Hémorragie du postpartum (HPP):

Prévention et prise en charge

Données probantes et action

Objectifs

1. Décrire le fardeau de la mortalité imputable à l’HPP dans le monde

2. Présenter les données probantes et actions les plus récentes pour prévenir l’HPP

3. Partager les preuves et les actions clés pour la prise en charge de l’HPP

4. Discuter les éléments essentiels d’un programme complet visant à réduire les décès imputables à l’HPP

L’HPP: La cause majeure de la mortalité maternelle

L’hémorragie est une cause majeure des décès maternels 35% des décès maternels

dans le monde On estime à 132 000 le

nombre de décès maternels

14 million de femmes dans le monde souffrent de l’HPP—26 femmes chaque minute

Sources: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009; Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival, 2000–2010 Decade

Report

35%

18%

18%

11%

9%

8%

1%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Hémorragie

Autres causes indirectes

Hypertension

Autres causes directes

Avortement

Septicémie

Embolie

Avortement à risque

5%

Hémorragie31%

Maladies Hypertensives

10%Anémie

8%

Septicémie 11%

Dystocied’obstacle

7%

Indirectes 14%

HIV3%

Autres causes directes

5%

Non classées6%

Les autres causes directes incluent l’embolie, la grossesse extra-utérine, les causes liées à l’anesthésie. Les causes indirectes incluent le paludisme, les maladies cardiovasculaires.

Source: Adapté de l’OMS " WHO Analysis of causes of maternal deaths: A systematic review.” The Lancet, vol 367, April 1, 2006.

Causes de la mortalité maternelle

Santé maternelle et néonatale: étendue du problème

180 à 200 million de grossesses par an 75 million de grossesses non désirées 50 million d’avortements provoqués 20 million d’avortements à risque (comme ci-

dessus) 342 900 décès maternels (2008) 1 décès maternel = 30 morbidités maternelles 3 million de décès néonatals (première semaine de

vie) 3 million de morts nés

Source: Hogan et al., 2010

Dans quelles régions du monde la maternité est la moins sûre?

World Map in Proportion to Maternal MortalitySource: worldmapper.org

Décès maternels suite à la grossesse et à l’accouchement: 99% dans le monde en dévelopement

Qu’est ce que l’hémorragie du post-partum?

Perte de sang de >500mL dans les premières 24 heures suivant l’accouchement

L’HPP sévère est la perte de sang de 1000mL ou plus

Il est difficile de quantifier avec précision la perte de sang dans la plupart des milieux cliniques ou à la maison

Beaucoup de femmes anémiques ne peuvent tolérer même une perte de sang de 500 mL

Gra

phic cre

dit: ???

Source: Making Pregnancy Safer, through promoting Evidence-based Care, Global Health Council Technical Report, 2002

Incidence de l’HPP

Perte de sang (n = 434)

Moyenne + SE 265.18 + 10.95

Ecart 20–1600

Médiane 200

Mode 100

HPH aiguë 57 (13.2 %)

HPP aiguë, sévère

8 (1.8 %)

Source: Goudar, Eldavitch, Bellad, 2003

Pourquoi les femmes meurent-elles de l’hémorragie du post-partum?

On ne peut pas prédire qui souffrira d’HPP Près de 50% des femmes accouchent sans un prestataire

qualifié (SBA) à l’accouchement 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24

heures après l’accouchement, imputables principalement à l’HPP L’HPP peut tuer une femme en moins de deux heures L’anémie augmente le risque de mourir de l’HPP

La référence et le transport aux structures sanitaires en temps opportun ne sont pas souvent disponibles ou accessibles

Les soins obstétricaux d’urgence sont disponibles à moins de 20% des femmes.

Source: Taking Stock of Maternal, Newborn and Child Survival,

2000–2010 Decade Report

Que peut-on faire?

