Hepatitis aguda Hepatitis aguda alcohólicaalcohólica

J.Sánchez-DelgadoJ.Sánchez-Delgado

Septiembre - 2010Septiembre - 2010

AlcoholAlcohol• Drogodependencia más frecuenteDrogodependencia más frecuente

• Consumo excesivo de alcohol 5,5Consumo excesivo de alcohol 5,5

• Problema salud pública. Mortalidad en relación Problema salud pública. Mortalidad en relación al alcohol 6 %. al alcohol 6 %.

• 40% de accidentes tráfico y 20% de 40% de accidentes tráfico y 20% de accidentes laboralesaccidentes laborales

Alcohol e hígadoAlcohol e hígado

• Enfermedad hepática si consumo Enfermedad hepática si consumo – 40-60 gr/d (♂)40-60 gr/d (♂)– 20-40 gr/d (♀) durante 10-15 años20-40 gr/d (♀) durante 10-15 años

• Con consumo excesivo Con consumo excesivo – 70 % esteatosis70 % esteatosis– 25-30% tendrán problemas derivados del alcohol25-30% tendrán problemas derivados del alcohol– ¿Otros factores?¿Otros factores?

• El 50% de CH son de causa alcohólicaEl 50% de CH son de causa alcohólica

Consumo excesivo de alcohol (CEA) Consumo excesivo de alcohol (CEA)

• Gr alcohol =Gr alcohol =

cc bebida x gradación x 0.8cc bebida x gradación x 0.8 100100

• Cálculo aproximado:Cálculo aproximado: – Unidad de bebida estandard (UBE) = 8-10 grUnidad de bebida estandard (UBE) = 8-10 gr

Una cerveza (200 cc), vaso vino (100 cc), chupito (25cc)= 1 UBEUna cerveza (200 cc), vaso vino (100 cc), chupito (25cc)= 1 UBE

Una copa de licor (50 cc) (whisky, ginebra, vodka) = 2 UBEUna copa de licor (50 cc) (whisky, ginebra, vodka) = 2 UBE

Un litro de vino = 10 UBE; 1 botella de licor = 30 UBE Un litro de vino = 10 UBE; 1 botella de licor = 30 UBE

CEA ??CEA ??HOMBRES > 40-60 g HOMBRES > 40-60 g

alcohol/díaalcohol/díaMUJERES > 20-40 g MUJERES > 20-40 g

alcohol/díaalcohol/día

Datos sugestivos de alteración Datos sugestivos de alteración hepática por alcoholhepática por alcohol

AnamnesisAnamnesis

-Interrogatorio paciente-Interrogatorio paciente

-Interrogatorio -Interrogatorio familiaresfamiliares

Exploración físicaExploración física

-Hipertrofia parotídea-Hipertrofia parotídea-Teleangiectasias-Teleangiectasias-Arañas vasculares-Arañas vasculares-Eritema palmar y-Eritema palmar y DupuytrenDupuytren-Ginecomastia-Ginecomastia-Hepatomegalia-Hepatomegalia

LaboratorioLaboratorio

- - GOT > GPTGOT > GPT- GGT - GGT - VCM- VCM- Ferritina Ferritina - Ácido ÚricoÁcido Úrico-TriglicéridosTriglicéridos

Caso clínicoCaso clínico

• Mujer 52 a. molestias HCD 3 días, Mujer 52 a. molestias HCD 3 días, discreta ictericia, no sabe coluria, discreta ictericia, no sabe coluria, sensación distérmica.sensación distérmica.

• En las últimas horas náuseas y En las últimas horas náuseas y vómitos.vómitos.

AnamnesisAnamnesis

• Consumo alcohol de ½ botella Cava /d Consumo alcohol de ½ botella Cava /d y 2 copas de Vermout/dy 2 copas de Vermout/d

• No toma de fármacosNo toma de fármacos

• Sin antecedentes patológicos Sin antecedentes patológicos personales o familiares de interéspersonales o familiares de interés

• Discreta alteración de biología hepática Discreta alteración de biología hepática previa (“por la bebida”)previa (“por la bebida”)

ExploraciónExploración

• Tº 37.5ºC; TA 110/70Tº 37.5ºC; TA 110/70

• Ictericia conjuntival, no cutáneaIctericia conjuntival, no cutánea

• Boca sépticaBoca séptica

• Hipertrofia parotídeaHipertrofia parotídea

• Teleangiectasias caraTeleangiectasias cara

• Hepatomegalia 4 cm dolorosa, no Hepatomegalia 4 cm dolorosa, no ascitesascites

Pruebas complementariasPruebas complementarias

• Leucos 18.000 (88%N); Hb 12; VCM 107; Plaq Leucos 18.000 (88%N); Hb 12; VCM 107; Plaq 152.000152.000

• GOT 478 GPT 435 Bil 3,2 T.P 1.3GOT 478 GPT 435 Bil 3,2 T.P 1.3• Urea 121; Creat 1.7Urea 121; Creat 1.7

