hepatitis viral akut et causa suspect infeksi virus hepatitis a
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
BLOK XIIILAPORAN TUTORIAL
SKENARIO 2
OLEH
KELOMPOK 3
1. Ginanjar Eko R
2. M Qathar RF T
3. Nurlaila Oktora
4. Asyiyatur Raudhah
5. Hafizah Mailani
6. Apri Silviani
7. Merin Isabella
8. Ari Agustina
9. Sesep Silviani
10. Ofitri
11. Nova Anggramaya
TUTOR :dr. Mara Imam Taufik S
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI2009/2010
SKENARIO 2
1
Mario, 17 tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan mata kuning, hal ini dialaminya
sejak 3 hari yang lalu. Badan terasa lemas dirasakannya selama 2 minggu. Awalnya pasien mengalami
demam, mual-mual, tidak muntah, kurang nafsu makan, dan perut terasa tidak nyaman. ± 2 hari
belakangan ini, pasien mengeluh bertmabah lemas, badan terasa gatal dan BAK berwarna coklat tua
seperti the dan BAB warna dempul. Riwayat transfusi (-), riwayat narkoba suntik (-). Ibu pasien
menanyakan apakah penyakit pasien dapat menular ke anggota keluarga lainnya, dan perlukah adik
pasien yang berusia 3 tahun dan 5 tahun diberi vaksin untuk pencegahan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg nadi : 140x/menit
RR : 18x/menit T : 37,9˚C
Mata : sclera ikterik (+/+)
Mulut : Normal
THT : Normal
KGB : Normal
Thorax : Inspeksi & palpasi dalam batas Normal.
Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler
Abdomen : Inspeksi dalam batas normal
Palpasi : - nyeri tekan epigastrium,
- hepar teraba 2 jari di Bawah Arcus Kosta (BAK),
- Lien tidak teraba
- murphy sign (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 12,5 leukosit : 14000 Ht : 35,15%
SGOT : 498 SGPT : 843
Bilirubin : - total : 10,5 mg/dl - direct : 6 mg/dl - indirect : 4,5 mg/dl
HBsAg : (-) anti-HAV IgM : (+)
1. KLARIFIKASI ISTILAH2
a. Mata kuning : mata terlihat kekuningan
b. Lemas : tidak bertenaga
c. demam : suhu tubuh meningkat diatas normal
d. mual : terasa tidak enak diperut
e. Muntah : pengeluaran isi lambung yang keluar secara paksa dari mulut.
f. Transfusi : pemasukan komponen darah atau darah lengkap secara langsung ke
dalam aliran darah.
g. Vaksin : suspense mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan untuk
mencegah atau mengobati penyakit menular.
h. SGOT/SGPT : marker untuk menilai fungsi hati
i. Bilirubin direct : bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan dikonjugasi
membentuk bilirubin diglukuronid yang larut dalam air.
j. Bilirubin indirect : bilirubin larut dlam lemak yang bersirkulasi dengan asosiasi longgar
terhadap protein.
k. HBsAg : Hepatitis B surface Antigen.
l. Murphy sign : tanda untuk pemeriksaan pembesaran gall bladder.
m. Anti-HAV : antibody yang berkaitan dengan hepatitis A virus.
2. IDENTIFIKASI MASALAH
A. Mario,17tahun datang dengan keluhan mata kuning, dialami sejak 3 hari yang lalu.
B. Badan terasa lemas selama 2 minggu.
C. Awalnya Mario demam, mual-mual, tidak muntah, kuarng nafsu makan, perut terasa tidak
nyaman.
D. Mengeluh bertambah lemas, badan terasa gatal, BAK warna coklat tua, BAB warna dempul,
dan ± 2 hari belakangan ini.
E. Riwayat transfusi (-), riwayat narkoba suntik (-).
F. Ibu pasien menanyakan apakah penyakit Mario dapat menular ke keluarga lainnya, dan
apakah adik pasien usia 3 tahun dan 5 tahun perlu diberikan vaksin.
