Hempstead I.S.D. 2018-2019 Registration Requirements

PK/Kindergarten Round-Up days:

• Wednesday, April 25 4:30 p.m. – 6:30 p.m. • Tuesday, May 22 4:30 a.m. – 6:30 p.m.

Please bring the following documents to register your student:

1. Parent or legal guardian must register the student (provide a valid State Issued I.D.). Legal guardian must have legal guardianship papers. Also please provide a copy of divorce decree signed and dated by the judge stating custody, if applicable.

2. Two proofs of residency that list the parent/guardians name and physical address. Use any two of the following: Property Deed H.I.S.D Property Tax Statement Current Lease/Rental Agreement or Mortgage Statement Current utility statement Current personal business mail (no unsolicited mailings)

3. Students Social Security Card 4. Students State Certified Birth Certificate 5. Last Report Card/Transcripts-Documentation showing grade level 6. Immunization Record

Texas Minimum State Vaccine Requirements for Students can be found at http://www.dshs.texas.gov/immunize/school/default.shtm

Additional Information for Pre-Kindergarten & Kindergarten

Pre-Kindergarten students must be 3 or 4 years old on or before September 1, 2018 and meet one of the following requirements:

Student does not speak or comprehend the English language. Student is educationally disadvantaged if student is eligible to participate in National Free or Reduced Price

Lunch Program. Recent income documentation must be furnished. Student is homeless. Student is child of an active duty member of the Armed Forces of the U.S. Student is the child of a member of the Armed Forces who was injured or killed while serving in active duty. Student has been in conservatorship (foster care) of the Department of Family and Protective Services (DFPS)

following an adversary hearing.

Kindergarten students must be 5 years old on or before September 1, 2018.

The 1st day of school will be August 27, 2018.

HEMPSTEAD I.S.D. 2018-2019 Requisitos De Inscripción

Fechas de inscripciones para PK/Kindergarten:

• Miércoles, 25 de Abril 4:30 p.m. – 6:30 p.m. • Martes, 22 de Mayo 4:30 p.m. – 6:30 p.m.

Por favor traiga los siguientes documentos para inscribir a su hijo/a:

1. Los padres o tutor legal debe inscribir al estudiante (y proveer identificación válida). El tutor legal debe tener los documentos de tutela legales. En caso de divorcio debe proveer también el acta de divorcio mostrando la custodia legal, firmada y sellada por el juez.

2. Dos pruebas de residencia en el distrito escolar de Hempstead. Las pruebas deben mostrar el nombre del padre/tutor y la dirección física. Use dos de los siguientes documentos: Título de la propiedad Estado de cuenta de impuestos de la propiedad Acuerdo actual de renta con el dueño de la propiedad o la hipoteca Recibo corriente de servicios de la luz, gas, o agua Correspondencia de negocio personal (no se aceptara correo de propaganda)

3. Tarjeta de Seguro Social 4. Acta de Nacimiento certificada por el estado 5. Último reporte de calificaciones 6. Record de Vacunas. Puede referir se al a siguiente página de internet para los requerimientos de vacunas para

los estudiantes: http://www.dshs.texas.gov/immunize/school/default.shtm

Requerimientos especiales de inscripción para estudiantes de Pre-Kindergarten y Kindergarten

Estudiantes de Pre-Kindergarten deberán tener 3 o 4 años cumplidos en o antes del primero de Septiembre del 2018 y cumplir uno de los siguientes criterios:

El estudiante no habla o comprende el idioma de inglés. El estudiante se considera con desventaja educacional. Esto se determina con el uso de los talones de

cheque/pago de los dos meses más recientes El estudiante es considerado sin hogar propio El estudiante es hijo(a) de un miembro activo de las fuerzas armadas de los E.U. El estudiante es hijo(a) de un miembro de las fuerzas armadas de los E.U. quien fue herido o falleció en

el servicio activo. El estudiante ha estado en cuidado temporal con el departamento de familias y servicios de protección

(por sus iniciales DFPS) continuando un proceso de audiencia.

