksana dengan baik, akan semakin baik pula prognosisnya. *rognosis

hemofilia juga tergantung komplikasi yang terjadi.1

BAB II

I8USTASI KASUS

1>


15/26


16/26

• Batuk, pilek tidak ada

• esak nafas tidak ada

• Buang air ke)il +arna dan frekuensi biasa

• Buang air besar +arna dan konsistensi biasa

• Anak sebelumnya telah dira+at 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

dengan keluhan benjolan dikepala akibat terjatuh saat berjalan dan

telah diberikan terapi kryopresipitat

.IA


17/26

• Bubur susu ( umur ? F ; bulan

• =asi tim ( umur F 1! bulan

• =asi lunak ( umur 1! F 12 bulan

• =asi biasa ( umur 1 tahun F sekarang

• Anak

• 3akanan utama( %8 sehari

− &aging ( %8 seminggu

− Ikan ( %8 seminggu

− 'elur (28 seminggu

− ayur mayur( hampir setiap hari

9esan ( kualitas )ukup dan kuantitas )ukup

IA bulan Isap jempol ( tidak ada

&uduk ( ? bulan -igit kuku ( tidak ada

Berdiri ( ; bulan Aktif sekali ( tidak ada

Berjalan ( 1! bulan Apati ( tidak ada

Bi)ara ( 11 bulan

3emba)a menulis( belum bisa

1


18/26

9esan ( perkembangan fisik dan mental normal.

IAISIK

9eadaan umum ( sakit sedang

9esadaran ( sadar

6rekuensi nadi ( ;>8 menit

6rekuensi nafas ( 2?8 menit

uhu ( %?,4

Berat badan ( 12 9g

'inggi Badan ( ; )m

BB@ ( ;,##$

'B@ ( ;,$

BB'B ( ;2,% $

tatus gi


19/26

Tenggo&o!an ( tonsil '1"'1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

#igi dan m'l't ( mukosa bibir dan mulut basah, oral thrush "

8ee& ( CV* # F 2 )mH20

To&a!s (

Pa&' (

Inspeksi ( normo)hest, simetris kiri dan kanan, retraksi tidak

ada

*alpasi ( fremitus kiri J kanan

*erkusi ( sonor

Auskultasi ( 5esikuler, ronkhi "", +hee


20/26

@robilin(

*rotein( "

Bilirubin( "

Albumin( "

:eduksi ( "

>eses ; :a!&os!opis ; kuning, lunak

:i!&os!opis ; ertrosit ", leukosit ", telur )a)ing "

DIA#N9SA KEJA

• Hemofili A prosirkumsisi

• Hematom e) trauma kapitis

• *ertumbuhan dan perkembangan normal

• Imunisasi dasar tidak lengkap

• tatus gi


21/26

• 9onseling genetik

3. K'&atif

• 3B 11!! kkal

• 9oate 2 jam sebelum operasi sirkumsisi >! I@ i5

• Asam traneksamat %8 %!! mg po

4. ea/ilitatif

• 3elatih otot"otot terutama melatih otot pas)a perdarahan ( pada ahli

rehabilitasi medik

PE:EIKSAAN ANJUAN

• 4ek *' dan A*''

>9889 UP

Tanggal 1" J'ni 214

&emam tidak ada

9ejang tidak ada

Batuk, pilek tidak ada

esak nafas tidak ada

3ual dan muntah tidak ada

uka bekas operasi tera+at baik

*erdarahan hidung, gusi, kulit dan saluran )erna tidak ada

0 9@ 9es =d =f '

edang sadar 1!28mnt 2>8mnt %°4

3ata ( 9onjungti5a tidak anemis, sklera tidak ikterik

9epala ( Bentuk simetris, rambut hitam, tidak mudah di)abut, hematom

diregio frontalis ukuran >828# )m

*aru ( Auskultasi 5esikuler, ronkhi "" , +hee


22/26

Kesan ; hemofili postsirkumsisi H #

Hematom e) trauma kapitis

Te&api

3B 11!! kkal

Asam traneksamat % X %!! mg

9oate %!! I@

Tanggal 1% J'ni 214

&emam tidak ada

9ejang tidak ada

Batuk, pilek tidak ada

esak nafas tidak ada

3ual dan muntah tidak ada

uka bekas operasi tera+at baik

*erdarahan hidung, gusi, kulit dan saluran )erna tidak ada

0 9@ 9es =d =f '