G. Pemeriksaan Fisik3
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg nadi : 140x/menit
RR : 18x/menit T : 37,9˚C
Mata : sclera ikterik (+/+)
Mulut : Normal
THT : Normal
KGB : Normal
Thorax : Inspeksi & palpasi dalam batas Normal.
Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler
Abdomen : Inspeksi dalam batas normal
Palpasi : - nyeri tekan epigastrium,
- hepar teraba 2 jari di Bawah Arcus Kosta (BAK),
- Lien tidak teraba
- murphy sign (-)
H. PemeriksaanPenunjang
Hb : leukosit : 14000 Ht : 35,15%
SGOT : 498 SGPT : 843
Bilirubin : - total : 10,5 mg/dl - direct : 6mg/dl - indirect : 4,5 mg/dl
HBsAg : (-) anti-HAV : (+)
3. ANALISIS MASALAH
A.
1. Mengapa mata Mario kuning sejak 3 hari yang lalu?
Jawab :
karena terjadi penumpukan dari pigmen empedu (bilirubin serum diatas 2,5 mg/dl)
dalam tubuh menyebabkan perubahan warna jaringan yang kaya elastin seperti sclera
menjadi berwarna kuning.
2. Apa yang menyebabkan keluhan mata kuning?4
Jawab :
3. Pada penyakit apa saja yang menyebabkan mata kuning?
Jawab :
- Malaria
- Cholelithiasis, Cholecystitis
- Sickle Cell anemia
- Sirosis
- Sindrom nefrotik
- Gilbert Syndrome
- Crigler-Najjar’s Syndrome
- Tumor hepatik
5
4. Apakah mata kuning dapat mengganggu penglihatan Mario?
Jawab :
Tidak, karena mata kuning hanya sebuah manifestasi klinis terjadinya penumpukan
dari pigmen empedu sistemik yang pada mata di deteksi dari sclera dan tidak
mempengaruhi lensa, retina ataupun kornea mata.
B.
1. Mengapa badan terasa lemas selama 2 minggu?
Jawab :
Infeksi virus hepatitis mengakibatkan terjadinya kerusakan sel parenkim hati, (Fungsi
hati: salah satunya yaitu metabolisme Karbohidrat, lemak, dan protein), terjadi
penurunan glikogenesis dan glukoneogenesis, glikogen dalam hepar akan
berkurang, terjadi penurunan glikogenolisis dan glukosa dalam darah menurun
lemas (manifestasi ekstrahepatik pada fase prodromal)
2. Apa hubungan badan terasa lemas selama 2 minggu dengan keluhann mata kuning?
Jawab :
Infeksi virus hepatitis fase perjalanan penyakit terjadi dalam beberapa tahap
perjalanan penyakit sampai timbul gejala (fase inkubasi, 15-50 hari) manifestasi
lanjutanFase prodromal (fase pra ikterik, timbulnya gejala awal, seperti lemas)
fase ikterus (muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat pula terjadi bersamaan dengan
gejala awal).
C.
1. Mengapa Mario :
- Demam?
- Mual-mual?
- Tidak muntah?
- Nafsu makan berkurang?
- Perut terasa tidak nyaman?
Jawab :6
- Demam
Infeksi virus hepatitis terjadi respon imun tubuh untuk melawan antigen yang
masuk diproduksi mediator-mediator inflamasi, salah satunya PgE2 akan
meningkatkan set point termoregulator di hipotalamus peningkatan pembentukan
dan pengubahan panas suhu tubuh meningkat demam
- Mual-mual bisa terjadi karena 3 hal
1. infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan
dan disorganisasi sel hati Penekanan kanalikuli biliaris empedu yang
menetralisir asam diduodenum tidak ada asam lambung masuk ke usus (iritasi
usus) Rangsangan mukosa usus halus ke pusat mual mual
terjadi peningkatan peristaltik untuk refluks mual.
