03/12/12

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Hernie discale, Syndrome de queue de

cheval Vessies neurogènes

D.Vérollet Service de Neuro-Urologie et

d’Explorations Périnéales du Pr G. Amarenco

CHU TENON, APHP, Paris ER6 UPMC

Définition Syndrome de queue de Cheval

  Compression multiple des racines lombaires et sacrées en dessous du cône terminal : atteinte neurogène périphérique pluri radiculaire

TVS + TAR+ TGS

Diagnostic différentiel (phase initiale) = Atteinte du cône médullaire

Causes de Syndrome de queue de cheval Atteinte de la queue de cheval

  Hernie discale (45%)   Tumeur (métastases épidurales, chordome, épendymome, neurinome)

  Abcès épidural , spondylodiscite (dont cause iatrogène)   Canal lombaire étroit   Hématome (post-chirurgical)   Post traumatique   Myélite transverse cône, méningoradiculite

N.B. : autre cause fréquente d’atteinte du cône médullaire : dyraphismes lombosacrés

Syndrome de queue de cheval & hernie discale

Cauda equina syndrome: a comprehensive review

Gitelman A, Am J Orthop 2008 Nov;37(11):556-62

2% hernie discale lombaire opérée (L4-L5, L5-S1, L3-L4)

Syndrome de Queue de Cheval et Chirurgie

  Troubles présents avant ou après chirurgie? Importance de l’évaluation préopératoire

  Survenue de troubles vésico-sphinctériens et anorectaux en post-opératoire : IRM, TDM ++   hématome   abcès post-opératoire   atteinte vasculaire cône

PIEGES   Douleur au premier plan   Syndrome de queue de cheval inaugural 30% des patients sans ATCD de lombalgies chroniques avec

douleur lombaire modérée ou résolue   Antalgiques (facteurs de confusion) dysurie et constipation   Dysurie souvent bien tolérée chez femme

Valeur interrogatoire ++ et examen clinique

Points d’appel devant une lombosciatalgie aigue : • L’association de TVS + TAR + TGS • Une sciatalgie bilatérale

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Présentation clinique

  Troubles urinaires : (74%) Rétention (41%) souvent indolore, Disparition perception besoin,

Dysurie (32% ), Incontinence urinaire par regorgement, à l’effort (36%), Pollakiurie

  Anesthésie sacrée, paresthésie (66%)

  Troubles anorectaux : (57%) Constipation, dyschésie, sensation de passage selles diminuée,

incontinence fécale si béance anale majeure   Troubles génito sexuels : (13% sous estimé)

Dysérection, impuissance, perte de la « sensibilité génitale »

  Déficit sensitivo-moteur MI: niveau L2 ou inférieur, sciatalgie uni ou bilaterale (53%)

  Douleur neuropathique (brulures, radiculalgie, …) (57%)

Examen clinique : Examen neuropérinéal ++ Toucher rectal  Sensibilité S3-S4-S5 droite et gauche : hypo, anesthésie, bilatérale, unilatérale

 Tonus anal : hypotonie

 Réflexes clitorido ou bulbo-anal : aboli

 Commande volontaire sur les releveurs de l’anus et le sphincter anal : nulle ou faible ! Pièges: -selles abondantes dans l’ampoule rectale perturbation réflexes -! présence de selles dans l’ampoule rectale= non physiologique -absence du réflexe bulbo-anal ou clitorido-anal = 20% sujets normaux -neuropathie pudendale banale sévère hypotonie anale

-Abolition ROT (33%) -Déficit sensitivo-moteur de niveau L2 ou

inférieur

-Recherche de signes d’atteinte centrale :   ROT vifs ou RCP extension++

(Babinski) Atteinte du cône terminal

Examen clinique : Examen des membres inférieurs

Relation examen clinique neuropérinéal et atteinte parasympathique sacrée !! La normalité de l’examen clinique périnéal n’exclue pas le diagnostic (hyp) Les fibres parasympathiques sacrées + sensibles à la compression (hyp) Potentiel de récupération moindre des fibres

sensitives, fibres parasympathiques Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk protrusion. Bartolin Z, J Urol. 1998 (1/4 patients avec hernie discale lombaire avec dysurie et hypocontractilité du détrusor !) Podnar S, NeuroUrol Urodyn 2006

