HEPATITIS VIRAL EN HEPATITIS VIRAL EN PEDIATRÍAPEDIATRÍA

Arturo Araya C.Arturo Araya C.4to año de medicina4to año de medicina

U. Del MarU. Del Mar

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

ENFERMEDAD INFECCIOSAENFERMEDAD INFECCIOSA

ETIOLOGIA VIRUS ETIOLOGIA VIRUS

PATRÓN: NECROSIS E INFLAMACIÓNPATRÓN: NECROSIS E INFLAMACIÓN

EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE LOS VIRUSEXISTEN DIFERENCIAS ENTRE LOS VIRUS

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

VIRUS AVIRUS A VIRUS BVIRUS B VIRUS CVIRUS C VIRUS DVIRUS D VIRUS EVIRUS E VIRUS GVIRUS G OTROS (Epstein-Barr, el citomegalovirus, el OTROS (Epstein-Barr, el citomegalovirus, el

virus del herpes simple)virus del herpes simple)

PATOGENIAPATOGENIA

detectandetectan producenproducen activaactiva

Macrófagos virus IL-1 linfocitos T y PMNMacrófagos virus IL-1 linfocitos T y PMN

ayudanayudan

IL-2 IL-2

proliferaciónproliferación linfocito B linfocito B

producciónproducción

AnticuerposAnticuerpos

En la hepatitis aguda común coexisten: necrosis En la hepatitis aguda común coexisten: necrosis hepatocelular, signos inflamatorios y fenómenos hepatocelular, signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular.de regeneración celular.

Las necrosis celulares suelen ser focales o Las necrosis celulares suelen ser focales o confluentes. En la hepatitis fulminante se confluentes. En la hepatitis fulminante se extiende por la mayoría (multilobular) o la extiende por la mayoría (multilobular) o la totalidad del parénquima (masiva). totalidad del parénquima (masiva).

La inflamación se observa en: espacios porta, La inflamación se observa en: espacios porta, sinusoides y en las áreas con necrosis. sinusoides y en las áreas con necrosis.

Los hepatocitos lisados son sustituidos por Los hepatocitos lisados son sustituidos por linfocitos y macrófagos. linfocitos y macrófagos.

Signos de regeneración hepatocelular: aumento Signos de regeneración hepatocelular: aumento de la actividad mitótica y aparición de de la actividad mitótica y aparición de hepatocitos binucleados. hepatocitos binucleados.

VIRUS AVIRUS A

ARNARN NO CAPSULADONO CAPSULADO NUCLEOCÁPSIDE (ANTÍGENO HAAg)NUCLEOCÁPSIDE (ANTÍGENO HAAg) UBICACIÓN CITOPLASMAUBICACIÓN CITOPLASMA

Mecanismo de contagio:Mecanismo de contagio: fecal-oral. fecal-oral.

Epidemiología:Epidemiología: Es la forma más Es la forma más frecuente en el niño en Chile. La frecuente en el niño en Chile. La eliminación del virus por las deposiciones eliminación del virus por las deposiciones se produce al final del período de se produce al final del período de incubación, y cuando aparece la ictericia, incubación, y cuando aparece la ictericia, ya se ha producido el mayor riesgo de ya se ha producido el mayor riesgo de contaminación. Nivel socioeconómico contaminación. Nivel socioeconómico (hacinamiento, eliminación de excretas, (hacinamiento, eliminación de excretas, abastecimiento de agua, etc.)abastecimiento de agua, etc.)

Período de incubación:Período de incubación: 15-50 dias. 15-50 dias. Período preictérico(1 a 3 semanas):Período preictérico(1 a 3 semanas):

suele ser subclínica. Puede manifestarse suele ser subclínica. Puede manifestarse con fiebre, cefalea, anorexia, nauseas, con fiebre, cefalea, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal y hepatomegalia vómitos, dolor abdominal y hepatomegalia dolorosa.dolorosa.

Período ictérico 2-4 semanas:Período ictérico 2-4 semanas: poco poco frecuente en niños < 5 años. Coluria, frecuente en niños < 5 años. Coluria, acolia e ictericia (bilirrubina directa).acolia e ictericia (bilirrubina directa).

