hemograma (hematologia)

713

RESUMEN

El hemograma es uno de los exámenes de laboratorio solicitado

con mayor frecuencia y forma parte del estudio básico requerido

para orientación diagnóstica y evaluación de los pacientes.

La vigencia de este examen se ha mantenido desde la intro-

ducción de los clásicos índices eritrocitarios descritos por

Wintrobe en los años 30, evolucionando con la automatiza-

ción de los recuentos celulares desarrollada por Coulter en

los años 50 y la incorporación de nuevos parámetros como

amplitud de distribución eritrocitaria (ADE/RDW) y plaque-

taria (ADP/PDW) entregados actualmente por autoanaliza-

dores de última generación.

Los laboratorios de hematología establecen flujogramas o

protocolos de validación automática de resultados y de revi-

sión microscópica del frotis de sangre, complementando el uso

de equipos de tecnología avanzada, que aportan velocidad de

proceso y exactitud en los recuentos celulares, con la tradicional

observación microscópica que permite al especialista en hema-

tología reconocer alteraciones morfológicas finas, de relevancia

diagnóstica, que no son detectadas por los autoanalizadores.

El objetivo de este artículo es entregar al médico, un enfoque

sencillo y práctico para la interpretación del hemograma, recor-

dando algunos conceptos básicos y destacando el aporte de los

nuevos índices.

Palabras clave: Hemograma, contadores hematológicos,

anemia.

SUMMARY

The Cell Blood Count (CBC) is one of the most frequently

requested laboratory tests and is part of the basic study

required for diagnostic orientation and evaluation of

patients.

This test remains valid since the introduction of classic

red cell indices described by Wintrobe in the 30s, evolving

to automation developed by Coulter cell counts in the 50s

and the addition of new parameters such as RDW and PDW

(erythrocyte and platelet amplitude distribution) currently

delivered by last generation analyzers.

In haematology laboratories it is important to establish

flowcharts to complement automatic validation of

results that provide speed and accuracy in cell counts,

with microscopic review of blood smears, that allows the

specialist in hematology recognize fine morphological

alterations of diagnostic relevance, which are not detected

by the analyzers.

The purpose of this article is to provide the non-specialist, a

simple and practical approach to the interpretation of the

CBC, recalling some basic concepts and highlighting the

contribution of the new indices.

Key words: Cell blood count, automated hematology analizers,

anemia.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(6) 713-725]

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL HEMOGRAMA CELL BLOOD COUNT CLINICAL INTERPRETATION

DRA. MÓNICA TORRENS P. (1)

(1) Hematólogo. Especialista en Laboratorio Clínico. Médico consultor Laboratorio Hematología Clínica Las Condes.

Email: [email protected]

Artículo recibido: 14-09-2015Artículo aprobado para publicación: 11-11-2015

Email: mtorrens@clc cl

714

INTRODUCCIÓN

El hemograma es uno de los exámenes solicitado al laboratorio

con mayor frecuencia. Interpretado adecuadamente puede

orientar la solicitud de exámenes complementarios agilizando

el diagnóstico de diversas patologías.

Si el médico no especialista se familiariza con los recuentos

celulares normales de la sangre, obtendrá datos prácticos para

la evaluación de su paciente.

En las últimas décadas los laboratorios han incorporado autoa-

nalizadores hematológicos que basan su funcionamiento en

métodos de alta precisión, entregando recuentos de gran

fiabilidad (1, 2).

La revisión del frotis de sangre al microscopio es cada vez

menos frecuente, pero sigue siendo indispensable para

detectar alteraciones morfológicas que los autoanalizadores

no pueden detectar, por lo que actualmente la mayoría de

los laboratorios ha incorporado criterios de revisión del frotis

sanguíneo al microscopio (3).

El objetivo de este artículo es facilitar al lector no especialista,

la interpretación básica de los parámetros entregados en el

hemograma, refrescando algunos conceptos fundamentales

y señalando también algunos índices disponibles gracias al

aporte de las nuevas tecnologías.

HEMOGRAMA

Las células sanguíneas producidas en la médula ósea pasan a la

circulación periférica para cumplir su función.

La sangre periférica constituye el objeto del hemograma,

análisis que reúne las mediciones, en valores absolutos y

porcentuales y agrega el aspecto morfológico de las tres

poblaciones celulares, leucocitos, eritrocitos y plaquetas.

La mayor parte de las alteraciones que encontramos en el

hemograma no corresponden a enfermedades que tengan

origen en la médula ósea, siendo consecuencia de modifica-

ciones patológicas de diferente naturaleza.

Valores normales o rangos de referencia

Existen múltiples publicaciones con valores de referencia para

cada una de las poblaciones celulares del hemograma. Los

rangos de referencia deben ser establecidos por cada labora-

torio de acuerdo a su propia población normal, considerando

sexo y edad. Tabla 1 (4, 5).

Índices eritrocitarios:

Los índices eritrocitarios establecidos por Wintrobe en los años

30 indican con precisión cuánto mide un eritrocito promedio,

en volumen, peso y concentración de hemoglobina (6, 7).