Estudiantes de Kindergarten deberán tener 5 años cumplidos en o antes del primero de Septiembre del 2018.

El primer día de clases será el 27 de agosto de 2018.

Last Name (Apellido): ___________________________ First Name (Nombre): ______________________

Residency Information Updated on: 08/01/2015

YES NO Currently reside in the district

YES NO Other: the child and parent/legal guardian live with someone else.

Name:

YES NOYES NO

YES NO

YES NO

Student's Name: Grade: Date:

MAILING ADDRESS: PHYSICAL ADDRESSStreet Address: Street Address:

Apt#: Apt#:

City/State/Zip: City/State/Zip:

How will your student ARRIVE at school? (circle one) Bus Car Walk Bike

How will your student GET HOME from school? (circle one) Bus Car Walk Bike

Street Address:

Apt#:

City/State/Zip:

Parent Signature: Date:

Other: primary night time residence is a public or private place not designed for or ordinarily used as regular sleeping accommodation for human beings.

Residency VerificationRESIDENCY INFORMATION

A current utility bill in the parent's/guardian's name is required.

A current utility bill in this individual's name is required.Phone Number:

Residency affidavit papers must be notarized and on file at the school and include a current utility bill in this individual's name.Other: child and parent/legal guardian lack a fixed, regular, and adequate residence.Other: primary night time residence is a supervised public or private shelter designed to provide temporary living accommodations.Other: primary night time residence is an institution that provides temporary residence for individuals intended to be institutionalized.

TRANSPORTATION SURVEY

Campus: HEC HES HMS HHS

If there is another physical address (different from above) that we need to be aware of for transportation purposes please indicate below.

I understand that it is the parent/guardian's responsibility to notify the school by 2:30 pm if transportation arrangements for the day change from what is on file with the school.

Last Name (Apellido): ___________________________ First Name (Nombre): ______________________

Residency Information Updated on: 08/01/2015

SÍ NO Ahorita residimos en el distrito

SÍ NO Otro: el niño/a y el padre/tutor viven con otra persona

Nombre

SÍ NOSÍ NO

SÍ NO

SÍ NO

Nombre del estudiante: Grado Fecha:

DOMICILIO DE CORREO DOMICILIO FÍSICOCALLE CALLE

Apt#: Apt#:

Ciudad/Estado/Código Ciudad/Estado/Código

Como LLEGARÁ su niño(a) a la escuela? autobus carro caminar bicicleta

Como se irá el estudiante de la escuela a casa? autobus carro caminar bicicleta

Calle:

Apt#:

Ciudad/Estado/Código

Firma de los Padres: Fecha:

Otro: Niño(a) y padre o tutor no tienen residencia fija.

Verificacion de la ResidenciaINFORMACIÓN DOMICILIARIA

Se requiere un recibo de utilidades reciente del Padre/tutor.

Se requiere un recibo de utilidades reciente de esta persona.Número de tel:

Se necesita una declaración de residencia notarizada, que incluya un recibo de utilidades con el nombre del individuo.

ENCUESTA DE TRANSPORTACIÓN

Campus: HEC HES HMS HHS

Si existe otro domicilio físico (diferente de arriba) que necesitamos saber para modos de transportación por favor indique abajo.

Entiendo que es la responsabilidad de los padres/tutores de notificar a la escuela antes de las 2:30 p.m. si los arreglos de transportación por el dia van a Cambiar de acuerdo a lo que se ecuentra en el archivo de la escuela.

Otro: La residencia de noche es lugar público o privado supervisado para proveer vivienda temporal.Otro: La residencia de noche es una institución que proveé residencia temporal a individuales que serán puestos en una institución.Otro: La residencia de noche es un lugar público o privado no designado ordinariamente como un lugar con acomodaciones para seres humanos.

