hemorragia post parto - atonia - acretismo - etc
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Hemorragia PostpartoMedición objetiva e Intervenciones para
disminuir su magnitud
Curso de Postgrado en Salud Reproductiva y Biología de la Reproducción CREP OMS
Dr. Casale Roberto A.
Hemorragia Postparto
Hemorragia primaria postparto Sangrado Vaginal de 500 cc o más en las
primeras 24 hs del parto• Países desarrollados 1 en 100.000 partos• Países subdesarrollados 1 en 1000
• Pobre estado Nutricional• Falta de acceso fácil a tratamientos• Falta de instalaciones adecuadas• La subestimación de la hemorragia postparto • El desconocimiento de técnicas de manejo
apropiadas
Hemorragia Postparto
• Correcta medición de la hemorragia postparto
• Implementación del alumbramiento activo
• Manejo de la placenta retenida
• Tratamiento conservador de la atonía uterina
¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?
• Los clínicos en Sudamérica estiman el volumen de la pérdida sanguínea
• Una subestimación del 45%, en el volumen, fue reportada comparando el método visual con métodos cuantitativos (Newton 1961)
• El método visual subestima la pérdida en 120 cc. y se incrementa con el aumento de volumen (Duthie 1990)
¿Realizamos una correcta estimación de la Hemorragia Postparto?
102 pacientes
Objetivo Primario
Realizar una comparación de la magnitud de la hemorragia entre el método visual y una
evaluación objetiva
Objetivo Secundario
Probar la utilidad de signos clínicos rutinarios y análisis sencillos de laboratorio como indicador
de hemorragia
Resultados de la observaciónTabla 1
Población Población
Estudiada General
Multíparas 62.7 % 58 % Menores 19 años 26.5 % 19.2 % Mayores 35 años 10 % 12 % APP 6.9 % 6 % Cesárea anterior 3.9 % 5 % HTA 9.8 % 8.7 % Macrosomía 2.9 % 3 % Parto Normal 70.6 % 72.6 % Cesárea 27.5 % 24.7 % Fórceps 2 % 2.1 %
Resultados de la observación
Pérdida real: 548.09 ml. 590.15 ml. (2 hs.)
Pérdida estimada: 377.01 ml.
Subestimación 171.08 ml.
¿El médico siempre subestima?
¿En qué casos acierta o sobreestima?
0
20
40
60
80
100
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500
subestimación
sobrestimación
acierto
Pérdida real a los 30 minutos
¿Los Indicadores clínicos de hemorragia evidencian el aumento de la misma?
Indicadores clínicos de Hipotensión
1. TAS menor a 100 mmhg.
2. TAD menor a 60 mmhg.
3. Fc. mayor a 100 latidos por minuto
TAS menor 100 TAD menor 60 Fc. Mayor 100
n % n % n %
0 – 200 ml 4 16.7 7 39.2 2 8.4
200 – 300 ml. 3 21.4 5 35.7
300 – 400 ml. 2 14.3 3 21.4 4 28.4
400 – 500 ml. 1 11.1 2 22.2 1 11.1
Mayor 500 ml. 12 29.3 15 36.6 11 26.8
Signos de hipotensión a los 30 minutos y a las 2 hs
postparto
0
20
40
60
80
100
0 - 200 200-300 300-400 400-500
mayor500
Hipotensión 30 m.
Hipotensión 2 hs.
Niveles de Hemoglobina previa y 48 hs. postparto
10
10.5
11
11.5
12
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500
Hb previa
Hb 48 hs
Resultados de una segunda observación
35 pacientes 2004
Pérdida real: 374 ml.
Pérdida estimada: 313 ml.
Subestimación 61 ml.
Pérdida real a los 30 minutos postparto Segunda observación
0
20
40
60
80
100
0 - 200 200-300 300-400 400- 500 mayor500
subestimación
sobrestimación
acierto
Conclusiones de esta observación
¿Por qué no estimamos adecuadamente la hemorragia?
Llevamos todos los valores “a la media”
Método visual
Indicadores de hipotensión
Menor Pérdida hemática
Hemorragia Postparto
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1994 2004
¿Qué sucedió en estos 10 años?
1994 Pérdida real 549 ml.
2004 Perdida real 374 ml.
175 ml
1. Política de episiotomía selectiva
2. Implementación del alumbramiento activo
AlumbramientoManejo Activo
• Administración de un ocitócico profiláctico después del nacimiento.• Pinzamiento y sección temprana del cordón.• Tracción controlada del mismo con contratracción del
utero.
Manejo Expectante
• Politica de “No intervención”.
• Espera de signos de desprendimiento placentario.
• Expulsión espontanea.
