hepatite virale b et insuffisance rénale chronique pr arbaoui fac med tlemcen
TRANSCRIPT
![Page 1: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/1.jpg)
CAS CLINIQUE
HEPATITE VIRALE CHRONIQUE B
ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUERENALE CHRONIQUE
Pr Arbaoui Hépato-gastroentérologue
CHU Tlemcen
Symposium hépatite virale BAlger
16 Février 2013
![Page 2: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/2.jpg)
Problématique infection VHB IRC, Hémodialyse et greffe rénale
� Prévalence > chez les hémodialysés� Il existe des anomalies rénales associées au VHB� Co-morbidités & traitements concomitants � Co-morbidités & traitements concomitants � Analogues nucléotidiques & fonction rénale� Le potentiel évolutif après greffe sous
immunosuppression� Susceptibilité individuelle
![Page 3: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/3.jpg)
Observation
� Mr A, 60ans, 58kg, 1,70 m, admis au service de néphro-hémodialyse du CHU Tlemcen pour une insuffisance rénale chronique
� Antécédent : Fracture du fémur droit en 1980 opérée,
• HTA depuis 15 ans s/ Amlodipine 5mg 1/j + Furosémide 40 mg 2/j• Diabète type 2 /10ans : Glucophage 850 mg 2/j puis Insuline (Novorapid 14 U
+ Lantus 10 ) + Lantus 10 )
� Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l, protéinurie :++� Hémoglobine 10 g/dl Plaquette : 210.000, TP 100% � ASAT : 43 UI/l, ALAT: 82 UI/l (nle <40), GGT 1,2xnle, PAL nle, Bili T:17
mol/l � VIH , VHA négatif� Echographie abdomino-pelvienne: rein de petit taille, foie homogène , pas
de signe d’HTP
![Page 4: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/4.jpg)
Question 1 : Dépistage
Le néphrologue après avoir examiné le patient, demande les bilans et examens habituels pour l’inclure en hémodialyse.
Quel bilan de dépistage de l’hépatite B et C doit-il aussi demander ?
1. Ag HBs2. Ag HBs et ADN HBV 3. Ag HBs, Ac anti HBc , Ac anti Hbs.4. Ac anti HCV et PCR 5. Ac anti HCV
![Page 5: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/5.jpg)
Réponse 1 : Dépistage
Le néphrologue après avoir examiner le patient , demande les bilans et examens habituels pour l’inclure en hémodialyse.
Quel bilan de dépistage initiale de l’hépatite B et C doit-il aussi demander ?
1. Ag HBs2. Ag HBs et ADN HBV 3. Ag HBs, Ac anti HBc, Ac anti Hbs. HAS 2011
4. Ac anti HCV et PCR (si Dialyse , greffe rénale )
5. Ac anti HCV
![Page 6: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/6.jpg)
Hépatite B occulte
Étude rétrospective Inuit (516 patients) Ag HBs- : ADN-VHB
ADNADN--VHB+VHB+
ADNADN--VHBVHBCopie/mlCopie/ml
SauvageSauvage Mutant Mutant prépré--CC
MixteMixte ALAT ALAT NleNle
Groupe 1 (108)
anti-HBc+ /Ac anti-HBs+
18% 3,38 log10
14 % 43 % 43 % 100 %
Groupe 2 (407) 8% 3,40 49% 21% 30% 100 % Groupe 2 (407)
Aucun marqueur VHB
8% 3,40 log10
49% 21% 30% 100 %
Étude chez 252 hémodialysés Ag HBs- : ADN VHB (PCR temps réel)
Sauvage Mutant pré-C Mixte ALAT Nle
9/252 ADN-VHB+ (3,8 %)7/9 anti-HBc-
(2/9) 22 % (3/9) 33 % (4/9) 45 % 100 %
AASLD 2004 – D’après M. Zhang et al., Winnipeg, Canada, abstract 1000 actualisé
![Page 7: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/7.jpg)
Hépatite B occulte
• La pathogénie de l’infection B occulte reste discutée, cependant quatre situations particulières ont une signification clinique indiscutable :
1. Risque de transmission sanguine du VHB par des donneurs
2. Risque de réactivation virale à l’occasion d’une immunosuppression 2. Risque de réactivation virale à l’occasion d’une immunosuppression (chimiothérapie, greffes de rein , de moelle, de foie, déficits immunitaires ou thérapies immunosuppressives ,les anti- TNF
3. Aggravation potentielle des lésions de fibrose en cas de coïnfection VHC.
4. Lien réel entre carcinome hépatocellulaire et hépatite B occulte.
![Page 8: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/8.jpg)
Observation suite
• Ag HBs + , anti HBs - , Anti HBc +• Ac anti VHC négatif, (PCR VHC négative )
• Profil sérologique a été complété :• Ag HBe négatif , Ac anti HBe+,• Ag HBe négatif , Ac anti HBe+,• Ac anti delta négatif• ADN VHB : 350 000 UI/ml (6,1 Log)
• Alpha-fetoproteine (AFP) : normale
![Page 9: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/9.jpg)
Question 2 : Prévalence
Quelle est la prévalence du portage chronique de l’Ag HBs chez les patients dialysés ?