NEW STUDENTS Hempstead Independent School DistrictSTUDENT DEMOGRAPHIC INFORMATION

07/01/12 *** SEE PAGE 2 ***

SSN# Grade Campus:

First Name TeacherID/Teacher:

Middle Entry Date:

Last Res. Code:

Date of Birth Gender: M F Hempstead ID:

Place of Birth

If Student was not born in the United States, please complete this section. Language spoken at home most of the time.

Country of Birth

Date entered the United States (Month) (Day) (Year) Language child speaks most of the time.

Years of education inside the US Years outside the US

Primary Guardian (Must Live with Student) * Other Guardian (Lives with student Yes / No)Name Attended College? Name Attended College?

Yes No Yes NoRelationship Mother Father Other Relationship Mother Father Other

Street Address Street Address

City Zip City Zip

Apt. Number Apt. Complex Apt. Number Apt. Complex

Home Phone Work Cell Home Phone Work Cell

E-mail Address E-mail Address

Phone number to be used by the District's automated calling system:

Emergency Information:

CHECK HERE IF NO EMERGENCY CONTACTS AVAILABLE.

Contact Names*

Serious Allergic Conditions: including severe food allergy

STUDENT INFORMATION FOR OFFICE USE

LANGUAGE

PARENT/GUARDIAN INFORMATION

Relationship Home Phone Work Cell

School Year

Persons to be contacted when the parent of guardian cannot be reached. These contacts also have my permission to pick up this student from school in the event of an emergency.

*If there are legal documents regarding the custody of the student, please provide a copy of the most recent order or agreement.

ESTUDIANTES NUEVOS Distrito Escolar Independiente HempsteadINFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE

Página 1

07/01/12 *** VER PÁGINA 2 ***

SSN# Grado Campus:

Primer nombre TeacherID/Teacher:

Segundo nombre Entry Date:

Apellido Res. Code:

Fecha de nacimiento Sexo: M F Hempstead ID:

Lugar de nacimiento

Si el estudiante no nació en los Estados Unidos, sírvase llenar esta sección Idioma que más se habla en la casa.

País de nacimiento

Fecha en que entró a los Estados Unidos (Mes) (Día) (Año) Idioma que más habla el niño

Años de educación en los EE.UU. Años fuera de los EE.UU.

Tutor legal primario (debe vivir con el estudiante)* Otro tutor legal (vive con el estudiante Si/No)Nombre ¿Asistió a la universidad? Monbre ¿Asistió a la universidad?

Si No Si NoRelación Madre Padre Otro Relación Madre Padre Ptro

Domicilio Domicilio

Ciudad Código Postal Ciudad Código Postal

No. de apartamento Complejo de Apartamentos No. de apartamento Complejo de Apartamentos

Teléfono de la casa Trabajo Celular Teléfono de la casa Trabajo Celular

Dirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico

Número de teléfono a ser usado por el sistema de llamadas automáticas del Distrito:

Información de emergenia:

MARQUE (√) AQUÍ SI NO TIENE CONTACTOS DE EMERGENDIA.

Nombre del contacto*

Condiciones alérgicas graves: incluso alergias alimenticias GRAVES:

Personas a quien llamar cuano no se puede localizat a los padres o tutores legales. Estas personas tienen también mi permiso para recoger a este estudiante de la escuela en caso de emergencia.

Relación Número telefóno de la casa Trabajo Celular

*Si hubiese documents legales referentes a la custodia de un estudiante, sirvase presentar una copia del mandato o acuerdo m ás reciente.

INFORMATI Ó N DEL ESTUDIANTE FOR OFFICE USESchool Year

IDIOMA

INFORMACI ÓN DE LOS PADRES/TUTORES LEGALES

Page 2

Student Name:

SPECIAL SERVICES: Has your child been served in the following programs?Gifted and Talented Yes NoBilingual Yes NoESL Yes NoSpecial Education (Includes Speech) Yes No Date of last ARD?

