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Sara Chao, Margarita Anders, Maximiliano Turbay, Emiliano Olaiz, Lucas Mc Cormack, Ricardo MastaiHepatitis aguda asociada al consumo de Herbalife a propsito de un caso

Acta Gastroenterolgica Latinoamericana, vol. 38, nm. 4, diciembre, 2008, pp. 274-277,Sociedad Argentina de Gastroenterologa

Argentina

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Acta Gastroenterolgica Latinoamericana,ISSN (Versin impresa): 0300-9033actasage@gmail.comSociedad Argentina de GastroenterologaArgentina

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ACTA GASTROENTEROL LATINOAM - DICIEMBRE 2008;VOL 38:N4

ResumenLa hepatitis txica por el consumo de productos Her-balife es una afeccin poco documentada y con granimpacto en la poblacin debido a su amplio consumo.Presentamos el caso de una mujer de 63 aos con diag-nstico probable de hepatitis txica secundaria al con-sumo de suplementos dietarios Herbalife . Los suple-mentos dietarios basados en ingredientes naturales sonde consumo masivo en todo el mundo. Debido a queson reconocidos como inocuos y de venta libre, carecende controles adecuados. Existen casos reportados de he-patotoxicidad y otros efectos adversos inducidos por es-tos productos, pero la evidencia no es suficiente comopara generar una respuesta de los organismos de con-trol. Nosotros reportamos un caso de hepatitis agudapotencialmente secundaria al consumo de Herbalife .

Palabras claves: hepatotoxicidad, hepatitis agudacolestsica, Herbalife .

Toxic hepatitis by consumptionHerbalife products a case reportSummaryToxic hepatitis by consumption Herbalife products isan affection poorly documented and with a greatimpact in the population due to their massive con-sumption. We present the case of a 63 years old womanwith probable diagnosis of toxic hepatitis secondary tothe consumption of nutritional supplementsHerbalife . The nutritional supplements based on nat-ural ingredients are of massive consumption worldwide.Because they are recognized like innocuous and of non-controlled comercialization, they lack suitable controls.

Although there are reported cases of hepatotoxicity andother side effects induced by these products, there is stillnot strong evidence to generate a positive reaction of thecontrol organisms. We report a case of acute toxic hepa-titis potencially due to the consumption of Herbalife .

Key words: hepatitis, herbal, hepatotoxicity, herbalife,cholestasis.

Abreviaturas:CMV: citomegalovirusng: nanogramosml: mililitrosmg: miligramosdl: decilitrosVN: valor normalGOT: glutmico oxalactico transaminasaGPT: glutmico pirvico transaminasaUI: unidades internacionalesFAL: fosfatasa alcalina leucocitaria GGT: gamaglutamil transpeptidasaLDH: lactato deshidrogenasaANMAT: Administracin Nacional de Medicamentos

Alimentos y Tecnologa Mdica

La medicina alternativa incluye un grupo hetero-gneo de prcticas que son utilizadas con gran fre-cuencia en la poblacin general, y en especial en losltimos aos, con un crecimiento en los pases occi-dentales.1,2 Dentro de estas prcticas no sometidas acontroles de la evidencia cientfica, el consumo dehierbas medicinales constituye uno de los principa-les captulos de la medicina alternativa.

Recientemente se ha demostrado que esta terapiafarmacolgica no es inocua y, por el contrario, pue-de asociarse a severos efectos txicos. En este senti-do, diferentes autores han sugerido que la ingesta desuplementos dietarios como el Herbalife pueden

Hepatitis aguda asociada al consumo deHerbalife a propsito de un casoSara Chao, Margarita Anders, Maximiliano Turbay, Emiliano Olaiz, Lucas Mc Cormack, Ricardo Mastai

Programa de Transplante Heptico, Unidad de Transplante, Hospital Alemn, Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:274-277

Correspondencia: Ricardo MastaiUnidad de Transplante, Hospital Alemn, Av. Pueyrredn 1640,(C1118AAT), Ciudad Autnoma de Buenos Aires. ArgentinaE-mail: rmastai@hospitalaleman.com

CASO CLNICO

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ser los responsables de diferentes grados de deterio-ro de la funcin heptica, que van desde mnimas al-teraciones del hepatograma hasta la necesidad derealizar un trasplante heptico en sujetos que ingi-rieron estos productos.3-5 El objetivo de esta comu-nicacin es presentar un caso de hepatitis aguda se-cundaria a la ingesta de Herbalife .