VCM (Volumen Corpuscular Medio) Hematocrito x10/Recuento

eritrocitos, se expresa en femtolitros(10-15 Fl) y corresponde al

promedio del volumen de cada eritrocito. Permite identificar

macrocitosis, microcitosis o normocitosis en la muestra. El VCM

es un parámetro estable en el tiempo (si el laboratorio recibe

muestra de control de un paciente que presenta variación no

explicada en su VCM, existe sospecha de confusión de muestra).

HCM (Hemoglobina Corpuscular Media) Hemoglobina x10/

Recuento eritrocitos, se expresa en picogramos (10-12 g),

representa la carga media de hemoglobina de cada eritrocito.

Permite identificar normo e hipocromía.

CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media)

Hemoglobina x100/Hematocrito, se expresa en porcentaje,

representa la concentración media de hemoglobina de cada

eritrocito.

Los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos

en forma directa por los autoanalizadores utilizando diferentes

métodos como impedancia, difracción de luz, láser y otros, y

sus sistemas de cálculo integrado permiten obtener los índices

eritrocitarios en forma automática (8).

TABLA 1. VALORES DE REFERENCIA DE LOS RECUENTOS CELULARES

Expresados en media y rangos de referencia (rango normal). Dado que las curvas de distribución pueden no ser gaussianas, el rango de refer-encia es el intervalo de confianza no paramétrico del 95%. Los resultados están basados en 426 adultos normales, y 212 mujeres adultas normales con estudios realizados en un Coulter Modelo S-Plus IV. Esta tabla está pensada como guía. Los rangos de normalidad deben ser validados por los distintos laboratorios clínicos y con sus métodos específicos.Referencia N° 4.


Hombres Mujeres

Hematíes 106/ml 5,21 (4,52-5,90) 4,60 (4,10-5,10)

Hemoglobina g/dl 15,7 (14,0-17,5) 13,8 (12,3-15,3)

Hematocrito (%) 46 (42-50) 40 (36-45)

Leucocitos 103/ml 7,8 (4,4-11,3)

Volumen

corpuscular medio

fl/hematies

88,0 (80,0-96,1)

Concentración

de hemoglobina

corpuscular media

g/dl

34,4 (33,4-35,5)

Plaquetas 103/ml 311 (172-450)

715

La alteración más frecuente que se encuentra al interpretar

un hemograma es la anemia. El uso de los índices eritro-

citarios VCM (tamaño) y CHCM (cromía), combinado con el

recuento reticulocitario, permite orientar la búsqueda etio-

lógica, clasificando la anemia como: normocítica-normocró-

mica, microcítica–hipocrómica, macrocítica, regenerativa o

arregenerativa.

ANEMIA

Se define por la concentración de hemoglobina, que debe ser

menor a la establecida como normal para la edad y sexo del

paciente. El hematocrito es un parámetro calculado por los

equipos automatizados por lo que no se utiliza en la definición

de anemia. El recuento eritrocitario no se correlaciona con la

cantidad de hemoglobina, pues depende del tamaño eritro-

citario.

Anemia Microcítica

Hallazgo de anemia con presencia de eritrocitos de tamaño

inferior a lo normal (VCM disminuido), generalmente

asociada a hipocromía (HCM, CHCM disminuidas). La causa

más frecuente en nuestro medio de anemia microcítica hipo-

crómica es la ferropenia, cuya confirmación la entregará la

historia clínica del paciente y el estudio de Fe (cinética de Fe

y ferritina). Figura 1.

FIGURA 1. ORIENTACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA SEGÚN VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

Ferritina

Ferritina

disminuida

Ferropenia

¿etiología?

carencial, sangrado

crónico

Ferritina

normal

Normal

Anemia de

enfermedades

crónicas

Anemia

sideroblástica

Sideroblastos Sideroblastos

Talasemia

Electroforesis de

hemoglobinas

Aumento de

HbA2 y HbF

Mielograma

Tinción hemosiderina

Anemia VCM < 82fl

Modificada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de técnicas de laboratorio en Hematología , 4° Edición, Barcelona, Editorial Masson, 2014: p.785.

[INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL HEMOGRAMA - Dra. Mónica Torrens P.]

716

La presencia de un rasgo talasémico (Talasemia menor)

también se presenta habitualmente en el hemograma como

anemia microcítica hipocrómica, en este caso el VCM es habi-

tualmente cercano a 60fl y los hallazgos morfológicos en la

observación del frotis sanguíneo al microscopio orientan al

diagnóstico: se pueden apreciar diferentes formas de eritro-

citos con células en diana o targets cells y presencia de

punteado basófilo grueso. Los reticulocitos están elevados

por hemólisis, visualizándose al frotis como policromatofilia.

El diagnóstico de certeza de esta condición se realiza por

electroforesis de hemoglobina.