EvidenciasSelección de trabajos
5 ICCA metaanálisis
Abu Dhabi 1997
Brighton 1993
Bristol 1988
Dublin 1990
Hinchingbrooke 1998
Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 500 ml.
Efectividad del alumbramiento activo sobre la hemorragia postparto mayor a 1000 ml.
Manejo ActivoHb de la madre menor a 9 gs/ dl 24 –48 postparto
Manejo ActivoPlacenta retenida
Manejo ActivoTransfusión de sangre
Manejo ActivoLegrado por retención de restos
Manejo ActivoTA Diastólica mayor a 100 mmhg.
Manejo ActivoAparición de vómitos
¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?
• Ocitocina
• Alcaloides del cornezuelo
del centeno
• Sintometrina (Ocitocina con ergometrina)
• Misoprostol
¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?
Ocitocina• Menor pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.50 (0.43 – 0.59)
• Menor necesidad de Ocitócicos terapéuticos
RR 0.50 (0.39 – 0.64)
¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?
Ocitocina vs. Alcaloides del
cornezuelo del centeno• Pérdida de sangre mayor a 500 ml
RR 0.90 (0.76 – 1.16)
• Placenta retenida
RR 0.57 (0.41 – 0.79)
¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?
Sintometrina vs Ocitocina • Pérdida de sangre mayor a 500 ml.
RR 0.81 (0.70 – 0.94)
• Pérdida de sangre mayor a 1000 ml.
RR 0.79 (0.69 – 1.06)
• Elevación de la TAD
RR 2.81 (1.67 – 4.74)
¿Hay evidencia de cual es el mejor ocitócico?
Sintometrina se asocia con menor
hemorragia postparto
• Hemoglobina baja
• Historia de hemorragia postparto
• Sin HTA
Misoprostol
WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third
stage of labor. 2001 Gulmezoglu AM, Villar J, Carroli and WHO Collaborative Group
18.530 mujeres durante el alumbramiento activo
Argentina, China, Egipto, Irlanda, Nigeria, Sudáfrica, Suiza, Tailandia y Vietnam
Grupo control: Ocitocina 10 U IV o IM
Grupo intervención: Misoprostol 600 mcg oral
Misoprostol
Ocitocina en dosis de 10 U es preferible a Misoprostol en dosis de 600 mcg para reducir la pérdida de sangre mayor a
1000cc
RR 1.36 (IC) 95% 1.17 – 1.53
Reacciones adversas
Temblores
Aumento de la temperatura
Manejo de la retención placentaria
Doce ensayos aleatorizados que comparan la
inyección en la vena umbilical de solución fisiológica u otros líquidos, con o sin ocitocina
1. inyección de solución fisiológica en la vena umbilical versus manejo expectante2. inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical versus manejo expectante 3. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 4. inyección de solución fisiológica con ocitocina versus inyección de expansor plasmático en la vena umbilical; 5. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica en la vena umbilical; 6. inyección de solución fisiológica con prostaglandina versus inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical.
Manejo de la retención placentaria
Carroli Guillermo
(Grupo Argentino de estudio de placenta retenida)
BJOG 1998
Grupo 1: IVU de ocitocina 20 UI 2ml + solución fisiológica al 0,9% 18ml.
Grupo 2: IVU de solución fisiológica al 0,9% 20ml.
Grupo 3: manejo expectante.
Manejo de la retención placentaria
Manejo de la retención placentaria
Manejo de la retención placentaria
Manejo de la retención placentaria Conclusiones
La inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical parece ser efectiva en el manejo de la placenta retenida. La solución fisiológica sola no parece ser más efectiva que el manejo expectante. Se justifica investigar más la inyección de ocitocina, prostaglandina o expansor plasmático en la vena umbilical
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Carencia de una eficiente contracción uterina postparto
Factores de riesgo
Macrosomía
Embarazo gemelar
Obesidad materna
Trabajo de parto prolongado
Gran multiparidad (Paises en vias de desarrollo)
Hemorragia anteparto
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Histerectomía (Porro 1876)
Packing Uterino (1950) Cateter transcervical
Resucitada entre 1980 y 1990
Ligaduras arterialesIliaca interna o UterinaEfectos colateralesPosibilidad de éxito menor al 50% (Clark 1985)
Tratamiento conservador de la Atonía UterinaProcedimientos endovasculares
Procedimientos endovascularesProcedimientos endovascularesen arterias pélvicasen arterias pélvicas
1. Conducta Activa1. Conducta Activa
Embolización selectivaEmbolización selectiva
Insuflación del balón arterial.Insuflación del balón arterial.• UterinasUterinas• Ilíacas internasIlíacas internas
2. Conducta Pasiva (Stand by)2. Conducta Pasiva (Stand by)
colocación de catéterescolocación de catéteres Franze 2006
Indicaciones ObstétricasIndicaciones Obstétricas
Profilácticas o PreventivasProfilácticas o Preventivas• Sospecha de acretismo Sospecha de acretismo • Embarazo ectópico Embarazo ectópico
cervical (cervicotomía)cervical (cervicotomía)• Miomectomía Miomectomía
intracesárea por mioma intracesárea por mioma complicadocomplicado
• Embarazo molar con Embarazo molar con criterio de cirugía criterio de cirugía conservadoraconservadora
EmergenciaEmergencia• Acretismo placentarioAcretismo placentario• Atonía uterinaAtonía uterina• Desgarros Desgarros
cervicovaginalescervicovaginales• Hematoma vaginalHematoma vaginal• Coagulopatías.Coagulopatías.
