herfst november 2013finalpdf

Dr Guy odent

HERFST NOVEMBER 2013

Implantable Electronic Cardiac Devices Historical Aspects

1932 1958 1964 1970 1980’s 1994

Hyman

Senning and Elmquist

1st implant of an electronic PM Mirowski

Development of the 1st ICD –

implant in dogs 1st report of CRT

RECENTLY

Furman

1st endocardiac PM

Heart Failure control

Home Monitoring

DEVICES

• Pacemaker

• Defibrillator

• Remote monitoring

• Biventriculaire pacing of

resynchronisatietherapie

TELECARDIOLOGIE PACEMAKER AICD BIVENT PM MONITORING DEVICE

• Remote follow-up : opvragen van device gebeurt vanop afstand, in

communicatie met zorgverlener

• Remote monitoring : op regelmatig basis wordt gegevens

doorgestuurd naar ziekenhuis . Alarmen kunnen ingesteld worden

• Continuous monitoring : huidige systemen sturen geen gegevens

door op continue basis en gegevens worden ook niet op continue

basis gelezen

DEVICES

• Pacemaker

• Defibrillator




TAAK VAN EEN PACEMAKER : PACING

Stimulatie van het hart betekent

• output van een elektrische stimulatie impuls

... Met voldoende energie

• via een elektrode

Resulterend in een depolarisatie van het myocardium en contractie van het hart.

PACEMAKER PULSE

8

Pulse-

amplitude

(Volt)

Pulse width

(ms)

TAAK VAN EEN PACEMAKER : SENSING

Detectie of Sensing…

...is de mogelijkheid van een pacemaker om het eigen hartritme (signalen van het hart) te detecteren

(sensen)

via de geconnecteerde elektrode

10

PULSE GENERATOR

11

Feed Through

Telemetry Coil

Sensor

X-ray marker

Capacitors

Defib. protection

Crystal

12

LEAD CONNECTORS

IS-1 CONNECTOR IN THE HEADER

13

TIGHTENING THE SET SCREW

14

15

LEADS Atriaal ---- ventriculair

Endocavitair ----- epicardiaal

Unipolair ----- bipolair

UNIPOLAIRE CONFIGURATIE

IPG

I

● Grote spikes op EKG

● Grote antenne – kans op storing

BIPOLAIRE CONFIGURATIE

• Kleine spikes op EKG

• Kleine antenne – minder storing

• Locale detectie

IPG

I

POLARITY CONFIGURATION

18

Bi-polar Uni-polar

Advantages -

Bi-polar

• Less risk of myopotential oversensing

• Less risk of musclestim.

• Less risk of Crosstalk and Far Field

Sensing

UNI-POLAR OR BI-POLAR LEADS?

19

Advantages -

Uni-polar

• Smaller diameter

• Larger “spikes” on ECG

With a bipolar lead, you can program the device

to e.g. stimulate unipolar but sense bipolar*.

( )

* In Microny, polarity is not programmable

20

Far-field sensing Sensing intrinsic

activity in the

other chamber

Crosstalk Sensing pacemaker-

activity in the other chamber

FIXATION METHODS

21

Passive Active

PASSIVE AND ACTIVE FIXATION

22

J-shaped lead

(1421T)

MYOCARDIAL LEAD : EPICARDIALE LEAD

24

Door chirurgen tijdens operatie te plaatsen

1 KAMER PACING (VVI)

• Een elektrode in het ventrikel

• Bijgevolg enkel stimulatie en

• detectie in het ventrikel

• Permanente vkf

• Technisch niet mogelijk

Tweede lead te plaatsen

2-KAMER PACING

• Twee elektroden in het hart,

• Één in het atrium en één in het ventrikel

• Bijgevolg stimulatie en

• detectie in het atrium en het ventrikel

PACEMAKER IMPLANT TECHNIQUE - OVERVIEW

• Implanting physicians: surgeons / cardiologists /

electrophysiologists

• Implant facilities: Operating room / Cardiac Catheter lab / EP

lab

• Equipment

• Lead Placement

• Threshold measurements

• Pocket Closure

POCKET CREATION

Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.