1. 0 à 15 % en moyenne (selon les pays )2. 5 à 30 % (selon les pays )2. 5 à 30 % (selon les pays )3. Elle est en diminution constante.4. Elle est par contre en augmentation5. Elle est stable6. Elle est supérieur a celle de l’HCV
![Page 10: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/10.jpg)
Réponse 2 : Prévalence
Quel est la prévalence du portage chronique de l’Ag HBschez les patients dialysés ?
1. 0 à 15 % (selon les pays )2. 15 à 30 % (selon les pays )2. 15 à 30 % (selon les pays )3. Elle est en diminution constante .4. Elle est par contre en augmentation5. Elle est stable6. Elle est supérieur a celle de l’HCV
![Page 11: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/11.jpg)
Prévalence de l’ Ag HBs en Hémodialyse
PAYS Prévalence Ag HBs en Hémodialyse(Woods J.D. et coll., ASN 2000)
France 14,6%
Japan 20,6%
USA 9,1%
REGION portage chronique de l’Ag HBs
Pays industrialisés 0 à 7 % selon les pays [1]
Pays en développement 5 à 15 % selon les pays [2-3 ].
�En forte diminution dans les pays occidentaux , car: �Vaccination ,mesures d ’isolement ,diminution des transfusions (EPO )
1-Burdick RA, Bragg-Gresham JL, Woods JD, Hedderwick. Kidney Int 2003;63:2222-9
3- Chandra M, Khaja MN, Hussain MM, Posuri CD, Farees N Intervirology 2004;47:374-6
5- Chattopadhyay S, Rao S, Das BC, Singh NP, Kar P Hemodial Int 2005;9:362-6.
![Page 12: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/12.jpg)
Prévalence de l'hépatite B chez les greffés rénaux
Auteur
BangHanafusa
Année
19951998
% AgHBs+
14%3,2%
N
-280Hanafusa
Mathurin1998 1999
3,2%24,2%9,1%0,6 %
TR<1982TR>1982TR> 2000*
280834
*Boubchir, JFHOD 2011
�Vaccination systématique des dialysés dès 1982�Moindre recours aux transfusions (EPO)�Mesures d’hygiène
![Page 13: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/13.jpg)
Les manifestations rénales de l’hépatite B
o Glomérulopathie extra-membraneuse (GEM)
o Glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP)
o Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA
Un dépistage systématique des anomalies rénales telles qu’une protéinurie, une hématurie et une mésangiaux d’IgA
o Lésions glomérulaires minimes o Périartérite noueuseo Néphropathie lupiqueo Glomérulonéphrite extracapillaireo Hyalinose segmentaire et focale
Unger JK & Peters H. Kidney Int 2008; 73(7): 799-801;
une hématurie et une glycosurie à l’aide d’une bandelette urinaire peut être recommandé chez ce type de patients
![Page 14: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/14.jpg)
Impact de l’hépatite chronique Bchez le dialysé
• L’infection virale B ne semble pas (ou peu ) augmenter la pas (ou peu ) augmenter la morbidité et la mortalité des patients.
![Page 15: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/15.jpg)
Impact de l’hépatite chronique Bchez le greffé rénal
1- Menaces sur le pronostic vital• Une réduction de la survie des greffons .• Cirrhose (+++)• Hépatite fibrosante cholestatique liée au VHB (Lau, Gastroenterology 1992)
• Réactivation virale B• CHC sur foie non cirrhotique (Hiesse, Transplant Proc 1997)• CHC sur foie non cirrhotique (Hiesse, Transplant Proc 1997)
• Augmentation de la mortalité cardio-vasculaire ?
2- Menaces sur le pronostic rénal– Glomérulopathie liée au VHB– Dysfonction d’origine cardiovasculaire ou liée au diabète (Bruchfeld,
Transplantation 2004)– Hépatotoxicité de l’azathioprine (Pol, Transplantation 1996)
![Page 16: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/16.jpg)
Progression histologique de l’hépatite B après transplantation rénale
Fornairon , Transplantation 1996
�Aggravation histologique: 85%�Cirrhose : 28%
![Page 17: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/17.jpg)
Causes de mortalité après transplantation rénaleà la Pitié-Salpêtrière
Mathurin , Mathurin , HepatologyHepatology 19991999
![Page 18: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/18.jpg)
Survie à 10 ans des greffés rénaux, en fonction du statut Ag HBs, AC anti VHC, et chez les non infectés
Mathurin , Mathurin , HepatologyHepatology 19991999
![Page 19: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/19.jpg)
Question 3 : CAT
Notre patient présente :� Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,� ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) � ALAT: 82 UI/l� Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l
Que préconisez vous en collaboration avec le néphrologue ?
