hernies internes

Hernies internes : types, diagnostics, et

traitement.

Hugo LEBRUNDr. PLENIER, Dr. NZAMUSHE

Urgences chirurgicales

Hernies internes : types, diagnostics, et traitements.

Mme B. (69 ans)

Mme B. • Antécédents : Maladie de Crohn, lupus cutané, sigmoïdectomie sur diverticulite.• Traitements au domicile : FIVASA, SPASFON, NIVAQUINE.• Histoire de la maladie :Consulte aux urgences le 06/01/2017 car depuis 8 jours : constipation, avec apparition de vomissements depuis 3 jours, et distension abdominale.Elle consulte à Armentières où on réalise un TDM abdomino-pelvien retrouvant un volvulus du grêle : traitement par sonde naso-gastrique.

Mme B. • Sur le plan hémodynamique, patiente apyrétique avec constantes

dans les normes.

• Sur le plan biologique, on retrouve une CRP à 8 mg/L, le reste du bilan est sans particularité.

• Cliniquement, pas de douleurs abdominales spontanées, arrêt du transit gazeux et solide, SNG a donné 300 cc, l’abdomen est souple et dépressible douloureux à droite sans défense.

Mme B.

Mr. C (64 ans) • Antécédents : Anévrisme de l’aorte abdominale traité par

endoprothèse (2005), pontage fémoro-poplité gauche, polype vésical, hypertrophie bénigne de prostate. • Traitements au domicile : KARDEGIC, PRAVASTATINE, RAMIPRIL,

AVODART, ALFUZOSINE.• Histoire de la maladie : Hospitalisé en chirurgie vasculaire pour

évolution de son anévrisme de l’aorte abdominale, traité par explantation d’endoprothèse. • J7 : Syndrome occlusif grêlique d’origine mécanique par strangulation

sur bride.

Mr. C (64 ans) • Au bloc opératoire :• Hernie interne transmésocolique gauche.

Traitement par libération de l’anse et résection-anastomose

Définition

Hernie interne : « Protrusion d’un viscère au travers d’une ouverture dans les confins de la cavité péritonéale (bien que toutes les hernies internes ne soient pas strictement intra-péritonéales). »Meyers et al, 2011.

Hernies internes : généralités• Les orifices de hernie interne peuvent être congénitaux ou acquis.

• Dans la majorité des cas, l’organe incarcéré est de l’intestin grêle.

• Les hernies internes sont responsables de 4% des syndromes occlusifs grêles.

Hernies internes : symptômes

Nausées

Vomissements

Douleurs abdominales

Distension abdominale

Hernies internes : Classification

Hernies internes : Classification• Les hernies liées à une ouverture anormale du mésentère ou d’un

ligament péritonéal peuvent être divisées en deux catégories :

Transmésentériques (type « fenêtre ») quand les deux feuillets péritonéaux sont impliqués.

Intermésentériques (type « poche ») si seul un feuillet péritonéal est impliqué.

Hernies internes : Classification

A. Type fenêtre B. Type poche

Hernies internes : Diagnostic • Difficile pour le clinicien en raison des symptômes non-spécifiques.

• Examen complémentaire : Scanner multi-barrettes avec injection de produit de contraste.

• L’injection de produit de contraste permet d’apprécier le flux sanguin de l’intestin hernié, ainsi que le trajet des vaisseaux mésentériques par rapport à l’orifice de hernie.

Hernies internes paraduodénales

• Piégeage de l’intestin grêle dans une fossette para-duodénale congénitale.

• 60% des hernies internes.

• Deux fossettes sont responsables :

Fossette de Landzert, responsable des hernies paraduodénales gauches.

Fossette de Waldeyer, responsable des hernies paraduodénales droites.

Les hernies paraduodénales gauches sont trois fois plus fréquentes que les droites.

Hernies internes paraduodénales

Fossette de Landzert : La veine mésentérique inférieure et la portion ascendante de l’artère colique gauche sont sur le bord antéro-médial de la fossette.

Fossette de Waldeyer : L’artère mésentérique supérieure et la veine mésentérique supérieure sont sur le bord antéro-médial de la fossette.

Hernie paraduodénale gauche • Piégeage de l’intestin grêle dans la fossette de Landzert, qui est une

fossette congénitale inhabituelle derrière le mésocolon descendant.

• Dûe à un échec de fusion du mésocolon descendant avec le péritoine postérieur.

• Présente chez 2% des autopsies.

Hernie paraduodénale gauche

Hernie paraduodénale gauche • Entre la 4ème et la 5ème décade.• 50% des patientes se présentent en syndrome occlusif.• Histoire de douleurs abdominales récurrentes et résolutions

spontanées• Nausées et vomissements fréquents, post-prandiaux.• Influence de la position : symptômes majorés en orthostatisme,

calmés en décubitus.• Examen physique normal si le patient n’est pas en occlusion.• 20-50% de décès en présentation aigue.


