hemorragia digestiva aguda: julián oñate celdrán nieves ortiz-roldán rodríguez laura silos...

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA

AGUDA:AGUDA:Julián Oñate CeldránJulián Oñate Celdrán

Nieves Ortiz-Roldán Nieves Ortiz-Roldán RodríguezRodríguez

Laura Silos LázaroLaura Silos Lázaro

Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva aguda:aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:Según la localización puede ser: Alta:Alta: la fuente queda localizada por encima del la fuente queda localizada por encima del

ligamento de Treitz. Se caracteriza por:ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematemesis:Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café. vómito de sangre roja o en poso de café. Melena:Melena: emisión de heces negras y pegajosas. emisión de heces negras y pegajosas.

Baja:Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:Treitz. Se caracteriza por:

Hematoquecia:Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto. emisión de sangre roja por el recto. Ante un paciente con signos de shock Ante un paciente con signos de shock

hipovolémico que presenta aumento de la hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.anterior.

DEFINICIONESDEFINICIONES Hematemesis: Hematemesis: vómito de sangre roja lo que indica vómito de sangre roja lo que indica

sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. sangrado activo en esófago, estómago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gástrico.gástrico.

Hemoptisis: Hemoptisis: sangre procedente del aparato sangre procedente del aparato respiratorio de aspecto espumoso que se elimina respiratorio de aspecto espumoso que se elimina tosiendo.tosiendo.

Vómito en posos de café: Vómito en posos de café: sangrado menos reciente sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gástrico.contacto con el jugo gástrico.

Melenas: Melenas: heces negras, olor fétido, pastosas y muy heces negras, olor fétido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto.

Hematoquecia: Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones más altas procedencia es del colon derecho o lesiones más altas del intestino delgado.del intestino delgado.

Caso:Caso: Paciente de 34 años que ingresa procedente del Paciente de 34 años que ingresa procedente del

servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda.servicio de urgencias por hemorragia digestiva aguda. ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

No alergias medicamentosas.No alergias medicamentosas. Fumador de 20-30 cig/día.Fumador de 20-30 cig/día. No HTA.No HTA. Fiebre reumática en la infancia.Fiebre reumática en la infancia. Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o

gelocatil®.gelocatil®. Bebedor social.Bebedor social. Vida sedentaria.Vida sedentaria. Apendicectomía.Apendicectomía. Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras

accidente.accidente. Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras

HDA hace 10 años.HDA hace 10 años.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL Hace tres días, toma AAS por cefalea al no Hace tres días, toma AAS por cefalea al no

disponer de su tratamiento habitual; tras disponer de su tratamiento habitual; tras esto al día siguiente presenta heces esto al día siguiente presenta heces melénicas, vómito en posos de café y melénicas, vómito en posos de café y cuadro de astenia, somnolencia y debilidad cuadro de astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su médico de cabecera por lo que acude a su médico de cabecera que le deriva al servicio de urgencias. que le deriva al servicio de urgencias.

Hace 10 años presentó un cuadro de Hace 10 años presentó un cuadro de características similares con pérdida de características similares con pérdida de consciencia que fue diagnosticado (de consciencia que fue diagnosticado (de síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en síndrome de Mallory-Weiss) y tratado en Valladolid (no disponemos de historia Valladolid (no disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de algunas comidas que tras la ingesta de algunas comidas que resuelve con Almax®. resuelve con Almax®.

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES Padre HTA.Padre HTA. Madre cáncer ginecológico que no sabe Madre cáncer ginecológico que no sabe

especificar.especificar. Hermana sana. Hermana sana. Abuela paterna cáncer de esófago.Abuela paterna cáncer de esófago. Tío paterno cáncer de estómago.Tío paterno cáncer de estómago. Tío materno DM tipo II. Tío materno DM tipo II.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% .TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC; Sat de O2 99% . Buen relleno capilar.Buen relleno capilar. Consciente, orientado y buen estado general.Consciente, orientado y buen estado general. Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez

cutánea, eupnéico.cutánea, eupnéico. Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin

soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa soplos; no adenopatías; no bocio y presión venosa yugular normal.yugular normal.