2. Infeksi virus hepatitis produksi mediator inflamasi (TNF α) merangsang
pusat mual mual.
3. infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan
dan disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati hepatomegali, dan
selanjutnya perasaan tidak nyaman pada perut dimanifestasikan sebagai mual
- Tidak muntah
Hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan dengan perangsangan
mual, sehingga mual tidak selalu diikuti muntah, dan sebaliknya.
- Nafsu makan berkurang
Infeksi virus hepatitis produksi mediator inflamasi (TNF α dan leukotrien)
menekan pusat makan di ventromedial hipotalamus nafsu makan berkurang.
- Perut terasa tidak nyaman
infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan
disorganisasi sel hati peregangan dari kapsula hati perut terasa tidak nyaman.
2. Apa hubungan keluhan-keluhan diatas dengan mata kuning dan badan terasa lemas? 7
Jawab: (dijelaskan dalam bagan terakhir)
3. Apa makna klinis dari keluhan-keluhan diatas?
Jawab :
Mario mengalami keluhan-keluhan tersebut diduga karena terjadi infeksi hepatitis
viral.
D.
1. Mengapa 2 hari belakangan pasien mengeluh :
- Bertambah lemas?
- Badan terasa gatal?
- BAK warna coklat tua seperti teh?
- BAB warna dempul?
Jawab :
- Bertambah lemas
Badan makin bertambah lemas, karena terganggunya proses metabolisme dari
kabohidrat, protein, dan lemak. Disamping itu, pasien juga merasakan tidak nyaman
di perut dan mual yang menyebabkan anoreksia, sehingga intake makanan pun
berkurang.
- Badan terasa gatal (pruritus).
Infeksi virus hepatitis kerusakan sel parenkim hati terjadi pembengkakan dan
disorganisasi sel hati penekanan dan hambatan kanalikuli biliaris gangguan
transfer bilirubin dan ekskresi hati lainnya melalui membrane hepatosit retensi
bilirubin & garam empedu serta kegagalan ekskresi hati lainnya p an endorfin
dan garam empedu dalam plasma efek sistemik pengendapan pada jaringan
perifer (kulit) rangsangan sensorik (mensesnsitivisasi saraf simpatis) gatal.
8
- BAK warna coklat tua seperti teh dan BAB warna dempul.
Infeksi virus hepatitis peningkatan destruksi sel darah merah p an produksi
bilirubin gangguan ekskresi bilirubin ( baik yang disebabkan factor fungsional
maupun obstruktif) bilrubin yang mencapai usus menurun urobilinogen
Sterkobilin dan urobilin
BAB warna dempul
Hiperbilirubinemia terkonjugasi larut dalam air
bilirubinuria
BAK warna coklat tua seperti teh
2. Adakah hubungan gejala di atas dengan keluhan lainnya?
Jawab : ada. (dijelaskan dalam bagan terakhir)
3. Bagaimana penanganan awal untuk keluhan-keluhan diatas?
Jawab :
1. tirah baring
2. konsumsi karbohidrat tinggi dan rendah lemak.
E.
1. Bagaimana jika terdapat riwayat transfusi dan narkoba suntik?
Jawab :
Riwayat transfusi dan narkoba suntik biasanya merupakan salah satu cara penularan
virus hepatitis tipe B, C atau D.
F.9
1. Apakah penyakit ini menular?
Jawab : Iya. Hepatitis A virus ini terutama bisa menular melalui fecal-oral, mungkin
bisa melalui seksual, dan jarang pada parenteral,
2. Apakah perlu diberikan vaksin?
Jawab : Iya. Cara terbaik untuk mencegah HAV adalah dengan vaksinasi.