Prévention Prise en charge

Photo

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Source: World Health Organization, IMPAC: MCPC 2003

La prévention de l’HPP

1. Dans la structure sanitaire: Gestion active de la troisième période du travail (GATPA) Lors d’accouchements en présence d’un prestataire

qualifié Prévient l’HPP immédiate Associée à une réduction de l’HPP de presque 60%

2. A domicile/dans la communauté: misoprostol Lors d’accouchements à domicile sans présence d’un

prestataire qualifié Counseling à base communautaire et distribution de

misoprostolSource: Begley et al., 2010, WHO Recommendations for the Prevention of

Postpartum Hemorrhage, 2007

Prévention & prise en charge de l’HPP

Prevention de l’HPP Prise en charge de l’HPP

Sans prestata

ire qualifié

Sensibilisation de la communauté—Communication pour le changement de comportement (CCC)/information, éducation and communication (IEC)

Préparation à l’accouchement et préparatifs en cas de complications (PA/PC)

Promotion de prestataires compétents lors de l’accouchement

Planification familiale et espacement des naissances Détection et prise en charge des signes d’anémie Distribution à base communautaire du misoprostol pour

son utilisation routinière pendant la 3ème période du travail

Préparation à l’accouchement Planification d’urgence au niveau

communautaire Moyens de transport Stratégies pour la référence Utilisation du misoprostol pour la prise

en charge de l’HPP

Avec un prestata

ire qualifié

Sensibilisation de la communauté—CCC/IEC Soins prénatals (y compris PA/PC) Détection et prise en charge de l’anémie Planification familiale et espacement des naissances Utilisation du partogramme pour réduire le travail prolongé Limiter l’épisiotomie pour l’accouchement normal Prise en charge active de la troisième période du travail

(GATPA) Examen routinier du placenta afin de vérifier s’il est

complet Examen routinier du périnée/du vagin pour les lacérations

de la filière génitale Monitorage routinier du postpartum immédiat Monitorage vigilant pendant la « 4ème période du travail »

Triage actif des cas d’urgence Evaluation rapide et diagnostic Protocoles d’urgence pour la prise en

charge de l’HPP Soins obstétricaux et néonatals

d’urgence de base (SONU) Réanimation par fluide intraveineux Délivrance manuelle du placenta, et des

fragments placentaires, suture des lacérations de la filière génitale

Ocytociques parentéraux et antibiotiques

Soins obstétricaux et néonatals d’urgence complets (SONUC)

Banque de sang/transfusion sanguine Salle d’opération/chirurgie

Risque d’HPP

Source: Prendiville et al., BMJ 1988. Villar et al., 2002

Gestion active de la troisième période du travail

Perte de sang(> 500 ml)

PhysiologiqueActive (ocytocine)

Misoprostol

18%2.7%3.6%

Gestion active vs. gestion expectative de la troisième période du travail

4 études 4829 femmes

Source: Begley et al., Cochrane Review 2010

Hémorragie du postpartumPerte de sang

Hémoglobine maternelle 24 à 48 h postpartum

Besoin de transfusionHémoglobine maternelle

postnataleDélivrance artificielle du

placentaCuretage postpartum

Tranchées utérinesScore d’Apgar < 7 à 5◦ min.

Admission du nouveau-né aux soins intensifs

Allaitement en quittant l’hôpital

Gestion active de la troisième période du travail (GATPA)

1. Administration d’un agent utérotonique dans la minute qui suit la naissance du bébé (de préférence l’ocytocine)

2. Traction contrôlée du cordon, tout en soutenant et en stabilisant l’utérus en appliquant une contre-traction

3. Massage utérin après la délivrance du placenta.

Source: AMTSL: A Demonstration, Jhpiego, 2005

La GATPA

Plus efficace que la prise en charge physiologique Réduction de l’HPP et l’HPP sévère de 60% Réduction du besoin de transfusion sanguine Réduction de l’anémie (<9 g/dl)

Agent utérotonique = agent le plus efficace Le choix dépend du coût, de la stabilité, de la

sécurité, des effets secondaires, du cadre de prestataire, de la disponibilité de la chaine de froid

Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

Choix de médicament utérotonique Ocytocine, médicament de choix

A action rapide, peu coûteux, aucune contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail, relativement peu d’effets secondaires.

Nécessite la réfrigération pour conserver son efficacité, requiert l’injection (sécurité)

Misoprostol Ne nécessite pas de réfrigération ou d’injection, aucune

contre-indication pour son utilisation lors de la troisième période du travail

Les effets secondaires communs incluent des frissons et une température élevée; est moins efficace que l’ocytocine

Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la rétention placentaire, 2009

Choix des utérotoniques

Utérotonique

Dosage-Prévention

Dosage -Traitement Stockage Notes

Ocytocine 10 IU IM 10 IU IM Si de l’ocytocine supplémentaire est nécessaire, 20 unités dans 1 L de solution IV

Conserver entre 15 and 30°C; protéger du gel

Pas plus de 3 L de solution IV contenant l’ocytocine.Après 2–3 doses sans aucun résultat, utiliser un traitement alternatif.