![Page 20: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/20.jpg)
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)
DFG
(ml/min/1,73 m 2)
Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQ I
(140 – âge (ans)) x poids (kg)Cl (ml/min) = x K
créatininémie (µmol/l) ♂♂♂♂: K = 1,23 ; ♀♀♀♀: K = 1,03
Formule de Cockcroft et Gault
(ml/min/1,73 m )
≥ 60 Maladie rénale chronique
avec DFG ≥ 60
Stade 1
DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG
normal ou ⁄. Stade 1
DFG entre 60 et 89 : maladie rénale*
avec légère ¼ du DFG. Stade 2
30-59 Insuffisance rénale modérée
Stade 2
Diminution modérée du DFG
Stade 3
15 à 29 Insuffisance rénale sévère
Stade 3
Sévère diminution du DFG
Stade 4
< 15 Insuffisance rénale terminale
Stade 4
(ou nécessité de dialyse) : défaillance
rénale. Stade 5
![Page 21: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/21.jpg)
Réponse 3
Notre patient présente :� Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,� ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) � ALAT: 82 UI/l � Urée :1,07 g/l ; créatinine : 30 mg/l , protéinurie :++
� Clairance : 17,5 /ml/min/1.73 m2 (calculée par la formule de � Clairance : 17,5 /ml/min/1.73 m2 (calculée par la formule de Cockcroft et Gault )
� Il s’agit d’une Insuffisance rénale sévère� Préparer le patient aux traitements de suppléance :Indication
d’hémodialyse a cours terme et de la greffe rénale� Il s’agit d’un virus mutant pré-core (pré-C)� Evaluation de l’atteinte hépatique � Discuter le traitement de l’HVB� Dépistage familial
![Page 22: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/22.jpg)
Effet bénéfique du traitement du VHB sur la fonction rénale
Hommes Femmes
o Patients mono-infectés par le VHB, suivi prospectif de la fonction rénale
o Non traités (n = 60), traités par lamivudine (n = 36) ou par adéfovir (n = 32)
120 120Traitées
Évolution du débit de filtration glomérulaire (MDRD)
Mauss S et al., EASL 2010 abstract 727
� L’infection par le VHB altère la fonction rénale (bcp plus chez la femme )� Son traitement permet de préserver la fonction réna le
110
100
9010 32 4
Années
Non traités
EG
FR
(m
l/m
n)
110
100
9010 32 4
AnnéesE
GF
R (
ml/
mn
)
Traités
Non traitées
![Page 23: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/23.jpg)
Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés rénaux Traités (1)
• 45 patients transplantés rénaux AgHBs+ traités par analogues– 34 hommes, âge médian 54 ans – Suivi moyen 16 + 12 ans– Durée moyenne de traitement par analogues : 6,5 + 4,1 ans
Stade de fibrose
en début de traitement
Survie globale
Patients Greffon
AASLD 2010 – Fontaine H., Paris, Abstract 385 actual isé
100 % des patients ADN VHB < 300 UI/Ml93,4 % ADN VHB indétectable
34 %
20 %
11 %22 %
13 %
F4
F3
F2F1
F0
F3-F4 : 54 %
F0-F1 : 35 %
Patients Greffon
0
0,2
0,6
0,8
1,0
Sur
vie
0,4
0 10 20 30 40 50 ans
0
0,2
0,6
0,8
1,0
0,4
0 10 20 30 40 50 ans
45 26 18 8 1 45 26 16 7 1Patients à risque
En fin de suivi
![Page 24: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/24.jpg)
Mortalité dans la série
4 liés au foie (8,8 %)
8 décès (17,7 %)
4 non liés au foie (8,8 %)
1 AVC3 cancers ( 6,6 %)
+ 1 transplantation hépatique
86Morbidité et mortalité du VHB chez les transplantés rénaux traités (2)
• 45 patients transplantés rénaux AgHBs+ traités par analogues , durée moyenne de traitement par analogues : 6,5 + 4,1 ans, suivi moyen 16 + 12 ans
Comparaison de la survie avec les séries historiques
Mathurin P et al.1999 non traités
Ahn HJ et al. 200758% virosupprimé
Cochin 2010+90% virosupprimé
Survie à 5 ans (%) 79 85 100
Survie à 10 ans (%) 55 83 97
Survie du greffon à 5 ans (%) 62 83 100
Survie du greffon à 10 ans (%) 36 59 100
4 CHC1 AVC3 cancers ( 6,6 %)
- gastrique- colon- cerveau
AASLD 2010 – Fontaine H., Paris, Abstract 385 actual isé
![Page 25: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/25.jpg)
Question 4 : Traitement
Notre patient présente :� Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,� ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) � ALAT: 82 UI/l� Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l
1-Y a-t-il une Indication chez notre patient ?
![Page 26: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/26.jpg)
Réponse 4 : Traitement
Notre patient présente :� Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,� ADN VHB : 350000 UI/ml (6,1 Log) � ALAT: 82 UI/l� Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l
1-Y a-t-il une Indication chez notre patient ? : OUI
![Page 27: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/27.jpg)
Indications du traitement anti-VHB
• Indication basée principalement sur l’évaluation de l’atteinte hépatique 1- Traitement indiqué si A2,A3 et/ou
F2-F4 ou MEH
– Réactivations sévères post greffe
INSUFFISANTS RÉNAUX ET DIALYSÉS GREFFÉS RÉNAUX
– Indication corrigé EASL 20122- Traitement pré-emptif chez tout
dialysé porteur de l’AgHBs candidat à la transplantation rénale quelle que soit sa charge virale B
3-Envisager la double greffe si F4– Posologies adaptées à la
clairance de la créatinine
– Traitement PREEMPTIF
ou Traitement PREVENTIF ?