El índice de Mentzer (VCM/Recuento de eritrocitos) era usado

antiguamente como orientación diagnóstica para diferenciar

estas dos condiciones. Un índice de Mentzer menor a 13 es

sugerente de Talasemia y si es mayor a 13 sugerente de ferro-

penia. En la actualidad este índice ha sido en parte reempla-

zado por un nuevo parámetro entregado automáticamente

por algunos contadores hematológicos de ultima genera-

ción: razón %microcitosis %hipocromía, donde un ratio > 0.9%

sugiere Talasemia (18, 19).

La presencia de anemia microcítica (con frecuencia hipo-

croma), puede verse también en las etapas más avanzadas de

las denominadas enfermedades inflamatorias crónicas, en las

cuales el fierro se distribuye en forma anómala por citocinas

propias de estos procesos (TNF alfa, interleucinas), siendo

desplazado al sistema mononuclear fagocítico en lugar de ser

utilizado en la hematopoyesis. La hepcidina juega también un

rol relevante en la disponibilidad del Fe. El cuadro clínico del

paciente asociado al estudio de fierro (TIBC normal o dismi-

nuida con ferritina normal o elevada) debe orientar a lo que

habitualmente se denomina como anemia de las enferme-

dades crónicas (9, 10).

Anemia Macrocítica

Hallazgo de hemoglobina bajo el rango normal con presencia

de eritrocitos de tamaño mayor a lo normal (VCM elevado). Con

mayor frecuencia es provocada por déficits en vitamina B12 o

ácido fólico que son esenciales para la síntesis de DNA y repro-

ducción celular, afectando a los eritrocitos, pero también a las

otras poblaciones celulares. Los síndromes mielodisplásicos

suelen presentarse con anemia macrocítica porque generan

eritropoyesis ineficaz, anemia que está acompañada general-

mente de citopenias y alteraciones morfológicas en las otras

series.

Otras causas de anemia macrocítica son las anemias secun-

darias a hepatopatías crónicas, pacientes gastrectomizados,

tratamientos con fármacos que afectan el metabolismo

del ácido fólico y anemias regenerativas como es el caso de

anemias hemolíticas que presentan aumento de glóbulos rojos

jóvenes (reticulocitos) que tienen un volumen más alto que los

eritrocitos maduros.

Anemia Normocítica Normocrómica

Se observa disminución de la hemoglobina y hematocrito, sin

alteración de los índices eritrocitarios. Puede originarse por

diversas causas, algunas hematológicas como hipoplasia y

aplasia medular (11), o etapas iniciales de anemia por sangrado

(previo a la producción de ferropenia) y también causas no

hematológicas como la anemia de insuficiencia renal crónica

por déficit de eritropoyetina. La anemia secundaria a cuadros

inflamatorios crónicos en sus etapas iniciales también puede

presentarse con normocitosis y normocromía.

RETICULOCITOS

El recuento de reticulocitos mide la producción de glóbulos

rojos. Los reticulocitos corresponden a los glóbulos rojos

jóvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colo-

rantes básicos de la tinción May Grunwald Giemsa, utilizada

para la evaluación del frotis al microscopio, es esta afinidad la

que da a los reticulocitos el característico color gris azulado

que se denomina policromatofilia. El recuento no automati-

zado de reticulocitos se realiza en un frotis teñido con tinción

de Azul Cresil brillante.

El recuento automático de reticulocitos basado en citometría

de flujo con colorantes específicos que se enlazan al RNA, es

entregado por los autoanalizadores como recuento absoluto

y porcentaje y ha sido incorporado en muchos laboratorios

por su menor variabilidad inter observador y por disminuir el

tiempo de informe del hemograma.

El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido, permite

clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas

(recuento absoluto menor a 50.000/mm3), constituyendo otra

herramienta de gran utilidad para orientar el diagnóstico de

anemia. Se observa recuento disminuido o ausencia de reti-

culocitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltración),

y recuento de reticulocitos elevados asociado a las anemias

secundarias a destrucción periférica (hemólisis). (Figura 2).

ERITROCITOS

Poliglobulia, policitemia

Aumento del recuento de eritrocitos sobre el valor normal.

Antes de considerar una patología hematológica, es relevante

para el médico no especialista, reconocer algunas causas

de pseudopoliglobulias o policitemias relativas tales como:

hemoconcentración (deshidratación severa, quemaduras),

hipoxemia crónica (secundaria a enfermedad respiratoria,

patología cardiovascular o tabaquismo) y especialmente el


717

FIGURA 2. ORIENTACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA SEGÚN RECUENTO DE RETICULOCITOS

Recuento absoluto de

reticulocitos

Bajo o Normal

Producción

disminuida o ineficaz

de eritrocitos

Alto

Pérdida excesiva

de eritrocitos

HemólisisVCM

Anemia

BAJO

(microcítica)

Deficiencia de hierro

Anemia de la

inflamación crónica

Anemia sideroblástica

NORMAL

(normocítica)

Anemia aplástica

Anemia de la

inflamación crónica

Mieloptisis

ALTO

(macrocítica)

Deficiencia de vitamina

B12 o folato

Mielodisplasia

Anemia de la enfermedad

hepática crónica

Hemorragia aguda

efecto de altura (procedencia de países altiplánicos, desem-

peño en faenas mineras, entre otros).

