hepatitele cronice pediatrice
TRANSCRIPT
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
1/68
Hepatitele croniceHepatitele cronicepediatricepediatrice
Conf. Dr. Victoria HurducConf. Dr. Victoria Hurduc
Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr. Victor GomoiuClinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr. Victor Gomoiu
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
2/68
DefiniieDefiniie
Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic,biologic, histologic de cel puin 6 luni
Sindrom plurietiologic, determinat de infecii,afeciuni autoimune i tulburri de metabolism,caracterizat prin grade variate de necroz
hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau acelulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibrozi/sau ciroz
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
3/68
Scurt istoricScurt istoric
1939 Iversen i Roholm: introduce PBH
>1940-1945- coala medical german: hepatitacronic persistent / lupoid
1968- Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJhepatita cronic persistent / activ / lobular
1980 scorul Knodell = index de activitate histologic(asociaz procesele necroinflamatorii + consecineleevolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz)
1994 Congesul Mondial de Gastroenterologie de la LosAngeles = clasificare etiologic + stadializare
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
4/68
Clasificarea etiologic aClasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice1. Hepatite cronice virale Hepatita cronic viral cu VHB Hepatita cronic viral cu VHB + VHD Hepatita cronic viral cu VHC
Hepatita cronic viral cu VHG?
2. Hepatita autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas
4. Hepatita cronic criptogenic
5. Boala Wilson
6. Deficitul de 1 antitripsina
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
5/68
Clasificarea etiologic aClasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice7. Ciroza biliar primitiv
8.C
olangita sclerozant primitiv
9. Colangita autoimun
10. Entiti metabolice rare: Ciroza indian infantil Hemocromatoza Hepatopatiile din FCP
Hepatopatiile din glicogenoze i lipidoze
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
6/68
Clasificarea etiologic aClasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatricehepatitelor cronice pediatrice Hepatologii exclud din clasificarea actual a hepatitelor
cronice pediatrice:
Hepatita neonatal+
Hepatita alcoolic
Entiti clinico-histologice distincte
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
7/68
Etiologia hepatitelor cronice viraleEtiologia hepatitelor cronice virale
pediatricepediatrice1. Virusuri hepatotrope ( AE) dintre care:
VHA i VHE - transmitere fecal-oral- evoluie acut autolimitat
- evoluie fulminant VHB, VHC, VHD: evoluie acut/cronic
Hepatita cronic D este foarte rar la copii Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n perioadaperinatal
Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea faVHC
2. Virusurile nonhepatotrope
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
8/68
Etiologia hepatitelor croniceEtiologia hepatitelor cronice
virale pediatricevirale pediatrice2. Virusurile nonhepatotrope:
Virusurile herpetice
CMV VHS ( herpes simplex) VEB Virusul Varicelozosterian Herpes virus 6
Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie
Adenovirusuri
Parvovirus B19
Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian Virusurile papiloma
HIV
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
9/68
Hepatita cronic BHepatita cronic B
Problem de sntate public mondial:
Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectai cu VHB
350 milioane: purttori cronici de VHB 15-20%: evoluie spre ciroz
n anumite zone din Asia, Africa, S-EEuropei, AmericaLatin
prevalena AgHBs seropozitivi este de 2-20%
Romnia 6% (zona de endemicitate intermediara)
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
10/68
Hepatita cronic BHepatita cronic B
Infecia cronic cu VHB dobndit n copilrie poateevolua spre:
Hepatit cronicCirozCancer hepatic
la copii
la aduli
Evoluia natural infecieidepinde de: Vrsta dobndirii infeciei Statusul imun al gazdei Replicarea viral
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
11/68
Hepatita cronic BHepatita cronic B
Calea de transmitere:
Perinatal (vertical) = mame purttoare AgHBs
90% dintre copiii acestor mame devin purttori
Orizontal = intrafamilial, copiii institutionalizai (impetigo,scabie, zgrieturi, inepturi)
Sexual = lichidul seminal
Parenteral = transfuzii, seringi
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
12/68