– Posologies classiques
![Page 28: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/28.jpg)
ALAT / 3 mois et ADN VHB /6 mois) pendant 3 ans, puis tous les 6-12 mois à vie
Fibroscanpour éliminer
une fibrose (C2).
+ Fibroscan pour diagnostic cirrhose ( B1)
Biopsie indiquée
TRAITER
ALAT = NleADN VH < 2000 -20 000
UI/ml ,
ALAT > 2 x LSNADN VHB > 20 000 UI/ml ,
TRAITER si ≥A2F2
![Page 29: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/29.jpg)
NOTRE PATIENT :Ag HBs + , Ag HBe -, ADN VHB : 350 000 UI/ml ; ALT > 2 x LSN
ALAT / 3 mois et ADN VHB /6 mois) pendant 3 ans, puis tous les 6-12 mois à vie
+ ENI (Fibroscan )pour diagnostic cirrhose ( B1)
Biopsie indiquée
TRAITER
ALAT > 2 x LSNADN VHB > 20 000 UI/ml ,
![Page 30: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/30.jpg)
Question 5 : médicaments a utiliser
Notre patient présente :� Ag HBs + , Ag HBe - , Ac anti HBe+,� ADN VHB : 350000 UI/ml .� ALAT: 82 UI/l� Urée :1,07 g/l créatinine : 30 mg/l
1.Quels sont les produits qui peuvent être utilisés en générale dans le traitement de l’HVB chez l’insuffisant rénal , le dialysé et le greffé rénal ?
2.Quelles sont les précautions a prendre ?
![Page 31: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/31.jpg)
?
![Page 32: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/32.jpg)
CONSIDÉRATIONS RÉNALES ET TRAITEMENT PAR NUC
� Les analogues nucléosi(ti)diques sont éliminés par le tubule rénal, un ajustement des doses et un monitoring rénal sont recommandés en cas de réduction de la Cl à la créatinine1–5
� Dysfonction rénale rapportée avec les nucléotides6–9 � Dysfonction rénale rapportée avec les nucléotides6–9
� La clairance de la créatinine ne permet pas une évaluation appropriée des lésions rénales précoces 12
1. Viread® (tenofovir) SmPC September 2010. 2. Hepsera® (adefovir) SmPC June 2009. 3. Baraclude® (entecavir) SmPC February 2011. 4. Zeffix® (lamivudine) SmPC July 2010. 5. EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:227–42. 6. Viread® (tenofovir) SmP C September 2010. 7. Hepsera® (adefovir) SmPC June 2009. 8. Karras A, et al. Clinical Infect Dis. 2003;36:1070–3. 9. Woodwar d
CL, et al. HIV Med 2009;10(8):482–7. 12. Johnson R, et al. Comprehensive Clinical Nephrology; 2000: pp. 4.15.1-4.15.15; St. Louis, Mosby.
![Page 33: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/33.jpg)
CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi
>50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse
Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j*
Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j*
15-29 5-14 <5
Adaptation de la posologie des analoguesen fonction du debit de la filtration glomérulaire
Lamivudine100 mg/j 50 mg/j**
25mg/j** 15mg/j** 10mg/j**10mg/7j*
Telbivudine600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mG/7j*
EntécavirNaif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j*/**
Lam-R
1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/**
*après dialyse ; ** solution buvable
![Page 34: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/34.jpg)
CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi
»50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse
Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j*
Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j*
15-29 5-14 <5
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patienten fonction du debit de la filtration glomérulaire
Lamivudine100 mg/j 50 mg/j**
25mg/j** 15mg/j** 10mg/j**10mg/7j*
Telbivudine600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j*
EntécavirNaif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j*/**
Lam-R
1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/**
*après dialyse ; ** solution buvable. (adaptation posologique par espacement des prises, enl’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables)
![Page 35: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/35.jpg)
• Ancien traitement de première intention– 100% d’efficacité
virologique initiale (Fontaine, Transplantation 2000)
– Contrôle d’une
Traitement de l’hépatite chez le greffé rénal : Lamivudine
– Contrôle d’une réactivation fulminante B (Lee, Am J Kidney Dis 2001)
– Contrôle d’une hépatite fibrosante cholestatique(Chang, Gastroenterology 1998)
