TIN1AUAN PUSTAKA HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME Oleh : LESTARI EKOWATI, dr Pembimbing : 1ULI SOEMARSONO, dr, SpPK PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSU DR. SOETOMO SURABAYA 2009 2

HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME PENDAHULUAN SejarahIstilahHemolityc Uremic Syndrome &$pertama kali digunakan pada tahun 1955 di $itzerland oleh Gasser, dkk 1,2,6,8,9 ketika menemukan acute fatal syndrome pada anak dengan gambaranadanyaanemiahemolitik,trombositopenia,dangagalginjalberat.1,2Barudiketahui baha &$ terjadi sekunder akibat inIeksi Escherichia coli (E coli) pada tahun 1982.2

Pada tahun 1988, Wardle menggambarkan &$ dan TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) sebagai dua kelainan yang berbeda, namun pada tahun 1987, Remu::i menduga baha dua kondisi ini merupakan ekspresi yang berbeda dari satu kelainan yang sama.9 April2000,7orangmeninggaldanlebihdari2000orangsakitsetelahminumairyang terkontaminasidiWalkerton,Ontario,Canada.Juli2000,40orangsakitsetelahmakandi Restoran Milaukee $izzler, satu anak meninggal.7 Maret2003,TheKettlemanCity,cabangdariIn-N-OutBurgerdiCaliIornia,dituntut secarahukumkarenaseoranganakperempuanmenderita&$setelahmakandirestoran tersebut, dan sekarang sang anak beresiko mengalami kerusakan ginjal.7 Pada$eptember2006,diketahuiadanyaperedaransayurbayamsegaryang terkontaminasi oleh bakteri di 19 negara bagian di A$. $ayur bayam ini menyebabkan 102 orang sakit dan 16 diantaranya menjadi &$, dan satu orang meninggal.7 Definisi eIinisidari'syndromedalamilmukedokteranadalahkumpulangejalakeluhan penderita,tandaditemukanpadapemeriksaanIisikdanpemeriksaanlaboratorisserta radiologis yang cenderung bergabung bersama satu dan berhubungan dengan suatu penyakit atau kelainan yang spesiIik.3 &$merupakanpenyakityangterjadikarenaadanyabekuandarahdalamkapiler, pembuluh darah yang paling kecil di dalam tubuh. Ketika sel darah merah meleati kapiler yang sempit, sel darahmerahmengalamihemolisis. alinimerupakan penjelasan untuk bagian aal 3

namapenyakitini.$edangkanUremicberartiterjadinyapenumpukanureadanproduksisa lainnya dalam darah karena ginjal tidak dapat menyaring dan membuang produk sisa tersebut.3 &$adalahsuatukumpulangejalayangterutamaditemukanpadabayidananak,yang ditandaidenganadanyaTriad,yaituAnemiaemolitikMikroangiopati,Trombositopenia,dan GagalGinjalAkut&remiayangdapatberakibatIatal.1,2,4,5,8 iaredaninIeksisalurannapas atasmerupakanIaktorpresipitasiyangpalingsering.&$merupakanpenyebabutamagagal ginjal akut pada anak.1, 2,10 &$ merupakan anemia hemolitik non imun (Coombs negative), disertai dengan jumlah trombosityang rendah dan kelainan ginjal.Anemiayang terjadibiasanya parah dan disebabkan olehmikroangiopati.Padahapusandarahtepidiapatkanfragmentedredbloodcells (schistocytes).Jugadidapatkankadarlactatedehydrogenaseserumyangtinggi, hemoglobinbebasdisirkulasimeningkat,sertaterjadipeningkatanretikulosit.Padasebagian besar kasus, jumlah trombosit 60.000/mm3. 12 Epidemiologi &$lebihseringterjadipadaanak,tetapidapatjugaterjadipadaorangdeasa, khususnyapadaanitapostpartum.Anakyangmenderita&$biasanyaberumurdibaah2 tahun. Tidak ada perbedaan insiden pada jenis kelamin.1 &$dilaporkanterjadidiseluruhdunia.KejadianpalingseringditemukandiAIrika $elatan,BuenosAiresdanbagianbaratAmerika$erikat.Gianantiono,dkkmelaporkanbaha 50kasus&$diduniaberasaldariArgentina.iAIrika,anakkulitputihlebihbesar kemungkinannyauntukmenderita&$daripadaanakkulithitam.$edangkandiArgentina, keluargadenganpenghasilanyanglebihtinggimempunyairisikomenderita&$yanglebih tinggi. Kejadian &$ sering ditemukan pada anak antara usia 1 sampai 10 tahun, dengan insiden 1-3 per 100.000.6i A$, insiden tertinggiDiarrhea-positive HUS (DHUS) terjadi pada usia 5tahundenganrata-ratainsidenpertahun6,1kasusper100.000,sedangkanpadausia18 tahun 0,97 kasus per 100.000 per tahun. Insiden ini sesuai dengan Iluktuasi musim inIeksi E coli yang puncaknya antara bulan Juni dan $eptember.1,5,6,8 Insiden terendah didapatkan pada orang deasa usia 50-59 tahun 0,5 kasus per 100.000 per tahun. Insiden Diarrhea-negative HUS -&$ pada anak berkisar 2 kasus per tahun per 100.000 populasi total. 4

Gambar 1. Jumlah kasus emolytic &remic $yndrome, post diarrheal yang dilaporkan di A$ tahun 2006 Padaanak15tahun,&$terjadidenganrate0,91kasusper100.000populasidi Inggris, 1,25 kasus per 100.000 populasi di $kotlandia, dan 1,44 kasus per 100.000 populasidi Kanada.9 Gambar 2. Rate &$ per 100.000 populasi di beberapa Negara per 100.000 populasi 002040608

246lnggrls kanada SkoLlandla

ETIOLOGI &$ pada anak sering terjadi setelah adanya penyakitinIeksi,biasanya diare 90 dan &RI Upper Respiratory Infection 10.1Penggunaan obat antimotilitas dapatmeningkatkan kejadian&$.Penyebabutama&$adalahtoxinyangdiproduksiolehEscherichiacoli serotypeO157.H7yangmemproduksiShiga-liketoxin(Stx).1,2,3,5,6,9,11,12 Penyebablain diantaranya adalah Shigella, Salmonella, Yersinia dan spesies Campylobacter. Shiga dan Shiga-liketoxinyangdiproduksiolehstrainShigelladysenteriaedanEcoliO157.H7berhubungan dengansedikitnya70kasus&$padaanak.1,3Gejalaaalditandaidenganadanyadiare, biasanya disertai darah.9,12 Pada musim panas sering terjadi epidemi &$.9 Gambar 3. Escherichia coli penyebab &$ &$jugaberhubungan denganvirus, termasukvaricella, echovirus dan coxackie A dan B,sertabakterilainsepertiStreptococcuspneumonia 1,3danCloctridiumdifficile.1&$juga berhubungandenganAI$,kanker,sertapemberiankemoterapi.MitomycinCadalahbahan kemoterapiyangpalingseringmenimbulkan&$.Keganasanyangpernahdilaporkan berhubungan dengan &$ adalah keganasan prostat, lambung dan pankreas.1 Beberapa penyebab &$ adalah : O InIeksi bakteri 4 S dysenteriae 4 E coli 6