Patogeneza i evoluia natural aPatogeneza i evoluia natural a
infeciei cu VHB la copiiinfeciei cu VHB la copii
Incubaie de 2-6 luni = funcie
Infecia primar cu evoluie
Calea de contaminare
Concentraia virusului
Acut = autolimitat
Fulminant (IHA nprimele 8 spt dupsimptome initiale)
Cronic
Bolnav contagiosBolnav contagios
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
13/68
Infecia cronic cu VHBInfecia cronic cu VHB
Majoritatea cazurilor = asimptomatic la copii
Boal activ concordant cu modificrile histopatologice
a) Manifestri predominant digestive: Grea, vrsturi, disconfort abdominal
postprandial Meteorism, dureri abdominale HM i / sau SM, icter, HDS Distensie abdominal +/- circulaie colateral Edeme, ascit,
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
14/68
Infecia cronic cu VHBInfecia cronic cu VHB
b) Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea striigenerale, anorexie
c) Manifestri sistemice: Artralgii/artrite Pericardit/miocardit
Vasculite cutanate/generalizate Crioglobulinemie mixt Sdr Guillain Barre
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
15/68
VHB:VHB:
Nu este un virus direct citopatic
Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipulraspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care posedaantigene de suprafata straine
O reacie imun normal => dispariia hepatocitelor infectate = hepatita acutvindecare
O reacie imun excesiv => distrugerea si a hepatocitelor neinfectatehepatit fulminant (IHA) cu deces / ciroz postnecrotic
O reacie imun insuficient (toleran imun) Necroza persistent a unui numr hepatocite Hepatita cronic Replicare virala persistenta
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
16/68
Tolerana imun fa de VHBTolerana imun fa de VHB
Replicare viral persistent
La 80% dintre copiii infectai antenatal / perinatal
Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)
Forme severe: ciroz
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
17/68
VHB: Virus cu ADN, parial dublu catenar
Virion (particula Dane)- Parte infectant= core (miez)- Inveli viral = nucleocapsida
Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs
Partea infectant (Core) = conine: ADN-viral ADN-polimeraza AgHBc AgHBe Proteina X
ADN-polimeraza: Enzim necesar replicrii virale Catalizeaz producia de ADN Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al
infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cugravitatea bolii
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
18/68
Ag HBc
Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos):PBH imunofluorescen
Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu roln eliminarea VHB
Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatiteiconstituie singurul indiciu al infeciei cu HBV
Ac-HBc = IgM IgM titru crescut = infecie acut IgM titru sczut = infecie cronic
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
19/68
Ag HBe:
Apare aproape simultan cu Ag HBc
Polipeptid de clivaj al Ag HBc
Nucleu i citoplasma hepatocitelor secretat nplasm persistena >3 luni risc
crescut de cronicizare
Marker al replicrii virale
nalt infeciozitate
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
20/68
nveli
ul viral (nucleocapsida):
nveli
ul viral (nucleocapsida):
Ag HBs Localizat n citoplasma + membrana hepatocitelor
(aspect de ground-glass) Secretat n plasm
Ac HBs apar la 2-4 luni dup vindecare (rolprotector)
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
21/68
Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei
cronice cu VHBcronice cu VHB1.1. Tolerana imunTolerana imun
2.2. ClearenceClearence--ul imunul imun
3.3. Portajul inactiv de VHBPortajul inactiv de VHB
4.4. ClearenceClearence--ul Ag HBsul Ag HBs
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
22/68
Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
cronice cu VHB
1.1. Tolerana imunTolerana imun
Replicare viral (Ag HBe = prezent, ADN- VHB )
Leziuni hepatice reduse (paralizarea rspunsuluiimun fa de VHB)
Transaminaze normale
Modificri minime PBH
Tratamentul antiviral = ineficient Depistarea intrafamilial vaccinare
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
23/68
Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
cronice cu VHB
2. ClearenceClearence--ul imun:ul imun:
Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent,sczut)
+
Rspuns imun fa de VHB cresterea transaminazelor Leziuni inflamatorii = PBH prezente
Moderat echilibru ntre
Tratamentul antiviral = indicat
replicarea
viral
rspunsul imun
Leziuni hepatice de hepatit cronic
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
24/68
Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
cronice cu VHB
3.3. Portajul inactiv de VHBPortajul inactiv de VHB
Replicare joas
Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe
+
Scderea viremiei < 10 copii/ml (10000 copii/ml)
Normalizarea transaminazelor
Ameliorarea PBH
4
spontan (5% / an)
tratament ineficace
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
25/68
Evoluia natural a infecieiEvoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
cronice cu VHB
4.4. ClearenceClearence--ul Ag HBsul Ag HBs
Negativarea Ag HBs +, apariia ac-HBs
Vindecarea clinic a hepatitei
Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:
Infecia clinic acut (simptomatic) 3030--40%40% Infecia subclinic acut (asimptomatic) 60 60--
7070%
Hepatita fulminant
Hepatita cronic 66--10%10%
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
26/68
Infecia cronic cu VHB: Obiectivat prin markerii serologici specifici Datele histopatologice nu sunt strict specifice
Markerii serologici stabilesc: Diagnosticul etiologic Caracterul acut/cronic al infeciei Monitorizarea terapeutic Vindecarea
Ag HBs: Marker iniial al infeciei cu VHB Se menine >6 luni n infecia cronic Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs = remisiune de lung durat
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
27/68
Markerii serologici ai infectieiMarkerii serologici ai infectiei
cu VHB
cu VHB
prezent = faza acut i starea de purttor
absent= vindecarei postvaccinal
absenti = faza acut i starea de purttor
prezenti = vindecare i postvaccinal
Ag HBs
Ac HBs
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
28/68
Ag HBe:
Marker al replicrii i infeciozitii
Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB
Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral
Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii sunt
tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN-HBV
Copiii = sursa important a infeciei orizontale Intrafamilial
Comunitate
Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenat
de: Vrsta (redus
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
29/68
Anti- HBc:
Markerii infeciei acute / replicrii virale Ac anti HBc IgM sunt abseni la:
- Purttori- Vindecare- Vaccinare
Ac HBc IgG indic infecia cronic
ADN-VHB reflect replicarea viral
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
30/68
Diagnosticul histologic alDiagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
hepatitei cronice virale cu VHB
PBH Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale Gradarea activitii necroinflamatorii Stadializarea fibrozei Monitorizare terapeutic
Leziunile evocatoare similare adultului: Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar n spaiile porte i / sau intralobular) Necroza hepatocitar
- Periportal (hepatita de interfa)- Porto-lobular- Puni de necroz
Fibroza- Portal (stadiu iniial)- Stelat (la suprafaa lobului)-n puni (porto-portale / porto-centro-lobulare)- Ciroz
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
31/68
Diagnosticul histologic alDiagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
hepatitei cronice virale cu VHB
Hepatita cronic
Persistent
Lobular
Activ (agresiv)
Aspecte particulare VHB:
Hepatocite cu citoplasma n sticl mat (ground glass) Ag HBs Hepatocite cu nuclei nisipoi Ag HBc
prognostic bun
activitate moderat
activitate sever
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
32/68
Diagnosticul neinvaziv alDiagnosticul neinvaziv al
hepatitei cronice virale cu VHB
hepatitei cronice virale cu VHB
Fibrotest
Fibroscan (aprecierea elasticitii hepatice viteza depropagare a undei mecanice)
Teste de explorare funcional hepatic
Citoliz (TGP, TGP, LDH, GGT) Insuficiena hepatocelular Inflamaia mezenchimal Funia excretobiliar
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
33/68
Evidenierea antigenelor VHB
- Ag HBs- Ag HBc- Ag HBe
ADN-viral >20000UI/ml
>10 copii/ml55
Diagnosticul imunohistochimicDiagnosticul imunohistochimic
al hepatitei cronice virale cu VHBal hepatitei cronice virale cu VHB
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
34/68
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe pozitiv i TGP crescute Replicare viral + simptome clinice
+ Inflamatie hepatocitara+ GPT > 5-10 X normal
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau
coinfecia cu VHD 5-10% = reactivarea Ag HBe
HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa i TGP
normale HCB fr simptome HCB fr inflamaie hepatic HCB fr replicare viral activ SeroconversiaAg HBs: 1% dintre bolnavi/an
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
35/68