Auscultación cardíaca.: rítmica.Auscultación cardíaca.: rítmica. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular Auscultación pulmonar: murmullo vesicular

conservado.conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la

palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes.palpación sin defensa ni rebote con ruidos presentes. Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos

positivos y no signos de insuficiencia venosa positivos y no signos de insuficiencia venosa profunda.profunda.

Tacto rectal: heces melénicas.Tacto rectal: heces melénicas. Lavados de SNG: limpios.Lavados de SNG: limpios.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma:Hemograma:

Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1Hematíes: 3.43 (4.7 – 6.1µl).µl). Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl).Hb: 10.4 (14 – 18gr/dl). Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).Hematocrito: 30.8 (42 – 52%).

BQ:BQ: Urea: 54 (5-50mg/dl).Urea: 54 (5-50mg/dl). Resto dentro de los límites de la normalidad.Resto dentro de los límites de la normalidad.

Actividad de protrombina: 100%.Actividad de protrombina: 100%. Perfil hepático: dentro de los límites de la Perfil hepático: dentro de los límites de la

normalidad.normalidad. Perfil lipídico: dentro de los límites de la Perfil lipídico: dentro de los límites de la

normalidad.normalidad. Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones.Placa tórax: hernia de hiato, resto sin alteraciones. ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm.ECG: ritmo sinusal. Frecuencia 80lpm. Pendiente realizar gastroscopia.Pendiente realizar gastroscopia.

Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva aguda:aguda:

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Según la localización puede ser:Según la localización puede ser: Alta:Alta: la fuente queda localizada por encima del la fuente queda localizada por encima del

ligamento de Treitz. Se caracteriza por:ligamento de Treitz. Se caracteriza por: Hematemesis:Hematemesis: vómito de sangre roja o en poso de café. vómito de sangre roja o en poso de café. Melena:Melena: emisión de heces negras y pegajosas. emisión de heces negras y pegajosas.

Baja:Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:Treitz. Se caracteriza por:

Hematoquecia:Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto. emisión de sangre roja por el recto. Ante un paciente con signos de shock Ante un paciente con signos de shock

hipovolémico que presenta aumento de la hipovolémico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA aún en ausencia de la clínica sospechar HDA aún en ausencia de la clínica anterior.anterior.

MEDIDAS INMEDIATASMEDIDAS INMEDIATAS::

Tacto rectal y sonda nasogástrica:Tacto rectal y sonda nasogástrica: Confirmar el origen alto del sangrado.Confirmar el origen alto del sangrado. Pronóstico y resangrado.Pronóstico y resangrado. Limpieza del estómago.Limpieza del estómago.

Estabilizar al paciente:Estabilizar al paciente: Estabilización hemodinámica.Estabilización hemodinámica. Restauración del volumen intravascular.Restauración del volumen intravascular. Permeabilidad de la vía aérea.Permeabilidad de la vía aérea. Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación.Corrección de las alteraciones electrolíticas y coagulación. Administrar IBPs.Administrar IBPs.

Valoración del volumen del sangrado .Valoración del volumen del sangrado . Valoración de endoscopia urgente o en las Valoración de endoscopia urgente o en las

primeras 24-48 h.primeras 24-48 h.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

No masiva MasivaEndoscopia

Diagnóstico

No diagnóstico

Cesa la hemorragia

No cesa la hemorragia o recurre

Valorar conveniencia de completar el estudio con otras pruebas

Gammagrafía con hematíes marcados con Tc

Arteriografía

diagnóstico

No diagnóstico

Protocolo de sangrado de origen desconocido

Orientación diagnóstica:Orientación diagnóstica:

No masiva:No masiva: Vómitos en poso de Vómitos en poso de

cafécafé.. Melenas.Melenas. No hay alteración del No hay alteración del

nivel de conciencianivel de conciencia Palidez moderada.Palidez moderada. Astenia.Astenia. Extremidades frías.Extremidades frías. Ligera taquicardia ( 100 Ligera taquicardia ( 100

lpm).lpm). TA superior a 100 mmHg.TA superior a 100 mmHg.