4 Salmonella typhi 4 Campylobacter fefuni 4 Yersinia pseudotuberculosis 4 eisseria meningitides 4 S pneumonia 4 egionella pneumophila 4 Mycoplasma species O InIeksi Rickettsia 4 Rocky Mountain spotted fever 4 Microtatobiotes O InIeksi virus 4 Human Immunodeficiency Jirus IV 4 Coxsackie virus 4 Echovirus 4 Influen:a virus 4 Epstein-Barr virus 4 Herpes Simplex virus O InIeksi jamurAspergillus fumigatus O Vaksinasi 4 Influen:a triple-antigen vaccine 4 Typhoid-paratyphoid A dan B (TAB) vaccine 4 Polio vaccine O Penyebab &$ bentuk sekunder atau bentuk sporadik 4 Kehamilan dan puerperium 4 Kontrasepsi oral 4 Kanker (chiefly mucin-producing adenocarcinomas) 4 Kemoterapi mitomycin-C, cisplatin, bleomycin, gemcitabine 4 Imunoterapi cyclosporine, tacrolimus, OKT3, interIeron IFN 4 Antiplatelet ticlopidine, clopidogrel 4 ipertensi maligna 4 Collagen vascular disorder mis : $

4 Primary glomerulopathies 4 Transplantasimis:ginjalatausumsumtulang:dapatdenovoataurekuren. Terjadipada5-15daripenderitatransplantasiginjalyangmendapatkanterapi cyclosporine dan 1 pada penderita yang memdapatkan tacrolimus O ImunodeIisiensiThymic dysplasia O Familial:terjadipada3dariseluruh&$.Penurunanterjadisecaraautosomal dominanmaupunautosomalresesiI.AutosomalresesiveHUSseringterjadipadaanak, prognosisburuk,seringkambuh,mortalitas60-70.AutosomaldominantHUSsering terjadi pada deasa, prognosis buruk, insiden kematian kumulatiI atau $R 50-90.9 O Idiopatik : 50 dari seluruh kasus sporadic non-Stx-HUS tidak diketahui penyebabnya.9 O Obat-obatan yang berperan pada non-Stx-HUS adalah : 4 Anticancer agent : termasuk mitomycin-C, cisplatin, bleomycin, dan gemcitabine. Risiko &$ setelah terapi mitomycin 2-10, onset lambat, terjadi 1 tahun setelah penderita memulai terapi. Prognosis buruk, mortalitas 75 dalam 4 bulan. 4 Immunotherapeutic agent cyclosporine, tacrolimus, OKT3, dan interIeron IFN 4 Antiplatelet agent ticlopidine, clopidogrel.9 O Kehamilanyangberhubungandengan&$merupakankomplikasidaripreeclampsia. Penderitamengalamigejalahemolisis,elevatedliveren:ymedanlowplatelet(HEP Syndrome).&$postpartumbiasanyaterjadidalam3bulansetelahmelahirkan. Prognosisburuk,mortalitas50-60,kebanyakanmengalamikelainanIungsiginjaldan hipertensi.9 PATOGENESIS Kerusakan sel endotel merupakan kelainan utama dalam patogenesis &$. esi kardinal terbentukdarimikrotrombuspadaarterioldankapilertromboticmicroangiopathy[TMA]dan Iragmentasi sel darah merah.9 PenularanE coli O157.H7 terjadimelaluimakananyang terkontaminasi, seperti daging mentahdanhasillaindaripeternakanyangdimasaksetengahmatang,sertasusuyangtidak melalui proses pasteurisasi.1,10Makanan yang terkontaminasi dengan E coli tidak terlihat buruk, tidak berbau, dan tidak berubah rasa.1

8

E coli O157.H7 tidak ditemukan pada normal Ilora usus manusia tapi terdapat pada 1 dariheanherbivorayangsehat,sepertisapidankerbau.agingyangdikonsumsidapat terkontaminasi selama proses penyembelihan. Bentuk penularan yang paling sering pada anak di A$berasal darimakananyang tidakmatangbetulyangmengandungbakteriyangmasihhidup. Minumjus dan susu tanpa pasteurisasi, kontak denganair tanpa klorinasi, penularan dari orang ke orang, merupakan cara lain penularannya gambar 4.8 Gambar 4. Rantai penularan &$ RantaipenularandimulaidarimasuknyaEcoliyangmemproduksiStx(Shigatoxin) dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi ke dalam tubuh melalui saluran cerna. E coli iniselanjutnyaberkembangbiakdengansangatcepatdidalamusussehinggamenyebabkan terjadinya colitis diare, dan terikat kuat pada sel yang melapisi usus besar. Ikatan yang kuat ini mempermudahabsorpsitoxinkedalamsirkulasidanberikatandenganreseptorpadalekosit, sehingga memungkinkan toxin untuk bergerak menuju ke ginjal. i ginjal, toxin dipindahkan ke reseptor Gb3yangbanyak dan kuat,yangberIungsimenangkap danmenahan toxin.Kerusakan organ terjadi terutama karenaIungsi reseptor Gb3, lokasi dan densitasnya. Reseptor ini tersebar luaspadabermacamorgantubuh,sehinggapenderitadapatpulamengalamikerusakanpada organ lain seperti otak, pankreas.2 Perjalanan $tx di dalam sel dapat dilihat pada gambar 5.

Gambar 5. Perjalanan $tx di dalam sel $etelahStxmelekatpadareseptor,diaakanbergerakmenujusitoplasmadanmerusak mesin protein selsehingga sel rusak/mati.Kerusakan selinimengaktivasi trombosit dan proses koagulasisehingga terbentuk bekuan pada pembuluh darahyang sangat kecil dalam ginjalyang mengakibatkangagalginjalakut.ritrositdihancurkandihemolisisolehStxdanataurusak padasaatmeleatiobstruksiparsialpadamikrovaskuler.Trombositterperangkappadabekuan darah atau rusak dan dihancurkan oleh lien.2 Berdasarkan gejala klinisnya, &$ dapat dibedakan menjadi 2 bentuk, yaitu : 1. Diarrhea-positive Hemolytic Uremic Syndrome (D+HUS)Merupakanbentukklasik,terdapatpada95kasus&$padaanak.Biasanya diaali dengan terjadinya diare.8Berhubungan dengan inIeksi E coli yang memproduksi Shiga-toxin.1,5,6,8 0