TRANSVENOUS ACCESS – CHOICE OF VEINS

•Left Internal Jugular

•Left External Jugular

•Left Subclavian

•Left Axillary

•Left Cephalic

STEPS IN SURGERY

• Opening of SC tissue and formation of pacemaker pocket by blunt dissection

• Venous access

• Lead Placement

• Pacemaker Connection to Lead(s)

• Pocket Closure

5 - Insertion of the electrode

6 - Removal of the introducer

PUNCTURE TECHNIQUE

Veins:

Jugular (exteral, internal)

Subclavian

Cephalic

VENOUS ACCESS

1 - Puncture, 2 - Insertion of the Seldinger wire, 3 - Introducer with dilator,

4 - Removal of dilator and Seldinger wire, insertion of the electrode

PUNCTURE TECHNIQUE FOR SINGLE LEAD INSERTION

Left

Right

Abdominal

PULSE GENERATOR IMPLANTATION SITES

Placement of the atrial electrode at the lateral

anterior wall of the right atrium

PLACEMENT OF THE ATRIAL ELECTRODE

Placement via the right outflow tract respectively the pulmonary artery

PLACEMENT OF THE VENTRICULAR ELECTRODE

LEAD PLACEMENT

• Ventricular Lead

• Right Ventricular Apex (RVA) or Right Ventricular Outflow Tract (RVOT)

- Ventricular Bradycardia Pacing

- Sensing Intrinsic Rhythm

• Atrial Lead

• Right Atrial Appendage or Atrial Septal Wall

- Atrial Pacing

- Atrial Sensing

VENTRICULAR LEAD PLACEMENT

VENTRICULAR LEAD - RV APEX PA

& LATERAL CHEST X-RAY

PACEMAKER POCKET

Pacemaker

Skin

Subcutaneous

tissue

Fascia Pectoralis muscle

CONNECTION TO PACEMAKER

CLOSING THE INCISION

POTENTIAL PEROPERATIVE COMPLICATIONS

• Bleeding

• Pneumothroax

• Difficult anatomy

• Difficulties in positioning the electrode(s)

• Arrhythmias

VVI PACING : 1 LEAD IN RECHTER VENTRIKEL

2-KAMER PACING (DDD)

WAT KAN EN WAT MAG?

• De patiënt kan normaal veel van zijn vroegere activiteiten hervatten.

• Vermijd echter, of bespreek met cardioloog:

• Competitie sport

• ruwe contactsporten zoals rugby.

• Activiteiten met veel schokken zoals paardrijden of botsauto’s

• Inspannende lichaamsoefeningen met uw bovenlichaam zoals gewichtheffen

• Rugzakken met dunne draagriemen, beste is rugzak met riem om middel ter

ondersteuning

ZAL IK HET VOELEN ALS MIJN PACEMAKER WERKT?

• De meeste mensen voelen dit niet.

• Vooral overgang tussen intrinsiek en gestimuleerd

• Korte PR intervallen (voelt aan als kramp)

• Let op bij magneet oplegging

• Hogere hartritme tijdens rust/slaap

• PAC en PVC (overslag)

• De geleverde elektrische energie is zeer klein.

• Let op voor spierstimulatie

• Let op voor diafragma stimulatie

• Indien u iets voelt, kan u zich best wenden tot uw cardioloog, die kan de waarneming bespreken en eventueel gepaste actie ondernemen.

Post OP complicaties

● Bloeding

● Veneuze trombose

● Infectie

● Erosie pacemaker

Wat gebeurt er tijdens een pacemakercontrole?