La poliglobulia absoluta propia de la Policitemia Vera, se acom-

paña de otras alteraciones en el hemograma características

de un síndrome mieloproliferativo, tales como leucocitosis

y trombocitosis. Al examen físico del paciente es frecuente

encontrar esplenomegalia. Estos pacientes requieren estudio

especializado.

Alteraciones morfológicas de los eritrocitos

En la observación del frotis de sangre al microscopio se reco-

nocen alteraciones en la morfología de los eritrocitos que no

son detectadas por los autoanalizadores, algunas de ellas son

relevantes para orientar al diagnóstico de ciertas patologías,

por ejemplo: la presencia de esquistocitos (glóbulos rojos frag-

mentados) es un signo de las anemias hemolíticas microan-

giopáticas, la presencia de megalocitos con inclusiones

citoplasmáticas (anillos de Cabot, cuerpos de Howell Jolly)

es frecuente en las anemias megaloblásticas, los dacriocitos

(glóbulos rojos en forma de lágrima) son característicos de la

mielofibrosis, los microesferocitos (glóbulos rojos pequeños

y esféricos) son propios de la anemia hemolítica congénita

microesferocítica. Tabla 2 (12).

Modificada de Vives Corrons J, Aguilar J., Manual de técnicas de laboratorio en Hematología, 4° Edición, Barcelona, Editorial Masson, 2014 :386-387.


718

TABLA 2. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS ERITROCITOS

Nomenclatura Cuadros

HematológicosImagen

Consenso Equivalente

AcantocitosEspinoso, en espuela

espiculado

Anemia hemolítica

microangiopática,

hepatopatías alcohólicas,

acantocitosis hereditarias,

abetalipoproteinemia

Codocitos Dianocitos, target cell Hepatopatía obstructiva, Hb

SS, CS, talasemia

Queratocitos Células en casco

PTT, CID, síndrome urémico

hemolítico, anemia

hemolítica microangiopática

Dacriocitos Células en lágrimas

Mielofibrosis, eritropoyesis

ineficaz, talasemia, anemia

megaloblástica

DrepanocitosFalciformes,

sickle cellAnemia falciforme, Hb CS,

HB S -tal

EliptocitosEliciptosis hereditaria,

ferropenia, talasemia


719

Nomenclatura Cuadros

HematológicosImagen

Consenso Equivalente

Ovalocitos Anemia megaloblástica

Esquistocitos Esquizocitos

Anemia hemolítica

microangiopática,

hemólisis de

fragmentación

Equinocito Crenocitos

Insuficiencia

renal, déficit de

piruvatoquinasa,

artefacto

Esferocitos

Esferocitosis hereditaria,

anemia hemolítica

TCD+, hemólisis de

fragmentación

Estomatocitos

Estomatocitosis

hereditaria, hepatopatía

obstructiva, alcoholismo,

cirrosis, artificio

Megalocitos Macroovalocitosis Anemia megaloblástica

Modificada de Referencia N° 12


720

LEUCOCITOS

Constituyen una población celular heterogénea, sus caracte-

rísticas morfológicas y funcionales permiten su diferenciación

y es en base a estas características que los autoanalizadores

de última generación son capaces de realizar recuentos de

algunas poblaciones leucocitarias semejantes a los obtenidos

por la lectura del frotis al microscopio.

Al interpretar un hemograma, el médico no especialista está

más habituado al uso de los porcentajes informados para cada

una de las poblaciones leucocitarias que al valor absoluto de

las mismas, que corresponde a la unidad de volumen (micro-

litro o litro). Considerar solamente los porcentajes de los dife-

rentes leucocitos puede conducir a errores de interpretación.

Si utilizamos como ejemplo los neutrófilos; no es igual 50%

de neutrófilos en un recuento total de 10.000 leucocitos por

mm3, que 50% de neutrófilos en un recuento total de 1.000

leucocitos. En el primer caso el recuento absoluto de neutró-

filos es normal (5.000) y en el segundo caso hay una situación

de neutropenia crítica (500) que requiere aviso e intervención

de inmediato.

De la misma forma, considerando el valor absoluto de la pobla-

ción linfocitaria es posible diferenciar linfocitosis relativa de

linfocitosis absoluta. Con frecuencia vemos en el laboratorio

que no se identifica en forma oportuna una condición de

neutropenia o que solicitan exámenes complementarios para

estudio de linfocitosis, al interpretar como linfocitosis absoluta

una linfocitosis que es relativa.

Otra forma válida de hacer la interpretación correcta es utilizar

el porcentaje de una determinada población leucocitaria, con

la cifra total de leucocitos. Ej.: 60% de linfocitos con 20.000

leucocitos totales.