Masiva:Masiva: Hematemesis.Hematemesis. Alteración del nivel de Alteración del nivel de

concienciaconciencia Palidez intensa hasta Palidez intensa hasta

cianosis.cianosis. Sudoración.Sudoración. Taquicardia .Taquicardia . Hipotensión.Hipotensión. Oligoanuria.Oligoanuria.

Hemorragia digestiva alta:Hemorragia digestiva alta:Etiología:Etiología:

Frecuentes:Frecuentes: Úlcera pépticaÚlcera péptica Gastritis erosivaGastritis erosiva Varices esofágicasVarices esofágicas Sd. Mallory-WeissSd. Mallory-Weiss

Raras:Raras: Tumores del tubo Tumores del tubo

digestivodigestivo Trastornos de la Trastornos de la

hemostasiahemostasia

Excepcionales:Excepcionales: Divertículos duodenalesDivertículos duodenales Anomalías vascularesAnomalías vasculares Fístulas Fístulas

vasculoentéricasvasculoentéricas Traumatismo hepáticoTraumatismo hepático Enf. PancreáticasEnf. Pancreáticas Vasculitis sistémicasVasculitis sistémicas ConectivopatíasConectivopatías AmiloidosisAmiloidosis EndometriosisEndometriosis Sd. Ehnlers-DanlosSd. Ehnlers-Danlos Pseudoxantoma elásticoPseudoxantoma elástico

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Tumores del tracto digestivo altoTumores del tracto digestivo alto

Cáncer esofágico:Cáncer esofágico: Hª. de disfagia: en el siguiente Hª. de disfagia: en el siguiente

orden: sólidos, semisólidos, orden: sólidos, semisólidos, líquidos y saliva.líquidos y saliva.

Pérdida de pesoPérdida de peso Compresión del nervio Compresión del nervio

laríngeolaríngeo RonqueraRonquera Parálisis de la cuerda vocalParálisis de la cuerda vocal

OdinofagiaOdinofagia VómitosVómitos HematemesisHematemesis MelenaMelena Anemia por déficit de hierroAnemia por déficit de hierro Aspiración Aspiración Tos Tos NeumoníaNeumonía Adenopatías de la yugular Adenopatías de la yugular

interna, cervicales, interna, cervicales, supraclaviculares y supraclaviculares y mediastínicasmediastínicas

Cáncer gástrico:Cáncer gástrico: Restricción dietética por:Restricción dietética por:

Saciedad, sobre todo tras Saciedad, sobre todo tras comidas copiosas si obstruye comidas copiosas si obstruye la región pilóricala región pilórica

Dolor en presencia de úlcera Dolor en presencia de úlcera en curvatura menoren curvatura menor

Disfagia por obstrucción a la Disfagia por obstrucción a la salida del esófago cuando la salida del esófago cuando la localización es el cardiaslocalización es el cardias

Como consecuencia:Como consecuencia: Pérdida de pesoPérdida de peso Astenia Astenia

Hematemesis o melena Hematemesis o melena masiva infrecuente pero masiva infrecuente pero puede originar anemia 2ª por puede originar anemia 2ª por la pérdida oculta de sangrela pérdida oculta de sangre

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Trastornos de la hemostasiaTrastornos de la hemostasia

Sobredosificación Sobredosificación de anticoagulantesde anticoagulantes

Antecedentes de Antecedentes de diátesis diátesis hemorrágica o hemorrágica o trastornos trastornos congénitos de la congénitos de la coagulacióncoagulación

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:ERGEERGE

Hª. de pirosis y regurgitaciónHª. de pirosis y regurgitación DisfagiaDisfagia EructosEructos Dolor epigástricoDolor epigástrico Pesadez postpandrialPesadez postpandrial NauseasNauseas HipoHipo OdinofagiaOdinofagia AnemiaAnemia Manifestaciones respiratorias y dolor torácicoManifestaciones respiratorias y dolor torácico Pérdida del esmalte dental Pérdida del esmalte dental

