hepatitis viral

Hepatitis Viral Andrés Mejía Benavides M.D

Hepatitis

Trastorno sistémico y hepatocelular caracterizado por inflamación.

Aguda < 3 meses

Crónica > 6 meses.

Múltiples etiologías.

Elevación en grado variable de las aminotransferasas.

Etiología

Viral

Virus Hepatotropos

Virus no Hepatotropos

Inducida por

fármacosAlcohólica Isquémica Metabólic

aAutoinmu

ne

Virus Hepatitis A

Virus Hepatitis B

Virus Hepatitis C

Virus Hepatitis D

Virus Hepatitis EVirus Hepatitis G - GB

tipo CVirus TTV

Citomegalovirus

Virus Epstein – Barr

Herpesvirus

Modificado de American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14), 2006.

HAV HBV HCV HDV HEV

Incubación

15-45 (30)

30-180 (75)

15-160 (50)

30-180 (75)

14-60 (40)

Comienzo Agudo Gradual oagudo

Gradual Gradual oagudo

Agudo

Edad Niños,adultosjóvenes

Adultosjóvenes

CualquierEdad mas fcte Adultos

Adultosjóvenes

Adultosjóvenes 20a 40 años

Transmisión

Fecal Oral

Percutanea, sexual, vertical

Percutanea

Percutanea, sexual

Fecal Oral

Gravedad Leve A veces Grave

Moderada A veces Grave

Leve

Fulminante

0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2%

Cronicidad

No 1-10% 90% RN

60-85% 50-70% No

Estado de portador

No 0.1-30% 1.5-3.2 Variable No

Pronóstico Muy bueno

Empeora con la edad

Reservado Crónico adverso

Favorable

Hepatitis A

Hepatitis A

Picornavirus , 27nm, icosahédrico, sin

cápsula.

RNA

un solo serotipo.

• Contaminación de agua y alimentos.• Contacto cercano con infectados.

Transmisión fecal- oral

• Zonas de pobreza.• Niños en centros de cuidados.• Hombres Homosexuales.

Factores de Riesgo

American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14), 2006.

Center for Disease Control Health Information for International Travel 2008, Chapter 4: Prevention of Specific Infectious Diseases

Patogenia Hepatitis A

Destrucción celular mediada LT CD8+ y NK. Una respuesta inmune excesiva se asocia a hepatitis

más severa.

Replicación en

intestinoC. Portal Hígado

Principal replicació

n

Excreción canalículo biliar

Intestino Heces

Clínica Hepatitis A

Incubación 15 – 45

días.

• Fatiga• Dolor Abdominal• Anorexia• Baja de peso• Náuseas intermitentes y vómitos.• Dolor hipocondrio derecho.

Pródromo de inicio insidioso

pródromos desaparecen al instalarse la ictericia

Hepatitis A

Autolimitada (mayoría)

20% puede requerir

hospitalización.

>edad >severidad

fulminante 0.1%

Clínica Hepatitis A

Coluria Acolia

Ictericia Prurito

Signos Comunes

Ictericia 70%

Hepatomegalia 80%

Marcadores Virales Hepatitis A

DX IgM Anti HAV

Manejo Hepatitis A

Sintomático

Hepatitis E

Hepatitis E

Virus RNAFamilia

Caliciviridae

Transmisión enteral.

Grandes brotes en

países subdesarroll

ados.

Ingreso al hepatocito desconocido

Centers for Disease Control and Prevention, USA.

Distribución geográfica Hepatitis E

Endémica en India, Pakistán, Mexico, Sudeste asiático.

Incubación 14 a 60 días

(40)

Autolimitada

No infección crónica.

Habitualmente leve

Embarazo con falla hepática

fulminante.

Hepatitis E

No datos que la diferencien de las otras

Sospechar con historia de viaje reciente áreas de alta prevalencia y serología negativa para hepatitis viral A, B y C

Clínica Hepatitis E

Modificado de: Centers for Disease Control and Prevention, USA.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IgM anti - VHE

IgG anti - VHE

Semanas Post - Exposición

ALT

IgM anti VHE

IgG anti VHE

Hepatitis B

Virus Hepatitis B

Hepadnavirus

42 nm.

DNA

HBsAg

HBcAg

DNA y DNA Polimerasa

HBeAg

Epidemiología Hepatitis B

2 billones de personas expuestas al virus.


Principal causa de cirrosis mundial

Dienstag, Jules L. Hepatitis B Virus Infection N Engl J Med 2008 359: 1486-1500

Replicación Hepatitis B

Patogénia Hepatitis B

RI Celular CD4

CD8 Lisan las células infectadas

Lesión hepatocelular Destruyen los reservoriosIntracelulares de VHB

RI Humoral Confiere una protección de largaduración contra el VHB. Ataca virus circulante

Clínica Hepatitis B

Síntomas, cuando están presentes, más severos que

Hepatitis A

Ictericia 4 semanas.

Síntomas preictéricos (complejos inmunes)

Marcadores serológicos y virológicos HBV

Res. espontanea

Modificado de: Harrison Principios de medicina interna

Previo ALT Crónica

Replicación

Aguda

Crónica

Replicación

Aguda

HBsAg

• Positivo• Negativo• Negativo• Positivo

Anti HBs

• Negativo• Positivo• Positivo• Negativo

IgG anti HBc

• Negativo• Positivo• Negativo• Positivo

HBeAg

• Positivo• Negativo• Negativo• Negativo

Anti HBe

• Negativo• Neg/Pos• Negativo• Positivo

Interpretación

• Infección Aguda

• Infección Previa/R

• Vacunación

• Portador inactivoAmerican College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP)

Diagnóstico Hepatitis B

Pronóstico Hepatitis B

95% recuperan y desarrollan inmunidad por vida.