• Au scanner : cluster d’anses intestinales sous forme de sac dans l’espace para-rénale gauche antérieur.

• Nécessité d’identifier la veine mésentérique inférieure qui est antério-médiale à l’orifice de hernie.


Flèche :Veine mésentérique inférieure

Tête de flèche :Intestin grêle piégé.


Flèche blanche : fosse de LandzertFlèche noire pleine : sac herniaireFlèche noire vide : Première anse jéjunale

Hernie paraduodénale gauche • Traitement : Chirurgical par réduction de la hernie et fermeture de l’orifice.

Laparoscopie : 1ère description en 1998 (Uematsu).

Depuis, 28 cas dans la littérature.Avantages : diminution des douleurs post-opératoires, morbidité réduite, reprise alimentaire précoce, diminution du temps d’hospitalisation.Complications : plaie de la veine mésentérique inférieure, rédicive de hernie.

Hernie paraduodénale droite • Implique la fossette de Waldeyer

• Résulte de l’échec de la fusion d’une partie du mésocolon ascendant avec le péritoine postérieur.

• Plus fréquent dans les configurations de non-rotation de l’intestin grêle : défaut de rotation du segment pré-artériel autour de l’artère mésentérique supérieure.

• Peut donc être associée à une agénésie du deuxième et troisième duodénum, inversion des vaisseaux mésentériques, côlon avec rotation incomplète.

Hernie paraduodénale droite

Hernie paraduodénale droite • Au scanner : la fossette de Waldeyer est en arrière du 3ème duodenum,

juste derrière la racine du mésentère.

• L’artère et la veine mésentérique supérieures longent le bord antériomédial de la fossette et sont des points de repère utiles.

• La veine colique droite est déplacée antérieurement par l’intestin trappé.


Tête de flèche : jéjunum

Flèche : Artère et veine mésentériques

Hernie paraduodénale droite Flèches : Fossette de Waldeyer

Astérisque bleue : racine du mésentère

Astérisque jaune : péritoine postérieur

Astérisque vert : mésocolon transverse

Hernie paraduodénale droite : traitements

• Si grande quantité d’intestin grêle trappé : détacher les attaches latérales du colon ascendant, faire une rotation médiale, et libérer le grêle trappé. (Bartlett, 1968)

• Cela revient à remettre les segments intestinaux dans leur position après la première rotation : duodénum, jéjunum et iléon à droite, caecum et côlon à gauche.

• Si petite quantité : suture simple de l’orifice herniaire par laparoscopie ou laparotomie.

Hernie paraduodénale droite : traitements

Traitement majoritairement par laparotomie.

6 cas décrits de traitement par laparoscopie.

Hernies du mésentère• Mésentère : connecte l’iléon et le jéjunum au péritoine postérieur et

s’étend du ligament de Treitz à la jonction iléocaecale, contenant l’artère et la veine mésentérique supérieure, ainsi que leurs branches.

• Deux types de défect dans le mésentère :

Hernie transmésentérique, les deux feuillets sont affectés

Hernie intramésentérique, un seul feuillet est affecté

Hernies transmésentériques• Ecrasante prépondérance des hernies transmésentériques. 5 à 10 % des hernies internes.

• Au scanner, il n’y a ni d’aspect de sac, ni de vaisseaux clés. On retrouve un encombrement, étirement des vaisseaux mésentériques ainsi qu’un déplacement vers la droite du tronc mésentérique.

• Les hernies transmésentériques ont tendance à être compliquées de volvulus.

• Chez l’enfant, souvent associée à une atrésie de l’intestin.Chez l’adulte, majoritairement post-opératoire.

• Les défects sont majoritairement proches de la valvule iléo-caecal ou près de l’angle de Treitz.

Hernies transmésentériques

Vaisseaux mésentériques engorgés et twistés


Flèches bleues : grêle incarcéréFlèches jaune : iléon terminalFlèche verte : défect de 19 centimètres


Volvulus du sigmoïde transmésentérique et nécrose du grêle associé par compression de l’axe vasculaire.

Hernies transomentales • Grand omentum : suspendu entre la grande courbure de l’estomac et la partie

proximale du duodenum, recouvrant l’intestin grêle comme un tablier, et s’attachant à la partie supérieure du colon transverse. • Comporte deux feuillets, chacun comportant deux feuillets péritonéaux. (quatre au

total)• Dans la majorité des cas, les hernies passent au travers des deux feuillets : hernies

transomentales. • 1 à 4% des hernies internes.• Scanner d’allure similaire aux hernies transmésentériques. Un intestin grêle en forme

de boucle fermée, sans sac, dans la portion antérieure de la cavité péritonéale, est classique. Le trajet est de postérieur vers antérieur. Les branches omentales des artères gastro-omentales droites et gauches sont des points de repère.