  Troubles urinaires présents lors hernie discale exploration urodynamique ++

Intérêt Urodynamique

  Indispensable+++ :   expertise du mécanisme physiopathologique   Recherche facteur risque uro-néphrologique La clinique ne permet pas de déterminer le type de

dysfonctionnement mictionnel

Rectum Vessie

30°

Explorations troubles urinaires Urodynamique

  Débitmétrie-pression-rectale ++ si miction possible avec mesure du Résidu post-mictionnel (! si incompétence sphinctérienne, faible poussée abdominale

nécessaire)

Débitml/s

0

5

10

PabdcmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Urinéml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#2

15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15

DM

QM = 7

,9 ml/s

QM FM

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3

Explorations troubles urinaires: Urodynamique   Cystomanométrie 1- Trouble du besoin (hypo,

voire anesthésie) 2- Détrusor normocompliant

EMGuV

0

100

200

PdetcmH2O

0

20

40

60

Pves cmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

Vinfusml

0

200

400

600

Cysto PR 50ml EMG det#2

15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

Toux

Toux

100

TouxFuiteCap Max

103

Ordre de MictionMiction

Toux

STT

PB T VT

FCM

ODMM

T(! Pièges =

-Syndrome de queue de cheval ancien avec trouble de compliance ↵ secondaire, ++ si insuffisance sphinctérienne -Drainage par sonde à demeure ou cathéter sus-pubien avec trouble de compliance induit) Si trouble de compliance, ++ remplissage à vitesse physiologique

3- Stable

Explorations troubles urinaires: Urodynamique

5- Hypo ou acontractilité du détrusor (phase mictionnelle) Miction par poussée abdominale, sans objectivation d’une contraction

détrusorienne (en absence d’obstacle sous-vésical connu) Détrusor hypoesthésique, compliant, stable, de

capacité augmentée, hypocontractile (! Diagnostics différentiels = Phase aigue cône médullaire, Détrusor

claqué, Mégavessie congénitale)

EMGuV

0

100

200

300

400

PdetcmH2O

0

20

40

60

Pves cmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

Vinfusml

0

200

400

600

Cysto PR 50ml EMG det#2

40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40 08:00

Toux

100200

Toux Rire

300

Toux

400

Toux

500

Toux

B1

591

600

Toux

700

Toux Rire

800

Cap Max

801

TouxOrdre de Miction

STT

PB V VT

RitV

T VT

V T B1V T

VT

Rit VCM

TODM

Cystomanométrie 4- Capacité augmentée Intérêt ++ de poursuivre le remplissage au-delà de 400mL ; Intérêt sonde à capteur bloqué dans les insuffisances sphinctériennes sévères)

Explorations troubles urinaires: Urodynamique

Vitesse 50mL/min

• Cystomanométrie en conditions sensibilisatrices Intérêt ++ si suspicion d’atteinte du cône médullaire (niveau de lésion, syndrome post-opératoire, réapparition réflexes du cône, hypertonie anale au retrait du doigt, signes pyramidaux )

EMGuV

0

50

100

150

200

PdetcmH2O

0

20

40

60

Pves cmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

Vinfusml

0

200

400

600

Cysto PR 50ml EMG det#1

100 s 00:00 03:20 06:40 10:00 13:20 16:40 20:00

Toux

Toux

100200

Toux

Toux

300Toux

400

Toux

500

Toux

600700

Toux

800

Cap Max

801

Ordre de Miction

TouxFuite

STTPB

TV

VT

TV

TV

TV

TV

VT

VCM

ODMT F

EMGuV

0

20

40

60

80

PdetcmH2O

0

20

40

60

Pves cmH2O

0

20

40

60

PabdcmH2O

0

20

40

60

Vinfusml

0

200

400

600

Cysto PR 50ml EMG det#3

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00

Toux

100

Toux

200

Toux

300

Toux

400

Cap Max

400

Toux

STT

PB VT

VT

VT

VCM

T

Vitesse 100mL/min, eau glacée

Facteurs de risque pour le haut appareil urinaire

EMGuV

0

2000

4000

6000

PdetcmH2O

0

20

40

Pves cmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

Vinfusml

0

200

400

Cysto PR 50ml EMG det#1

25 s 00:00 00:50 01:40 02:30 03:20 04:10

100200

MictionCap Max

235

Miction

Fin de MictionMiction

ST PB V V MCM

M FMM

EMGuV

0

500

1000

Pves cmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

Vinfusml

0

200

400

Cysto PR 100ml EMG#1

35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50

PB B1

Toux

T

Toux

T

Toux

T

Toux

T

Toux

T

Toux

T

Parle

PCMODM

Miction

M

Fin de

mictio

n

FdM

Percu

ssion

s

P

. = 10

1 ml

.