$ecaraspesiIik,EcoliserotypeO157.H7berhubungandenganlebihdari80 inIeksi yang menyebabkan &$. Shiga-like toxin mempengaruhi sel endotel dan memicu intravascularthrombogenesis.$etelahmemasukisirkulasimelaluimukosa gastrointestinal,toxinterlokalisirdiginjal,menghambatsintesisproteindan menyebabkannekrosisatauapoptosissel.Kerusakanselendotelmemicuterjadinya renal microvascular thrombosis dengan meningkatkan aktivasi kaskade koagulasi darah. Agragasitrombositmenyebabkanconsumptivethrombocytopenia.Microangiopathic hemolytic anemia terjadi karena kerusakan mekanik sel darah merah pada saat meleati mikrosirkulasi yang tersumbat sebagian.8 . Diarrhea-negative Hemolytic Uremic Syndrome (D-HUS). Banyakterjadipadadeasadaripadaanak.-&$hanyasekitar5-10dari seluruhkasus&$,disebutjugasebagai&$atipik.1,8 -&$tidakdiaalidengan inIeksigastrointestinal.Patogenesisnyasampaisaatinimasihdalampenelitian.iduga berhubungandengandisregulasikomplemen.Telahdibuktikanadanyamutasipada complement regulatory protein Iaktor , Iaktor I atau Iaktor B atau adanya autoantibodi terhadapIaktor.Mutasiinimenyebabkanketidakmampuanuntukmenekanaktivitas komplemen, dan untukalasan yang belum diketahui, endotel glomerulus menjadi sangat peka terhadap perubahan ini.8

MeskipuntidakberhubungandenganShigatoxinEcoli,tapi-&$jugaditandai denganTriadanemiahemolitikmikroangiopati,trombositopeniadangagalginjal akut.1,5,6 iklinik,-&$dihubungkandenganberbagaimacaminIeksinon-enterik, virus,obat-obatan,keganasan,transplantasi,kehamilandankondisimedislainyang mendasari seperti scleroderma dan antiphospholipid syndrome. InIeksi yang disebabkan olehStreptococcuspneumoniaberkontribusiterhadap40kasus&$.Obat-obatan yangpalingseringberhubungandengan&$diantaranyaadalahanticancermolecules mitomycin, cisplatin,bleomycin, dan gemcitabine, immunotherapeutics cyclosporine, tacrolimus,OKT3,IFN,danquinidinesertaantiplatelatagentsticlopidinedan clopidogrel.8,10 Keganasanyangberhubungandengan&$adalahkeganasanpada

prostat,gasterdanpankreas.BentukIamilial-&$hanyaterdapatpada3kasus. Berbeda dengan &$, hanya 4,7 dari -&$ yang terjadi pada anak di A$.8 Berdasarkan hubungan dengan $higa-like toxin, &$ diklasiIikasikan menjadi 2 kategori utama, yaitu :9,12 1. Shiga-like toxin (Stx)-associated HUS (Stx-HUS)Merupakan bentuk klasik, bentuk khas, bentukprimer atau bentuk epidemik dari &$.Stx-HUSmerupakanpenyakityangbanyakmenyeranganakusia2-3tahundan sering menyebabkan diare sehingga disebut sebagai &$. $eperempat penderita tanpa disertaidiaredandisebutsebagai-&$.Gagalginjalakutterjadipada55-70 penderita,namunmerekamemilikiprognosisyangbaik,sebanyak70-85penderita Iungsi ginjalnya kembali normal.9 iAmerika&taradanropaBarat,70kasusStx-associated-HUSterjadi karenaEcoliserotypeO157.H7. 9,12Serotypeinimempunyaistrukturbiokimiayang unikkekuranganIermentasisorbitol.$erotypeEcolilainnyaadalahO111:8, O103:2, O121, O145, O26, dan O113 juga diketahui sebagai penyebab Stx-HUS.9,12 i AsiadanAIrikaseringberhubungandenganinIeksiStx-producingShigelladysenteriae serotype 1.9,12 $etelahmasukkesalurancerna,Stx-Ecolimelekatpadaselepitelmukosausus melalui 97-kD outer-membrane protein (intimin). Rute perjalanan $tx dari usus ke ginjal sampaisaatinimasihdalampedebatan.Beberapapenelitianmenjelaskanperan polymorphonuclear neutrophils (PMs) dalam perjalanan $tx di dalam darah, karena $tx dapatsecaracepatdanseluruhnyaterikatpadaPMNsketikadiinkubasidengandarah manusia.ReseptoryangterdapatpadaselendotelglomerulusmempunyaiaIinitas100 kali lebih tinggi daripada reseptor pada PMNs, dengan jalan ini, Stx-ligand berpindah ke sel endotel glomerulus.9 Ikatan Stx dengan sel target tergantung pada subunit B dan muncul dengan adanya terminal digalactose moiety of the glycolipid cell-surface receptor globotriaosylceramide Gb3.Stx-1danStx-2terikatpadareseptormelaluiepitopyangberbedadenganaIinitas yangberbedapula.Stx-1terikatdanlepasdenganmudahdariGb3,sedangkanStx-2 2

terikatdanlepassecaraperlahan,menyebabkanpenyakityanglebihberatdaripadaStx-1.9

atadaribeberapapenelitianmenjelaskanbaha$txmembantuleukocyte-dependentinIlammationdenganmerubahdayadanmetabolismeadesiselendotel, mengakibatkanterjadinyamicrovascularthrombosis.Penemuandaripenelitian sebelumnyamenjelaskanbahaterjadipeningkatanIibrinolisispada&$,namunhasil penelitianterbarumenunjukkanadanyakadarplasminogen-activatorinhibitortipe1 PAI-1, sehingga terjadi hambatan Iibrinolisis.9 esimikrovaskuleryangterjadipada&$terbentukdaripenebalandinding pembuluh darah dengan endothelial swelling dan akumulasi protein dan debris sel dalam lapisansubendotel,membentukruangantarselendoteldanmembranbasaldari mikrovaskuleryangterkena.12 PadaStx-HUS,lesiterutamaterbentukpadaglomerulus danterjadilahIaseaalpenyakit.12 Pemeriksaanbiopsiyangdilakukanbeberapabulan kemudianmenunjukkansebagianglomerulusnormal,sedangkan15-20mengalami sklerosis.12 apat terjadi trombosis arteri, namunjarang, danmerupakan kelanjutan dari kerusakan glomerulus.12

2. on-Stx-associated HUS (non-Stx-HUS)Terdiri dari beberapa grup penderita yang penyebab sakitnya bukan karena inIeksiStx-producing bacteria.12 apat terjadisecara sporadik atauIamilial adalebih dari satu anggota keluarga yang menderita penyakit ini tanpa adanya inIeksi Stx-E coli.9,12 $eperti namanya,penyakitinitidakdisebabkanolehinIeksibakteriyangmenghasilkanStx, Penyakitinidapattimbultanpadisertaiadanyagejalagastrointestinal-&$.$ecara garisbesar,penderitanon-Stx-HUSmempunyaioutcomeyangburuk,sebanyak50 berkembangmenjadiend-stagerenaldisease(ESRD)ataukerusakanotakirreversibel. 25penderitameninggalpadaIaseakut.9,12Penelitiangenetikmenunjukkanbaha bentukIamilialberhubungandengankelainangenetikdaricomplementregulatory protein, dan terbukti saat ini baha bentuk sporadik juga memiliki kelainan genetik yang sama.9,12Penemuan terbaru yang berkaitan dengan Stx-HUS dan non-Stx-HUS dijelaskan pada tabel 1. 3

