HEMOROID Diagnosis dan Penatalaksanaan

Dr. Wilmar Y Lukman SpB KBD

Kolonel (Purn.)

Kepedulian kita

Hemoroid :

Yunani : Haima (darah)+Rhoos (aliran)

Aliran darah

Galen dan Hippocrates : Varices

HEMORRHOIDHEMORRHOIDHEMORRHOIDHEMORRHOID

☞ Merupakan bantalan vaskular yang membesar dibagian bawah rektum dan anus.

☞ Hemorrhoid Interna.

☞ Hemorrhoid Externa.

☞ Hemorrhoid Interna dan Externa.

ANATOMIANATOMIHEMORRHOIDHEMORRHOID

ANATOMIANATOMIHEMORRHOIDHEMORRHOID

1111

1. M submucosae (Treitz’ muscle)2. Circular muscle of the rectum

3. Longiitudinal muscle of the rectum4. M levator ani

5. Conjoint longitudinal layer6. Parks’ ligament

7. External anal sphincter (deep band)8. External anal sphincter (subcutaneous

band)9. Internal anal sphincter

10. Internal hemorrhoidal plexus11. External hemorrhoidal plexus

12. Dentate line13. Columns of Morgagni

14. Anal crypt

5555

2222

44443333

6666

8888

77779999

11111111

1010101012121212 14141414

13131313

PRIMERPRIMER

SEKUNDERSEKUNDER

BANTALAN BANTALAN VASKULERVASKULERBANTALAN BANTALAN VASKULERVASKULER

VENOUS TONE ⇩VENOUS TONE ⇩

MICROSIRCULASI ⇩MICROSIRCULASI ⇩

CAPILLARY RESISTANCE ⇩

CAPILLARY RESISTANCE ⇩

PORTAL HYPERTENSION

PORTAL HYPERTENSION

PREGNANCYPREGNANCY

CIRROSIS HEPATIS

CIRROSIS HEPATIS

INSIDEN

Bernstein : 50 – 80 % orang dewasa

Gold berg : 5% penduduk barat

Wanita > Pria

Hunt dan Johansen : kaitan dengan hipertensi portal diragukan

Lurz dan Golzner : wanita multipara 46%

HEMORRHOIDHEMORRHOIDStrukur anatomis normalStrukur anatomis normalHEMORRHOIDHEMORRHOIDStrukur anatomis normalStrukur anatomis normal

8. Int. Hemorrhoidal plexus

9. Columns of Morgagni

10. Ext. Sphincter (deep band)

11. Anal crypt

12. Dentate line

13. Ext. Sphincter (subcutaneous band)

14. Ext. Hemorrhoidal plexus

1. Treitz’ muscle

2. M levator ani

3. Circular muscle

4. Longitudinal muscle

5. Internal sphincter

6. Conjoint longitudinal layer

7. Parks’ ligament 14

1

23

4

6

5

7

8

10

9

11

12

13

Teori Anal Cushions

• THOMSON (1975) • Anal cushions (AC) telah ada sejak lahir• AC terdiri dari pembuluh darah, M. Treitz,

jaringan ikat • 3 AC left lateral, right postero lateral, right antero

lateral • HAAS (1983) hemoroid adalah proses degeneratif

dari aparatus yang menyokong mukosa dan sub mukosa

Anal CushionsArterio-venous channels

HAEMORRHOIDSAnatomy(2)

Anal cushion Function: defecation process anal continence

seal anal outlet

Anal cushion position3,7,11 direction Anal cushion

3

7

11

HAEMORRHOIDSEtiology :

Faeces Faeces compressioncompression

Anal Anal rotationrotation

Function of Anal Cushions

• External anal sphincter (solids)

• Internal anal sphincter (liquids)

• Anal cushions (liquids & gas)