3. Vaksin apa yang dapat diberikan?
Jawab :
Sumber : gastroenterology yamada
Dalam patofisiologi Sylvia, CDC (Center for Disease Control and Prevention, 2000)
telah menerbitkan rekomendasi rekomendasi untuk praktek pemberian imunisasi
sebelum dan sesudah pajanan virus. FDA (Food and Drug Administration)
merekomendasikan jadwal pemberian vaksin sebagi berikut :
- ≥ 18 tahun diberikan 2 dosis (0, 6-12 bulan)
- 2-17 tahun diberikan 3 dosis (0, 1, 6-12 bulan)
- < 2tahun tidak divaksinasi.
G.10
1. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan fisik Mario?
Jawab :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos Mentis normal
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg normal
nadi : 140x/menit takikardi
RR : 18x/menit normal
T : 37,9˚C febris
Mata : sclera ikterik (+/+) bilirubin serum meningkat (diatas 2,5 mg/dl)
Mulut : Normal
THT : Normal
KGB : Normal
Thorax : Inspeksi & palpasi dalam batas Normal.
Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler
Abdomen : Inspeksi dalam batas normal
Palpasi : - nyeri tekan epigastrium inflamasi hepar
- hepar teraba 2 jari di BAK hepatomegali
- Lien tidak teraba normal
- murphy sign (-) normal, gall bladder tidak membesar.
2. Mengapa bisa terjadi?
Jawab :
Hal itu terjadi karena infeksi virus hepatitis pada Mario sehingga tejadi gangguan pada
hati.
3. Apa hubungan hasil pemeriksaan fisik Mario dengan keluhan atau gejala yang
dialaminya?11
Jawab :
12
Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin
Hipertermi Inflamasi pada hepar Peregangan kapsula hati
Hepatomegali
Perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas
Gangguan suplay darah normal pada sel-sel hepar
Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktulii empedu intrahepatik
Gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein
Gglikogenesis menurun
Glukoneogenesis menurun
Glikogen dalam hepar berkurang
Glikogenolisis menurun
Glukosa dalam darah berkurang
Cepat lelah Keletihan
Nyeri Anoreksia
Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan
Perubahan kenyamanan
Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktuli empedu intrahepatik
Obstruksi Kerusakan konjugasi
Kerusakan sel eksresi Gangguan eksresi empedu
Retensi bilirubin
Regurgitasi pada duktuli empedu intra hepatik
Bilirubin direk meningkat
Ikterus Larut dalam airPeningkatan garam empedu dalam darah
Pruritus Perubaha kenyamanan
Eksresi ke dalam kemih
Billirubinuria dan kemih berwarna gelap
Bilirubin tidak sempura dikeluarkan melalui duktus hepatikus
Bilirubin direk meningkat
Ikterus
H.
1. Apa makna klinis dari hasil pemeriksaan penunjang Mario dan berapa nilai
normalnya?
Jawab :
Hasil Pemeriksaan
Penunjang MarioNilai Normal Makna Klinis
Hb : 12,5 ♂ = 13,5 – 18 gr/dl Normal
leukosit : 14000 mm3 4000-10.000 mm3 Meningkat inflamasi.
Ht : 35,15% ♂ = 42-52% Menurun persentase volume
eritrosit dalam darah kseluruhan
menurun, karena peningkatan
destruksi eritrosit.
SGOT : 498 8 – 40 IU/l Meningkatkerusakan hati
SGPT : 843 3 – 60 IU/l Meningkat kerusakan hati
Bilirubin :
- total : 10,5 mg/dl
- direct : 6mg/dl
- indirect : 4,5 mg/dl
- Total : 0,1 – 1,1 mg/100 ml
- Direct : 0,1 – 0,4 mg/100 ml
- Indirect: 0,2 – 0,7 mg/100 ml
Meningkat kerusakan hati
Meningkat kerusakan hati
Meningkat kerusakan hati
HBsAg : (-) (-) Normal infeksi HBV (-)
anti-HAV : (+) (+) Terjadi Infeksi HAV
2. Mengapa bisa terjadi?
Jawab : karena terjadi infeksi virus hepatitis yang merusak sel parenkim hati.