Diagnóstico:Diagnóstico: clínica + perfil hepático + clínica + perfil hepático + serología.serología.

Anticuerpos: IgM (5 días-4 meses) E IgG (1 Anticuerpos: IgM (5 días-4 meses) E IgG (1 mes-inmunidad permanente).mes-inmunidad permanente).

Perfil hepático: Se observa elevación de las Perfil hepático: Se observa elevación de las transaminasas. La hiperbilirrubinemia es de transaminasas. La hiperbilirrubinemia es de grado variable (niveles sobre 20 mg/dl son de grado variable (niveles sobre 20 mg/dl son de mal pronóstico). La protrombinemia constituye mal pronóstico). La protrombinemia constituye un buen índice funcional. Un valor bajo 40% que un buen índice funcional. Un valor bajo 40% que no se corrige con vitamina K, sugiere una no se corrige con vitamina K, sugiere una insuficiencia hepática severa. insuficiencia hepática severa.

Evolución:Evolución: benigna. (<1% hepatitis fulminante) benigna. (<1% hepatitis fulminante) Tratamiento:Tratamiento: reposo durante fase ictérica y reposo durante fase ictérica y

medidas higiénicas.medidas higiénicas.

Prevención:Prevención: Uso de gammaglobulina (0.02ml/kg IM = Uso de gammaglobulina (0.02ml/kg IM =

3 meses).3 meses).Vacuna: En Chile se dispone actualmente Vacuna: En Chile se dispone actualmente

de una vacuna inactivada contra Virus de una vacuna inactivada contra Virus Hepatitis A,  Havrix®. (para niños mayores Hepatitis A,  Havrix®. (para niños mayores de 2 años; 2 dosis con un mes de de 2 años; 2 dosis con un mes de intervalo). intervalo).

Virus BVirus B

ADNADN

Compuesto por una parte central (core) y una Compuesto por una parte central (core) y una envoltura (antígeno de superficie).envoltura (antígeno de superficie).

HBeAgHBeAg

HBcAg HBsAgHBcAg HBsAg

Mecanismo de contagio:Mecanismo de contagio: sanguínea- sanguínea-sexual- vertical (transplacentaria, peri sexual- vertical (transplacentaria, peri natal y postnatal). natal y postnatal).

Epidemiología:Epidemiología: En Chile ha sido descrita En Chile ha sido descrita en forma ocasional en niños. Se relaciona en forma ocasional en niños. Se relaciona directamente con grupos de riesgo directamente con grupos de riesgo (pacientes politrasnfundidos, hijo de (pacientes politrasnfundidos, hijo de madre portadora, etc.)madre portadora, etc.)

Período de incubación:Período de incubación: 50-180 días. 50-180 días.Período preictérico:Período preictérico: artralgias o artritis, y artralgias o artritis, y

exantema.exantema.Período ictérico:Período ictérico: similar al de VHA. similar al de VHA.Diagnóstico:Diagnóstico: clínica + perfil hepático + clínica + perfil hepático +

serología.serología.Serología: antígenos (HBsAg, HBeAg y Serología: antígenos (HBsAg, HBeAg y

HBcAg) y anticuerpos (anti-HBs, anti-HBe HBcAg) y anticuerpos (anti-HBs, anti-HBe y anti-HBc)y anti-HBc)

El diagnóstico de infección aguda se hace El diagnóstico de infección aguda se hace fundamentalmente por la presencia del HBsAg y fundamentalmente por la presencia del HBsAg y de anticuerpos anti-HBc de la clase IgM.de anticuerpos anti-HBc de la clase IgM.

HBsAg: 2-8 semanas de iniciada la infección, HBsAg: 2-8 semanas de iniciada la infección, persistiendo por 4 meses, excepto en persistiendo por 4 meses, excepto en portadores y cronicidad. Tras 2-8 semanas sin portadores y cronicidad. Tras 2-8 semanas sin detección de HBsAg, aparece el anti-HBs.detección de HBsAg, aparece el anti-HBs.