Ergométrine

0.2 mg 0,2 mg IM Répéter 0.2 mg IM après 15 minutes.Si nécessaire, donner 0,2 mg en IM toutes les 4 heures.

Conserver entre 2 and 8°C;Protéger de la lumière et du gel

Ne jamais utiliser en cas d’hypertension ou de maladie cardiaque

Misoprostol 600μg po 600μg po[Dans une étude, on a trouvé que 400μg était plus sûr et tout aussi efficace que 600μg.]

Conserver dans un récipient hermétique à la température ambiante

Pas aussi efficace que l’ocytocine ou l’ergométrine.Effet secondaire le plus commun est le grelottement/frissons. Dose combinée ne peut dépasser 1000 μg

Source: IMPAC, MCPC 2006, Hofmeyr et al., 2009

Autres données probantes

Un essai multicentrique clinique randomisé de l’OMS, en double aveugle, contre placebo, a comparé l’ocytocine contre le misoprostol en milieu hospitalier1

8 pays Ocytocine (n = 9266); Misoprostol (n = 9264)

• HPP sévère (1000cc): 3% vs. 4%• Misoprostol—incidence plus élevé de frissons

Conclusion: l’ocytocine est préférée au misoprostol

ECR en double aveugle contre placebo dans les régions rurales en Guinée Bissau: misoprostol vs. placebo Le misoprostol seul réduit l’HPP sévère (1000mls+) 11% vs.

17% RR 0,66 (0,44–0,98)

Source: Gulmezoglu, et al., Lancet 2001, Høj BMJ 2005

Le misoprostol: données probantes

Conclusion de l’étude clinique1 Le misoprostol par voie orale réduit l’incidence de l’HPP de 6%

Essai contrôlé2 en double aveugle avec placebo Le misoprostol par voie orale réduit le besoin de traitement de

l’HPP, de 8,4% 2,8% Misoprostol par voie rectale vs. Syntométrine pour la 3ème période3

Des réductions similaire dans la durée de la 3ème période, perte sanguine post-partum et hémoglobine post-partum; TA plus élevé la syntométrine

Misoprostol oral vs. Placebo4 HPP: 7% vs. 15% Besoin d’ocytocine thérapeutique: 16% vs. 38%

Source: 1: O’Brien, 1997; 2: Hofmeyr, 1998; 3: Bamigboye, 1998; 4: Surbek, 1999

Essai randomisé contre placebo du misoprostol 600 mcg par voie orale pour la prévention de l’HPP dans quatre centres de santé primaires dans les régions du district Belgaum District,dans le Karnataka, en Inde

Résultat principal Misoprostol

(N = 812*)N (%)

Placebo(N =

808)N (%)

Risque relatif

(95% CI)

NNT

Hémorragie du post-partum

(perte de sang 500 ml)

53 (6,5)

97 (12,0)

0.53 (0,39, 0,74)

18

Hémorragie sévère du post-partum

(perte de sang 1,000 ml)

2 (0,2)

10 (1,2)

0.20 (0,04, 0,91

100

Source: Derman et al., Lancet 2006

Le misoprostol pour les accouchements à domicile: 2006

Résultat principal Misoprostol N = 812*

N (%)

PlaceboN = 808N (%)

Risque relatif(95% CI)

NNT

Hémorragie du post-partum

(perte de sang 500 ml)

53 (6,5)

97 (12,0)

0.53 (0,39, 0,74)

18

HPP sévère(perte de sang 1,000 ml)

2 (0,2)

10 (1,2)

0.20 (0,04, 0,91)

100

Le misoprostol par voie orale est efficace et faisable dans un contexte d’accouchement dans un milieu rural.