. = 20

1 ml

.

. = 30

1 ml

.STP

Troubles de compliance

-Si atteinte du cône médullaire (HAD, DVS).

! Apparition parfois tardive ( jusqu’à 2 ans après compression)

- Hypocompliance (< 20ml/mn)

- Hautes pressions endovésicales > 40 cm d’H20

Hyperactivité détrusorienne Dyssynergie VS

Explorations troubles urinaires Urodynamique   Sphinctérométrie: Objectiver l’insuffisance sphinctérienne ! Pas de valeur pronostique ! A distance d’une SAD   Vasalva Leak Point Pressure et Cough Leak Point Pressure : Objectiver l’incompétence sphinctérienne

PuracmH2O

0

20

40

60

80

100

PPU Monovoie#1

10 s 00:00 00:20 00:40 01:00 01:20 01:40 02:00

Toux

Toux

Effort de retenue

Effort de retenue

STT

T ER ER

PrectumcmH2O

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

VLPP#1

7 s 00:00 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24

Toux

TouxFuite

Prectum: 31 cmH2O

31

TouxFuite

Prectum: 147 cmH2O

147

Poussée AbdominaleFuite

Prectum: 115 cmH2O

115

Poussée AbdominaleFuite

Prectum: 98 cmH2O

98

FuitePrectum: 91 cmH2O

91

Poussée AbdominaleFuite

Prectum: 45 cmH2O

45

ST T TF

TF PaF

PaF

F PaF

Explorations troubles urinaires Urodynamique

  Courbes pression-débit Intérêt si polypathologie EXPLE _ suspicion d’hypertrophie bénigne de prostate associé

chez l’homme

PdetcmH2O

0

20

40

60

80

100

Pves cmH2O

0

20

40

PabdcmH2O

0

20

40

Quraml/s

0

5

10

Vuraml

0

100

200

Vinfusml

0

100

200

T-Etude Pression Débit new#1

45 s 00:00 01:30 03:00 04:30 06:00 07:30 09:00

STt t

t t t t M Pdet DMFM

t

�

! Abaques édités pour l’Homme avec hypertrophie bénigne de prostate seule

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4

Explorations EMG périnéal

Le plus typique =   Syndrome neurogène périphérique : Accélération temporelle à l’effort, grands potentiels polyphasiques   Allongement des latences sacrées / Abolition   Uni ou bilatéral

Exploration de l’arc réflexe somatique =

Nerf pudendal-métamères S2-S3-S4

Explorations EMG périnéal Intérêt ++ en cas de polypathologie / expertise ! Pièges : -Spécificité ≠ 100% Atteinte cône médullaire ou plexique avec même profil EMG - Sensibilité ≠ 100% Exploration d’un arc réflexe neurologique somatique) -Haute prévalence de la dénervation périphérique sacrée

chez la femme (neuropathie pudendale d’étirement) Valeur de la dénervation périphérique sacrée isolée Si absence de dysurie/dyschésie/ ATCD obstétricaux

Explorations troubles anorectaux : Manométrie anorectale

Le plus typique =   Altération des paramètres de sensibilité

anorectale

  Troubles du tonus anal ↷ (SAI et SAE)

  Troubles de la commande volontaire ↷   RRAI présent mais mal modulé   Simulacre de défécation échoué avec

asynchronisme abdomino-périnéal

 Pas d’enjeu pronostique

 discussions diagnostiques ++

Facteurs Pronostiques / pathologie discale (1/2)

1 - Données cliniques -Anesthésie sacrée = mauvais pronostic de récupération -Sévérité des troubles mictionnels au moment de la

chirurgie

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Predictors of outcome in cauda equina syndrome. Kennedy JG, Eur Spine J. 1999

Pas de corrélation avec

importance du déficit moteur / sciatalgie uni ou bilatérale / niveau de l’atteinte