Los anticuerpos anti-HBc de clase IgM se Los anticuerpos anti-HBc de clase IgM se detectan sólo por algunos meses, apareciendo a detectan sólo por algunos meses, apareciendo a continuación, los anticuerpos de clase IgG. continuación, los anticuerpos de clase IgG.

El HBeAg se detecta sólo por un corto período El HBeAg se detecta sólo por un corto período (anti-HBe), excepto en cronicidad, y constituye (anti-HBe), excepto en cronicidad, y constituye indicador de contagiosidad, pues reflejan la indicador de contagiosidad, pues reflejan la replicación viral. replicación viral.

Evolución:Evolución: benigna (85%) benigna (85%)

hepatitis fulminante (1%)hepatitis fulminante (1%)

hepatitis crónica ( hepatitis crónica ( 5-10%-RN 90%) 5-10%-RN 90%) portador asintomáticoportador asintomáticoTratamiento:Tratamiento: no tiene tratamiento no tiene tratamiento

específico. El interferón-a ha sido usado específico. El interferón-a ha sido usado en forma exitosa en subgrupos en forma exitosa en subgrupos específicos de niños con infección crónica. específicos de niños con infección crónica.

Inmunización:Inmunización: Se usa gammaglobulina en dosis de 0.02 Se usa gammaglobulina en dosis de 0.02

ml por Kg de peso; en recién nacidos se ml por Kg de peso; en recién nacidos se usa 0.5 ml.usa 0.5 ml.

Se indica en personas con exposición Se indica en personas con exposición parenteral accidental y en RN de madres parenteral accidental y en RN de madres HBsAg (+). HBsAg (+).

Cuando se utiliza la inmunoglobulina junto Cuando se utiliza la inmunoglobulina junto con la vacuna (serie de 3 inyecciones I.M), con la vacuna (serie de 3 inyecciones I.M), se obtiene una inmunidad inmediata y se obtiene una inmunidad inmediata y permanente. Este esquema se utiliza en permanente. Este esquema se utiliza en los RN de madres HBsAg (+). los RN de madres HBsAg (+).

Virus CVirus C

ARNARN

Envoltura lipídicaEnvoltura lipídica

Mecanismo de contagio:Mecanismo de contagio: parenteral. parenteral.

Epidemiología:Epidemiología: Los grupos de riesgo son Los grupos de riesgo son los pacientes hemofílicos, drogadictos los pacientes hemofílicos, drogadictos endovenosos y hemodializados. endovenosos y hemodializados.

La hepatitis C ha disminuido con la La hepatitis C ha disminuido con la determinación rutinaria del anticuerpo anti-determinación rutinaria del anticuerpo anti-HCV en los bancos de sangre.HCV en los bancos de sangre.

Los casos informados son infrecuentes en Los casos informados son infrecuentes en niños menores de 15 años. niños menores de 15 años.

La transmisión madre-hijo es baja (el RN La transmisión madre-hijo es baja (el RN puede contagiarse en casos de que su puede contagiarse en casos de que su madre tenga una hepatitis C aguda en el madre tenga una hepatitis C aguda en el tercer trimestre de embarazo. tercer trimestre de embarazo.

Período de incubación:Período de incubación: 1 a 5 meses. 1 a 5 meses.Período preictérico:Período preictérico: asintomático. asintomático.Período ictérico:Período ictérico: similar al de VHA, inicio similar al de VHA, inicio

insidioso de ictericia en 25% de los casos.insidioso de ictericia en 25% de los casos.Diagnóstico:Diagnóstico: clínica + perfil hepático + clínica + perfil hepático +

serología.serología.Detección de anticuerpos anti-VHC por Detección de anticuerpos anti-VHC por

técnicas de inmunoensayo enzimático técnicas de inmunoensayo enzimático (ELISA).(ELISA).

Gran fluctuación en el nivel sérico de Gran fluctuación en el nivel sérico de transaminasas. transaminasas.

Evolución:Evolución: infección crónica(50-60%). infección crónica(50-60%). Aproximadamente en la mitad de los pacientes Aproximadamente en la mitad de los pacientes que presentan infección crónica se desarrolla que presentan infección crónica se desarrolla lentamente una cirrosis.lentamente una cirrosis.