ImunoprofilaxiaImunoprofilaxia
Diminua transmiterea perinatala i orizontala
Scadere prevalenei Ag HBs
Reduce frecvena cancerului hepatic
1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBsnegative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare- ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B
Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrareaunei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n
primele 24 ore dup natere
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
36/68
Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatita
cronic viral cu VHB
cronic viral cu VHB
Inhibitia replicarii virale + preventia lezariihepatocitare
1.1. InterferonInterferon = proteine imunomodulatoare siantivirale
Inhib sinteza ADN viral
expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoastereacelulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice
Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
37/68
Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatitacronic viral cu VHBcronic viral cu VHB
Factorii predictivi ai rspunsului pozitiv:
Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului
Nivele sczute ale ADN-HBV preterapeutice
Achizitia tardiva a infectiei
Inflamaia hepatocelular prezent
Rata seroconversiei Ag HBe 20-40%
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
38/68
Principii terapeutice in hepatitaPrincipii terapeutice in hepatita
cronic viral cu VHB
cronic viral cu VHB
Interferonul:
Nu este eficient n hepatita cronic -VHB la copiii cuenzime normale
Doz = 100000U/Kg sau 3-6 mil U/m x 3/sapt x 4-6 luni Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata
Efecte adverse
- Flu-like sindrom, depresie, anorexie
- greutate, alopecie- Fenomene autoimune- Supresia medulara
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
39/68
Principii terapeutice n hepatitaPrincipii terapeutice n hepatita
cronic viral cu VHB
cronic viral cu VHB
2. Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir)
Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi prizunica, timp de 1 an
Indicaii: Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP
crecute i viremie timp de peste 3 luni Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice
HBV Copiii
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
40/68
Principii terapeutice in hepatita
cronic viral cu VHB
PBH nainte i dup 1 an de tratament (activitateanecroinflamatorie i fibrozant, clearence-ul viral)
Efectele adverse limiteaz administrarea
Utilizarea >9l mutaii ale genei polimerazei
Se recomand Adefovir
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
41/68
Terapii combinateTerapii combinate
IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l+
Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni
eficacitate similar interferonului izolat
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
42/68
Hepatita cronic cu VHCHepatita cronic cu VHC
VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B
Descoperit n anul 1989 (Michael Houghton)
Flavivirus, genul Hepacivirus
ARN monocatenar
VHB
VHC
= efect citopatic direct
Hepatocite Alte celule (sistemul hematoformator)
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
43/68
VHC:VHC:
Heterogen dpv genetic 6 genotipuri majore cumultiple subtipuri distribuie geografic diferit
Simmonds: Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k Tipul 5: 1 subtip: 5a Tipul 6: extrem de heterogen
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
44/68
Hepatita cronic cu VHCHepatita cronic cu VHC
n Europa predomin genotipul 1a si 1b, urmat degenotipurile 3 si 2
n Romania predomina genotipul 1b
Mod de contaminare: 3 si 1a mai frecvent la toxicomani
1b si 2 postransfuzional Evoluia clinic i rspunsul terapeutic
1b si 2 -> evoluie nefavorabil (cancer, nonresponsiv)
3 -> cel mai bun rspuns terapeutic
2a, 4, 5, 6 rspun la tratament
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
45/68
VHC:VHC:
170 milioane persoane/glob infectate (3%) prevalena ac-VHC la copii 0,2-1%
Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB
Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec)
Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani)
Cancer hepatic n 30% din cazuri n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul
fibrozei ! )
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
46/68
Calea de transmitereCalea de transmitere
Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei) Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie) Toxicomani, calea sexuala Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala) Transplant de organe