Réduit l’HPP aigüe de près de 50% (comparativement au placebo) Associé à une réduction de 80% de l’HPP sévère

Source: Derman et al., 2006

Distribution de la perte de sang

95ème Percentile

M: 500 ml

P: 800 ml

Source: Derman et al, 2006

Pert

e d

e s

ang

Faisabilité de l’utilisation du misoprostol pour les accouchements à domicile

Programmes complétés Indonésie, Gambie,

Guinée BissauNouveaux programmes

en cours Pakistan, Népal,

Bangladesh, Kenya, Uganda, Afghanistan

PROGRAMME DE L’INDONESIE

Sécurité: aucune femme n’a pris le médicament au mauvais moment

Acceptabilité: les utilisatrices ont dit qu’elles allaient le recommander et acheter le médicament pour les naissances futures

Faisabilité: couverture de 94% en matière de prévention de l’HPP réalisée

Efficacité:

Réduction de 25% des saignements excessifs perçus OU 0,76 (0,55–1,05)

Réduction de 45% du besoin de référer pour l’HPP 0.53 (0,24–1,12) Source: Prevention of Postpartum Hemorrhage Study, 2004 Jhpiego

Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’HPP (OMS 2007)

En l’absence de la GATPA, doit-on utiliser les utérotoniques seuls pour la prévention de l’HPP?

Recommandation: En l’absence de la GATPA, un médicament

utérotonique (ocytocine ou misoprostol) doit être administré par l’agent de santé communautaire formé à son utilisation pour la prévention de l’HPP (recommandé fortement, donnée probante moyenne)

Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

Un utérotonique pendant la 3éme période réduit l’HPP

Source: Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie du Postpartum, 2007

Innovations émergentes en matière de prévention de l’HPP

Ocytocine par Uniject™ : Pour simplifier la posologie et améliorer la prévention des infections pendant la GATPA

L’étude en Angola a comparé l’Uniject avec la prise en charge expectative Le groupe d’intervention montre un taux réduit de prévalence d’HPP

(40,4% vs. 8,2%), d’HPP sévère (7,5% vs. 1%) et de perte de sang(447 vs. 239mL).

Un intervalle réduit entre la naissance du bébé et l’expulsion du placenta à moins de 10 minutes pour 89,4% vs. 5,4% de femmes du groupe d’intervention

Pas de différence significative pour la délivrance artificielle entre les deux groupes Des données du Mali Les sages-femmes préfèrent l’Uniject aux précautions universelles liées à la

sécurité des injections pour les accouchements à domicile Uniject simplifie la pratique de la GATPA de manière significative pour étendre la

couverture élargie d’utérotoniques et de délégation des tâches aux infirmières sages-femmes

Photo credit: PATH

Sources: Strand RT, et al., Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; Tsu VD et al., 2003

Prise en charge de l’HPP: une approche globale

Source: WHO handbook: Monitoring emergency obstetric care 2009

Résultats de l’enquête: utilisation universelle des utérotoniques

10 pays couverts par l’enquête

Utilisation élevé des utérotoniques

Pratique correcte de la GATPA était faible: seulement pour 0,5% à 32% des accouchements observés

Résultats suggèrent que la GATPA n’a pas été utilisée pour 1,4 million d’accouchements par an

Source: POPPHI, 2009

Utérotonique administrée à la 3ème/4ème période du travail

GATPA (1 minute)

Bénin El Salvador Ethiopie Ghana Guatemala

Honduras Indonésie Nicaragua Tanzanie Uganda

Figure 1. Pourcentage des accouchements observés lors desquels des utérotoniques ont été administrés lors de la troisième/quatrième période du travail, et GATPA utilisée correctement (y compris administration d’un utérotonique dans la minute qui suit l’accouchement).

Résultats: Environnement politique amélioré qui soutient la pratique fondée sur la preuve—Uganda

Tous les SBA sont autorisés à pratiquer la GATPA et administrer l’ocytocine pour la GATPA

La GATPA intégrée à la formation de base: docteurs, sages-femmes, infirmières

L’ocytocine et l’ergométrine sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels pour la prévention et le traitement, pas le misoprostol

L’ergométrine, médicament de première ligne

58% des structures sélectionnées ont de l’ocytocine en stock

Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Afghanistan

Source: Sanghvi H et al., 2010

Intervention areas (June 2006 - August 2007)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% given misoprostol

% reached with message

% took misoprostol

Cum

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f elig

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en

Domaines d’interventions

Juin 2006–août 2007)

% de femmes qui ont recu du misoprostol% de femmes que le message a atteint% de femmes qui ont pris du misoprostol

Juin

Juille

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Sept

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élig

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Résultats: augmentation de la couverture utérotonique en Indonésie