– Contrôle d’une PAN 16 ans après TR (Bedani, J Nephrol 2001)
�Lamivudine entraîne des anémies hémolytiques d’où surveillance FNS�Risque de Resistance +++
![Page 36: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/36.jpg)
Efficacité et tolérance de l’adéfovir chez le greffé rénal et l’hémodialysé
-5,5 Log Fontaine, Transplantation 2005
![Page 37: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/37.jpg)
Efficacité et tolérance de l’entécavir chez le greffé rénal et hépatique
• 10 malades (8 greffés rénaux & 2 hépatiques)• 9 ADV-R, 1 LAM-R• Suivi médian de 16 mois• Suivi médian de 16 mois• 50% négativation PCR HBV• Aucun effet 2aire néphrologique
Kamar, Transplantation 2008
![Page 38: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/38.jpg)
Interféron-alpha standard ou pégylé
� Peu efficace et mal toléré chez l’insuffisant rénal (augmentation de la demi vie )
� Dangereux (induction de rejet voire , réactivations sévères, � Dangereux (induction de rejet voire , réactivations sévères, fibroses cholestasiantes , tubulonéphrite toxique)
� Il est inefficace chez le transplanté rénal
![Page 39: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/39.jpg)
Question 6
• Quel Analogue préconisez vous chez notre patient ?1. Adéfovir 1. Adéfovir 2. Entécavir 3. Ténofovir 4. Autre
![Page 40: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/40.jpg)
Effets indésirables et tolérance des analogues nucleos(t)idiqueset leur fréquence
Ras
h
Aug
men
tatio
n am
ylas
e et
lipa
se
Neu
ropa
thie
pé
riphé
rique
Mya
lgie
s,rh
abdo
myo
lyse
Aug
men
tatio
n C
PK
Pan
crea
tite
Néc
rose
tubu
laire
Alté
ratio
n C
rCl
Hyp
opho
spha
tem
ie
Aci
dose
lact
ique
Thr
ombo
cyto
peni
e
Dys
pnoé
e
Mal
aise
Cép
halé
es
Gas
troi
ntes
tinau
x
Ver
tigoe
Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27
XXXTenofovir
XAdefovir
XLamivudine
Telbivudine
Entecavir
Very common:1/10
Rare:1/1,000-1/10,000
Common:1/100-1/1,000
Very rare:>1/10,000
![Page 41: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/41.jpg)
Dysfonction rénale et VHB : cohorte Virgil
• Etude de la dysfonction rénale chez les patients VHB • Etude européenne (Virgil, n = 381 patients traités) et étude monocentrique
(n = 264 dont 132 traités par analogues et 132 cont rôles )
Cré
atin
ine
sériq
ue (m
mol
/l)
110
120
130
140
150 ADV + LAM
ADV dans le passé
LAM dans le passé
78
EASL 2011 – Deterding K., Allemagne, abstract 366 ac tualisé
� Les patients infectés par le VHB compris entre 1/5 à 1/10 ont une dysfonction rénale. Elle semble plus fréquente chez les patients traités par adéfovir
Cré
atin
ine
sériq
ue (m
mol
/l)
60
70
80
90
100
110
Début du traitement antiviral Dernière évaluation en cours de traitement
Total Lamivudine ETV LAMdans le passé
ADVdans le passé
ADV + LAMAdéfovir Tenofovir LAM + tenofovir
LAM dans le passé
Total
![Page 42: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/42.jpg)
Adéfovir : attention au rein !
Augmentation ( ≥ 5 mg/l) de la créatininémie80
100
80
100
Créatininémie ≥ 8 mg/l
Créatininémie < 8 mg/l
Probabilité à 5 ans d’augmentation de la créatininémie ≥ 5 mg/l et d’HTA
Probabilité à 5 ans d’augmentation≥ 5 mg/l de la créatininémieen fonction de la fonction
rénale initiale
0
20
40
60
0 12 24 36 48 60
Pat
ient
s (%
)
27 % (n = 44)
17 % (n = 29)
HTA de novo
Mois
0
20
40
60
0 12 24 36 48 60
Pat
ient
s (%
)
p = 0,003
19 %
38 %
Créatininémie < 8 mg/l
MoisAASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé
![Page 43: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/43.jpg)
Susceptibilité rénale individuelle
• Transporteur rénal de l’adéfovir (gène ABCC2 / MRP2) :
� 65 % génotype C/C et 35 % génotype C/T ou T/T
• 222 malades (64 % cirrhose) traités par LAM + ADV pendant 40 mois
� 10 % hypophosphorémie
� 27 % insuffisance rénale (↑ créaDnine de 0,5 mg ou ↓ Cl créaDnine <
ADV C / C C / T ou T / T
Hypophosphorémie22 / 145(15 %)
1 / 77(1 %)
Vigano et al. EASL 2010, Abstract 14
� 27 % insuffisance rénale (↑ créaDnine de 0,5 mg ou ↓ Cl créaDnine < 50 ml/mn)
� 3 % protéinurie
![Page 44: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/44.jpg)
Toxicité sur les tubules rénaux : tubulopathie interstitielle :
– protéinurie modérée, hypophosphorémie, Hypocalcémie.