Tratamiento:Tratamiento: Dada la alta cronicidad de la Dada la alta cronicidad de la

infección por virus C, algunos autores han infección por virus C, algunos autores han propuesto tratar la hepatitis C durante la etapa propuesto tratar la hepatitis C durante la etapa aguda con interferón, para tratar de disminuir la aguda con interferón, para tratar de disminuir la tasa de cronicidad, pero aún no hay consenso al tasa de cronicidad, pero aún no hay consenso al respecto. respecto.

Prevención:Prevención: No hay estudios controlados sobre No hay estudios controlados sobre la utilidad de la inmunización pasiva, ni tampoco la utilidad de la inmunización pasiva, ni tampoco existe una vacuna disponible existe una vacuna disponible

Virus DVirus D

ARNARNRequiere de la presencia de HBsAg.Requiere de la presencia de HBsAg.Mecanismo de contagio: parenteral-Mecanismo de contagio: parenteral-

sexual.sexual.EpidemiologíaEpidemiología: grupos de riesgo (uso de : grupos de riesgo (uso de

drogas E.V, trasfusiones, etc).drogas E.V, trasfusiones, etc).

Período de incubación:Período de incubación: 4-8 semanas.4-8 semanas.Período preictérico e ictérico:Período preictérico e ictérico: similar al similar al

de la hepatitis B, pero aumenta la de la hepatitis B, pero aumenta la mortalidad (2-20%)mortalidad (2-20%)

Diagnóstico:Diagnóstico: clínica + perfil hepático + clínica + perfil hepático + serología.serología.

Se puede demostrar la presencia del Se puede demostrar la presencia del antígeno VHD y de anticuerpos antígeno VHD y de anticuerpos específicos de clase IgM. específicos de clase IgM.

Evolución:Evolución: En el caso de la coinfección En el caso de la coinfección es frecuente la evolución a una hepatitis es frecuente la evolución a una hepatitis fulminante con una mortalidad elevada. En fulminante con una mortalidad elevada. En la sobre infección, la evolución a la la sobre infección, la evolución a la cronicidad es prácticamente constante. cronicidad es prácticamente constante.

Tratamiento:Tratamiento: internación y seguimiento.internación y seguimiento.No hay tratamiento específico para la No hay tratamiento específico para la hepatitis por virus Delta. hepatitis por virus Delta.

PrevenciónPrevención: No existe una inmunización : No existe una inmunización pasiva efectiva demostrada para este pasiva efectiva demostrada para este virus ni tampoco una vacuna. virus ni tampoco una vacuna.

Virus EVirus E

ARNARNMecanismo de contagio:Mecanismo de contagio: fecal-oral. fecal-oral.Epidemiologia:Epidemiologia: Más frecuente en Más frecuente en

adolescentes. La seroprevalencia adolescentes. La seroprevalencia obtenida en Chile, recientemente en obtenida en Chile, recientemente en diversos estudios, varía entre 2,5 y 17,5%. diversos estudios, varía entre 2,5 y 17,5%.

Período de incubación:Período de incubación: 15-60 días. 15-60 días. Período preictérico e ictéricoPeríodo preictérico e ictérico:: similar al similar al

de la hepatitis Ade la hepatitis ADiagnóstico:Diagnóstico: clínica + perfil hepático + clínica + perfil hepático +

serología.serología.Serología: anticuerpos IGG e IGM Serología: anticuerpos IGG e IGM

(ELISA).(ELISA).

Evolución:Evolución: es autolimitada y no se es autolimitada y no se conocen portadores crónicos, pero conocen portadores crónicos, pero presenta alta mortalidad en embarazadas presenta alta mortalidad en embarazadas (20%).(20%).

Tratamiento:Tratamiento: internación y seguimiento.internación y seguimiento.

No hay tratamiento específico para la No hay tratamiento específico para la hepatitis E. hepatitis E.

Prevención:Prevención: No existe inmunización No existe inmunización pasiva útil ni vacuna para la hepatitis E. pasiva útil ni vacuna para la hepatitis E.

