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TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Lorena Sánchez Andújar, R2 de MfyC

Centro de Salud Vistalegre-la Flota

Medicina Interna (Hospital Morales Meseguer)

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Objetivos Identificar las causas más frecuentes de

HDA. Importancia de la endoscopia. Conocer el manejo inicial de la HDA. Indicaciones del tratamiento conservador

VS cirugía. Profundizar en el tratamiento de las

etiologías más frecuentes.

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ESQUEMA1- DEFINICIÓN.

2- ETIOLOGÍA.

3- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

4- MANEJO INICIAL. GENERALIDADES.

5- TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

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DEFINICIÓN Pérdida de sangre por el aparato digestivo en algún punto

entre el EES y el ángulo de Treitz. Hematemesis o melenas; ocasionalmente en forma de

rectorragia o de shock, incluso sin hemorragia. Complicación más frecuente del tracto gastrointestinal. Una de las complicaciones más graves del aparato

digestivo. Representa el 7-8% del total de las urgencias. Frecuente motivo de hospitalización, mortalidad entre el

3% y el 14%.

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ETIOLOGÍAEl 80-90% son de causa NO VARICOSA,siendo la ÚLCERA

PÉPTICA la patología más frecuente (40-50%).

En un 5-8%, no se llega a determinar.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1) ENDOSCOPIA digestiva alta:- Exploración de elección: determina etiología e intensidad.- Debe hacerse en todo paciente con HDA confirmada.- Objetivos: diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

2) ARTERIOGRAFÍA: - Hemorragia persistente grave, de origen desconocido a pesar de endoscopia.- Valor diagnóstico y terapéutico. - Ejemplo: hemobilia.

3) OTROS (poco frecuentes): gamma-grafía con Tecnecio 99, enteroscopia, cápsula endoscópica y la endoscopia perioperatoria.

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MANEJO INICIALPROTOCOLOS ESPECÍFICOS Y MANEJO

“MULTIDISCIPLINAR” (especialistas en urgencias, gastroenterólogos, endocopista capacitado, cirujanos, radiólogos

intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de enfermería).

GENERALIDADES:1- Confirmación de la HDA.2- Evaluación hemodinámica..3- Anamnesis y exploración física.4- Otras pruebas complementarias (Urgencias)5- Medidas generales.6- Importancia de la gastroscopia.

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MANEJO INICIAL (I) 1- CONFIRMACIÓN DE LA HDA (hematemesis, melenas):

➢ Tiras reactivas y reacción con agua oxigenada: INESPECÍFICAS.● Melenas: falseado por contenido proteico de la alimentación.● Aspirado nasogástrico: falsos positivos y falsos negativos.

➢ Sonda nasogástrica: controvertido.● Rápido y sencillo.● Resultados normales, no excluyen HDA.● Resultados anormales por traumatismo del sondaje.● ¿Mejora el diagnóstico?● ¿Recidiva, valor pronóstico?● No sistemático; criterio del médico.

➢ Enema: eficaz.● Muy útil si tacto rectal limpio (ampolla vacía).● Periodo de evolución corto (< 8h).

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MANEJO INICIAL (II)2- EVALUACIÓN HEMODINÁMICA: determinación de la TA y FC.

Causa más importante de MUERTE: complicaciones PATOLOGÍA CV de base. Corrección precoz de la hipotensión: reduce significativamente la mortalidad. Estabilización hemodinámica (soluciones cristaloides y expansores de volumen) y

corrección de la anemia (derivados hemáticos): primeras dos medidas en pacientes inestables.

El tipo y la cantidad de fluidos i.v. dependen de la situación clínica. Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre (gauge 14 ó 16). ANALÍTICA (hemograma, bioquímica incluyendo urea, función hepática y renal y

coagulación) y PRUEBAS CRUZADAS.- ↓Hb y Hto. Anemia normocítica, normocrómica. En las primeras horas no tienen

valor (hemoconcentración).- UREA plasmática: ↑ 2-3 veces, con CREATININA plasmática normal.- Cociente Urea/Creatinina ↑ (100:1, será HDA en el 90%).- Transaminasa ↑AST y ↑ALT: hepatopatía crónica.- Estudio de coagulación (hepatopatía crónica y diátesis hemorrágica): Activ.Protrombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl.).

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MANEJO INICIAL (III)3- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

a) ANAMNESIS: Presentación, características, evolución, síntomas. Episodios previos, hepatopatía, enfermedades de base. Toma de gastrolesivos o tóxicos. Betabloqueantes. Descartar falsos positivos.

b) EXPLORACIÓN: Constantes (FC, TA, FR). Cortejo vegetativo, signos clínicos (coloración, estigmas de enf. Hepática,

etc.), TACTO RECTAL.

4- OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en Urgencias: Rx PA y LAT TÓRAX Rx SIMPLE ABDOMEN

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MANEJO INICIAL (IV)

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MANEJO INICIAL (IV)

5- MEDIDAS GENERALES:a) POSICIÓN: Decúbito supino/Trendelenburg (shock) o decúbito lateral (vómitos).

b) RESTAURACIÓN DE LA VOLEMIA.

c) ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (mascarilla tipo Venturi al 30%).

d) MONITORIZACIÓN (frecuente): signos vitales, diuresis horaria y ECG.

e) VALORAR INGRESO EN UCI: hemorragia grave o masiva.

f) CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: Indicaciones de TRANSFUSIÓN:• Si Hb < 70 g/l (cifras entre 80-90 g/l), cuando ausencia de hipoperfusión tisular,

enfermedad coronaria o hemorragia aguda.• Si Hb < 90-100 g/l Pacientes de edad avanzada o con comorbilidad cardiovascular o

hemorragia activa. • Si hematocrito < 20-25%.• Pérdida de >30% volumen circulante.

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MANEJO INICIAL (V)g) CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN:

Hepatópatas crónicos: Si TP > 3 seg, respecto al control: plasma leucodepleccionado (10ml/kg) y

VITAMINA K i.v. o s.c.(10 mg/24h). Si < 50000 plaquetas/ microl.: Valorar administrar una Unidad de Plaquetas.

Si tratamiento anticoagulante: Si presentan valores de anticoagulación supra-terapéuticos. No hay evidencia si

INR (1,5-3). VITAMINA K i.v. (10 mg). Interconsulta a Hematología obligatoria.

h) ADMINISTRACIÓN DE PROCINÉTICOS (eritromicina). No se recomienda su uso sistemático, puede ser útil en pacientes seleccionados.

i) IBP: Se recomienda la administración sistemática de IBP inmediatamente después del ingreso y antes de la endoscopia. Aunque no debe retrasar la gastroscopia.

j) PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: En hepatópatas crónicos, ↓riesgo de infección y la mortalidad. Quinolona i.v. (Cipro 400 mg/12h). Cefalosporina 3ªG i.v. (Ceftriaxona 2g/24h).

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MANEJO INICIAL (VI)6- LA IMPORTANCIA DE LA GASTROSCOPIA: Gastroscopia urgente 24 h al día y de un endoscopista capacitado en técnicas de

hemostasia.

La endoscopia muy precoz (< 12 h): estancias más cortas y costes más bajos; y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en pacientes con signos de hemorragia grave.

En pacientes con síndrome coronario agudo o con sospecha de perforación, puede ser necesario diferir la endoscopia.

Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz son:- Aspirado de sangre fresca por sonda nasogástrica.- Inestabilidad hemodinámica, Hb < 80 g/l.- Recuento de leucocitos > 12 x 109/l.

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TRATAMIENTO1) ÚLCERA PÉPTICA:

La mayoría de las úlceras dejan de sangrar de forma espontánea (75%-80%). Un pequeño subgrupo de pacientes (6-7%) tienen un pronóstico menos favorable.

Factores de riesgo asociados a peor pronóstico:- Edad: La mortalidad se incrementa con la edad. - Comorbilidad.- Enfermedad hepática.- Ingreso hospitalario.- Inestabilidad hemodinámica: hipotensión y taquicardia.- Hemorragia persistente después del ingreso.- Hematemesis y hematoquecia.- Aumento urea en sangre: aumento de la necesidad de cirugía.

El 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica. Datos pronósticos endoscópicos (probabilidad de recidiva): Forrest.

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TRATAMIENTO (I)

CLASIFICACIÓN DE FORREST:

Forrest I y IIa: el tratamiento endoscópico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la necesidad de cirugía urgente y la mortalidad.

Forrest IIb: lavado vigoroso y realizar ttº en función de la lesión subyacente. Si no se desprende el coágulo, inyección a su través.

Forrest III: no ttº endoscópico. Probabilidad de recidiva muy baja (< 5%).

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (II)

A) Tratamiento farmacológico de la úlcera péptica: 1- Omeprazol o Pantoprazol iv:

Bolo 80 mg, seguido de bomba de perfusión continua a 8 mg/hora, durante 72 h.

Después, IBP a dosis estándar por vía oral durante, al menos, el tiempo necesario para la cicatrización de la ulcera (4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).

Meta-análisis: 21 ensayos controlados aleatorios (IBP: reducción resangrado y cirugía).

El uso de dosis estándar de IBP vía oral no es útil para disminuir el riesgo de recidiva.

Si las formulaciones intravenosas no están disponibles, IBP oral dos veces al día.

Si no nuevas hemorragias dentro de las primeras 24 horas: puede plantearse pasar a vía oral (Pantoprazol 40 mg/día u Omeprazol 20 mg/día).

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (III)

2- Antagonista H2 o Análogos de la Somatostatina: eficacia limitada. No usarlos en hemorragia NO VARICOSA.

3- Erradicación H.Pylori: Investigarse y tratar la infección en todos los pacientes. Reducción de complicaciones y prevención del re-sangrado. Realizar test para H. pylori (biopsia, test de urea en el aliento): tras

haber pasado, al menos, dos semanas desde el cese del ttºABS (4 semanas) e IBP.