Detection d’une tubulopathie:
• Par un Contrôle bandelette urinaire, phosphorémie, calcémie,
• Si protéinurie + ou trouble calcique/phosphorémie : stop Viréad
![Page 45: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/45.jpg)
Fonction rénale (MDRD et Cockroft) sous TDF
Formule MDRD
Cla
iranc
e ré
nale
moy
enne
130
110
100
90
80
70
120
Cla
iranc
e ré
nale
moy
enne
Formule Cockroft130
110
100
90
80
70
120(Modification of Diet in Renal Disease study)
AASLD 2009 – Boemmel F, Allemagne, Abstract 221 actualisé
Patients sous observation (n) :
0
-10,3 ml/min/1,73m 2 = -11 %
p = 0,01
Durée du traitement (mois)
Cla
iranc
e ré
nale
moy
enne
60
50
40
30
20
10
024 36 48 6012
-16 ml/min = -13 %
p = 0,002
Durée du traitement (mois)
Cla
iranc
e ré
nale
moy
enne
70
60
50
40
30
20
100 24 36 48 6012
5497124131181 34
Patients sous observation (n) :
5497124131181 34
www.hepatonew.com
![Page 46: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/47.jpg)
Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV
• De 2002-2007, 51 patients VHB+, suivis tous les 3 mois, traités en moyenne 6,3 ans (15 ADV, 27 ADV + LAM, 4 TDF, 5 switchADV pour TDF)
• Néphropathie tubulaire était définie par l’hypophosphorémieet 2 des critères suivants :
70
et 2 des critères suivants :– Hypo-uricémie– � créatinémie– Protéinurie– Glycosurie
• 7 patients : 6 hommes et 1 femme ont présenté ces critères
Gara N, AASLD 2011, Abs. 237 actualisé
![Page 48: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/48.jpg)
Néphropathie tubulaire au cours du traitement par TDF ou ADV (2)
Réversibilité partielle de la néphropathie
après changement avec ETV
Survenue de la néphropathie,
1-2 %/an après 2 ans
% a
vec
néph
ropa
thie
0,2
0,3
Acideurique
4,0
5,0
6,05,2
3,5
mg/
dl
71
Gara N, AASLD 2011, Abs. 237 actualisé
Mois après début traitement
% a
vec
néph
ropa
thie
0
0,1
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Phosphates
Créatinine
Début Néphropathie Fin de suivi
0,0
1,0
2,0
3,0
1,0
3,5
1,6
2,0
2,5
1,2
3,2mg/
dl
![Page 49: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/49.jpg)
Tolérance à long terme de l’Entécavir
• Profil de tolérance excellent sur une durée de 96 sem.• Profil de tolérance comparable à celui de la Lamivudine• Effets secondaires ?
– céphalées 9 %, fatigue 6 %, vertiges 4 %, nausées 3 %• A adapter à la fonction rénale :
Cl. Créatinine > 50 ml/min 0,5 mg/j
• Ne pas utiliser chez le patient VIH + non traité• Sécurité pré-clinique ?
– Toxicité foeto-embryonnaire à dose élevée chez l’animal– Carcinogénèse pulmonaire à dose élevée chez le rat
Cl. Créatinine > 50 ml/min 0,5 mg/j
Cl. Créatinine 30 – 50 ml/min 0,5 mg/48 h
Cl. Créatinine 10 – 30 ml/min 0,5 mg/72 h
Cl. Créatinine < 10 ml/min ou hémodialyse 0,5 mg/ 5 – 7 j ou après dialyse
![Page 50: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/50.jpg)
Données de la vraie vie confirment le profil sécuritaire favorable en général de l’ETV
• Traitement par l’ETV bien toléré et aucun arrêt pour effet secondaire ORIENTE study1
• Pas de conséquence sécuritaire majeure rapportée après 30mois de traitement par ETV VIRGIL2
• Pas d’effet secondaire important associé à l’ETV n’etaitnoté Italian cohort3
• Pas d’effet secondaire sérieux rapporté à 3 ans.HongKong study4
1 Buti M, et al. 61st AASLD 2010. Poster 409. Avail able at: http://trs.scivee.tv/node/1273. [Accessed Mar.2011] ; 2. Zoutendijk R, et al. 61st AASLD 2010. Poster 448. 3. Lampertico P, et al. 61s t AASLD 2010. Abstract 391. http://natap.org/2010/AASLD/AASLD_70.htm. [Accessed Mar.2011]. 4. Yuen M-F, et al. Am J Gastroenterol 2011: Mar 1. [Epub ahead of print]. 5. Hou J, et al. 21st APASL 2011. Poster 1335. Available at: http://www.n atap.org/2011/APSL/APSL_20.
![Page 51: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/51.jpg)
Selection of Entecavir vs Tenofovir
Entecavir TenofovirLog HBV DNA ↓ at Wk 48-52• HBeAg pos 6.9 6.2• HBeAg neg 5.0 4.6
Genotypic resistance, %
21 21
15
20
25
EntecavirTenofovir
Res
pons
e at
Wk
48-5
2 (%
)
resistance, %• NA naive 1.2 (Yr 5) 0 (Yr 3)• Lamivudine
experienced 51 (Yr 5) NR
Pregnancy rating Class C Class B
AEs None Renal toxicity; ↓ BMD
Lok AS. Hepatology. 2010;52:743-747.
2< 1
3
00
5
10
15
HBeAg seroconversion
HBsAg loss
HBeAg Neg
HBsAg loss
HBeAg Positive
Res
pons
e at
Wk
48
BMD, bone mineral density
![Page 52: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/52.jpg)
Réponse 6
• Quel traitement préconisez vous chez notre patient qui présente :
• Diabète ; protéinurie + ; charge virale ++ et ALAT 2 LSN1. Adéfovir 2. Entécavir 3. Ténofovir 4. Autre
![Page 53: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/53.jpg)
Question 7
1.Quelle dose ?1.Quelle dose ?2.Quelle surveillance ?