Virus GVirus G

Ha sido recientemente descrita.Ha sido recientemente descrita.Puede coexistir con la hepatitis B o C.Puede coexistir con la hepatitis B o C.Se transmitiría fundamentalmente por vía Se transmitiría fundamentalmente por vía

parenteral. parenteral. El cuadro clínico se caracterizaría por ser El cuadro clínico se caracterizaría por ser

poco sintomático, aunque la infección poco sintomático, aunque la infección tendría tendencia a la cronicidad.tendría tendencia a la cronicidad.

Aún no se conoce su tratamiento ni las Aún no se conoce su tratamiento ni las posibilidades de prevención. posibilidades de prevención.

Hepatitis fulminante Hepatitis fulminante (Insuficiencia hepática aguda (Insuficiencia hepática aguda

grave)grave) Se define como la presencia de una Se define como la presencia de una

disfunción hepática severa, acompañada disfunción hepática severa, acompañada de encefalopatía, que aparece en una de encefalopatía, que aparece en una enfermedad del hígado con menos de 8 enfermedad del hígado con menos de 8 semanas de evolución, y que se instala en semanas de evolución, y que se instala en un hígado previamente sano. un hígado previamente sano.

En niños chilenos, la causa más frecuente En niños chilenos, la causa más frecuente de esta complicación es la hepatitis aguda de esta complicación es la hepatitis aguda por virus A.por virus A.

Encefalopatía hepática:Encefalopatía hepática: es la es la manifestación clínica más importante.manifestación clínica más importante.

Constituye un requisito para el Constituye un requisito para el diagnóstico y un elemento fundamental de diagnóstico y un elemento fundamental de considerar en el pronóstico. considerar en el pronóstico.

Debido a la pérdida de la capacidad Debido a la pérdida de la capacidad funcional del hígado, se acumulan varias funcional del hígado, se acumulan varias toxinas que pueden interaccionar entre sí toxinas que pueden interaccionar entre sí y alterar la función cerebral. Entre estas y alterar la función cerebral. Entre estas substancias se destaca el amonio. substancias se destaca el amonio.

La encefalopatía está precedida por La encefalopatía está precedida por síntomas y signos de hepatitis severa, síntomas y signos de hepatitis severa, tales como:tales como:

hiperbilirrubinemia superior a 20 mg/dl., hiperbilirrubinemia superior a 20 mg/dl., decaimiento, anorexia, fiebre y vómitos en decaimiento, anorexia, fiebre y vómitos en el período ictérico, disminución del tamaño el período ictérico, disminución del tamaño del hígado.del hígado.

Los exámenes de laboratorio muestran un Los exámenes de laboratorio muestran un hemograma con leucocitosis y hemograma con leucocitosis y trombocitopenia, y la protrombinemia es trombocitopenia, y la protrombinemia es generalmente inferior a 40%. generalmente inferior a 40%.

Tratamiento:Tratamiento: la insuficiencia hepática aguda la insuficiencia hepática aguda grave no tiene tratamiento específico. Estos grave no tiene tratamiento específico. Estos pacientes deben ser hospitalizados en una pacientes deben ser hospitalizados en una Unidad de cuidados intensivos. Unidad de cuidados intensivos.

La sustitución del órgano mediante transplante La sustitución del órgano mediante transplante hepático, ha demostrado ser una técnica hepático, ha demostrado ser una técnica altamente eficaz, que mejora la sobrevida de altamente eficaz, que mejora la sobrevida de estos pacientes. En diferentes centros estos pacientes. En diferentes centros quirúrgicos, el transplante hepático, ha permitido quirúrgicos, el transplante hepático, ha permitido lograr en estos pacientes una sobrevida lograr en estos pacientes una sobrevida promedio del 70%. promedio del 70%.

BibliografíaBibliografía

Pediatría Meneghello, 3ra edición, Mediterraneo.(1985)Pediatría Meneghello, 3ra edición, Mediterraneo.(1985)

Pediatría Voyer-Ruvinsky-Cambiano, 2da edición, Pediatría Voyer-Ruvinsky-Cambiano, 2da edición, Journal. (2003)Journal. (2003)

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/hepag.html#aPediatria/ManualGastro/hepag.html#a