Caso clnicoSe trata de una mujer de 63 aos que ingres al

Hospital Alemn por un cuadro de astenia, ictericiay prurito de 20 das de evolucin. Como anteceden-tes de importancia a la paciente se le haba diagnos-ticado un cncer de mama hace 8 aos sin evidenciade recidiva. De igual manera, se la haba sometido auna ooforectoma bilateral hace un ao por patolo-ga benigna. No refera ingesta de alcohol, no con-suma drogas ni tomaba ninguna medicacin en for-ma habitual, no haba casos de hepatopata en la fa-milia ni antecedentes de ictericia en la paciente, nitampoco haba realizado viajes en los ltimos meses.Asimismo, la paciente presentaba un hepatogramanormal realizado un ao previo a la internacin.

Al ingreso se encontraba hemodinmicamente es-table, lcida y en buen estado general. La pacientepresentaba una marcada ictericia sin estigmas de he-patopata crnica. El resto de la exploracin fsicaera estrictamente normal. El hemograma y la he-mostasia eran normales: hematocrito 36%, hemo-globina 12 g/dl, leucocitos 5800/mm3 (N61, E4.3,L23, M11), plaquetas 191.000 mil/mm3, TP 88%,KPTT 39, RIN 1.07. En el laboratorio se destaca-ba: bilirrubina total de 17,5 mg/ dl (VN: 0.2-1,0),bilirrubina directa de 12.8 mg/ dl (VN: 0.0-0.3),GOT 438 UI/ l (VN: 5-31), GPT 847 UI/l (VN: 5-31), FAL 866 UI/l (VN: 80-280), GGT 278 UI/l(VN: 7-32), colesterol 430mg/dl y LDH 357 UI/l(VN: 230-480). La funcin renal estaba conservada(urea 37mg/dl, Cr 0.79mg/dl). La glucemia era nor-mal (99mg/dl). El proteinograma tambin era nor-mal: albmina 3.69 g/dl, alfa 1 0.27 g/dl, alfa 20.73g/dl, beta 1.15g/dl y gama globulinas 0.83 g/dl.

Luego de recibir el laboratorio la paciente es nue-vamente interrogada por los mdicos tratantes. Enese momento manifiesta por primera vez el antece-dente de la ingesta de productos Herbalife en lasltimas diez semanas con la finalidad de reducir depeso. En este perodo la paciente descendi 9 kg. Eltratamiento consista en 2 batidos al da de suple-mento dietario en polvo (Nutritional Shake Mix),

(frmula 1), 2 dosis de suplemento dietario a basede protena de soja y suero de leche (Personal ProteinPowder) ms 2 comprimidos de polivitamnico(Herbalife ), (frmula 2). Un mes previo a la con-sulta agrega consumo de betacarotenos en cpsulascon el objetivo de mejorar su bronceado.