Franze 2006
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Suturas envolventes
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Carbetocina
•Análogo sintético de la ocitocina
•Vida media de 4 a 10 veces más larga que la ocitocina.
•Bien tolerada y segura
Procedimiento
Solo una ampolla de 1 ml. (100 microgrs.) en
1 minuto.
ICCA multicentrico carbetocina vs. ocitocina en la
prevención de la atonía uterina después de la cesárea.
Jerome Dansereau, MD MHSc, et. al.Canadá. Am. J. Obstet. Gynecol 1999. 180(670-6)
7 Hospitales de Canada
Carbetocina vs. ocitocina
OBJETIVO PRIMARIO
Comparar la eficacia y seguridad de una dosis única intravenosa de 100 microgram. de carbetocina, con la ocitocina en la prevención de la atonía uterina después de la cesárea.
Tabla 1 Características basales de los pacientes estudiados.
Características carbetocina ocitocina
Edad 31 (5) 31 (5)
Peso 79 (21) 81 (19)
Altura 159 (8) 160 (9)
Gravidad 2.7 (1.3) 2.8 (1.2)
Paridad 1.2 (0.8) 1.2 (0.9)
N° de cesáreas previas 1.0 (0.8) 1.0 (0.8)
Pulso 82 (9) 82 (9)
Frec. Respiratoria 19 (2) 19 (2)
TAS (mmHg) 113 (12) 114 (13)
TAD (mmHg) 71 (9) 71 (10)
Hg preoperatoria 122 (11) 121 (11)
Plaquetas preoperatoria 219 (59) 232 (64)*
Gemelares + 4 (1) 12 (4)*
Hist.previa de hemorragia +
2 (0.6) 5 (1.5)
Diabetes gestacional + 11 (3.3) 28 (8.5)* (Valores promedios y DS). (* p< .05). (+ números y porcentajes).
Método• El investigador inyectaba:dosis 1 (1ml) en bolo endovenoso dosis 2 (2ml) en 1 L de solución de Ringer lactato, el que se
infundió a razón de 125 ml/h en 8 hs. posteriores al parto.
• Grupo de carbetocina,dosis 1: 100 microgram. de carbetocinadosis 2: 2 ml de solución salina.
• Grupo ocitocina, dosis 1: 5 UI de ocitocinadosis 2: 20 UI de ocitocina.
Monitorización
• En el quirófano, tono uterino, signos vitales a los 0.1.2.3.4.5.10 minutos.
• En la sala de recuperación, tono uterino, hemorragia, medida uterina, signos vitales, a los 15 y 30 minutos
• También se evaluaron signos, síntomas y efectos adversos.
Resultado Primario
Carbetocina vs Ocitocina
47 de 635 pacientes evaluables requirieron una intervención adicional con Ocitocina
15 en el Grupo Carbetocina
32 en el Grupo Ocitocina
La diferencia de intervención fue de 2.03
veces mayor en el Grupo Ocitocina
Resultado secundario
• El tiempo medio de intervención fue de 2 hs. en el grupo de carbetocina y de 11 minutos en el grupo de ocitocina.
• Esta diferencia se explica por la mayor necesidad de intervención en el quirófano para las pacientes que ingresaban en el grupo de ocitocina.
Comentarios
• La carbetocina es una buena droga para mantener la contractilidad uterina después de una cesárea electiva.
• La carbetocina combina la seguridad de la ocitocina con la acción prolongada de las preparaciones del ergot y con toda la potencialidad de convertirse en la droga de elección para la prevención de la atonía uterina postparto.
USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA
PROCEDIMIENTO
• Se inyectará en forma endovenosa una dosis única de 1 ml (100 microgramos) de carbetocina en 1 minuto.
USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA
Parto • Luego del parto, se realizará manejo activo del tercer
periodo para ayudar a la expulsión de la placenta.