Perinatal: n timpul nasterii (Vertical) Risc crescut -> viremie materna > 10 UI/ml
ViremiaARN-VHC la varsta de 6 luni Ac anti VHC la varsta de 18 luni
Cezariana? Alaptarea nu este contraindicat 50% nn elimin spontan VHC (
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
47/68
EvoluEvoluia naturalia natural a infeca infeciei cuiei cu
VHC
VHC
VHC determin o boal cu tendin natural la progresiei cronicizare: numai 20% se vindec n faza acut: >
80% se cronicizeaz Durata medie de evolutie spre:
Cronicizare = 6 luni - 5 ani Ciroza 20 ani Cancer >20 ani
Factori agravanti: Coinfecia HIV/VHB Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj) Obezitatea, alcoolul, drogurile
Titrul ARN-VHC >106 copii/ml: leziuni histologice + < 105 copii/ml: PBH = N Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
48/68
Evoluia natural a infeciei cuEvoluia natural a infeciei cuVHCVHC
Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare cepurarea complet a VHC nu se realizeaz niciodat
Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatiteicronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune =generat de insuficiena funcional a celulelordendritice circulante, prezentatoare de antigen, caredetermin o sintez insuficient de IFN nhepatocitele infectate
Incubaia hepatitei acute cu VHC posttransfuzionaladurata medie de 5-12 sptmni (2-26 sptmni)
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
49/68
Majoritatea cazurilor pediatrice de infecie acut cu VHC= asimptomatice
Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, grea , starede ru) sau icter n 25% cazuri
Infecia cronic cu VHC Frecvent asimptomatic Simptome nespecifice Rareori boala decompensat
Manifestri digestive: grea , anorexie, dureri nhipocondrul drept, icter, HM/HSM Sindrom astenic
Manifestri extradigestive
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
50/68
Manifestri extradigestive:Manifestri extradigestive:
1. Crioglobulinemie mixt;
2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;
3. Lichen plan;
4. Porfirie cutanata tarda;
5. Poliarterita nodoas;
6. Tiroidita / hepatita autoimun;
7. Purpura trombocitopenic
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
51/68
Leziunile histopatologiceLeziunile histopatologice -- VHCVHC
Inflamaie +/- agregate / foliculi limfoizi n spaiile porte
Necroz periportal (piecemeal necrosis / hepatita deinterfa )
Steatoz macrovezicular uoar / moderat
Leziuni ale ductelor biliare
Acumularea unei cantiti crescute de Fier
Fibroz porto-portal , porto-central , deobicei tardiva
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
52/68
Screeningul serologic anticorpii anti VHC (markerserologic)
HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale
1. Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%):
25% dintre pacienii cu HCV cu VHC
ALT normale HCV ARN prezent n ser PHB - normal / modificri minime
- nerecomandat
2. Hepatita cu VHC cu ALT crescute
Diagnosticul serologicDiagnosticul serologic
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
53/68
2. Hepatita VHC cu ALT crescute:
75% dintre pacienii cu HCV cu VHC PBH:
Hepatit cronic uoarHepatit cronic uoar = la pacienii tineri
Hepatita cronic moderat / severHepatita cronic moderat / sever
Fibroz 0Fibroz 0--11Scor IshakScor Ishak
Activitate necroinflamatorie < 6Activitate necroinflamatorie < 6
Fibroz 3Fibroz 3--44Scor IshakScor Ishak
Activitate necroinflamatorie > 6Activitate necroinflamatorie > 6
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
54/68
TratamentTratament
Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCVcu VHC
Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei
O proporie important dintre copiii infectai la nateredezvolt infecie cronic
Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepaticesemnificative n perioada adult
Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor: Durata scurt a infeciei Vrsta mic Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic
favorabil
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
55/68
TratamentTratament
Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) +Ribavirin
Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%
IFN Pegylat 0,5-1g/Kg/sapt, scx 12 luni
Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic
Efecte adverse: Anemie > 4-8sptmni Neutropenie Trombocitopenie, etc
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
56/68
TratamentTratament
Factorii predictivi favorabili:
Nivelele sczute ale ARN-HCV
Orice genotip HCV (exceptnd tipul1) Vrsta mic
Absena cirozei
Dac >6 luni persist ARN-HCV = sistareatratamentului !