ENROLLMENT HISTORY (Other schools attended)

Last School Attended

Address

City, State ZipHas your child previously attended school at Hempstead ISD? Yes NoIf "YES", what was the last grade your child was enrolled in?High School Only - Date entered 9th Grade

RETENTION - Has your child ever been retained? Yes NoYear

DAEP - Has your child ever received a Disciplinary Alternative Education Placement? Yes NoYear

If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?

EXPULSION - Has your child ever been expelled from school? Yes NoYear

If "YES", what are the circumstances surrounding the expulsion that we need to be aware of?

DATE

I have read and understand the requirements as contained in the Texas Education Codes regarding the requirements for recording enrollment information.

PARENT SIGNATURE

TEXAS EDUCATION CODE: The Texas Education Code Section25.001h, provides that:A person who knowingly falsifies information on a form requiredfor enrollment of a student in a school district is liable for thegreater of the maximum tuition fee or the amount the districthas budgeted for each student as maintenance and operatingexpenses if the student is not eligible for enrollment in thedistrict, but is enrolled on the basis of the false information.

Grade

Grade

School

School

District

District

Grade School District

Página 2

Nombre completo del estudiante:

SERVICIOS EPECIALES: ¿Ha recibico su hijo servicios en los siguientes programs?Dotados y Talentosos SI NoBilingüe SI NoESL SI NoEducación Especial (Incluye Habla) SI No Fecha del ultimo ARD?

HISTORIAL DE ESCUELAS (otras escuelas a donde asistio)

Última escuela a la que asistió

Domicilio

Ciudad, Estado, Código PostalHa asistido a una de las escuelas en el Distrito de Hempstead SI NoSi respondio "Si" cual fue el ultimo grado que asistio:Solo para secundaria - Fecha de ingreso a 9no grado

RETENTION - Ha sido reprovado su hijo/a alguna vez? SI NoA ño

DAEP - Ha recibido su hijo/a colocacion de Educaion Discilinaria Alternativa? SI NoA ño

Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la colocacion?

EXPULSION - Ha sido su hijo/a expulsado de la escuela? SI NoA ño

Si respondio "Si" cuales fueron las circumstancias por la expulsion?

FECHA

Grado Escuela Distrito

Grado Escuela Distrito

Grado Escuela Distrito

C ÓDIGO DE EDUCACI ÓN DE TEXAS: La Secci ón 25.001h delC ódigo de Educaci ón de Texas estipula que :La persona que, a sabiendas, falsifica información en unformulario requerido para la matriculación de un estudiante enun distrito escolar es responsable de la mayor cuota de lamatricula máxima o la cantidad que el distrito ha presupuestadopara cada estudiante como gastos de mantenimiento yoperación, si el estudiante no es elegible para la matriculaciónen el distrito, pero se matricula con información falsa.

He leido y entiendo los requisitos contenidos en el Código de Educación de Texas con respecto a los requisitos para registrar la información de matriculación.

FIRMA DEL PADRE

P. O. Box 1007 ● Hempstead, Texas 77445 ● (979) 826-3304

Texas Education Agency Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire

The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866)

Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)

Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.

Not Hispanic/Latino Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)

American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment.

Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.

Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.

White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa.

_____________________________________ Student/Staff Name (please print)

_________________________________________ (Parent/Guardian/Qualified Student) or (Staff) Signature

_____________________________________ Student/Staff Social Security Number

_________________________________________ Date

This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder.

Ethnicity – choose only one:

Hispanic / Latino

Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White

Observer signature: Campus and Date:

Texas Education Agency – March 2018

Hempstead Independent School District

Distrito Escolar Independiente Hempstead

Agencia de Educación de Texas – marzo de 2018___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

P. O. Box 1007 ● Hempstead, Texas 77445 ● (979) 826-3304

Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de

Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).

Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.

Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro del personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).

Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta)

Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sur o centroamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza.

No Hispano/Latino

Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno)

Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu.

Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.

Negro o Afroamericano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África.

Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.

Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África.

