HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZODra. Hilda Raffo Angulo1HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO GENERALIDADESHemorragias de la segunda mitad se presenta con una frecuencia del 2 5 %. Son causa importante de morbilidad materno fetalEn centro especializados los neonatos tienen mejor pronstico. EG de 26 semanas tienen 75% de posibilidad de sobrevidaSe ha logrado mejorar el pronstico de morbilidad materna, pero la morbimortalidad perinatal sigue alta

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Plipos cervicales, cervicitisRuptura de vrices vulvares y vaginalesPlacenta previaDesprendimiento de placenta normoinsertaRotura uterinaPLACENTA PREVIADEFINICIONImplantacin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.Incidencia vara entre 1 x200 embarazos y 1 x 300 embarazos

PLACENTA PREVIAPlacenta previa total: 23 31.3 %Placenta previa parcial: 20.6 33%Placenta previa marginalPlacenta previa insercin baja

PLACENTA PREVIAETIOLOGIANo hay etiologa especficaCausas probablesAparicin tarda de la capacidad de fijacin del trofoblasto. Capacidad de fijacin del endometrio disminuida

PLACENTA PREVIAFACTORES ASOCIADOSEdad > 35Gran multiparidadPeriodo intergensico cortoAntecedente de legrado uterinoAntecedente de endometritis cesrea miomectomaAntecedente de placenta previa

PLACENTA PREVIAANATOMIA PATOLOGICAPlacenta formas irregularesEs de mayor extensin y menor espesorPresencia de cotiledones aberrantesVascularizacin en segmento inferior incrementadaEl corin invade miometrio (acretismo)PLACENTA PREVIACUADRO CLINICOHemorragia vaginal rojo rutilante INDOLORACon frecuencia: situacin o presentacin fetal anmalaLCF: normales o varan si hay hipovolemiaNo hay alteracin del tono uterinoNo hay hipercontractilidadNO REALIZAR TVRealizar especuloscopa

PLACENTA PREVIA

DIAGNOSTICOHistoria clnicaEcografa: sensibilidad > 98%. Permite diagnosticar:Ubicacin de la placentaTipo de placenta previaReconocer malformaciones fetales (4 veces mayor)MIGRACION placentaria

PLACENTA PREVIADIAGNOSTICO DIFERENCIALDPPNRotura uterinaLesiones vaginales o cervicalesRotura de vasa previa

PLACENTA PREVIATRATAMIENTOBusca reducir la mortalidad materna y mortalidad perinatalEsta dirigido a evitar shock hipovolmico y el parto de feto inmaduroSe debe evaluar rpidamente 3 aspectos:Estado de la madre: intensidad de la hemorragiaEstado del feto: edad gestacionalCapacidad de manejo de la unidad de neonatologa de neonatos pretrminosPLACENTA PREVIATRATAMIENTODiagnstico solo hallazgo ecogrfico:Reposo relativoNo relaciones sexualesEvitar estreimientoEvitar tactos vaginalesSeguimiento ecogrficoAcudir de inmediato si hay sangradoPLACENTA PREVIATRATAMIENTOSi hay sangrado:HospitalizacinEstabilizar hemodinmicamente: permeabilizar va EV con catter 18, solucin salina 9 0/00 60 gtsMonitorizacin materna, control FV, diuresisControl de bienestar fetalSolicitar exmenes: Hb. Hto, Grupo y factor, perfil coagulacin, urea y creatininaSolicitar depsito de sangra y pruebas de compatibilidadMaduracin pulmonar en gestaciones menor igual a 34 semanas con betametasona 12 mg IM 2 V/D

PLACENTA PREVIACONSIDERACIONES ESPECIALESSi el establecimiento no tiene capacidad resolutiva referir al establecimiento pertinente previa estabilizacin hemodinmicaSi la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal: culminar la gestacin, independientemente de la edad gestacionalAnestesia general con intubacin endotraqueal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)DEFINCIONEs la separacin total o parcial de la placenta normalmente insertada despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento.FRECUENCIA:Alrededor de 1 en 100 200 partosSe ha reportado tasa de recurrencia del 10% despus de 1 episodio y 25% despus de 2 episodios.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOSDesconocidoFactores asociadosTrastorno hipertensivo del embarazoAntecedente de DPPMultiparidadEdad materna > 35 aosTabaquismo