![Page 54: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/54.jpg)
CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi
»50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse
Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j*
Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j*
15-29 5-14 <5
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patienten fonction du debit de la filtration glomérulaire
Lamivudine100 mg/j 50 mg/j**
25mg/j** 15mg/j** 10mg/j**10mg/7j*
Telbivudine600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j*
EntécavirNaif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** ou
0.5 mg /72 hr0.05 mg/j*/** 0.05 mg/j*/**
Lam-R
1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/**
*après dialyse ; ** solution buvable ; adaptation posologique par espacement des prises, enl’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 3, 2009
![Page 55: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/55.jpg)
Monitoring EASL 2012
HBV DNA 3M (until VR) � 3-6M
Baseline :(creatinine, eGFR: Estimated Glomerular Filtration Ra te ) (A1)
High renal risk (decompensated cirrhosis, BCC < 60 ml, poorly control ledhypetension, poteinuria, uncontroled diabetes, activ e GNifitis, nephrotoxicdrugs, SO transplantation)
Minimal rates of RF decline for all NUCs except LdT (seems to improve BCC) (C1)
Kidney(C1)
More nephrotoxic : ADV (B1); 1.Creat, eGFR, serum phosphate with ADV and TNF 2.Creat, eGFR in high risk patients treated with oth er NUCs
Timing: 1.Low risk: baseline, 3M during the first year, the n 6 months if stable 2.High risk: baseline, 1M during the first 3M, then 3M for the first year and 6M thereafter if no worsening
Closer renal monitoring if BCC< 60 ml during therap y or Phosphate < 2 mg/dl
![Page 56: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/56.jpg)
Question 8
• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable
• Le patient était mis sous Hémodialyse
• Faut –il modifier la posologie de l’entécavir ?
![Page 57: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/57.jpg)
Réponse
• Après 6 mois de traitement (S24)• DNA HVB : indétectable
• Le patient était mis sous Hémodialyse
• Faut –il modifier la posologie de l’entécavir : OUI (diminuer la posologie )
![Page 58: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/58.jpg)
CLAIRANCE DE LA CREATININE ml/mi
»50 30 - 49 10 – 29 < 10 Hémodialyse
Adefovir 10 mg/j 10 mg/2j 10 mg/3j X 10 mg/7j*
Ténofovir 245 mg/j 245 mg/2j 245 mg/3-4j X 245 mg/7j*
15-29 5-14 <5
Adaptation de la posologie des analogues chez notre patienten fonction du debit de la filtration glomérulaire
Lamivudine100 mg/j 50 mg/j**
25mg/j** 15mg/j** 10mg/j**10mg/7j*
Telbivudine600 mg/j 600 mg/2j 600 mg/3j 600 mg/7j*
EntécavirNaif 0.5 mg/j 0.25 mg/j** 0.15 mg/j** 0.05 mg/j* /** 0.05 mg/j*/**
ou 0.5 mg /7 days
Lam-R
1 mg /j 0.5 mg/j** 0.3 mg/j** 0.1 mg/j*/**
*après dialyse ; ** solution buvable : adaptation posologique par espacement des prises, en l’absence de dosage plus faible ou de comprimés sécables HEPATOLOGY, Vol. 50, No. 3, 2009
![Page 59: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/59.jpg)
Question 9
• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable • Le patient était programmé pour une greffe rénale (donneur
vivant : son fils ).
1.Faut –il modifier la posologie de l’entécavir ?2.Faut-il arrêter l’entécavir ?3. Et que préconisez vous chez votre patient?
![Page 60: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/60.jpg)
Réponse
• Deux ans plutard , le traitement est toujours bien toléré• DNA HVB indectable • Le patient était programmé pour une greffe rénale (donneur vivant : son
fils ).
1. Augmenter la posologie de l’entécavir: prescrire la dose 1. Augmenter la posologie de l’entécavir: prescrire la dose classique
2. Faut-il arrêter l’entécavir ? Non3. Que préconisez vous chez votre patient? : Evaluation de
l’atteinte hépatique a fin d’éliminer une cirrhose : Fibroscan(mesure de l’élasticité hépatique )
![Page 61: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/61.jpg)
FibroScan et hépatopathies chroniques?
F ≥ 2 F ≥ 3 F = 4
de Lédinghen VIH-VHC 0,72 0,91 0,97
Marcellin VHB 0,81 0,92 0,90
Carrion VHC greffés 0,90 0,93 0,98
Corpechot CBP CSP 0,92 0,95 0,96
Foucher Alcool 0,96
de Lédinghen NASH 0,86
Ganne-Carrié NASH + alcool 0,96
de Lédinghen Pédiatrie 0,88de Lédinghen V et al. JAIDS 2006;41:175-9Marcellin P et al. AASLD 2005Carrion JA et al. Liver Transplantation 2006;12:179 1-8Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006;44:1511-6
Corpechot C et al. Hepatology 2006; 43: 1118-24Foucher et al. DDW 2006
de Lédinghen et al. EASL 2006de Lédinghen V et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr2 007;45:443-50
![Page 62: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/62.jpg)
Le FibroScan
75 kPa
Le FibroScan est une variable continue
Le score METAVIR n'est pas continu
F1 F2 F3 F4
2,5 kPa
13-15 kPa
9 kPa
5-7 kPa
![Page 63: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/63.jpg)
Question 10
• Absence de signes de cirrhose :• TP : 100 % ; plaquette : 210.000• Fogd :pas de VO • Echo : absence de signes d’HTP• Fibrsocan : F3 (9 kPa )• Fibrsocan : F3 (9 kPa )
• Faut-il envisagé une double greffe ?