Los autoanalizadores de última generación han incorporado

nueva metodología para diferenciar las principales pobla-

ciones leucocitarias, sin embargo la observación del frotis

sanguíneo al microscopio sigue siendo indispensable para

evaluar aspectos morfológicos específicos de los leucocitos

que no son detectados por los equipos automatizados y que

son relevantes para algunos diagnósticos, tales como: aspecto

de la cromatina nuclear, presencia de nucléolos, inclusiones

citoplasmáticas, hemoparásitos, cambios displásticos, etc.

Los autoanalizadores también presentan limitaciones para

diferenciar la presencia en la sangre periférica de células

propias de patologías hematológicas como: blastos, células

inmaduras, prolinfocitos, linfocitos atípicos, células velludas,

células plasmáticas, células de Sezary y otras, que deben ser

reportadas de inmediato por el laboratorio al médico tratante.

Tabla 3.

La descripción morfológica entregada por el laboratorio es

relevante para el clínico, en particular la descripción de células

inmaduras o blastos, condición que requiere ser evaluada a la

brevedad por el especialista, para descartar leucemias agudas.

Se recomienda que cada laboratorio hematológico establezca

sus propios criterios de revisión de láminas de acuerdo a la

población de pacientes que atiende (13).

Neutrofilia

Aumento en el recuento absoluto de neutrófilos (neutrófilos

>8.000/ml), se observa con mayor frecuencia en procesos

infecciosos bacterianos, puede acompañarse de aumento en

la sangre periférica de formas menos maduras de leucocitos,

como baciliformes y mielocitos, hallazgo más conocido como

desviación a izquierda, si la cifra de leucocitos es más elevada

y se observan células inmaduras en el frotis se denomina reac-

ción leucemoide.

Se puede observar neutrofilia en cuadros inflamatorios no

infecciosos como colagenopatías, en condiciones de estrés,

ejercicio intenso, hipoxia y asociada al uso de algunos medica-

mentos como corticoides, adrenalina, entre otros.

La neutrofilia propia de patologías hematológicas como

Síndromes Mieloproliferativos crónicos se acompaña de alte-

ración en los recuentos de las otras series celulares y caracte-

rísticas morfológicas especiales.

Neutropenia

Disminución en el recuento absoluto de neutrófilos (RAN

<1.500/ml), la causa más frecuente es la inducida por fármacos,

de una lista muy extensa cabe destacar quimioterápicos, anti-

inflamatorios no esteroidales, antiepilépticos, psicofármacos.

En algunas infecciones virales como hepatitis, influenza, HIV

y también en sepsis graves se pueden observar neutropenias

severas. El parámetro RAN (recuento absoluto de neutrófilos),

ha sido incorporado de rutina en el hemograma, permitiendo

visualizar de inmediato la condición de neutropenia. Se consi-

dera neutropenia severa un RAN < 500 x mm3.

Otras alteraciones en la fórmula diferencial de los

leucocitos (14)

Eosinofilia: Aumento en el recuento absoluto de eosinófilos,

(eosinófilos >800/ml). Alergias, parasitosis y algunos fármacos

son sus causas más frecuentes.

Linfocitosis: Aumento en el recuento absoluto de linfocitos,

(linfocitos >4000/ml). Con mayor frecuencia es producida por

infecciones virales.

Monocitosis: Aumento en el recuento absoluto de mono-

citos, (monocitos>1000/ml). Es característica en el período de

recuperación de neutropenias y en convalecencia de cuadros

infecciosos.


721


TABLA 3. LEUCOCITOS CARACTERÍSTICOS DE PATOLOGÍAS HEMATOLÓGICAS

Célula Patología Imagen

BlastosLeucemias agudas

Síndromes mielodisplásticos

Células velludas Tricoleucemia

Linfocitos

atípicosLeucemia prolinfocítica

Linfocitos

atípicosLinfoma leucemizado

Células

plasmáticas

Leucemia de células

plasmáticas

Células de SézaryLinfoma cutáneo

de células T

722

PLAQUETAS

La automatización de los recuentos hematológicos ha permi-

tido incorporar el recuento plaquetario en forma habitual al

informe del hemograma. El pequeño volumen de las plaquetas

y su capacidad de agregación y adhesión representó por años

una limitante para su recuento en cámara, de modo que

la forma más frecuente utilizada para informar el recuento

plaquetario consistía en una apreciación directa al frotis, lo

que requería excelencia en la técnica de extensión y tinción

del frotis y gran experiencia del observador.

Con el perfeccionamiento de los sistemas automáticos de

recuento, que incluyen impedancia y lectura óptica mediante

láser (incluyendo algunos equipos la posibilidad de agregar

método inmunológico para reconocer marcador CD61), se

obtienen recuentos plaquetarios rápidos y confiables. Los

índices plaquetarios desarrollados son cada vez más utilizados

por los especialistas.

Trombocitopenia

Es la disminución del recuento plaquetario bajo el rango de

referencia establecido por el laboratorio (recuento plaquetario

<100 x109/l).

Puede ser originada por diversos mecanismos:

-Inmunológico: por presencia de anticuerpos, como es el

caso del Púrpura Trombocitopénico Inmune, lupus eritema-

toso sistémico, síndrome de Evans, síndrome antifosfolípido y

trombopenia isoinmune neonatal, entre otras patologías.