Estrategia alternativa: Ttºempírico en todos los pacientes con HDA por úlcera péptica (altamente coste-efectiva). Se recomienda comprobar la ausencia de infección tras el Ttº.

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (IV)

4- Suspender el Ttº con AINES, AAS o anticoagulantes.

Sólo se deben prescribir nuevamente si su indicación es clara.

Requieren el empleo concomitante de IBP.

Reiniciar el Ttº antiagregante (AAS o Clopidogrel) lo antes posible, y como máximo a los 7 días de haberlo suspendido (si no, aumento significativo de la mortalidad).

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (V)

B) Hemostasia endoscópica inicial: tratamiento principal.

Recordar clasificación de Forrest (I, IIa y Iib). No más allá de las primeras 24 horas. No hay evidencia de que la endoscopia precoz reduzca la mortalidad. Distintos métodos: térmicos, de inyección (más usado), mecánicos. Fracaso de la endoscopia inicial (20%). Se han planteado diversas estrategias:

1. Second-look endoscópico a las 12-24 h: no coste-efectivo; restringido según el caso:• Si visualización inicial limitada por la sangre o residuos.• Si preocupación del endoscopista (¿terapia endoscópica antes fue

subóptima?).• Si sangrado recurrente, para excluir lesiones que previamente no se han

visto y/o retiro de la úlcera sangrante.2. “Sonda Doppler” transendoscópica: No disponible.

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (VI)

C) Reanudación de la dieta En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo, o incluso en los de alto riesgo,

puede iniciarse inmediatamente la dieta. Si riesgo muy alto de recidiva: es prudente mantener al paciente en dieta absoluta o

líquida durante las primeras 24-48 h, por si fuera necesario repetir la endoscopia urgente o la cirugía.

IBP a dosis estándar vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la úlcera.

Plantearse el alta hospitalaria precoz. No aumenta el riesgo de recidiva.

D) Tratamiento quirúrgico (7% urgente). Reservardo para: Fracaso endoscópico. Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación vigorosa (Transf. >3

unidades). Hemorragia inicial masiva o no controlada. Dos recidivas leves o una recidiva grave tras la endoscopia. Hemorragia complicada (obstrucción o perforación).

(ÚLCERA PÉPTICA)

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TRATAMIENTO (VII)2) HIPERTENSIÓN PORTAL (VARICES ESOFÁGICAS):

Presiones varicosas > 18 mms Hg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz. MEDIDAS HEMOSTÁSICAS:

Fármacos VASOCONSTRICTORES: pueden iniciarse inmediatamente sin esperar a realizar endoscopia, si alta sospecha de HDA por varices. 1. TERLIPRESINA (derivado de vasopresina): 1ª elección. Único que reduce mortalidad.

Bolo iv/24h, hasta conseguir 24h sin sangrado. Dosis según peso:- Si >70kg, 2mg- Si <50 kg, 1 mg- Si 50-70 kg, 1.5 mg

Después, 1mg/4h iv, hasta el 5ºdía. Contraindicaciones: >70 años, asma, IRC, shock séptico, Insuf.Respiratoria, embarazo

y lactancia. ¡OJO! Puede causar necrosis cutánea circundante (extravasación).

2. Somatostatina y su análogo sintético (octreótido) presentan una efectividad similar a la escleroterapia en el control de la hemorragia por varices (eficacia del 80-90% en el control inicial). (METOCLOPRAMIDA previa).

(Varices)

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TRATAMIENTO (VIII)

Sonda balón Sengstaken-Blakemore: cuando fracasan los vasoconstrictores o hemorragia exanguinante.

ESCLEROTERAPIA (Transendoscópica): hasta hace pocos años el tratamiento de elección (tasa de éxitos inicial:70-90%).

LIGADURA DE BANDAS (Transendoscópica): tratamiento de primera línea. Misma efectividad en el control del sangrado; menos tasa de complicaciones.

DPPI (stent transyugular).

CIRUGÍA DE DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA: si fallan las anteriores.

(Varices)

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TRATAMIENTO (IX)

3) OTRAS CAUSAS DE HDA:a) ENDOSCOPIA:

1. LESIÓN DE DIEULAFOY2. SÍNDROME DE MALLORY WEISS (en 1/3 de los casos)3. ESOFAGITIS (raramente)4. ANGIODISPLASIAS O MAV (aunque frecuentemente autolimitada)5. HEMORRAGIA POSTPAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA (suele ser autolimitada)

b) OTROS:1. HEMOBILIA (embolización transarterial; si no, ligadura quirúrgica)2. FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS (cirugía urgente obligatoria)

(Otros)

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BIBLIOGRAFÍA

• UpToDate: Treatment of bleeding peptic ulcers. Authors: Rome Jutabha, MD; Dennis M Jensen, MD. Last literature review version 19.1: enero 2011 | This topic last updated: noviembre 24, 2010.

• Libro Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª Edición. Luis Jiménez Murillo. F. Javier Montero.

• Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Directores: P. Parrilla Paricio; E. Jaurrieta Mas; M. Morena Azcoita.

• Fisterrae• http://www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf

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