● Controle 6 of 12 maandelijks

● Anamnese

● ECG

● Ondervragen pacemaker

○ Bekijken programmatie

○ Bekijken diagnostische gegevens

○ Meten: intracardiale signalen, stimulatiedrempel,

impedantie, batterij status

● Bijkomende onderzoeken op basis van de

bevindingen

• Continue ventriculaire pacing in rechter ventikel is

schadelijk op lange termijn ( hartfalen ) : Algoritmes

op ventr . Pacing te beperken

ELECTIVE REPLACEMENT INDICATOR

53

Magnet

test rate

100

85

60

EOL BOL Battery voltage V 2.8 2.4 2.0

ERI

•Dialog/Sensolog

•Multilog/Sensorithm

•Microny

•Regency

•Affinity

•Entity

•Integrity

•Identity

•ADx Family

ELECTRICAL RECORDINGS

54

Cell-

potential

Surface

ECG

IEGM

SENSITIVITY, ATRIAL CHANNEL

55

0.5 0.75 0.4

0.3 0.1 2.0 3.0 4.0 1.5 1.0 0.2

P-wave

~3 mV

Atrial fibrillation

~0.2-1.0 mV

Sensitivity

1.5 mV

Sensitivity

0.3 mV

Noise

~0.1 mV

CLASSIC THRESHOLD DEVELOPMENT OVER

TIME

56

Output

Implantation

2-3 months 2 weeks Time

Threshold

Threshold

(Volts)

Schakelt de sensing uit: VOO DOO of AOO Modus

en Stimuleert aan een vastgesteld ritme

Terminologie:

BOL = Beginning of life (meestal > 90 ppm)

EOL = End of life

ERT = Elective replacement time

ERI = Elective replacement indicator: indication ERT is reached

Let op: Kijk naar EKG bij magneet oplegging!

Gebruik: Freq. = indicatie voor batt. Conditie

Controle van de efficiëntie van de spikes.

DE MAGNEET MODUS VAN EEN PACEMAKER

• De beste programmer!

MAAR VANDAAG…

AANDACHTSPUNTEN OP HET WERK. • Een normaal leven lijden

• Als de patiënt op het werk in contact komt met zware elektrische apparatuur kan die elektromagnetische interferentie veroorzaken die de werking van de pacemaker beïnvloed. Wees voorzichtig met:

• Elektrische apparatuur in slechte staat

• Elektrische apparatuur die veel energie produceert zoals generatoren

• Booglasapparatuur

• medische apparatuur waaronder MRI, therapeutische straling, …

• metaaldetectoren en beveiligingssystemen in winkels en op vliegvelden

AANDACHTSPUNTEN IN HET DAGELIJKS LEVEN. • De meeste huishoudelijke apparaten in goede staat zoals magnetrons, mixers, broodroosters,

televisies, videorecorders, elektrische dekens, kacheltjes, openingssystemen voor

garagedeuren,…

• Kantoorapparatuur en de meeste medische apparaten zoals ultrasoon, CT scan,

mammografieën, fluoroscopie

• GSM gebruik kan een pacemaker beïnvloeden:

• Regel: 10 centimeter van pacemaker blijven.

• St. Jude Medical pacemakers zijn GSM-proof!

MAG IK AUTORIJDEN?

• De kandidaat met een ingeplante pacemaker is niet rijgeschikt tijdens de

maand die volgt op de implanting van de pacemaker of het vervangen van de

pacemakerelektrode.

• Bij het vervangen van enkel de pacemaker kan de kandidaat door de

behandelende cardioloog onmiddellijk rijgeschikt worden bevonden

PACEMAKERSYNDROOM

EENKAMERSYSTEEM ----- SINUSAAL RITME

• Verlies van AV synchroniciteit door eenkamerstimatulatie in ventrikel ( vvi )

• Verminderde inspanningscapaciteit door verminderde cardiac output

• Atriale contractie tegen gesloten atrioventriculaire klep

• Subjectief : duizeligheid, vermoeidheid, host, dyspnoe, orthopnoe, eigenaardig gevoel in

de keel

DEVICES

• Pacemaker

• Defibrillator




Maligne ventriculaire aritmieën

dectecteren en behandelen

WAT DOET EEN ICD?