Analítica generalAnalítica general

Rx de tórax y abdomenRx de tórax y abdomenNormalNormal

Orientación diagnósticaOrientación diagnóstica

• Estigmas hepatopatía alcohólica con dolor Estigmas hepatopatía alcohólica con dolor HCD e ictericia conjuntivalHCD e ictericia conjuntival

• Leucocitosis con anemia y volumen altoLeucocitosis con anemia y volumen alto• Hipertransaminasemia (>10 veces N) con bil Hipertransaminasemia (>10 veces N) con bil

discretamente elevada y T.P alargadodiscretamente elevada y T.P alargado

O.DO.D

-¿Hepatitis aguda alcohólica +/- cirrosis?-¿Hepatitis aguda alcohólica +/- cirrosis?-¿Coledocolitiasis?-¿Coledocolitiasis?- ¿Hepatitis aguda tóxica? Vírica?....- ¿Hepatitis aguda tóxica? Vírica?....

DiagnósticoDiagnóstico

• Ecografía abdominalEcografía abdominalHígado homogéneo brillante, Vesícula biliar Hígado homogéneo brillante, Vesícula biliar habitada con Murphy ecográfico negativo. habitada con Murphy ecográfico negativo. Vía biliar intrahepática normal y vía Vía biliar intrahepática normal y vía extrahepática discretamente dilatada con extrahepática discretamente dilatada con sombra acústica en su interior.sombra acústica en su interior.

COLEDOCOLITIASIS*COLEDOCOLITIASIS*

Caso clínicoCaso clínico

• Mujer de 46 a. que consulta aumento del Mujer de 46 a. que consulta aumento del perímetro abdominal con ictericia y coluria perímetro abdominal con ictericia y coluria de unos 15 días de evoluciónde unos 15 días de evolución

• En las últimas horas, bradipsiquia, En las últimas horas, bradipsiquia, obnubilación y temblor distalobnubilación y temblor distal

AntecedentesAntecedentes

• Sin alergias medicamentosasSin alergias medicamentosas

• No fármacosNo fármacos

• Ingesta de alcohol referida: Ingesta de alcohol referida:

3 vasos de vino /d 3 vasos de vino /d

• Alteración de la biología hepática Alteración de la biología hepática objetivada en analítica de rutina hace objetivada en analítica de rutina hace añosaños

ExploraciónExploración• Ictericia muco-cutáneaIctericia muco-cutánea

• Hipertrofia parotídeaHipertrofia parotídea

• Eritema palmarEritema palmar

• SpidersSpiders

• ↑↑ ↑↑ Perímetro abdom.Perímetro abdom.

• Flapping ++Flapping ++

Pruebas complementariasPruebas complementarias

AnalíticaAnalítica• L. 9010 , Hb 9.3 g/dl, VCM 103, Plaq. 75.000L. 9010 , Hb 9.3 g/dl, VCM 103, Plaq. 75.000

• AST 118, ALT 35, GGT 410, FA 95, Bb 16.7,AST 118, ALT 35, GGT 410, FA 95, Bb 16.7,T.P 1.61, Urea 90, Creat 1,9 mg/dl, T.P 1.61, Urea 90, Creat 1,9 mg/dl,

• L. A.: proteines 9 gr/L, 45 L.L. A.: proteines 9 gr/L, 45 L.

Rx toraxRx torax NormalNormal

Orientación diagnósticaOrientación diagnóstica• CEA + Hipertransaminasemia + MEG y….CEA + Hipertransaminasemia + MEG y….

Signos de insuficiencia hepáticaSignos de insuficiencia hepática• EncefalopatíaEncefalopatía• TP alargadoTP alargado• IctericiaIctericia

Signos de hipertensión portalSignos de hipertensión portal• AscitesAscites• PlaquetopeniaPlaquetopenia

¡Que va a ser!

¿Colestasis del embarazo?

Cirrosis hepática+

hepatitis aguda alcohólica

Amniocentesis!!!

Conducta y tratamiento en Conducta y tratamiento en UCIAsUCIAs

• Evaluar gravedad Evaluar gravedad • Asegurar correcta ingesta calóricaAsegurar correcta ingesta calórica• TratamientoTratamiento

Dieta hiposódicaDieta hiposódica

Tiamina (BenervaTiamina (Benerva®) 1 amp/24 h e.v x 5 días®) 1 amp/24 h e.v x 5 díasVit K 1 amp/8 h (primeras 48h)Vit K 1 amp/8 h (primeras 48h) Hidratación si I.RenalHidratación si I.RenalLactitolLactitol

• Estudio de líquidos biológicos y cultivo si sospecha Estudio de líquidos biológicos y cultivo si sospecha de infección**. Tratamiento ATB si procede.de infección**. Tratamiento ATB si procede.

Ceftriaxona 2 g/ 24 hCeftriaxona 2 g/ 24 h

NO DAR PARACETAMOL!!!!