Tabel 1. &$ : kemajuan besar pada tahun terakhir Stx-HUS 1994-2004 1993-2001 1995-2003 2004 2002-2003 Non Stx-HUS 1999 1998 1998-2004

2002-2004 2002-2004 2003 1997-2003 2003-2004 eskripsi sruktur kristal Stx-1 dan Stx-2 IdentiIikasi reseptor permukaan spesiIik Stx (globotriaosylceramide, Gb3) pada sel endotel, trombosit, monosit, eritrosit, dan sel polimorIonuklear manusia IdentiIikasimekanismemolekulerbahaStxmerangsangadesilekositpadasel endotel dan menginduksi pembentukan trombus eskripsieIekmenguntungkandariangiotensin-convertingen:ymeinhibitorpada kelainan ginjal pada anak setelah menderita Stx-HUS yang berat Transplantasi ginjal pada anak dengan Stx-HUS eskripsiadanyahipokomplemenemiakadarC3rendahpadanonStx-HUS bentuk Iamilial inkagemappingdari&$Iamilialpadakromosommanusia1q32terdiridari regulator kelompok gen aktivasi komplemen IdentiIikasi50mutasipadagenIaktorpadanonStx-HUSbentuksporadikdan Iamilial okasidomainyangbertanggungjaabterhadapinaktivasi ikatanpermukaanC3b oleh Iaktoremonstrasibahamutasiditemukanpadapenderitanon-Stx-HUSmenyebabkan hilangnyakemampuanIaktoruntukmengikatpolianionpadaselendoteldan matriks ekstraselular, serta untuk mengikat C3b Mutasi gen pengatur komplemen lain, MCP, pada non-Stx-HUS Tingginya insiden kekambuhan kelainan ginjal pada penderita non-Stx-HUS Inhibitor komplemen dapat diketahui secara klinis MCP : monocyte Chemoattractant Protein on-Stx-HUS atau &$ atipik, lebih jarang terjadi daripada Stx-HUS dan tercatat 5-10dariseluruhkasus. 9,12apatterjadipadasemuausia,tapilebihseringpada deasadanterjaditanpagejaladiare-&$.9PenelitianterbarudiA$menyebutkan insiden non-Stx-HUS padaanaksekitar sepersepuluh dari Stx-HUS, atauhanyasekitar 2 kasus per tahun per 1.000.000 populasi total.12 Penderita memiliki prognosis yang buruk. on-Stx-HUS dapat terjadi sporadik ataupun Iamilial.9,12 Sporadic-non-Stx-associated HUS Penyebabsporadic-non-Stx-HUSsangatbanyakvariasinya,termasukberbagai macaminIeksinon-enterik,virus,obat-obatan,keganasan,transplantasi,kehamilan,dan kondisimedislainnyasepertiskleroderma,antiphospholipidsyndrome,lupus,dan sebagainya. Keterangan lengkap dapat dilihat pada tabel 2.12 4

Tabel 2. KlasiIikasi dan terapi pada berbagai bentuk &$ Penyakit PenyebabTerapi Stx-HUS on-Stx-HUS sporadic

familial Stx-producing E coli Shigella dysenteriae type 1 Bakteri Streptococcus pneumonia Virus IV Obat antineoplasma, antiplatelet, imunosupresan Kehamilan Postpartum Penyakit sistemik upus Scleroderma Antiphospholipid syndrome Idiopatik Genetik Iaktor , MCP, Iaktor I Genetik Iaktor , MCP, Iaktor I, plasma $uportiI $uportiI, Antibiotik Antibiotik, tanpa plasma Plasma Obat dihentikan, plasma Partus, plasma Plasma $teroid, plasma Kontrol tensi Antikoagulan oral Plasma Plasma Plasma InIeksiStreptococcuspenumoniaetercatat40dariseluruhkasusnon-Stx-HUS dan 4,7 dari seluruh kasus &$ pada anak di A$.9,12 Neuroaminidase yang dihasilkan olehSpneumonia,melepas/memindahasamsialatdanmelisiskanglikoproteinpada membransel,sehinggaantigenThomsen-Friedenreichtereksposepadaantibodi immunoglobulinIgMdisirkulasi.$elanjutnyaakanterikatpadaneoantigenyang terdapat pada trombosit dan sel endotel danmenyebabkan poliaglutinasiserta kerusakan selendotel.Padapemeriksaanklinis,penyakitinibiasanyaberatdanmengakibatkan respiratory distress, kelainan neurologis, dan koma, dengan mortalitas ~ 50.9,12 Obatyangdilaporkandapatmenginduksinon-Stx-HUSyaituantikanker mitomycin,cisplatin,bleomycin,dangemcitabine,imunoterapetikcyclosporine, tacrolimus, OKT3, IFN, dan quinidine, serta antiplatelet ticlopidine dan clopidogrel. amilial non-Stx-associated HUS 3dariseluruhkasus&$tercatatsebagaifamilialnon-Stx-HUS. Penurunannyaterjadisecaraautosomaldominantdanautosomalrecessive.Beberapa datamenunjukkanadanyakelainangenetikpadacomplementregulatoryprotein.

Autosomal recessive HUSsering terjadi pada anak. Prognosisnyaburuk, sering kambuh, mortalitas60-70.AutosomaldominantHUSseringterjadipadadeasa,prognosisnya juga buruk, dengan risiko kematian atau $R 50-90.9 PenelitianterbarumenyebutkanbahafamilialHUSterjadikarenakelainan genetikyangmelibatkanregulasisistemkomplemen.Kelainangenetikyangsamajuga ditemukanpadasporadicnon-Stx-HUS,terutamabentukidiopatik,jugapadakasus kehamilan, postpartum HUS, ticlopidine induce HUS dan post infectious HUS (eissera meningitides).12 PenurunankadarC3padabentukIamilialdansporadikdilaporkansejaktahun 1974.RendahnyakadarC3terjadikarenakomsumsiC3dimikrovaskulerdanbukan karena gangguan sintesis. isebutkan baha terjadi deposit granular C3 pada glomerulus danarteriolpenderita&$sertaterjadinyapeningkatanprodukdestruksiC3diserum. KadarC4biasanyanormal.Kelainangenetikinimenyebabkanhiperaktivasiterhadap kaskade komplemen. $istemKomplemen terdiri dari 3 jalur aktivasi, yaitu : jalur klasik, jalur lektin danjalur alternatiI gambar 6. Gambar 6. Jalur aktivasi sistem komplemen dan pengaturannya merah 6