3. Apa hubungan hasil pemeriksaan penunjang Mario dengan keluhan atau gejala yang
dialaminya?
13
Jawab :
Hubungan penyakit dan hasil ALT dan AST
I.
1. Apa yang terjadi pada Mario?
Jawab :
Mario mengalami hepatitis viral akut et causa infeksi virus hepatitis A.
2. Apa etiologinya?
Jawab : (dalam sintesis)
3. Bagaimana epidemiologinya?
Jawab : (dalam sintesis)
4. Apa saja manifestasi klinisnya?
Jawab : (dalam sintesis)
5. Bagaimana cara penegakan diagnosanya?
Jawab : (dalam sintesis)
6. Apa diagnosa bandingnya?
Jawab : (dalam sintesis)
7. Bagaimana tata laksananya?
Jawab : (dalam sintesis)
8. Bagaiman pencegahannya?
Jawab : (dalam sintesis)
9. Bagaiman prognosisnya?
Jawab : (dalam sintesis)
4. HIPOTESIS
14
“Mario, 17 tahun mengalami hepatitis viral akut et causa suspect infeksi virus hepatitis A.”
5. SINTESIS
HEPATITIS A VIRALA. Definisi
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati.
B. Etiologi
Telah ditemukan 6 atau 7 kategori virus yang menjadi agen penyebab, yaitu :
1. Virus hepatitis A (HAV)
2. Virus hepatitis B (HBV)
3. Virus hepatitis C (HCV)
4. Virus hepatitis D (HDV)
5. Virus hepatitis E (HEV)
6. Virus hepatitis F (HFV)
7. Virus hepatitis G (HGV)
Beberapa perbedaan antara hepatitis A hingga E, dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Hepatitis A disebabkan oleh virus HAV (Hepatitis A Virus). Virus ini adalah anggota
terpisah dari famili picornavirus. HAV merupakan partikel bulat 27-32 nm dengan simetri kubus,
15
mengandung genom RNA untai tunggal yang lurus beryukuran 7,5 kb. HAV memiliki sifat stabil pada
pemberian ether 20%, asam (pH 1,0 selama 2 jam), dan panas (60ºC selama 1 jam). Virus dapat
dihancurkan dengan merebus dalam air selama 5 menit, dengan pemanasan kering (180ºC selama 1
jam), radiasi ultraviolet, formalin, dan klorin. Memanaskan makanan pada suhu > 85ºC selama 1 menit
sangat penting untuk inaktivasi HAV. (Brooks, 2005)
Gambar HAV pada mikroskop elektron
C. Epidemiologi
- HAV merupakan jenis infeksi hepatitis virus yang paling sering di Amerika Serikat,
namun kasus ini telah menurun sejak 1970-an.
- Distribusi HAV diseluruh dunia, endemisitas tinggi di Negara berkembang.
- Terdapat peningkatan insidensi pada musim gugur dan musim dingin.
- HAV terutama ditularkan melalui fecal-oral.
- HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda.
- Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar.
D. Patogenesis
16
Secara umum hepatitis diakibatkan karena adanya reaksi imun dari tubuh terhadap virus
yang dipacu oleh replikasi virus di hati. Replikasi virus hepatitis A termasuk ke dalam jalur lisis.
Pertama-tama virus akan menempel di reseptor permukaan sitoplasma, RNA virus masuk, pada saat
yang sama kapsid yang tertinggal di luar sel akan hilang, di dalam sel RNA virus akan melakukan
translasi, hasil dari translasi terbagi dua yaitu kapsid baru dan protein prekusor untuk replikasi DNA
inang, DNA sel inang yang sudah dilekati oleh protein prekusor virus melakukan replikasi membentuk
DNA sesuai dengan keinginan virus, DNA virus baru terbentuk, kapsid yang sudah terbentuk dirakit
dengan DNA virus menjadi sebuah virion baru, virus baru yang sudah matang keluar dan
mengakibatkan sel lisis oleh sel-sel fagosit. (Brooks, 2005)
Gambaran pathogenesis hepatitis A virus
E. Manifestasi Klinis17
1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang
fatal sehingga terjadi gagal hati akut.