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:ERGEERGE

Complicaciones:Complicaciones: EsofagitisEsofagitis

Hemorragia (con Hemorragia (con frecuencia masivas frecuencia masivas aunque aunque generalmente generalmente limitadas)limitadas)

Estenosis esofágicaEstenosis esofágica Úlcera esofágicaÚlcera esofágica Esófago de Barret Esófago de Barret

(diagnóstico (diagnóstico endoscópico)endoscópico)

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Varices esofágicasVarices esofágicas

Antecedentes de hepatopatía Antecedentes de hepatopatía alcohólicaalcohólica

Cirrosis Cirrosis Alteraciones de la Alteraciones de la

coagulación coagulación Elevación de enzimas Elevación de enzimas

hepáticoshepáticos Disminución de albúmina Disminución de albúmina

sérica sérica Signos de hipertensión portal Signos de hipertensión portal Anemia Anemia Hiperesplenismo: leucopenia Hiperesplenismo: leucopenia

y trombocitopeniay trombocitopenia Son características las Son características las

hemorragias masivas con hemorragias masivas con signos de shock hipovolémicosignos de shock hipovolémico

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Úlcera pépticaÚlcera péptica

Es un defecto de la mucosa Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia que permanece como consecuencia de la secreción ácida del jugo de la secreción ácida del jugo gástrico.gástrico.

Afecta al 10Afecta al 10% de la población a lo % de la población a lo largo de su vida.largo de su vida.

Más frecuente la úlcera duodenal Más frecuente la úlcera duodenal que la úlcera gástrica.que la úlcera gástrica.

Máxima incidencia 55-65 años.Máxima incidencia 55-65 años. Formas:Formas:

• Frecuentes de úlcera pépticaFrecuentes de úlcera péptica1.1. Asociada a Helicobacter pylori.Asociada a Helicobacter pylori.2.2. Asociada a AINEs.Asociada a AINEs.3.3. Úlceras de estrés. Úlceras de estrés. • Infrecuentes de úlcera Infrecuentes de úlcera

pépticapéptica1.1. Hipersecreción ácida.Hipersecreción ácida.2.2. Otras infeccionesOtras infecciones3.3. Obstrucción duodenalObstrucción duodenal


ÚLCERA DUODENALÚLCERA DUODENAL• Dolor epigástrico, Dolor epigástrico,

localizado a punta de dedo localizado a punta de dedo que aparece tras las que aparece tras las comidas y que se alivia comidas y que se alivia con la ingesta y antiácidos.con la ingesta y antiácidos.

• Dolor nocturnoDolor nocturno..

ÚLCERA GASTRICAÚLCERA GASTRICA• El dolor epigástrico es El dolor epigástrico es

menos típico y menos típico y previsible.previsible.

• Algunos no alivian con Algunos no alivian con la ingesta, incluso se la ingesta, incluso se agrava o desencadena.agrava o desencadena.

• Muchos pacientes son Muchos pacientes son asintomáticos.asintomáticos.

• Náuseas y pérdida de Náuseas y pérdida de peso frecuentes.peso frecuentes.

Clínica:Clínica:El síntoma más frecuente es el El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.dolor abdominal.


ComplicacionesComplicacioneso HEMORRAGIAHEMORRAGIA15-25% de los pacientes.15-25% de los pacientes.Es la complicación más frecuente.Es la complicación más frecuente.Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta.Presentación más común melenas.Presentación más común melenas.o Perforación.Perforación.o Penetración.Penetración.o ObstrucciónObstrucción..

DiagnósticoDiagnósticoRadiología baritada.Radiología baritada.Endoscopia.Endoscopia.

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva agudaGastritis erosiva aguda

Gastritis hemorrágica, erosiones Gastritis hemorrágica, erosiones gástricas múltiples.gástricas múltiples.