________________________________________ Nombre del estudiante/Miembro del personal (por favor use letra de imprenta)

__________________________________________________

Firma (del padre / tutor / estudiante calificado) o (miembro del personal)

__________________________________________Firma (Padre/Representante legal)/Miembro de personal

_______________________________________

Número del seguro social del estudiante/Miembro del personal

__________________________________________

Fecha

Solo para uso de la escuela – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder.

Ethnicity – choose only one: Hispanic / Latino

Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander

White Observer signature: Campus and Date:

Student name:________________________________________________ Gender: Male Female Grade:_______

Birth Date:____/____/____ Age:_____ Last District Attended_______________ Last School Attended_______________ Month / Day / Year

Address where the student sleeps at night (Street Address, Apartment #, City, Zip):_________________________________________________________________

How long has the student been at this address?________________

Home Phone #______________________Cell Phone #______________________Work #______________________

Check the box that best describes with whom the student resides: Parents Legal Guardians (as established by the court) Caregiver(s) (who are not legal guardians) Other (explain)__________________________________

Name of person with whom student resides:_______________________________________/____________________ (name) (relation to student)

The student lives in one of the above situations because of a natural disaster. “X” the type of disaster below and provide the requested information: Hurricane—Name of hurricane:____________________ Flood Tornado Wildfire Other—Please describe:_______________________ Date the natural disaster took place:_____________________________ Where the natural disaster took place, including country:_________________________

Please provide the following information for school-age siblings (brothers and/or sisters) of the student:

Name Grade School District

Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false document subjects the person to liability for tuition or other costs. Texas Education Code Sec. 25.002(3)(d).

____________________________________________ ____________________ Signature of Person Providing Information Date Parent/Legal Guardian/Caregiver/Unaccompanied Student

For School Use Only: (to be completed by Campus Homeless Contact)

Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:_____

H.I.S.D. Student Residency Questionnaire 2018-2019

The information on this form is required to meet the law known as the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11434a(2), which is also known as Title X, Part C, of the No Child Left Behind Act (NCLB). The answers you give will help the school determine the services the student may be eligible to receive.

For School Use Only:

Student ID#: _______________

Campus:_______________

“X” all boxes below that best describes where the student sleeps at night, leave those blank that do not apply: In a home that the student’s parent or legal guardian owns or rents (Not Homeless = 0)

Staying with a friend or relative because of loss of housing, economic hardship, or a similar reason (Doubled Up(D)=2)

(Examples: eviction, foreclosure, fire, flood, lost job, divorce, domestic violence, kicked out by parents, ran away from home)

In a place that does not have windows, doors, running water, heat, electricity, or is overcrowded (Substandard(SS)=3) In a shelter (Shelter(S)=1)

(Examples: living in a family shelter, domestic violence shelter, children/youth shelter, FEMA housing)

In an unsheltered location (Unsheltered(U)=3)

(Examples: a tent, car/truck/van, an abandoned building, on the street, at a campground, in the park, in a bus or train station, or other similar place)

In a hotel or motel because of loss of housing or economic hardship (Hotel/Motel(HM)=4)

(Examples: eviction, foreclosure, cannot get deposit for permanent home, flood, fire, hurricane)

In a transitional housing program (Shelter(S)=1)

(Housing that is available as part of a program for a specific length of time only and is partly or completely paid for by a church, a nonprofit organization,governmental agency, or another organization)

The student does not sleep in any of the places described above. Tell below where the student does sleep:

Nombre del estudiante: _________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Grado: _______

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Edad: ___ Último distrito al que asistió _______Última escuela a la que asistió __________ Mes / Día / Año

Domicilio en el que el estudiante duerme por la noche (Calle y Número, # de Departamento, Ciudad, Código postal):

¿Cuánto tiempo ha vivido el estudiante en este domicilio? ________________

# Teléfono de la casa _________________ # Teléfono celular ________________# Teléfono del trabajo _______________________

