hépatopathies toxiques dorigine professionnelle emmanuelle cabasson 13 février 2004
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Hépatopathies toxiques d’origine professionnelle
Emmanuelle Cabasson13 février 2004
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Introduction
• Nombreux salariés exposés à des substances potentiellement hépatotoxiques
• Intoxications aiguës : rares
• Intoxications chroniques le plus souventExpositions d’intensité variableIntermittentes ou continues
• Étiologie professionnelle rarement évoquée
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Objectif
A partir d’une revue de la littérature,
constituer un outil pratique utilisable pour
aider au diagnostic des hépatopathies
professionnelles
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Circonstances de découverte
Quatre situations cliniques où l’étiologie toxique professionnelle peut être envisagée :- Hépatite aiguë
- Anomalie asymptomatique du bilan hépatique- Découverte d’une cirrhose ou d’une hypertension portale (plus rarement)- Bilan d’une tumeur du foie
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Atteinte aiguë
• Hépatite aiguë dans les 48 à 72 h après l’intoxication aiguë
• Atteinte multiviscérale le plus souvent• PBH : nécrose à prédominance centro-lobulaire• Soit intoxication aiguë suite à un accident, à
l’introduction d’une nouvelle substance…• Soit en dehors d’un contexte professionnel évident,
après élimination des autres causes
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Diagnostic
• Recueil des informations : patient, entourage professionnel, médecin et/ou infirmière du travail, responsable sécurité, employeur
• Dosage sanguin des substances ou métabolites parfois possible / métrologie
• Données bibliographiques : centres anti-poisons, consultations de pathologies professionnelles
• Rôle du médecin du travail (évaluation des risques, mesures préventives)
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Diagnostic
Éliminer :
• Hépatites virales
• Hépatite médicamenteuse
• Hépatite toxique non professionnelle
• Etiologies rares : auto-immune, obstruction voie biliaire principale ou veines sus-hépatiques…
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Anomalie asymptomatique du bilan hépatique
1-augmentation isolée ou prédominante des transaminases
ASAT prédominante : causes non hépatiques à éliminer
• Diagnostic d’hépatite toxique professionnelle : Interrogatoire (expositions chimiques prof et extra-prof) Signes extra-hépatiques évocateurs Suivi chronologique des transaminases/exposition
• Autres causes à éliminer : alcoolisme, stéato-hépatite, hépatites virales et médicamenteuses…
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Anomalie asymptomatique du bilan hépatique
2- augmentation des phosphatases alcalines• Cholestase rarement isolée : méthylènedianiline• Autres étiologies à rechercher : cirrhose biliaire
primitive, cholangite sclérosante
3- augmentation isolée des GGT• Induction enzymatique des toxiques• Diagnostic différentiel : alcool, maladies hépato-
biliaires, obésité, médicaments…
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Maladies chroniques du foie
• Fibrose et hypertension portale : polymérisation du chlorure de vinyle et arsenic
• Cirrhose : Données d’observations cliniques ou d’études
épidémiologiquesFacteurs de confusion majeurs pas toujours étudiés :
alcool, infections viralesPhénomènes de potentialisationCirrhoses idiopathiques : étude des expositions
professionnelles nécessaire
• Granulomatose exceptionnelle : béryllium
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Cancers du foie
• Angiosarcome hépatique : chlorure de vinyle : 197 cas au monde en 1998
décrouteurs d’autoclaves dans les ateliers de polymérisation
Arsenic : origine non professionnelle
• Carcinomes hépatocellulaires : études contradictoires (solvants)
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Substances en cause
• Produits industriels– hydrocarbures aliphatiques, aromatiques– amides et amines– mélange de solvants– chlorure de vinyle– métaux
• Milieu agricole• Secteur de la santé• Autres secteurs d’activité
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Tétrachlorure de carbone
• Produit intermédiaire dans l’industrie chimique ; interdit en tant que solvant
• Hépatite aiguë cytolytique• Insuffisance hépatocellulaire sévère, évolution
vers coagulation intravasculaire disséminée possible, guérison en général en 3 semaines
• Formation de radicaux libres toxiques pour le foie• Potentialisation possible : alcool et médicaments
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Hydrochlorofluorocarbones
• Utilisation large dans l’industrie, dans des applications de conditionnement d’air
• Hépatite aiguë mixte à prédominance cytolytique• Physiopathologie : mécanisme immunologique
avec modification des protéines hépatiques qui deviennent antigéniques d’où apparition d’autoanticorps
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Mélanges de solvants
• Très utilisés dans de nombreux secteurs d’activité• Atteinte chronique :
effet cytotoxique prédominantstéatose possiblestéato-hépatites non alcooliques (2 études récentes)
• Potentialisation évoquée avec alcool, obésité• Étude des acides biliaires sanguins et urinaires
Reflet d’une exposition aux solvants ?Test sensible pour diagnostic précoce ?
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Chlorure de vinyle
• Polymérisation du monomère dans la fabrication de plastiques
• Expositions importantes surtout avant 1974• Atteinte chronique : fibrose hépatique et
hypertension portale / échographie hépatique• Atteinte extra-hépatique (troubles angio-
neurotiques, acro-ostéolyse des phalanges) • Angiosarcome du foie : temps de latence > 20 ans• Surveillance post-professionnelle
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Fonction hépatique et santé au travail
Aptitude 1-chez un sujet ayant une atteinte hépatique pré-
existante et devant travailler à un poste l’exposant à des substances hépatotoxiques :évaluation précise des risques chimiquesprévention collective prévention individuellene pas affecter au poste quand atteinte
hépatique active si risque persistant
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Fonction hépatique et santé au travail
Aptitude 2-chez un sujet ayant une atteinte hépatique
possiblement liée à une substance chimique sur les lieux de travail, décider en fonction :du type d’atteinte et du mécanisme
physiopathologique supposédu degré d’imputabilité du produitdes possibilités d’amélioration des conditions
de travail
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Fonction hépatique et santé au travail
Suivi des salariésFait de manière irrégulière dans certains secteurs
d’activité (industrie chimique, peintres…) Idéalement un bon test en milieu de travail :
sensible, spécifique, non invasif et peu coûteuxEn pratique : transaminases, GGT et phosphatases
alcalines Intérêt de la répétition des dosages
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Réparation
• Intoxication aiguë : accident du travail• Atteintes chroniques : maladies professionnelles
Tableaux de maladie professionnelle (présomption d’origine)
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles CRRMP (perte de la présomption d’origine)
- en l’absence de tableau avec IPP > 25%- non respect des critères du tableau
• Maladie à caractère professionnel
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Conclusion
• Évolution permanente des substances et des procédés nécessitant d’actualiser périodiquement les connaissances et de poursuivre les études
• Marqueurs fiables à développer pour la détection précoce des atteintes hépatiques toxiques
• Intérêt d’une collaboration étroite entre médecins généralistes, hépatogastroentérologues et médecins du travail