Causas:Causas: Fármacos (AAS y otros AINEs).Fármacos (AAS y otros AINEs). Traumatismos.Traumatismos. Quemaduras.Quemaduras. Estrés agudo (pacientes en UCI).Estrés agudo (pacientes en UCI). Otros:Otros:

RadiaciónRadiación Infecciones viralesInfecciones virales Lesiones vascularesLesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)Traumatismos directos (SNG)

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Gastritis erosiva agudaGastritis erosiva aguda

Clínica:Clínica: Asintomática.Asintomática. Malestar Malestar

epigástrico.epigástrico. Náuseas.Náuseas. HematemesisHematemesis MelenasMelenas PalidezPalidez AsteniaAstenia Signos de shockSignos de shock

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:Síndrome de Mallory-WeissSíndrome de Mallory-Weiss

Desgarros no penetrantes, lineales, Desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples, de únicos o múltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión en la proximidad de la unión esofágogástrica.esofágogástrica.

Se producen por las arcadas Se producen por las arcadas forzadas y los vómitos repetidos.forzadas y los vómitos repetidos.

Máxima frecuencia en varones Máxima frecuencia en varones entre 20-45 años.entre 20-45 años.

No siempre se presenta en No siempre se presenta en alcohólicos; puede presentarse en alcohólicos; puede presentarse en cualquier situación de vómitos cualquier situación de vómitos intensos, incluidas las arcadas que intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.Valsalva.


En la mitad de los casos se En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por asocia a hernia de hiato por deslizamiento.deslizamiento.

La presentación clínica habitual La presentación clínica habitual es en forma de hematemesis es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% (melenas en menos de un 10% de casos).de casos).

La hemorragia es autolimitada, La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusión.necesaria la transfusión.


Diagnóstico.Diagnóstico.

EndoscopiaEndoscopia no sólo como prueba diagnóstica, no sólo como prueba diagnóstica, también terapéutica.también terapéutica.

Aunque en más de un 90% de casos la Aunque en más de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.realizar la esofagoscopia.

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 Finalmente, afinando el diagnóstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA:posibles causas para nuestra HDA:

1.1. Esofagitis por ERGE.Esofagitis por ERGE.

2.2. Úlcera péptica.Úlcera péptica.

3.3. Gastritis erosiva aguda. Gastritis erosiva aguda.

4.4. Síndrome de Mallory-Weiss.Síndrome de Mallory-Weiss.

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

Esófago sin alteraciones Esófago sin alteraciones hasta la zona del cardias hasta la zona del cardias donde se observa una donde se observa una erosión longitudinal erosión longitudinal moderadamente moderadamente profunda de alrededor profunda de alrededor de 3cm con coagulo de 3cm con coagulo adherido.adherido. Hernia de Hernia de hiato por hiato por deslizamientodeslizamiento de unos de unos 3-4cm.3-4cm.Fundus, cuerpo y antro Fundus, cuerpo y antro gástrico normales. Bulbo gástrico normales. Bulbo y 2ª porción del duodeno y 2ª porción del duodeno normales.normales.

Juicio diagnóstico:Juicio diagnóstico:

Hernia de hiato por Hernia de hiato por deslizamiento.deslizamiento.

Hemorragia digestiva aguda Hemorragia digestiva aguda por síndrome de Mallory-por síndrome de Mallory-Weiss.Weiss.

Plan terapéutico:Plan terapéutico:

Evitar nuevos vómitosEvitar nuevos vómitos.. Evitar el sangradoEvitar el sangrado..

Gastroscopia: se inyectan 6cc de Gastroscopia: se inyectan 6cc de adrenalina adrenalina 1/10000 sobre la erosión 1/10000 sobre la erosión esofágica.esofágica.

IBPsIBPs. . No suelen ser necesarios.No suelen ser necesarios.

OtrosOtros:: Cirugía por hemorragia refractaria.Cirugía por hemorragia refractaria. Radiología intervencionista con inyección Radiología intervencionista con inyección

de vasopresina o embolizaciónde vasopresina o embolización

Resumen Resumen actuacióactuación en n en HDA:HDA:

GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNATENCIÓN

hemorragia digestiva aguda: julián oñate celdrán nieves ortiz-roldán rodríguez laura silos...

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