Débitml/s

0

5

10

PabdcmH2O

0

10

20

30

40

Vol. Urinéml

0

100

200

300

400

Débimétrie P. Abdo#2

15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15

DM

QM = 7

,9 ml/s

QM FM

Facteurs Pronostiques / pathologie discale (2/2)

2 - Délai d’intervention :   Formes aigues : précocité de la prise en

charge Délai < 24h corrélé à meilleur pronostic vésical (Débattu mais études sous évaluant les

troubles urinaires, anorectaux, génitosexuels) N.B. : Intérêt + de la chirurgie même si diagnostic tardif

Cas particulier : Canal Lombaire Etroit Difficultés diagnostiques ++ - installation plus progressive - Polypathologie ++ (diabète, neuropathie périphérique,

hypertrophie bénigne de prostate, chirurgie pelvienne, traitements ..)

Moins bon pronostic chirurgical Durée des symptômes et vitesse d’apparition avant

chirurgie n’influencent pas le pronostic de récupération

L’expertise des troubles urinaires peut aider au

diagnostic MAIS pas de récupération systémtaique en post-

chirurgical

Pichon D, Pelvi-périnéologie 2008

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Evolution et Complications des Vessies Neurologiques   Danger des neurovessies hyperactives et DSVS   Neurovessie hypocontractile =

-  Risque + rare sur le haut appareil urinaire Reflux vésico-urétéral (8% cas); Signes de lutte intravésicaux (50% cas)

Troubles de compliance (8 à 11% QDC) Apparition tardive (au delà de 2 ans)

Plus importante dans dénervation périnéale majeure

25 [Neuro-perineal disorders in hemi-syndromes of the cauda equina. 30 cases]. Amarenco G, Presse Med. 1995

Prise en charge Troubles urinaires : Rétention

  Autosondages +++ Programmés Nombre suffisant pour volumes intravésicaux < ou = 400 mL Eviter les mictions par poussée abdominale ou manoeuvre de Crédé -risque de reflux vésico-urétéral -risque de dénervation périphérique + et ↗ Insuffisance

sphinctérienne -risque de prolapsus pelvien

N.B. : Traitement de l’ hyperactivité détrusorienne (lors atteinte

cône terminal)

– Anticholinergique – TBA intra détrusorienne

Prise en charge Troubles urinaires : Rétention

Si et seulement si autosondages non possibles,   Mictions par poussée abdominale MAIS -Surveillance clinique : infection urinaire, incontinence

urinaire -Surveillance UD : pressions endovésicales

permictionnelles -Surveillance imagerie haut appareil urinaire

Prise en charge Troubles urinaires : Incompétence sphinctérienne

  Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort

-discuté après un délai de 2 ans -si autosondages maitrisés -si demande du patient (chirurgie

fonctionnelle) Evaluation retentissement par questionnaire

de symptome et qualité de vie

Prise en charge Troubles anorectaux   Troubles du transit : Laxatifs (intérêt des mucilages en première intention; puis association

mucilages, laxatifs osmotiques)   Troubles défécatoires : Suppositoires exonérateurs d’EDUCTYL Lavements recto-coliques rétrograde transanale Le traitement de la rétention stercorale permet le plus souvent d’éviter

les troubles de continence anorectale.

Troubles génito-sexuels

Recommandations de suivi

  Suivi neuro-urologique annuel indispensable   Tous les 6 mois les deux premières années (BUD)   Puis tous les ans selon facteurs de risque (BUD, EVR)

  Dépistage des facteurs de risque   HAD, DSVS (atteinte cône médullaire)   Hypocompliance< 20ml/cmd’H2O, PV > 40 mmHg [Leroi 1994]   Obstacle sous vésical : Proscrire miction par PA

  Dépistage des complications : EVR, UCRM (uro TDM)   Calcul vésical, Reflux VU,   Insuffisance rénale   Cystoscopie (risque tumoral> pop générale)

Recommandations suivi neuro-urologique des neurovessies . Genulf. 2007 De Seze et Ruffion

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Conclusion ! Littérature qualité médiocre (séries

rétrospectives, défaut d’évaluation) ! Problème médico-légal

1 - Hernie discale et Symptomes urinaires Urodynamique

2 - Mauvaise récupération troubles mictionnels (fibres parasympathiques) 3 - QDC ⇎ CÔNE TERMINAL (Enjeu rénal)

4 - Retentissement fonctionnel majeur +++