Control faecal continence

Mobilizationof plexus

Stretching of

anchoring tissue

Internalhemorrhoidal

plexus prolapsingon straining

Parks’ ligamentfunctional

HEMORRHOIDHEMORRHOID1. Faktor mekanik1. Faktor mekanik

HEMORRHOIDHEMORRHOID1. Faktor mekanik1. Faktor mekanik

Degenerasi ligamen penyangga: Ligamentum Parks

Hemorrhoid yang mobil Hemorrhoid yang prolaps

Rupture ofanchoring tissue

Permanent int.hemorrhoidal

prolapse

Stretching orrupture of

Parks’ ligament

Lateralizationof ext. hemorrhoidal

plexus

HEMORRHOIDHEMORRHOID2. Faktor Hemodinamik2. Faktor HemodinamikHEMORRHOIDHEMORRHOID2. Faktor Hemodinamik2. Faktor Hemodinamik

Increasedarterial flow

Disfunction ofarteriovenous shunt

Capillary fragility

Hyperpermeability

Extended

venous back flow

Venous stasis

Local inflammatory

process

Microvascular stastis

• Hemorrhoid Derajat I Terdapat pelebaran plexus hemorrhoidalis internus tidak sampai menonjol keluar dari anus.

• Hemorrhoid derajat IIPenonjolan keluar dari anus bila mengejan,dapat masuk kembali sendiri.

• Hemorrhoid derajat IIIPenonjolan keluar dari anus,harus didorong dengan tangan baru masuk kembali.

• Hemorrhoid Derajat IV Penonjolan tidak dapat masuk kembali (= incarcerata)

HEMORRHOIDHEMORRHOIDDerajatDerajat

HEMORRHOIDHEMORRHOIDDerajatDerajat

• Yang diketahui:– Gangguan BAB/ mengejan– Kehamilan, melahirkan – Obat-obatan lokal/pencahar (supositoria, enemas)

• Yang diduga:– Gangguan Mikrosirkulasi– Menstruasi– Gaya hidup yang kurang aktivitas– Olah raga tertentu (berkuda, bersepeda)– Pekerjaan tertentu (supir, pilot)– Alkohol, kopi, dan makanan pedas

HEMORRHOIDHEMORRHOIDFaktor-faktor risikoFaktor-faktor risiko

HEMORRHOIDHEMORRHOIDFaktor-faktor risikoFaktor-faktor risiko

HEMORRHOIDHEMORRHOIDDiagnosisDiagnosis

HEMORRHOIDHEMORRHOIDDiagnosisDiagnosis

• Nyeri• Perdarahan• Bengkak/tonjolan• Prolaps• Keluarnya lendir• Gatal/Pruritus ani• Inkontinensia feses

Gambaran KlinisGambaran Klinis

Pemeriksaan klinis

• Inspeksi• Palpasi• Pemeriksaan

anorektal• Colok dubur• Proktoskopi

Selama pemeriksaan : Hati-hati ini bukan Penyakit Hemorrhoids

Diagnosis

Penyebab utama:•Anal fissures•Prolapses•Eczema Terapi•Keganasan spesifik•Polyps

Non HDNon HD

•Diet dan modifikasi gaya hidup•Terapi Farmakologi•Sclerosing •Kemungkinan terapi antibiotik•Fotokoagulasi•BICAP

Derajat IDerajat I

•Diet dan modifikasi gaya hidup•Terapi Farmakologi•Rubber-band ligation•Heater probe•Sclerosing

Derajat IIDerajat II

•Diet & modifikasi gaya hidup•Terapi Terapi FarmakologiFarmakologi•Rubber-band ligation•Pembedahan

Derajat IIIDerajat III

•Diet & modifikasi gaya hidup•Terapi Terapi FarmakologiFarmakologi•Pembedahan

Derajat IVDerajat IV

Penatalaksanaan HDPenatalaksanaan HDPenatalaksanaan HDPenatalaksanaan HD

Pencegahan

Hindari konstipasi kronik

Hindari makanan pedas

Diet “Bulk Laxatives” (metamucil)

Jangan mengedan sewaktu defeksi

Jangan memakai pencahar

Penatalaksanaan HDPenatalaksanaan HDPenatalaksanaan HDPenatalaksanaan HD

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN HEMORRHOIDHEMORRHOIDModifikasi gaya hidupModifikasi gaya hidup

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN HEMORRHOIDHEMORRHOIDModifikasi gaya hidupModifikasi gaya hidup

• Makan makanan tinggi serat (buah dan sayur-sayuran): Normal 30g/hari– Pasien hemorrhoid: min.