Marque la opción que mejor describa con quién reside el estudiante: Padres Tutores legales (según lo establecido por una corte) Cuidador(es) (que no son tutores legales) Otro (explique) __________________________________

Nombre de la persona con la que reside el estudiante: __________________________________ /_______________ (Nombre) (Relación con el estudiante)

El estudiante vive en una de las situaciones previas debido a un desastre natural. A continuación marque con una “X” el tipo de desastre y proporcione la información solicitada: Huracán—Nombre del huracán: __________________ Inundación Tornado Fuego fuera de control Otro—Por favor, describa: __________________ Fecha en la que ocurrió el desastre natural: _______________________ Dónde ocurrió el desastre natural, incluyendo el país: _______________________________

Por favor, proporcione la siguiente información para hermanos del estudiante (hermanos y/o hermanas) en edad escolar:

Nombre Grado Escuela Distrito

Presentar documentación falsa o falsificar documentos es un delito bajo la Sección 37.10 del Código Penal y al matricular un niño bajo documentación falsa deja a la persona sujeta a la responsabilidad de brindarle educación particular u otros costos. Código de Educación de Texas Sec. 25.002(3)(d).

____________________________________________ ____________________ Firma de la persona que proporciona la información Fecha Padre / Tutor legal / Cuidador / Estudiante no acompañado

Sólo para uso de la escuela: (to be completed by Campus Homeless Contact)

Student meets McKinney Vento criteria: _____yes _____no Student is an unaccompanied youth: _____yes _____no Campus Homeless Contact (initial):_____ Date:________

Cuestionario de Residencia del Estudiante de H.I.S.D. 2018-2019

La información de este formulario debe cumplir la ley conocida como Ley 42 U.S.C. 11434a(2) de McKinney-Vento, también conocida como Título X, Parte C de la Ley Que Ningún Niño Se Quede Atrás (NCLB por sus siglas en inglés). Las respuestas que usted proporcione ayudarán a la escuela a determinar los servicios que el estudiante podrá recibir.

Solo para uso de la escuela:

Student ID#: ___________

Campus: _______________

A continuación marque con una “X” todas las opciones que mejor describan dónde duerme el estudiante por la noche y deje en blanco las que no apliquen: En un hogar que poseen o rentan los padres o tutores legales del estudiante (No Está Sin Hogar = 0)

Se queda con un amigo o pariente porque perdió su vivienda, por problemas económicos o por un motivo similar (Dos Familias en

Una Casa (D)=2)

(Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, incendio, inundación, pérdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado por los padres, escapó de casa)

En un lugar que no posee ventanas, puertas, agua potable, calefacción, electricidad o que está sobrepoblado (Inferior al nivel medio

(SS)=3)

En un refugio (Refugio (S)=1)

(Ejemplos: vive en un refugio familiar, refugio por violencia doméstica, refugio de niños/jóvenes, vivienda FEMA)

En un lugar sin refugio (Sin Refugio (U)=3)

(Ejemplos: una carpa, auto/camión/camioneta, un edificio abandonado, en la calle, en un terreno para campamento, en el parque, en una estación de autobús o tren o enotro lugar similar)

En un hotel o motel debido a la pérdida de la vivienda o a problemas económicos (Hotel/Motel (HM)=4)

(Ejemplos: desalojo, juicio hipotecario, no puede obtener el depósito para un hogar permanente, inundación, incendio, huracán)

En un programa de vivienda transitorio (Refugio(S)=1)

(Vivienda que se encuentra disponible como parte de un programa durante un período de tiempo específico únicamente y es pagada parcialmente o por completo por unaiglesia, una organización sin fines de lucro, una agencia del gobierno u otra organización)

El estudiante no duerme en ninguno de los lugares arriba descritos. Cuente a continuación dónde duerme el estudiante:

Hempstead ISD Socioeconomic Form

2018/2019 School Year

List the names of all the children in our schools in your household: ONE FORM PER HOUSEHOLD

STUDENT NAME DATE OF BIRTH GRADE SCHOOL STUDENT ID NUMBER Hempstead ISD is required to collect and report the socioeconomic status of each student to the Texas Education Agency for purposes of the annual state accountability ratings and for federal reporting. Please note that this form is not sent to the Texas Education Agency and that the income levels indicated for your family are not reported to the Texas Education Agency. Only the Economic Disadvantaged status of each student as determined by the information provided is reported to the Texas Education Agency.