Couverture utérotonique: comprimés d’ocytocine ou de misoprostol

Source: Sanghvi, et al., étude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

Résultats: augmentation de la couverture utérotonique au Népal

100%

73%

Estimation du nombre total de grossesses—16,000

L’ont pris—8,616 53%SBA 22%

Ont reçu l’ocytocine 75%

Source: Nepal Family Health Program Technical Brief #11: Community-based Postpartum Hemorrhage Prevention

Résultats: augmentation de la présence de prestataires qualifiés à l’accouchement (SBA) en Indonésie

54.8

28.2

7.7 8.9

47.137.9

5.49.4

0

20

40

60

80

100

Maison de la femme Maison de la sage-femme

Maison de la sage-femme

Structure sanitaire

Avant l'accouchement Pendant le programme

Source: Etude sur la prévention de l’hémorragie du Postpartum, Jhpiego 2004

Résultats: diminution du taux de l’HPP au Niger

Promotion de la GATPA, 33 structures gouvernementales Augmentation de la couverture de la GATPA de 5% à 98% pour les

accouchements Taux d’HPP est passé de 2,5% à 0,2%

Source: URC, 2009

Figure 1: Taux de gestion active de la troisième période du travail et de l’hémorragie du postpartum dans les structures ciblées au

Niger, janvier 2006-décembre 2008Total des naissances en 2006 Taux d’hémorragie du

postpartum (pourcentage)Pourcentage des

accouchements avec GATPA

Hémorragie du postpartum

Accouchements avec GATPA

Résultats: réduction des cas et des coûts en Afghanistan

Formation des accoucheuses traditionnelles (AT) à administrer le misoprostol pour traiter l’HPP, 2 cohortes hypothétiques de 10 000 femmes: 1. Les AT référent après une perte de sang de ≥500 ml2. Administrent 1000 μg de misoprostol si la perte de

sang est de ≥500 ml La stratégie du misoprostol pourrait:

Prévenir 1647 cas d’HPP grave (entre: 810–2920) Economiser 115 335 $ des coûts de référence, de

thérapie d’IV et de transfusion (entre: 13 991 $ à 1 563 593 $) pour 10 000 accouchements

Source: S.E.K. Bradley et al., IJOG, 2006

Résultats: impact anecdotique de la mortalité maternelle

Indonésie: 1 district Avant le programme (2004): 19 cas d’HPP; 7 décès maternels Pendant le programme (2005): 8 cas d’HPP; 2 décès maternels

Népal: 1 district # attendus de décès maternels pour la période: 45 # observé de décès maternels pour la période : 29

Afghanistan: # attendus de décès maternels dans la zone d’intervention: 27 # nombre actuel de décès maternels: 1 (éclampsie du post-

partum)

Résultats: modélisation de la réduction de l’HPP

Afrique sub-saharienne Programme d’intervention intégré

(renforcement des structures sanitaires et des services axés sur la communauté) réduit les décès imputables à l’HPP ou à la septicémie de 32%—comparativement au renforcement seul de la structure sanitaire (réduction de 12%)

Source: Pagel et al., Lancet 2009

Prise en charge de l’HPP: directives de l’OMS

L’OMS (2009) fournit aux pays des directives fondées sur des preuves sur la sécurité, la qualité, et l’utilité des interventions liées à la prise en charge de l’HPP

Ces directives sont axées sur les soins et la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires qui offrent des services de SONUC.

Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la

rétention placentaire. 2009.

Prise en charge de l’HPP Détection précoce—prise en charge rapide

Des saignements excessifs après l’accouchement ne sont PAS normaux

Surveiller les saignements régulièrement au cours de la période du PP

La plupart des mesures d’urgences peuvent être gérées par une infirmière ou une sage-femme (qui a été formée) Massage de l’utérus Administrer les utérotoniques Compression bi-manuelle Délivrance artificielle du placenta Suture des lacérations Ligature de l’artère utérine/ovarienne ou hystéroctomie (par le

médecin)

Source: Directives de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie du postpartum et la

rétention placentaire. 2009.

Atonie utérine! Première mesure à prendre: massage utérin

Médicament

Dose & voie Dose cont. Max dose Contre-indication

OCYTOCINE IM 10 U OUIV 20 U dans 1000 ml SS at >60 gouttes/min OU 5-10 U en perfusion IV lente

IV 20 u en 1000ml à 40 gouttes /min

Pas > 40 U en perfusion à un rythme de 0,02-0.04 U/min.