5% infección crónica

2 - 10%/año

3 - 8%/año

Hepatitis B Crónica

Portador Inactivo

CirrosisHepatocarcinom

a

Muerte o Transplant

e0,1%/año

Pronóstico Hepatitis B

Pruebas hepáticas normales

Carga de DNA VHB <105 copias/mL

Biopsia Normal.

Sobrevida igual a la de los no infectados

Lok AS, McMahon BJ; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology. 2004 Mar;39(3):857-61.

Tratamiento Hepatitis B

Objetivos

Mejorar niveles de ALT

Disminuir Carga Viral

Seroconversión de HBeAg a anti-HBe

Eliminación del HBsAg

Tratamiento Hepatitis B

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 December 2013/January 2014

Vacuna Hepatitis B

contienen HBsAg inactivado

Disponibles desde principios de 1980

Tres dosis

Eficacia de la vacuna (anti-HBs ≥ 10 mUI /ml) • Mayor en los lactantes, niños y adultos jóvenes• >40 años <90%• >60 años ~ 75%

Hepatitis D

Hepatitis DHBsAg

Ag Delta

RNA Viral

Virus RNA

Afecta al 5% de los pacientes portadores de

Hepatitis B.

Depende absolutamente del virus de hepatitis B para su

patogenicidad

Contagio parenteral.

Existen 3 genotipos, con diferencias en la evolución de la

enfermedad.

Hepatitis D

• Países Europeos.• Mayor riesgo de hepatitis fulminante.• Avance acelerado a cirrosis y Hepatocarcinoma

Genotipo I

• Sudeste asiático y lejano oriente.• Aparentemente de curso más benigno, no

alteraría el curso natural de la hepatitis B.

Genotipo II

• América del Sur (cuenca amazónica de Venezuela, Colombia, Brasil y Perú) e India.

• Brotes epidémicos con alta tasa de hepatitis fulminante.

Genotipo III

Prevalencia Hepatitis D

Hepatitis D

Coinfección= mayor

severidad y mortalidad que

solo HVB

Superinfección= cronicidad

la replicación activa HDV inhibe la

replicación del HBV

Diagnóstico y Manejo Hepatitis D

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 December 2013/January 2014

ESTADIO-ALT no correlaciona con la

histología

Hepatitis C

Hepatitis C

Virus ARN monocatenario

Familia Flaviviridae

Genero Hepacivirus.

50nm

Esférico

Posee envoltura.

6 genotipos principales

varios subtipos

Cuasiespecies

Hepatitis C - Genotipos

• Estados Unidos

Genotipos I y II

• Africa• Drogadictos Endovenosos

Genotipo III

• Asia y Medio Oriente

Genotipo IV

• Sudamérica• Sudeste asiático

Genotipos V y VI

Centers for Disease Control and Prevention, USA

Abuso Drogas Endovenosas

60%Sexual15%

Trans-fusión(Pre

Screen-ing)10%

De-scono-cido10%

Ocupacional4%

Otras1%

Fuentes de Infección en Per-sonas con Hepatitis C


Indistinguible de otras hepatitis virales

Síntomas leves• Fiebre• Malestar • Picos de aminotransferasas• Mayoría curso anictérico• Alta Cronicidad 65-80%

Clínica Hepatitis C

Clínica Hepatitis C

Manifestaciones extrahepáticas (38%)

crioglobulinemia esencial

mixta

artritis, vasculitis, púrpura cutánea, azohemia

Porfiria cutánea tardía

hipersensibilidad cutánea al sol, bulas, hipertricosis,

hiperpigmentación

Glomerulonefritis

membranoproliferativa

úlceras corneales Eritema nodoso Poliarteritis

nodosa

Cacoub, P, Renou, C, Rosenthal, E, et al. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection. A prospective multicenter study of 321 patients. The GERMIVIC. Medicine (Baltimore) 2000; 79:47.

70%20 - 30%

1,4%/año

60 – 85%

15 – 40%

30%

10 años 20 años 30 años

Hepatitis C

Infección Crónica

Resolución

Normalización ALT

Hepatitis Crónica

Cirrosis

Hepatocarcinoma

Muerte

Poterucha, J: Gastroenterology and Hepatology Part II. Mayo Clinic Internal Medicine Review, 8th. Edition. Informa Healthcare, 2008. p. 301.

Raro

Hepatitis C - Diagnóstico

Anticuerpos anti-VHC son primera

línea (1A)

Hepatitis C aguda o inmunocompromiso

, ARN del VHC debe ser parte de evaluación inicial

(1A)

ARN VHC – anti-VHC +

reexaminar ARN VHC (3 meses) recuperación

infección?? (1A)

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection European Association for the Study of the LiverJournal of Hepatology 2014 vol. 60

Biopsia hepática hepatitis crónica C con niveles

anormales de ALT

Hepatitis C - METAVIR


CrónicaIniciar fibrosis significativa (METAVIR

puntuación F3 a F4) (1A)

Menor gravedad, individualizar (1B)

Genotipo 1: Combinación Interferón Pegilado/Ribavirina y Telaprevir ó

Boceprevir (1A).

Genotipos 2, 3, 4, 5, 6: combinación Interferón Pegilado/Ribavirina (1A)

Genotipos 4,5,6: Ribavirina oral 15 mg/kg

Genotipos 2,3: 800 mg /día (2A)

Tratamiento Hepatitis C

Aguda: observación 3 meses con cargas virales seriadas antes de decidir

tratamiento, (gran probabilidad de negativización espontánea).

24 semanas

48 semanas


Tratamiento Hepatitis C

• Genotipos II y III• Escasa o

inexistente fibrosis• Carga viral

<800,000 IU/mL• Sexo femenino• Menores de 40

años.

Predictores de Buena

Respuesta

Gracias

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