edang sadar 1!28mnt 2>8mnt %°4

3ata ( 9onjungti5a tidak anemis, sklera tidak ikterik

9epala ( Bentuk simetris, rambut hitam, tidak mudah di)abut, hematom

diregio frontalis ukuran >828# )m

*aru ( Auskultasi 5esikuler, ronkhi "" , +hee


23/26

BAB I+

DISKUSI

2%


24/26

'elah dilaporkan seorang pasien anak laki"laki umur 2 tahun # bulan

dengan diagnosis kerja Hemofilia A prosirkumsisi. &iagnosis ditegakkan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. &ari anamnesis

ditemukan *asien telah dikenal menderita hemofili A sejak bulan februari tahun

2!1>, pada pasien sudah dilakukan pemeriksaan faktor VIII dengan hasil nilai

faktor VIII diba+ah normal, ibu kandung pasien tidak ingat berapa nilainya.

ebelumnya pasien telah dira+at dibangsal anak :@* &:. 3 &jamil sejak 1

februari 2!1> dengan keluhan utama gusi berdarah, dan mendapatkan terapi

kriopresipitat dengan loading dose >!! @nit selanjutnya 2!! @nit, kemudian

dilakukan pemeriksaan faktor pembekuan VIII, IX, dan 5on +illebrand di :43

dan di diagnosis hemofilia A. Berdasarkan literatur, hal ini sesuai dengan gejala

yang ditemukan pada hemofilia A yaitu terjadinnya gangguan perdarahan yang

bersifat herediter yang disebabkan oleh karena kekurangan faktor VIII anti"

hemophilic factor .

&ari pemerikasaan fisik berat badan penderita adalah 12 kg dan tinggi

badan ; )m, berdasarkan grafik 4&4 didapatkan kesan gi828# )m, yang berdarkan anamnesis trauma

terjadi 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan telah diterapi dengan pemberian

kryopresipitat. Hal ini juga sesuai dengan klinis pada hemofilia dimana terdapat

perdarahan yang dapat disebabkan dengan trauma yang ringan.

&ari hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin tidak ditemukan kelainan,

hal ini sesuai dengan diagnosis dari hemofilia dimana pada pemeriksaan darah

rutin biasanya ditemukan normal sedangkan pada masa pembekuan, masa

tromboplastin parsial teraktifkan akan memanjang dan masa pembentukan

2>


25/26

tromboplastin abnormal, untuk itu pada pemeriksaan anjuran dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan *' dan A*''.

*ada pasien ini diberikan terapi berupa 3B 11!! kkal, koate 2 jam

sebelum operasi sirkumsisi >! I@ i5 dan asam traneksamat % 8 %!! mg po.

&A6'A: *@'A9A

1. -atot &, 2!!?. Buku Ajar Hematologi 0nkologi Anak. Ed. 2. I&AI. Hlm. 1>"

1

2#


26/26

2. :ina :ahardiani, H. . 3oesli)han 3K, Agus 6irmansyah. :elation of

bleeding patterns and fa)tor VIII le5els in )hildren +ith hemophilia.

*ediatri)a Indonesiana. 2!!?L >?"L 1#;"1?%

%. Bakta I3, 2!!2. Hematologi 9linik :ingkas. Cakarta ( E-4. Hlm. 2>?"

2>;.

>. I &e+a -ede @grasena, Bambang *ermono. 'atalaksana 'erkini

Hemofilia 9lasik :e)ent Ad5an)e of Hemophilia A 'reatment. &i5isi

Hematologi"0nkologi Bagian Ilmu 9esehatan Anak.

#. -arna H, 3elinda &. =atapra+ira H, 2!!#. *edoman &iagnosis dan 'erapi

Ilmu 9esehatan Anak Edisi ke"%. *adjajaran. Hlm. >;">2.

?. Hoffbrand AV, 2!!2. 9apita elekta Hematologi. Ed. >. Cakarta ( E-4.

Hlm. 2>#"2#!.

. Agi Harliani . Hemofilia. http(+++.hemofilia.or.id. Mdiakses tanggal 2%

Cuni 2!1>N

. *udjiadi AH, Hegar B, Handryastuti , Idris =, -andaputra E*,

Harmonita E& ed, 2!!;. *edoman pelayanan medis. Ikatan &okter Anak

Indonesua. Hlm ;2";#

;. @grasena &-, *ermono B. 'atalaksana terkini hemofilia klasik.

http(+++.resear)hgate.net Mdiakses tanggal 21 Cuni 2!1>N
http://www.hemofilia.or.id./http://www.hemofilia.or.id./http://www.researchgate.net/http://www.hemofilia.or.id./http://www.researchgate.net/

hemofilia mantap

Documents