Pas d’administration d’IV même en perfusion IV lente, sauf si les liquides en IV coulent

ERGOMETRINE

IM OU IV lentement 0,2mg

Répéter 0,2mg après 15 minutes si nécessaire toutes les quatre heures

Cinq doses (Total 1,0 mg)

TA élevéMaladie cardiaque

Source: IMPAC MCPC, 2003, Begley et al., 2010

Atonie utérine (suite)

Médicament Dose & voie Dose cont. Dose max.

Contre-indication

MISOPROSTOL(CYTOTEC)

Par voie orale/sublinguale/vaginale/rectale 200–800mcg(600mcg)

200mgToutes les 4 heures

2000mg AsthmeMaladie cardiaque*

PROSTAGLANDINEF2a

IM seulement0,25mg

0,25mgToutes les 15 minutes

Total 8doses = 2 mg

AsthmeMaladie cardiaque*

Délivrance artificielle du placenta

Porter des gants DHN, engager une main dans le vagin, au niveau de l’insertion du cordon.

Repérer le bord du placenta et lentement, à l’aide du bord cubital de la main décoller le placenta de son lit.

Saisir le placenta en exerçant une contre traction avec l’autre main, et le retirer.

Source: IMPAC MCPC, 2003

Compression bimanuelle de l’utérus

Porter des gants DHN, introduire une main dans le vagin; former un poing.

Placer le poing dans le cul-de-sac antérieur et exercer une pression contre la paroi antérieure de l’utérus.

Avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derrière le fond utérin, en appuyant contre la paroi postérieure de l’utérus.

Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé et que l’utérus se contracte.

Source: IMPAC MCPC, 2003

Compression de l’aorte abdominale

Exercer une pression vers le bas avec le poing fermé sur l’aorte abdominale, directement à travers la paroi abdominale (juste au-dessus de l’ombilic et légèrement sur la gauche de la patiente)

Avec l’autre main, rechercher le pouls fémoral pour vérifier si la compression est suffisante: Pouls palpable = insuffisante Pouls non palpable = suffisante

Maintenir la compression jusqu’à ce que le saignement soit maîtrisé

Source: IMPAC MCPC, 2003

Innovations émergentes pour la prise en charge de l’HPP

Utilisation du misoprostol pour la prise en charge de l’HPP à domicile

Un vêtement antichoc non pneumatique (NASG) pour stabiliser et prévenir/traiter le choc lors du transport et de la prise en charge de l’HPP

Ballon de tamponnement pour la prise en charge de l’HPP dans les structures sanitaires

Source: Georgiou et al., 2009, IMPAC MCPC 2003, Ojengbede et al., 2011

Misoprostol pour le traitement de l’HPP à domicile

Une étude réalisée en 2005 à Kigoma, en Tanzanie a révélé que: Les accoucheuses traditionnelles peuvent bien diagnostiquer et traiter l’HPP avec le misoprostol après les accouchements à domicile. Seulement 2% des femmes dans la zone d’intervention (comparé à 19% dans le groupe témoin) ont été référées pour un traitement supplémentaire de l’HPP. De celles référées, seulement 1% de la zone d’intervention (contre 95% de la zone de non-intervention) avaient besoin de traitement supplémentaire pour l’HPP.

Source: Prata N, et al., Int J Gynaecol Obstet. 2005

Traitement: misoprostol vs. Ocytocine

Une étude sur les options de traitement de l’HPP a comparé le misoprostol (800 μg par voie sublinguale) avec l’ocytocine par voie intraveineuse (40 IU) pour le traitement de l’HPP chez les femmes qui n’ont pas été exposées à l’ocytocine à titre prophylactique dans trois pays: Dans les deux groupes, plus de 90% des femmes avaient un saignement

actif contrôlé dans les vingt minutes (90% misoprostol, 96% ocytocine) L’ocytocine est plus efficace à réduire la perte sanguine médiane

supplémentaire Les femmes recevant le misoprostol avaient besoin plus fréquemment

de médicaments utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, et avaient de la fièvre et des frissons

En conclusion, l’ocytocine par voie intraveineuse doit être utilisée lorsque c’est disponible, et le misoprostol utilisé comme traitement alternatif lorsque l’ocytocine n’est pas disponible.