-Trombopoyesis ineficaz: se observa en la anemia perni-

ciosa, mieloptisis, mielodisplasias, hemoglobinuria paroxística

nocturna, radiación, drogas antineoplásicas, entre otros.

-Destrucción no inmune, sobreconsumo: se observa en sepsis,

CID, hemangioma cavernoso, infección por HIV.

-Distribución anormal o secuestro: en hiperesplenismos de

cualquier origen.

Pseudotrombocitopenia

El hallazgo de un recuento bajo de plaquetas, no sospechado e

inesperado para el cuadro clínico del paciente, puede corres-

ponder a una pseudotrombocitopenia. Algunos ejemplos de

esta condición son: las punciones venosas difíciles (en niños

pequeños, ancianos) que pueden originar activación plaque-

taria con formación de microcoágulos, la agitación insuficiente

del tubo para mezclar la muestra de sangre con el anticoagu-

lante es otra causa de micro coágulos.

También produce un recuento falsamente disminuido el efecto

de agregación plaquetaria “in vitro” provocado por el anticoa-

gulante EDTA, mediante activación de anticuerpos antifosfolí-

pidos. Este efecto se reconoce fácilmente por la observación

de las plaquetas agregadas al frotis y el laboratorio sugiere en

estos casos análisis de una nueva muestra obtenida con otro

anticoagulante como citrato o ACD.

Trombocitosis

Corresponde a recuento de plaquetas mayor al rango de referencia

establecido por el laboratorio (recuento plaquetario >400 x 109/l),

se puede observar en diferentes patologías como: cuadros infla-

matorios crónicos, recuperación de procesos infecciosos, hemo-

rragia aguda, déficit de fierro, post esplenectomía, entre otros.

Trombocitosis con alza progresiva y sostenida en el recuento

plaquetario se asocia a síndromes mieloproliferativos crónicos:

leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis y

especialmente a trombocitosis esencial.

NUEVOS ÍNDICES

Los contadores hematológicos de última generación han desa-

rrollado índices que el laboratorio de hematología ha incor-

porado en su rutina, si bien la mayor parte de los laboratorios

no los incluye en el informe final del hemograma, conocerlos

puede ser de utilidad para una mejor interpretación del resul-

tado (15, 16).

RDW (Red Blood Cell Distribution Widht): Se expresa en porcen-

taje, representa el coeficiente de variación de tamaño de

los eritrocitos, amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE)

que es reflejo de la anisocitosis o diferencia de tamaño de los

glóbulos rojos. Figura 3.

FIGURA 3. AMPLITUD DE DISTRIBUCIÓN DE HEMATÍES

Contador hematológico Advia 2120i. Siemens. Las muestras normales tienen una distribución en forma de campana con un canal modal de entre 60 fl y 120 fl. El volumen corpuscular medio (VCM) y la amplitud de distribución de hematíes (IDH) se determinan a partir de este histograma. El VCM es la media del histograma Volumen HEM. La IDH es el coeficiente de variación de la población. El factor de calibración VCM se ha aplicado a los datos mostrados.

1 2

4 5

3


723

En el hemograma normal siempre existe un grado de anisoci-

tosis, los glóbulos rojos más jóvenes tienen un volumen mayor

que los glóbulos rojos más maduros, es así como el RDW

permite observar de manera gráfica cuando coexisten en una

muestra dos poblaciones eritrocitarias de diferentes tamaños

(por ejemplo: en el caso de un paciente con anemia microcítica

hipocrómica que ha recibido transfusión reciente, o el caso de

paciente con anemia hemolítica con presencia de microes-

ferocitos y reticulocitos elevados). Así también se pueden

observar modificaciones en la RDW en el contexto evolutivo

de una anemia en tratamiento.

PDW: Es el equivalente del RDW para las plaquetas (amplitud

de distribución plaquetaria ADP). Figura 4.

ha demostrado utilidad en el seguimiento de déficit de Fierro,

puede ser empleado para el diagnóstico precoz de ferropenia.

Por su alta sensibilidad para detectar requerimiento de Fierro

ha sido utilizado en pacientes en hemodiálisis, para controlar

el tratamiento con eritropoyetina.

FIR: Fracción inmadura de reticulocitos. Es la suma de las frac-

ciones de contenido alto y medio del RNA. Clínicamente es útil

como índice precoz y sensible de la actividad eritropoyética.

Un recuento de reticulocitos bajo con un FIR elevado sugiere

recuperación medular (20, 21).

OTRAS CONDICIONES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS

HEMATOLÓGICOS

Al interpretar los resultados informados en el hemograma el

clínico debe tener en consideración algunas condiciones propias

de su paciente que pueden afectar los recuentos celulares. Estas

condiciones habitualmente no son informadas al laboratorio:

Muestra diluida: Muestra de sangre obtenida directamente de

vías venosas y/o en sitio cercano a infusión de suero. La hemodi-

lución afecta a todos los recuentos, disminuyendo hematocrito,

leucocitos y plaquetas, conservando las características morfoló-

gicas, los índices eritrocitarios y la fórmula diferencial.