SECTION A Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)? Yes No Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)? Yes No

If you answered YES on either of the above, skip SECTION B and continue to the SIGNATURE section.

SECTION B (Complete only if all answers in SECTION A are NO)

How many members are in the household (include all adults and children)? _____________

TOTAL YEARLY INCOME BEFORE DEDUCTIONS OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS (check one box below): Include wages, salary welfare payments, child support, alimony, pensions, Social Security, worker's compensation, unemployment before and all other sources of income (before any type of deductions) $15,782 - $22,459 $21,398 - $30,451 $27,014 - $38,443 $32,630 - $46,435

$38,246 - $54,427 $43,862- $62,419 $49,478 - $70,411 $55,094 - $78,403

$60,710 - $86,365 $66,326 - $94,387 $71,942 - $102,379 $77,558 - $110,371

$83,174 - $118,363 $88,790 - $126,355 $94,406 - $134,347 $100,022 and above

SIGNATURE: Please check one of the following two boxes as appropriate. In accordance with the provisions of the Protection of Pupil Rights Amendment (PPRA) no student shall be required. as part of any program funded in whole or in part by the U.S. Department of Education. to submit to a survey, analysis, or evaluation that reveals information concerning income (other than that required by law to determine eligibility for participation in a program or for receiving financial assistance under such program), without the prior written consent of the adult student, parent or legal guardian.

I certify that all the information on this form is true and that all income is reported. I understand the school will receive federal funds and will be rated for accountability based on the information I provide.

I choose not to provide this information. I understand that the school's disbursement of federal funds and accountability rating may be affected by my choice

____________________________________________ ______________________________________ ____________ Parent/Guardian Name (Print) Parent/Guardian Signature Date

Formulario Socioeconómico Distrito Escolar de Hempstead

Año escolar 2018/2019

Escriba el nombre completo de todos sus hijos en la escuela: UN FORMULARIO POR CASA Nombre de estudiante Fecha de nacimiento Grado Escuela Numero de ID

Hempstead ISD está obligado a recoger y reportar la situación socioeconómica de cada estudiante a la Agencia de Educación de Texas para los propósitos de las calificaciones de responsabilidad estatales anuales y para reportes federales. Tenga en cuenta que esta forma no se envía a la Agencia de Educación de Texas y que los niveles de ingresos indicados para su familia no son reportados a la Agencia de Educación de Texas. Solo el estatus de desventaja económica de cada estudiante según lo determinado por la información proporcionadas informa a la Agencia de Educación de Texas.

SECCION A ¿Usted recibe Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP) ? Sí No ¿Usted recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)? Sí No

Si su respuesta es sí en la SECCION A, omita la SECCION B y continúe con la SECCION FIRMA.

Sección B (Llené solo si todas las respuestas en la sección A fueron NO)

¿Cuantos miembros hay en el hogar (incluya a todos los niños y adultos)? _____________

INGRESO TOTAL ANUAL ANTES DE DEDUCCIONES DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA (marque una casilla a continuación): Incluya salarios, pagos de asistencia social, manutención de los hijos, pensión alimenticia, pensiones, Seguridad Social, la compensación del trabajador, el desempleo antes y todas las otras fuentes de ingresos (antes de cualquier tipo de deducciones)