Hernies transomentales

Tête de flèche : intestin grêle en forme de « boucle fermée » (closed-loop)

Flèches blanches : vaisseaux omentaux

Flèches noires : convergence de vaisseaux mésentériques et de graisse vers l’orifice herniaire.

Hernies transomentales

Hernies du hiatus de Winslow• Foramen de Winslow : fait communiquer l’arrière cavité des épiploons avec la

grande cavité péritonéale.

• Repères anatomiques : inférieur au lobe caudé du foie, devant la veine cave inférieure, au dessus du deuxième duodénum, et en arrière du ligament hépatoduodénal contenant l’artère hépatique, la veine porte, et le cholédoque.

• Organes trappés : majoritairement de l’intestin grêle, mais aussi le caecum, le colon ascendant, le colon transverse et la vésicule biliaire.

• 8% des hernies internes.

Hernies du hiatus de Winslow• Hernies rares car normalement le foramen de Winslow est fermé par

la pression abdominale.• Prévalence augmentée chez les hommes faisant des travaux

physiques.• Majoritairement entre 61 et 69 ans.• La cholecystectomie pourrait être un facteur de risque.• Autres facteurs de risques : intestin grêle anormalement long,

foramen de Winslow anormalement élargi, défect dans le ligament gastrohépatique.

Hernies du hiatus de Winslow• Symptômes :

Ceux du syndrome occlusif Ictère par compression du pédicule hépatique

• Sur le scanner, aspect en bec d’oiseau de l’organe hernié pointant vers le foramen de Winslow.

• En cas d’intestin grêle trappé, la présence des vaisseaux mésentériques entre la veine cave inférieure et la veine porte est également un indice.

• On peut également trouver une compression de la veine porte par l’organe hernié.

Hernies du hiatus de Winslow• Traitement :

Chirurgical pour réduction de la hernie, majoritairement par laparotomie devant l’incertitude diagnostique fréquente. (< 10% de diagnostic préopératoire).Désormais possible par laparoscopie par des chirurgiens expérimentés.

Peut être difficile en cas de forte dilatation colique, nécessitant parfois une manœuvre de Kocher ou une incision du ligament gastro-hépatique.

En laparoscopie, en cas de forte dilatation colique il est possible de faire une décompression colique par un cathéter. (16 gauges).Intérêts de la laparoscopie : diminution de la douleur, de la durée de séjour, meilleure récupération, et retour aux activités de la vie quotidienne plus rapide.

Ne pas fermer le hiatus de Winslow, au risque d’une thrombose de la veine porte.

Hernies du hiatus de Winslow


Flèche blanche : Veine porte

Flèche noire : Veine cave inférieure

Hernies péri-caecales • Dûes à un récessus congénital inhabituel péri-caecal.• 0,1% à 6,6% des hernies internes.• 4 types de récessus :

Récessus iléo-caecal supérieur Récessus iléo-caecal inférieur Récessus rétro-caecal Scissure para-colique

Sur le scanner, on retrouve un déplacement du caecum et du colon ascendant vers l’avant ou en dedans.

Hernies péri-caecales • Traitement : Historiquement, fermeture de l’orifice herniaire. En ce moment la tendance est de laisser l’orifice ouvert, ou même de le dilater.Majoritairement par laparotomie ( 2 cas décrits par cœlioscopie)

Hernies péri-caecales

Têtes de flèche : sac herniaire

Flèches : colon ascendant déplacé médialement

Hernies péri-caecales

Hernies du mésosigmoïde• 3 sous types : transmésosigmoïde, intermésosigmoïde,

intramésosigmoïde. (Benson & Killen)

• Trans- et intramésosigmoïde : hernies au travers d’un défect du mésosigmoïde lui-même, soit des deux feuillets, soit d’un seul feuillet.

• Intersigmoïde : hernies de la fossette intersigmoïdenne, une fossette congénitale rétropéritonéale située au dessus et en arrière de la racine du mésosigmoïde. Présente chez 70% de la population.

Hernies du mésosigmoïde• Sur le scanner, l’orifice herniaire est visible entre le colon sigmoïde et le muscle psoas

gauche.

• Il n’y a pas d’aspect de sac pour les transmésosigmoïde, en opposition aux inter- et intra-mésosigmoïde.

• Le mésosigmoïde comporte les artères et veines sigmoïdiennes, et les artères et veines rectales supérieures.

• 27 cas décrits dans la littérature, tous traités par laparotomie, dont un par coelioscopie puis conversion. 75% de nécrose.