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
57/68
Hepatita cronic cu VHDHepatita cronic cu VHD
VHD:VHD:
Virus cu ARN monocatenar circular
Coexist numai cu VHB, de al crui nveli are nevoiepentru a se putea replica
Suprainfecteaz 5% dintre purttorii unei infecii cronice
cu VHB
Virus defectiv care infecteaz gazda Concomitent cu VHB (coinfecie) Prin suprainfecia unei infecii VHB
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
58/68
Hepatita cronic cu VHDHepatita cronic cu VHD
1. Coinfecia VHD:
Tablou clinic de hepatit acut Potenial crescut de hepatit fulminant Supravieuitorii potenial crescut de ciroz
2. Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infeciicu VHB evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani
Fr semne particulare clinice PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii severe Imunohistochimia Ag- VHD (delta) Potenial oncogen crescut
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
59/68
Hepatita cu CMVHepatita cu CMV
CMV: Familia herpesvirusurilor (ADN)
Imunocompeteni + imunocompromii
Replicare n hepatocite + colangiocite
La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr mononucleozic
Incubaie 3-12 sapt
Febr, adenopatie, HM/HSM, icter
Ganciclovir / Foscarnet
Stare de laten la gazdele normale
Reactivare la imunocompromii
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
60/68
Hepatita cu VEBHepatita cu VEB
VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)
Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi lavrsta adult VCM
Primoinfecie = orofaringian (sdr mononucleozic)
ncorporat n limfocitele B: infecie latentndelungat
Hepatit uoar anicteric
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
61/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun
= Hepatit cronic cu durat >6 luni caracterizat prinasocierea:
PBH
infiltrat celular mononuclear dens al spaiilorporte Alte manifestri autoimune Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ
(Ig G > 30%)
specifici hepatici autoanticorpi tisulari
nespecifici In absena unei etiologii cunoscute
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
62/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun
3 patternuri clinice de boal :1. HAI tip 1:
Forma clasic /lupoid 80% n SUA Autoanticorpi:
ANA = 60-70% SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted)
2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani
Debut acut ciroz 25% + alte boli autoimune:
Tiroidita, Artrita reumatoid Rectocolita ulcerohemoragic Sinovita, DZ insulinodependent Sindrom nefrotic
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
63/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun
2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)
Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani
Mai agresiv ciroz 80% din cazuri
Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison
Virusul hepatitic C = rol etiologic HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1)
HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitateindusa viral
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
64/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun
3. HAI tip 3:
Mai frecvent la ntre 30-50 ani
Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA)
Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP)
Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2)
asociaza alte boli autoimune
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
65/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun
Debut: Insidios hepatitelor acute virale 30%- ciroz Semne de boli autoimune extrahepatice
Biochimic: Transaminaze Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL)
Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie Timp protrombin prelungit Crioglobuline
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
66/68
Hepatita autoimunHepatita autoimun -- tratamenttratament
Inducerea + meninerea remisiunii rapide
Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprin (0,5-2mg/Kg/zi) tipul 1, 2a, 3;
Exceptnd tipul 2b IFN-
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
67/68
Hepatita cronic medicamentoasHepatita cronic medicamentoas
Efect toxic direct Idiosincrazie mimeaz tabloul histologic al HAI Biotransformarea medicamentelor n ficat
Activare Detoxifiere
Hepatotoxicitatea dezechilibrul acestor dou procese Factorii care influeneaz acest dezechilibru:
Stadiul dezvoltrii Starea de nutriie Medicamente asociate Imunomodularea realizata de infeciile virale Polimorfismul citocromului P-450
-
8/8/2019 Hepatitele cronice pediatrice
68/68
Hepatita cronic medicamentoasHepatita cronic medicamentoas
Citocromii P-450 = hemoproteine implicate ndeosebi n activareamedicamentelor
Caracter: Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice Polimorfism corelat cu diferenele n rata de aciune a enzimelor
intens metabolizatori slab metabolizatori
Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin
Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina Steatonecroza Amiodarona Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic,
Eritromicina, HIN, Ciclosporina,Aspirina, etc