Factores asociadosUso de drogas: cocainaMiomatosis y anomalas uterinasTromboflebitisAlteraciones vasculares: diabetes, coagulopatasDeficiencia de cido flicoRPM prolongado

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)FACTORES PRECIPITANTESTraumatismosReduccin brusca de volumen uterinoTraccin brusca del cordnDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)FISIOPATOLOGIA: varias mecanismosIsquemia vasos sanguneos de decidua basal extravasacin sangunea formacin de hematoma al crecer mayor separacin Aumento brusco de presin venosa de vasos uterino transmite espacio intervelloso congestin de lecho venoso ruptura vascular hemorragia y separacin placentaria

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)FISIOPATOLOGIADesencadenamiento de la cascada de la coagulacin casos severos ditesis hemorrgica edema agudo pulmonar IR agudaDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CUADRO CLINICOSangrado vaginal oscuroHemorragia oculta 20%Hemorragia externa

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CUADRO CLINICODolor abdominalHipertona uterinaIrritabilidad uterinaHipercontractilidad uterinaUtero hipersensibleCompromiso fetal : bradicardia o ausencia de LCFCambios en funciones vitalesDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CLASIFICACIONGRADO 1Sangrado vaginal leve (menos de 100ml)Irritabilidad uterinaSignos vitales maternos normalesFibringeno normalMonitoreo fetal con patrn normalDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CLASIFICACIONGRADO 2Sangrado vaginal leve a moderado (100 500 ml)Contracciones uterinas aumentadas (tetnicas)PA: puede ser normal hay taquicardia - ortostatismoFibringeno disminuidoMonitoreo fetal: signos de compromisoDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CLASIFICACIONGRADO 3Sangrado vaginal moderado a severo (mayor 500 ml), puede ser oculto 20%tero tetnico y marcadamente dolorosoCompromiso hemodinamicamente marcado: shockFeto generalmente muertoSignos clnicos y/o laboratorio de coagulopata de consumoDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CRITERIOS DE COAGULOPATIA DE CONSUMORecuento plaquetario menor de 100 000Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina prolongadosFibringeno < de 100 mg/dlIncremento de productos de degradacin de fibrina.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)EXAMENES AUXILIARESLABORATORIOHb HtoGrupo y RhTiempo de coagulacin y sangraFibringenoRecuento de plaquetasTest de Weiner

EXAMENES AUXILIARESLABORATORIOGlucosa urea creatininaPerfil hepticoPruebas cruzadasExamen de orinaPPR o VDRLPrueba ELISA o prueba rpida

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)EXAMENES AUXILIARESIMGENESEcografa obsttricaEvaluacin bienestar fetalTransvaginal: para determinar si es PP

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)DIAGNOSTICO DIFERENCIALPlacenta previaRotura uterinaAbdomen agudoDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESCanalizar va EV catter 18, solucin salina 9 0/00Va area permeable O2 3 lt x minPosicin DLIAbrigoMonitoreo estricto de funciones vitales: P, PA, RTRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESSonda Foley: bolsa colectoraControl sangradoInterconsulta a neonatologa y UCINSino se cuenta con capacidad resolutiva : FONP FONB 1-1 1-4, referir a establecimiento FONE, acompaante debe ser potencialmente donador

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)MANEJO ESPECIFICOTerminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacionalInminencia de parto: dilatacin > de 8 cms, parto vaginal con soporte hemodinmicoUtero infiltrado (tero de Couvelaire)reposicin de fibringeno puntos de Lynch o histerectoma.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)COMPLICACIONES MATERNASShock hipovolmicoIRA, por necrosis tubular o cortical bilateral. oliguria anuriaCoagulopata intravascular diseminada CID. Se dan en 10% de DPPN , casos severos 20 38%Apopleja tero placentaria: tero de CouvelaireHemorragia post partoSndrome de SheehamDESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)PRONOSTICOMaterno mortalidad perinatal: 50%DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA EN HEMORRAGIAS DE II MITAD EMBARAZOESTABLECIMIENTO FONPIdentificar y derivar gestantes con factores de riesgoSi detecta caso con hemorragia vaginal: canalizar 02 vas EV, con cloruro 9 0/00Referir a FONB