13g/hari

• Minum air putih yang cukup: 1½ liter/hari

• Memperbaiki kebiasaan defekasi

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi invasif non bedah/instrumentasiTerapi invasif non bedah/instrumentasi

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi invasif non bedah/instrumentasiTerapi invasif non bedah/instrumentasi

Skleroterapi Ligasi Karet gelang

Bedah Cryo Infra-red Skleroterapi

Sclerotherapy & infrared sclerotherapy

Infra-red Skleroterapi

Rubber band ligation & cryosurgery

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi Bedah/ HemorrhoidektomiTerapi Bedah/ Hemorrhoidektomi

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi Bedah/ HemorrhoidektomiTerapi Bedah/ Hemorrhoidektomi

• Diindikasikan untuk Derajat III dan IV

• Efektif, angka kekambuhan 5% Teknik:– Morgan Milligan – Parks– Whitehead– Langenbeck

• Namun bisa terdapat komplikasi

– Nyeri – iInkontinensia– Perdarahan

Haemorrhoidectomy

• Pain

• Bleeding

• Incontinence – (usually faecal impaction)

Effective ~ 5% recurrenceBUT:

Stapled Haemorrhoidectomy

Interruption of superior haemorrhoidal vessels–External skin tags shrivel

– No painful perianal woundsLongo 6th World Congress Endosc Surg 1998

MANAJEMEN HEMORRHOID

I. PENCEGAHAN (PREVENTION)

II. INVASIVE

III. MEDIKA MENTOSA

(NON INVASIVE)

PENCEGAHAN

• Hindari konstipasi kronik

• HIndari makanan Pedas

• Diet “Bulk Laxatives” (metamucil)

• Jangan mengedan sewaktu defeksi

• Jangan memakai pencahar

INVASIVE

• Skleroterapi

• Rubber band ligation

• Cyrosurgery

• Coagulation

• Doppler ultrasound guides hemorrhoid artery ligation

• Terapi operasi

Medikamentosa (Non-invasive)

• Menghentikan perdarahan, gatal, nyeri

• Memperbaiki defekasi : suplemen fiber dan pelincir fecer (stool softener)

• Diosmin + Hesperidin mikronisasi

• Stadium I & II• Mengatasi gejala (rasa nyeri, perih dll)• Menurunkan stadium

• Stadium III & IV :• Mengurangi edema dan perdarahan,

mempermudah operasi• Mengurangi pendarahan sekunder

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi farmakologisTerapi farmakologis

HEMORRHOIDHEMORRHOIDTerapi farmakologisTerapi farmakologis

PRIMERPRIMER

SEKUNDERSEKUNDER

BANTALAN BANTALAN VASKULERVASKULERBANTALAN BANTALAN VASKULERVASKULER

VENOUS TONE ⇩VENOUS TONE ⇩

MICROSIRCULASI ⇩MICROSIRCULASI ⇩

CAPILLARY RESISTANCE ⇩

CAPILLARY RESISTANCE ⇩

PORTAL HYPERTENSION

PORTAL HYPERTENSION

PREGNANCYPREGNANCY

CIRROSIS HEPATIS

CIRROSIS HEPATIS

Before treatment HD Grade IVBefore treatment HD Grade IVProlapse & edema = 5 cmProlapse & edema = 5 cm

After 21 days After 21 days No prolapse and edemaNo prolapse and edema

Monalisa konon kabarnya juga Monalisa konon kabarnya juga menderita hemorrhoidmenderita hemorrhoid

Sebelum MinumSebelum Minum ArdiumArdium

Sesudah MinumSesudah Minum ArdiumArdium

PercayaPercayaNggak Nggak PercayaPercaya

Let’s Save Our “Canal” Let’s Save Our “Canal”