Trabajo (permanencia) en altura – Tabaquismo severo:

Aumenta el recuento de eritrocitos. Poliglobulia secundaria.

Ejercicio intenso: Puede ser causa de leucocitosis y neutrofilia.

Efecto de medicamentos:

Con frecuencia el paciente olvida mencionar fármacos de uso

permanente (generalmente asociados a patologías crónicas)

en la información que entrega en el laboratorio.

Muchos fármacos alteran los recuentos celulares, si este efecto

no es conocido por el médico que solicitó el examen, un resul-

tado esperable para la condición del paciente, puede confundir

e inducir a solicitar exámenes complementarios innecesarios.

En el laboratorio se obtienen a diario resultados fuera de rango

de referencia por efecto de medicamentos, a modo de ejemplo

cabe mencionar el efecto de:

-Corticoesteroides: aumento de leucocitos (neutrofilia) y

ausencia de eosinófilos.

-Litio: leucocitosis (neutrofilia).

-Antiinflamatorios no esteroidales: leucopenia, neutropenia.

-Ácido Valproico: trombocitopenia.

-Inmunosupresores (Azathioprina, Methotrexate): anemia

macrocítica, pancitopenia.

FIGURA 4. HISTOGRAMA DE VOLUMEN DE PLAQUETAS

Contador hematológico Advia 2120i. Siemens. El histograma vol plaquetas del análisis de plaquetas bidimensional muestra la distribución de las células según el volumen. Los datos de volumen se obtienen del análisis integrado.El histograma tiene un rango de 0 fl a 60 fl. Las plaquetas grandes con volúmenes de hasta 60 fl se incluyen en el contaje PLQ.

VPM: Volumen plaquetario. Analizar en conjunto ambos índices

(PDW–VPM) es útil en el estudio de una trombocitopenia, si

ambos índices se encuentran elevados sugiere una destruc-

ción periférica de plaquetas, como es el caso del hiperesple-

nismo y del púrpura trombocitopénico inmune. Las plaquetas

más jóvenes son de mayor tamaño que las plaquetas adultas.

Por otra parte un PDW normal con VPM bajo sería el patrón

asociado a una baja producción medular como es el caso de

infiltración medular o mielosupresión (17).

Razón: %microcitosis / %hipocromía: Ratio entregado por

algunos autoanalizadores de última generación, por medición

directa del volumen y la concentración de hemoglobina de los

eritrocitos se mide el porcentaje de eritrocitos microcíticos y macro-

cíticos, y de eritrocitos hipocromos e hipercromos entregando una

razón o ratio. Si el ratio es mayor a 0.9% orienta hacia el diagnóstico

de talasemia y menor de 0,9% orienta a ferropenia (18,19).

CHR o Ret-He: Contenido de hemoglobina de los reticulocitos,

refleja la síntesis de hemoglobina en precursores medulares,

se correlaciona con el porcentaje de eritrocitos hipocromos y


724

-Isotrenitoína: pancitopenia.

-Tratamientos quimioterápicos: la quimioterapia es un antece-

dente habitualmente reportado al laboratorio por el médico o

el paciente. Sin embargo, el uso de factores estimulantes de la

médula ósea asociado a la quimioterapia, que provoca leucoci-

tosis intensa y reacciones de tipo leucemoide, no es informado

al laboratorio, generando alarmas de revisión, reprocesa-

miento de la muestra y solicitud de nueva muestra.

VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN (VHS)

Es el tiempo que tardan en decantar los eritrocitos en una

columna de sangre de un volumen determinado. Técnica publi-

cada por Westergreen en 1926, mide la longitud de la columna

de sangre anticoagulada con citrato, que queda libre de eritro-

citos luego de una hora de permanecer en posición vertical.

La VHS depende: del potencial z (potencial electrostático

negativo de la membrana de los eritrocitos que lleva a los

eritrocitos a repelerse entre sí), del recuento de eritrocitos, de

la viscosidad del plasma, las proteínas plasmáticas, fibrinógeno,

entre otros.

Los reactantes de fase aguda de la inflamación modifican el

potencial z de los eritrocitos aumentando la VHS.

En el último tiempo se ha discutido la utilidad de este examen

por su baja especificidad, ya que puede verse afectada por una

gran cantidad de condiciones, incluso fisiológicas como edad,

sexo y embarazo. Se observa aumento moderado de la VHS

asociado a patologías infecciosas, anemia, cuadros inflamato-

rios, neoplasias, etc.

S in emb argo, c uando la V HS e s t á e lev ada por s obr e

100 mm/h, adquiere alta especificidad y es útil en diagnós-

tico y seguimiento de patologías como: mieloma múltiple,

enfermedad de Waldestrom, cáncer metastásico, colageno-

patías (polimialgia reumática y arteritis temporal) y linfomas.