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)ESTABLECIMIENTO FONBIdentificar y diagnosticar la etiologa del caso y referir con 02 vas EV segurasReferir al FONEESTABLECIMIENTO FONERealizar exmenes auxiliares para precisar diagnstico, identificar etiologa y resolver el caso.ROTURA UTERINADEFINICIONSolucin de continuidad de la pared del tero con mayor frecuencia en el segmento inferior con o sin expulsin del feto durante el embarazo o trabajo de partoFRECUENCIA0.02 0.08% de todos los partosCesareada anterior 0.2 1.5 %

ROTURA UTERINAETIOLOGIAApertura de cicatriz de cesrea previaParto traumticoHiperdinamia uterinaAccidente de trnsitoROTURA UTERINAFACTORES ASOCIADOSCiruga uterina previaParto vaginal traumtico: instrumental versin y gran extraccin maniobra de Kristeller distocia de hombrosHiperdinamia uterina debido a obstculos de situacin y presentacin pelvis estrecha tumores previosDebido a distensin excesiva: macrosoma polihidramnios hidrocefalia desproporcin cefaloplvica

ROTURA UTERINAFACTORES ASOCIADOSUso inadecuado de oxitocina y misoprostolVersin ceflica externaMultiparidadHipoplasia y malformaciones uterinasAntecedentes de legrados uterinos repetidosAcretismo placentarioTraumatismos externos

ROTURA UTERINACLASIFICACIONCOMPLETA: afecta toda la estructura de la pared uterinaINCOMPLETA: no est afectada todo el espesor de la pared hay conservacin del peritoneo vesicalROTURA UTERINACUADRO CLINICOINMINENCIA DE RUTURADolor en hipogastrio durante y despus de la C.U., se acenta por palpacinEleuacin del anillo de retraccin de BandlAumento de C.UPalpacin de ligamentos redondos tensos y dolorosos a los lados del tero (signo de Frommel)Dificultad para palpar fetoLCF: modificaciones : SF o ausenciaTV crvix edematoso, dolor a la movilizacinPequeo sangrado vaginal (Sd Pinard)Taquicardia - no signos de shock no anemia agudaROTURA UTERINAROTURA COMPLETACompromiso del bienestar fetal: ausencia de FCFDolor: intenso, agudo, desgarrador luego cesaCese de la dinmica uterinaPartes fetales fcilmente palpablesPresentacin fetal ascendenteCompromiso hemodinmico materno taquicardia hipotensin shockHemorragia vaginal rojo grosella (hemorragia interna sg de irritacin peritoneal)

ROTURA UTERINAEXAMENES AUXILIARESLABORATORIOHb Hto grupo y factorGlucosa urea creatininaPerfil de coagulacin Pruebas cruzadasExamen de orinaVDRL ELISAIMAGENEcografaROTURA UTERINATRATAMIENTOMEDIDAS GENERALESPermeabilizar va catter 18, solucin salina 9 0/00 60 gts xSi hay hipovolemia:Sonda Foley diuresis horariaO2 catter nasal 3 lt xControl de funciones vitales cada 10 minInterconsulta UCINROTURA UTERINATRATAMIENTOMEDIDAS ESPECIFICASInminencia de ruptura: cesrea lo ms rpido posibleRotura establecida:Laparatoma: histerorrafa o histerectomaROTURA UTERINAPREVENCIONControl adecuado de uso de ocitocinaBuena evaluacin de cesareada anterior para dar prueba de parto vaginalEvitar uso de misoprostol en cesareadas anterioresEvitar maniobras de Kristeller excesivasEvitar partos y maniobras traumticasRevisin digital de la cicatriz en las cesareadas anteriores en el post parto inmediato va vaginal