$15,782 - $22,459 $21,398 - $30,451 $27,014 -$38,443 $32,630 - $46,435

$38,246 - $54,427 $43,862 - $62,419 $49,478 - $70,411 $55,094 - $78,403

$60,710 - $86,365 $66,326 - $94,387 $71,942 - $102,379 $77,558 - $110,371

$83,174 - $118,363 $88,790 - $126,355 $94,406 - $134,347 $100,022 y arriba

FIRMA: Marque una de las dos casillas siguientes según corresponda. En conformidad con la dispuesto en la Protección de fas Derechos de/ Alumna (PPRA) no se requerirá ningún estudiante, como parte de cualquier programa financiada en su totalidad o en parte por el Departamento de Educación de Estados Un/dos, someterse a una encuesta, análisis o evaluación que revela la información relativa a las ingresos (que no sea la requerida por la ley para determinar la elegibilidad para participar en un programa o para recibir ayuda financiera bajo tal programa), sin el consentimiento previo par escrito del estudiante adulto, padre o tutor legal.

Certifico que toda la información en este formulario es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y será clasificado para la rendición de cuentas basado en la información que proporcione.

Decido no proporcionar esta información. Yo entiendo que el desembolso de los fondos federales y clasificación de la escuela puede verse afectado por mi elección.

____________________________________________ ______________________________________ ____________ Nombre del Padre/Tutor(en letra de molde) Firma del Padre/Tutor Fecha

Updated 07/31/2015

The Texas Education Code requires schools to determine the language(s) spoken at home by each student. This information is essential in order for schools to provide meaningful instruction for all students. Your cooperation in helping us meet this important requirement is requested. Please answer the following questions. When you indicate a language other than English, we are legally required to test your child’s English language proficiency. You will be notified if your child qualifies for additional services.

Note: Information completed on this form must match information submitted on any prior Home Language Survey. Name of Student ______________________________________________________________________________________ Last First Middle

____________________ ____________________ ___________ _____________________________ Date of Birth Place of Birth Sex M/F If not a U.S. Citizen, date of entry into the U.S.

____________________ _____________________ ______________________________________________ Years of Education in Number of Years of City / State / Country of the last school attended the United States Education outside the U.S. TO BE FILLED IN BY PARENT OR GUARDIAN:

1. What language is spoken in your home most of the time? ______________________________________________ 2. What language does your child speak most of the time? ______________________________________________ Signature of Parent/Guardian or Student ______________________________________________ Date ______________________________________________

Districto Escolar de Hempstead Cuestionario del idioma que se habla en casa

El Código de Educación de Texas ordena que las escuelas determinen cuál es el idioma que se hable en el hogar de cade alumno. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proporcionar a todos los alumnus una educación significativa. Le pedimos su colaboración para cumplir con este requisito, respondiendo las siguientes preguntas. Si usted responde que el idioma que más se hable en casa no es inglés, la ley exige que evaluemos la destreza que tiene su niño para hablar inglés. Los resultadoes nos permitirán saber sis u niño califica para ser colocado en un programa especial.

Nota: Si su niño proviene de otro distrito escolar, la información que se proporcione en este cuestionario debe ser igual a la del cuestionario del idioma de la casa que se llenó previamente en el otro distrito. Nombre del alumno ______________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre

____________________ ____________________ ___________ _____________________________ Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo M/F Si el alumno no nació en los EE. UU. indique fecha de entrada al pais

____________________ _____________________ ______________________________________________ Años de educación Años de educación recibida Ciudad / Estado / Pais de la ǔltima escuela recibida en los EE. UU. fuera de los EE. UU. a la que asistió el alumno A SER LLENADO POR EL PADRE O TUTOR LEGAL:

1. ¿Cuál es el idioma que más se habla en su casa? ______________________________________________ 2. ¿Cuál es el idioma que más habla su hijo? ______________________________________________ Firma del padre o estudianta ______________________________________________ Fecha ______________________________________________

HEMPSTEAD ISD Home Language Survey

FOR OFFICE USE ONLY

Campus: ___________________________ SS # / ID #: _________________________ Grade Assignment: ___________________