JalurAlternatiIteraktivasiolehmolekulpadapermukaanmikroorganisme.Jalur inimenghasilkanpembentukankompleksprotease,C3konvertase,yangakanmemecah C3menjadiC3b.Klasik/ektinkonvertasedibentukolehIragmenC2danC4. PembentukankonvertasejaluralternatiImembutuhkanpemecahanC3,bukanC4. engandemikian,rendahnyakadarC3padapenderita&$dankadarC4yangnormal mengindikasikan adanya aktivasi selektiI pada jalur alternatiI.12 $elanjutnyaC3bakanmelekatpadapemukaanbakteridanmenyebabkan opsonosasiIagositosisolehPMNdanmakroIag.C3bjugaberperanpadapembentukan C5konvertaseyangakanmemecahC5dandapatmenyebabkanlisissel.$istem komplemenmanusiadiatursedemikianrupauntukmencegahkerusakannonspesiIiksel hostdanmembatasideposisiC3bpadapermukaanpatogen.Regulasiiniberdasarkan jumlahmembrane-anchoredCR1,AF,MCP,danC59danregulatorfluid-phase Iactoryangmelindungijaringanhost.Permukaanasingyangkekuranganregulator membrane-boundatauyangtidakdapatmengikatsolubleregulator,akandiserangoleh komplemen.12 Padatahun1998,Warwicker,dkkmelakukanpenelitianterhadap3keluarga dengan&$danmembuktikanadanyahubunganantaraindividuyangsakitdengan kluster gen regulator aktivasi komplemen pada kromosom 1q32 yang mengkode beberapa protein regulator komplemen. Gen yang pertama diperiksa pada regio ini adalah IaktorF1,karenasebelumnyatelahdilaporkanadanyahubunganantaraIamilial&$ dengan kelainan F1.12 FaktorF1merupakanglikoproteinplasmarantaitunggalmultiIungsi, denganberat 150-k, terdiri dari 20 unit homologyang disebut short consensus repeats (SCRs)yangberperanpentingpadaregulasijaluralternatiIkomplemen.9,12F1juga berperansebagaikoIaktoruntukC3b-cleavingen:ymefactorIpadaprosesdegradasi molekul C3b yang baru terbentuk. F1 berperan melakukan kontrol terhadap kerusakan, pembentukandanstabilitasC3bconvertase(C3bBb)danmelindungiselendotel glomerulussertamembranbasalterhadapserangankomplemendengancaraberikatan dengan polyanionic proteoglycans pada permukaan sel endotel dan matriks sub endotel.9 Telahdiketahuiadanya50macammutasiF1dari80penderitanon-Stx-HUS familial36penderitadansporadic44penderita.Frekuensimutasinya44bentuk

Iamilialdan17sporadik.PenderitaStx-HUSyangtidakmengalamiperbaikanIungsi ginjal ternyata memiliki mutasi pada exon 23 gen Iaktor .9 uapertigapenderitanon-Stx-HUStidakmemilikimutasipadaF1,meskipun sebanyak 50 mempunyai overaktivitas pada jalur alternatiI komplemen. Penelitian yang ada menduga baha variasi polimorIik yang tidak biasa dari gen F1 bertanggungjaab terhadapterjadinyapenyakitinipadapenderitatanpamutasiF1.9 Kelainangen pengkodeuntukcomplementmodulatoryprotein(MCPgene)dianggapsebagaiIaktor predisposisi untuk non-Stx-HUS.9 &$jugaberhubungandenganpenyakitlainyangjugadisebabkanolehprosesbekuan dalamkapiler,yaituthromboticthrombocyticpurpura(TTP).alamliteraturkedokteran,dua kondisi ini sering dibahas bersama. &$ lebih dikenal luas karena ada hubungan dengan inIeksi Ecoli.3 $alahsatuhalyangmembedakan&$danTTPadalahpemeriksaanneurologisyang normal. Fungsi otak pada &$ normal.3 &$ dan TTP termasuk ke dalam kategori thrombotic microangiopathies TMA. TMA ditandaidenganadanyaocclusivemicrovascularthrombosisyangluas,sehinggatimbul trombositopenia,microangiopathichemolyticanemia,danberbagaitandadangejalayang diakibatkanolehendorganischemia. Berbedadengan&$,TTPtampakdenganadanyathe classicpentadyaitu:microangiopathichemolyticanemia,trombositopenia,prominent neurologic symptoms, demam dan kelainan ginjal yang lebih ringan.TTPdidugadisebabkankarenadeIisiensimetalloproteaseAAMT$13yangterlibat dalamregulasiIaktorJonWillebrand.Kekuranganproteininimengakibatkanterjadinya agregasitrombositsecaraspontandandeposisiplatelet-richtrombiyangtersebarluasdi mikrovaskular berbagai macam organ, terutama jantung, otak dan ginjal.8 Pada &$ didapatkan kadar AAMT$13 yang normal, sedangkan pada TTP kadarnya rendah.1 Meskipunlesivaskulerpada&$identikdenganTTP,kelainanCN$lebihdominan padaTTPdaripada&$.PadaTTP,mikrotrombusterjadipadaseluruhmikrosirkulasi,dan trombosis mikrovaskuler dapat terjadi pada otak, kulit, usus, otot rangka, pankreas, lien, adrenal danjantung.$edangkanpada&$,mikrotrombusterutamaterlokalisirdiginjal,trombus terdapat pada arteriol aIIeren dan kapiler glomerulus. Trombus tidak ditemukan pada pembuluh darah yang lain.1 8

PenelitianterbarumenyebutkanmeskipundeIisiensiAAMT$13jelasmendiagnosis TTP,penderitadengan-&$jugamenderitakelainanini.$ehinggadidugabahakedua penyakitinimemilikipatoIisiologiyangsamadankemungkinanmerupakanvariandari spektrum penyakit yang sama.8 Perbedaan &$ dan TTP terlihat pada tabel 3. Tabel 3. Perbandingan gejala klinis &$ dan TTP.13 Gejala klinis &$ TTP Kelainan neurologis ipertensi Gagal ginjal Riayat inIeksi enterikOligouria/anuria emam Ringan/- $edang-berat $edang-berat $elalu $ering Jarang Berat Ringan/- Ringan Jarang Kadang-kadang $ering FAKTOR RISIKO 6 1. Famialial Risk (factor H deficiency) 2. Precipitating Infection O Escherichia coli O Streptococcus Pneumoniae 3. Predisposing Medication O Cyclosporine O Tacrolimus O Radiation therapy 4. Predisposing Condition O Pregnancy O Systemic upus Erythematosus O Glomerulonephritis O Cancer5. Escherichia coli O157.H7 (Shiga-toxin) exposures O $ayuran : alfafa/radish sprouts, leaf lettuce O Undercooked meats . deer, ground beef, sausage, deli