Ante la presentacin clnica y de laboratorio co-mo hepatitis aguda colestsica se solicit serologapara virus hepatotropos: hepatitis A,B,C, CMV yEpstein-Barr que fueron negativos. Tambin fueronnegativos los anticuerpos antinucleares, antimscu-lo liso, antimitocondriales y antimicrosomales he-pticos. Se realiz una ecografa abdominal en laque se objetiv un hgado homogneo, sin dilata-cin de la va biliar, pncreas y bazo normales, y ve-scula biliar sin litiasis. Se determin ceruloplasmi-na y cobre en orina y alfa-1-antitripsina cuyos re-sultados fueron normales. El valor de ferritina fuede 1663 ng/ml con una saturacin de transferrinade 0.85. Se llev a cabo una tomografa computadade abdomen que no objetiv alteraciones en la den-sidad del hgado. Se realiz una biopsia heptica enla que se observ moderado infiltrado linfocitarioincluyendo aislados eosinfilos (Figuras 1 y 2). Anivel del lobulillo exista tumefaccin de hepatoci-tos en zona 3, con frecuentes trombos biliares cana-liculares y leve colestasis intrahepatocitaria. Asimis-mo, se objetiv la presencia de algunos ncleos ma-crocariocticos e hipercromticos y leve congestinsinusoidal. No se evidenci fibrosis con la tcnicade tricrmico de Mason. El diagnstico fue de he-patitis aguda en la que se sugiere descartar una le-sin producida por frmacos.

Hepatotoxicidad por Herbalife Sara Chao y col

Figura 1. Biopsia heptica. Tumefaccin de hepatoci-tos en zona 3 con trombos biliares canaliculares (fle-chas) y leve colestasis intrahepatocitaria.

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En el Grfico 1 se observan los valores del hepato-grama en el momento del ingreso al hospital y suevolucin luego de la suspensin de la ingesta deHerbalife, los cuales se normalizaron en el plazo de

Acta Gastroenterolgica Latinoamericana Vol 38 / N 4 / Diciembre 2008

Grfico 1. Evolucin bioqumica en relacin al inicioy la interrupcin del consumo de los suplementos die-tarios.

21 semanas. Desde el punto de vista clnico la pa-ciente mejor rpidamente, desapareciendo el pruri-to a los cuatro das luego de haber suspendido la in-gesta del suplemento dietario.

Con la intencin de definir una relacin entre elcuadro clnico de la paciente y la ingesta de Herba-life se utiliz la clasificacin de causalidad de la Or-ganizacin Mundial de la Salud.6 Esta clasificacintiene en cuenta tres criterios: en primer lugar, unarelacin temporal razonable respecto a la ingesta delsuplemento dietario; en segundo trmino, la ausen-cia de otras causas de enfermedad heptica; y por l-timo, la reversin signo-sintomatologa luego de lasuspensin de la droga. Basados en esta clasificacinse interpreta la hepatitis como probablemente se-cundaria a la ingesta de Herbalife .

DiscusinLa toxicidad heptica es responsable de menos del

5% de los casos de ictericia o de hepatitis aguda enla poblacin general. En la actualidad se conoce quelos frmacos son una causa importante de hepatopa-ta, siendo los responsables del 10% de las hepatitisagudas graves en pacientes hospitalizados en Fran-cia.7 Durante los ltimos aos se ha observado quediversos factores estn relacionados con el probabledao asociado a frmacos. Entre ellos podemos des-tacar la dosis, la concentracin plasmtica alcanzaday la duracin de la ingesta en aquellos frmacosdonde la toxicidad heptica se encuentra relaciona-da con la dosis. Sin embargo, los ms relevantes sonla edad (ms frecuente en adultos), el sexo (las mu-jeres son las ms susceptibles al dao por frmacos),factores genticos, estado nutricional, lesin hepti-ca preexistente, etc.10

El uso teraputico de hierbas medicinales es cadavez ms frecuente, considerndose en la actualidadque alrededor del 5% de la poblacin de EstadosUnidos las utiliza en forma habitual. A pesar de es-te alto consumo, basado fundamentalmente en elhecho de pensar que los productos naturales o hier-bas son siempre seguros, se han reportado en la lite-ratura mdica casos de insuficiencia heptica agudagrave tras la utilizacin de estos productos para eltratamiento de diferentes patologas.11 Reciente-mente el Ministerio de Sanidad y Consumo de Es-paa ha reportado 52 casos de hepatotoxicidad porHerbalife hasta el 2007: 9 en Espaa, 15 en otrospases de la Unin Europea, 6 en Islandia y 22 enSuiza e Israel,12 dejando en evidencia el progresivo

Figura 2. Biopsia heptica. Moderado infiltrado lin-focitario con aislados eosinfilos (flechas). Ncleos ma-crocariocticos e hipercromticos y leve congestin sinu-soidal.