• Si luego de realizado este procedimiento, el sangrado vaginal continúa, deberá realizarse una exhaustiva búsqueda hacia otro diagnóstico; desgarros del tracto genital inferior o del útero, y confirmar el alumbramiento completo. Si a pesar de haber descartado estos diagnósticos el útero continúa blando o continúa el sangrado se comenzará el tratamiento con carbetocina.
USO DE LA CARBETOCINA EN LA ATONIA UTERINA
Cesárea
Luego de la extracción fetal se efectuará alumbramiento activo, para la expulsión placentaria y se procederá al cierre de la histerorrafia, procurando el cierre completo de la misma. Si a pesar de esto el útero continúa blando y persiste la hemorragia se comenzará el tratamiento con carbetocina
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel
Solución de Subsulfato férrico
Efecto Coagulante por favorecer la formación de fibrina
1856 utilización en guerras
Uso en Ginecología •Heridas sangrantes del TGI
•Hemostasia en Conizaciones
•Sangrado por histeroscopía
•Sangrado por cancer cervical durante el embarazo
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia
Hemostasia de desgarros perineales de 1er grado sangrantes (Ferreiros 2003)
Tratamiento Conservador del Embarazo Cervical del Segundo trimestre. La Cervicotomía por vía abdominal (Casale 2004)
Tratamiento endovascular en arterias pélvicas para el control de la hemorragia obstétrica severa (Franze 2006)
Tratamiento conservador de la Atonía Uterina
Solución de Monsel Uso en Obstetricia
1. Proyecto “ICCA : Solución de Monsel para el tratamiento de los desgarros perineales de 1 grado sangrantes”
2. Propuesta de investigación clínica: Hemostasia dentro de la cavidad uterina en casos de Acretismo y Atonía
Ecografía con feto y placenta de localización cervical. Se observa el cuerpo uterino con reacción decidual
Embarazo Cervical sin adherencias a órganos vecinos
Consolidación de la hemostasia con solución de
Monsel
Consideraciones para la práctica
Medición Subjetiva
Considerada riesgosa para la atención del parto. Los efectores de salud, en sus guías de procedimientos, deberían reemplazarla por la “Cuantificación Objetiva”
Implementar el Manejo Activo del Alumbramiento
Necesidad de un estudio clínico para evaluar cada uno de los componentes del procedimiento “Manejo Activo”
Consideraciones para la práctica
Inyección de solución fisiológica con ocitocina en la vena umbilical
Todas las pacientes que presentan retención placentaria deberán recibir esta práctica, independientemente de la disponibilidad de poder realizar un alumbramiento manual.
Se justifica realizar nuevas investigaciones comparando con prostaglandinas y con expansores
plasmáticos
Consideraciones para la práctica
Manejo conservador de la Atonia Uterina
El conocimiento y la experiencia del obstetra.
La paridad y deseo de maternidad futura
La extensión de la hemorragia y condiciones generales de la mujer.
1. Nuevas investigaciones comparando diferentes técnicas entre sí o con la aplicación de nuevos
ocitócicos como la carbetocina
2. Estudios controlados con Sn de Monsel
CONFIANZA CONTRA HECHOS
Tenemos dos opciones,
o un tratamiento basado en la evidencia, o una riesgosa y excitante alternativa
Acretismo placentario
Adherencia inusual placentaria al sitio de implantación
Placenta accreta
Placenta increta Total o parcial
Placenta percreta
Acretismo placentario
Factores de riesgo
Cesareas previas: 70% con PP y más de 3 cesareas
Legrados uterinos
Cirugias uterinas
Infecciones
Acretismo placentario
Métodos diagnósticos
Sedimento urinario
sensibilidad similar a la cistoscopia
Ecografía
1. Ausencia o adelgazamiento de la zona hipoecogénica retroplacentaria
2. Presencia de múltiples lagunas vasculares en el parénquima placentario
3. Adelgazamiento, irregularidad o disrupción local de la interfase entre el útero y la vejiga
4. Extensión de tejido placentario más allá de la serosa uterina
Acretismo placentario
Métodos diagnósticos
Doppler
Observa vasos de neoformación entre el utero e la vejiga
RMN
Aumenta la sensibilidad diagnóstica de la Ecografía
Infiltración de la pared vesical y parametrios
Gadolinio ?
Acretismo placentario
Tratamiento
Situación de la paciente
Momento quirúrgico
Experiencia del Cirujano
Momento de la cirugía Acretismo 36 semanas
Percretismo 34 semanas
Acretismo placentario
Siempre es conveniente dejar la placenta in situ
Cesarea corporal fúndica + Histerectomía
Cesarea corporal fúndica + Placenta in situ
Cesarea corporal fúndica + Embolización arterial
Cesarea corporal fúndica + Reparación