Source: Winikoff B, et al., Lancet. 2010 Jan 16;375(9710): 210–6.

Technologies prometteuses pour réduire les cas d’HPP, là où ils ont lieu

Besoin Solutions technologiques

Détection de l’HPP Drap Brasss V, serviette hygiénique

Prévention Misoprostol, Ocytocine en Uniject

Prise en charge MisoprostolBallon de tamponnement (condom) hydrostatique

Transfert sûr Vêtement antichoc

Rétention placentaire

Injection dans la veine ombilicale d’ocytocine

“Super” Stockage pour l’ocytocine

Pots d’argile (utilisés pour entreposer les tests de VIH en Afrique)

Technologies appropriées pour les services de niveau périphérique, même pour les accouchements à domicile

Sources: Tsu, V; Coffey, P. BJOG 2009, Carroli, G et al., 2001

Intervention pour l’HPP: vêtement antichoc

Le vêtement antichoc non pneumatique (NASG Non-pneumatic Anti-Shock Garment) applique une contre-pression circonférentielle à la partie inférieure du corps, des jambes, du bassin et de l’estomac, avec des limites de pressions

Dans une étude auprès de 1 442 femmes en Egypte et au Nigéria L’utilisation du NASG a diminué la perte sanguine médiane

(de 400 mL dans la phase de pré-intervention phase à 200 mL)

A réduit de moitié les hystérectomies d’urgence (8,9% à 4,0%)

A diminué la mortalité (de 6,3% à 3,5%).

Source: Miller S, et al,. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:64.

Tamponnade utérine à l’aide d’un condom

Saignement vaginal après l’accouchement

S/S

REMPLIR LE CONDOM avec 300–350mls d’eau

Uterus

Condom

Catheter de Foley

EAUClampe

Grande seringue

Traitement de l’HPP: la tamponnade utérine

Un condom rempli avec une solution saline de 250 à 500 mL Dispositif peu coûteux lorsque le traitement médical a

échoué, ou avant une intervention chirurgicale majeure Une petite étude au Bangladesh l’a trouvée:

Efficace pour arrêter l’HPP dans les 15 minutes sans interventions supplémentaires nécessaires pour les 23 patientes.

L’inflation a été arrêtée lorsque le saignement s’est arrêté Laissée sur place pendant 24 à 48 heures, selon la perte de sang

initiale.

L’utilisation de la tamponnade est mentionnée dans les directives de l’OMS de 2009 comme une priorité de recherche.

Source: Akhter S, et al., MedGenMed. 2003

Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP

Eléments d’un programme complet:Engagement ferme du gouvernementPolitique et stratégie de SMN solide, mettant l’accent sur l’HPPConsensus entre les parties prenantesSuivi efficaceUtilisation efficace des ressources disponiblesInnovations appropriées

Mettre en place un programme visant à prévenir les décès dûs à l’HPP

Etapes du développement du programme:Etablir un consensus parmi les parties prenantes des approches efficaces de prévention de l’HPPDévelopper une stratégie globale de l’HPP, qui aborde la prévention et la prise en charge dans la communauté et dans les structures sanitairesObtenir et enregistrer les médicaments nécessaires (misoprostol)Développer un plan de S&E qui utilise les systèmes de collecte des données qui existent, avec des compléments, au besoinMettre en œuvre la stratégie, y compris les logistiques, la formation, la CCC, la prestation de service, la participation communautaire, et la référence.

Résultat de la programmation axée sur l’HPP

Les résultats attendus de la programmation axée sur l’HPP incluent: Augmentation de la couverture utérotonique, en particulier

dans les régions à faible niveaux de présence de personnel qualifié

Augmentation de l’assistance qualifiée pendant l’accouchement

Diminution des cas d’HPP Réduction de la mortalité maternelle et néonatale Sensibilisation accrue des signes de danger Renforcement des systèmes de santé et amélioration de la

qualité des services

Conclusions

L’HPP est la cause majeure de la mortalité maternelle.

L’HPP est évitable. Un éventail d’interventions sont

disponibles pour la prévention et la prise en charge de l’HPP dans les situations avec et sans présence d’un prestataire qualifié à l’accouchement—mais il faut qu’elles soient mises en œuvre à grande échelle.

Nous avons un long chemin à faire….

Mais nous avons des solutions

AGISSONS DES MAINTENANT!