En resumen

• El hígado no duele

• Leucocitosis y fiebre ausentes en cirrosis

• Más vale cirrótico hinchado que cirrótico †

• Si EH grado III colocar SNG

Hepatitis aguda alcohólicaHepatitis aguda alcohólica

• Necrosis hepatocitaria con infiltrado por PMNNecrosis hepatocitaria con infiltrado por PMN

Macrófagos Macrófagos producción Citoquinas producción Citoquinas hepatocitarioshepatocitarios proinflamatorias proinflamatorias

Células estrelladas Células estrelladas miofibroblastos miofibroblastos

Células endoteliales Células endoteliales Moléculas de adhesión Moléculas de adhesión

Hepatitis aguda alcohólicaHepatitis aguda alcohólica

Criterios de gravedad y Criterios de gravedad y

mal pronósticomal pronóstico

- - Encefalopatía Encefalopatía

- Bil > 12 mg/dl- Bil > 12 mg/dl

- TP < 50% (>1.36)- TP < 50% (>1.36)

- Insuficiencia renal- Insuficiencia renal

- Ascites- Ascites

Hepatitis aguda alcohólicaHepatitis aguda alcohólica

• Índice o función discriminante de Índice o función discriminante de MaddreyMaddrey 4,6 x (T.P en seg – T.P control) + bil mg/dl4,6 x (T.P en seg – T.P control) + bil mg/dl

>32 H.A.A Grave>32 H.A.A Grave

•Mortalidad > 50 %Mortalidad > 50 %

•Principales causas de muertePrincipales causas de muerte

•SepsisSepsis

•Fracaso hepáticoFracaso hepático

•Sd hepatorrenalSd hepatorrenal

•Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Criterios de ingresoCriterios de ingreso

• Cuando esté hecho una “coca”Cuando esté hecho una “coca”

– HAA grave oHAA grave o– HAA no grave con: HAA no grave con:

- Grave afectación del estado - Grave afectación del estado generalgeneral

- Patología asociada - Patología asociada

- Sociopatia- Sociopatia

Tratamiento de la H.A.A.GTratamiento de la H.A.A.G

1) Corticoides1) Corticoides– EfectosEfectos

– Uso controvertido, sólo durante ingresoUso controvertido, sólo durante ingreso

– FD (Maddrey) > 32 FD (Maddrey) > 32

– Metilprednisolona Metilprednisolona

(Urbason(Urbason®)®) 32 mg v.o un mes y descenso 32 mg v.o un mes y descenso hasta retirada en 2 semanashasta retirada en 2 semanas

Tratamiento de la H.A.A.GTratamiento de la H.A.A.G

2) Nutrición (2000 Kcal/dia)2) Nutrición (2000 Kcal/dia)

– PrioritarioPrioritario. Estado de hipercatabolismo con . Estado de hipercatabolismo con inapetencia, náuseas... inapetencia, náuseas...

Mayor desnutrición Mayor desnutrición Mayor mortalidad Mayor mortalidad– Dietista. Dieta al gusto + suplementos Dietista. Dieta al gusto + suplementos

Si no se consigue Si no se consigue NET (Hepatical NET (Hepatical®, ®,

Osmolite®Osmolite®..)..)

30 Kcal/Kg peso 30 Kcal/Kg peso

1-1,5 gr por Kg peso1-1,5 gr por Kg peso

Tto. ConcomitanteTto. Concomitante

• Prevención de la encefalopatíaPrevención de la encefalopatía• Prevenir abstinencia: Clometiazol Prevenir abstinencia: Clometiazol

(Distraneurine(Distraneurine®) a dosis decreciente®) a dosis decreciente• Tiamina e.v (1 amp/día) x 5 dias; Hidroxil Tiamina e.v (1 amp/día) x 5 dias; Hidroxil

B1,B6,B12 1comp/ 8 h B1,B6,B12 1comp/ 8 h • Ac. Fólico (AcfolAc. Fólico (Acfol®) ®) 1 comp/d1 comp/d• Profilaxis primaria de PBEProfilaxis primaria de PBE

Norfloxacino 400 mg /24 horas (si HAAG)Norfloxacino 400 mg /24 horas (si HAAG)

• Pentoxifilina (HemovasPentoxifilina (Hemovas® 400 mg) 1/ 8 h® 400 mg) 1/ 8 h

Detección precoz de infecciónDetección precoz de infección

• Paciente con febrícula diaria y leucocitosisPaciente con febrícula diaria y leucocitosis

• Exploración física rutinaria Exploración física rutinaria crepitantes, ascites de nueva aparición, vías crepitantes, ascites de nueva aparición, vías

periféricas..periféricas.. • Si sospecha Si sospecha Rx de tórax; paracentesis, sedimento Rx de tórax; paracentesis, sedimento

orina; cultivos de líquidos biológicosorina; cultivos de líquidos biológicos

• Si infección Si infección tratamiento antibiótico como proceso tratamiento antibiótico como proceso nosocomial y en inmunosuprimidonosocomial y en inmunosuprimido