![Page 64: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/64.jpg)
Réponse
• Absence de signes de cirrhose :• TP :100% ; plaquette : 210.000• Fogd : absence de Varices Oesophagiennes • Echo : absence de signes d’HTP• Fibrsocan : F3• Fibrsocan : F3
1.Faut-il envisagé une double greffe : Non 2.Double greffe envisagée si : F4
![Page 65: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/65.jpg)
Gréffé Rénal
HÉMODIALYSÉ EN PRÉ-GREFFE : 1- Ag HBs + et ADN VHB +
2- Ag HBs - , Ac Anti HBc + et ADN VHB +
TRAITEMENT - 7 jours avant une transplantation PRÉ-EMPTIF
LAMIVIDUNEADN VHB < 107 UI/ml
OU
Entécavir ou TenofovirADN VHB > 107 UI/ml
transplantation familiale
- Au moment d’une transplantation
rénale cadavérique
Durée post-immunosuppression
doit être définitive pour les
transplantés rénaux a priori
![Page 66: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/66.jpg)
Vaccination
Vaccination systématique de tous les patients insuffisants rénaux
En cas d’inefficacité du protocole standard
3 injections mensuelles à double dose , ou 4 doses standard mensuelles permettant une
Protocoles renforcés ouInjections intradermiques
HBVAXPRO® 40 Dialyse ou FENDRIX
dose , ou 4 doses standard mensuelles permettant une immunisation de 70 à 75%
En cas d’échec, la répétition d’injections mensuelles à double
dose peut augmenter le pourcentage de réponse à 85,6%
au 5éme mois
�Contrôle sérologique : 1 fois par an si taux d’Ac a nti-HBs < 10 UI/l faire 1inj rappel
![Page 67: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/67.jpg)
Doses and Schedules of Licensed HBV Vaccines for Hemodialysis Patients CDC
RECOMBIVAX ENGERIX-B
Group Dose Volume Schedule Dose Volume Schedule
Patients > 20 years
Pre-Dialysis 10 µg 1 ml 0, 1, and 6 mos
20µg 1 ml 0, 1, and 6 mosmos mos
Dialysis-dependent
40µg 1 ml “ 40µg 2-1 ml doses at one site
0, 1, 2, and 6 mos
Patients < 20 years*
5 µg 0.5 ml “ 10µg 0.5 ml 0, 1, and 6 mos
Staff members
10µg 1 ml “ 20µg 1 ml 0, 1, and 6 mos
*Dose recommended by FDA; higher doses maybe more i mmunogenic for hemodialysis patients
![Page 68: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/68.jpg)
Stratégie thérapeutique de l’hépatite B pré et post transplantation rénale
IRC et hémodialyse: bilan de l’atteinte hépatique et traiter si indication hépatique
HBV: facile à traiter chez ,l’insuffisant rénal ,le greffé rénal et les patients en dialyse
Nouveaux analogues nucléosidiques: Entécavir (Ténofovir ),à adapter sur la fonction rénale
Après la greffe :Traitement systématique de tous les greffés AgHBs+ ,car aggravation de la fibrose
Avant la greffe :Ttt pré-emptif en prégreffe si Ag HBs + ou Ac anti HBc + , quelque soit la charge virale , durée indéfinie
Discuter au cas par cas de la double greffe chez les F4
![Page 69: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/69.jpg)
Conclusion
Patients présentant une IRC doivent être testés pour : AgHBs , Anti HBc et si positif ADN VHB
HVB et IRC HVB et dialysé HÉMODIALYSÉ
EN PRÉ-GREFFE: HVB et
TransplantéSi indication Hépatique
Entécavirajustement des
doses
Si indication Hépatique
Entécavir0.05 mg/j ou
0,5 mg 1cp/sem
EN PRÉ-GREFFE: 1- Ag HBs + , ADN
VHB + 2-Ag HBs - , Ac Anti
HBc + et ADN VHB +
TTT PRÉ-EMPTIF
Transplanté
Entécavir(ou tenofovir )
a dose classique
Vaccination systématique des patients séronégatif HVB avant dialyse
![Page 70: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/70.jpg)
Goals of Treatment
PreventHCC and Cirrhosis
و���ف رط�ننو����ا���د防止
肝癌和肝硬化
DecreaseLiver Transplant
��دزرع����إ���ص減少
肝臟移植
Lower Mortality"د!ت��ض
ا�و#��ت降低死亡率
![Page 71: Hepatite virale B et insuffisance rénale chronique Pr Arbaoui fac med tlemcen](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052315/557246c7d8b42a920c8b46d9/html5/thumbnails/71.jpg)
Pr Arbaoui HGE CHU Tlemcen