O Unpasteuri:ed drinks . Apple fuice, milks O Contaminated lakes or municipal water supplies O Petting farm animals GAMBARAN KLINIK &$munculsetelahIluperut(stomachflu)ataugastroenteritisdengangejalamual, muntah serta diare yang disertai darah. $etelah 3-10 hari kemudian terjadi &$ dengan gejala7 : O Pucat tiba-tiba dan iritabilitas O Restlessness O Produksi urine berkurang, kadang disertai hematuria O Memar di kulit O Tekanan darah meningkat InIlamasi pada usus terjadi sebelum onset &$. Beberapa hari setelah inIeksi Stx E coli, kolonmengalamiinIlamasiberat,sehinggaterjadidiareyangberdarah.$pesimentinjayang dikumpulkan pada saat ini biasanya positiI untuk E coli O157.H7 atau Shiga toxin. Namun pada banyak penderita, untuk menemukan E coli O157.H7 sangat sulit.2 $elama Iase prodromal, diagnosis aal yang sering adalah acute surgical abdomen, acute appendicitis, atau ulcerative colitis. InIlamasi pada usus besar (colitis) dapat didiagnosis sebagai acuteappendicitiskarenaletakinIlamasinyasamapadabagiankananbaahabdomen.Jika dilakukan appendectomy, biasanya didapatkan appendix yang normal, namun usus di sekitarnya bengkakdanberdarah.PadacolonoscopydidapatkaninIlamasiberat,ulserasidan pseudomembran terdiri dari penumpukan sel mukosa, lekosit dan Iibrin. Pada CT abdomen atau bariumenematerlihatpenebalandaninIlamasiusus.$etelahbeberapaharidiare,terjadi trombositopeniajumlahtrombositrendah,anemiahemolitikdangagalginjalakutyang merupakan trilogi unutk menegakkan diagnosis &$.2 &$ pada anak biasanya terjadi setelah penyakit diare akut. Gangguan GI muncul beberapa harisampaibeberapaminggusebelumonset&$.Faktorrisikopadaanakmeliputi:makan hamburger, sering mengunjungi kebun binatang, atau setelah menjenguk orang yang sakit diare. Gambaran klinik dapat berupa perdarahan GI. Adanya darah pada tinja anak merupakan indikasi 20

kuat terjadinya inIeksi E coli. Biasanya tidak disertai demam. Produksi urine menurun atau tidak ada.Gejalaneurologisdapatterjadiakibaturemia,diantaranyakejang,padabeberapakasus terjadi akibat hypertensive encephalopathy.1 PadapemeriksaanIisikseringdidapatkanlethargy,abdominaltenderness,purpura, bengkakataudehidrasi,tergantungpadakeseimbangancairan.Kadangpenderitamenjaditidak sadar.GejalaklinisyangberatyangdapatberakibatIatalantaralainkoma,rectalprolapsed, penurunanatautidakadanyaproduksiurineoligoanuria,ataujumlahlekosityang~20x 109/.2 Gejala yang sering : O Petechiae, purpura dan demam O Perdarahan saluran cerna O apat terjadi gejala akut abdomen, dengan kemungkinan perIorasi O Congestive heart failure dan aritmia O MikroinIarkpadapankreasdapatmenyebabkanpankreatitisatauinsulindependent diabetes mellitus O Perdarahan retina atau vitreus O ipertensi dan oligouria GAMBARAN LABORATORIUM &$ menunjukan gambaran laboratorium sesuai dengan kelainan yang ada pada sindrom yaitu anemia hemolitik, trombositopenia dan gagal ginjal akut. Anemia hemolitik&$menyebabkananemiahemolitikmikroangiopati,kadarhemoglobinbiasanya8 g/dl. 1,3 Pada apusan arah Tepi didapatkan Iragmentasi eritrosit yaitu : Schistocytes.burr cells, microspherocytes,dan helmet-shaped RBC.1,4,6 al ini menggambarkan Iragmentasi eritrosit yang terjadi ketika eritrosit berjalan meleati pembuluh darah yang tersumbat sebagian oleh trombosit danmikrotrombushyaline.Akibatanemiainiseringdidapatkanpeningkatanretikulosityang 2

padahapusandarahtepiterlihatsebagaiselpolikromasiadalamjumlahyangcukupbanyak gambar 7.1,6

Gambar 7. Gambaran hapusan darah tepi pada penderita &$. Banyak terdapat $chistocytes Rusaknyaeritrositkarenaprosesmekanikpadaintravaskularmenyebabkan dikeluarkannyaemoglobinbdalamplasmadanurine.bdalamplasmaakandiikatoleh haptoglobin dan dibaa ke sel parenkim hati yang akan merubah b menjadi bilirubin. Molekul yang terjadi akibat ikatan haptoglobin-b cukup besar sehingga tidak dapat dikeluarkan melalui ginjal. Karena haptoglobin banyak dipakai, maka kadar haptoglobin dalam serum akan menurun ataunegatiI.JikaproseshemolisisyangterjadisangatberatakutdanmasiImakajumlahb dalamplasmaakanmeningkat.Keadaaninidisebuthemoglobinemiaplasmanormal mengandunghemoglobin5mg/d.alamkeadaaninijumlahhaptoglobintidakmencukupi untuk mengikat semua b sehingga terdapat b bebas dalam plasma yang dapat dengan mudah melaluiglomerulusdandikeluarkanmelaluiurineyangdisebuthemoglobinuria.Keadaanini terjadiapabilakonsentrasibplasma~135mg/ddankemampuantubulusuntukmeresorbsi b terlampaui, yaitu 1,4 mg/menit. bbebasdalamplasmaakandioksidasimenjadimethemoglobin,yangakandipisahkan secaranonenzimatikmenjadihemedanglobin.emediikatolehalbuminmembentuk methemalbuminyangdapatdiukurdenganspektroIotometerataudenganserumelektroIoresis 22

setelahdiberipearnaanheme-containingcompound`.bbebasdalamplasmadapatterlihat sebagaiarnamerahmudapadaplasma,tetapipadahemolisisyangberatakandikaburkan dengan adanya arna coklat dari methemoglobin atau pigmen gelap dari methemoglobin. emoglobinuriaakanmemberiarnamerahpadaurineataubisajugadidapatkan methemoglobin yang akan memberikan arna coklat pada urine. $elain itu bisa juga didapatkan hemosiderinpadaurine.emosiderindapatdilihatmelaluipemeriksaansedimenurineyang dibuatdenganpearnaanprusianblue,tampakgranulabirudarihemosiderinpadaselepitel tubulus. TrombositopeniaTrombositopenia terjadi padahampir semua penderita &$. amanyabervariasai antara 7sampai14hari.Tromositopeniayangterjadibisaringansampaiberat,biasanya60.000per m.1,3 Rendahnya jumlah trombosit ini sering menimbulka gejala purpura atau perdarahan aktiI. erajat trombositopenia tidak berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit.1 $umsum tulang menggambarkan hiperplasia eritroid dan peningkatan megakariosit.1 Penelitian lain menyebutkan bahaprosesiniperiIersebabsistemmegakariosittampaknormalpadapemeriksaansumsum tulang.Padahapusandarahtepijugabisadidapatkangiantplatelet.alinimenggambarkan penurunan platelet survival time akibat konsumsi periIer atau destruksi trombosit.1apat terjadi ekositosis ringan, tapi jarang ~ 20.000 per m. Gagal Ginjal Akut KelaiananIungsi ginjalditandai denganhematuria, proteinuria, peningkatan kadar B&N dan kreatinin serum yang merupakan hasil metabolisme protein otot yang disebut kreatin. Kadar yangtinggimerupakanindikasiterjadinyagagalginjalatauuremia.1,3,4,6Tidakadahubungan antaraanemiadengantingkatkeparahankelainanginjal.1arahdanproteindapatditemukan dalam urine. 1,3 &rine juga mengandung hemoglobin, hemosiderin, albumin, eritrosit, lekosit dan casts torak.1 Kelainan lain $ejakdiketahuibahaEcoliO157.H7merupakanpenyebabutama&$,dilakukan kulturbakteridarisampeltinja.Tubuhdapatmembersihkanbakteridaritinjadalam1minggu, 23