• Origin: Ventricles (Single Focus)

• Mechanism: Reentry Initiated by abnormal

Automaticity or Triggered activity

• Characteristics: Rapid, wide, and regular QRS

EKG Characteristics MONOMORPHIC VT * Animation

• Origin: Ventricles (Wandering Single Focus)

• Mechanism: Reentry with movement in the circuit

Initiated by Abnormal Automaticity or

Triggered activity

• Characteristics: Wide and irregular QRS Complex that

changes in axis

POLYMORPHIC VT * Animation

• Origin: Ventricle

• Mechanism: Multiple Wavelets of reentry

• Characteristics: Irregular with no discrete QRS

VENTRICULAR FIBRILLATION (VF) * Animation

ICD EVOLUTION

ICD EVOLUTION

Number of Worldwide ICD Implants Per Year (Ref: Corporate Market Share Database)

Evolution of ICD Therapy and Adoption: 1980 to Present

ICD System

+ +

=

THE ICD SYSTEM

Medtronic products shown

TRANSVENOUS LEADS Placement

Single Coil Dual Coil

How High Voltage Is Created

Voltage

Multiplier

and

Transformer High

Voltage

Capacitor

High Energy

Shocks (Up to 800 Volts)

Battery

Pacing

Voltages For Pacing

For Defibrillation

3.2

Volts

ICD

AICD INDICATIES

(5 Yr) (2.4 Yr) (3 Yr) (3 Yr) (3.5 Yr) (1 Yr) (6 Yr) (2 Yr)

NNTx years = 100 / (% Mortality in Control Group – % Mortality in Treatment Group)

ICD Therapy simvastatin

captopril

Metoprolol succinate

amiodarone

Drug Therapy

Cardioverter Defibrillator Number Needed to Treat

Wat gebeurt er tijdens de controle van een

defibrillator?

● Controle 6 maandelijks

● Anamnese

● ECG

● Ondervragen defibrillator

○ Bekijken programmatie

○ Bekijken diagnostische gegevens

○ Meten: intracardiale signalen, stimulatiedrempel,

impedantie, batterij status

● Bijkomende onderzoeken op basis van de

bevindingen

Ondervragen defibrillator

● De huidige defib’s kunnen al heel wat tests zelf

gedaan hebben en kunnen eventuele problemen zelf

vaststellen. Alerts

● Heeft de patiënt nog een eigen ritme? sensingtest

● Zijn de weerstanden op de elektroden stabiel?

● Wat is de minimumenergie nodig om te stimuleren?

Drempeltest. (atriaal en ventriculair)

● Is er nog voldoende energie in de batterij tot de

volgende controle? Resterende levensduur.

Schakelt de TACHY-therapie uit zolang de magneet

op Defibrillator ligt !

Wordt wel eens gebruikt tijdens een ingreep of

ingeval de defibrillator shockt als het niet moet.

Is geen follow-up-middel!

DE MAGNEET MODUS VAN EEN DEFIBRILLATOR

AANDACHTSPUNTEN: MRI MET

DEFIBRILLATOREN IS NIET MOGELIJK!

AANDACHTSPUNTEN OP HET WERK. • Een normaal leven lijden

• Als de patiënt op het werk in contact komt met zware elektrische apparatuur kan die elektromagnetische interferentie veroorzaken die de werking van de pacemaker beïnvloed. Wees voorzichtig met:

• Elektrische apparatuur in slechte staat

• Elektrische apparatuur die veel energie produceert zoals generatoren

• Booglasapparatuur

• medische apparatuur waaronder MRI, therapeutische straling, …

• metaaldetectoren en beveiligingssystemen in winkels en op vliegvelden

AANDACHTSPUNTEN IN HET DAGELIJKS LEVEN.

• De meeste huishoudelijke apparaten in goede staat zoals magnetrons, mixers, broodroosters,

televisies, videorecorders, elektrische dekens, kacheltjes, openingssystemen voor

garagedeuren,…

• Kantoorapparatuur en de meeste medische apparaten zoals ultrasoon, CT scan,

mammografieën, fluoroscopie

• GSM gebruik kan een pacemaker beïnvloeden:

• Regel: 10 centimeter van pacemaker blijven.

• St. Jude Medical pacemakers zijn GSM-proof!

IMPLICATIES OP RIJBEWIJS

De kandidaat met een ingeplante automatische defibrillator is NIET

rijgeschikt.