2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang
non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :
a. Malaise, anoreksia, nausea, vomitus.
b. Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala dan mialgia.
3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV.
4. Demam
5. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul ikterik, tetapi anoreksia, malaise, dan
kelemhan dapat menetap.
6. Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, kulit gatal(pruritus) biasanya
ringan dan sementara
7. Pembesaran hati dan sedikit nyeri tekan pada hati.
8. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.
Masa infeksi biasanya berakhir dalam dua bulan, tetapi kadang-kadang menjadi lebih lama
pada sebagian orang. Sekali terinfeksi dan tubuh dapat mengalahkan virus maka tubuh akan memiliki
kekebalan.
F. Diagnosaa. Anamnesis
Berdasarkan manifestasi klinis.
b. Pemeriksaan fisik
- Nyeri tekan hati.
- Pembesaran hati
c. Pemeriksaan penunjang
- Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit)
- Tes biokimiawi hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, antigen dan atau antibody virus
hepatitis)
G. Diagnosis Banding18
Diagnosa banding penyakit Mario dapat dilihat dalam tabel di bawah ini :
Sumber : yamada GE
H. Tata Laksana
1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan
dehidrasi.
2. Tirah baring hingga ikterik dan SGOT/SGPT turun. Aktivitas fisik yang berlebihan dan
berkepanjangan harus dihindari, pembatasan aktivitas tergantung dari derajat kelelahan dan
malaise.
3. Asupan karbohidrat yang tinggi dan rendah lemak.
- Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling
baik ditoleransi
- Menghindari konsumsi alcohol.
4. Pengobatan asimptomatik jika diperlukan ( muntah anti muntah, demam antipiretik).
5. Pemeriksaan bilirubin pada minggu kedua dan ketiga untuk pemantauan.
19
I. Pencegahan
1. hindari makanan yang kotor
2. Mempraktekan kebersihan yang baik, seperti mencuci tangan setelah menggunakan
toilet atau mengganti diapers
3. Menghindari meminum atau memakai air kran jika berpergian ke luar negri
4. Hindari air termasuk es yang mungkin tercemar kotoran.
5. Hindari kerang-kerangan yang mentah atau kurang masak.
6. Selalu cuci tangan dengan sabun dan air setelah ke kamar mandi, mengganti popok bayi
dan sebelum menyiapkan atau makan makanan.
7. Menghindari memakai obat terlarang, terutama penggunaan bersama alat suntik.
8. Melakukan hubungan sex yang aman.
9. Menghindari penggunaan bersama alat-alat kesehatan pribadi seperti alat cukur atau
gunting kuku
10. Menghindari bahan racun dan konsumsi alkohol berlebihan
11. Gunakan obat-obatan seperti yang dianjurkan.
12. Gunakan kehati-hatian pada produk-produk kimia industri.
13. Makanlah diet yang berimbang baik menurut petunjuk piramid dari makanan.
14. Dapatkan satu suntikan dari immune globulin sesudah terpapar pada hepatitis A.
J. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA20
1. Powell LW, dan Piper DW. Hati dan Saluran Empedu. Dalam: Dasar Gastroenterologi
Hepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 1989. Hal 153-67.
2. Lindseth, editor. Gangguan Hati, Kandung Empedu dan Pankreas. Dalam: Patofisiologi. Edisi
ke-enam. Volume 1. Jakarta: EGC. 2006. Hal 485-93.
3. Sanityoso Andri, editor. Hepatitis Virus Akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. edisi
ke-empat. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI. 2007. hal 427-31.
4. Yamada Tadataka , Texbook of Gastroenterology. 5th ed. Wiley-Bladewell. 2009.
5. Kasper DC, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 6th ed. MC Graw Hill.2005.
21