Por ser una técnica simple y de bajo costo, la VHS ha mante-

nido su vigencia, considerándose una herramienta práctica

para el clínico, como un indicador de amplio espectro de

enfermedad.

COMENTARIO FINAL

No está de más recordar que para garantizar la utilidad clínica

del hemograma, los laboratorios clínicos deben velar por la

calidad analítica de los resultados, mientras los médicos deben

poner su esfuerzo en la mejor interpretación posible a la luz

del contexto clínico de cada paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vives Corrons J., capítulo 5, Métodos para el recuento,

automatizado de células sanguíneas, Vives Corrons J., Aguilar J.

Manual de Técnicas de laboratorio en Hematología,4ª edición ,

Barcelona, Editorial Masson, 2014: 149-152.

2. Miers M., capítulo 39, Automatización en el recuento celular.

Equipamiento para el recuento celular automatizado. Rodak

B., Fritsma G., Keohane E., Hematología Fundamentos y

aplicaciones clínicas, 4ª edición, México, Editorial Médica

Panamericana, 2014, p.694.

3. Vives Corrons J., capítulo 3, Examen morfológico de las células

sanguíneas, Vives Corrons J., Aguilar J., Manual de Técnicas de

laboratorio en Hematología, 4ª edición , Barcelona, Editorial

Masson, 2014: p.59.

4. Ryan D., capítulo 2, Estudio de la Sangre Periférica. Beutler

E., Lichtman M., Coller B., Kipps T., Seligsohn U., Williams

Hematología, 6ª edición, Madrid, Editorial Marbán, 2007, p.10.

5. CLSI EP 28-A3C 2010 Defining, establishing and verifying

Reference Intervals in the Clinical laboratory: approved

guideline- Third Edition.

6. Gil J., capítulo 3, El Hemograma, Gil J., Hematología sin

microscopio: El hemograma en la práctica clínica, 2ª edición,

Barcelona, editorial EGEDSA, 2006: 7-33

7. Panizo C, Ortuño F., capítulo2, Introducción a la evaluación

del Hemograma, Panizo C., Lecumberri R., Rodríguez P.,

Interpretación básica de las pruebas de laboratorio de

Hematología. Asociación Española de Hematología y

Hemostasia. Editorial Acción Médica, 2009:19-21.

8. CLSI H26-P2 2009 Validation, Verification and Quality

assurance of automated Hematology analyzers ;proposed

Standard. Clinical and laboratory Standars Institute.

9. Weiss G., Goodnough L., Anemia of Chronic Disease, NEngl J.Med.

2005; 352:1011-23.

10. Roy C., Anemia of inflammation, ASH Education Book, December

2010; 1: 276-280.

11. Grover C., Lipton J. , Sloand E., Schiffer C., Marrow Failure, ASH

Education Book 2004;11:318-336.

12. Retamales E., Recomendaciones para la interpretación del

Hemograma. Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud,

La autora declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.


725

Gobierno de Chile. Departamento Laboratorio Biomédico

Nacional y de Referencia, 2013.

13. Dale D., capítulo 71.Neutropenia y Neutrofilia. Beutler

E., Lichtman M., Coller B.,Kipps T.,Seligsohn U. Williams

Hematología,6ª edición, Madrid, Editorial Marbán,2007, pag 628

14. Gil J., capítulo 21, Los leucocitos en el Hemograma, Gil J.,

Hematología sin microscopio: El hemograma en la práctica

clínica, 2ª edición, Barcelona, editorial EGEDSA, 2006:195-214

15. Guevara N., Nuevos parámetros del hemograma: Más allá del

diagnóstico, Medicina & laboratorio 2013; 19:9-10.

16. Siemens Health Care Diagnosis 2010. Manual de Contador

Hematológico Advia 2120i.

17. Salto A., Fontana S., Marquesoni E., Cavale M.F., Valoración de

Indices Plaquetarios en Trombocitopenias. Acta bíoquim.clín.

latinoam 2012; 46(1) :23-30.

18. D` Onofrio G., Zini G., Ricerca B., Mancini S., Mango G. Automated

Measurement of Red Blood Cell Microcytosis and Hypocromia in

Iron deficiency and B Thalassemia trait. Arch. Pathol. Lab. Med.

1992; 116: 84-89.

19. Urrechaga E., Red Blood microcytosis and hypochromia in the

differential diagnosis of Iron deficiency and B Thalassemia trait.

International Journal of Laboratory Hematology 2009; 31:528-

534.

20. Alonso M., Indices reticulocitarios: Fracción inmadura de

reticulocitos (FIR), Contenido de hemoglobina de reticulocitos

(CHr). Soc. Argentina de Hematología, Hematología 2013; 17

(1): 67-69.

21. Mast A.,Blinder M., Lu Q., Flax S., Dietzen D., Clinical Utility of

the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron

deficiency. Blood 2002;99( 4): 1489-91

22. Rodak B., Fritsma G., Keohane E., Hematología Fundamentos

y aplicaciones clínicas,4ª edición, México, Editorial médica

Panamericana, 2014.