• De kandidaat kan evenwel na een periode van één of drie maand, te rekenen

vanaf de implanting, rijgeschikt worden bevonden op basis van een recent

verslag, afgeleverd door de cardioloog van het geneeskundig centrum dat

de ingreep heeft uitgevoerd. De een maand is enkel van toepassing in het

geval de patiënt geen cardiac arrest heeft doorgemaakt. Tijdens deze

periode van één of drie maand en mag er geen stroomstoot geweest zijn die

het hartritme kan aantasten, indien wel is 3 maand terug van toepassing

BEEPING

• ACID kan beepen

• - lead problemen

• - batterijprobemen

• - na interventie

DEVICES

• Pacemaker

• Defibrillator




HEART MONITORING OPTIONS SYNCOPE OCCURS INFREQUENTLY

LONG-TERM MONITORING IS NEEDED

ILR

MCOT ELR

ELR

Holter

12-Lead

2 - 3Days

7 Days- 30 days

3 Days to 30+ Days

Up to 36 Months

10 Seconds

ILR = insertable loop recorder,

ELR=External loop recorder

MCOT= mobile cardiac outpatient telemetry

EXTERNAL ‘LOOP’ RECORDERS (ELRS)

7-day ‘Patch’

ELR

Up to 1 month recording

INSERTABLE CARDIAC MONITORS (ICM)

Reveal® System,

Medtronic Inc.

Minneapolis, MN

-manual/auto trigger

-remote download (CareLink®)

Confirm®,

St Jude Medical

St Paul, MN

-manual/auto trigger

-remote download

(Merlin®)

SYMPTOM-RHYTHM CORRELATION: ICM PERMITS BOTH PATIENT-TRIGGERED AND AUTOMATIC

ACTIVATION

Auto

Activation

Point

Patient

Activation

Point

Medtronic data on file

INSERTABLE CARDIAC MONITOR (ICM) • Subcutaneous ECG monitor

• 3-year battery

• Records, stores, and may transmit remotely • Patient-activated and/or automatically-activated

• Longevity of current ILRs up to 36 months

• Indications 1. Patients with clinical syndromes or situations at increased risk for cardiac

arrhythmias

2. Patients who experience transient symptoms such as dizziness, palpitation, syncope and chest pain, that may suggest a cardiac arrhythmia

• palpitations, cryptogenic stroke, ‘refractory’ epilepsy

Medtronic, Inc. Reveal® XT 9529 Insertable Cardiac Monitor Clinician Manual. 2011.

Patient Transmitter Wireless transmission*

Service center Data sent to the physician

Remote Monitoring System

* By landline phone or GSM network

REVEAL INDICATIES

• Onuitgelegde syncopes

• Vermoeden van ernstige ritmestoornissen

• 1 keer per week of na een event worden gegevens

doorgestuurd door patiënt

DEVICES

• Pacemaker

• Defibrillator




VLBTB : QRS DUUR >120 MSEC, RSR’

PATROON LINKERPRECORDIALEN EN I EN AVL

CRT PITFALLS

SELECTIE PATIËNTEN

• Responders – non responders

• Technical challenging

• - succes rate 93%

• - complicaties 4 – 5% ( overlijden 0,3% ) : vene dissectie, perforatie, tamponnade,

pneumothorax

• - duur ingreep ----- infectierisico

MRI COMPATIBILITEIT

• Pacemaker, aicd, biventr pacemaker : niet mri

compatibel

• Laatste generatie PM soms wel : steeds navragen (

toestel dient geherprogrammeerd te worden , bepaalde

zones van lichaam, bepaalde MRI toestellen )

• Toestellen voor remote monitoring : in principe geen

probleem

Cardiale

patiënt

vliegtuigreis

VLIEGTUIGREIZEN EN DEVICES

• PM en AICD kunnen onderhevig zijn aan electromagnetische interferentie

• Airport security :

- gates : induceren magnetische veld. Erdoor wandelen geen probleem. Alarm kan wel

afgaan. Stilstaan erin wordt afgeraden

- hand-held metal detector : ICD te vermijden

• Electromagn. Interferentie tijdens vlucht is te verwaarlozen.

BIVENTRICULAIRE PACING : INDICATIES

PACING INDICATIONS

herfst november 2013finalpdf

Education