sehinggahasilkulturyangnegatiItidakdapatmengeksklusipenyakitini.asiltesyangpositiI membantukonIirmasi&$dansebaiknyadilaporkankepadayangberenanguntukdicari sumberinIeksinya.KulturtinjayangnormaltidakmenunjukkanEcoliO157.H7.Kulturdarah negatiI pada penyakit E coli. ProtrombinTimePT,ActivatedPartialTromboplastinTimeaPTTdanIibrinogen dalambatasnormal.aliniyangmembedakan&$/TTPdenganIC.1 asilICpanel-dimer,Iibrinogenbiasanyadalambatasnormal.apatterjadiIibrinolisisringandengan peningkatanfibrindegradationproducts.Plasmamengandunghemoglobinbebasyangdapat dilihatdenganmatatelanjang.erajatnyaberhubungandenganberatnyaanemia.Combtest negative, menunjukkan baha anemia bukan karena proses imunologis.1,6 Peningkatankadar(actateDehydrogenase)danBilirubinIndirek,menyokong adanyahemolisisintravaskular.Kadarbilirubinbiasanya~2-3mg/d.Kadaraptoglobin sangat rendah.1,5,6 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 5 1. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura - ebih sering pada deasa - Kelainan neurologis lebih menonjol daripada kelainan renal. 2. Appendicitis 3. Inflamatory Bowel Disease 4. Intussusceptions 5. Systemic upus Erythematosus 6. Disseminated Intravascular Coagulation 7. Acute Gastroenteritis 24

Tabel 4. Perbandingan antara &$, TTP dan IC1 HUSTTPDIC Umur CBC HDT Klinis Terapi Prognosis Anak Anemia MAA Terutama renal $uportiI Baik easa Anemia dan trombositopenia MAA Terutama CN$ PlasmaIaresis, steroid Buruk easa Anemia dan trombositopenia MAA Tergantung penyebab eparin dan komponen darah Buruk TERAPI $ampaisaatinitidakadaobatyangdapatmenyembuhkan&$.7 Peraatandilakukan diRumah$akitdanbersiIatsuportiIsesuaidengangejalayangtimbul.amaperaatan bervariasi dari ringan sampaiyang berat. Anak pada umumnya diraat di rumah sakit selama 2 minggu rentang 3 hari sampai 3 bulan, deasa bisa lebih lama dan biasanya lebih berat.2 Terapi suportiImeliputipemberiancairanintravenauntukrehidrasidankeseimbanganelektrolit natrium dan kalium bisa hilang bersama diare, peningkatan tekanan darah, transIusi, dan MR$ untuk rencana dialisis.1,2,3,5 KolonyangmengalamiinIlamasi tidak dapat berIungsi denganbaik selama 1-2minggu, sehinggadubutuhkanTotalParenteralutrition(TP)melaluiperipherallyinsertedcentral catheter(PICC).$etelahIungsiususkembalinormal,sebagianbesarpenderitamasih mempunyai selera makan yang buruk selama 1 minggu atau bahkan lebih lama. $elama masa ini, nutrisi sebaiknya diberikan melalui nasogastric (G) tube.2

Berkurangnyaatautidakadanyaproduksiurineoligoanuriapadasebagianbesarkasus biasanyabertahanselama1minggu,namunbisajugalebihpendek,sekitar2atau3hari,atau bisa juga 1 bulan bahkan lebih. ialisis diperlukan untuk membersihkan tubuh dari uremic toxin dan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. indari kelebihan cairan. Aasi dankoreksihiperkalemia.Jika&$berhubungandengandiare,jagakeseimbangancairandan 2

mengistirahatkanusus.1Peritonealdialysis(PD)biasanyadilakukanpadaanakkecualijika terdapat colitis yang berat.2 $ebagianbesarpenderita&$membutuhkantransIusiuntukmengkoreksianemiayang beratb6-7g/d.2,3TransIusitrombositkadangdiperlukanuntukmengurangirisiko perdarahanpadatrombositopeniayangberatjumlahtrombosit10.000,untukmengkontrol perdarahan,ataupersiapaninvasivevascularprocedureyangberakibatperdarahanmisalnya insersi hemodyalisis catheter).2 Plasmaexchangeplasmapheresiskombinasidenganfresh-fro:enplasmareplacement merupakan terapi pilihan. Plasma exchange dilakukan setiap hari sampai didapatkan remisi. 85 anakdengan&$membaiksetelahterapisuportiIsaja,plasmaexchangediindikasikanhanya untuk kasus yang berat.1,3 ebihdariseparuhpenderitamempunyaitekanandarahyangtinggidanmemerlukan terapi obat antihipertensi. Kondisi ini biasanya membaik sebelum atau segera setelah keluar dari rumah sakit.2 AntibiotiktidakeIektiI,kecualiuntukinIeksitertentuyangdisebabkanolehShigella dysenteriae. Terapi antibiotik dapat meningkatkan risiko menjadi &$ pada anak dengan colitis E coli O157.H7.1,5 Trimethoprim-sulfamethoxa:ole dapat meningkatkan produksi verotoksin oleh E coli O157.H7.1 KasusreIrakterditerapidenganJincristineataucyclosporineA.$teroidmasih dipertanyakankeuntungannya,sepertihalnyaantiplateletaspirinataudipiridamol.Terapi IibrinolitiktidakeIektiI,bahkandapatmeningkatkanrisikoperdarahan.TransIusitrombosit dapat memperberat keadaan penderita dengan meninduksi kerusakan organ lainnya.1 PENCEGAHAN O Masak semua daging dan sayur sampai matang. O Jangan minum jus atau susu tanpa pasteurisasi O Masukkandalamlemariessemuadagingdanmakananyangakandisimpansegera setelah berbelanja O Cuci bersih tangan dengan air hangat dan sabun setelah mengolah daging dan sayuran.7 26