En el grfico se observa la alteracin del hepatograma luego del consumo de Herbalife (sema-na 5) y la evolucin de estos cambios hasta la normalizacin del heptograma luego de la inte-rrupcin del consumo (semana 21). La lnea roja punteada marca el momento en que la pacien-te cesa la ingesta de Herbalife.

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aumento de la toxicidad asociado al uso de estecompuesto.

Herbalife es un producto medicinal vendido enms de 60 pases cuya principal indicacin es la re-duccin de peso. Los productos Herbalife se co-mercializan directamente a domicilio, sin estableci-mientos de la empresa abiertos al pblico, y, en oca-siones, son los mismos consumidores quienes seconvierten en distribuidores. Este modelo de distri-bucin dificulta sin lugar a dudas la trazabilidad oseguimiento de los productos. Su preparacin estbasada en un conjunto de plantas y hierbas enrique-cidas con diferentes nutrientes, oligoelementos, mi-nerales y vitaminas. La gran cantidad de componen-tes presentes en estos productos, la falta de informa-cin completa de la composicin de los mismos ylas diferencias "geogrficas" en los preparados co-mercializados en distintos pases, dificultan la iden-tificacin de un factor hepatotxico definido.

En la Argentina su aprobacin por el ANMAT fueen diciembre de 2004. Recientemente se ha demos-trado una clara asociacin entre la ingesta de Herba-life y diferentes grados de toxicidad heptica.4,5 Es-tos autores reportan desde mnimas alteraciones delhepatograma hasta cuadros de insuficiencia hepti-ca aguda grave con necesidad de trasplante hepticoen alrededor del 10% de los pacientes que presenta-ron hepatotoxicidad.4 En nuestro caso la paciente sepresent como una hepatitis aguda colestsica conuna reserva funcional conservada, cuadro que revir-ti en forma completa con el cese de la exposicinal txico. En la actualidad no es posible definir elmecanismo de dao heptico en los pacientes quehan consumido Herbalife . En este sentido se hapostulado desde mecanismos autoinmunes hasta laposible obstruccin del flujo de salida heptico, co-mo se observa en la enfermedad venooclusiva. Asi-mismo, se ha sugerido que la presencia de una hepa-topata crnica previa puede potenciar el dao porHerbalife . Con respecto a estos aspectos debemoscomentar que nuestra paciente no presentaba nin-guna evidencia de hepatopata previa y que no seobjetivaron fenmenos ni bioqumicos ni histolgi-cos de autoinmunidad.

Por ltimo, debemos tener en cuenta que el usode productos nutricionales, como el Herbalife , soncada vez ms frecuente debido a su gran difusin.Por lo tanto, es nuestra responsabilidad conocer que

no todos estos productos son seguros ya que se hanreportado casos de hepatotoxicidad muy severa. Espor ello que debemos interrogar a los pacientes so-bre la ingesta de estos productos nutricionales. Asi-mismo, debemos tener en cuenta que el diagnsticode este tipo de cuadro suele ser presuncin, por loque puede ser difcil de establecer con seguridad larelacin causal entre el uso del producto y la apari-cin de la injuria heptica. En nuestro caso hemosobservado una relacin cronolgica entre la ingestade Herbalife , el comienzo del cuadro clnico-bio-qumico y su resolucin tras la retirada del suple-mento nutricional.

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Hepatotoxicidad por Herbalife Sara Chao y col