Hernies du mésosigmoïde

Hernie sur Roux-en-Y Gastric By-Pass (RYGBP)

• Complication majeure de la chirurgie bariatrique par gastric by-pass.

• Plus fréquente en cas de chirurgie initiale par laparoscopie que par laparotomie.

• Favorisée par la perte de poids, qui diminue l’adiposité intra-abdominale pouvant conduire à l’augmentation de la taille des défects.

• Incidence entre 0,2 et 9%.

• 3 sous-types : transmésocolique, trans-mésentère jéjuno-jéjunal, et hernies de Petersen.


• Hernies transmésocoliques : au travers du défect dans le mésocolon transverse où passe la anse montée.

• La hernie du mésentère de l’anastomose jéjuno-jéjunale : au travers du défect du mésentère.

• La hernie de Petersen : dans l’espace de Petersen, entre le mésentère de l’anse montée et le mésocolon transverse.


1 – Hernie transmésocolon transverse2 – Hernie trans-mésentère de l’anastomose jéjuno-jénunale3 – Hernie de Petersen


• Sur le scanner, l’anatomie est complexe chez les patients ayant subit un Roux-en-Y Gastric By-Pass.

• On retrouve un « tourbillon mésentérique », des clusters d’anses grêles, le signe du champignon, un signe de l’œil de l’ouragan, des anses grêles derrière l’artère mésentérique supérieure, une position anormale de l’anastomose jéjuno-jéjunale, et un mésentère « larmoyant ».


Flèches : « tourbillon mésentérique »

Tête de flèche : anse montée (anse alimentaire)

Astérisques : anse biliopancréatique dilatée


Astérisques noires : cluster d’anses intestinales

Astérisques blanches : anse biliopancréatique dilatée

Flèche noire : anastomose jéjuno-jéjunale

Flèche blanche : anastomose gastro-jéjunale

Tête de flèche : anse alimentaire


• Traitements : • Chirurgical, par voie laparoscopique si le chirurgien est entrainé.

Conversion en cas de nécrose intestinale.


Décaler le côlon transverse vers le haut, et l’anse alimentaire vers la gauche du patient, pour dévoiler l’espace de Petersen


En cas de Hernie de Petersen, basculer le contenu hernié de la droite vers la gauche du patient, puis fermer le défect au fil 2.0


• Réduction du contenu hernié et fermeture du défect en cas d’hernie inter-mésentérique

Hernie du ligament falciforme • Hernie au travers d’un défect anormal du ligament falciforme, attachant la face antérieure

du foie à la face antérieure de la paroi. 0,2% des cas.

• Majoritairement de l’intestin grêle, mais également du côlon et de l’omentum peuvent être retrouvés.

• Il n’y a pas d’apparence de sac. Il est suspecté une hernie du ligament falciforme losqu’une anse en forme de boucle fermée est retrouvée devant ou légèrement sous le foie.

• Le ligament rond est le bord inférieur du ligament falciforme et contient l’artère falciforme, ainsi que les veines para-ombilicales. Le ligament rond sert de repère scannographique au ligament falciforme.

Hernie du ligament falciforme

Flèches : Intestin grêle incarcéré situé devant le foie.


Flèche jaune : Bord gauche du foieFlèches vertes : Petit défect dans le ligament falciformeFlèches bleues : Intestin grêle trappéAstérisque : ligament falciforme

Hernies post-chirurgie• Post-néphrectomie trans-mésocolon descendu : 11 cas dans la littérature, tous

après néphrectomie pour néphroblastome, la majorité (9/11) par voie laparoscopique.

• Post chirurgie colorectale : étude coréenne rétrospective de 2016, sur 4589 patients ayant eu une chirurgie colo-rectale pour cancer entre 2007 et 2015 : 9 patients ont eu une hernie interne, soit 0,2%. Tous par voie laparoscopique.

A 4 mois post-opératoire en moyenne. La laparoscopie diminue le nombre d’adhérences et permet donc au grêle d’être plus libre.Certains chirurgiens ne ferment pas les défects devant la faible incidence et le risque de plaie vasculaire, et laisser de grands défects évitent l’étranglement.

Conclusion • 4% des syndromes occlusifs mécaniques• Difficulté diagnostique pré-opératoire• Gold standard : scanner abdomino-pelvien avec injection.• Traitement chirurgical par laparotomie ou laparoscopie• Forte mortalité en cas de souffrance digestive (20-50%)• Plus fréquentes : Paraduodénales gauches, après gastric by-pass, foramen de

Winslow• Autres hernies non abordées : hernies du mésocôlon transverse, hernies de

la cavité omentale, hernies pelviennes : hernies du ligament large, hernies supravésicales, hernies du Douglas

hernies internes

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