O Pencegahandilakukanuntukmenurunkanpencemarandagingselamaproses penyembelihandanpengolahan.$angatpentinguntukmemastikanbahamakanan dimasak sampai matang. O Personal hygiene, terutama kebiasaan mencuci tangan O indaripemberianantibiotikasecararutinpadaanakdengandiare.$ebuahpenelitian menyebutkan baha pada anak 10 tahun dengan inIeksi E coli O157.H7, risiko relatiI 17,3untukterjadi&$setelahterapidenganantibiotiktrimethoprim-sufamethoxa:ole atau beta-lactam.1 KOMPLIKASI 1. Komplikasi Gastrointestinal Keterlibatan GI dapat terjadimulai dari esophagus sampai anus. Komplikasiyangmungkin terjadi adalah1,6 : hemorrhagic colitis, rectal prolaps, bowel necrosis, perIorasi, intussucepsi, pankreatitis 2. Komplikasi neurologis Kalainanneurologismencapai10,meliputi:kejang,koma,stroke,hemiparesis,cortical blindes).Kelainan CN$ yang berat akan meningkatkan mortalitas.1,6 . Komplikasi renal Komplikasipadaginjalyangpalingseringadalahipertensi.$elainitudapatjugaterjadi Gagalginjalakut.55-70penderitamembutuhkandialisis,prognosisbaiksetelahdialisis, 70-85 Iungsi ginjal kembalinormal. Gagal ginjal kronik terjadi pada 25 kasus, dan 3 mengalami$R.GanggauanIungsijantung,kemungkinandipicuolehuremiadan kelebihan cairan.1,6 PROGNOSIS Perjalananpenyakit&$berkembangsangatpesatdenganadanyadialisisdan intensive care untuk anak. ahulu, di tahun 50`an, 40 berakhir dengan kematian, saat ini hanya 3-5dinegaraberkembang.2,3Penelitilainmenyebutkanmortalityrate5-15.1,5Penyebab 2

utamakematianadalahkerusakanotak.KasusIatallainnyameliputi:renalcorticalnecrosis, bowel necrosis dan stroke.2 enganterapiagresiI,~90penderitabertahanselamaIaseakut.$ekitar9berakhir denganendstagerenaldisease.1/3penderita&$Iungsiginjalnyatidaknormalsampai beberapatahun,beberapadiantaranyamemerlukandialisisjangkalama.8lainnyamenderita komplikasi seumur hidup, seperti darah tinggi, kejang, kebutaan, paralisis. 3-5penderitamengalamisequelaeberupaextra-renaldamage,khususnyapadapankreas danotak,jugakerusakanginjalyangberatsehinggamembutuhkandialisisyangkronisbahkan cangkok ginjal.2 &sia deasa mempunyai prognosis yang lebih buruk daripada anak. Penelitian menyebutkan baha14orangdeasadengan&$meninggaldunia.&$yangterjadikarenakankerdan kemoterapimempunyaiprognosisyangburuk.enganterapisuportiI,85pasiensembuhdan Iungsiginjalkembalinormal.1 amaperaatandiRumahsakitrata-rata11hari,denganangka survival 90-95.6 RINGKASAN HemolitycUremicSyndrome&$adalahkumpulangejalayangditandaidengan adanyaTriad,yaituAnemiaemolitikMikroangiopati,Trombositopenia,danGagalGinjal Akut &remia. Penyebab utamanya adalah toxin yang diproduksi oleh Escherichia coli serotype O157.H7 yang memproduksi Shiga-like toxin (Stx). E coli masuk ke dalam tubuh melalui saluran cerna,berkembangbiakdengansangatcepatdidalamusus,menyebabkanterjadinyacolitis diare.Toxindiabsorpsikesirkulasidanberikatandenganreseptorpadalekositdanbergerak menuju ginjal. i ginjal, toxin dipindahkan ke reseptor Gb3, bergerak ke sitoplasma dan merusak mesin protein selsehingga sel rusak/mati.Kerusakan selinimengaktivasi trombosit dan proses koagulasisehingga terbentuk bekuan pada pembuluh darahyang sangat kecil dalam ginjalyang mengakibatkangagalginjalakut.ritrositdihancurkanolehStxdanataurusakpadasaat meleati obstruksi parsial pada mikrovaskuler. Trombosit terperangkap pada bekuan darah atau rusak dan dihancurkan oleh lien. Berdasarkan gejala klinisnya, &$ dapat dibedakan menjadi 2 bentuk, yaitu : Diarrhea-positiveHemolyticUremicSyndrome(DHUS)danDiarrhea-negativeHemolyticUremic 28

Syndrome(D-HUS).Berdasarkanhubungandengan$higa-liketoxin,&$diklasiIikasikan menjadi 2 kategori utama, yaitu : Shiga-like toxin (Stx)-associated HUS (Stx-HUS) dan on-Stx-associated HUS (non-Stx-HUS) yang terdiri dari 2 bentuk, yaitu sporadik atau Iamilial. &$ menunjukan gambaran laboratorium sesuai dengan kelainan yang ada pada sindrom yaituanemiahemolitik,trombositopeniadangagalginjalakut.$ampaisaatinitidakadaobat yangdapatmenyembuhkan&$. PeraatandilakukandiRumah$akitdanbersiIatsuportiI sesuai dengan gejala yang timbul. 2

DAFTAR PUSTAKA 1. William $hapiro, M. emolytic &remic $yndrome. eMedicine mergency Medicine. 2007 Jan 11 |cited on 2009 Mei 26|; 11:|10 screen|. Available Irom : &R : http://emedicine.medscape.com/article/779218-overvie. 2. Merler Clark P, P$. About emolytic &remic $yndrome &$. Columbia : Outbreak, Inc; 2005. 3. Benjamin C Wedro, M, FAAM, Melissa Conrad $toppler, M. emolytic &remic $yndrome &$. Medicine net.com. 2009 Aug 6 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://.medicinenet.com/hemolyticuremicsyndrome 4. &nited $tates epartement oI ealth and uman $ervices Centers Ior isease Control and Prevention. emolytic &remic $yndrome, Post-diarrheal &$.2008 Jan 9 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : ttp://.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedeI/hemolyticcurrent.htm 5. Wikipedia, the Iree encyclopedia. emolytic &remic $yndrome.2008 Jan |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://en.ikipedia.org/iki/emolytic-uremicsyndrome 6. $cott Moses, M. emolytic &remic $yndrome. 2008 Mei 10 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://.Ipnotebook.com/emeonc/I/mlytc&rmc$yndrm.htm 7. Mary Kugler, RN. amburger disease emolytic &remic $yndrome mainly Irom contaminated Iood. About.com. 2009 June 30 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://rarediseases.about.com/cs/hemolyticuremic/a/080203.htm 8. Audrey J Tan, O, Mark A $ilverberg, M, FACP, MMB. emolytic &remic $yndrome. 2009 June 17 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://emedicine.medscape.com/article/779218-overvie 9. Malvinder $ Palmar, MB, M$, FRCPC, FACP, FA$N. emolytic &remic $yndrome. 2008 ec 5 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : http://emedicine.medscape.com/article/201181-overvie 10.National Kidney and &rologic isease InIormation Clearinghouse. emolytic &remic $yndrome in Children. 2009 Jan |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R : 30

http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/childkidneydiseases/hemolyticuremicsyndrome/ 11.avid C ugdale, III, M, James R Mason, M, avid Zieve, M, MA. emolytic &remic $yndrome. Medline plus trusted health inIormation Ior you. 2008 Nov 10 |cited on 2009 July 8|. Available Irom : &R :http://.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000510.htm 12.Marina Noris, Giuseppe Remuzzi. emolytic &remic $yndrome. isease oI the month. J Am $oc Nephrol 2005, 16: 1035-1050. 13.$amir P esai, M, $ana Isa-Pratt, M. Clinician`s guide to laboratory medicine : a practical approach. &$A: exi-comp Inc; 2000 p 435-436. 3